Knochenerkrankungen bei Kindern und Jugendlichen

Ansatzpunkt der Osteoporosetherapie sollte das Angehen der primären Ursache der mangelnden Bruchfestigkeit des Knochens sein. Die Behandlungsindikation der Osteoporose gründet sich dabei auf einen klinischen Befund (z. B. Frakturen), aber nie alleine auf osteodensitometrische Untersuchungsergebnisse. Bei primären Knochenerkrankungen handelt es sich um eine unzureichende Adaptation an die Verformung des Knochens, sodass durch eine Verschiebung des Verhältnisses von Knochenauf- und -abbau hin zum Knochenaufbau durch eine Erhöhung der Knochenmasse eine verbesserte Bruchfestigkeit erreicht werden soll. Als brauchbares Prinzip zur Hemmung der Osteoklastenaktivität hat sich in der Erwachsenenosteologie die Wirkung von Substanzen aus der Gruppe der Bisphosphonate, Derivate des Pyrophosphats, erwiesen. Diese Substanzen haben auch eine zunehmende Bedeutung in der pädiatrischen Osteologie erlangt. Die meisten Erfahrungen in der pharmakologischen Therapie mit Bisphosphonaten liegen für die Behandlung der Osteogenesis imperfecta vor. In den 1990er-Jahren wurden die ersten in Studien gewonnenen Resultate zur Therapie der Osteogenesis imperfecta mit Pamidronat, das intravenös appliziert wird, publiziert. Für Therapien mit oral verabreichten Bisphosphonaten konnte im Kindesalter nicht die gleiche Wirksamkeit wie für die intravenösen Therapieschemata gezeigt werden. Aus diesem Grund ist für das Kindesalter ein intravenös zu verabreichendes Therapieprotokoll zu empfehlen (Tab. 2, Schema für Pamidronat und Neridronat). Für andere Formen der Osteoporose (z. B. juvenile Osteoporose) liegen bisher keine Daten für die Vergleichbarkeit einer intravenösen vs. einer oralen Therapie mit Bisphosphonaten vor. Im Zweifelsfall ist bei eher jüngeren Patienten im Säuglings- und Kleinkindalter ein eher intravenöses Therapieschema zu empfehlen. Insbesondere die intravenöse Gabe von Bisphosphonaten kann zu einer Erniedrigung des Serumspiegels von Kalzium führen, sodass ggf. eine Substitution von Kalzium erfolgen sollte. Aufgrund der erhöhten renalen Ausscheidung von Kalzium unter der Gabe von Bisphosphonaten ist besondere Vorsicht bei Patienten mit einem erhöhten Risiko der Bildung kalziumhaltiger Konkremente in den ableitenden Harnwegen geboten. Unter intravenöser Gabe von Bisphosphonaten kann ein inflammatorisches Krankheitsbild mit grippeähnlicher Symptomatik auftreten. Dies ist vor allem bei der ersten Gabe eines Bisphosphonats zu beobachten. Neuere bei Erwachsenen verwendete Medikamente zur Therapie der Osteoporose sind in der Pädiatrie bisher nicht etabliert. Antiresorptive Medikamente, wie Osteoklasten-Antikörper, werden derzeit untersucht. Anabole Wirkstoffe spielen wegen ihrer potenziell Malignome auslösenden Wirkung keine Rolle in der Pädiatrie.

Die physiotherapeutische Behandlung besitzt einen hohen Stellenwert in der Behandlung der Osteoporose, sowohl im Rahmen einer primären als auch der sekundären Knochenerkrankung. Für die sekundäre Knochenerkrankung bedeutet die durch Muskelaktivität vermittelte Zunahme der Verformungsrate des Knochens bereits eine primäre kausale Behandlung der Erkrankung. Besonders zu betonen ist dieses für Osteoporosen, die im Rahmen neurologischer oder neuromuskulärer Erkrankungen auftreten und meist durch mangelnde muskuläre Aktivität begründet sind. Besonders empfehlenswert scheinen integrierte physiotherapeutische Therapieansätze zu sein, die unterschiedliche Formen der Physiotherapie (Bobath, Vojta, konduktive Therapie, medizinische Trainingstherapie, seitenalternierende Ganzkörpervibrationstherapie) miteinander kombinieren. Patienten mit Osteoporosen durch primäre Knochenerkrankungen profitieren ebenfalls von der physiotherapeutischen Behandlung. Dadurch kann die durch Immobilisation induzierte sekundäre Knochenerkrankung (mangelnde Verformung des Knochens) und Verstärkung der Osteoporose verhindert werden.

Die Gabe von Vitamin D oder Kalzium ist kein primärer therapeutischer Ansatz bei Osteoporose, da pathophysiologisch anders als bei der Rachitis oder der Osteomalazie der Mangel an Kalzium und Vitamin D nicht im Vordergrund stehen. Weil die Mineralisation des Knochens länger dauert als der Knochenabbau, führt jeder hohe Knochenumsatz zu osteomalazischen Bezirken (noch nicht kalzifizierte Knochenmatrix), die nicht auf einem Mangel an Kalzium und Vitamin D beruhen. Bei Patienten mit einer Osteoporose im Rahmen einer sekundären Knochenerkrankung, die auf eine immobilisierende Grunderkrankung zurückzuführen ist, sollte jedoch auf eine adäquat altersentsprechende nutritive Versorgung mit Kalzium und Vitamin D geachtet werden. Denn bei diesen Patienten ist eine ausgewogene Ernährung oft schwierig zu gewährleisten, bedingt durch Ernährungsstörungen, die z. B. durch eine neurologische Grunderkrankung verursacht sein können. Eine Substitution, die zu Vitamin-D-Spiegeln über der Norm führt, hat keinen positiven Effekt auf die Knochenentwicklung (Plante et al. 2016).