Pädiatrische Rheumatologie
Autoren
Kirsten Minden und Martina Niewerth

Assessment-Tools in der pädiatrischen Rheumatologie

Die standardisierte Beurteilung rheumatischer Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen ist wichtiger Bestandteil einer adäquaten kinderrheumatologischen Versorgung. Für Therapiestrategien mit einem Treat-to-target-Ansatz ist die routinemäßige Bewertung der Krankheitsaktivität eine unabdingbare Voraussetzung. Neben den Einschätzungen aus ärztlicher Sicht muss auch die Patientenperspektive berücksichtigt werden. Patienten-berichtete Outcomes liefern wesentliche Informationen zum Therapieansprechen und zur subjektiv empfundenen Krankheitslast. Eine standardisierte Bewertung anhand definierter Scores findet zunehmend auch in Arthrosonografie, Röntgenaufnahmen und Kernspintomografie Anwendung. Das Kapitel fasst Assessment-Tools zur qualitativen und quantitativen Bewertung der Aktivität, Schwere der Ausprägung und Folgen der häufigsten chronischen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter zusammen.
Zahlreiche Messinstrumente und Definitionen wurden für juvenile entzündlich-rheumatische Erkrankungen entwickelt, um klinisch relevante Besserungen im Verlauf, ihre Aktivität und multidimensionalen Auswirkungen zu messen. Die Anwendung standardisierter evaluierter Messinstrumente gestattet vergleichende Bewertungen des Therapieansprechens und Gesundheitszustandes von Patienten.
Die Erfassung definierter Befundparameter/Messwerte erfolgt inzwischen nicht mehr nur in klinischen Therapie- und Outcome-Studien, sondern ist elementarer Bestandteil der Betreuung von Kindern und Jugendlichen mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen. Bei Patienten mit diesen Erkrankungen wird angestrebt, durch eine zielgerichtete Therapie („Treat-to-target“-Vorgehen) frühzeitig eine inaktive Erkrankung zu erreichen und diese zu erhalten. Voraussetzung hierfür ist es, das Therapieansprechen mit krankheitsspezifischen Messinstrumenten regelmäßig zu beurteilen (Ravelli et al. 2018; Oommen et al. 2019).

Kriterien zur Bewertung der Krankheitsaktivität bzw. des Therapieansprechens

Sogenannte Core-Set-Kriterien wurden zur Messung von Therapieeffekten entwickelt. Sie umfassen verschiedene Parameter, da kein einzelner klinischer oder Laborparameter die Krankheitsaktivität hinreichend abbilden kann (Tab. 1).
Tab. 1
Core Set-Parameter für die juvenile idiopathische Arthritis (JIA), den juvenilen systemischen Lupus erythematodes (JSLE) und die juvenile Dermatomyositis (JDM)
Parameter
JIA (Giannini et al. 1997)
JSLE (Ruperto et al. 2003)
JDM (PRINTO) (Miller et al. 2001; Rider et al. 2018)
Generische Domänen
Globalbewertung durch den Arzt
Bewertung der Krankheitsaktivität (VAS, NRS)
Bewertung der Krankheitsaktivität (VAS, NRS)
Bewertung der Krankheitsaktivität (VAS, NRS)
Globalbewertung durch Patient/Eltern
Bewertung des allgemeinen Wohlbefindens (VAS, NRS)
Bewertung des allgemeinen Wohlbefindens (VAS, NRS)
Bewertung der Krankheitsaktivität (VAS, NRS)
Körperliche Funktion
Validierter Fragebogen zur Alltagsfunktion (z. B. CHAQ)
Validierter Fragebogen zur Alltagsfunktion (z. B. CHAQ)
Validierter Fragebogen zur Alltagsfunktion (z. B. CHAQ), CMAS
Gesundheitsbezogene Lebensqualität
CHQ-PF50 (körperliche Gesundheit)
CHQ-PF50 (körperliche Gesundheit)
Krankheitsspezifische Domänen
Krankheitsspezifische Messungen
Zahl der Gelenke mit aktiver Arthritis
 
Muskelkraft (MMT, CMAS)
Zahl bewegungseingeschränkter Gelenke
  
Globales Krankheitsaktivitäts-Tool
 
SLEDAI, ECLAM, BILAG, SLAM
DAS oder MDAAT
Laborparameter
Akute-Phase-Parameter (BSG oder CRP)
Nierenparameter (Urin: Protein/Kreatinin-Quotient, 24-Stunden-Proteinurie)
Muskelenzyme (CK, LDH, ALT, AST, Aldolase)
Zusätzlich
Fieberschübe (bei systemischer Arthritis)
ALT: Alanin-Aminotransferase; AST: Aspartat-Aminotransferase; BILAG: British Isles Lupus Assessment Group; CHAQ: Childhood Health Assessment Questionnaire; CHQ: Child Health Questionnaire; CK: Kreatinkinase; CMAS: Childhood Myositis Assessment Scale; DAS: Disease Activity Score; ECLAM: European Consensus Lupus Activity Measurement; IMACS: International Myositis Assessment and Clinical Studies Group; LDH: Laktatdehydrogenase; MDAAT: Myositis Disease Activity Assessment Tool; MMT: Manual Muscle Testing; NRS: Numerische Ratingskala; PRINTO: Paediatric Rheumatology International Trials Organization; SLAM: Systemic Lupus Activity Measure; SLEDAI: SLE Disease Activity Index; VAS: Visuelle Analogskala 0–100
Alle Core Sets beinhalten Globalbewertungen aus Arzt- und Patienten-/Elternsicht. Diese können anhand von 10 cm visuellen Analogskalen (VAS) oder 21er numerischen Ratingskalen von 0–10 (21-NRS) erhoben werden. Die 21-NRS bietet gegenüber der VAS folgende Vorteile:
  • Der Arzt oder Prüfer kann eine Bewertung ohne Lineal vornehmen, was eine einfachere und schnellere Berechnung bedeutet;
  • es entfällt die Notwendigkeit, eine exakte 10-cm-Linie auf den Fragebögen abzubilden, was leichte Verzerrungen verhindert;
  • sie wird von den Patienten besser verstanden.
Eine minimale klinisch relevante Verbesserung entspricht einer Änderung auf der 21-NRS über 0,5–1,0, eine Verschlechterung Änderungen über 1,0–1,5. Werte für minimale klinisch relevante Änderungen liegen für die VAS nicht vor (Filocamo et al. 2010a).
Anhand der Core-Set-Parameter kann das Therapieansprechen bewertet werden. Hierfür werden die Veränderungen der einzelnen Core-Set-Parameter über die Zeit ermittelt.

Therapieansprechen bei der juvenilen idiopathischen Arthritis

Bei der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) wird eine klinisch relevante Verbesserung, d. h. eine Verbesserung um mindestens 30 % in mindestens 3 der 6 Core-Set-Parameter, als Ped-ACR-30 Response bezeichnet (s. Übersicht 1). Gilt eine im Vergleich zu Placebo signifikant höhere Ped-ACR-30 Response-Rate als Minimalvoraussetzung für die Zulassung einer Substanz, so ist im klinischen Alltag ein Ped-ACR-30-Response völlig unzureichend. In einer prospektiven Studie konnte gezeigt werden, dass mindestens ein Ped-ACR-90-Response erforderlich ist, um strukturelle Gelenkveränderungen aufzuhalten (Malattia et al. 2013).
Übersicht 1: Definitionen klinisch relevanter Verbesserungen bzw. Verschlechterung bei der JIA
Definition einer klinisch relevanten Verbesserung bei der JIA (Giannini et al. 1997)
  • Verbesserung um mindestens 30 % in mindestens 3 der 6 Core-Set-Parameter und Verschlechterung um >30 % in maximal 1 Parameter = Ped-ACR-30 Response*
  • Verbesserung um mindestens 50/70/90/100 % in mindestens 3 der 6 Core-Set-Parameter und Verschlechterung um >30 % in maximal 1 Parameter = Ped-ACR-50/70/90/100 Response*
(*In klinischen Studien wird für Patienten mit systemischem Beginn der JIA zudem das Fehlen von Fieber (≤38 °C in den letzten 7 Tagen) gefordert.)
Definition einer klinisch relevanten Verschlechterung bei der JIA (Brunner et al. 2002; Ruperto et al. 2011)
  • Verschlechterung um mindestens 30 % in mindestens 3 der 6 Core-Set-Parameter und Verbesserung um >30 % in maximal 1 Parameter = Krankheitsschub.
Wird die Zahl der aktiven oder bewegungseingeschränkten Gelenke zur „Flare“-Definition herangezogen, wird ein Anstieg der Zahl betroffener Gelenke um mindestens 2 verlangt. Bei Berücksichtigung des Globalurteils von Arzt oder Patient/Eltern ist eine Verschlechterung um mindestens ≥2 cm (auf einer 10 cm NRS oder VAS) erforderlich. Für Patienten mit systemischem Beginn der JIA wird ein Krankheitsschub zusätzlich durch ein Wiederauftreten von intermittierendem Fieber >38 °C (nicht infektionsbedingt) an mindestens 2 Tagen in der Woche vor der Evaluation definiert.
Die ACR-Response-Kriterien lassen eine relative, aber keine absolute Bewertung der Krankheitsaktivität zu. Dafür steht der ebenfalls auf den Core-Set-Kriterien basierende JADAS (Juvenile Arthritis Disease Activity Score) zur Verfügung (Tab. 2). Er gestattet die Messung der aktuellen Krankheitsaktivität eines individuellen Patienten und Vergleiche zwischen Patienten.
Tab. 2
Verschiedene JADAS-Versionen
Parameter
JADAS-71
JADAS-27
JADAS-10
cJADAS-101
sJADAS-10
Globalbewertung der Krankheitsaktivität durch den Arzt
0–10 cm NRS/VAS
0–10 cm NRS/VAS
0–10 cm NRS/VAS
0–10 cm NRS/VAS
0–10 cm NRS/VAS
Globalbewertung des allgemeinen Wohlbefindens durch Patient/Eltern
0–10 cm NRS/VAS
0–10 cm NRS/VAS
0–10 cm NRS/VAS
0–10 cm NRS/VAS
0–10 cm NRS/VAS
Zahl der Gelenke mit aktiver Arthritis
0–71 Gelenke2
0–27 Gelenke3
0–10 Gelenke4
0–10 Gelenke4
0–10 Gelenke4
Akute-Phase-Parameter (BSG)
Normalisierte BSG5 (0–10)
Normalisierte BSG5 (0–10)
Normalisierte BSG5 (0–10)
Normalisierte/s BSG5 oder CrP5 (0–10)
     
Systemischer Manifestationsscore (0–10)6:
1. Fieber: 37,5–38 °C (1); >38–39 °C (2); >39–40 °C (3); >40 °C (4)
2. Exanthem
3. LKS
4. Hepato-/Splenomegalie
5. Serositis
6. Anämie (Hb <9 g/dl)
7. Thrombozyten >600/nl oder Ferritin >500ng/ml
Score Range
0–101
0–57
0–40
0–30
0–50
1Der cJADAS kann auch unter Berücksichtigung von 27 (cJADAS-27) oder 71 Gelenken (cJADAS-27) ermittelt werden
2Alle 71 Gelenke werden berücksichtigt
3Die folgenden Gelenke werden berücksichtigt: Halswirbelsäule, beide Ellenbogen-, Hand-, Hüft-, Knie- und Sprunggelenke, das 1.–3. Metakarpophalangealgelenk beiderseits sowie die proximalen Interphalangealgelenke
4Bis zu 10 Gelenke, egal welche, werden berücksichtigt
5Für BSG entsprechend der Formel: (Wert in mm/h – 20)/10; Werte <20 mm/h gehen mit 0, Werte >120 mm/h mit 120 ein, für CRP entsprechend der Formel: (Wert in mg/l – 10)/10; Werte <10 mg/l gehen mit 0, Werte mit >110 mg/l mit 110 ein
6Systemischer Manifestationsscore: Fieber ist definiert als Maximumtemperatur in letzten 24 h, 3 Tagen oder in letzter Woche und wird je nach Höhe mit 1–4 Punkten bewertet, bei Vorhandensein eines der anderen 6 Parameter gibt es jeweils 1 Punkt
LKS: generalisierte Lymphknotenschwellung (Vergrößerung von >3 Lymphknotenstationen)
Es wurden verschiedene Versionen entwickelt, die
  • eine unterschiedliche Zahl von Gelenken (JADAS-10, JADAS -27, JADAS -71),
  • nur klinische und keine Laborparameter (cJADAS – clinical JADAS),
  • die systemischen Manifestationen bei der systemischen Arthritis berücksichtigen (sJADAS).
Der JADAS errechnet sich jeweils als einfache Summe seiner Komponenten (Consolaro et al. 2016; Tibaldi et al. 2020).
Basierend auf dem JADAS bzw. cJADAS wurden zur Definition bestimmter Krankheitszustände Cut-off-Werte für die JIA insgesamt sowie für die oligo- und polyartikuläre JIA ermittelt (Tab. 3).
Tab. 3
Cut-off-Werte für Krankheitsaktivitätszustände basierend auf dem JADAS und cJADAS (Consolaro et al. 2016)
Krankheitsaktivitätsstadium
JIA insgesamt
Oligoarthritis
Polyarthritis
JADAS
JADAS
cJADAS
JADAS
cJADAS
Inaktive Erkrankung
≤1
≤1
≤1
≤1
≤1
Aus Elternsicht akzeptables Symptomstadium
≤4,7
≤3,2b/3,5a,c
 
≤5,2b/5,4a,c
 
Aus Patientensicht akzeptables Symptomstadium
≤4
≤3
 
≤4,3b/4,5
 
Minimale Krankheitsaktivität
≤2,7b
>1 bis ≤2
>1 bis ≤1,5
>1 bis ≤3,8
>1 bis ≤2,5
Moderate Krankheitsaktivität
 
>2 bis ≤4,2
>1,5 bis ≤4
>3,8 bis ≤8,5b/10,5a,c
>2,5 bis ≤8,5
Hohe Krankheitsaktivität
>6b
>4,2
>4
>8,5b/10,5a,c
>8,5
aWert für JADAS-10
bWert für JADAS-27
cWert für JADAS-71
Für Patienten mit Enthesitis-assoziierter Arthritis (EAA) und Psoriasis-Arthritis (PsA) steht zur Bewertung der Krankheitsaktivität der Juvenile Spondyloarthritis Disease Activity Index (JSpADA, Weiss et al. 2014) zur Verfügung (Tab. 4).
Tab. 4
Juveniler Spondyloarthritis Disease Activity Index (JSpADA)
Domänen
Kriterium
Score
Anzahl der aktiven Gelenke
0 Gelenke
0
1–2 Gelenke
0,5
>2 Gelenke
1
Anzahl der aktiven Enthesitisstellena (umfasst alle schmerzhaften Enthesen bis maximal 10; keine Gewichtung einzelner Enthesen)
0 Enthesitisstellen
0
1–2 Enthesitisstellen
0,5
>2 Enthesitisstellen
1
Globalbewertung des Schmerzes in der letzten Woche durch Patient/Eltern (VAS/NRS 0–10)
0
0
1–4
0,5
≥5
1
Akute-Phase-Parameter (BSG oder CrP) im Zusammenhang mit der Erkrankung
Normal
0
1- bis 2-fach erhöht
0,5
>2-fach erhöht
1
Morgensteifigkeit (>15 min)
abwesend
0
vorhanden
1
Klinische Sakroiliitis (definiert als das Vorhandensein von mindestens 2 der folgenden Kriterien: Schmerz bei der Untersuchung, positiver Patrick-Test oder FABER-Test, entzündliche Rückenschmerzenb)
abwesend
0
vorhanden
1
Uveitis (einschließlich akuter/symptomatischer und chronischer/asymptomatischer Erkrankung)
abwesend
0
vorhanden
1
Rückenbeweglichkeit (abnorme Rückenbeweglichkeit definiert als modifizierter Schober-Test <20 cm)
normal
0
auffälliger Befund
1
Score Range
 
0–8
aInstrumente zur Erfassung der Enthesitis sind z. B. Mander-Enthesitis-Index (MEI), San Francisco Enthesitis Index, der Berlin Enthesitis Index und der Maastrichter AS Enthesitis Score (MASES)
bKriterien für entzündliche Rückenschmerzen in Anlehnung an ASAS-Kriterien: Vorhandensein von mindestens 3 der folgenden Kriterien: 1) schleichender Beginn, 2) Besserung bei Bewegung, 3) keine Besserung in Ruhe, 4) nächtlicher Schmerz (mit Besserung durch Aufstehen)
Darüber hinaus können bei Jugendlichen mit EAA und PsA die etablierten Instrumente der Erwachsenenrheumatologie zur Bewertung der Krankheitsaktivität (BASDAI, Bath-Ankylosing-Spondylitis-Krankheitsaktivitätsindex), der Alltagsfunktion (BASFI, Bath-Ankylosing-Spondylitis-Funktionsindex) und der Mobilität (BASMI, Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index) eingesetzt werden (Sieper et al. 2009).
Für die Definition einer klinisch inaktiven Erkrankung und Remission existieren seit 2004 international einheitliche Kriterien (s. Übersicht 2). Der Anteil der Patienten mit inaktiver Erkrankung nach diesen Kriterien kann sich vom Anteil der Patienten mit inaktiver Erkrankung basierend auf dem JADAS (Cut-off ≤1) unterscheiden.
Übersicht 2: Vorläufige Definitionen einer klinisch inaktiven Erkrankung und Remission für Patienten mit persistierender oder extended Oligoarthritis, Rheumafaktor-negativer oder -positiver Polyarthritis und systemisch beginnender JIA* (Wallace et al. 2011)
Definition klinisch inaktive Erkrankung:
  • Keine aktive Arthritis1
  • Kein Fieber, kein Exanthem, keine Serositis, keine Splenomegalie oder generalisierte Lymphknotenschwellung infolge JIA
  • Keine aktive Uveitis (basierend auf der Definition der SUN Arbeitsgruppe [Jabs et al. 2005])2
  • Normale BSG bzw. normales CRP (falls erhöht, nicht infolge JIA)
  • Bestmöglicher Wert hinsichtlich der Globalbewertung der Krankheitsaktivität durch den Arzt
  • Morgensteifigkeit ≤15 min
(*Alle Kriterien müssen zutreffen; 1Aktive Arthritis = Gelenk mit Schwellung (nicht knöchern bedingt) oder Bewegungseinschränkung plus Bewegungs- oder Druckschmerz. Ein isolierter Nachweis von Bewegungs- bzw. Druckschmerz oder einer Bewegungseinschränkung wird nicht gewertet, sofern dieser Befund auf eine arthritisbedingte Schädigung in einem klinisch inaktiven Gelenk oder eine nichtrheumatische Ursache (z. B. ein Trauma) zurückgeht. 2Die SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature) working group definiert eine inaktive Uveitis als „Grad 0 Zellen“, d. h. <1 Zelle pro Gesichtsfeld [1 mm]).
Definition einer klinischen Remission:
  • Unter Medikation: Die Kriterien für eine klinisch inaktive Erkrankung müssen über einen Zeitraum von mindestens 6 Folgemonaten erfüllt sein, in denen sich der Patient noch unter Medikation befindet.
  • Ohne Medikation: Die Kriterien für eine klinisch inaktive Erkrankung müssen über einen Zeitraum von mindestens 12 Folgemonaten erfüllt sein, in denen der Patient keine Medikamente mehr erhalten hat.
Jenseits der genannten, in den Standardbewertungen berücksichtigten Größen, gibt es weitere Parameter, die für die Bewertung des Zustandes einer aktiven/inaktiven Erkrankung herangezogen werden können. Dazu gehören bildgebende Verfahren (wie die Arthrosonografie und Kernspintomografie), aber auch Biomarker (z. B. Serumzytokinprofile, die Proteine S100A12 und MRP 8/14 [myeloid-related proteins]). Standards zur Bewertung definierter Krankheitszustände gibt es für diese bislang nicht.

Therapieansprechen beim juvenilen systemischen Lupus erythematodes

Für das Therapieansprechen beim JSLE liegen mehrere Definitionen basierend auf den Core-Set-Parametern vor (Tab. 1) (s. Übersicht 3). Die PRINTO/ACR-Kriterien als auch der Systemic Lupus Responder Index stellten sich als weniger geeignet heraus, Patienten mit moderater oder leichter Verbesserung des JSLE zu identifizieren (Mina et al. 2014), was zur Entwicklung der neuen ACR-Kriterien für eine klinisch relevante Verbesserung (CHILI-Index) führte.
Als globales Instrument zur Bewertung der Krankheitsaktivität wird meist der Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI-2K) verwendet. Der SLEDAI-Score kann Werte von 0–104 erreichen, wobei höhere Scores für eine höhere Krankheitsaktivität sprechen. Manchmal wird ein SLEDAI-Score von <5 als Maß für eine ausreichende Kontrolle des SLE angesehen, ein Wert von 0 ist aber das Therapieziel.
Schwellenwerte für eine klinisch relevante Verbesserung/Verschlechterung wurden ermittelt (ECLAM±1, SLEDAI und BILAG±2, SLAM±4) und legen nahe, dass bereits geringe Veränderungen für Patienten relevant sein können. Verschlechterungen und Verbesserungen beim SLE oder das Ansprechen auf eine Therapie können aber eher nicht adäquat durch ein Krankheitsaktivitätstool allein erfasst werden (Brunner et al. 2010).
Übersicht 3: Definitionen einer klinisch relevanten Verbesserung bzw. Verschlechterung beim JSLE
Vorläufige PRINTO/ACR-Kriterien für Therapieansprechen (Ruperto et al. 2011):
  • Verbesserung um mindestens 50 % gegenüber dem Ausgangswert in mindestens 2 der 5 Core-Set-Parameter (Globalurteil Arzt, Globalurteil Patient/Eltern, Global-Score Krankheitsaktivität, Lebensqualität, Proteinurie) und Verschlechterung um >30 % in maximal 1 Parameter
Systemic Lupus Responder Index (Mina et al. 2014):
  • Ein Responder ist definiert als ein Patient, auf dessen Krankheitsverlauf folgendes zutrifft: Abnahme um ≥4 Punkte im SELENA-SLEDAI, kein neu zutreffendes BILAG A- oder ≤1 neu zutreffendes BILAG B-Kriterium und keine Verschlechterung im Arztglobalurteil um ≥0,3 (auf einer Skala von 0–3)
Vorläufige ACR Kriterien für eine klinisch relevante Verbesserung (CRI) = Childhood Lupus Improvement Index (CHILI) (Brunner et al. 2019):
  • Ermittlung des CHILI-Scores durch Berücksichtigung der absoluten Veränderungen (Δ) gegenüber dem Ausgangswert der klinischen Core-Set-Parameter (PhGA: Globalbewertung durch Arzt; PGA: Globalbewertung durch Patient/Eltern, Lebensqualität (CHQ-PF50, körperliche Gesundheit), SLEDAI: SLE Disease Activity Index, Urin Protein/Kreatinin-Quotient) mittels
    • y = – (5,1 + 0,47 × ΔSLEDAI + 0,7 × ΔPhGA + 1,1 × ΔProtein/Kreatinin-Quotient + 0,32 × ΔPGA – 0,002 × ΔCHQ-PF50) und
    • anschließende Transformation durch 100 × {EXP(y)/[1+EXP(y)]} auf den Wertebereich von 0–100
  • Ein CHILI-Score ≥54 kennzeichnet eine klinisch relevante Verbesserung
  • Eine Differenzierung in leichte Verbesserung (CHILI-Score ≥15), moderate Verbesserung (CHILI-Score ≥68) und deutliche Verbesserung (CHILI-Score ≥92) anhand des CHILI-Scores ist möglich.
(*Schätzung des CHILI-Scores basierend auf einem multivariablen logistischen Regressionsmodell)
Vorläufige Definition einer klinisch relevanten Verschlechterung (eines Krankheitsschubes bzw. flares) beim JSLE (Brunner et al. 2011, 2018):
  • Ermittlung eines Flare-Scores durch Berücksichtigung der absoluten Veränderungen (Δ) der klinischen Core Set-Parameter (PhGA: Globalbewertung durch Arzt; SLEDAI: SLE Disease Activity Index oder BILAG: British Isles Lupus Assessment Group, Urin Protein/Kreatinin-Quotient, BSG)
  • SLEDAI bezogener Flare-Score = (0,5 × ΔSLEDAI + 0,45 × ΔProtein/Kreatinin-Quotient + 0,5 × ΔPhGA + 0,02 × ΔBSG); Wert ≥1,04 = Flare
  • BILAG bezogener Flare-Score = (0,4 × ΔBILAG + 0,65 × ΔProtein/Kreatinin-Quotient + 0,5 × ΔPhGA + 0,02 × ΔBSG); Wert ≥1,15 = Flare
Eine Differenzierung in leichten Krankheitsschub (SLEDAI-Flare-Score ≥0,6 bzw. BILAG-Flare-Score ≥2,2), moderaten Schub (SLEDAI-Flare-Score ≥3,0 bzw. BILAG-Flare-Score ≥3,7) und schwerem Krankheitsschub (SLEDAI-Flare-Score ≥6,4 bzw. BILAG-Flare-Score ≥7,4) anhand des Flares-Scores ist möglich (Brunner et al. 2010).
Kriterien zur Definition einer inaktiven Erkrankung und Remission sind in Übersicht 4 zusammengefasst.
Übersicht 4: Vorläufige Definitionen einer inaktiven Erkrankung und Remission für Patienten mit JSLE
Definition inaktive Erkrankung (Mina et al. 2012):
  • Keine Anzeichen von JSLE-Aktivität bei der körperlichen Untersuchung mit Ausnahme von
    • ≤2 milden Symptomen (z. B. Fatigue, Arthralgien, Myalgie, Kopfschmerzen), aber kein Raynaud-Phänomen, keine Brustschmerzen oder objektive körperliche Symptome eines JSLE und
    • folgenden Laboranomalien: ANA-Positivität, jegliche Damage-bedingten Laboranomalien (einschließlich Proteinurie und verminderter Kreatininclearance), abnorm niedrige C4-Werte, wenn vermutet wird, dass sie auf einen genetisch bedingten Mangel (Null-Allel) zurückzuführen sind, abnormale, stabile Anti-Phospholipid-Antikörper-Titer ≤2 × oberer Normwert, BSG ≤2 × oberer Normwert (≤50 mm/h)
Definition Remission:
  • unter Therapie: inaktive Erkrankung für >6 aufeinanderfolgende Monate
  • unter präventiver Therapie (z. B. ACE-Hemmer, ASS, Bisphosphonate): inaktive Erkrankung für >6 aufeinanderfolgende Monate
  • ohne Therapie: inaktive Erkrankung für >12 aufeinanderfolgende Monate

Therapieansprechen bei der juvenilen Dermatomyositis

Für das Therapieansprechen bei der JDM wurden im Jahr 2010 vorläufige Kriterien der PRINTO (Paediatric Rheumatology International Trials Organisation) vorgeschlagen, im Jahr 2017 dann einheitliche Kriterien für das Therapieansprechen von Kindern mit Dermatomyositis und Erwachsenen mit Dermato- und Polymyositis publiziert (s. Übersicht 5, Tab. 5). Letztere gestatten eine graduelle Bewertung des Therapieansprechens (Rider et al. 2017).
Tab. 5
Darstellung der den 6 Core-Set-Parametern (vgl. Übersicht 5) entsprechend der jeweiligen prozentualen Verbesserung zugeordneten gewichteten Score-Werte
Domäne
% Verbesserung
Gewichteter Score-Wert
Globalurteil Arzt zur Krankheitsaktivität
Verschlechterung bis <5 %
0
>5–15 %
7,5
>15–25 %
15
>25–40 %
17,5
>40 %
20
Globalurteil Patient/Eltern zur Krankheitsaktivität
Verschlechterung bis <5 %
0
>5–15 %
2,5
>15–25 %
5
>25–40 %
7,5
>40 %
10
MMT oder CMAS
Verschlechterung bis <2 %
0
>2–10 %
10
>10–20 %
20
>20–30 %
27,5
>30 %
32,5
CHAQ
Verschlechterung bis <5 %
0
>5–15 %
5
>15–25 %
7,5
>25–40 %
7,5
>40 %
10
Enzyme (auffällige führend) oder CHQ-PF50
Verschlechterung bis <5 %
0
>5–15 %
2,5
>15–25 %
5
>25–40 %
7,5
>40 %
7,5
Extramuskuläre Aktivität oder Disease Activity Score
Verschlechterung bis <5 %
0
>5–15 %
7,5
>15–25 %
12,5
>25–40 %
15
>40 %
20
Übersicht 5: Definitionen einer klinisch relevanten Verbesserung bzw. Verschlechterung bei der JDM
Vorläufige PRINTO-Kriterien für Therapieansprechen (Ruperto et al. 2010):
  • Verbesserung um mindestens 20 % gegenüber dem Ausgangswert in mindestens 2 der 6 Core-Set-Parameter (Globalurteil Arzt, Globalurteil Patient/Eltern, Muskelkraft, globale Krankheitsaktivität ermittelt anhand DAS oder MDAAT, Funktionsfähigkeit (CHAQ) und Lebensqualität (CHQ-PF50, körperliche Gesundheit) und Verschlechterung um >30 % in maximal 1 Parameter (aber nicht in der Muskelkraft)
ACR/EULAR-Kriterien für Therapieansprechen (Rider et al. 2017):
  • Der Gesamtverbesserungs-Score entspricht der Summe der gewichteten Score-Werte, die einer absoluten prozentualen Verbesserung in den 6 Core-Set-Kriterien zugeordnet sind (Tab. 5).
    • Eine minimale Verbesserung entspricht einem Gesamtverbesserungsscore von ≥30,0
    • Eine moderate Verbesserung entspricht einem Gesamtverbesserungsscore von ≥45,0
    • Eine deutliche Verbesserung entspricht einem Gesamtverbesserungsscore von ≥70,0
Vorläufige PRINTO-Definition einer klinisch relevanten Verschlechterung (Ruperto et al. 2016):
  • Verschlechterung um mindestens 20 % in mindestens 2 der 6 Core-Set-Parameter und Verbesserung um >30 % in maximal 1 Parameter (aber nicht in der Muskelkraft) = Krankheitsschub
Kriterien zur Definition einer inaktiven Erkrankung und Remission bei der JDM zeigt Übersicht 6.
Übersicht 6: Vorläufige Definitionen einer inaktiven Erkrankung und Remission für Patienten mit JDM
PRINTO Definition inaktive Erkrankung (Lazarevic et al. 2013):
  • 3 der 4 Parameter müssen zutreffen:
    • Arztglobalurteil (Skala 0–10) ≤0,2
    • MMT (Manual Muscle Testing) ≥78
    • CMAS (Childhood Myositis Assessment Scale) ≥48
    • Kreatinkinase ≤150 U/l
IMACS (International Myositis Assessment and Clinical Studies Group) Definition Remission (Oddis et al. 2005):
  • Komplettes klinisches Ansprechen: inaktive Erkrankung für ≥6 aufeinanderfolgende Monate
  • Klinische Remission: inaktive Erkrankung für >6 aufeinanderfolgende Monate ohne Therapie
Auch für andere entzündlich-rheumatische Erkrankungen gibt es Scores, die der Bewertung des Therapieansprechens bzw. der Krankheitsaktivität dienen, z. B. den FMF-50-Score für das familiäre Mittelmeerfieber (Ozen et al. 2014) oder den AIDAI (Auto-Inflammatory Diseases Activity Index) für die hereditären periodischen Fiebersyndrome (Piram et al. 2011).

Messung von Strukturveränderungen/Schädigungen

Dauerhafte Schädigungen („damage“) von Gelenk- und/oder extraartikulären Strukturen repräsentieren einen wichtigen Outcome-Parameter. Um Folgeschäden zu erfassen und zu quantifizieren, wurden krankheitsspezifische Messinstrumente entwickelt und evaluiert (Tab. 6). Sie erfassen persistierende krankheits- oder therapiebedingte Schädigungen in verschiedenen Bereichen. Speziell für das Kindesalter entwickelte Instrumente wie der JADI berücksichtigen auch Wachstumsstörungen und Pubertätsverzögerung und die potenzielle Reversibilität einiger Schädigungen. Für den JSLE und die JDM wurden analog zur Krankheitsaktivität Core-Set-Kriterien auch für die Erfassung von Schädigungen entwickelt (Tab. 6).
Tab. 6
Instrumente/Kriterien zur Erfassung von Schädigungen bei der JIA, beim JSLE und bei der JDM
Erkrankung
Instrument
Kriterien
JIA (Viola et al. 2005)
Globales Damage Instrument
JADI (juvenile arthritis damage index) erfasst seit ≥6 Monaten bestehende Veränderungen:
- 1. Artikuläre Schäden anhand JADI-A: Bewertung von 36 Gelenken oder Gelenkgruppen auf das Vorhandensein von Schäden (jedes Gelenk wird mit 1 = teilweiser Schaden oder 2 = schwerer Schaden, Ankylose oder Prothese bewertet):
Maximale Gesamtpunktzahl = 72
- 2. Extraartikuläre Schäden anhand JADI-E: 13 Items in 5 verschiedenen Organen/Organsystemen. Jedes Item wird mit 0 oder 1 bewertet, je nachdem, ob eine Schädigung vorhanden ist oder nicht:
Maximale Gesamtpunktzahl = 17
JSLE (Ruperto et al. 2003; Holland et al. 2018)
Domäne
Damage-Core Set-Variablen
Globales Damage Instrument
SLICC/ACR Damage Index
Globalbewertung Arzt
Arztglobalbewertung Damage (VAS oder NRS)
Größe und Entwicklung
Größe und Gewicht, Menstruation (regelmäßig, unregelmäßig, Amenorrhoe), Tanner-Pubertätsstadien
JDM (Ruperto et al. 2003; Rider et al. 2018)
Domäne
Damage-Core-Set-Variable
Globales Damage Instrument
Myositis Damage Index
Globalbewertung Arzt
Arztglobalbewertung Damage (VAS oder NRS)
Körperliche Funktion
CHAQ oder HAQ
Muskelkraft
CMAS
Größe und Entwicklung
Größe und Gewicht, Menstruation (regelmäßig, unregelmäßig, Amenorrhoe), Tanner-Pubertätsstadien
SLICC/ACR: Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology; VAS: Visuelle Analog-Skala; NRS: Numerische Ratingskala; CHAQ: Childhood Health Assessment Questionnaire; CMAS: Childhood Myositis Assessment Scale
Gelenkschädigungen können mit bildgebenden Verfahren sensitiver als mit dem JADI erfasst werden. Hier stellt die konventionelle Röntgendiagnostik derzeit noch die Referenzmethode zur Beurteilung von Wachstumsanomalien und Gelenkschäden, einschließlich Knochenerosionen, Gelenkspaltverengung, Gelenksubluxation, Fehlstellung und Ankylose dar. Für die standardisierte qualitative und quantitative Bewertung von röntgenologischen Gelenkveränderungen stehen einige Scores (z. B. Poznanski-Score, Dijkstra-Composite-Score, adaptierter Sharp/van der Heijde-Score, Childhood Arthritis Radiographic Score of the Hip) zur Verfügung (Poznanski et al. 1978; van Rossum et al. 2005; Ravelli et al. 2007; Bertamino et al. 2010). Bewertungsstandards wurden bzw. werden auch für die Kernspintomografie und Arthrosonografie entwickelt (Malattia et al. 2020; Rossi-Semerano et al. 2020).

Patienten-berichtete Outcomes

Die Erfassung patienten-berichteter Outcomes ist elementar, da das subjektive Krankheitsempfinden mit Schmerzen, Fatigue, Morgensteifigkeit und Einschränkungen im täglichen Leben die Effektivität der therapeutischen Maßnahmen und das (Nicht)Erreichen von Therapiezielen widerspiegelt. Das Einbeziehen der Patientenperspektive muss in der medizinischen Entscheidungsfindung berücksichtigt werden, weil es die Erfolgsaussichten einer Therapie erhöht.
Um das subjektive Krankheitserleben des Patienten standardisiert zu erfassen, wurde eine Vielzahl von Messinstrumenten entwickelt (Tab. 7). Dazu gehören simple visuelle Analogskalen bzw. numerische Ratingskalen zur Bewertung des allgemeinen Wohlbefindens des Kindes und der Schmerzintensität, aber auch viele mehr oder weniger umfangreiche Fragebögen zur Bewertung der Funktionsfähigkeit und gesundheitsbezogenen Lebensqualität.
Tab. 7
Instrumente zur Erfassung patienten-berichteter Outcomes bei juvenilen rheumatischen Erkrankungen
Parameter
JIA
JSLE
JDM
Generisch
Allgemeines Wohlbefinden
VAS/NRS
VAS/NRS
Fatigue
VAS/NRS
PedsQL – Multidimensional Fatigue Scale* (18 Items, Dimensionen: allgemeine Fatigue, Fatigue bezogen auf Schlaf/Ruhe, kognitive Fatigue) (Varni et al. 2004)
Alltagsfunktion
Childhood Health Assessment Questionnaire* (CHAQ, 30 Items) (Foeldvari et al. 2001) oder HAQ im Erwachsenenalter
Gesundheitsbezogene Lebensqualität
Child Health Questionnaire (CHQ)* im Kindesalter (87 bzw. 50 Items Kinder-/Elternfragebogen, Domänen: allgemeine Gesundheit, körperliche Aktivitäten, alltägliche Beschäftigung, Schmerzen, Verhalten, allgemeines Wohlbefinden, Selbstwertgefühl, Gesundheitswahrnehmung, Familie) (Foeldvari et al. 2001)
oder Medical Outcomes Short-Form 36 (SF-36)* im Erwachsenenalter
Pediatric Quality of Life Inventory – Generic Core Module* (PedsQL 4.0, 23 Items, Domänen: körperliches Befinden, psychisches Befinden, Freunde, Schule) (Varni et al. 2002)
KINDL-R* (24 Items, Domänen: körperliches Wohlbefinden, psychisches Wohlbefinden, Selbstwertgefühl, Familie, Freunde, Schule) (Ravens-Sieberer und Bullinger 1998)
DISABKIDS* (37 oder 12 Items, Domänen: Unabhängigkeit, Stimmung, soziale Integration, Einschränkung, Behandlung) (Bullinger et al. 2002)
Patient Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS short forms 64 Items, Domänen: Ärger, Angst, Depressive Symptome, Müdigkeit, Beziehungen zu Gleichaltrigen, Körperliche Funktion-Mobilität, Körperliche Funktion-Obere Extremität, Schmerz) (Jones et al. 2017)
Krankheitsspezifisch
Alltagsfunktion
Juvenile Arthritis Functionality Scale (JAFS, 15 Items, Teil des JAMAR)* (Filocamo et al. 2007)
  
Gesundheitsbezogene Lebensqualität
PedsQL 3.0 Rheumatology Module* (22 Items, Dimensionen: Schmerz, Aktivitäten, Behandlung, Sorgen, Kommunikation) (Varni et al. 2002)
Simple Measure of the Impact of Lupus erythematosus in Youngsters (SMILEY, 26 Items, Domänen: Auswirkungen auf das Selbst, Einschränkungen, Soziales, Belastung durch SLE) (Moorthy et al. 2010)
 
DISABKIDS – Arthritis Modul* (44 Items, Domänen: Belastung, Verständnis) (Baars et al. 2005)
  
Paediatric Rheumatology Quality of Life Scale (PRQL, 10 Items, Domänen: körperliche und psychosoziale Gesundheit, Teil des JAMAR)* (Filocamo et al. 2010b)
  
Komplexe Outcomes
Juvenile Arthritis Multidimensional Assessment Report* (JAMAR, Domänen: allgemeines Wohlbefinden, Schmerzen, Funktionsfähigkeit (JAFS), gesundheitsbezogene Lebensqualität (PRQL), Morgensteifigkeit, Krankheitsaktivität, Krankheitszustand und -verlauf, extraartikuläre Symptome, Medikamentennebenwirkungen, Therapie-Compliance, Zufriedenheit mit Gesundheitszustand) (Holzinger et al. 2018)
  
VAS: Visuelle Analogskala; NRS: Numerische Ratingskala
*deutschsprachige evaluierte Version verfügbar
Die Messung der Funktionsfähigkeit im Alltag ist bereits etablierter Bestandteil der klinischen Evaluierung von Kindern und Jugendlichen mit JIA. Das hierfür bisher am häufigsten herangezogene Instrument ist der Childhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ). Mit dem CHAQ wird die Fähigkeit, bestimmte Aktivitäten in 8 Bereichen des täglichen Lebens (Anziehen und Körperpflege, Aufstehen, Essen und Trinken, Gehen, Körperpflege, Erreichen von Gegenständen, Greifen, Aktivitäten und häusliche Aufgaben) ausführen zu können, anhand von 4 Antwortkategorien bewertet (problemlos möglich = 0 Punkte, leicht erschwert = 1 Punkt, stark erschwert = 2 Punkte, nicht möglich = 3 Punkte) bewertet. Für die Kalkulation des Summen-Scores wird pro Tätigkeitsbereich das Item mit der höchsten Punktzahl berücksichtigt. Werden für die Ausübung von Tätigkeiten in einem Bereich Hilfe durch andere Personen oder Hilfsmittel benötigt, wird mindestens ein Score-Wert von 2 vergeben. Der Summen-Score wird dann durch 8 (Zahl der Tätigkeitsbereiche) geteilt. Der so ermittelte CHAQ-Score kann einen Wert zwischen 0 (keine Einschränkung) und 3 (maximale Einschränkung) annehmen. Werte von 0,125, 0,625 und 1,75 kennzeichnen eine milde, mild-moderate und schwere Funktionsbeeinträchtigung (Dempster et al. 2001).
Nachteile des CHAQ bestehen in seinem Bodeneffekt (mindestens die Hälfte der in deutschen Kinderrheumaambulanzen betreuten JIA-Kinder hat einen CHAQ-Score von 0), Umfang, seiner Komplexität und geringen Änderungsempfindlichkeit. So wurden Änderungen im Summen-Score um –0,188 als minimale klinisch relevante Verbesserung und Score-Änderungen um +0,125 als minimale klinisch relevante Verschlechterung ermittelt. Diese Änderungen entsprechen nahezu der kleinsten möglichen Differenz, d. h. der CHAQ ist relativ unempfindlich gegenüber kurzfristigen Änderungen der Alltagsfunktion bei Kindern (Brunner et al. 2005).
Die multidimensionalen Auswirkungen juveniler rheumatischer Erkrankungen und ihrer Therapie können durch Erfassung der Lebensqualität abgebildet werden. Sogenannte generische Instrumente lassen eine krankheitsübergreifende Bewertung der Lebensqualität zu und gestatten Vergleiche mit anderen Patientengruppen und gesunden Kontrollen (Tab. 7). Krankheitsspezifische Instrumente dienen der Evaluierung der Lebensqualität von Patienten mit bestimmten Erkrankungen und sind für individuelle Verlaufskontrollen gut geeignet.
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