Pädiatrische Rheumatologie
Autoren
Toni Hospach und Normi Brück

IgA-Vaskulitis (Purpura Schönlein-Henoch) bei Kindern und Jugendlichen

Die IgA-Vaskulitis (IgAV), früher auch als Purpura Schönlein-Henoch bezeichnet, ist eine leukozytoklastische Vaskulitis mit IgA-haltigen Immunkomplexablagerungen in den kleinen Gefäßen der Haut, des Gastrointestinaltrakts und der Nieren. Klinisch manifestiert sich die Erkrankung mit einer palpablen Purpura, Bauchschmerzen, Nephritis sowie Arthralgien und/oder Arthritis.
Die IgAV ist mit einer Inzidenz von 10–20/100.000 die häufigste Vaskulitis des Kindes- und Jugendalters. Zur klinischen Diagnosestellung sind obligat erforderlich die palpable Purpura sowie mindestens eine weitere Organmanifestation oder der histopathologische Nachweis einer leukozytoklastischen Vaskulitis mit vornehmlich IgA-haltigen Immunkomplex-Ablagerungen.
Die Prognose der IgAV ist sehr gut; in den meisten Fällen ist eine supportive Therapie ausreichend. Die IgAV geht in ca. 30–60 % der Fälle mit einer renalen Beteiligung einher, die in ca. 80 % der Fälle als milde mesangioproliferative Glomerulonephritis mit Hämaturie und/oder geringer Proteinurie verläuft und folgenlos abheilt. In 20 % der Fälle kann es zu einer schweren Nephritis mit nephritischem und/oder nephrotischem Syndrom kommen.

Definition

Die IgA-Vaskulitis (IgAV), früher als Purpura Schönlein-Henoch bezeichnet, ist eine leukozytoklastische Vaskulitis mit Befall der kleinen Gefäße v. a. der Haut, des Gastrointestinaltrakts und der Glomeruli mit überwiegend IgA-haltigen Immunkomplexablagerungen, die häufig mit Arthralgien und/oder Arthritis einhergeht. Klinisch manifestiert sich die Erkrankung an der Haut mit einer palpablen Purpura, mit Bauchschmerzen, Invagination, Nephritis, Gelenkschwellungen oder -schmerzen. Schönlein beschrieb 1837 erstmals eine Purpura-assoziierte Arthritis, während Henoch 1874 über die Kombination einer Nephritis mit Bauchschmerzen berichtete.

Häufigkeit

90 % der Patienten sind jünger als 10 Jahre (Gardner-Medwin et al. 2002). Das Prädilektionsalter erstreckt sich von 3–10 Jahren, wobei die häufigsten Fälle zwischen dem 4. und 6. Lebensjahr beobachtet werden (Gardner-Medwin et al. 2002). Mit einer Inzidenz von 10–20/100.000 gilt die IgAV als häufigste Vaskulitis im Kindes- und Jugendalter; für Erwachsene wurden hingegen nur 0,1/100.000 Personen ermittelt (Gardner-Medwin et al. 2002).

Klassifikationskriterien

Die 1990 veröffentlichten Klassifikationskriterien des American College of Rheumatology (Mills) wurden mittlerweile durch die Chapel Hill Consensus Criteria von 2012 ergänzt und als Vaskulitis mit überwiegend IgA1-haltigen Ablagerungen definiert (Mills et al. 1990; Jennette et al. 2013).
Für das Kindes- und Jugendalter wurden eigene Kriterien formuliert (Ozen et al. 2010; Ruperto et al. 2010) (Tab. 1).
Tab. 1
Klassifikationskriterien für die Purpura Schönlein Henoch. (Quelle: Ozen et al. 2010)
Kriterium
Definition
Purpura (obligat)
Palpable Purpura oder Petechien mit Prädominanz an der unteren Extremität
Sowie mindestens eines der nachfolgenden 4 Kriterien
Bauchschmerz
Diffuser, akuter, kolikartiger Schmerz. Invagination und Hämatochezie möglich
Histopathologie
Leukozytoklastische Vaskulitis mit überwiegend IgA-haltigen Ablagerungen oder proliferative Glomerulonephritis mit überwiegend IgA-Ablagerungen
Arthritis oder Arthralgien
Akute Gelenkschwellung oder Schmerz bei Bewegung oder akuter Gelenkschmerz ohne Schwellung oder Bewegungseinschränkung
Nierenbeteiligung
Proteinurie >0,3 g/24 h oder Albumin/Crea-Ratio >30 mmol/mg Morgenurin;
Hämaturie oder Nachweis von Erythrozytenzylindern >5 Erythrozyten/Gesichtsfeld oder ≥2 beim Urinstix
Für die Anwendung dieser Kriterien wurde eine Sensitivität von 100 % und eine Spezifität von 87 % errechnet (Ozen et al. 2010).

Ätiologie

Eine ätiologische Zuordnung ist bis heute nicht gelungen; familiäre Häufungen sind beschrieben, die für eine genetische Prädisposition sprechen (Farley et al. 1989). Infektiöse Ursachen ließen sich nicht bestätigen; die saisonale Häufung von Herbst bis Frühling könnte aber auf eine postinfektiöse Genese hinweisen (Saulsbury 1999). Neben infektiösen Triggern wie Streptokokken, Varizellen, Parvoviren sind auch Assoziationen mit Medikamenten bekannt.

Pathogenese/Pathologie

Als pathogenetisch relevant wurden die initiale intramurale Präzipitation von Immunglobulinen und Komplement (IgG, IgM, IgA, C3, C4, C1q) mit Aktivierung von Adhäsionsmolekülen und Zytokinen identifiziert. Im Gefolge kommt es zu einer Neutrophilenmigration mit Freisetzung proteolytischer Enzyme und Schädigung der Gefäßwand. Dem nachfolgenden granulozytären Zellzerfall unter Hinterlassung von „Kernstaub“ (Leukozytoklasie) folgt eine Invasion von Lymphozyten (Sams 1989; Kawana et al. 1990).

Klinische Symptome

Typischerweise manifestiert sich die IgAV als palpable Purpura teilweise auch mit urtikariellen Effloreszenzen im Bereich der unteren Extremitäten oder des Gesäßes (Abb. 1). Im Verlauf sind oftmals nur Petechien oder Ekchymosen zu sehen (Abb. 2). In ca. 2 % aller Fälle zeigen sich auch hämorrhagische Bullae (Maguiness et al. 2010).
Die Kinder und Jugendlichen sind a- oder subfebril und in meist gutem Allgemeinzustand. Allerdings kann eine extrakutane Organmanifestation in Form von Bauch- oder Gelenkbeteiligung sehr schmerzhaft und beeinträchtigend sein. In bis zu 76 % kommt es zu einer abdominellen Beteiligung in Form von kolikartigen Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Pankreatitis, Gallenblasenhydrops und blutigen Stühlen. Gefürchtet ist dabei die ileoileale Invagination. Abdominelle Symptome können in ca. 40 % den Hautmanifestation vorangehen (Harada et al. 2007).
Auch ein Skrotalödem oder eine Orchitis können als Begleitmanifestationen auftreten. In solchen Fällen sollte differenzialdiagnostisch auch an eine Hodentorsion gedacht werden. Gelenkschmerzen und Arthritiden treten in 60–84 % auf (Tizard 1999) und manifestieren sich vornehmlich im Bereich der Knie- und Sprunggelenke. Gelegentlich tritt auch als Erstsymptom eine isolierte, meist schmerzhafte Arthritis im Bereich der unteren Extremität auf (Saulsbury 1999). Eine zentralnervöse Manifestation ist selten und kann mit Kopfschmerzen, Krampfanfällen oder sensomotorischem Ausfällen einhergehen. Eine weitere seltene, aber lebensbedrohliche Mitbeteiligung ist die pulmonale Hämorrhagie, die sich als Husten, Tachydyspnoe und Hämoptoe äußern kann.
In 34–60 % wird eine Nierenbeteiligung beschrieben. Von diesen Patienten weisen ca. 80 % nur eine geringe renale Symptomatik mit Hämaturie und/oder geringer Proteinurie auf. Bei ca. 20 % kommt es zu einer schweren renalen Beteiligung im Sinne eines nephritischen und/oder nephrotischen Syndroms mit einem Risiko von 15–50 % für die Entwicklung einer chronischen terminalen Niereninsuffizienz innerhalb von 5–10 Jahren (Goldstein et al. 1992; Coppo et al. 1997; Kaku et al. 1998; Narchi 2005).
Für die Entwicklung einer Nephritis wurden folgende Risikofaktoren ermittelt:
Patienten mit 2 bzw. 3 Risikofaktoren entwickelten zu 63 % bzw. 87 % eine Nephritis (Jauhola et al. 2010a).
Ein akut auftretendes hämorrhagisches Ödem im Säuglingsalter wird auch als Finkelstein-Seidlmeyer-Syndrom bezeichnet und betrifft Kinder <2–3 Jahren (Abb. 3). Von einigen Autoren wird es als Variante der IgAV aufgefasst. Hierbei treten die urtikariellen-makulösen, auch kokardenartige Effloreszenzen v. a. im Bereich der Gesichtshaut aber auch am ganzen Integument auf; die Nieren und Bauchorgane sind seltener betroffen. Der trotz Akuität der Hautveränderungen gute Allgemeinzustand lässt eine Abgrenzung gegenüber einem septischen Geschehen und anderen Vaskulitiden zu. Üblicherweise tritt eine spontane Remission ohne Folgeschäden ein (Caksen et al. 2002).
Bauchschmerzen und Gelenkbeschwerden können dem Hautbefund vorausgehen.

Diagnose

Die Diagnose ist klinisch zu stellen, insbesondere da keine beweisenden labormedizinischen Parameter zur Verfügung stehen. Bei einer typisch verlaufenden, milden Erkrankung sind meist wenige Laboruntersuchungen notwendig. Hierfür wurden Vorschläge erarbeitet (Tab. 2; nach Hospach et al. 2008).
Tab. 2
Initiale Labordiagnostik. (Quelle: Hospach et al. 2008)
Untersuchung
Indikation
Fragestellung
Blutbild
Alle Patienten
Zytopenie
BSG, CRP
Falls febril/subfebril
Quick, PTT
Flächenhafte Blutungen
DD Gerinnungsstörung
Alle Patienten
Hämaturie, Proteinurie
Urinmikroskopie
Erythrozyturie
Glomeruläre Beteiligung
24-h-Sammelurin
Proteinurie
Quantifizierung der Proteinurie
Serumkreatinin, Albumin
Pathologischer Urinbefund
Einschränkung der glomerulären Filtrationsrate, Hypalbuminämie
Blutdruckmessung
Alle Patienten
Hämoccult
Hämatochezie
Bei diagnostischen Zweifeln bzw. unklarer klinischer Präsentation können weitere serologische Untersuchungen Klarheit schaffen wie die Bestimmung des Serum IgA, das in ca. 50 % erhöht ist und ein Mosaikstein im Rahmen der Diagnostik sein kann (Rostoker 2001). Zur Differenzierung gegenüber anderen Vaskulitiden kann die Bestimmung der Antinukleären Antikörper (ANA, ENA, ds-DNA, der Komplementspiegel C3, C4 oder der Antineutrophilen Cytoplasmatischen Antikörper (ANCA) sinnvoll sein. Bei ausgeprägter abdomineller Manifestation ist häufig der Gerinnungsfaktor XIII erniedrigt (Kamitsuji et al. 1987).
Eine Sonografie des Abdomens ist indiziert bei Bauchschmerzen, um eine Darmwandblutung und/oder eine Invagination erfassen zu können (Batu und Ozen 2020) (Evidenzlevel, EL 4, Grad der Empfehlung, GdE D). Bei Verdacht auf eine Darmperforation sollte eine Röntgenuntersuchung des Abdomens durchgeführt werden. Bei der nicht seltenen Hodenschwellung ist eine frühzeitige Sonografie (inklusive Doppler) erforderlich, um eine Hodentorsion rasch auszuschließen. Da grundsätzlich alle Organe betroffen sein können, ist eine weitere spezifische Diagnostik in Abhängigkeit vom Ausmaß der Symptomatik sinnvoll, z. B.
  • Röntgen-Thorax/-CT bei Verdacht auf pulmonale Hämorrhagie,
  • EEG, MRT bei Verdacht auf ZNS-Mitbeteiligung sowie
  • eine Echokardiografie bei Verdacht auf eine Perikarditis.
Die Nierensonografie zeigt unspezifische Befunde mit veränderter Echogenität und Erhöhung des Nierenvolumens wie bei anderen Glomerulonephritiden.
Eine Nierenbiopsie ist bei großer Proteinurie (>250 mg/mmol Eiweiß/Kreatinin-Ratio im Urin) oder anhaltend mäßiger Proteinurie (100–250 g/mmol Eiweiß/Kreatinin-Ratio im Urin), oder eingeschränkter glomerulärer Filtrationsrate indiziert (Ozen et al. 2019) (EL2B, GdE C). Der histologische Befund wird entsprechend den Kriterien der International Study of Kidney Diseases in Children (ISKDC) eingeteilt. Bei einer isolierten Mikrohämaturie und/oder kleinen Proteinurie sind histologisch meist Klasse-1-Läsionen nachweisbar, sodass weder eine Nierenbiopsie noch eine spezifische Therapie erforderlich sind. Wenngleich die Prognose ausgezeichnet ist, sollte dennoch eine regelmäßige Überwachung durchgeführt werden (Abschn. 9.3, Nachbeobachtung).
Eine Biopsie der Haut ist in der Regel bei typischer Ausprägung nicht indiziert. In Fällen mit schwerer Organbeteiligung, bei atypischen Hautbefunden wie Knoten, Nekrosen sowie dem laborchemischen Nachweis von antineutrophilen cytoplasmatischen Antikörpern (ANCA), bei denen eine Abgrenzung zu einer anderen Vaskulitis notwendig ist, kann die Hautbiopsie jedoch indiziert sein (EL 4, GdE D). Bei der Planung der Biopsie ist darauf zu achten, dass eine relativ frische Effloreszenz (<48 h alt, gerötet, überhäutet) untersucht wird, da die initiale typische granulozytäre Leukozytoklasie im Verlauf einer lymphozytären Invasion weicht. Dabei ist eine IgA-Färbung zu empfehlen (EL 4, GdE D). Sollte immunhistochemisch die IgA-Färbung negativ ausfallen, schließt dies eine IgAV allerdings nicht aus (Ozen et al. 2019) (EL 3, GdE D).
Die histopathologische Differenzialdiagnose der leukozytoklastischen Vaskulitis umfasst neben der IgAV auch Vaskulitiden im Rahmen von Kollagenosen, Infektionen, Malignomen, Urtikaria, der juvenilen idiopathischen Arthritis sowie die ANCA-assoziierten Vaskulitiden. Über eine vorherige Absprache mit dem Pathologen oder Dermatopathologen kann die Biopsie gezielt vorbereitet werden. Benötigt wird eine 4-mm-Stanze. Eine lokale Analgesie kann mit EMLA erfolgen, Kältesprays sollten wegen möglicher Beeinträchtigung des zu entnehmenden Gewebes nicht verwendet werden. Das Präparat wird in gepuffertem Formalin 5 % versandt. Falls eine spezielle IgA-Immunfluoreszenzfärbung durchgeführt werden soll, ist eine separate Biopsie erforderlich, die dann in speziellen Transportmedien (z. B. Michel-Puffer) versandt wird.

Differenzialdiagnose

Bei typischer klinischer Ausprägung mit gutem Allgemeinbefinden und passendem Alter ist die Diagnosestellung meist einfach. Im Falle einer vorangegangenen medikamentösen Therapie muss eine Hypersensitivitätsangiitis als Differenzialdiagnose in Betracht gezogen werden, die mit einem sehr ähnlichen Hautbefund einhergeht. Auch andere Vaskulitiden können sich ähnlich präsentieren, wie die kutane Polyarteriitis, die ANCA-assoziierte Vaskulitis oder Kollagenosen. Insbesondere sollte bei Fieber und/oder erhöhten Entzündungswerten auch eine bakteriell oder viral getriggerte Vaskulitis bedacht werden (Fujikawa et al. 2010).

Therapie

Allgemeine Maßnahmen und Medikamente

Bei leichtem Verlauf ist eine ambulante Betreuung möglich. Hierbei ist es ratsam, die Eltern über den Verlauf mit den möglichen Organbeteiligungen aufzuklären, den Patienten regelmäßig klinisch zu kontrollieren sowie den Urin und den Blutdruck zu untersuchen.
Die Indikation für eine stationäre Aufnahme ist abhängig vom jeweiligen lokalen medizinischen Versorgungssetting und wurde zuletzt in einer israelischen Kohorte diskutiert (Masarweh et al. 2014). Eine stationäre Aufnahme ist zu empfehlen bei reduziertem Allgemeinzustand, atypischer Präsentation sowie Fieber >38,5 °C, Bauchschmerzen und schmerzhafter Arthritis. Wegen der relativen Seltenheit bei Kindern <2 Jahren und bei ausgeprägtem Verlauf bei Adoleszenten ist in diesen Fällen ebenfalls eine stationäre Aufnahme zu prüfen. Bei Nachweis einer Nierenbeteiligung (Proteinurie, Makrohämaturie, Ödeme, erhöhtes Serumkreatinin, arterielle Hypertonie) oder weiterer Organmanifestationen (Herz, Lunge, ZNS und andere) ist zudem eine stationäre Aufnahme ratsam.
Bei blandem Verlauf ist eine grundsätzliche Immobilisierung nicht notwendig. Sollte allerdings eine Organbeteiligung vorliegen, so kann diese Maßnahme empfehlenswert sein (EL 4, GdE D) (Tab. 3).
Tab. 3
Evidenzbasierte Maßnahmen bei der IgAV (nach Dougados et al. 2004; modifiziert nach (Ozen et al. 2019)
Maßnahme
Indikation
Evidenzlevel/Grad der Empfehlung
Immobilisierung
Bei ausgeprägter Organbeteiligung
4/D
Muskuloskelettale Schmerzen
4/D
Steroide
Anhaltende Bauchschmerzen, rektale Blutung (nach Ausschluss einer Invagination), Orchitis, zerebrale Vaskulitis, Lungenhämorrhagie, weitere schwere Organmanifestation, lebensbedrohliche Erkrankung
4/D
Steroiddosierung (Prednison/Prednisolon
1–2 mg/kg/Tag oral
4/D
Methylprednisolon-Puls
10–30 mg/kg (max 1 g/Tag) an drei aufeinanderfolgenden Tagen bei schweren Fällen
4/D
Bei Nephritis zur Prävention, Schadenminimierung bei persistierender Proteinurie
4/D
Prednisolon oral
Erstlinienmedikament bei milder IgAV-Nephritis
4/D
AZA, MMF und/oder Methylprednisolon
Zweitlinienmedikamente zur Therapie der milden IgAV-Nephritis nach Nierenbiopsie
4/D
Steroidpulstherapie und/oder Prednisolon oral
Erstlinienmedikament bei moderater IgAV-Nephritis
4/D
AZA, MMF oder i.v. CYC
Erst- oder Zweitlinienmedikament bei moderater IgAV-Nephritis
4/D
CsA oder CYC oral
Keine Empfehlung bei moderater IgAV-Nephritis
4/D
CYC i.v. mit Methylprednisolonpulsen und/oder Prednisolon oral
Erstlinientherapie bei schwerer IgAV-Nephritis
4/D
Kombinationstherapie mit AZA und MMF
Erhaltungstherapie bei schwerer IgAV-Nephritis
4/D
Bei muskuloskelettalen Schmerzen ist Paracetamol wirksam. Bei unzureichender Wirkung können auch bedarfsweise nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAR) wie Ibuprofen oder Naproxen verwendet werden (Ozen et al. 2019) (EL 4, GdE D). Beim Einsatz von nichtsteroidalen Antiphlogistika sollte das potenzielle Risiko einer Nephrotoxizität sowie die Verstärkung von vorhandenen gastrointestinalen Blutungen bedacht werden. Die aktuelle europäische SHARE-Leitlinie sieht allerdings keine Kontraindikation für den Einsatz von NSAR bei normaler Nierenfunktion (Batu und Ozen 2020).
Der Großteil der Patienten mit IgAV benötigt nur eine supportive Therapie sowie eine adäquate Analgesie. Der Einsatz von Corticosteroiden ist jedoch im Rahmen bestimmter Indikationen gerechtfertigt, wie bei Orchitis, ZNS-Vaskulitis, pulmonaler Hämorrhagie, anderen schweren Organ- oder lebensbedrohlichen Manifestationen sowie bei schwerer gastrointestinaler Beteiligung wie starken Bauchschmerzen und/oder blutigen Stühlen (Weiss et al. 2010; Batu und Ozen 2020) (EL 4, GdE D). Darüber hinaus zeigte sich auch in einigen Studien ein Trend im Hinblick auf die Verhinderung einer Invagination (Allen et al. 1960; Glasier et al. 1981; Rosenblum und Winter 1987; Reinehr et al. 2000; Ronkainen et al. 2006). Eine Prednisondosis von 1–2 mg/kg KG für die Dauer von 1 Woche mit anschließendem Ausschleichen über einen Zeitraum von maximal 1–2 Wochen erweist sich meist als ausreichend (EL 4, GdE D).
In einer retrospektiven Studie mit 1895 hospitalisierten IgAV-Patienten ließ sich zeigen, dass eine frühzeitige Steroidgabe mit einer geringeren Frequenz von abdominellen Operationen und Endoskopien einherging (Weiss et al. 2010). Allerdings führen initial verabreichte Glucocorticoide nicht zu einer anhaltenden Remission extrarenaler Symptome (Jauhola et al. 2010b).
In schweren Fällen ist die Gabe von Methylprednisolon-Pulsen (10–30 mg/kg, maximal 1 g/Tag an drei aufeinanderfolgenden Tagen) zu diskutieren (Batu und Ozen 2020) (EL 4, GdE D).
Für andere Medikamente, wie Colchizin, Dapson, Heparin oder Immunglobuline, existieren für das Kindesalter keine ausreichenden Erfahrungen, sodass ein primärer Einsatz nicht empfehlenswert ist. Von einzelnen Autoren wird die Bestimmung und Gabe von Faktor XIII bei steroidtherapierefraktären Bauchschmerzen berichtet (Kawasaki et al. 2006; Prenzel et al. 2006; Shin und Lee 2007).

Therapie der Nephritis

Bei Nierenbeteiligung ist es ratsam, das Vorgehen mit einem Nephrologen abzustimmen (Pohl 2015) (EL 4, GdE D). Nach den aktuellen Empfehlungen der europäischen Leitlinien für die IgAV (SHARE-Initiative) sollten Patienten mit persistierender Proteinurie (>3 Monate), unabhängig von einer begleitenden immunsuppressiven Therapie, mit einem Angiotensin-converting-enzyme-Inhibitor behandelt werden, um den glomerulären Schaden möglichst zu verhindern oder zumindest zu begrenzen (Batu und Ozen 2020; Dixit et al. 2004) (EL 4, GdE D).
Da bei einem nephrotischen, nephritischen oder nephrotisch-nephritischen Syndrom in 30–50 % mit der Entwicklung einer chronischen Niereninsuffizienz zu rechnen ist (Goldstein et al. 1992), sollte in diesen Fällen eine – histologieabhängige – Therapie eingeleitet werden. Die Einteilung erfolgt anhand der Kriterien der International Study of Kidney Diseases in Children (Tab. 4).
Tab. 4
Morphologische Klassifikation der PSH-Nephritis nach den Kriterien der International Study of Kidney Diseases in Children (ISKDC) (White 1994)
Klasse
Beschreibung
I
Minimale glomeruläre Abnormalitäten
II
Isolierte mesangiale Proliferation
III
Halbmonde /segmentale Läsionen <50 %
IV
Halbmonde/segmentale Läsionen 50–75 %
V
Halbmonde/segmentale Läsionen >75 %
VI
Pseudomesangiokapilläre Läsionen
Hierzu sind verschiedene Studien publiziert worden. In der größten pädiatrischen retrospektiven Analyse konnte mit einer hochdosierten Methylprednisolonstoßtherapie (750 mg/m2) in den Monaten 1, 3 und 5 in Kombination mit abnehmender oraler Steroidtherapie eine Remission in 30 % erreicht und die Entwicklung einer chronischen Niereninsuffizienz von 38 % in der historischen Kontrolle auf ca. 10 % gesenkt werden (Niaudet und Habib 1998) (Evidenz IIIB). Bei ausgeprägter Halbmondbildung >75 % in der Nierenhistologie zeigte eine weitere Studie einen positiven Effekt durch den Einsatz von Cyclophosphamid (Niaudet und Habib 1998). Auch Azathioprin und Cyclosporin A sowie die Plasmapherese wurden in unkontrollierten Studien eingesetzt (Scharer et al. 1999; Foster et al. 2000; Kawasaki et al. 2004; Shin et al. 2005).
Nach den oben erwähnten SHARE-Empfehlungen sollten alle Patienten mit milder Nephritis orale Corticosteroide als Therapie der ersten Wahl erhalten. Bei anhaltender Proteinurie können Azathioprin, Mycophenolatmofetil (MMF), Ciclosporin oder Methylprednisolon-Pulse zum Einsatz kommen. Die Therapie der schweren IgA-Nephritis erfolgt in Analogie zu der Therapie der renalen Beteiligung bei systemischer Kleingefäßvaskulitis. Die Induktionstherapie basiert auf Methylprednisolon-Pulsen und i.v.-Cyclophosphamid gefolgt von der remissionserhaltenden immunsuppressiven Therapie mit Ciclosporin in Kombination mit Azathioprin oder MMF (Ozen et al. 2019) (Allesamt EL 4, GdE D).

Nachbeobachtung

Nach durchgemachter IgAV ist es ratsam – auch ohne Zeichen einer Nephritis – den Urin über ca. 6 Monate zu kontrollieren, da innerhalb dieses Zeitraumes 97 % aller Nephritiden auftreten (Evidenzlevel IIA) (Narchi 2005).
Bei persistierender kleiner Proteinurie und bei allen schwereren Formen der renalen Beteiligung sind Verlaufskontrollen entsprechend der Klinik erforderlich. Diese Nachkontrollen sollten selbst im Falle einer Remission für mindestens 5 Jahre erfolgen (Narchi 2005). Da Frauen nach durchgemachter IgAV-Nephritis in der Schwangerschaft ein hohes Risiko für eine Aktivierung der Nephritis haben, sollte für diese Patientengruppe ein adäquates Monitoring durchgeführt werden (Ronkainen et al. 2002).

Prophylaxe der renalen Beteiligung

Die Prophylaxe einer renalen Beteiligung bei der IgAV ist in mehreren Studien mit kontroversen Ergebnissen untersucht worden. Während Mollica in einer prospektiven Studie über eine Reduktion von renalen Symptomen nach einer Steroidprophylaxe mit 1–2 mg/kg Prednison berichtete, ließ sich dieser Effekt in einer anderen Studie nicht nachweisen (Saulsbury 1999). Auch weitere prospektive randomisiert kontrollierte Studien erbrachten keinen Vorteil einer Steroidprophylaxe (Huber et al. 2004; Dudley et al. 2013). Die randomisierte kontrollierte Studie von Ronkainen aus dem Jahr 2006 an 171 Patienten kommt zu dem Ergebnis, dass eine frühe Steroidgabe den Nierenbefall zwar nicht verhindern, wohl aber den Verlauf positiv beeinflussen kann. Von 5 systematischen Übersichtsarbeiten kommt eine Studie (Weiss et al. 2007) zum Ergebnis, dass eine Steroidprophylaxe zu einer Reduzierung einer persistierenden renalen Beteiligung führt, während sich in den vier anderen Übersichten kein Effekt nachweisen ließ (Bogdanovic 2009; Chartapisak et al. 2009; Zaffanello und Fanos 2009; Saulsbury 2010). Dies wurde zuletzt auch mit der größten randomisierten Studie zur Therapie mit Steroiden bei IgAV bestätigt (Dudley et al. 2013).
Zusammenfassend kann nach dem gegenwärtigen Stand der Studien nicht zu einer Steroidprophylaxe geraten werden (Evidenz IIB).

Prognose

Die Krankheit ist in der Regel über den Verlauf von einigen Wochen selbstlimitierend und die Prognose ausgezeichnet (Thervet et al. 2003). Rezidive können allerdings in bis zu einem Drittel der Fälle auftreten (Saulsbury 1999). In einer Studie war die Gelenk- und abdominelle Manifestation der wichtigste Risikofaktor für ein Rezidiv (Calvo-Rio et al. 2016). Der Schweregrad der Hautläsionen korreliert nicht mit der Beteiligung anderer Organe (Cribier et al. 1999).
Die Langzeitmorbidität hängt von der Schwere der renalen Beteiligung ab.
Folgende Faktoren konnten als ungünstige Prognosemarker für eine bleibende eingeschränkte Nierenfunktion ausgemacht werden (Kawasaki et al. 2003):
  • Das Vorliegen eines nephritisch-nephrotischen Syndroms,
  • initiales Nierenversagen,
  • erniedrigte Faktor-XIII-Aktivität und Nierenbiopsie mit >50 % glomerulären Halbmonden,
  • Makrophageninfiltration und tubulointerstitielle Nephritis.
Die initiale Niereninsuffizienz ist der beste Parameter für die weitere Entwicklung der Nephritis (Scharer et al. 1999). In einer Studie mit 443 Nephritispatienten hatten 87 % ein gutes, 13 % ein eingeschränktes Outcome, und 1,1 % entwickelten ein terminales Nierenversagen (Scharer et al. 1999; Soylemezoglu et al. 2009). Patienten, die eine klinische Nephritis hatten, sollten für mindestens 5 Jahre nachuntersucht werden (Goldstein et al. 1992; Kawasaki et al. 2003).
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