Pädiatrische Endokrinologie und Diabetologie
Autoren
Martin Holder und Simone von Sengbusch

Diabetes mellitus Typ 1 bei Kindern und Jugendlichen: Stoffwechselkontrolle und Folgeerkrankungen

Ziele der Langzeittherapie von Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes sind eine normale körperliche und psychosoziale Entwicklung, Vermeidung akuter Stoffwechselentgleisungen, Prävention und Reduktion der Häufigkeit diabetesbedingter Folgeerkrankungen und die frühzeitige Erkennung und Behandlung von zusätzlichen Risikofaktoren. Die Insulintherapie sollte individuell und mit dem Ziel möglichst niedriger HbA1c-Werte und Blutzucker bzw. Gewebezucker im Zielbereich („Time in Range“) durchgeführt werden. Diabetesassoziierte Folgeerkrankungen und weitere Autoimmunerkrankungen sollen durch ein leitliniengerechtes Screening rechtzeitig erkannt und behandelt werden. Durch die sich rasch entwickelnde Diabetestechnologie wird sich in den nächsten Jahren auch die Erfassung der aktuellen Stoffwechselsituation stark ändern. Neben der Blutglukosemessung ist die kontinuierliche Glukosemessung (CGM) ein wesentlicher Bestandteil der modernen Stoffwechselkontrolle. Die Auswertung der kontinuierlichen Glukosemessung ermöglicht die Beurteilung neuer Parameter der Stoffwechselleinstellung wie Time in Range und Glukosevariabilität.

Ziele der Langzeitbehandlung

Nach den Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Diabetologie (AGPD) und der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) hat die ambulante Langzeitbehandlung von Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes folgende Therapieziele (Neu et al. 2016):
  • Normale körperliche Entwicklung (Längenwachstum, Gewichtszunahme, Pubertätsbeginn), altersentsprechende Leistungsfähigkeit
  • Normale psychosoziale Entwicklung
  • Prävention und Reduktion der Häufigkeit diabetesbedingter Folgeerkrankungen
  • Frühzeitige Erkennung und Behandlung von zusätzlichen Risikofaktoren (Hypertension, Hyperlipidämie, Adipositas, Rauchen)
  • Individuelle Insulintherapie mit dem Ziel möglichst niedriger HbA1c-Werte und Blutzucker bzw. Gewebezucker im Zielbereich (Time in Range)
Die psychosoziale Entwicklung der Patienten sollte durch den Diabetes und seine Therapie möglichst wenig beeinträchtigt werden. Die gesamte Familie und möglichst auch das nähere Umfeld müssen in den Behandlungsprozess eingeschlossen werden. Selbstständigkeit und Eigenverantwortung der Patienten sind altersentsprechend zu stärken. Die Insulintherapie (intensivierte Insulintherapie – ICT, Insulinpumpentherapie – CSII) sollte flexibel auf den Tagesablauf des Patienten abgestimmt sein und die soziale Integration nicht behindern.

Methoden der Stoffwechselkontrolle

War bisher die sicherste Methode zur Erfassung der aktuellen Stoffwechselsituation die Blutglukosemessung, wird sich dies mit der sich rasch entwickelnden Diabetestechnologie in den nächsten Jahren stark ändern. Mit der am 06.09.2016 im Bundesgesetzblatt publizierten Entscheidung des G-BA (Gemeinsamer Bundesauschuss) vom 16.06.2016 zur Finanzierung von Systemen zum kontinuierlichen Real-Time-Glukosemonitoring (rtCGM) mit Alarmfunktion durch die gesetzliche Krankenkasse (GKV) hat sich die kontinuierliche Glukosemessung (CGM) in den nächsten Jahren als ein wesentlicher Bestandteil der modernen Stoffwechselkontrolle bei Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes entwickelt. Ähnlich wie bei der Einführung der Blutzuckermesssysteme als Ersatz zur Urindiagnostik stellt die Einführung der CGM eine bahnbrechende, zukunftsweisende Technologie dar, die für viele Menschen mit Diabetes eine entscheidende Veränderung ihres Diabetesmanagements bringen wird.
Die wichtigste Maßnahme zur Beurteilung der Effektivität der Diabetestherapie über einen längeren Zeitraum ist bisher die Messung des HbA1c-Wertes. Auch dieser Messwert wird in den nächsten Jahren wahrscheinlich an Bedeutung verlieren. Ein aussagekräftigerer neuer Parameter ist z. B. die durch die CGM messbare „Time in Range“ (TIR), d. h. die Zeit in Stunden/Minuten oder % der Gesamtzeit, in der sich die Glukosewerte im gewünschten Bereich von z. B. 70–180 mg/dl (3,9–10 mmol/l) befinden. Die Berechnung erfolgt über lokal oder webbasierte Software, in die die Daten der CGM-Geräte geladen werden, oder über Apps bzw. den Monitor des CGM-Systems.
Aktuelle Methoden der Stoffwechselselbstkontrolle beim Typ-1-Diabetes
  • Blutzuckereinzelwertmessung im Kapillarblut
  • Gewebezuckermessung im interstitiellen Gewebe
  • Ketonkörper (Aceton/Acetoacetat) im Urin
  • Ketonkörper (β-Hydroxybutyrat) im Blut

Glukoseselbstmessung

Die regelmäßige Messung des Blutzuckers („self-measurement of blood glucose“, SMBG) gehörte bis vor Kurzem zum unverzichtbaren Bestandteil einer guten Stoffwechseleinstellung. Die Einführung der SMBG in den 1960er-Jahren hat maßgeblich zu einer verbesserten Blutzuckerkontrolle bei Patienten mit Diabetes mellitus geführt. Die Technologie der Blutzuckermessung hat sich in den vergangenen Jahren erheblich verbessert. Viele innovative Weiterentwicklungen im Bereich der Blutzuckermessgeräte und der Streifentechnologie haben erhebliche Fortschritte in der Mess- und Bedienungssicherheit dieser Systeme gebracht (Forst und Zijlstra 2016). Moderne Programme und Schnittstellen zu Computern und Handy-Apps bieten vielfältige Darstellungs- und Analysefunktionen bis hin zu Insulindosisberechnungen an. Auch durch die Weiterentwicklung der heute auf dem Markt befindlichen Stechhilfen und der dazu passenden Lanzetten wurden mehrfach tägliche Blutzuckerselbstmessungen erträglich und umsetzbar. Allen Stechhilfen ist das Prinzip eigen, dass die Eindringtiefe der jeweiligen Lanzetten in die Haut gesteuert werden kann. Zudem kann zusätzlich durch die Wahl besonders dünner Lanzetten der Schmerz weiter reduziert werden (Bartus und Holder 2015).
Technische Verbesserungen der Blutzuckermessgeräte in den letzten Jahren (Forst und Zijlstra 2016):
  • Geringere Blutmenge
  • Höhere Messgenauigkeit
  • Geringere Störanfälligkeit
  • Bessere Datendarstellung
Alle für den Handel zugelassenen SMBG-Systeme müssen derzeit bezüglich der Messgenauigkeit die Vorgaben der ISO 15197:2013 erfüllen. Die neue ISO 15197:2013 definiert strengere Qualitätsstandards für die Blutzuckermessung: So dürfen die Messwerte über 100 mg/dl (5,6 mmol/l) nur um 15 % gegenüber einer Laborreferenzmethode abweichen. Bei Blutzuckerwerten unter 100 mg/dl (5,6 mmol/l) müssen 95 % der gemessenen Werte in einem Bereich von +/− 15 mg/dl (0,83 mmol/l) liegen. Das Vorwort und der Anhang der DIN-Norm wurden überarbeitet und heißen jetzt DIN EN ISO 15197: 2015-12.
Bei mehr als 90 % der nicht korrekten Messergebnisse liegen Bedienungsfehler zugrunde: unsaubere Hände, falsche bzw. beschädigte Teststreifen, zu geringe Blutvolumina. Deshalb ist eine sorgfältige Schulung der Kinder und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes, aber auch der Eltern und aller weiteren Betreuungspersonen im Umgang mit der SMBG enorm wichtig.
Vergleichbar mit der Einführung der SMBG vor mehr als 50 Jahren haben CGM-Systeme das Glukosemonitoring unserer Patienten in kurzer Zeit wesentlich und positiv beeinflusst und können zu einer weiteren Verbesserung der Stoffwechseleinstellung beitragen.

Kontinuierliche Glukosemessung (CGM)

Die kontinuierliche Glukosemessung wird bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes mit steigender Tendenz eingesetzt. Mit zunehmender Anwendung und Erfahrung hat sich gezeigt, dass gerade die Kleinkinder, aber auch Kinder, Jugendliche und Erwachsene bei regelmäßigem Einsatz davon erheblich profitieren. Mithilfe des CGM-Systems können durch Trendpfeile die Stabilität bzw. die Geschwindigkeit und Richtung der sich verändernden Gewebeglukose in Richtung Hypo- oder Hyperglykämie angezeigt werden (Abb. 1).
Grundsätzlich werden aktuell zwei verschiedene Systeme der kontinuierlichen Glukosemessung im Gewebe unterschieden:
  • Kontinuierliche Anzeige der Werte (rtCGM) auf einem Monitor, einer Smartwatch, eines Smartphones oder auf einer Insulinpumpe
  • Anzeige beim Abscannen/Ablesen der Werte mittels Lesegerät oder App
Weiterhin unterscheiden sich die CGM-Geräte durch:
  • die Meldung von Alarmen (Hoch/Tief mit verschiedenen Optionen),
  • die Nutzungsdauer des Sensors,
  • die Notwendigkeit und Häufigkeit der Kalibration,
  • die Art der Sensorapplikation: den selbstständigen Wechsel des im Fettgewebe liegenden Sensors alle 6–14 Tage durch den Nutzer oder das Einführen eines Sensors durch einen Arzt in das subkutane Fettgewebe, wo der Sensor mehrere Monate verbleibt,
  • die Verbindung mit einer Insulinpumpe inkl. Steuerungsalgorithmen (Tab. 1 und 2).
Tab. 1
Stand-alone-CGM-Geräte (Geräte zur kontinuierlichen Glukosemessung, kombinierbar zur ICT mit Pens oder zu einer Insulinpumpe)
 
Abbott
Dexcom
Dexcom
Dexcom
Medtronic
Roche
Produktname
Freestyle Libre
G4 PLATINUM
G5 Mobile
G6 Mobile
(Markteinführung 2018 angekündigt)
Guardian Connect
Eversense XL CGM-System
Anzeige der Daten
Beim Scannen
Dauerhaft
(rtCGM)
Dauerhaft
(rtCGM)
Dauerhaft
(rtCGM)
Dauerhaft
(rtCGM)
Dauerhaft
(rtCGM)
Alterszulassung
Ab 4 Jahre
Ab 2 Jahre
Ab 2 Jahre
Ab 2 Jahre
Ohne Altersbeschränkung
Ab 18 Jahre
Kalibration nötig
Nein
Ja
Ja
Nein
Ja
Ja
Alarmfunktionen
Nein
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Anzeige CGM-Daten auf einem Smartphone
Ja
Nein
Ja
Ja
Ja
Ja
Anzeige CGM-Daten für den Nutzer auf einer Smartwatch
Nein
Nein
Ja
Ja
Nein
Ja
Teilen der CGM-Daten per App
Ja
(bis zu 20 Personen)
Nein
Ja
(bis zu 5 Personen)
Ja
(bis zu 5 Personen)
Ja
(bis zu 5 Personen)
Keine Information verfügbar
Nutzungsdauer des Sensors
Bis zu 14 Tage
Bis zu 7 Tage
Bis zu 7 Tage
Bis zu 10 Tage
Bis zu 6 Tage
Bis zu 180 Tage
Separater Receiver/Monitor
Ja
(Lesegerät kann auch Keton und Blutzucker messen)
Ja
Ja
Ja
Ja
(vorkonfigurierter iPod touch)
Nein
Besonderheit
Daten dürfen zur Therapieentscheidung genutzt werden
CGM-Daten + Alarme:
Übertragung auf
Animas Vibe möglich
Zum Ersatz für Blutzuckermessungen unter Einbeziehung bestimmter Parameter geeignet
Zusätzlich: keine Interferenz mit Paracetamol (anders als Dexcom G4/5)
Über die App: Datensynchronisation mit CareLink-Software
Unter die Haut eingesetzter Sensor
Wichtig: Tabellendaten = Stand 02/2018! Änderungen wie z. B. längere Sensortragedauer, weniger häufige Kalibration, Konnektivität mit Smartphones/Smartwatches für Android und iOS bzw. Zulassung für Kinder sind bei jedem System im Verlauf zu erwarten. Die Apps der CGM-Systeme bieten im Regelfall eine Tagebuchfunktion zur Dokumentation von Insulin, Kohlenhydraten, Sport und Events. Der Abbott Freestyle Navigator II wird seit 2017 nicht mehr an Neukunden ausgeliefert und ist daher in dieser Liste nicht mehr aufgeführt
Tab. 2
Insulinpumpen mit Kopplung eines CGM-System (SiP) und sensorunterstützte Insulinpumpentherapie (SuP)
 
Animas + Dexcom
Medtronic
Medtronic
Pumpe
Animas Vibe
MiniMed VEO
MiniMed 640G
Transmitter/CGM
Dexcom G4
PLATINUM
MiniLink REAL-Time Transmitter
+ Enlite CGM Sensoren
Guardian 2 Link Transmitter
+ Enlite CGM Sensoren
Anzeige der Daten
Ja
Ja
Ja
Alarmfunktion
Ja
Ja
Ja
Algorithmus zur Reduktion Hypoglykämie
Nein
Ja, Hypo-Stop = Abschaltung bei Unterzuckerung
Ja, SmartGuard = Abschaltung vor Unterzuckerung
Algorithmus zur Reduktion Hyperglykämie
Nein
Nein
Nein
Dual-Hormon (Insulin + Glukagon)
Nein
Nein
Nein
Alterszulassung
Ab 2 Jahren
Ohne Altersbeschränkung
Ohne Altersbeschränkung
Wichtig: Tabellendaten = Stand 02/2018! Sensorintegrierte Pumpentherapie (SiT) mit Hypoglykämieschutz und zusätzlicher Korrektur hoher Blutzuckerwerte sowie die Übertragung von CGM-Daten auf verschiedene Insulinpumpenmodelle (nur Anzeige, keine Steuerung SuP) sind mittelfristig zu erwarten. Die MiniMed VEO wird seit 2017 nicht mehr neu ausgeliefert, das Nachfolgemodell der Firma Medtornic ist die MiniMed 640G Insulinpumpe. Animas Corporation hat den Verkauf der Animas Vibe Insulinpumpe Anfang 2018 eingestellt
Alarmmeldungen und Trendpfeile der CGM-Geräte erlauben eine normnahe, „straffere“ und sicherere Einstellung und durch die Trendpfeile zielgerichtete, vorwärtsgewandte Therapieanpassungen.

Alarmmeldungen

Verschiedene Alarmoptionen erlauben eine Meldung vor dem Über- oder Unterschreiten von definierten Grenzwerten sowie von fallenden und steigenden Glukosewerten und dies oft mit akustischem Signal, Vibrationsalarm und auch Farbmarkierung zur schnellen Einordnung der Werte. Somit können Phasen von Hyperglykämie und Hypoglykämie vom Kind bzw. den Eltern oder Betreuungspersonen rechtzeitig erkannt und die Therapie sofort angepasst werden. CGM erlaubt ein weitergehendes Verständnis für die Auswirkungen und tagesabhängigen Einflüsse von Nahrungsmitteln, Sport und Insulin und anderen Faktoren auf den Blutzuckerverlauf. Insbesondere die Warnmeldung bei Unterschreiten einer kritischen Glukosegrenze hilft Hypoglykämien rechtzeitig zu erkennen bzw. schweren Hypoglykämien vorzubeugen. CGM-Systeme können durch die Alarm-(Warn-)Funktionen mehr Sicherheit vor unbemerkten/schweren Hypoglykämien geben und damit weitreichend den Alltag eines Patienten beeinflussen. CGM-Systeme können diagnostisch für einen befristeten Zeitraum eingesetzt werden, meistens erfolgt der Einsatz jedoch als kontinuierliche Therapieunterstützung im Rahmen einer ICT/Pumpentherapie. Aufgrund des physiologischen Unterschieds zwischen Blut- und Gewebezucker wird empfohlen, CGM-Glukosewerte durch Blutglukoseselbstmessungen, z. B. bei starken Glukoseschwankungen, zu kontrollieren.

Trendpfeile

Trendpfeile erlauben eine Einschätzung der Änderungsgeschwindigkeit der Glukose. Mit dieser Information kann ein einzelner Glukosewert erstmals korrekt eingeordnet werden und es kann eine sinnvolle Therapieanpassung erfolgen, z. B. prozentuales Absenken/Erhöhen einer Basalrate bzw. Essen von Kohlenhydraten oder Insulinkorrektur.

Einsatz von CGM-Systemen zur Insulintherapie

1.
Sensorunterstützte Pumpentherapie (SuP): Insulinpumpe und CGM-System
 
2.
Sensorunterstützte Insulintherapie (SuT): ICT mit Pens und CGM-System
 
3.
Sensorintegrierte Pumpentherapie (SiP): Insulinpumpe, die von einem CGM-System gesteuert wird
 
Viele Kinder und Jugendliche mit Typ-1-Diabetes nutzen inzwischen ein CGM-System, welches ergänzend zu einer Pumpentherapie (SuP), zu einer ICT mit Pens (SuT) oder zur Steuerung einer Insulinpumpentherapie (SiP) genutzt werden kann.
Angestrebt wird dabei eine feste Kombination von Insulinpumpe und CGM mit einer automatischen Anpassung der Insulinabgabe an zu hohe oder zu niedrige Glukosewerte (SiT). Aktuell können drei Pumpenmodelle die CGM-Daten eines korrespondierenden CGM-Systems anzeigen und zwei Pumpenmodelle bieten einen Schutz vor Unterzuckerungen durch automatische Abschaltung der Basalrate: Bei einem Pumpenmodell besteht die Möglichkeit der Abschaltung der Basalrate, wenn der Gewebezucker eine kritische Grenze erreicht und auf den Niedrigalarm nicht reagiert wird (Hypoglykämie-Abschaltung, Low-Glucose-Suspend, LGS). Dadurch können die Dauer und das Risiko für schwere Hypoglykämien reduziert werden. Eine Weiterentwicklung der LGS unterbricht die Insulininfusion bereits dann, wenn eine Hypoglykämie vorausberechnet in einem gewissen Zeitraum eintreten wird (vorausberechnete Insulinabschaltung, Predictive Low-Glucose-Suspend, PLGS). Es ist zu erwarten, dass in den nächsten Jahren zahlreiche Insulinpumpenmodelle mit einem CGM-System gekoppelt werden und damit dann sowohl hohe als auch zu niedrige Glukoseverläufe durch automatische Insulinanpassung reduziert werden können. Das Ziel ist die vollautomatische Steuerung der Insulinabgabe (Closed-Loop-Insulinpumpe), was mit Insulin allein oder mit einer Doppelhormonpumpe (Insulin und Glukagon) angestrebt wird.
Die Kombination einer ICT mit Pens und einem CGM-System wird „sensorunterstütze Insulintherapie“ (SuT) genannt. Auch wenn es weniger Optionen gibt, aktiv in die Insulinwirkung bei mit Pens gespritztem Insulin einzugreifen, so bietet auch diese Kombination ein erhebliches Maß an Informationen zum Glukoseverlauf und an Sicherheit vor unbemerkten, nächtlichen oder/und schnell auftretenden Hypoglykämien.
Zeitnah ist auch mit der Markteinführung von „prädiktiven Apps“ zu rechnen, welche die CGM-Daten des Nutzers und weitere von ihm zur Verfügung gestellte Daten (z. B. Sport, Ernährung) im Hintergrund analysieren. Diese Anwendungen haben das Ziel, individuelle hypo- oder hyperglykämie Muster zu erkennen und den Nutzer auf einen erkennbaren Zusammenhang z. B. von Tageszeit, Training und Unterzuckerungsrisiko aufmerksam zu machen. So könnten diese Apps dem Nutzer helfen, eine Änderung im Insulinmanagement zu erproben, um stabilere Profile zu erreichen.
Indikationen für eine CGM (nach AGIP, Holder et al. 2012)
Wichtig für eine vernünftige und erfolgreiche Anwendung der sensorunterstützten Insulintherapie (SuP/SuT) ist eine spezialisierte, möglichst individuelle Schulung. Es hat sich gezeigt, dass realistische Erwartungen von Seiten der Patienten und deren Familien im Vorfeld häufig in einer höheren Akzeptanz und verlängerten Anwendung resultieren. Es sollte die Bereitschaft zur aktiven Verhaltensänderung im Umgang mit der neuen Technik und dem Mehr an Daten vorhanden sein. Auch bei den Diabetes-Teams sollte Sicherheit im Umgang mit den neuen Techniken (CGM und speziellen Anwendungen) bestehen und ein strukturierter Rahmen für eine solche Schulung vorhanden sein. Bisher gab es kein herstellerunabhängiges und produktneutrales Schulungsprogramm für CGM, das für alle Altersstufen verfügbar ist. Jeweils eine Arbeitsgruppe der AGDT (Arbeitsgemeinschaft Diabetes & Technologie) und der AGPD der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG), bestehend aus Diabetesberaterinnen, Ärzten, Psychologen und weiteren Wissenschaftlern, haben über 3 Jahre intensiv zusammengearbeitet, um ein solches unabhängiges Schulungs- und Behandlungsprogramm namens SPECTRUM zu erarbeiten (Gehr et al. 2016).
CGM-Systeme erleichtern die Betreuung von Kindern, besonders jungen Kindern, weil sehr häufig – oft über 10-mal täglich und noch zusätzlich nachts – der Zucker kontrolliert werden muss. Die CGM-Werte bieten mit der Information des Trendpfeils sekundenschnell, jederzeit, so oft wie gewünscht und schmerzfrei die Information, die die Betreuungsperson benötigt. Jugendliche mit Typ-1-Diabetes finden durch CGM-Systeme im Alltag Entlastung, weil sie die Messung des Gewebezuckers diskret und damit ohne sozial stigmatisierende Blutgewinnung ermöglichen. Die Sicherheit vor Unterzuckerungen mit einer Alarmmeldung wird vor allem mit zunehmender Selbstständigkeit, Berufsausbildung, Auszug von zu Hause und Führerscheinerwerb wichtig.
Die technische Entwicklung geht aktuell hin zu einer immer längeren offiziellen Liegedauer/Nutzungsdauer von CGM-Sensoren, immer höherer Genauigkeit, immer kleinerem Sender (Transmitter) und dabei Reduktion oder zukünftig sogar Verzicht auf eine Kalibration (Tab. 1 und 2).

Ketonkörpermessung im Urin (Aceton/Acetoacetat) und im Blut (β-Hydroxybutyrat)

Ketonkörper entstehen beim Abbau von Fettgewebe, also im Regelfall in einer katabolen Stoffwechsellage, z. B. beim Hungern, bei einer Diät bzw. einem Glukosemangel in den Zellen. Beim Menschen mit Typ-1-Diabetes ist die Bildung von Ketonkörpern aufgrund des Insulinmangels begünstigt. Eine Ketonämie verursacht Übelkeit, oft auch Erbrechen und Bauchschmerzen. Die Anhäufung von Ketonkörpern trägt zur Ausbildung einer Ketoazidose entscheidend bei.
Dieser kritische Zustand tritt vor allem bei einem Energiemangel in den Körperzellen auf. Insulinmangelzustände mit ausgeprägter Überzuckerung (Hyperglykämie) und ggf. auch Ketonurie/Ketonämie finden sich bei Insulinmangel verschiedenster Ursachen:
  • unerkanntem Typ-1-Diabetes (bei Manifestation),
  • Infektionen, Fieber mit stark erhöhtem Insulinbedarf,
  • Insulinmangel durch fehlende Insulinwirkung (z. B. Entzündung an einer Insulinpumpen-Katheterstelle),
  • Insulinmangel durch mechanische Probleme: z. B. abgeknickter Katheter, defekter Insulinpen,
  • versehentlich ausgelassenen Insulingaben,
  • Gabe bestimmter Medikamente (z. B. Kortikoid-Therapie),
  • absichtlichem Weglassen von Insulin (z. B. zur Gewichtskontrolle, Ablehnung der Erkrankung an sich).
Mangel an Energieträgern findet sich bei:
  • Übelkeit, Erbrechen, Durchfall.
  • Hunger.
  • Reduktionsdiät, bewusst streng kohlenhydratarmer Diät, Fasten.
Die Messung von verschiedenen Ketonkörpern kann im Urin und im Blut erfolgen. Die Messung im Blut (β-Hydroxybutyrat) ist einfach und schnell mit speziellen Teststreifen für dafür geeignete Blutzuckermessgeräten durchzuführen. Der Wert zeigt den Ist-Zustand an sowie sehr schnell auch Veränderungen durch Therapiemaßnahmen. Die Messung von Ketonkörpern im Urin ist preisgünstiger, aber anfälliger für Substanzen, die die Messung verfälschen können. Vor allem zeigt die Messung im Urin den Ketongehalt nur rückwirkend für die mehrstündige Sammelperiode des Urins in der Blase an. Die Messung von Keton im Blut setzt sich daher vor allem bei Kleinkindern, Insulinpumpennutzern und auch bei Nutzern einer ICT immer mehr durch.
Wann ist eine Ketonmessung im Blut/Urin sinnvoll?
  • Bei Übelkeit und/oder Erbrechen
  • Bei Infekten
  • Bei lang anhaltenden hohen Blutzuckerwerten von über 250–300 mg/dl (13,9–16,7 mmol/l)
  • Bei Verdacht auf ein Katheterproblem bei Kindern und Jugendlichen mit einer Pumpenbehandlung
  • Bei Infektionskrankheiten mit Durchfall oder/und Appetitlosigkeit
  • Bei Hinweisen auf eine Ketoazidose mit Müdigkeit, Infekt, Gewichtsverlust, Übelkeit und Erbrechen
  • Beim Auftreten typischer Diabetes-Symptome wie ausgeprägtem Durst, vermehrtem Harndrang, Gewichtsabnahme

Behandlung der Ketonämie bzw. Ketonurie

Die Behandlung richtet sich nach der Ursache. Liegt ein Insulinmangel vor, muss eine Insulinkorrektur erfolgen, liegt hingegen ein Energiemangel vor, z. B. im Rahmen einer Gastroenteritis, müssen Kohlenhydrate zugeführt werden, um den Zustand zu normalisieren. In jedem Fall sollte das Kind Flüssigkeit zu sich nehmen.
Familien mit einem diabeteserkrankten Kind müssen zu den Ursachen einer Ketonbildung, der frühen Reaktion, also Behandlung von Keton im Blut oder Urin und den Anzeichen einer Ketoazidose wiederholt geschult werden.
Die regelmäßige Messung von Keton im Urin oder Blut z. B. morgens ist nicht nötig, zumal die nächtliche Hungerperiode bei einigen Kindern zu geringen Ketonmengen führt, die keinen Krankheitswert haben. Mit Frühstück und Insulingabe verschwindet dieses Keton binnen weniger Stunden. Die CGM-Technologie hilft enorm, den Verlauf der nächtlichen Glukosewerte zu beurteilen und die Ursache hoher Blutzuckerwerte am frühen Morgen zu differenzieren.

Beurteilung der Stoffwechseleinstellung

HbA1c

Der HbA1c-Wert zeigt an, welches durchschnittliche Niveau der Blutzucker in den letzten 2–3 Monaten hatte, wobei sich erst erhöhte Blutzuckerwerte über einen längeren Zeitraum auch messbar im HbA1c-Wert widerspiegeln. Bis heute stellt der HbA1c-Wert den wichtigsten Parameter für die Stoffwechseleinstellung und Prognose dar. Manche sprechen auch vom individuellen Blutzuckergedächtnis. Der gleiche HbA1c-Wert kann dabei sowohl eine sehr stabile, schwankungsarme als auch eine sehr schwankende Einstellung mit vielen Auslenkungen in den hypo- und hyperglykämischen Bereich widerspiegeln.
Nach den Empfehlungen der AGPD und der DDG betragen die Normalwerte für Kinder und Jugendliche ohne Diabetes 4,0–6,1 %. Die Stoffwechseleinstellung bei Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes gilt als „optimal bzw. gut“ bei HbA1c-Werten unter 7,5 %, als „mäßig bzw. befriedigend“ bei Werten zwischen 7,5 und 9,0 % und als „schlecht“ bei Werten über 9 %.
Der durchschnittliche HbA1c-Wert ist in den letzten Jahren deutlich gesunken und der Anteil der Kinder und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes, die sehr gut eingestellt sind, gestiegen (Rosenbauer et al. 2012). Eine aktuelle Analyse von 63.967 Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes unter 18 Jahren in Deutschland und Österreich erbrachte 2016 einen durchschnittlichen HbA1c-Wert von 7,9 %, wobei der HbA1c variierte zwischen 7,5 % in der Gruppe der Kinder <12 Jahre und 8,1 % in der Gruppe der 12- bis 18-Jährigen (Bohn et al. 2016).
Einen HbA1c-Schwellenwert, unterhalb dessen kein Risiko für Folgeerkrankungen besteht, gibt es nicht, jedoch korrelieren höhere HbA1c-Werte eindeutig mit dem Risiko für diabetesbedingte Folgeerkrankungen. Jedes Kind und jeder Jugendliche sollte versuchen, den ihm möglichen niedrigsten normnahen HbA1c-Wert dauerhaft zu erreichen. Dabei sind häufige Hypoglykämien in Kombination mit einer erhöhten Glukosevariabilität zu vermeiden und schwere Hypoglykämien sollten nicht auftreten.
Vor fast 30 Jahren ging man davon aus, dass häufige schwere Hypoglykämien die Ursache von kognitiven Störungen bei jungen Kindern mit Typ-1-Diabetes sind. Nachuntersuchungen dieser damals betroffenen Kinder haben ergeben, dass diese Kinder vergleichbare Ergebnisse in Lesen, Schreiben und Rechnen aufweisen als entsprechende Kinder mit Typ-1-Diabetes ohne schwere Hypoglykämien. Die Forscher fanden heraus, dass eher bei höheren HbA1c-Werten (oft auch aus Furcht vor Hypoglykämien) kognitive Störungen auftreten und diese ein schlechteres Abschneiden begünstigen (Ryan 2012).
In den meisten Diabetes-Ambulanzen gibt es inzwischen spezielle Messgeräte, welche mit einer kapillären Blutentnahme den HbA1c-Wert innerhalb von 5–10 Minuten bestimmen können („point-of-care-testing“). Somit kann das aktuelle Ergebnis des Langzeitwertes im Rahmen der ambulanten Diabetes-Sprechstunde bereits mit den Kindern und Jugendlichen und deren Eltern besprochen werden.
Die Nahrungsaufnahme hat keinen Einfluss auf die Bestimmung des HbA1c, sodass die Blutentnahme für den Test (kapillär oder venös) zu jeder Tageszeit vorgenommen werden kann. Fehlbestimmungen treten bei Hämoglobinopathien auf (pathologische Hämoglobine wie HbS und HbC, aber auch bei persistierendem HbF und anderen Varianten). Auch bei ausgeprägter Niereninsuffizienz, hämolytischen Anämien, dauerhafter Medikamenteneinnahme oder Drogenmissbrauch kann das Hämoglobin chemisch modifiziert werden und falsche Ergebnisse verursachen.

Neue HbA1c-Maßeinheit

Vor gut 10 Jahren wurde versucht, weltweit HbA1c-Messungen nach der Referenzmethode der International Federation for Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) zu standardisieren. Dies betrifft vor allem die Kalibrierung der Laborgeräte. Diese neue Maßeinheit für den HbA1c kann noch genauer den Langzeitwert bestimmen und ist international besser vergleichbar. Demnach werden die Ergebnisse in mmol HbA1c pro mol Hämoglobin angegeben und nicht mehr in %. Der Normbereich für Stoffwechselgesunde von 4–6 % entspricht dem neuen Referenzbereich von 20–44 mmol/mol. Für die Laboratorien ist diese neue Maßeinheit bereits verbindlich. Gleichzeitig wird die alte Maßeinheit aber noch beibehalten. Um die Umgewöhnung zu erleichtern, werden derzeit beide Maßeinheiten parallel angegeben. Eine Umrechnung vom alten zum neuen HbA1c-Wert erfolgt nach folgender Formel:
HbA1c(mmol/mol) = [HbA1c(%)–2,15]×10,929
Die HbA1c-Messwerte werden derzeit in zwei verschiedenen Varianten wiedergegeben:
  • in mmol/mol (IFCC-Maßeinheit),
  • in Prozent (%).
  • Der HbA1c-Wert ist umrechenbar in einen mittleren Glukosewert, der Patienten einen weiteren Anhalt geben kann, wie die Stoffwechsellage zu bewerten ist

„Time in Range“ und „Glukosevariabilität“

Der HbA1c-Wert beschreibt hervorragend die durchschnittliche Glukose. Jedoch beschreibt er nur unvollständig die glykämische Regulation, weil Glukosefluktuationen nicht erfasst werden. Er ist also kein Parameter zur Beschreibung der Glukosevariabilität. Zudem korreliert ein schlechter, erhöhter HbA1c-Wert mit diabetischen Folgeerkrankungen, aber ein guter Wert gibt keine Garantie für eine gute Langzeitprognose.
In der Zwischenzeit gibt es eine Reihe von Möglichkeiten, den Anteil in % oder die Zeit der Glukosewerte im Hyper-, Hypo- oder Zielbereich „Time in Tange“ (TIR) (70–180 mg/dl) oder „Target in Range“ (70–140 mg/dl) darzustellen (Rodbard 2015). Mit diesen Methoden soll nicht nur die Frequenz von Hypo- und Hyperglykämien, sondern auch deren Schwere beurteilt werden. Der Verlauf der Stoffwechseleinstellung eines einzelnen Patienten, die Auswirkungen von therapeutischen Interventionen und der Vergleich mehrerer Patienten innerhalb der Klinik oder einer klinischen Studie können damit besser ausgewertet werden.
Deswegen hat 2017 eine internationale Expertengruppe ein Consensus Statement formuliert (Danne et al. 2017). Darin sind u. a. die Grenzen der alleinigen Stoffwechselbeurteilung anhand des HbA1c-Wertes, Anforderungen an CGM-Systeme, Nutzung von CGM-Systemen und vor allem Schlüsselparameter für die CGM-Datenanalyse beschrieben.
Neben dem Mittelwert mit der Standardabweichung und der TIR werden seltener auch MAGE („mean amplitude of glycemic excursion“) oder z. B. das Glukosepentagon (Thomas und Heinemann 2012) zur Beurteilung der Stoffwechselgüte hinzugezogen.

Verlaufskontrolle und Folgeerkrankungen

Mit den jährlichen Routineuntersuchungen sollen bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes rechtzeitig das Auftreten einer weiteren Autoimmunerkrankung oder beginnende mögliche Folgeerkrankungen des Diabetes festgestellt werden (Tab. 3).
Tab. 3
Jährliche Routineuntersuchungen zur Prävention möglicher Folgeerkrankungen und mögliche Interventionen (Neu et al. 2016 nach Leitlinien der AGPD und nach den Standards der American Diabetes Association ADA 2016)
Screeninguntersuchung und -intervall
Empfohlene Screeningmethode
Mögliche Intervention
Retinopathie
• alle 1–2 Jahre
• ab dem 11. LJ oder ab 5 Jahren Diabetesdauer
• USA: ab 10. LJ oder bei früherem Pubertätsbeginn
Binokulare bimikroskopische Funduskopie in Mydriasis durch routinierten Augenarzt
• Verbesserung der Stoffwechseleinstellung
• Lasertherapie
• ACE-Hemmer bei Hypertonie
• jährlich
• ab dem 11. LJ oder ab 5 Jahren Diabetesdauer
Nachweis einer Mikroalbuminurie:
• Albumin-Kreatinin-Ratio
• evtl. 24-h-Sammelurin
• Verbesserung der Stoffwechseleinstellung
• ACE-Hemmer
• AT-1-Blocker
• Nikotinabstinenz
Neuropathie
• ab dem 11. LJ oder ab 5 Jahren Diabetesdauer
• bei langfristig schlechter Stoffwechsellage jährlich
• USA: ab 10. LJ oder bei früherem Pubertätsbeginn
• Anamnese
• Berührungsempfinden (Monofilament)
• Vibrationsempfinden (Stimmgabeltest)
• Eigenreflexe
Verbesserung der Stoffwechsellage
Hypertonie
• alle 3 Monate
• mind. ab einem Alter von 11. LJ an
• Ruhe-RR
• 24-h-RR-Messung bei mind. 2-mal >95. Perzentile innerhalb von 3 Monaten oder bei Mikroalbuminurie
• Lebensstilintervention (Bewegung, Salzrestriktion, Gewichtsreduktion, Reduktion von Alkohol und Nikotin)
• ACE-Hemmer, falls nicht erfolgreich
Hyperlipidämie
• initial nach Stoffwechselstabilisierung, dann alle 2 Jahre
• präpubertär alle 5 Jahre
• USA: ab 10. LJ oder bei früherem Pubertätsbeginn, wenn normal alle 3–5 Jahre
Lipidscreening:
• Gesamtcholesterin
• HDL
• LDL
• Triglyzeride
• Diätetische Therapie
• Falls nicht erfolgreich: ab dem 8. LJ Statine
Wenn ein Kind oder Jugendlicher an einem insulinpflichtigen Diabetes mellitus Typ 1 erkrankt ist, hat er ein 5- bis 10-fach erhöhtes Risiko, an einer zweiten Autoimmunerkrankung im Vergleich zur allgemeinen Bevölkerung zu erkranken (Kordonouri et al. 2014).
Die Notwendigkeit einer guten Stoffwechseleinstellung zur Vermeidung diabetesbedingter Folgeerkrankungen ist schon seit langer Zeit bekannt. Mit den besseren Möglichkeiten der Selbstkontrolle und der deutlichen Intensivierung der Therapie ist es zu einer kontinuierlichen Verbesserung der Stoffwechseleinstellung in den letzten Jahrzehnten gekommen. Damit einher ging eine Abnahme von Folgeerkrankungen und geringerer Mortalität im Vergleich zu Patienten mit konventioneller Insulintherapie (EDIC 2015).
Folge- oder Spätkomplikationen des Diabetes werden unterteilt in unspezifische Läsionen oder Verletzungen der großen Gefäße, der sog. Makroangiopathie, mit beschleunigter Arteriosklerose, und Veränderungen der kleinen Gefäße, der Mikroangiopathie, mit spezifischen Läsionen der Arteriolen, Kapillaren und Venolen.

Diabetische Mikroangiopathie

Durch mikrovaskuläre Komplikationen infolge eines Diabetes mellitus können sich eine Retinopathie, Nephropathie oder Neuropathie entwickeln (Abb. 2).
Jedoch sind klinische Veränderungen im Kindes- und Jugendalter, auch bei sehr früher Manifestation, extrem selten. Subklinische Veränderungen, ohne aktuelle therapeutische Konsequenzen, können aber bereits nachgewiesen werden (Bartus und Holder 2015).

Retinopathie

Durch mikrovaskuläre Komplikationen können sich eine Retinopathie und eine Makulopathie entwickeln. Allgemein liegt die Prävalenzrate der Retinopathie bei 24–27 % für Typ-1-Diabetes, 0,2–0,5 % der Menschen mit Diabetes sind erblindet (Schorr et al. 2016). Das jüngste Kind mit einer Retinopathie war 7,9 Jahre alt. Regelmäßige augenärztliche Untersuchungen ermöglichen die Entdeckung früher, besser zu behandelnder Retinopathiestadien. Die Kontrollintervalle richten sich nach dem individuellen Risikoprofil und betragen 1–2 Jahre. Zur Diagnostik gehören die Bestimmung der Sehschärfe, die Spaltlampenmikroskopie und die Ophthalmoskopie bei dilatierter Pupille sowie in bestimmten Fällen weitere Verfahren. Eine Funduskopie ohne Mydriasis ist für das Screening nicht ausreichend.
Allgemeine Risikofaktoren einer Retinopathie
Eine gute Stoffwechseleinstellung und Nichtrauchen sind wichtige protektive Faktoren. Auch eine rechtzeitige Behandlung erhöhter Blutdruck- und Fettstoffwechselwerte ist dabei sehr wichtig.
Die wichtigsten spezifisch augenärztlichen Behandlungsverfahren sind bei proliferativer diabetischer Retinopathie eine panretinale Laserkoagulation und bei einem klinisch signifikanten diabetischen Makulaödem mit Fovea-Beteiligung die intravitreale Medikamentenapplikation, primär mit Inhibitoren des Vascular endothelial growth factor (VEGF), wenn eine Verbesserung der Sehfähigkeit möglich erscheint.
Zur Kommunikation zwischen Kinderarzt bzw. Kinderdiabetologen und Augenarzt sollen standardisierte Dokumentationsbögen verwendet werden.

Nephropathie

Erster Hinweis für eine diabetische Nephropathie ist eine erhöhte Albuminausscheidung im Urin. Erfreulicherweise hat sich das Auftreten einer solchen Mikroalbuminurie bei Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes in den letzten Jahren deutlich verzögert.
Circa 30–40 % entwickeln eine Mikroalbuminurie nach einer Diabetesdauer von 15–20 Jahren. Bei weniger als 10 % tritt ein Fortschreiten der Nierenveränderungen bis zum Nierenversagen während einer Diabetesdauer von 40 Jahren auf, wie Studien zeigen konnten (Raile et al. 2007).
Der mögliche Nachweis von Albumin im Urin, die Albumin-Kreatinin-Ratio (ACR) hat eine hohe Sensitivität, damit Veränderungen an den Nieren so früh wie möglich erkannt werden können. Jedoch kann der Nachweis auch häufig falsch-positiv sein, wenn durch andere Faktoren vorübergehend vermehrt Albumin im Urin nachgewiesen wird (Tab. 4 und folgende Übersicht).
Tab. 4
Grenzwerte für die Diagnose einer Mikro-/Makroalbuminurie
 
Mikroalbuminurie
Makroalbuminurie
Einheiten
Konzentrationsmessung
20–200
>200
mg/l
Nächtliche Sekretionsrate
20–200
>200
mg/min/1,73 m2 KOF
24-h-Sammelurin
30–300
>300
mg/min/1,73 m2 KOF
Albumin-Kreatinin-Ratio
Jungen/Männer
20–200
2,5–25
>200
>25
mg/g Kreatinin
mg/mmol Krea
Albumin-Kreatinin-Ratio
Mädchen/Frauen
30–300
3,5–35
>300
>35
mg/g Kreatinin
mg/mmol Krea
KOF Körperoberfläche
„Falsch-positive“ Ursachen für eine erhöhte vorübergehende Albuminausscheidung im Urin
  • Starke körperliche Aktivität, Sport, „Stress“
  • Infektionen der Harnwege, Fieber
  • Bei oder nach operativen Eingriffen
  • Überhöhter Fleisch- und/oder Salzkonsum
  • Blutdruckanstieg
  • Klinisch bedeutsame Herzinsuffizienz
  • Orthostatische Proteinurie, d. h. bei aufrechter Körperhaltung, tritt nur nach längerem Stehen oder Sitzen auf, vorwiegend bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen
Deshalb geht man von einer echten Mikroalbuminurie erst dann aus, wenn 2–3 auffällige Urinproben mit erhöhter Ausscheidung von Albumin im Abstand von 3–6 Monaten nachgewiesen werden. Durch die wiederholten Messungen lassen sich diese nicht krankheitsbedingten Ursachen mit großer Sicherheit ausschließen.
Die Ursachen für das Auftreten einer diabetischen Nierenerkrankung sind vielfältig. Ein wichtiger Grund ist die Erhöhung des Druckes in den Glomeruli. Dies führt zur Verdickung und Erhöhung der Durchlässigkeit der Basalmembran, welche die Nierenglomeruli umgibt und abdichtet. Somit kann vermehrt Albumin im Urin ausgeschieden und nachgewiesen werden.
Risikofaktoren einer diabetischen Nephropathie
  • Diabetesdauer
  • Schlechte Stoffwechseleinstellung
  • Hypercholesterinämie
  • Erhöhte Proteinzufuhr
  • Genetische Faktoren
In einer Langzeitbeobachtung über durchschnittlich 22 Jahre konnte bei Patienten mit Typ-1-Diabetes gezeigt werden, dass unter intensivierter Insulintherapie das Risiko für eine Nierenbeteiligung um 50 % reduziert werden konnte (de Boer et al. 2011). Auch das Erreichen einer terminalen Niereninsuffizienz, definiert als Nierentransplantation oder Einleitung einer dauerhaften Dialysetherapie, trat nur bei der Hälfte der Studienteilnehmer mit intensivierter Diabetesbehandlung auf.
Ein weiteres Frühzeichen für eine Nierenfunktionsstörung sind dauerhaft erhöhte Blutdruckwerte. Die regelmäßigen Kontrollen in der Ambulanz dienen deshalb dazu, einen Hypertonus frühzeitig zu erfassen und zu behandeln.

Arterielle Hypertonie

Die Daten der DPV-Initiative zeigen eine hohe Rate an kardiovaskulären Begleitrisiken bei Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes: Bei 30 % finden sich erhöhte Blutdruckwerte, bei 37 % Hinweise auf eine Fettstoffwechselstörung (Holl und Fink 2017). Hierzu trägt auch die Gewichtszunahme unter der Insulinbehandlung bei, die bei Mädchen ausgeprägter ist. Eine konsequentere Behandlung dieser Risikofaktoren ist bereits bei Jugendlichen eine wichtige Aufgabe sowohl für pädiatrische als auch für internistische Diabetologen, gerade in der Transitionsphase zwischen beiden Betreuungsangeboten.
Ein Anstieg des nächtlichen systolischen Blutdrucks (SBP) ist einer der relevantesten Risikofaktoren für kardiovaskuläre Ereignisse. Dieses „Non-dipping“ bzw. die nächtliche Blutdruckerhöhung ist prognostisch sehr schlecht. Deshalb sollten, vor allem auch bei bestehender Mikroalbuminurie, regelmäßige 24-Stunden-Blutdruckmessungen bei Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes durchgeführt werden.
Der Einfluss von systolischem Blutdruck (SBP) versus diastolischem Blutdruck (DBP) wird kontrovers diskutiert. Der periphere Pulsdruck („peripheral pulse pressure“, PP), die Differenz zwischen SBP und DBP, gilt als weiterer Indikator für die Atherosklerose. In einer Untersuchung der Blutdruckwerte von 46.737 Patienten mit Typ-1-Diabetes (<20 Jahren) war der PP in 63–67 % der Patienten erhöht. Somit kann ein erhöhter PP-Wert als zusätzlicher Risikofaktor in der Therapie der Kinder und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes betrachtet werden (Dost et al. 2014).

Dyslipidämie/Hypercholesterinämie

Die Hypercholesterinämie gilt als einer der wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung und Progression arteriosklerotischer Gefäßveränderungen. Dabei ist vor allem eine Erhöhung des Low-density-Lipoprotein(LDL)-Cholesterins mit einem erhöhten Arterioskleroserisiko verbunden. In mehreren Studien wurde belegt, dass eine Reduktion des LDL-Cholesterins bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen zu einer deutlichen Senkung der Morbidität und Mortalität führte (Lichte 2014). High-densitiy-Lipoprotein(HDL)-Cholesterin hat dagegen eine protektive Wirkung auf die Gefäßwand, ein vermindertes HDL-Cholesterin geht mit einem erhöhten Arterioskleroserisiko einher. Auch eine Hypertriglyzeridämie ist als unabhängiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen anerkannt. Eine arterogene Lipidkonstellation besteht daher aus einer Erhöhung des LDL-Cholesterins, erniedrigtem HDL-Cholesterin und erhöhten Triglyzeriden (Lichte 2014).
Kinder und Jugendliche mit hohen HbA1c-Werten haben typischerweise aufgrund eines Insulinmangels hohe Triglyzerid-, Gesamtcholesterin- und LDL-Cholesterinwerte, aber niedrige HDL-Cholesterin-Spiegel. Deshalb sind bei der Manifestation mit Ketoazidose die Lipidwerte oft deutlich erhöht. Diese Veränderungen schwächen sich ab, wenn sich die Stoffwechseleinstellung verbessert. Durch Übergewicht und Adipositas werden die Lipide in gleicher Weise beeinflusst, allerdings in nicht so ausgeprägtem Ausmaß wie durch eine schlechte Diabeteseinstellung.
Eine subklinische Hypothyreose (SCH), definiert als erhöhte TSH-Konzentrationen mit normalen peripheren T3- und T4-Spiegeln, ist bei Kindern und Jugendlichen mit signifikant erhöhten Lipidwerten (Gesamt- und LDL-Cholesterin) assoziiert. Da die Prävalenz einer SCH in einer Querschnittsanalyse von 22.747 Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen (bis <25 Jahren) 7,2 % beträgt, können die damit häufig assoziierten erhöhten Lipidwerte zu einem erhöhten kardiovaskulären Risiko beitragen (Denzer et al. 2013).
Behandlung der Hyperlipidämie (Leitlinien 2016)
  • Bei Kindern und Jugendlichen mit Hyperlipidämie soll als grundlegende Behandlungsmaßnahme eine diätetische Therapie nach leitlinienkonformer Ernährungsberatung und Schulung durchgeführt werden.
  • Wenn der LDL-Wert trotz adäquater Diät über mindestens 6–12 Monate >160 mg/dl beträgt, sollten Kinder ab 8 Jahren und Jugendliche mit Diabetes zusätzlich medikamentös mit einem Statin behandelt werden. Wenn zusätzliche kardiovaskuläre Risikofaktoren vorliegen, sollte ab 130 mg/dl mit Statin behandelt werden.

Neuropathie

Veränderungen am Nervensystem (Neuropathie) können zur Beeinträchtigung der Empfindungen (sensorische Störungen) oder des Bewegungsablaufes (motorische Störungen) führen. Darüber hinaus finden sich aber auch Veränderungen im sog. autonomen, vegetativen Nervensystem, das unsere Herzaktion oder unser Urogenitalsystem (Blasenentleerung, Potenz) wie auch die Funktion des Magen-Darm-Traktes steuert. Klinisch relevante Störungen sind bei Kindern und Jugendlichen eine absolute Rarität. Mit aufwendigen Untersuchungen lassen sich aber oft schon in frühem Alter geringfügige erste Schäden des Nervenleitsystems der Beine, aber auch des Herzens feststellen. Man spricht dann von sog. subklinischen Veränderungen, welche aber keine klinische Relevanz haben. Sie können anhand einer reduzierten Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) objektiviert werden. Diabetesbedingte Nervenerkrankungen treten erst nach langer Diabetesdauer im Erwachsenenalter auf.
Zur Früherkennung einer peripheren Neuropathie werden folgende Untersuchungen bei langfristig schlechter Stoffwechsellage empfohlen:
  • Anamnese (inkl. Vorhandensein von Taubheitsgefühl, Parästhesien, Schmerzen)
  • Beurteilung des Berührungsempfindens (Monofilament)
  • Beurteilung des Vibrationsempfindens (Stimmgabel)
  • Beurteilung der Eigenreflexe

Der „diabetische Fuß“

Den diabetischen Fuß verursachen mehrere Faktoren: zum einen die „angiopathische Störung“, die zur Durchblutungsstörung des Fußes führt (s. auch Makroangiopathie), zum anderen die „neuropathische Störung“, bedingt durch Veränderungen an den Nerven (s. auch Neuropathie), die zu einem Verlust der Sensibilität des Fußes und dadurch bedingt häufig zu unbemerkten Verletzungen und Infektionen führt. Die Durchblutungsstörungen und die schwer behandelbaren Infekte können zu schwersten Komplikationen der betroffenen Gliedmaßen führen. Glücklicherweise spielen solche Veränderungen an den Füßen im Kindes- und Jugendalter praktisch noch keine Rolle, mit Ausnahme von Fußfehlstellungen infolge erblicher, neuromuskulärer Erkrankungen mit Druckstellen- und Schwielenbildung.

Diabetische Makroangiopathie

Veränderungen an den großen Gefäßen, die sog. Makroangiopathie, beginnt bereits in der Kindheit. Die pathophysiologischen Vorgänge, die zu den Veränderungen an den großen und größeren Arterien des Körpers führen, sind multifaktoriell und im Einzelnen noch recht unklar. Die Krankheit ist auch allgemein bekannt als Arteriosklerose. Sie tritt mit zunehmendem Alter auch bei Nicht-Diabetikern auf. Eiweiß- und Fettmoleküle lagern sich an den Gefäßinnenwänden ab und behindern zunehmend den Blutfluss. Die wesentlichen Krankheitsbilder der Makroangiopathie sind die koronare Herzkrankheit (KHK) und der Herzinfarkt, die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) und zerebrovaskuläre Veränderungen, die zu einem Schlaganfall führen können. Die Veränderungen können sich klinisch unterschiedlich bemerkbar machen: Die Bandbreite reicht vom vorübergehenden Angina-pectoris-Anfall, über Herzrhythmusstörungen oder Herzschwäche bis hin zum Herzinfarkt.
Das Vorliegen von subklinischen makrovaskulären Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes wird anhand einer verstärkten Intima-Media-Dicke der Karotiden oder der Aorta diagnostiziert.
In einer Querschnittsstudie wurden 27.358 Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene mit Typ-1-Diabetes auf kardiovaskuläre Risikofaktoren einer Makroangiopathie/Arteriosklerose (Adipositas, Hypertonie, Dyslipidämie, schlechte Stoffwechseleinstellung, Rauchen) untersucht. Die Patienten wurden entsprechend ihrem Alter in unterschiedliche Gruppen eingeteilt (<11 Jahre; 11–16 Jahre; >16–26 Jahre). Fast alle Risikofaktoren treten bei weiblichen Patienten häufiger auf. Erhöhung des Blutdrucks und das Rauchen finden sich häufiger bei männlichen Patienten. Während Kinder <11 Jahren nur in Einzelfällen rauchen, waren es bei den 11- bis 16-Jährigen bereits 11 %, bei den >16- bis 26-Jährigen bereits 35 % (Schwab et al. 2006). Neuere Untersuchungen zeigten einen Anteil von 24,3 % Rauchern mit Typ-1-Diabetes, mehr männliche Raucher mit einem signifikant höherem HbA1c-Level und ungünstigerem Lipidprofil (Hofer et al. 2016).
Deshalb wird bei den Kindern und Jugendlichen mit Diabetes regelmäßig neben Gewicht und Größe auch der Blutdruck gemessen. Bei den jährlichen Laborkontrollen werden auch die Fettstoffwechselwerte wie Gesamt-Cholesterin, HDL- und LDL-Cholesterin und die Triglyzeride bestimmt.
Diabetische Makroangiopathie: Unabhängige Risikofaktoren
Eine beginnende Arteriosklerose bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes sollte möglichst früh diagnostiziert werden, da Gefäßveränderungen in diesem Alter rückbildungsfähig sind.

Lebenserwartung/Mortalität

Galt früher die Lebenserwartung der Menschen mit Diabetes als deutlich eingeschränkt, zeigen heute die neuesten Untersuchungen, dass die Gesamtmortalität unter den Patienten mit Typ-1-Diabetes mit derjenigen der Allgemeinbevölkerung vergleichbar ist (DCCT/EDIC 2016).
Die „Diabetes Control und Complications Trial“, kurz DCCT-Studie, die zwischen 1983 und 1993 stattfand, verglich bei Patienten mit Typ-1-Diabetes die Effekte einer intensiven vs. konventionellen Therapie. Bei der „Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications“, kurz EDIC-Studie handelt es sich um die Nachfolgestudie (1994 bis heute). Bei 97,5 % der Patienten der DCCT-Kohorte (n = 1441) wurde nach durchschnittlich 27 Jahren Nachbeobachtung der Vitalstatus ermittelt. Die Gesamtmortalität übertraf nicht die in der aktuellen US-Population erwartete Mortalität. Allerdings wiesen Patienten, die mittels einer konventionellen Therapie behandelt wurden, eine erhöhte Mortalität auf. Die Sterblichkeit stieg signifikant mit zunehmenden HbA1c-Werten an, insbesondere bei Frauen (DCCT/EDIC 2016).
In einer registerbasierten Studie des Swedish National Diabetes Register über die Qualität der Stoffwechseleinstellung und Sterblichkeit bei Typ-1-Diabetes wurden alle Patienten von 1998 bis 2011 untersucht. Die häufigste Todesursache bei unter 30-Jährigen waren die diabetische Ketoazidose (DKA) und schwere Hypoglykämie mit 31,4 %, bei Patienten zwischen 30 und 40 Jahren mit 16,5 % und bei älteren Patienten mit 3,3 %. Ein hohes Risiko besteht für überforderte junge Erwachsene, für Patienten mit psychischen Problemen, Substanzabhängigkeit oder Zugehörigkeit zu einer niedrigen sozioökonomischen Schicht (Lind et al. 2014).
Ischämische Herzkrankheiten stellen insgesamt die häufigste Todesursache dar. Eine Niereninsuffizienz war die zugrunde liegende Todesursache bei 5,7 % der Männer und 6,2 % der Frauen mit Typ-1-Diabetes. Bei Jüngeren stehen schwere Hypoglykämie und DKA, Suizide und psychische Komorbiditäten im Vordergrund.
In der DCCT/EDIT-Studie waren schwere Komplikationen und kardiovaskuläre Erkrankungen assoziiert mit langer Diabetesdauer, höheren HbA1c-, Blutdruck- und Lipidwerten und dem Rauchen. Die Autoren schlussfolgern, dass eine gute Stoffwechseleinstellung für die Vermeidung von mikrovaskulären Komplikationen entscheidend ist, außerdem Nikotinverzicht, Vermeidung von Übergewicht, Hypertonie und erhöhten Lipidwerten (DCCT/EDIC 2015).
Förderlich für eine lange Lebensdauer sind:
  • Normnahe Blutzuckerwerte
  • Hohe HDL-Cholesterinwerte
  • Niedriger täglicher Insulinbedarf (hohe Sensitivität, Restsekretion)
  • Normales Körpergewicht
  • Nichtrauchen
  • Normotension
  • Keine Mikroalbuminurie nach 15–20 Jahren Diabetesdauer
  • Langlebigkeit in der Familie (genetische Prädisposition)
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