Gelenkpunktionen in der pädiatrischen Rheumatologie

Der Stellenwert der intraartikulären (i.a.) Steroidinjektion in der Behandlung der juvenilen idiopathischen Arthritis nimmt seit der Einführung dieser therapeutischen Option in den 1980er-Jahren stetig zu (Cleary et al. 2003). Aktuell ist diese Therapieoption gut etabliert und Bestandteil der Weiterbildungsordnung der Ärztekammern Deutschlands für die Kinderrheumatologie.

Obwohl in den letzten 20 Jahren der Hauptfokus des wissenschaftlichen Interesses und der therapeutischen Fortschritte auf den systemischen medikamentösen Therapien, insbesondere den Biologika lag, gehört gemäß der Leitlinie der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie bei der juvenilen idiopathischen Arthritis/Oligoarthritis (JIA/OA) die intraartikuläre Steroidinjektion zur First-line-Therapie (Oommen et al. 2019). Auch international ist diese Therapieform Bestandteil des Managements rheumatischer Erkrankungen (European League against Rheumatism, EULAR) (Combe et al. 2017). Hierdurch können ggf. der Einsatz oraler Steroide sowie der frühe Beginn von Basistherapeutika, z. B. Methotrexat, vermieden bzw. hinausgezögert werden (Cleary et al. 2003). In den 2019 publizierten Empfehlungen des American College of Rheumatology (ACR) wird die Gelenkpunktion als unterstützende Therapie befürwortet, insbesondere bei wesentlicher Bewegungseinschränkung (Ringold et al. 2019).

In verschiedenen Studien für therapeutische Kniegelenkpunktionen konnten noch nach Monaten Ansprechraten von 63–82 % bei den behandelten Kindern nachgewiesen werden (Gotte 2009). Die mögliche Ausbildung einer Längendifferenz der Extremitäten, v. a. bei einseitiger Arthritis des Kniegelenks in der Zeit der Wachstumsschübe, ist durch die frühzeitige Therapie des lokalen Entzündungsprozesses vermeidbar (Sherry et al. 1999).

Somit steht ein effektives, schnell verfügbares therapeutisches Medium als Ergänzung zu systemischen medikamentösen Therapien zur Verfügung. Es führt zur raschen Reduktion einer akuten Synovitis der Gelenke und somit der Schmerzen, insbesondere im Bereich der unteren Extremitäten (Cleary et al. 2003).

Unterschieden werden Gelenkpunktionen mit diagnostischem oder therapeutischem Ansatz.

Nachfolgend soll nur auf die großen und häufig punktierten Gelenke eingegangen werden (adaptiert nach Bitsch 2018), auf eine Darstellung der Punktion der kleinen Gelenke haben wir verzichtet. Eine Gelenkpunktion kann im Grunde genommen an allen Gelenken und Sehnen vorgenommen werden, die anatomisch zugänglich sind. Teilweise geschieht dies interdisziplinär. Beispielsweise ist eine gemeinsam mit den Radiologen durchgeführte CT-gesteuerte Punktion der Ileosakralgelenke sinnvoll. Ein weiteres Beispiel sind Gelenkpunktionen am Kiefergelenk, die oft von den Mund-Kiefer- und Gesichtschirurgen durchgeführt werden (Antonarakis et al. 2020; Stoll et al. 2018).

Der Umfang der anzufordernden Analysen richtet sich nach der klinischen Fragestellung:

Die physiologische Gelenkflüssigkeit ist farblos bis bernsteinfarben, klar und zähflüssig. Aufgrund der hohen Konzentration an Hyaluronsäure weist die Synovialflüssigkeit beim Gesunden eine hohe Viskosität auf (Lorenz et al. 2009). Flocken oder Fibrinfäden entstehen mit zunehmendem Alter des Ergusses (Abb. 12).

Eine Trübung deutet auf eine hohe Zelldichte, eine rötliche Verfärbung auf Blut (Abb. 13a) und ein trüb-graues Gelenkpunktat auf ein septisches Geschehen hin (Abb. 13b).

Mithilfe automatischer Zählgeräte oder in der Neubauer-Zählkammer können die Zellen ausgezählt werden (Tab. 3).

Für den Nachweis von Kristallen ist die Polarisationsmikroskopie von frischem Punktat notwendig, jedoch in der Pädiatrie eher von untergeordneter Bedeutung.

Die Frage, ob eine kurzzeitige Immobilisierung nach Punktion vorteilhaft ist, wird unterschiedlich bewertet. Die zugrunde liegenden Überlegungen für eine Ruhigstellung sind die folgenden (Wallen et al. 2006):

In einer Cochrane-Analyse von 2008 konnten lediglich zwei randomisierte, kontrollierte Studien (RCT) bei adulten Rheumapatienten identifiziert werden, die den Einfluss von Bettruhe oder Ruhigstellung mittels elastischer Orthese postpunktionell untersuchten (Wallen und Gillies 2006). In der Studie von Chakravarty konnte gezeigt werden, dass eine 24-stündige Bettruhe nach therapeutischer Kniegelenkpunktion das Outcome 24 Wochen nach Punktion signifikant verbesserte im Vergleich zu ambulant punktierten Patienten ohne Ruhephase (Chakravarty et al. 1994). Diese Verbesserung zeigte sich sowohl hinsichtlich klinischer Parameter (Schmerzen, Knieumfang, Morgensteifigkeit, Laufgeschwindigkeit) als auch bezüglich einem Laborparameter (CRP). Die zweite RCT Studie, die den Effekt einer postpunktionellen Ruhigstellung mittels elastischer Handgelenksorthese für 48 h nach Handgelenkpunktion untersuchte, wies im Gegensatz dazu einen jedoch statistisch nicht signifikanten negativen Effekt der Ruhigstellung nach 6 Monaten auf (Weitoft und Rönnblom 2003).

In der von Weitoft 2010 veröffentlichten, den Ellenbogen betreffenden Studie, konnte – ebenfalls statistisch nicht signifikant – kein Vorteil einer 48-stündigen Ruhigstellung nach Punktion nachgewiesen werden (Weitoft und Forsberg 2010).

Eine retrospektive Studie, die an Patienten mit oligoartikulärer JIA durchgeführt wurde, zeigte keinen Vorteil einer Ruhigstellung mittels Schienung nach Kniegelenkpunktion versus sofortige Belastung, es gab sogar einen Trend zu häufigeren Rezidiven in der geschienten Gruppe. Die Ergebnisse dieser Studie sind jedoch mit Vorsicht zu bewerten, da die beiden Patientengruppen aus zwei verschiedenen Kliniken stammten, wobei eine Klinik die Politik der sofortigen Belastung vertrat, die andere die der Ruhigstellung. Naturgemäß waren die Kollektive damit inhomogen hinsichtlich der ethnischen Herkunft, der Erkrankungsdauer, der Krankheitsaktivität, der Begleitmedikation/Basistherapie und ihrer Dauer sowie der Menge des applizierten Corticoids. Damit ist der Vergleich zwischen diesen Gruppen nur von sehr eingeschränkter Aussagekraft (Flanagan et al. 2019).

Für die Anzahl der zu injizierenden Gelenke existiert allgemein kein Limit. Die Indikation für eine i.a.-Steroidinjektion von >5 Gelenken pro Sitzung ist sowohl zur raschen Kontrolle in einer Schubsituation der JIA unter DMARDs als auch im Rahmen einer Induktionstherapie zu Beginn einer DMARD-Behandlung gegeben. Zwei Studien konnten belegen, dass durch die intraartikuläre Injektion von Triamcinolonhexacetonid auch bei polyartikulären Krankheitsverläufen eine dauerhafte Remission erzielt werden kann (Papadopoulou et al. 2013; Lanni et al. 2011). Bei zeitgleichen multiplen Injektionen, kommt es zu einem kurz andauernden systemischen Effekt der Glucocorticoide (Habib 2009; Huppertz und Pfüller 1997).

Da bisher Studien fehlen, die die Überlegenheit einer simultanen therapeutischen Gelenkpunktion multipler Gelenke versus einer Steroidpulstherapie untermauern, obliegt das therapeutische Vorgehen der individuellen Entscheidung des behandelnden Arztes, der auch entsprechend seiner technischen Fähigkeiten und Möglichkeiten entscheiden sollte.

Insgesamt hängt die Ansprechrate der i.a.-Steroidtherapie nicht nur von der unterschiedlichen Subgruppe der juvenilen idiopathischen Arthritis ab (OA versus PA), sondern auch von dem Zeitpunkt des Einsatzes dieses Therapeutikums (Einsatz innerhalb der ersten 6 Monate) (Papadopoulou et al. 2013; Ravelli et al. 2017).

Verschiedenste Studien untermauern, dass die i.a.-Glucocorticoid-Gabe eine effektive Therapieoption darstellt, die eine langanhaltende Remission der Synovitis in sowohl einem als auch in mehreren Gelenken induzieren kann (Lanni et al. 2011). Die effektivsten Ergebnisse konnten erzielt werden, wenn nur ein Gelenk betroffen war, hier insbesondere das Kniegelenk mit durchschnittlich 120 Wochen anhaltender Remission. Die mittlere Ansprechrate aller Gelenke lag bei 90 Wochen (Breit et al. 2000).

Es ist wichtig an dieser Stelle zu erwähnen, dass die klinische Wirkdauer der einzelnen Präparate (Tab. 1, Pharmakokinetik) nicht mit der klinischen Remission gleichzusetzen ist, die oft die angegebene klinische Wirkdauer um ein Vielfaches übersteigt.

Als Risikofaktoren eines erneuten Schubs gelten (Papadopoulou et al. 2013):

Die Effektivität der Methode nimmt laut Breit mit jeder weiteren Gelenkinjektion des gleichen Gelenks ab (Breit et al. 2000).