Pädiatrische Rheumatologie
Autoren
Kirsten Minden, Norbert Wagner und Fred Zepp

Impfungen in der pädiatrischen Rheumatologie

Kinder und Jugendliche mit entzündlich-rheumatischen und autoinflammatorischen Erkrankungen haben krankheits- und therapiebedingt ein erhöhtes Risiko für Infektionen. Dieses Risiko schließt impfpräventable Erkrankungen ein. Daher ist ein vollständiger Impfstatus, Indikationsimpfungen im Bedarfsfall eingeschlossen, für diese Personengruppe besonders wichtig. Impfungen sollten, wenn möglich, vor dem Einsatz einer Immunsuppression erfolgen, um deren Wirksamkeit sowie – im Hinblick auf Lebendimpfungen – Sicherheit zu erhöhen. Grundsätzlich sollten Rheumapatienten alle Totimpfungen entsprechend der STIKO-Empfehlungen erhalten. Impfungen mit Lebendimpfstoffen sollten bei Patienten unter immunsuppressiver Behandlung nur im begründeten Einzelfall unter individueller Risiko-Nutzen-Abschätzung erfolgen. Anwendungshinweise für die von der STIKO empfohlenen Impfungen liegen für Kinder und Jugendliche mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen vor.

Einleitung

Kinder und Jugendliche mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen tragen krankheitsbedingt, als Ausdruck einer krankheitsimmanenten Immundysregulation, ein höheres Risiko für Infektionen. So haben Patienten mit juveniler idiopathischer Arthritis (JIA) ein im Vergleich zu Kontrollen etwa 2-fach höheres Risiko für schwere, zur Hospitalisierung führende Infektionen, unabhängig von der medikamentösen Therapie (Beukelman et al. 2012). Für Patienten mit Kollagenosen und primär chronischen Vaskulitiden wird das Infektionsrisiko noch höher eingeschätzt (Smith et al. 2019). Das Infektionsrisiko hängt von der Art und Aktivität der Grunderkrankung, dem Vorhandensein von Begleiterkrankungen und immunologischen Auffälligkeiten (z. B. Komplementmangel, Hypogammaglobulinämie) sowie der Art, Dosis und Anwendungsdauer der eingesetzten Medikamente ab (Speth et al. 2013). Hochdosierte Glucocorticoide bergen das höchste Risiko für Infektionen, TNF-Antagonisten werden unterschiedlich bewertet, Methotrexat (MTX) erhöht die Infektionsrate nicht (Beukelman et al. 2016; Lee et al. 2018). Beim SLE (Systemischer Lupus erythematodes) sind schwere Infektionen, die wegen eines krankheitsbedingten Immundefekts wie auch aufgrund der ausgeprägten immunsuppressiven Therapie auftreten, eine führende Ursache von Morbidität und Mortalität (Bongu et al. 2002; Al-Rayes et al. 2007).
Das krankheits- und therapiebedingt erhöhte Risiko für Infektionen schließt auch impfpräventable Erkrankungen, u. a. durch Pneumokokken, Influenza-, Varizella- oder humane Papillomviren, ein (Tam et al. 2004; Salonen et al. 2014). Entsprechende Infektionen können bei einer rheumatischen Erkrankung bzw. unter einer immunsuppressiven Therapie einen schwereren Verlauf nehmen (Leuvenink et al. 2016). Zudem können Infektionen bei Autoimmunkrankheiten einen Schub der rheumatischen Grunderkrankung auslösen (Lopez et al. 2017). Impfungen stellen somit eine wichtige infektionspräventive Maßnahme bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen dar.
Trotz des erhöhten Risikos erhalten Kinder und Jugendliche mit rheumatischen Erkrankungen Auffrischungsimpfungen nicht immer zeitgerecht. Daten aus Deutschland und anderen Ländern zeigen, dass etwa ein Drittel der rheumakranken Kinder und Jugendlichen unzureichend geimpft sind (Minden et al. 2007; Morin et al. 2012; Bizjak et al. 2020). Zweifel an der Sicherheit und Wirksamkeit von Impfungen bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen spielen hier eine Rolle (Papailiou et al. 2020).
Dabei liegen inzwischen zahlreiche Untersuchungen der Sicherheit und Immunogenität von Impfungen bei Kindern und Jugendlichen mit rheumatischen Erkrankungen vor. Impfempfehlungen für Kinder und Jugendliche mit rheumatischen Erkrankungen gaben ein Komitee der European League Against Rheumatism im Jahr 2011 und die Arbeitsgruppe Impfungen der Paediatric Rheumatology European Society ab, letztere ausschließlich zu Lebendimpfungen unter Immunsuppression (Heijstek et al. 2011a, b; Toplak und Uziel 2020). Für rheumakranke Kinder und Jugendliche gelten hierzulande die jährlich aktualisierten Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO), konkrete Anwendungshinweise zu den STIKO-Empfehlungen bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen und unter immunmodulatorischer Therapie wurden im Jahr 2019 veröffentlicht (Wagner et al. 2019).
Grundsätzlich gilt, dass bei jedem Kind mit rheumatischen Erkrankungen eine Anamnese bezüglich stattgehabter impfpräventabler Erkrankungen (z. B. Windpocken) und der Impfstatus (jährlich) zu erheben sind (Furer et al. 2020).

Sicherheit und Immunogenität/Wirksamkeit von Impfungen

Die Immunogenität und Sicherheit der meisten im Impfkalender enthaltenen Standardimpfungen (Ausnahmen: Rotaviren-, Pertussis- und Haemophilus-influenzae-Typ b-Impfung) und einiger Indikationsimpfungen (z. B. Influenza, Pneumokokken, Hepatitis A) wurden in prospektiven und retrospektiven Untersuchungen, einschließlich einer randomisierten kontrollierten Studie (Heijstek et al. 2013), bei Kindern und Jugendlichen mit rheumatischen Erkrankungen untersucht. Die prospektiven Impfstudien schlossen bisher im Durchschnitt etwa 50 und zusammengenommen ca. 2000 Patienten ein (Heijstek et al. 2011b; Groot et al. 2015). Die untersuchten Patienten hatten mehrheitlich eine juvenile idiopathische Arthritis (JIA) und in der Regel eine inaktive bzw. gering aktive Erkrankung. Trotz der vorhandenen Impfstudien ist wegen der Zahl und auch Auswahl der bisher untersuchten Patienten und angewandten Studiendesigns die Evidenz zur Sicherheit und Immunogenität von Impfungen bei Kindern und Jugendlichen mit rheumatischen Erkrankungen noch begrenzt. Ergänzt wird sie zumindest durch Impfstudien bei Erwachsenen mit chronischen Arthritiden oder Kollagenosen sowie Kindern und Jugendlichen mit anderen immunvermittelten Erkrankungen.
Aufgrund der noch weitgehend fehlenden Daten zur Sicherheit und Immunogenität von Impfungen bei Patienten mit aktiver Krankheit wird empfohlen, Impfungen bevorzugt in Phasen niedriger oder fehlender Krankheitsaktivität zu verabreichen. Dennoch sollten Patienten mit aktiver Erkrankung nicht von Impfungen ausgeschlossen werden und eine individuelle Nutzen-Risiko-Bewertung sollte erfolgen (Furer et al. 2020).
In den vorliegenden Untersuchungen finden sich keine Hinweise für klinisch relevante Aktivierungen der rheumatischen Grunderkrankungen nach Impfungen (Ausnahme: Patienten mit autoinflammatorischen Erkrankungen, z. B. dem Cryoporin-assoziierten periodischen Syndrom, CAPS). Außerdem scheinen lokale oder systemische Impfreaktionen bei Rheumapatienten nicht häufiger als bei gesunden Kontrollen aufzutreten. Darüber hinaus gibt es für keinen der derzeit in Deutschland zugelassenen Tot- oder Lebendimpfstoffe Studien, die einen ursächlichen Zusammenhang zwischen der Impfung und einer neu aufgetretenen Autoimmunkrankheit bzw. chronisch-entzündlichen Erkrankung belegen (Wagner et al. 2019). Auch für Adjuvanzien ist bisher nicht belegt, dass sie die Aktivität rheumatischer Erkrankungen erhöhen oder Autoimmunerkrankungen induzieren können (Groot et al. 2015).
Die Wirksamkeit der Impfungen wird in der Regel per Antikörperbestimmungen, gelegentlich auch per Zellkulturtests untersucht (= Immunogenität), die lediglich Surrogatmarker für den Schutz vor einer Infektion darstellen. Wie effektiv Infektionen durch Impfungen bei Kindern mit rheumatischen Erkrankungen wirklich verhindert werden können, ist bislang kaum untersucht. Nachgewiesen ist, dass gegen Pertussis geimpfte JIA-Patienten seltener an Keuchhusten erkranken und Patienten mit SLE nach Boosterimpfung gegen Varizellen seltener einen Herpes zoster entwickeln (Kostinov et al. 2007; Barbosa et al. 2012).

Totimpfungen

Totimpfstoffe enthalten inaktivierte Erreger oder immunogene Bestandteile von Erregern, in der Regel sind verstärkende Impfstoffkomponenten (sogenannte Adjuvanzien) für ihre immunogene Wirkung notwendig (Niehues et al. 2017). Totimpfstoffe können Patienten mit rheumatischen Erkrankungen entsprechend der STIKO-Empfehlungen verabreicht werden, sie sind in der Regel gut verträglich. Ausnahmen können Impfungen bei Patienten mit autoinflammatorischen Erkrankungen sein. So reagierten 70 % der Patienten mit CAPS auf die Pneumokokken-Polysaccharid-Impfung (PPSV23-Impfung) (Jaeger et al. 2017). Auch Krankheitsschübe wurden nach Impfungen bei Patienten mit autoinflammatorischen Erkrankungen, v. a. mit Mevalonatkinase-Mangel, beobachtet (Maritsi et al. 2016). Die Impfreaktionen und Krankheitsschübe werden hier auf die speziellen Grunderkrankungen zurückgeführt (Toplak und Uziel 2020).
In Abhängigkeit vom Infektionsrisiko sind bei Kindern mit rheumatischen Erkrankungen neben den Standardimpfungen zusätzliche Indikationsimpfungen (Tab. 1) in Betracht zu ziehen.
Tab. 1
Indikationsimpfungen für Kinder und Jugendliche mit rheumatischen Erkrankungen (modifiziert nach RKI 2019)
Impfung
Indikation
Hinweise zur Durchführung
Alle Kinder (>6 Monate) und Jugendliche mit rheumatischen Erkrankungen unabhängig von der Therapie sowie deren Familienangehörige.
Jährliche Impfung mit einem inaktivierten 4-valenten Impfstoff mit aktueller, von der WHO empfohlener Antigenkombination.
Bei Immunsuppression und Grunderkrankung, welche die Funktion des Komplements, der Milz und/oder der Immunglobulinproduktion relevant beeinträchtigt.
Idealerweise vor immunsuppressiver Therapie sequenzielle Immunisierung mit dem 13-valenten Konjugat-Impfstoff (PCV13), gefolgt von der Impfung mit dem Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoff (PPSV23) nach 6–12 Monaten (wobei PPSV23 erst ab dem Alter von 2 Jahren gegeben werden soll).
Bei fortbestehender Indikation wird eine Auffrischung mit PPSV23 mit einem Mindestabstand von 6 Jahren empfohlen.
Bei Immunsuppression, insbesondere bei Patienten mit Hypogammaglobulinämie, Komplementmangel oder (funktioneller) Asplenie.
Impfungen mit einem 4-valenten ACWY-Konjugat-Impfstoff und einem MenB-Impfstoff.
Bei fortbestehender Indikation ist ggf. eine Auffrischung nach 5 Jahren in Betracht zu ziehen.
Hepatitis B, HBV
Bei Immunsuppression, insbesondere humoraler Immundefizienz.
Auffrischimpfung, wenn Anti-HBs <100 IE/l (bei Patienten mit Risiko bedenken)
Humane Papillomviren (HPV)
Nachholimpfungen ggf. auch nach einem Alter von 17 Jahren (v. a. bei SLE-Patienten).
Nach der STIKO können auch Personen >17 Jahre von der Impfung profitieren, das ACIP empfiehlt Nachholimpfungen bis zum Alter von 26 Jahren und nach individueller Entscheidung sogar bis zum Alter von 45 Jahren (Meites et al. 2019).
Kinder und Jugendliche mit besonders hohem Infektionsrisiko (z. B. anatomischer oder funktioneller Asplenie)
Einmalige Hib-Impfung ab einem Alter von 5 Jahren.
In allen bisher bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen durchgeführten Studien wird der Impferfolg grundsätzlich als gut eingeschätzt; ggf. ist mit einer eingeschränkten Impfantwort zu rechnen. Deshalb sollen Totimpfungen idealerweise mindestens 1–2 Wochen vor Beginn einer immunsuppressiven/Biologika-Therapie erfolgen (Rubin et al. 2014; Davies und Committee on Infectious D 2016; Niehues et al. 2017). Das gilt insbesondere vor einer geplanten B-Zell-Blockade. Für Rituximab, ein B-Zellen-depletierender Antikörper gegen CD20, ist gut dokumentiert, dass es die humorale Impfantwort sowohl von T-Zell-unabhängigen, als auch von T-Zell-abhängigen Vakzinen in einem Zeitraum von bis zu 6 Monaten beeinträchtigt (Furer et al. 2020). Im Falle einer notwendigen Impfung unter einer Rituximab-Therapie wird angeraten, mindestens 6 Monate nach der letzten Gabe und 4 Wochen vor der nächsten Gabe zu impfen.
Dass Impfungen (speziell die Influenza-, Pneumokokken-, Tetanus-, Hepatitis-B-, Hepatitis-A-, humane Papillomavirus-Impfung) auch bei Anwendung von Glucocorticoiden und/oder konventionellen synthetischen, biologischen und zielgerichteten synthetischen DMARDs (disease modifying antirheumatic drugs) bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen wirksam und sicher sind, wurde überzeugend belegt. Studien zeigen, dass bei rheumakranken Kindern und Jugendlichen Glucocorticoide in Dosen von <20 mg/Tag die Immunogenität von Impfungen oder vorhandene Impfantikörperspiegel nicht relevant beeinträchtigen (Groot et al. 2015). MTX hat nach 8 Studien mit Einschluss von über 400 Patienten keinen relevanten Effekt auf die Immunogenität von Impfstoffen und die Impfantikörperpersistenz. Die Mehrzahl der mit bDMARDs behandelten Patienten erreicht protektive Impfantikörperkonzentrationen, wenngleich in den meisten Untersuchungen die Antikörperkonzentrationen bei diesen Patienten im Vergleich zu nicht mit Biologika behandelten geringer waren (Groot et al. 2015).
Über die Dauer des Impfschutzes bzw. die Persistenz von Impfantikörpern bei Rheumapatienten ist wenig bekannt. Es gibt Hinweise, dass zuvor gegen Hepatitis B oder A geimpfte, neu an JIA bzw. SLE erkrankte Kinder und Jugendliche geringere Impfantikörperspiegel aufweisen als gesunde (Maritsi et al. 2013, 2017). Auch wegen einer JIA therapierte Patienten hatten in einer Untersuchung häufiger als gesunde Kinder unzureichende Impfantikörpertiter gegen Tetanus und Diphtherie (Heijstek et al. 2012). Serologische Untersuchungen können vor Therapiebeginn und ggf. im Verlauf die Immunitätslage beurteilen helfen, nicht nur bei unklarem Impfstatus oder Unsicherheiten bei den anamnestischen Angaben (z. B. hinsichtlich Masern und Windpocken). Regelmäßige Titerkontrollen sind bisher jedoch nicht empfohlen.

Lebendimpfungen

Lebendimpfungen enthalten vermehrungsfähige Viren oder Bakterien, die attenuiert sind, und beim gesunden Geimpften keine Krankheit hervorrufen. Aufgrund der Replikation des Impfagens können Lebendimpfungen bei immundefizienten Patienten Infektionen hervorrufen und sind deshalb aus Sicherheitsgründen häufig kontraindiziert (Niehues et al. 2017). Zwei Todesfälle bei Immunsupprimierten nach Lebendimpfungen sind berichtet (Croce et al. 2017).
Lebendimpfungen sind idealerweise 4 Wochen vor Behandlungsbeginn zu verabreichen, wobei Impfungen gegen MMR und Windpocken eine Ausnahme darstellen können (Furer et al. 2020).
Cave: Bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen unter relevanter Immunsuppression (Tab. 2) sollen Lebendimpfstoffe vermieden werden.
Tab. 2
Orientierende Einordnung der DMARDs nach der Intensität ihrer Wirkung auf das Immunsystem (Heijstek et al. 2011a; Rubin et al. 2014; Bühler et al. 2015; Speth et al. 2017; Wagner et al. 2019; Furer et al. 2020)
Intensität der Wirkung auf das Immunsystem
Medikamente
Impfungen
Keine oder geringgradige Immunsuppression
Hydroxychloroquin,
Sulfasalazin,
Colchicin,
Apremilast,
Dapson.
Keine Einschränkungen für Tot- oder Lebendimpfstoffe
Geringgradige Immunsuppression
Prednisolonäquivalent <10 mg/Tag oder <0,2 mg/kg/Tag oder höhere Dosierung in Kurzzeittherapie für ≤2 Wochen,
Methotrexat <15 mg/m2 KOF/Woche (max. 20 mg/Woche),
Azathioprin <2 mg/kg/Tag (max. 100 mg/Tag),
Cyclosporin A <2,5 mg/kg/Tag,
Leflunomid <0,5 mg/kg/Tag (max. 20 mg/Tag).
Keine Einschränkung für Totimpfstoffe, individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung bzgl. einer Lebendimpfung.
Hohe Intensität einer Immunsuppression
Mindestens 4 Wochen nach Prednison ≥20 mg/Tag für >2 Wochen oder nach i. v.-Methylprednisolonpuls.
Oben angeführte Substanzen (z. B. MTX, Azathioprin, Cyclosporin) in höherer Dosis.
Cyclophosphamid,
Mycophenolat-Mofetil bzw. Mycophenolsäure,
Biologika mit schwerer Immunsuppression, z. B. B-Zell-Depletion,
Kombinationen von DMARDs mit mittel- oder hochgradiger Immunsuppression.
Totimpfstoffe möglich, aber Impferfolg evtl. gefährdet. Lebendimpfstoffe sind kontraindiziert und die Abstände einer Impfung vor Beginn und nach Ende der Therapie zu beachten (Wagner et al. 2019).
Frauen werden in der Schwangerschaft zunehmend häufiger mit bDMARDs behandelt, die während des dritten Trimesters mit Ausnahme von Certolizumab pegol plazentagängig sind. Deshalb sollen Lebendimpfstoffe auch Säuglingen von Müttern, die in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft mit Biologika behandelt wurden, während der ersten 6 Lebensmonate nicht verabreicht werden (Furer et al. 2020).
Die Literatur zu Lebendimpfungen bei immunsupprimierten Patienten nimmt kontinuierlich zu. In einer systematischen Literaturrecherche wurden 40 Veröffentlichungen zu Lebendimpfungen bei über 20.000 immunsupprimierten Personen mit immunvermittelten Erkrankungen erfasst, von denen die meisten die Impfungen gut vertrugen. In 12 Fällen (0,06 %) kam es zu Infektionen durch den Vakzinestamm, in 0,05 % der Fälle wurden schwerwiegende Ereignisse berichtet (Croce et al. 2017). In 6 Studien wurde über Lebendimpfungen (Masern, Mumps, Röteln (MMR)/Varizella, Varizella, Gelbfieber, oral Poliomyelitis) bei fast 150 Kindern und Jugendlichen mit rheumatischen Erkrankungen unter Biologika-Therapie berichtet. Relevante Sicherheitsprobleme wurden nicht beschrieben (Uziel et al. 2020; Toplak und Uziel 2020). Die Immunogenität war in der Regel ausreichend.
Die neuen Daten führten zu Modifikationen der Impfempfehlungen für Erwachsene und Kinder mit rheumatischen Erkrankungen. Danach können Auffrischimpfungen gegen MMR und Impfungen gegen Varizellen auch unter geringgradiger Immunsuppression (z. B. MTX, einige bDMARDs) durchgeführt werden (Furer et al. 2020; Toplak und Uziel 2020). Dabei gilt es, den Immunstatus des Patienten aktuell zu prüfen und das individuelle Nutzen/Risiko-Verhältnis abzuwägen. Hierbei kann eine immunologische Vor-Testung hilfreich sein (Speth et al. 2018). Die in Form einer Checkliste vorgeschlagene Vor-Diagnostik umfasst unter anderem
  • ein Differenzialblutbild (Zielwerte: Leukozyten ≥3000/μl, Lymphozyten ≥1200/μl) und
  • die Bestimmung der IgG- und IgM-Serumspiegel (Zielwerte: IgG > 500 mg/dl und IgM > 20 mg/dl).
  • Ergänzend kann mittels Tuberkulosebluttest (Tbc-IGRA) bei auswertbarem Test eine adäquate T-Zell-Funktion nachgewiesen werden (Speth et al. 2018).
Um im Bedarfsfall bei relevanter Immunsuppression Lebendimpfungen vornehmen zu können, sind neben der Prüfung des Immunstatus des Patienten Immunsuppressiva bzw. DMARDs vor und nach der Lebendimpfung zu pausieren. Nach Expertenkonsens werden Pausen von etwa 4(–5) pharmakologischen Halbwertzeiten (bzw. je nach Medikament meistens zwischen 4 Wochen und 3 Monaten) vor und mindestens 2(–4) Wochen nach der Lebendimpfung angeraten (Heijstek et al. 2013; Wagner et al. 2019).
Cave: Zu beachten ist, dass bei einigen Medikamenten die Dauer der immunsuppressiven Wirkung nicht nur von der pharmakokinetischen Halbwertzeit, sondern auch von der biologisch-immunologischen Wirkdauer abhängig (diese kann im Einzelfall viele Monate andauern).

Reiseimpfungen

Hinsichtlich Reiseimpfungen gelten die oben für Tot- und Lebendimpfungen genannten Aspekte. Bei entsprechender Indikation können Impfungen gegen FSME, MenACWY, MenB und Hepatitis A erfolgen. Von der Gelbfieberimpfung unter Immunsuppression wird abgeraten (Furer et al. 2020).

Empfehlungen für die Praxis

Die vorhandene Studienlage erscheint ausreichend, um die in der Übersicht dargestellten, mit den EULAR/PReS-Empfehlungen (Heijstek et al. 2011a; Toplak und Uziel 2020; Furer et al. 2020) konform gehenden Vorschläge für den klinischen Alltag abzuleiten.
Praktisches Vorgehen
  • Kinder und Jugendliche mit rheumatischen Erkrankungen sind entsprechend der aktuellen STIKO-Empfehlungen zu impfen. Der Impfstatus ist zu Betreuungsbeginn und anschließend fortlaufend zu kontrollieren.
  • Vor Beginn einer potenziell immunsuppressiven Therapie, insbesondere vor einer B- oder T-Zell-gerichteten Therapie, sollten im Bedarfsfall Standardimpfungen nachgeholt bzw. erforderliche Indikationsimpfungen durchgeführt werden.
  • Geimpft werden sollte idealerweise in einer stabilen Krankheitsphase.
  • Standardimpfungen mit Totimpfstoffen können auch unter immunsuppressiver Therapie durchgeführt werden, die Risiken sind nicht erhöht, die Wirksamkeit kann durch die Immunsuppression verringert sein.
  • Impfungen mit Lebendimpfstoffen sollten bei Patienten unter immunsuppressiver Behandlung nur im begründeten Einzelfall unter individueller Risiko-Nutzen-Abschätzung erfolgen. Eine konkrete Hilfestellung hierzu geben die Anwendungshinweise zu den von der STIKO empfohlenen Impfungen, die auf einzelne Immunsuppressiva mit Dosisangaben und notwendigen Abständen vor und nach einer Therapie mit diesen Substanzen eingehen (Wagner et al. 2019). So können Booster-Impfungen gegen MMR und Impfungen gegen Varizellen bei Patienten mit einer milden immunmodulierenden Therapie, z. B. mit MTX in einer Dosis bis zu 15 mg/m2/Woche, erwogen werden.
  • Zusätzlich zu den Standardimpfungen sind für Patienten mit rheumatischen Erkrankungen die jährliche Influenza- und die Pneumokokkenimpfung empfehlenswert.
  • Die Impfantwort ist bei hochdosierter Glucocorticoidtherapie (>0,2 mg/kg/Tag) und im Hinblick auf die Daten aus der internistischen Rheumatologie auch nach Impfungen unter Rituximab und Abatacept zu überprüfen. Zu bedenken ist, dass die Impfantikörper nicht die Immunität bzw. den Infektionsschutz widerspiegeln.
  • Bei Patienten, die sich innerhalb von 24 Wochen nach Rituximab-Therapie verletzen, eine große und/oder kontaminierte Wunde aufweisen und unvollständig bzw. vor mehr als 5 Jahren letztmalig gegen Tetanus immunisiert sind, sollte wegen eines möglichen ungenügenden Ansprechens auf die Tetanusimpfung passiv mit Tetanus-Immunglobulin immunisiert werden.
  • Familienangehörige und andere enge Kontaktpersonen von potenziell immunkompromittierten Patienten sind im Sinne eines immunologischen Schutzschildes zu immunisieren, z. B. jährlich gegen Influenza.
Zu den Impfungen als derzeit am besten untersuchten Maßnahmen der Infektionsprophylaxe kommen weitere etablierte Verfahrensweisen hinzu, wie der Ausschluss schwerer bzw. chronischer Infektionen vor Beginn einer potenziell immunsuppressiven Therapie (z. B. Screening auf Tuberkulose und Hepatitis vor einer Biologika-Therapie). Andere Maßnahmen, wie eine Prophylaxe von Pneumocystis-jiroveci-Infektionen, sind bei schwerer Immunsuppression (z. B. bei einer Cyclophosphamid-Therapie) in Betracht zu ziehen.
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