Pädiatrische Rheumatologie

Info

Publiziert am: 10.12.2021

Assessment-Tools in der pädiatrischen Rheumatologie

Verfasst von: Kirsten Minden und Martina Niewerth

Die standardisierte Beurteilung rheumatischer Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen ist wichtiger Bestandteil einer adäquaten kinderrheumatologischen Versorgung. Für Therapiestrategien mit einem Treat-to-target-Ansatz ist die routinemäßige Bewertung der Krankheitsaktivität eine unabdingbare Voraussetzung. Neben den Einschätzungen aus ärztlicher Sicht muss auch die Patientenperspektive berücksichtigt werden. Patienten-berichtete Outcomes liefern wesentliche Informationen zum Therapieansprechen und zur subjektiv empfundenen Krankheitslast. Eine standardisierte Bewertung anhand definierter Scores findet zunehmend auch in Arthrosonografie, Röntgenaufnahmen und Kernspintomografie Anwendung. Das Kapitel fasst Assessment-Tools zur qualitativen und quantitativen Bewertung der Aktivität, Schwere der Ausprägung und Folgen der häufigsten chronischen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter zusammen.

Seitenanfang / Suche
Kriterien zur Bewertung der Krankheitsaktivität bzw. des Therapieansprechens
Messung von Strukturveränderungen/Schädigungen
Patienten-berichtete Outcomes

Zahlreiche Messinstrumente und Definitionen wurden für juvenile entzündlich-rheumatische Erkrankungen entwickelt, um klinisch relevante Besserungen im Verlauf, ihre Aktivität und multidimensionalen Auswirkungen zu messen. Die Anwendung standardisierter evaluierter Messinstrumente gestattet vergleichende Bewertungen des Therapieansprechens und Gesundheitszustandes von Patienten.

Die Erfassung definierter Befundparameter/Messwerte erfolgt inzwischen nicht mehr nur in klinischen Therapie- und Outcome-Studien, sondern ist elementarer Bestandteil der Betreuung von Kindern und Jugendlichen mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen. Bei Patienten mit diesen Erkrankungen wird angestrebt, durch eine zielgerichtete Therapie („Treat-to-target“-Vorgehen) frühzeitig eine inaktive Erkrankung zu erreichen und diese zu erhalten. Voraussetzung hierfür ist es, das Therapieansprechen mit krankheitsspezifischen Messinstrumenten regelmäßig zu beurteilen (Ravelli et al. 2018; Oommen et al. 2019).

Kriterien zur Bewertung der Krankheitsaktivität bzw. des Therapieansprechens

Sogenannte Core-Set-Kriterien wurden zur Messung von Therapieeffekten entwickelt. Sie umfassen verschiedene Parameter, da kein einzelner klinischer oder Laborparameter die Krankheitsaktivität hinreichend abbilden kann (Tab. 1).

Tab. 1

Core Set-Parameter für die juvenile idiopathische Arthritis (JIA), den juvenilen systemischen Lupus erythematodes (JSLE) und die juvenile Dermatomyositis (JDM)

Parameter	JIA (Giannini et al. 1997)	JSLE (Ruperto et al. 2003)	JDM (PRINTO) (Miller et al. 2001; Rider et al. 2018)
Generische Domänen
Globalbewertung durch den Arzt	Bewertung der Krankheitsaktivität (VAS, NRS)	Bewertung der Krankheitsaktivität (VAS, NRS)	Bewertung der Krankheitsaktivität (VAS, NRS)
Globalbewertung durch Patient/Eltern	Bewertung des allgemeinen Wohlbefindens (VAS, NRS)	Bewertung des allgemeinen Wohlbefindens (VAS, NRS)	Bewertung der Krankheitsaktivität (VAS, NRS)
Körperliche Funktion	Validierter Fragebogen zur Alltagsfunktion (z. B. CHAQ)	Validierter Fragebogen zur Alltagsfunktion (z. B. CHAQ)	Validierter Fragebogen zur Alltagsfunktion (z. B. CHAQ), CMAS
Gesundheitsbezogene Lebensqualität	–	CHQ-PF50 (körperliche Gesundheit)	CHQ-PF50 (körperliche Gesundheit)
Krankheitsspezifische Domänen
Krankheitsspezifische Messungen	Zahl der Gelenke mit aktiver Arthritis		Muskelkraft (MMT, CMAS)
Krankheitsspezifische Messungen	Zahl bewegungseingeschränkter Gelenke
Globales Krankheitsaktivitäts-Tool		SLEDAI, ECLAM, BILAG, SLAM	DAS oder MDAAT
Laborparameter	Akute-Phase-Parameter (BSG oder CRP)	Nierenparameter (Urin: Protein/Kreatinin-Quotient, 24-Stunden-Proteinurie)	Muskelenzyme (CK, LDH, ALT, AST, Aldolase)
Zusätzlich	Fieberschübe (bei systemischer Arthritis)	–	–

ALT: Alanin-Aminotransferase; AST: Aspartat-Aminotransferase; BILAG: British Isles Lupus Assessment Group; CHAQ: Childhood Health Assessment Questionnaire; CHQ: Child Health Questionnaire; CK: Kreatinkinase; CMAS: Childhood Myositis Assessment Scale; DAS: Disease Activity Score; ECLAM: European Consensus Lupus Activity Measurement; IMACS: International Myositis Assessment and Clinical Studies Group; LDH: Laktatdehydrogenase; MDAAT: Myositis Disease Activity Assessment Tool; MMT: Manual Muscle Testing; NRS: Numerische Ratingskala; PRINTO: Paediatric Rheumatology International Trials Organization; SLAM: Systemic Lupus Activity Measure; SLEDAI: SLE Disease Activity Index; VAS: Visuelle Analogskala 0–100

Alle Core Sets beinhalten Globalbewertungen aus Arzt- und Patienten-/Elternsicht. Diese können anhand von 10 cm visuellen Analogskalen (VAS) oder 21er numerischen Ratingskalen von 0–10 (21-NRS) erhoben werden. Die 21-NRS bietet gegenüber der VAS folgende Vorteile:

Der Arzt oder Prüfer kann eine Bewertung ohne Lineal vornehmen, was eine einfachere und schnellere Berechnung bedeutet;
es entfällt die Notwendigkeit, eine exakte 10-cm-Linie auf den Fragebögen abzubilden, was leichte Verzerrungen verhindert;
sie wird von den Patienten besser verstanden.

Eine minimale klinisch relevante Verbesserung entspricht einer Änderung auf der 21-NRS über 0,5–1,0, eine Verschlechterung Änderungen über 1,0–1,5. Werte für minimale klinisch relevante Änderungen liegen für die VAS nicht vor (Filocamo et al. 2010a).

Anhand der Core-Set-Parameter kann das Therapieansprechen bewertet werden. Hierfür werden die Veränderungen der einzelnen Core-Set-Parameter über die Zeit ermittelt.

Therapieansprechen bei der juvenilen idiopathischen Arthritis

Bei der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) wird eine klinisch relevante Verbesserung, d. h. eine Verbesserung um mindestens 30 % in mindestens 3 der 6 Core-Set-Parameter, als Ped-ACR-30 Response bezeichnet (s. Übersicht 1). Gilt eine im Vergleich zu Placebo signifikant höhere Ped-ACR-30 Response-Rate als Minimalvoraussetzung für die Zulassung einer Substanz, so ist im klinischen Alltag ein Ped-ACR-30-Response völlig unzureichend. In einer prospektiven Studie konnte gezeigt werden, dass mindestens ein Ped-ACR-90-Response erforderlich ist, um strukturelle Gelenkveränderungen aufzuhalten (Malattia et al. 2013).

Übersicht 1: Definitionen klinisch relevanter Verbesserungen bzw. Verschlechterung bei der JIA

Definition einer klinisch relevanten Verbesserung bei der JIA (Giannini et al. 1997)

Verbesserung um mindestens 30 % in mindestens 3 der 6 Core-Set-Parameter und Verschlechterung um >30 % in maximal 1 Parameter = Ped-ACR-30 Response^*
Verbesserung um mindestens 50/70/90/100 % in mindestens 3 der 6 Core-Set-Parameter und Verschlechterung um >30 % in maximal 1 Parameter = Ped-ACR-50/70/90/100 Response^*

(^*In klinischen Studien wird für Patienten mit systemischem Beginn der JIA zudem das Fehlen von Fieber (≤38 °C in den letzten 7 Tagen) gefordert.)

Definition einer klinisch relevanten Verschlechterung bei der JIA (Brunner et al. 2002; Ruperto et al. 2011)

Verschlechterung um mindestens 30 % in mindestens 3 der 6 Core-Set-Parameter und Verbesserung um >30 % in maximal 1 Parameter = Krankheitsschub.

Wird die Zahl der aktiven oder bewegungseingeschränkten Gelenke zur „Flare“-Definition herangezogen, wird ein Anstieg der Zahl betroffener Gelenke um mindestens 2 verlangt. Bei Berücksichtigung des Globalurteils von Arzt oder Patient/Eltern ist eine Verschlechterung um mindestens ≥2 cm (auf einer 10 cm NRS oder VAS) erforderlich. Für Patienten mit systemischem Beginn der JIA wird ein Krankheitsschub zusätzlich durch ein Wiederauftreten von intermittierendem Fieber >38 °C (nicht infektionsbedingt) an mindestens 2 Tagen in der Woche vor der Evaluation definiert.

Die ACR-Response-Kriterien lassen eine relative, aber keine absolute Bewertung der Krankheitsaktivität zu. Dafür steht der ebenfalls auf den Core-Set-Kriterien basierende JADAS (Juvenile Arthritis Disease Activity Score) zur Verfügung (Tab. 2). Er gestattet die Messung der aktuellen Krankheitsaktivität eines individuellen Patienten und Vergleiche zwischen Patienten.

Tab. 2

Verschiedene JADAS-Versionen

Parameter	JADAS-71	JADAS-27	JADAS-10	cJADAS-10¹	sJADAS-10
Globalbewertung der Krankheitsaktivität durch den Arzt	0–10 cm NRS/VAS	0–10 cm NRS/VAS	0–10 cm NRS/VAS	0–10 cm NRS/VAS	0–10 cm NRS/VAS
Globalbewertung des allgemeinen Wohlbefindens durch Patient/Eltern	0–10 cm NRS/VAS	0–10 cm NRS/VAS	0–10 cm NRS/VAS	0–10 cm NRS/VAS	0–10 cm NRS/VAS
Zahl der Gelenke mit aktiver Arthritis	0–71 Gelenke²	0–27 Gelenke³	0–10 Gelenke⁴	0–10 Gelenke⁴	0–10 Gelenke⁴
Akute-Phase-Parameter (BSG)	Normalisierte BSG⁵ (0–10)	Normalisierte BSG⁵ (0–10)	Normalisierte BSG⁵ (0–10)	–	Normalisierte/s BSG⁵ oder CrP⁵ (0–10)
					Systemischer Manifestationsscore (0–10)⁶: 1. Fieber: 37,5–38 °C (1); >38–39 °C (2); >39–40 °C (3); >40 °C (4) 2. Exanthem 3. LKS 4. Hepato-/Splenomegalie 5. Serositis 6. Anämie (Hb <9 g/dl) 7. Thrombozyten >600/nl oder Ferritin >500ng/ml
Score Range	0–101	0–57	0–40	0–30	0–50

¹Der cJADAS kann auch unter Berücksichtigung von 27 (cJADAS-27) oder 71 Gelenken (cJADAS-27) ermittelt werden

²Alle 71 Gelenke werden berücksichtigt

³Die folgenden Gelenke werden berücksichtigt: Halswirbelsäule, beide Ellenbogen-, Hand-, Hüft-, Knie- und Sprunggelenke, das 1.–3. Metakarpophalangealgelenk beiderseits sowie die proximalen Interphalangealgelenke

⁴Bis zu 10 Gelenke, egal welche, werden berücksichtigt

⁵Für BSG entsprechend der Formel: (Wert in mm/h – 20)/10; Werte <20 mm/h gehen mit 0, Werte >120 mm/h mit 120 ein, für CRP entsprechend der Formel: (Wert in mg/l – 10)/10; Werte <10 mg/l gehen mit 0, Werte mit >110 mg/l mit 110 ein

⁶Systemischer Manifestationsscore: Fieber ist definiert als Maximumtemperatur in letzten 24 h, 3 Tagen oder in letzter Woche und wird je nach Höhe mit 1–4 Punkten bewertet, bei Vorhandensein eines der anderen 6 Parameter gibt es jeweils 1 Punkt

LKS: generalisierte Lymphknotenschwellung (Vergrößerung von >3 Lymphknotenstationen)

Es wurden verschiedene Versionen entwickelt, die

eine unterschiedliche Zahl von Gelenken (JADAS-10, JADAS -27, JADAS -71),
nur klinische und keine Laborparameter (cJADAS – clinical JADAS),
die systemischen Manifestationen bei der systemischen Arthritis berücksichtigen (sJADAS).

Der JADAS errechnet sich jeweils als einfache Summe seiner Komponenten (Consolaro et al. 2016; Tibaldi et al. 2020).

Basierend auf dem JADAS bzw. cJADAS wurden zur Definition bestimmter Krankheitszustände Cut-off-Werte für die JIA insgesamt sowie für die oligo- und polyartikuläre JIA ermittelt (Tab. 3).

Tab. 3

Cut-off-Werte für Krankheitsaktivitätszustände basierend auf dem JADAS und cJADAS (Consolaro et al. 2016)

Krankheitsaktivitätsstadium	JIA insgesamt	Oligoarthritis		Polyarthritis
Krankheitsaktivitätsstadium	JADAS	JADAS	cJADAS	JADAS	cJADAS
Inaktive Erkrankung	≤1	≤1	≤1	≤1	≤1
Aus Elternsicht akzeptables Symptomstadium	≤4,7	≤3,2^b/3,5^a,c		≤5,2^b/5,4^a,c
Aus Patientensicht akzeptables Symptomstadium	≤4	≤3		≤4,3^b/4,5
Minimale Krankheitsaktivität	≤2,7^b	>1 bis ≤2	>1 bis ≤1,5	>1 bis ≤3,8	>1 bis ≤2,5
Moderate Krankheitsaktivität		>2 bis ≤4,2	>1,5 bis ≤4	>3,8 bis ≤8,5^b/10,5^a,c	>2,5 bis ≤8,5
Hohe Krankheitsaktivität	>6^b	>4,2	>4	>8,5^b/10,5^a,c	>8,5

^aWert für JADAS-10

^bWert für JADAS-27

^cWert für JADAS-71

Für Patienten mit Enthesitis-assoziierter Arthritis (EAA) und Psoriasis-Arthritis (PsA) steht zur Bewertung der Krankheitsaktivität der Juvenile Spondyloarthritis Disease Activity Index (JSpADA, Weiss et al. 2014) zur Verfügung (Tab. 4).

Tab. 4

Juveniler Spondyloarthritis Disease Activity Index (JSpADA)

Domänen	Kriterium	Score
Anzahl der aktiven Gelenke	0 Gelenke	0
	1–2 Gelenke	0,5
	>2 Gelenke	1
Anzahl der aktiven Enthesitisstellen^a (umfasst alle schmerzhaften Enthesen bis maximal 10; keine Gewichtung einzelner Enthesen)	0 Enthesitisstellen	0
	1–2 Enthesitisstellen	0,5
	>2 Enthesitisstellen	1
Globalbewertung des Schmerzes in der letzten Woche durch Patient/Eltern (VAS/NRS 0–10)	0	0
	1–4	0,5
	≥5	1
Akute-Phase-Parameter (BSG oder CrP) im Zusammenhang mit der Erkrankung	Normal	0
	1- bis 2-fach erhöht	0,5
	>2-fach erhöht	1
Morgensteifigkeit (>15 min)	abwesend	0
Morgensteifigkeit (>15 min)	vorhanden	1
Klinische Sakroiliitis (definiert als das Vorhandensein von mindestens 2 der folgenden Kriterien: Schmerz bei der Untersuchung, positiver Patrick-Test oder FABER-Test, entzündliche Rückenschmerzen^b)	abwesend	0
	vorhanden	1
Uveitis (einschließlich akuter/symptomatischer und chronischer/asymptomatischer Erkrankung)	abwesend	0
	vorhanden	1
Rückenbeweglichkeit (abnorme Rückenbeweglichkeit definiert als modifizierter Schober-Test <20 cm)	normal	0
	auffälliger Befund	1
Score Range		0–8

^aInstrumente zur Erfassung der Enthesitis sind z. B. Mander-Enthesitis-Index (MEI), San Francisco Enthesitis Index, der Berlin Enthesitis Index und der Maastrichter AS Enthesitis Score (MASES)

^bKriterien für entzündliche Rückenschmerzen in Anlehnung an ASAS-Kriterien: Vorhandensein von mindestens 3 der folgenden Kriterien: 1) schleichender Beginn, 2) Besserung bei Bewegung, 3) keine Besserung in Ruhe, 4) nächtlicher Schmerz (mit Besserung durch Aufstehen)

Darüber hinaus können bei Jugendlichen mit EAA und PsA die etablierten Instrumente der Erwachsenenrheumatologie zur Bewertung der Krankheitsaktivität (BASDAI, Bath-Ankylosing-Spondylitis-Krankheitsaktivitätsindex), der Alltagsfunktion (BASFI, Bath-Ankylosing-Spondylitis-Funktionsindex) und der Mobilität (BASMI, Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index) eingesetzt werden (Sieper et al. 2009).

Für die Definition einer klinisch inaktiven Erkrankung und Remission existieren seit 2004 international einheitliche Kriterien (s. Übersicht 2). Der Anteil der Patienten mit inaktiver Erkrankung nach diesen Kriterien kann sich vom Anteil der Patienten mit inaktiver Erkrankung basierend auf dem JADAS (Cut-off ≤1) unterscheiden.

Übersicht 2: Vorläufige Definitionen einer klinisch inaktiven Erkrankung und Remission für Patienten mit persistierender oder extended Oligoarthritis, Rheumafaktor-negativer oder -positiver Polyarthritis und systemisch beginnender JIA^* (Wallace et al. 2011)

Definition klinisch inaktive Erkrankung:

Keine aktive Arthritis¹
Kein Fieber, kein Exanthem, keine Serositis, keine Splenomegalie oder generalisierte Lymphknotenschwellung infolge JIA
Keine aktive Uveitis (basierend auf der Definition der SUN Arbeitsgruppe [Jabs et al. 2005])²
Normale BSG bzw. normales CRP (falls erhöht, nicht infolge JIA)
Bestmöglicher Wert hinsichtlich der Globalbewertung der Krankheitsaktivität durch den Arzt
Morgensteifigkeit ≤15 min

(^*Alle Kriterien müssen zutreffen; ¹Aktive Arthritis = Gelenk mit Schwellung (nicht knöchern bedingt) oder Bewegungseinschränkung plus Bewegungs- oder Druckschmerz. Ein isolierter Nachweis von Bewegungs- bzw. Druckschmerz oder einer Bewegungseinschränkung wird nicht gewertet, sofern dieser Befund auf eine arthritisbedingte Schädigung in einem klinisch inaktiven Gelenk oder eine nichtrheumatische Ursache (z. B. ein Trauma) zurückgeht. ²Die SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature) working group definiert eine inaktive Uveitis als „Grad 0 Zellen“, d. h. <1 Zelle pro Gesichtsfeld [1 mm]).

Definition einer klinischen Remission:

Unter Medikation: Die Kriterien für eine klinisch inaktive Erkrankung müssen über einen Zeitraum von mindestens 6 Folgemonaten erfüllt sein, in denen sich der Patient noch unter Medikation befindet.
Ohne Medikation: Die Kriterien für eine klinisch inaktive Erkrankung müssen über einen Zeitraum von mindestens 12 Folgemonaten erfüllt sein, in denen der Patient keine Medikamente mehr erhalten hat.

Jenseits der genannten, in den Standardbewertungen berücksichtigten Größen, gibt es weitere Parameter, die für die Bewertung des Zustandes einer aktiven/inaktiven Erkrankung herangezogen werden können. Dazu gehören bildgebende Verfahren (wie die Arthrosonografie und Kernspintomografie), aber auch Biomarker (z. B. Serumzytokinprofile, die Proteine S100A12 und MRP 8/14 [myeloid-related proteins]). Standards zur Bewertung definierter Krankheitszustände gibt es für diese bislang nicht.

Therapieansprechen beim juvenilen systemischen Lupus erythematodes

Für das Therapieansprechen beim JSLE liegen mehrere Definitionen basierend auf den Core-Set-Parametern vor (Tab. 1) (s. Übersicht 3). Die PRINTO/ACR-Kriterien als auch der Systemic Lupus Responder Index stellten sich als weniger geeignet heraus, Patienten mit moderater oder leichter Verbesserung des JSLE zu identifizieren (Mina et al. 2014), was zur Entwicklung der neuen ACR-Kriterien für eine klinisch relevante Verbesserung (CHILI-Index) führte.

Als globales Instrument zur Bewertung der Krankheitsaktivität wird meist der Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI-2K) verwendet. Der SLEDAI-Score kann Werte von 0–104 erreichen, wobei höhere Scores für eine höhere Krankheitsaktivität sprechen. Manchmal wird ein SLEDAI-Score von <5 als Maß für eine ausreichende Kontrolle des SLE angesehen, ein Wert von 0 ist aber das Therapieziel.

Schwellenwerte für eine klinisch relevante Verbesserung/Verschlechterung wurden ermittelt (ECLAM±1, SLEDAI und BILAG±2, SLAM±4) und legen nahe, dass bereits geringe Veränderungen für Patienten relevant sein können. Verschlechterungen und Verbesserungen beim SLE oder das Ansprechen auf eine Therapie können aber eher nicht adäquat durch ein Krankheitsaktivitätstool allein erfasst werden (Brunner et al. 2010).

Übersicht 3: Definitionen einer klinisch relevanten Verbesserung bzw. Verschlechterung beim JSLE

Vorläufige PRINTO/ACR-Kriterien für Therapieansprechen (Ruperto et al. 2011):

Verbesserung um mindestens 50 % gegenüber dem Ausgangswert in mindestens 2 der 5 Core-Set-Parameter (Globalurteil Arzt, Globalurteil Patient/Eltern, Global-Score Krankheitsaktivität, Lebensqualität, Proteinurie) und Verschlechterung um >30 % in maximal 1 Parameter

Systemic Lupus Responder Index (Mina et al. 2014):

Ein Responder ist definiert als ein Patient, auf dessen Krankheitsverlauf folgendes zutrifft: Abnahme um ≥4 Punkte im SELENA-SLEDAI, kein neu zutreffendes BILAG A- oder ≤1 neu zutreffendes BILAG B-Kriterium und keine Verschlechterung im Arztglobalurteil um ≥0,3 (auf einer Skala von 0–3)

Vorläufige ACR Kriterien für eine klinisch relevante Verbesserung (CRI) = Childhood Lupus Improvement Index (CHILI) (Brunner et al. 2019):

Ermittlung des CHILI-Scores durch Berücksichtigung der absoluten Veränderungen (Δ) gegenüber dem Ausgangswert der klinischen Core-Set-Parameter (PhGA: Globalbewertung durch Arzt; PGA: Globalbewertung durch Patient/Eltern, Lebensqualität (CHQ-PF50, körperliche Gesundheit), SLEDAI: SLE Disease Activity Index, Urin Protein/Kreatinin-Quotient) mittels
- y = – (5,1 + 0,47 × ΔSLEDAI + 0,7 × ΔPhGA + 1,1 × ΔProtein/Kreatinin-Quotient + 0,32 × ΔPGA – 0,002 × ΔCHQ-PF50) und
- anschließende Transformation durch 100 × {EXP(y)/[1+EXP(y)]} auf den Wertebereich von 0–100
Ein CHILI-Score ≥54 kennzeichnet eine klinisch relevante Verbesserung
Eine Differenzierung in leichte Verbesserung (CHILI-Score ≥15), moderate Verbesserung (CHILI-Score ≥68) und deutliche Verbesserung (CHILI-Score ≥92) anhand des CHILI-Scores ist möglich.

(^*Schätzung des CHILI-Scores basierend auf einem multivariablen logistischen Regressionsmodell)

Vorläufige Definition einer klinisch relevanten Verschlechterung (eines Krankheitsschubes bzw. flares) beim JSLE (Brunner et al. 2011, 2018):

Ermittlung eines Flare-Scores durch Berücksichtigung der absoluten Veränderungen (Δ) der klinischen Core Set-Parameter (PhGA: Globalbewertung durch Arzt; SLEDAI: SLE Disease Activity Index oder BILAG: British Isles Lupus Assessment Group, Urin Protein/Kreatinin-Quotient, BSG)
SLEDAI bezogener Flare-Score = (0,5 × ΔSLEDAI + 0,45 × ΔProtein/Kreatinin-Quotient + 0,5 × ΔPhGA + 0,02 × ΔBSG); Wert ≥1,04 = Flare
BILAG bezogener Flare-Score = (0,4 × ΔBILAG + 0,65 × ΔProtein/Kreatinin-Quotient + 0,5 × ΔPhGA + 0,02 × ΔBSG); Wert ≥1,15 = Flare

Eine Differenzierung in leichten Krankheitsschub (SLEDAI-Flare-Score ≥0,6 bzw. BILAG-Flare-Score ≥2,2), moderaten Schub (SLEDAI-Flare-Score ≥3,0 bzw. BILAG-Flare-Score ≥3,7) und schwerem Krankheitsschub (SLEDAI-Flare-Score ≥6,4 bzw. BILAG-Flare-Score ≥7,4) anhand des Flares-Scores ist möglich (Brunner et al. 2010).

Kriterien zur Definition einer inaktiven Erkrankung und Remission sind in Übersicht 4 zusammengefasst.

Übersicht 4: Vorläufige Definitionen einer inaktiven Erkrankung und Remission für Patienten mit JSLE

Definition inaktive Erkrankung (Mina et al. 2012):

Keine Anzeichen von JSLE-Aktivität bei der körperlichen Untersuchung mit Ausnahme von
- ≤2 milden Symptomen (z. B. Fatigue, Arthralgien, Myalgie, Kopfschmerzen), aber kein Raynaud-Phänomen, keine Brustschmerzen oder objektive körperliche Symptome eines JSLE und
- folgenden Laboranomalien: ANA-Positivität, jegliche Damage-bedingten Laboranomalien (einschließlich Proteinurie und verminderter Kreatininclearance), abnorm niedrige C4-Werte, wenn vermutet wird, dass sie auf einen genetisch bedingten Mangel (Null-Allel) zurückzuführen sind, abnormale, stabile Anti-Phospholipid-Antikörper-Titer ≤2 × oberer Normwert, BSG ≤2 × oberer Normwert (≤50 mm/h)

Definition Remission:

unter Therapie: inaktive Erkrankung für >6 aufeinanderfolgende Monate
unter präventiver Therapie (z. B. ACE-Hemmer, ASS, Bisphosphonate): inaktive Erkrankung für >6 aufeinanderfolgende Monate
ohne Therapie: inaktive Erkrankung für >12 aufeinanderfolgende Monate

Therapieansprechen bei der juvenilen Dermatomyositis

Für das Therapieansprechen bei der JDM wurden im Jahr 2010 vorläufige Kriterien der PRINTO (Paediatric Rheumatology International Trials Organisation) vorgeschlagen, im Jahr 2017 dann einheitliche Kriterien für das Therapieansprechen von Kindern mit Dermatomyositis und Erwachsenen mit Dermato- und Polymyositis publiziert (s. Übersicht 5, Tab. 5). Letztere gestatten eine graduelle Bewertung des Therapieansprechens (Rider et al. 2017).

Tab. 5

Darstellung der den 6 Core-Set-Parametern (vgl. Übersicht 5) entsprechend der jeweiligen prozentualen Verbesserung zugeordneten gewichteten Score-Werte

Domäne	% Verbesserung	Gewichteter Score-Wert
Globalurteil Arzt zur Krankheitsaktivität	Verschlechterung bis <5 %	0
	>5–15 %	7,5
	>15–25 %	15
	>25–40 %	17,5
	>40 %	20
Globalurteil Patient/Eltern zur Krankheitsaktivität	Verschlechterung bis <5 %	0
	>5–15 %	2,5
	>15–25 %	5
	>25–40 %	7,5
	>40 %	10
MMT oder CMAS	Verschlechterung bis <2 %	0
	>2–10 %	10
	>10–20 %	20
	>20–30 %	27,5
	>30 %	32,5
CHAQ	Verschlechterung bis <5 %	0
	>5–15 %	5
	>15–25 %	7,5
	>25–40 %	7,5
	>40 %	10
Enzyme (auffällige führend) oder CHQ-PF50	Verschlechterung bis <5 %	0
	>5–15 %	2,5
	>15–25 %	5
	>25–40 %	7,5
	>40 %	7,5
Extramuskuläre Aktivität oder Disease Activity Score	Verschlechterung bis <5 %	0
	>5–15 %	7,5
	>15–25 %	12,5
	>25–40 %	15
	>40 %	20

Übersicht 5: Definitionen einer klinisch relevanten Verbesserung bzw. Verschlechterung bei der JDM

Vorläufige PRINTO-Kriterien für Therapieansprechen (Ruperto et al. 2010):

Verbesserung um mindestens 20 % gegenüber dem Ausgangswert in mindestens 2 der 6 Core-Set-Parameter (Globalurteil Arzt, Globalurteil Patient/Eltern, Muskelkraft, globale Krankheitsaktivität ermittelt anhand DAS oder MDAAT, Funktionsfähigkeit (CHAQ) und Lebensqualität (CHQ-PF50, körperliche Gesundheit) und Verschlechterung um >30 % in maximal 1 Parameter (aber nicht in der Muskelkraft)

ACR/EULAR-Kriterien für Therapieansprechen (Rider et al. 2017):

Der Gesamtverbesserungs-Score entspricht der Summe der gewichteten Score-Werte, die einer absoluten prozentualen Verbesserung in den 6 Core-Set-Kriterien zugeordnet sind (Tab. 5).
- Eine minimale Verbesserung entspricht einem Gesamtverbesserungsscore von ≥30,0
- Eine moderate Verbesserung entspricht einem Gesamtverbesserungsscore von ≥45,0
- Eine deutliche Verbesserung entspricht einem Gesamtverbesserungsscore von ≥70,0

Vorläufige PRINTO-Definition einer klinisch relevanten Verschlechterung (Ruperto et al. 2016):

Verschlechterung um mindestens 20 % in mindestens 2 der 6 Core-Set-Parameter und Verbesserung um >30 % in maximal 1 Parameter (aber nicht in der Muskelkraft) = Krankheitsschub

Kriterien zur Definition einer inaktiven Erkrankung und Remission bei der JDM zeigt Übersicht 6.

Übersicht 6: Vorläufige Definitionen einer inaktiven Erkrankung und Remission für Patienten mit JDM

PRINTO Definition inaktive Erkrankung (Lazarevic et al. 2013):

3 der 4 Parameter müssen zutreffen:
- Arztglobalurteil (Skala 0–10) ≤0,2
- MMT (Manual Muscle Testing) ≥78
- CMAS (Childhood Myositis Assessment Scale) ≥48
- Kreatinkinase ≤150 U/l

IMACS (International Myositis Assessment and Clinical Studies Group) Definition Remission (Oddis et al. 2005):

Komplettes klinisches Ansprechen: inaktive Erkrankung für ≥6 aufeinanderfolgende Monate
Klinische Remission: inaktive Erkrankung für >6 aufeinanderfolgende Monate ohne Therapie

Auch für andere entzündlich-rheumatische Erkrankungen gibt es Scores, die der Bewertung des Therapieansprechens bzw. der Krankheitsaktivität dienen, z. B. den FMF-50-Score für das familiäre Mittelmeerfieber (Ozen et al. 2014) oder den AIDAI (Auto-Inflammatory Diseases Activity Index) für die hereditären periodischen Fiebersyndrome (Piram et al. 2011).

Messung von Strukturveränderungen/Schädigungen

Dauerhafte Schädigungen („damage“) von Gelenk- und/oder extraartikulären Strukturen repräsentieren einen wichtigen Outcome-Parameter. Um Folgeschäden zu erfassen und zu quantifizieren, wurden krankheitsspezifische Messinstrumente entwickelt und evaluiert (Tab. 6). Sie erfassen persistierende krankheits- oder therapiebedingte Schädigungen in verschiedenen Bereichen. Speziell für das Kindesalter entwickelte Instrumente wie der JADI berücksichtigen auch Wachstumsstörungen und Pubertätsverzögerung und die potenzielle Reversibilität einiger Schädigungen. Für den JSLE und die JDM wurden analog zur Krankheitsaktivität Core-Set-Kriterien auch für die Erfassung von Schädigungen entwickelt (Tab. 6).

Tab. 6

Instrumente/Kriterien zur Erfassung von Schädigungen bei der JIA, beim JSLE und bei der JDM

Erkrankung	Instrument	Kriterien
JIA (Viola et al. 2005)	Globales Damage Instrument	JADI (juvenile arthritis damage index) erfasst seit ≥6 Monaten bestehende Veränderungen: - 1. Artikuläre Schäden anhand JADI-A: Bewertung von 36 Gelenken oder Gelenkgruppen auf das Vorhandensein von Schäden (jedes Gelenk wird mit 1 = teilweiser Schaden oder 2 = schwerer Schaden, Ankylose oder Prothese bewertet): Maximale Gesamtpunktzahl = 72 - 2. Extraartikuläre Schäden anhand JADI-E: 13 Items in 5 verschiedenen Organen/Organsystemen. Jedes Item wird mit 0 oder 1 bewertet, je nachdem, ob eine Schädigung vorhanden ist oder nicht: Maximale Gesamtpunktzahl = 17
JSLE (Ruperto et al. 2003; Holland et al. 2018)	Domäne	Damage-Core Set-Variablen
	Globales Damage Instrument	SLICC/ACR Damage Index
	Globalbewertung Arzt	Arztglobalbewertung Damage (VAS oder NRS)
	Größe und Entwicklung	Größe und Gewicht, Menstruation (regelmäßig, unregelmäßig, Amenorrhoe), Tanner-Pubertätsstadien
JDM (Ruperto et al. 2003; Rider et al. 2018)	Domäne	Damage-Core-Set-Variable
	Globales Damage Instrument	Myositis Damage Index
	Globalbewertung Arzt	Arztglobalbewertung Damage (VAS oder NRS)
	Körperliche Funktion	CHAQ oder HAQ
	Muskelkraft	CMAS
	Größe und Entwicklung	Größe und Gewicht, Menstruation (regelmäßig, unregelmäßig, Amenorrhoe), Tanner-Pubertätsstadien

SLICC/ACR: Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology; VAS: Visuelle Analog-Skala; NRS: Numerische Ratingskala; CHAQ: Childhood Health Assessment Questionnaire; CMAS: Childhood Myositis Assessment Scale

Gelenkschädigungen können mit bildgebenden Verfahren sensitiver als mit dem JADI erfasst werden. Hier stellt die konventionelle Röntgendiagnostik derzeit noch die Referenzmethode zur Beurteilung von Wachstumsanomalien und Gelenkschäden, einschließlich Knochenerosionen, Gelenkspaltverengung, Gelenksubluxation, Fehlstellung und Ankylose dar. Für die standardisierte qualitative und quantitative Bewertung von röntgenologischen Gelenkveränderungen stehen einige Scores (z. B. Poznanski-Score, Dijkstra-Composite-Score, adaptierter Sharp/van der Heijde-Score, Childhood Arthritis Radiographic Score of the Hip) zur Verfügung (Poznanski et al. 1978; van Rossum et al. 2005; Ravelli et al. 2007; Bertamino et al. 2010). Bewertungsstandards wurden bzw. werden auch für die Kernspintomografie und Arthrosonografie entwickelt (Malattia et al. 2020; Rossi-Semerano et al. 2020).

Patienten-berichtete Outcomes

Die Erfassung patienten-berichteter Outcomes ist elementar, da das subjektive Krankheitsempfinden mit Schmerzen, Fatigue, Morgensteifigkeit und Einschränkungen im täglichen Leben die Effektivität der therapeutischen Maßnahmen und das (Nicht)Erreichen von Therapiezielen widerspiegelt. Das Einbeziehen der Patientenperspektive muss in der medizinischen Entscheidungsfindung berücksichtigt werden, weil es die Erfolgsaussichten einer Therapie erhöht.

Um das subjektive Krankheitserleben des Patienten standardisiert zu erfassen, wurde eine Vielzahl von Messinstrumenten entwickelt (Tab. 7). Dazu gehören simple visuelle Analogskalen bzw. numerische Ratingskalen zur Bewertung des allgemeinen Wohlbefindens des Kindes und der Schmerzintensität, aber auch viele mehr oder weniger umfangreiche Fragebögen zur Bewertung der Funktionsfähigkeit und gesundheitsbezogenen Lebensqualität.

Tab. 7

Instrumente zur Erfassung patienten-berichteter Outcomes bei juvenilen rheumatischen Erkrankungen

Parameter	JIA	JSLE
Generisch
Allgemeines Wohlbefinden	VAS/NRS
Schmerz	VAS/NRS
Fatigue	VAS/NRS
Fatigue	PedsQL – Multidimensional Fatigue Scale^* (18 Items, Dimensionen: allgemeine Fatigue, Fatigue bezogen auf Schlaf/Ruhe, kognitive Fatigue) (Varni et al. 2004)
Alltagsfunktion	Childhood Health Assessment Questionnaire^* (CHAQ, 30 Items) (Foeldvari et al. 2001) oder HAQ im Erwachsenenalter
Gesundheitsbezogene Lebensqualität	Child Health Questionnaire (CHQ)^* im Kindesalter (87 bzw. 50 Items Kinder-/Elternfragebogen, Domänen: allgemeine Gesundheit, körperliche Aktivitäten, alltägliche Beschäftigung, Schmerzen, Verhalten, allgemeines Wohlbefinden, Selbstwertgefühl, Gesundheitswahrnehmung, Familie) (Foeldvari et al. 2001) oder Medical Outcomes Short-Form 36 (SF-36)^* im Erwachsenenalter
	Pediatric Quality of Life Inventory – Generic Core Module^* (PedsQL 4.0, 23 Items, Domänen: körperliches Befinden, psychisches Befinden, Freunde, Schule) (Varni et al. 2002)
	KINDL-R^* (24 Items, Domänen: körperliches Wohlbefinden, psychisches Wohlbefinden, Selbstwertgefühl, Familie, Freunde, Schule) (Ravens-Sieberer und Bullinger 1998)
	DISABKIDS^* (37 oder 12 Items, Domänen: Unabhängigkeit, Stimmung, soziale Integration, Einschränkung, Behandlung) (Bullinger et al. 2002)
	Patient Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS short forms 64 Items, Domänen: Ärger, Angst, Depressive Symptome, Müdigkeit, Beziehungen zu Gleichaltrigen, Körperliche Funktion-Mobilität, Körperliche Funktion-Obere Extremität, Schmerz) (Jones et al. 2017)
Krankheitsspezifisch
Alltagsfunktion	Juvenile Arthritis Functionality Scale (JAFS, 15 Items, Teil des JAMAR)^* (Filocamo et al. 2007)
Gesundheitsbezogene Lebensqualität	PedsQL 3.0 Rheumatology Module^* (22 Items, Dimensionen: Schmerz, Aktivitäten, Behandlung, Sorgen, Kommunikation) (Varni et al. 2002)	Simple Measure of the Impact of Lupus erythematosus in Youngsters (SMILEY, 26 Items, Domänen: Auswirkungen auf das Selbst, Einschränkungen, Soziales, Belastung durch SLE) (Moorthy et al. 2010)
	DISABKIDS – Arthritis Modul^* (44 Items, Domänen: Belastung, Verständnis) (Baars et al. 2005)
	Paediatric Rheumatology Quality of Life Scale (PRQL, 10 Items, Domänen: körperliche und psychosoziale Gesundheit, Teil des JAMAR)^* (Filocamo et al. 2010b)
Komplexe Outcomes	Juvenile Arthritis Multidimensional Assessment Report^* (JAMAR, Domänen: allgemeines Wohlbefinden, Schmerzen, Funktionsfähigkeit (JAFS), gesundheitsbezogene Lebensqualität (PRQL), Morgensteifigkeit, Krankheitsaktivität, Krankheitszustand und -verlauf, extraartikuläre Symptome, Medikamentennebenwirkungen, Therapie-Compliance, Zufriedenheit mit Gesundheitszustand) (Holzinger et al. 2018)

VAS: Visuelle Analogskala; NRS: Numerische Ratingskala

^*deutschsprachige evaluierte Version verfügbar

Die Messung der Funktionsfähigkeit im Alltag ist bereits etablierter Bestandteil der klinischen Evaluierung von Kindern und Jugendlichen mit JIA. Das hierfür bisher am häufigsten herangezogene Instrument ist der Childhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ). Mit dem CHAQ wird die Fähigkeit, bestimmte Aktivitäten in 8 Bereichen des täglichen Lebens (Anziehen und Körperpflege, Aufstehen, Essen und Trinken, Gehen, Körperpflege, Erreichen von Gegenständen, Greifen, Aktivitäten und häusliche Aufgaben) ausführen zu können, anhand von 4 Antwortkategorien bewertet (problemlos möglich = 0 Punkte, leicht erschwert = 1 Punkt, stark erschwert = 2 Punkte, nicht möglich = 3 Punkte) bewertet. Für die Kalkulation des Summen-Scores wird pro Tätigkeitsbereich das Item mit der höchsten Punktzahl berücksichtigt. Werden für die Ausübung von Tätigkeiten in einem Bereich Hilfe durch andere Personen oder Hilfsmittel benötigt, wird mindestens ein Score-Wert von 2 vergeben. Der Summen-Score wird dann durch 8 (Zahl der Tätigkeitsbereiche) geteilt. Der so ermittelte CHAQ-Score kann einen Wert zwischen 0 (keine Einschränkung) und 3 (maximale Einschränkung) annehmen. Werte von 0,125, 0,625 und 1,75 kennzeichnen eine milde, mild-moderate und schwere Funktionsbeeinträchtigung (Dempster et al. 2001).

Nachteile des CHAQ bestehen in seinem Bodeneffekt (mindestens die Hälfte der in deutschen Kinderrheumaambulanzen betreuten JIA-Kinder hat einen CHAQ-Score von 0), Umfang, seiner Komplexität und geringen Änderungsempfindlichkeit. So wurden Änderungen im Summen-Score um –0,188 als minimale klinisch relevante Verbesserung und Score-Änderungen um +0,125 als minimale klinisch relevante Verschlechterung ermittelt. Diese Änderungen entsprechen nahezu der kleinsten möglichen Differenz, d. h. der CHAQ ist relativ unempfindlich gegenüber kurzfristigen Änderungen der Alltagsfunktion bei Kindern (Brunner et al. 2005).

Die multidimensionalen Auswirkungen juveniler rheumatischer Erkrankungen und ihrer Therapie können durch Erfassung der Lebensqualität abgebildet werden. Sogenannte generische Instrumente lassen eine krankheitsübergreifende Bewertung der Lebensqualität zu und gestatten Vergleiche mit anderen Patientengruppen und gesunden Kontrollen (Tab. 7). Krankheitsspezifische Instrumente dienen der Evaluierung der Lebensqualität von Patienten mit bestimmten Erkrankungen und sind für individuelle Verlaufskontrollen gut geeignet.

Literatur

Baars RM, Atherton CI, Koopman HM et al (2005) The European DISABKIDS project: development of seven condition-specific modules to measure health related quality of life in children and adolescents. Health Qual Life Outcomes 3:70PubMedPubMedCentralCrossRef

Bertamino M, Rossi F, Pistorio A et al (2010) Development and initial validation of a radiographic scoring system for the hip in juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol 37:432–439PubMedCrossRef

Brunner HI, Lovell DJ, Finck BK, Giannini EH (2002) Preliminary definition of disease flare in juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol 29:1058–1064PubMed

Brunner HI, Klein-Gitelman MS, Miller MJ et al (2005) Minimal clinically important differences of the childhood health assessment questionnaire. J Rheumatol 32:150–161PubMed

Brunner HI, Higgins GC, Klein-Gitelman MS et al (2010) Minimal clinically important differences of disease activity indices in childhood-onset systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res (Hoboken) 62:950–959CrossRef

Brunner HI, Mina R, Pilkington C et al (2011) Preliminary criteria for global flares in childhood-onset systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res (Hoboken) 63:1213–1223CrossRef

Brunner HI, Holland M, Beresford MW et al (2018) American College of Rheumatology Provisional Criteria for global flares in childhood-onset systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res (Hoboken) 70:813–822PubMedCentralCrossRef

Brunner HI, Holland MJ, Beresford MW et al (2019) American College of Rheumatology Provisional Criteria for clinically relevant improvement in children and adolescents with childhood-onset systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res (Hoboken) 71:579–590PubMedCentralCrossRef

Bullinger M, Schmidt S, Petersen C, and the DISABKIDS Group (2002) Assessing quality of life of children with chronic health conditions and disabilities: a European approach. Int J Rehabil Res 25:197–206PubMedCrossRef

Consolaro A, Giancane G, Schiappapietra B et al (2016) Clinical outcome measures in juvenile idiopathic arthritis. Pediatr Rheumatol Online J 14(1):23PubMedPubMedCentralCrossRef

Dempster H, Porepa M, Young N, Feldman BM (2001) The clinical meaning of functional outcome scores in children with juvenile arthritis. Arthritis Rheum 44:1768–1774PubMedCrossRef

Filocamo G, Sztajnbok F, Cespedes-Cruz A et al (2007) Development and validation of a new short and simple measure of physical function for juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum 57:913–920PubMedCrossRef

Filocamo G, Davì S, Pistorio A et al (2010a) Evaluation of 21-numbered circle and 10-centimeter horizontal line visual analog scales for physician and parent subjective ratings in juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol 37:1534–1541PubMedCrossRef

Filocamo G, Schiappapietra B, Bertamino M et al (2010b) A new short and simple health-related quality of life measurement for paediatric rheumatic diseases: initial validation in juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology (Oxford) 49:1272–1280CrossRef

Foeldvari I, Ruperto N, Dressler F et al (2001) The German version of the Childhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ) and the Child Health Questionnaire (CHQ). Clin Exp Rheumatol 19(4 Suppl 23):S71–S75PubMed

Giannini EH, Ruperto N, Ravelli A et al (1997) Preliminary definition of improvement in juvenile arthritis. Arthritis Rheum 40:1202–1209PubMedCrossRef

Holland MJ, Beresford MW, Feldman BM et al (2018) Measuring disease damage and its severity in childhood onset systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res (Hoboken) 70:1621–1629CrossRef

Holzinger D, Foell D, Horneff G et al (2018) The German version of the Juvenile Arthritis Multidimensional Assessment Report (JAMAR). Rheumatol Int 38(Suppl 1):211–218PubMedPubMedCentralCrossRef

Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT, Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group (2005) Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the first international workshop. Am J Ophthalmol 140:509–516PubMedCrossRef

Jones JT, Carle AC, Wootton J et al (2017) Validation of patient-reported outcomes measurement information system short forms for use in childhood-onset systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res (Hoboken) 69:133–142CrossRef

Lazarevic D, Pistorio A, Palmisani E et al (2013) The PRINTO criteria for clinically inactive disease in juvenile dermatomyositis. Ann Rheum Dis 72:686–693PubMedCrossRef

Malattia C, Consolaro A, Pederzoli S et al (2013) MRI versus conventional measures of disease activity and structural damage in evaluating treatment efficacy in juvenile idiopathic arthritis. Ann Rheum Dis 72:363–368PubMedCrossRef

Malattia C, Tolend M, Mazzoni M et al (2020) Current status of MR imaging of juvenile idiopathic arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 34:101629PubMedCrossRef

Miller FW, Rider LG, Chung YL et al (2001) Proposed preliminary core set measures for disease outcome assessment in adult and juvenile idiopathic inflammatory myopathies. Rheumatology (Oxford) 40:1262–1273CrossRef

Mina R, Klein-Gitelman MS, Ravelli A et al (2012) Inactive disease and remission in childhood-onset systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res (Hoboken) 64:683–693CrossRef

Mina R, Klein-Gitelman MS, Nelson S et al (2014) Validation of the systemic lupus erythematosus responder index for use in juvenile-onset systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 73:401–406PubMedCrossRef

Moorthy LN, Peterson MG, Baratelli M et al (2010) Preliminary cross-cultural adaptation of a new pediatric health-related quality of life scale in children with systemic lupus erythematosus: an international effort. Lupus 19:83–88PubMedCrossRef

Oddis CV, Rider LG, Reed AM et al (2005) International consensus guidelines for trials of therapies in the idiopathic inflammatory myopathies. Arthritis Rheum 52(9):2607–2615PubMedCrossRef

Oommen PT, Schütz C et al (2019) S2K Leitlinie Therapie der juvenilen idiopathischen Arthritis. https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/027-020.html. Zugegriffen am 18.01.2021

Ozen S, Demirkaya E, Duzova A et al (2014) FMF50: a score for assessing outcome in familial mediterranean fever. Ann Rheum Dis 73(5):897–901PubMedCrossRef

Piram M, Frenkel J, Gattorno M et al (2011) A preliminary score for the assessment of disease activity in hereditary recurrent fevers: results from the AIDAI (Auto-Inflammatory Diseases ActivityI ndex) consensus conference. Ann Rheum Dis 70:309–314PubMedCrossRef

Poznanski AK, Hernandez RJ, Guire KE et al (1978) Carpal length in children a useful measurement in the diagnosis of rheumatoid arthritis and some concenital malformation syndromes. Radiology 129:661–668PubMedCrossRef

Ravelli A, Ioseliani M, Norambuena X et al (2007) Adapted versions of the Sharp/van der Heijde score are reliable and valid for assessment of radiographic progression in juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum 56:3087–3095PubMedCrossRef

Ravelli A, Consolaro A, Horneff G et al (2018) Treating juvenile idiopathic arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 77:819–828PubMed

Ravens-Sieberer U, Bullinger M (1998) Assessing the health related quality of life in chronically ill children with the German KINDL: first psychometric and content-analytical results. Qual Life Res 7:399–407PubMedCrossRef

Rider LG, Aggarwal R, Pistorio A et al (2017) 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Criteria for Minimal, Moderate, and Major Clinical Response in Juvenile Dermatomyositis: an international myositis assessment and clinical studies group/paediatric rheumatology international trials organisation collaborative initiative. Arthritis Rheumatol 69:911–923PubMedPubMedCentralCrossRef

Rider LG, Aggarwal R, Machado PM et al (2018) Update on outcome assessment in myositis. Nat Rev Rheumatol 14:303–318PubMedPubMedCentralCrossRef

Rossi-Semerano L, Breton S, Semerano L et al (2020) Application of the OMERACT synovitis ultrasound scoring system in juvenile idiopathic arthritis: a multicenter reliability exercise. Rheumatology (Oxford) 60(8):3579–3587

Rossum MA van, Boers M, Zwinderman AH et al (2005) Development of a standardized method of assessment of radiographs and radiographic change in juvenile idiopathic arthritis: introduction of the Dijkstra composite score. Arthritis Rheum 52:2865–2872

Ruperto N, Ravelli A, Murray KJ et al (2003) Preliminary core sets of measures for disease activity and damage assessment in juvenile systemic lupus erythematosus and juvenile dermatomyositis. Rheumatology (Oxford) 42:1452–1459CrossRef

Ruperto N, Pistorio A, Ravelli A et al (2010) The Paediatric Rheumatology International Trials Organisation provisional criteria for the evaluation of response to therapy in juvenile dermatomyositis. Arthritis Care Res (Hoboken) 62:1533–1541CrossRef

Ruperto N, Pistorio A, Ravelli A et al (2011) Criteria to define response to therapy in paediatric rheumatic diseases. Eur J Clin Pharmacol 67(Suppl 1):125–131PubMedCrossRef

Ruperto N, Pistorio A, Oliveira S et al (2016) Prednisone versus prednisone plus ciclosporin versus prednisone plus methotrexate in new-onset juvenile dermatomyositis: a randomised trial. Lancet 387(10019):671–678PubMedCrossRef

Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X et al (2009) The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 68(Suppl 2):ii1–i44PubMedCrossRef

Tibaldi J, Pistorio A, Aldera E et al (2020) Development and initial validation of a composite disease activity score for systemic juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology (Oxford) 59:3505–3514CrossRef

Varni JW, Seid M, Smith Knight T et al (2002) The PedsQL in pediatric rheumatology: reliability, validity, and responsiveness of the pediatric quality of life inventory generic core scales and rheumatology module. Arthritis Rheum 46:714–725PubMedCrossRef

Varni JW, Burwinkle TM, Szer IS (2004) The PedsQL Multidimensional Fatigue Scale in pediatric rheumatology: reliability and validity. J Rheumatol 31:2494–2500PubMed

Viola S, Felici E, Magni-Manzoni S et al (2005) Development and validation of a clinical index for assessment of long-term damage in juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum 52:2092–2102PubMedCrossRef

Wallace CA, Giannini EH, Huang B et al (2011) American College of Rheumatology provisional criteria for defining clinical inactive disease in select categories of juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 63:929–936CrossRef

Weiss PF, Colbert RA, Xiao R et al (2014) Development and retrospective validation of the juvenile spondyloarthritis disease activity index. Arthritis Care Res (Hoboken) 66:1775–1782CrossRef