Pädiatrische Rheumatologie
Autoren
Gerd Ganser, Klaus Tenbrock und Kirsten Minden

Oligoartikuläre Verlaufsform der juvenilen idiopathischen Arthritis

Eine Oligoarthritis (OA) ist in Europa die häufigste Manifestationsform der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA). Die Erstmanifestation ist meist im Kleinkindalter; der Erkrankungsgipfel zwischen 2 und 4 Jahren. Die Zahl der insgesamt betroffenen Gelenke ist auf maximal 4 beschränkt. Tritt eine rheumatische Entzündung nach mehr als 6 Monaten an 5 und mehr Gelenken auf, bezeichnet man diese als extended OA (eOA). Die Ätiologie ist noch weitgehend unbekannt; genetische und Umweltfaktoren sind von Bedeutung. Die OA hat meist eine günstige Prognose, das Auftreten einer eOA mit polyartikulärem Verlauf ist verbunden mit einer deutlichen prognostischen Verschlechterung. Die wichtigste extraartikuläre Manifestation bei der OA ist eine chronische, nichtgranulomatöse Uveitis; Kinder mit eOA sind häufiger davon betroffen. In der Therapie werden NSAR, intraartikuläre Corticosteroide, Physio-, Ergotherapie und physikalische Therapie eingesetzt; bei eOA oder schwerer Uveitis zusätzlich eine konventionelle oder biologische Basistherapie. Je früher eine kinderrheumatologische Betreuung und effektive Therapie beginnen, umso günstiger ist die Prognose.

Definition

Die Oligoarthritis (OA) wird entsprechend der Klassifikation der ILAR (International League of Associations for Rheumatology) als Arthritis unklarer Ursache in 1–4 Gelenken von mindestens 6 Wochen Dauer bei einem Kind <16 Jahre definiert (Petty et al. 2004). Bleibt im Krankheitsverlauf, d. h. nach den ersten 6 Erkrankungsmonaten, die Zahl der insgesamt betroffenen Gelenke auf maximal 4 beschränkt, bezeichnet man die OA als persistierend. Sind jedoch nach >6 Monaten 5 und mehr Gelenke in den rheumatischen Entzündungsprozess einbezogen, bezeichnet man sie als erweiterte oder extended OA.
Oligoarthritis = maximal 4 Gelenke innerhalb der ersten 6 Erkrankungsmonate betroffen.
Subkategorien:
  • Persistierende Oligoarthritis: im Krankheitsverlauf (>6 Monate) sind kumulativ maximal 4 Gelenke betroffen.
  • Erweiterte oder extended Oligoarthritis = polyartikuläre Verlaufsform: im Krankheitsverlauf (>6 Monate) sind ≥5 Gelenke betroffen.

Häufigkeit

Die OA ist in Europa und Nordamerika die häufigste Form der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA). In europäischen Bevölkerungen weisen etwa 50 % aller neu an einer JIA erkrankten Kinder eine OA auf (Hyrich et al. 2010; Oen et al. 2010; Sengler 2015). Eine Inzidenz von etwa 5/100.000 Kindern <16 Jahren kann angenommen werden. Vergleichsweise seltener beobachtet man die OA in nichteuropäischen Populationen, z. B. in afrikanischen oder asiatischen Bevölkerungen.
Die Oligoarthritis ist in unseren Breiten die häufigste Form der juvenilen idiopathischen Arthritis.

Klassifikation

Die Klassifikation der OA erfolgt anhand definierter Ein- und Ausschlusskriterien (Abschn. 4) (Petty et al. 2004). Eine Zuordnung zur JIA-Kategorie OA erfolgt, wenn in den ersten 6 Erkrankungsmonaten maximal 4 Gelenke entzündet sind und nachfolgend aufgelistete Kriterien nicht zutreffen (Ausschlusskriterien).
Ausschlusskriterien der Oligoarthritis
  • Psoriasis (anamnestisch oder aktuell) beim Patienten oder einem Verwandten ersten Grades
  • Arthritis bei einem HLA-B27-positiven Jungen nach dem 6. Geburtstag
  • Ankylosierende Spondylitis, Enthesitis-assoziierte Arthritis, Sakroiliitis bei entzündlicher Darmerkrankung, Reiter-Syndrom, akute anteriore Uveitis (anamnestisch oder aktuell) bei einem Verwandten ersten Grades
  • Nachweis von IgM-Rheumafaktoren, mindestens 2-mal im Abstand von mindestens 3 Monaten
  • Zeichen der systemischen Arthritis
Etwa 10 % der Patienten werden aufgrund des Zutreffens eines Ausschlusskriteriums (am häufigsten einer positiven Familienanamnese für Psoriasis) der Kategorie „andere Arthritis“ zugeordnet (Merino et al. 2005). Der Ausschluss von Patienten aus der OA-Gruppe allein aufgrund einer Psoriasis bei einem Familienangehörigen ersten Grades wird nicht unkritisch gesehen, zumal gezeigt werden konnte, dass sich Klinik und Verlauf der OA bei Kindern mit negativer bzw. positiver Familienanamnese für Psoriasis nicht unterscheiden (Tsitsami et al. 2003).
Genetische Untersuchungen haben gezeigt, dass sich die OA hinsichtlich der HLA-Assoziationen nicht von der RF-negativen Polyarthritis unterscheidet (Hinks et al. 2017) (Kap. „Polyartikuläre Verlaufsformen der juvenilen idiopathischen Arthritis“). Trotz genetischer und klinischer Ähnlichkeiten, mit frühem Beginn der JIA, weiblicher Prädominanz und Risiko für eine anteriore Uveitis werden entsprechende Krankheitsbilder in Abhängigkeit von der Zahl der betroffenen Gelenke aber verschiedenen JIA-Kategorien zugeordnet. Andererseits finden sich in der Kategorie OA klinisch differente Erkrankungen. So schließt die OA ANA-positive und ANA-negative Patienten (ANA: antinukleäre Antikörper) ein, die sich im Hinblick auf Erkrankungsalter, Geschlecht, Art des Gelenkbefalls und Häufigkeit einer Uveitis voneinander unterscheiden (Ravelli et al. 2011). In die Kategorie OA können auch Patienten fallen, die im Verlauf eine Enthesitis-assoziierte Arthritis oder Psoriasis-Arthritis entwickeln.
Die aktuelle Klassifikation der ILAR wird ihrem ursprünglichen Anspruch der Abgrenzung homogener Krankheitsbilder insofern nicht gerecht und derzeit kritisch diskutiert. Ein neuer, unter Schirmherrschaft der Paediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO) entwickelter Vorschlag zur Klassifikation der JIA (3. Revision, Martini et al. 2019) liegt vor, nach dem anhand von klinischen und Laborparametern vier definierte Erkrankungen abgegrenzt werden, unter anderem eine frühe ANA-positive JIA. Daneben gibt es eine andere und eine undifferenzierte JIA.
Die frühe ANA-positive JIA stellt eine neue Krankheitsentität dar und würde die meisten Fälle mit OA, aber auch früh beginnende mit RF-negativer Polyarthritis einschließen. Sie ist durch das Vorhandensein der folgenden Merkmale definiert:
  • Arthritis von mindestens 6 Wochen
  • Krankheitsbeginn bis zum vollendeten 6. Lebensjahr
  • Nachweis von 2 positiven ANA-Testungen (mittels Immunfluoreszenz) mit einem Titer von mindestens 1:160 im Abstand von mindestens 3 Monaten
Ausschlusskriterien sind eine systemische JIA, RF-positive Polyarthritis und eine Enthesitis-/Spondylitis-assoziierteJIA.
Eine Evaluierung dieser neuen PRINTO-JIA-Klassifikationskriterien steht aus.

Ätiologie

Die Ätiologie der Oligoarthritis ist noch weitgehend unbekannt. Zahlreiche Untersuchungen belegen, dass genetische und Umweltfaktoren für die Realisation und Expression der OA von Bedeutung sind.
Die Bedeutung genetischer Einflüsse wird durch das gehäufte Auftreten der Erkrankung unter Geschwistern, insbesondere bei Zwillingen belegt. Genetische Faktoren tragen prädisponierend zur Manifestation der Erkrankung bei und beeinflussen deren Verlauf, wobei diese Effekte durch mehrere Gene verursacht werden (polygene Erkrankung). Neben MHC-Molekülen (HLA-Allele), die für die Antigenpräsentation verantwortlich sind, spielen eine Vielzahl weiterer Gene, z. B. von T-Zell-Antigenrezeptoren, kostimulatorischen Molekülen, Zytokinen und Zytokinrezeptoren eine wichtige Rolle. Den stärksten Effekt vermitteln offenbar geschlechtsspezifisch und innerhalb bestimmter Altersperioden (window of susceptibility) die HLA-Allele. Sowohl HLA-Klasse-I- als auch -Klasse-II-Gene sind mit der OA assoziiert (Tab. 1) (Macaubas et al. 2009). Den HLA-Klasse-II-Allelen wird etwa 20 % des genetischen Risikos bei der OA zugeschrieben. In einer großen genetischen Studie konnten Hinks und Kollegen nachweisen, dass die HLA-DRB1 Aminosäureposition 13, und zwar Glycin und Serin, am stärksten mit der Oligoarthritis assoziiert ist (Hinks et al. 2017).
Tab. 1
Mit der Oligoarthritis (OA) assoziierte Allele
OA-Gruppe
Prädisponierend
Protektiv
HLA-Allele
Gesamte Gruppe
A2, DRB1*08
DRB1*11
DPB1*0201
DQA1*04
DRB1*04, DRB1*07
Persistierende OA
DRB1*13
DRB1*04
Extended OA
DRB1*01
DRB1*04
Non-HLA-Allele: IL-2RA (= CD25), MIF#, PTPN22, SLC11A1 (= NRAMP1), TNF#, WISP3, STAT4, ANKRD55, IL2/IL21, SH2B3/ATXN2, CCR1/CCR3, COG6, C3orf1/CD80, AFF3/LONRF2, PTPN2
#zudem Assoziation mit ungünstiger Prognose
IL-2R: Interleukin-2-Rezeptor α, MIF: macrophage migration inhibitory factor, PTPN22: protein tyrosine phosphatase nonreceptor type 22, SLC11A1: solute carrier family 11 member 1, TNF: Tumornekrosefaktor, WISP3: WNT1 inducible signaling pathway protein 3
Mit Überlebenszeitanalysen konnten Prahalad und Glass (2002) nachweisen, dass 50 % der Kinder, die mindestens eines der Allele HLA-A2, -DRB1*08, -DRB1*11 oder -DPB1*0201 aufwiesen, vor dem 3. Geburtstag erkrankten. Kombinationen von HLA-A2, -DPB1*0201 sowie einem HLA-DR-Allel (DRB1*11, DRB1*13 oder DRB1*08) engten den Erkrankungsgipfel auf 2,4 Jahre (Median) ein.
Die Konkordanzrate für das Auftreten einer JIA bzw. OA beträgt bei monozygoten Zwillingen 25–40 % und liegt damit deutlich <100 %. Das weist auf zusätzliche, das Krankheitsrisiko determinierende Faktoren hin.
Untersuchungen zu Umweltrisikofaktoren liegen speziell für die OA kaum vor. Gemäß 2 Studien wurden Kinder mit OA seltener oder kürzer als Kontrollen gestillt, andere Untersuchungen konnten das nicht bestätigen (Hyrich et al. 2016). Für die JIA insgesamt werden Stillen und das Vorhandensein von Geschwistern als mögliche protektive Faktoren angesehen (Horton und Shenoi 2019). Infektionen, eine frühe Antibiotikaexposition und eine Geburt per Kaiserschnitt hingegen werden als mögliche Risikofaktoren für eine JIA diskutiert. Weitere möglicherweise das JIA-Risiko beeinflussende Umweltfaktoren sind Passivrauchen, Luftschadstoffe, die Art der Ernährung, Sonnenexposition und Vitamin D, Stress und Tierkontakte. Einige der diskutierten Risikofaktoren werden mit einer Veränderung des Mikrobioms in Zusammenhang gebracht, dem zunehmend eine Rolle bei der Krankheitsentstehung zugeschrieben wird (De Filippo et al. 2019).
Die Ätiologie der Oligoarthritis ist bisher nicht bekannt. An einer multifaktoriellen Genese, die genetische und Umweltfaktoren einschließt, besteht kein Zweifel.

Pathogenese und Pathologie

Die starke Assoziation mit HLA-Allelen impliziert eine entscheidende Rolle des erworbenen Immunsystems, speziell der T-Zellen, in der Pathogenese der OA. Th1- und Th17-Zellen gelten als die Entzündung entscheidend vermittelnden Zellen. Diese Zellen werden durch Chemokine verstärkt angelockt und in erhöhter Zahl in der Synovialis von Patienten mit OA nachgewiesen. Zudem gibt es eine Plastizität zwischen den beiden Zellpopulationen, die GMCSF-abhängig zu einer vermehrten Produktion von Interferon-γ führt (Piper et al. 2014). Die Zellen können über den Marker CD161 identifiziert werden.
Regulatorische T-Zellen (Tregs) können die synoviale Entzündung bremsen und den Verlauf der OA beeinflussen. Natürlich vorkommende, Foxp3 (forkhead/winged helix transcription factor) exprimierende und induzierte, IL-10-produzierende Tregs supprimieren die Funktion von Effektor-T-Zellen und vermitteln Toleranz gegenüber Selbstantigenen (Lin et al. 2011). Deren antiinflammatorischer Effekt wird durch Zell-Zell-Kontakt und IL-10 vermittelt. Bei Patienten mit leicht ausgeprägter selbstlimitierender OA wurden in der Synovia signifikant mehr CD4+ CD25+ Foxp3+ Tregs als bei Patienten mit extended OA nachgewiesen. Regulatorische T-Zellen können durch autologe Hitzeschockproteine (HSP) induziert werden, die in Situationen erhöhten zellulären Stresses wie einer Entzündung verstärkt gebildet werden. Untersuchungen zeigten, dass vorzugsweise Patienten mit selbstlimitierender OA eine T-Zellreaktivität auf HSP 60 und erhöhte IL-10-Konzentrationen in der Synovia aufweisen (Vercoulen et al. 2009). Wie bei den T-Zellen ist CD161 auch bei Tregs ein Marker für Zellen, die proinflammatorische Zytokine produzieren und damit zur Pathogenese beitragen.
Bei Patienten mit OA liegt ein mehr oder weniger ausgeprägtes Ungleichgewicht zwischen proinflammatorischen Th1/Th17-Zellen und antiinflammatorischen Tregs vor. Ob eine Differenzierung von naiven T-Zellen in Th17-Zellen oder Tregs erfolgt, hängt vom lokalen Zytokinmilieu ab. Bei Vorhandensein von TGFβ (transforming growth factor β) erfolgt eine Polarisierung in Richtung Tregs, bei zusätzlicher Präsenz von IL-6 und IL-1 werden Th-17-Zellen generiert. Bei der OA sind Tregs offensichtlich weder in Zahl noch Funktion vermindert, aber die CD4+-Effektorzellen sprechen weniger gut auf deren Suppression an. Die „Unempfindlichkeit“ der entzündlichen Effektorzellen geht auf eine erhöhte Aktivität der Proteinkinase B zurück, die zumindest partiell durch das lokale Zytokinmilieu (TNF, IL-6) bedingt wird (Wehrens et al. 2011).
Das gestörte Gleichgewicht zwischen Th1/Th17-Zellen und Tregs führt zum Verlust der T-Zelltoleranz. Die T-Zellaktivierung durch Autoantigene (z. B. Peptide von Aggrecan, Fibrillin oder Matrixmetalloproteinasen) schließt eine verstärkte Freisetzung der proinflammatorischen Zytokine Interferon-γ und Interleukin 17 ein und resultiert in einer Aktivierung auch des angeborenen Immunsystems. Neutrophile, Makrophagen und Synovialzellen werden stimuliert und setzen ihrerseits proinflammatorische Zytokine, wie Tumornekrosefaktor-α (TNF), Interleukin-6 (IL-6) und IL-1, Chemokine und Enzyme frei. Dadurch wird die inflammatorische Reaktion weiter unterhalten und die synoviale Entzündung amplifiziert.
B-Zellen sind ebenfalls in die Pathogenese der OA involviert. Aktivierte Memory-B-Zellen sind vermehrt in der Synovia von Patienten mit OA zu finden und fungieren als antigenpräsentierende Zellen (Morbach et al. 2011). Durch die Expression von kostimulatorischen Signalen und Sekretion von Zytokinen verstärken sie die T-Zellaktivierung. Der Nachweis erhöhter Zahlen CD5+-B-Zellen (Wouters et al. 2002), das häufige Vorhandensein von Autoantikörpern (ANA) und einer Hypergammaglobulinämie bei Kindern mit OA unterstützen deren pathogenetische Bedeutung. Sogenannte switched-Gedächtnis-B-Zellen finden sich ebenfalls vermehrt im Blut von Kindern mit OA und korrelieren klinisch mit dem Ansprechen auf eine TNF-Inhibition (Marasco et al. 2018).
Persistierende Infiltrate von Zytokinen freisetzenden Entzündungszellen (Makrophagen, Plasmazellen, B- und T-Lymphozyten) werden bei Patienten mit OA in der Synovialis beobachtet. Die Folgen sind eine vermehrte Produktion von Synovialflüssigkeit, eine Hyperplasie der Synovialis und letztendlich eine Pannusbildung. Eine Synovialitis und fokale Infiltrationen von B- und T-Zellen sind bereits im frühen Krankheitsstadium bei der im späteren Verlauf in eine Polyarthritis übergehenden Form der OA in ausgeprägterer Form zu finden als bei der persistierenden OA (Finnegan et al. 2011). Das trifft auch auf Gefäßneubildungen zu. Diese erleichtern die aktive Infiltration des Entzündungsgewebes in den Knorpel, welche letztlich zur Zerstörung des Knorpels und Deformierung des Knochens führt.
Eine initiale Immunreaktion führt via Synthese diverser Mediatoren (Zytokine) zur Akkumulation von Entzündungszellen im Gelenk und zur Aktivierung von ortsständigen Zellen. Für den Verlauf der Erkrankung spielen immunologische Regulationsmechanismen eine entscheidende Rolle.

Klinische Symptome

Charakteristischerweise manifestiert sich die OA im Kleinkindalter, der Erkrankungsgipfel liegt zwischen 2 und 4 Jahren. Die Erkrankung wurde früher auch als „frühkindliche Oligoarthritis“ bezeichnet. Das Geschlechterverhältnis Mädchen zu Jungen ist etwa 3:1, bei Vorliegen einer Uveitis ist der Mädchenanteil noch höher. Der Beginn der OA ist meist schleichend. Gelegentlich wird eine Infektion oder ein Trauma im zeitlichen Zusammenhang mit dem Auftreten der Arthritis beobachtet. Bei den meisten Kindern lässt sich jedoch keine typische Auslösesituation feststellen.
Zu Erkrankungsbeginn zeigen die Kinder in der Regel 1 oder 2 entzündete Gelenke, meist sind es die Knie- und Sprunggelenke (Oen et al. 2010; Hyrich et al. 2010). Die Arthritis äußert sich durch eine Schwellung, Überwärmung und Bewegungseinschränkung des Gelenks, selten besteht eine lokale Rötung. Kinder mit OA sind funktionell wenig eingeschränkt. Der mittlere Score des Childhood Health Assessment Questionnaires (CHAQ), der eine standardisierte Bewertung der Funktionsfähigkeit von Kindern in bestimmten Alltagsaktivitäten gestattet und einen Wert zwischen 0 und 3 annehmen kann, liegt zu Erkrankungsbeginn <0,5 (Oen et al. 2010; Hyrich et al. 2010).
Schmerzen werden erst im Schulalter zum führenden Krankheitssymptom. Im Kleinkindalter werden eher Verhaltensänderungen der Kinder, wie „sich tragen lassen“, Entwicklungsrückschritte oder eine ausgeprägte Schonhaltung beobachtet. Typischerweise werden Gelenkschmerzen und Bewegungsauffälligkeiten verstärkt morgens registriert (Morgensteife). Der morgendliche Ruheschmerz kann sehr unterschiedlich ausgeprägt sein und über Stunden anhalten. Auch nach körperlicher Inaktivität (z. B. nach längerem Sitzen, dem Mittagsschlaf) besteht ein „Anlaufschmerz“. Die Bewegung des entzündeten Gelenks verstärkt die Schmerzen, sodass eine Schonhaltung des betroffenen Gelenks eingenommen wird, meist in Flexion (Beugeschonhaltung) (Abb. 1). Diese Fehlhaltung kann unbehandelt zu dauerhaften Fehlstellungen, Fehlbelastungen, Kontrakturen und Wachstumsstörungen mit Asymmetrien der Körperachse führen.
Systemische Manifestationen sind bei der OA ungewöhnlich. Müdigkeit und ein reduzierter Allgemeinzustand werden gelegentlich beobachtet. Auch ein erhöhtes Schlafbedürfnis oder eine Änderung der Schlafgewohnheiten, Weinerlichkeit bei motorischen Tätigkeiten und Leistungsknick kommen vor.

Gelenkbefallsmuster

Typischerweise zeigt die oligoartikuläre Beginnform der JIA eine asymmetrische Gelenkmanifestation, bevorzugt an den großen Gelenken der unteren Extremitäten (Tab. 2; Abb. 23456789101112 und 13).
Tab. 2
Besonderheiten der Gelenkmanifestation bei der Oligoarthritis
Gelenk
Anmerkungen
Klinische Zeichen
Diagnostik
Differenzialdiagnosen
Cave
Kniegelenk
Zu Beginn der Erkrankung am häufigsten betroffene Gelenkregion (>80 %)
Schwellung, Überwärmung, Beugeschonhaltung (Abb. 1), schmerzhafte Einschränkung von Streckung und/oder Beugung
Arthrosonografie mit Power-Doppler-Untersuchung zum Nachweis von Synovialitis (Abb. 2), Gelenkerguss, Enthesitis, Baker-Zyste
Bei Verdacht auf Enthesitis auch Untersuchung der kollateralen Ligamente, und Sehnenansätze des Pes anserinus, lateral longitudinal des iliotibialen Bandes
Lyme-Arthritis
Aseptische Knochennekrosen, z. B. Morbus Osgood Schlatter, (Tibiaapophyse), Morbus Ahlbäck (Femurkondyle), Morbus Sinding-Larsen/Johannson (Patellaspitze), Morbus Blount (Tibiakopf), Osteochondrosis dissecans
Vorderer idiopathischer Knieschmerz
Verletzung, Trauma
CRMO (CNO)
Im Langzeitverlauf mögliche Entwicklung von
Achsenfehlstellungen: Beugekontrakturen, Außenrotation des Unterschenkels mit Pseudovalgusstellung und Subluxation der Tibia nach dorsal. Folgeschäden: Fixierte Rotationsfehlstellungen des Beins, Fußfehlbelastungen mit Vorfußadduktion und Fußverschmächtigungen durch langdauernde Schonhaltung.
Wachstumsstörungen: Beinlängendifferenz durch Wachstumsbeschleunigung auf der erkrankten Seite, Überwachstum und Reifungsvorsprung der medialen Femurkondyle und/oder der Patella
Sprunggelenk
Zu Beginn der Erkrankung zweithäufigstes betroffenes Gelenk (30 %). Das obere Sprunggelenk (OSG) und/oder alle Kompartimente des unteren Sprunggelenks können betroffen sein. Auch Fußwurzelentzündungen (Tarsitiden) können bereits bei kleinen Kindern im Rahmen einer OA auftreten (Abb. 4 und 5)
Schwellung, Überwärmung, Schonhinken, Gangauffälligkeiten, schmerzhafte Bewegungseinschränkung besonders der Flexion
Lokaler Druckschmerz bei Beteiligung des Talonavikulargelenks und/oder Kalkaneonavikulargelenks und/oder der Tarsometatarsalgelenke (Gänslen-Zeichen).
Auch Schmerzen bei der Pro- und Supination, belastungsabhängige Schmerzen bei Belastung (laufen, hüpfen etc.)
Arthrosonografie: Längs- und Querschnitt über dem OSG (Abb. 3), Talo- und Kalkaneonavikulargelenk und den Tarsometatarsalgelenken, medial, lateral und dorsal über dem Subtalargelenk sowie Darstellung der angrenzenden Sehnen: gute Beurteilbarkeit der Region mit Power-Doppler-Untersuchung (Abb. 6), entzündliche Veränderungen sind bei Kleinkindern vom Gelenkknorpel schwer abgrenzbar (seitendifferenter Befund!, Entrundung)
Bei Tarsitis an Enthesitis-assoziierte Arthritis bzw. juvenile Spondyloarthritis denken
Koalitio calcaneonaviculare
CRMO/CNO
Aseptische Knochennekrosen: Morbus Köhler I (Os naviculare pedis), Morbus Silverskjöld (Os cuboideum), Morbus Mouchet (Talus), Morbus Haglund (Calcaneus)
Im Langzeitverlauf mögliche Entwicklung von
Fehlstellungen: Rheumatischer Knicksenkfuß (am häufigsten), Hacken- oder Hohlfuß, Zehenfehlstellungen
Wachstumsstörungen: Fußverschmächtigung infolge Fehlbelastung
Bei fortgeschrittenem Verlauf ist das Sprunggelenk eine prognostisch ungünstige Gelenkregion wegen der gestörten Statik und Belastbarkeit sowie möglicher ausgeprägter Erosionen.
Zehengelenke
Gelegentlich betroffen, deutlich häufiger bei oligoartikulär beginnender Psoriasis-Arthritis.
Wegen der häufig fehlenden klinischen Symptome wird eine Arthritis hier oft übersehen, daher sonografische Untersuchung sinnvoll
Schwellungen, Druck- und Bewegungsschmerz, Bewegungseinschränkung der Zehengrundgelenke, Schongang, Muskelverkürzung, Hallux valgus und andere Zehenfehlstellungen
Arthrosonografie: dorsaler Längsschnitt über den Metatarsophalangeal- und proximalen Interphalangealgelenken mit Power-Doppler-Untersuchung, sehr sensitiv (Abb. 7)
An Psoriasis-Arthritis (insbesondere bei Daktylitis) und Enthesitis-assoziierte Arthritis denken
Aseptische Knochennekrose: Morbus Köhler II bzw. Köhler-Freiberg (Metatarsaleköpfchen 2 und 3)
Beeinträchtigung der Fußabrollung möglich, pathologische Hornhautbildung bei Fehlbelastung, frühzeitige Behandlung und Hilfsmittelversorgung durch Einlagen und geeignetes Schuhwerk erforderlich
Ellenbogengelenk
Dritthäufigstes bei der OA betroffenes Gelenk
Fehlende Überstreckung bzw. Streckdefizit des Ellenbogengelenks und endgradige Einschränkung der Supination. Manchmal Schwellung in der Fossa olecrani tastbar
Arthrosonografie mit Power-Doppler-Untersuchung: Ventraler radialer und ulnarer Längsschnitt sowie Querschnitt, dorsaler Längsschnitt und Querschnitt über Fossa olecrani, mediale und laterale Enthesen
Aseptische Knochennekrose: Morbus Panner (Capitulum humeri), Morbus Hegemann (Radiuskopf)
Verschmächtigung des Arms bei lang dauernder Schonhaltung. Kontraktur des Ellenbogengelenks (ist oft relativ therapieresistent)
Handgelenk
Vierthäufigstes bei der OA betroffenes Gelenk
Überwärmung, Schwellung, lokaler Druckschmerz und schmerzhafte Bewegungseinschränkung (Dorsalextension > Volarflexion, Radial- > Ulnarbewegung, evtl. auch Supination eingeschränkt bei Beteiligung des Radiokarpalgelenkes), Schonhaltung in Ulnardeviation
Arthrosonografie: Dorsaler Längsschnitt- und Querschnitt radiokarpal, midkarpal und karpometatarsal, palmarer Längsschnitt, Extensoren- und Flexorensehnen im Längs- und Querschnitt mit Power-Doppler zur Darstellung einer Synovialitis (Abb. 8)
Aseptische Knochennekrosen: Morbus Preiser (Os scaphoideum), Morbus Dietrich (Metacarpalköpfchen), Morbus Thiemann (Basis der Mittelphalanx)
Im Langzeitverlauf mögliche Entwicklung von
Fehlstellungen mit Funktionseinbußen: Abweichung der Mittelhand nach ulnar (Abb. 9), teilweise mit kompensatorischer Gegenbewegung der Finger nach radial im Sinne einer juvenilen Handskoliose, Subluxation des Carpus nach volar (Bajonettstellung);
röntgenologischen Veränderungen: Wachstumsvorsprung, Erosionen der Carpalia mit knöcherner Entrundung (Abb. 10), bei fortgeschrittenem Verlauf Ankylose der Carpalia, Vergrößerung der Radiusepiphyse mit Erosionen und Wachstumsverzögerung der Ulnaepiphyse, Erosionen des Radioulnargelenks
Fingergelenke
Primär bei etwa 12 % (Laxer und Clarke 2000), im Verlauf häufig bei der extended Oligoarthritis betroffen
Schwellungen (Abb. 11), Druckschmerz und Bewegungseinschränkungen (Streckung, passive und aktive Flexion eingeschränkt)
Arthrosonografie: dorsaler und palmarer Längsschnitt über den Metacarpophalangealgelenken, proximalen und distalen Interphalangeal-Gelenken und Kollateralligamenten, volarer und dorsaler Längs- und Querschnitt über den Beugesehnen der Finger und der Hohlhand mit Power-Doppler-Untersuchung (Abb. 12)
Bei Daktylitis oder isoliertem Befall von distalen Interphalangeal-Gelenken vorrangig an eine Psoriasisarthritis denken
Typische sonografische Veränderungen bei Daktylitis: Gelenkerguss mit Synovialitis, Paratenonitis, Tenosynovialitis, Enthesitis, Weichteilschwellung
Im Langzeitverlauf Entwicklung von Fehlstellungen wie Schwanenhals- und Knopflochdeformitäten möglich
Kiefergelenk
Fällt häufig erst im Verlauf auf, ca. 40 % der Patienten betroffen: Bei persistierender OA in etwa einem Drittel der Fälle, bei extended OA in etwa drei Viertel der Fälle (Twilt et al. 2004)
Druckschmerz (typischerweise beim Druck nach kraniodorsal), asymmetrische Mundöffnung mit Abweichung zur erkrankten Seite, eingeschränkte Mundöffnung (grober Richtwert: <4 cm oder <3 Querfinger), aber: nicht selten asymptomatisch
Inspektion (Frage: schiefe oder eingeschränkte Mundöffnung, Gesichtsasymmetrie mit Wachstumsstörungen der Mandibula)
Palpation (Frage: Krepitation, Druckschmerz), kieferorthopädische Funktionsuntersuchungen
Die sonografische Beurteilung ist erschwert (evtl. Entrundung des Kiefergelenkköpfchens, bei Höherstand eingeschränkte Darstellbarkeit)
Die Kernspintomografie, evtl. mit Gadolinium-Kontrastdarstellung, bietet eine gute Beurteilungsmöglichkeit auch der entzündlichen Prozesse
Aseptische Knochennekrose (cave: mögliche Nebenwirkung einer Bisphosphonattherapie)
CRMO/CNO am Kiefergelenk
Im Langzeitverlauf mögliche Entwicklung von
röntgenologischen Veränderungen: frühzeitige Abflachung des Gelenkköpfchens aufgrund des hohen intraartikulären Drucks
kraniofazialen Wachstumsstörungen (hohes Risiko bei Befall vor dem 4. Lebensjahr): Mandibuläre Mikrognathie, Gesichtsdysmorphie („Vogelgesicht“)
Eine Zusammenarbeit mit spezialisierten Kieferorthopäden ist sinnvoll
Schultergelenk
Befall zu Erkrankungsbeginn untypisch, eher im Verlauf bei extended Oligoarthritis
Schwellung (v. a. ventral im Bereich der Bizepssehne), Synovialiszyste (Abb. 13)
Schmerzhafte Bewegungseinschränkungen (Abduktion, Außen- > Innenrotation)
Muskuläre Veränderungen der Rotatorenmanschette sind im Kindesalter sehr selten
Sonografisch gut zugänglich; Arthrosonografie mit Längs- und Querschnitten dorsal, lateral, ventral sowie axillär einschließlich Power-Doppler-Untersuchung. Erguss in dynamischer Untersuchung, evtl. auch axillär gut darstellbar
Untersuchung der Rotatorenmanschette, der langen Bizepssehne längs und quer, Sehnenansätze von Subscapularis und Supraspinatus, der subacromialen, acromioclaviculären und sternoclaviculären Region
Bei Befall des Sternoclaviculargelenks und Osteitis der medialen Clavicula an CRMO/CNO denken
Aseptische Knochennekrose: Morbus Friedrich (mediales Endes der Klavikula)
Im Langzeitverlauf Entwicklung von erosiven Veränderungen möglich
Hüftgelenk
Selten primär beteiligt, typische Erstmanifestation einer Enthesitis-assoziierten Arthritis bzw. Spondyloarthritis
Schonhinken, schmerzhafte Bewegungseinschränkungen (Innenrotation, Abduktion, Extension)
Arthrosonografie: ventraler Längs- und Querschnitt über dem Hüftgelenk mit Power-Doppler-Untersuchung zum Nachweis eines Ergusses mit Synovialitis, evtl. Enthesitis, lateraler Längs- und Querschnitt über Trochanter major (Enthesitis und Bursitis), Gluteus-medius-Ansatz, Spina iliaca anterior (Sartorius) und anterior inferior (Rectus femoris Sehne) zum Nachweis einer Enthesitis
Sehr sensitive Beurteilung auch mittels MRT möglich
Breite Differenzialdiagnostik erforderlich
Bei isolierter Coxitis nicht primär an OA denken, sondern z. B. an Enthesitis-assoziierte Arthritis; evtl. HLA-B 27 assoziierte reaktive Arthritis
Maligne Knochentumoren (z. B. Osteosarkom, Ewing- Sarkom)
Tuberkulose
Aseptische Knochennekrosen: Morbus Calvé/Legg/Perthes (Femurkopf), Morbus van Neck (Synchondrosis ischiopubica), Morbus Pierson (Symphyse)
Ungünstige Gelenkregion mit hoher Druckbelastung für das Gelenk. Erhöhtes Risiko für erosive Veränderungen und avaskuläre Knochennekrosen bei protrahiertem Verlauf
Halswirbelsäule
Selten bei persistierender OA, aber möglich. Eher bei Kindern (v.a. nach längerem Krankheitsverlauf mit hoher Krankheitsaktivität) mit extended Oligoarthritis
Schmerzen und morgendliche Steifigkeit. Bewegungseinschränkungen der Reklination, Seitneigung, Rotation mit Asymmetrie der Kopfdrehung oder Mitbewegen der oberen Extremität
MRT (besonders zum Nachweis entzündlicher Veränderungen), Röntgen bei fortgeschrittenem Verlauf
Der HWS-Befall ist auch typisch für die systemische Form der JIA, auch zu Beginn einer Schubsituation
Im Langzeitverlauf sind radiologische Veränderungen (z. B. Höhenminderung von HWK) bei einem Drittel der Patienten beschrieben. Atlanto-axiale Subluxation oder apophyseale Gelenkankylosen (C2–C3) scheinen bei der oligoartikulären Verlaufsform selten zu sein
Lendenwirbelsäule, Sakroiliakalgelenke
Entwickeln sich hier entzündliche Affektionen spricht dies eher für das Vorliegen bzw. den Übergang in eine Enthesitis-assoziierte Arthritis bzw. Spondyloarthritis bzw. eine andere Differenzialdiagnose
Druckschmerz über den Iliosakralgelenken, variable Beinlängendifferenz
Vorlaufphänomen, pathologischer Spine-Test, pathologisches Mennell-Zeichen, pathologischer Schober-Test
Frühzeitige MRT Diagnostik, auch aus differenzialdiagnostischen Gründen
Enthesitis-assoziierte Arthritis bzw. Spondyloarthritis
Axiale Psoriasis-Arthritis
Chronisch entzündliche Darmerkrankung
Lumbaler Morbus Scheuermann (Wachstumsstörung an Deck- und Grundplatten der Wirbelkörper)
CRMO
Cave: Ausschluss Malignom (maligner Knochentumor, Lymphom)
Bei HLA-B27-positiven Patienten (typischerweise bei Jungen mit Beginnalter ≥6 Jahre) kann sich im Verlauf aus der OA eine Enthesitis-assoziierte Arthritis entwickeln
Im Langzeitverlauf, meist innerhalb der ersten Erkrankungsjahre, kommt es bei bis zu 30 % der Patienten zu einem Befall von 5 und mehr Gelenken, d. h. es entwickelt sich eine extended Oligoarthritis. Prädiktoren hierfür sind ein Befall der oberen Extremität, eine Arthritis an 2–4 Gelenken sowie eine erhöhte BSG (Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit) zu Erkrankungsbeginn (Guillaume et al. 2000). Die Häufigkeit des Übergangs in eine „extended Oligoarthritis“ hängt auch vom Beginn und Ansprechen der Therapie ab.

Begleitsymptome und Folgezustände der Arthritis

Periartikuläre Manifestationen sind Bursitiden (z. B. Baker-Zyste) und Tendovaginitiden. Popliteale Synovialzysten entstehen oft bei einer Gonarthritis mit hoher lokaler Entzündungsaktivität. Sie finden sich typischerweise im medialen Bereich der Fossa poplitea und kommunizieren mit der Bursa gastrocnemia. Baker-Zysten können sich entlang der Muskellogen der Unterschenkelmuskulatur bis in die Wade ausdehnen.
Assoziiert zur Arthritis kann auch eine Tendovaginitis auftreten. Meist wird sie an den unteren Extremitäten, d. h. an den Strecksehnen auf dem Fußrücken, den Sehnen der Mm. tibialis posterior oder peroneus longus et brevis beobachtet. An der oberen Extremität sind die Strecksehnen auf dem Handrücken sowie die Beugesehnen der Finger in der Hohlhand und im Verlauf der Phalangen typischerweise betroffen.
Eine Arthritis führt aufgrund der schmerzhaften Schwellung und Bewegungseinschränkung bereits nach Wochen zu sekundären Veränderungen an der Muskulatur. So kommt es häufig zu einer Hypotrophie der angrenzenden proximalen Muskulatur, d. h. bei Kniegelenkbefall des M. quadriceps femoris, bei Sprunggelenkbefall des M. gastrocnemius. Das Gelenk wird zur Schmerzreduktion in einer Beugeschonhaltung fixiert. Dies führt zu einer Verkürzung des Kapselbandapparats auf der Gelenkbeugeseite. Am Kniegelenk kann eine längerdauernde Fehlhaltung zur Beugekontraktur (Abb. 14), Pseudovalgusstellung und Subluxation des Tibiakopfs nach dorsal führen. Diese Fehlstellungen resultieren in Fehlbelastungen der gesamten Extremität mit kompensatorischer Abduktion und Beugestellung im Hüftgelenk sowie Vorfußbelastung. Eine Verschmächtigung der gesamten Extremität kann die Folge sein.
Auch Wachstumsstörungen sind eine häufige Komplikation bei der OA. Allgemeine Wachstumsstörungen (Kleinwuchs) werden bei der oligoartikulären Verlaufsform sehr selten beobachtet. Häufig sind hingegen lokale Wachstumsstörungen, wie z. B. Beinlängendifferenzen. Am Kniegelenk kommt es durch die Entzündung zu einer Hyperämie der gelenknahen Epiphysenfugen mit beschleunigtem Längenwachstum und Wachstumsvorsprung der betroffenen Seite. Die resultierende Beinlängendifferenz kann eine Kniegelenkfehlstellung verstärken und zu einer Beckenasymmetrie mit konsekutiver Skoliose führen. Auch ein Überwachstum der medialen Femurkondylen ist beschrieben und kann in einem Genu valgum resultieren.
Sind Finger- oder Zehengelenke entzündet, besteht das Risiko eines zunächst beschleunigten Längenwachstums, später durch frühzeitigen Epiphysenschluss einer Reduktion des Wachstums mit Brachydaktylie.
Cave: Begleitsymptome und Folgezustände von spät oder unzureichend behandelten Gelenkentzündungen sind Muskelatrophien, Gelenkfehlhaltungen und -fehlstellungen sowie Wachstumsstörungen.

Extraartikuläre Manifestationen

Eine chronische, nichtgranulomatöse Uveitis, die den vorderen Bereich der mittleren Augenhaut (Uvea) mit Iris und Ziliarkörper befällt, ist in der Regel die einzige extraartikuläre Manifestation bei der OA. Ausführlich wird auf das Krankheitsbild der Uveitis im Kap. „Uveitis bei Kindern und Jugendlichen“ eingegangen. Etwa jedes fünfte Kind mit OA entwickelt eine Uveitis (15–40 %). Damit haben diese Kinder unter allen JIA-Patienten das höchste Risiko für eine Uveitis. Kinder mit extended OA sind häufiger betroffen (in 20–40 % der Fälle) als Patienten mit persistierender Form (Heiligenhaus et al. 2018). Junges Alter bei Beginn der Arthritis, das Vorhandensein antinukleärer Antikörper und eine erhöhte BSG (Haasnoot et al. 2015) bzw. eine hohe Krankheitsaktivität sind mit dem Auftreten einer Uveitis assoziiert. Das mittlere Alter bei Uveitisbeginn beträgt 5 Jahre, die Patienten sind zu 75 % Mädchen. In etwa 10 % der Fälle entwickelt sich die Uveitis vor der Gelenkmanifestation, bei etwa 50 % gleichzeitig oder innerhalb der ersten 6 Monate nach Arthritisbeginn. Das Risiko für eine Uveitis ist in den ersten 2 Erkrankungsjahren am höchsten. 90 % der Betroffenen entwickeln innerhalb der ersten 4 Jahre nach Arthritisbeginn eine Augenbeteiligung, ein gewisses Risiko bleibt jedoch auch danach bestehen (Heiligenhaus et al. 2007).
Die Uveitis betrifft in drei Viertel der Fälle beide Augen. Manchmal besteht eine diskrete konjunktivale Rötung. Lichtscheu oder Kopfschmerzen werden von den Kindern aufgrund ihres jungen Alters meist nicht berichtet. Die Symptomarmut führt nicht selten zu einer verspäteten Diagnose der Uveitis. Daher sollte bei allen Kindern mit OA sofort bei Feststellung der Diagnose (bzw. innerhalb von 2 Wochen) sowie in den ersten 4 Krankheitsjahren mindestens alle 3 Monate eine ophthalmologische Konsultation mit Spaltlampenuntersuchung veranlasst werden. Die Häufigkeit der augenärztlichen Kontrolluntersuchungen bei Patienten mit bereits diagnostizierter Uveitis hängt vom individuellen Uveitisverlauf, dem Grad der Entzündung und/oder uveitisbedingten Komplikationen ab (Heiligenhaus et al. 2007, 2018).
Kinder mit OA müssen regelmäßig dem Augenarzt vorgestellt werden.
Arthritis und Uveitis verlaufen häufig nicht zeitlich parallel. Selbst Jahre nach Remission der Gelenksymptomatik können noch Uveitisschübe auftreten. Die häufigsten Komplikationen der Uveitis sind Katarakt, posteriore Synechien (Verklebungen zwischen Irisrückfläche und Linsenvorderfläche) und bandförmige Hornhautdegenerationen. Etwa ein Drittel der Betroffenen entwickelt innerhalb der ersten Erkrankungsjahre derartige Folgeschäden (Heiligenhaus et al. 2019). Diese führen bei 10–20 % der Patienten zu einem dauerhaften, relevanten Visusverlust (≤0,4). Höchster Risikofaktor für Uveitiskomplikationen im Krankheitsverlauf sind bereits bei Erstdiagnose bestehende Komplikationen. Das unterstreicht die Wichtigkeit eines Screenings auf Uveitis bei Kindern mit OA.
Je früher und effektiver eine Uveitis-Behandlung einsetzt, desto besser ist in der Regel die Prognose (Tappeiner et al. 2016; Heiligenhaus et al. 2018). Im akuten Schub der Uveitis werden als initiale Therapie hochpotente corticosteroidhaltige Augentropfen (beispielsweise Prednisolon 1 %) angewendet (Evidenzgrad Ia). Die Lokalbehandlung wird häufig durch Mydriatika zur Prävention hinterer Synechien ergänzt. Bei ausgeprägter Entzündungsaktivität und visusbedrohenden Komplikationen werden Glucocorticoide auch systemisch gegeben, z. B. als Corticosteroid-Pulstherapie, bzw. bei drohenden schweren Komplikationen periokulär injiziert (Evidenzgrad IIIa). Bei Therapieresistenz erfolgt eine immunmodulierende Behandlung mit Methotrexat. Die Wirksamkeit von Methotrexat wurde in prospektiven Fallserien belegt. Obschon randomisierte plazebokontrollierte Studien fehlen, ist Methotrexat derzeit das DMARD (disease modifying antirheumatic drug) der ersten Wahl zur Therapie der Uveitis bei JIA. Azathioprin und Ciclosporin A gelten als Reservemedikamente (Heiligenhaus et al. 2018). Bei fehlender Reizfreiheit, Reaktivierung der Uveitis oder Neuauftreten von Uveitiskomplikationen unter einer MTX-Therapie wird der (zusätzliche) Einsatz eines monoklonalen Anti-TNF-Antikörpers (Adalimumab) empfohlen (Heiligenhaus et al. 2018). Wirksamkeit und Verträglichkeit von Adalimumab bei der JIA-assoziierten Uveitis wurden in einer randomisierten kontrollierten Studie belegt (Ramanan et al. 2014, 2017), was zur Zulassung der Substanz für die Behandlung der nichtinfektiösen anterioren Uveitis ab einem Alter von 2 Jahren führte.
Bei fehlender Wirksamkeit oder (sekundärem) Therapieversagen stehen mit Golimumab und Infliximab Behandlungsalternativen zur Verfügung. Tocilizumab, Abatacept und Rituximab können weitere Therapieoptionen sein, allerdings beschränkt sich die Evidenz bisher auf Fallserien. Vor einer Therapie-Deeskalation von DMARDs sollte ein reizfreies Intervall von mindestens 2 Jahren bestehen (Heiligenhaus et al. 2018)
Die Uveitis bleibt nicht selten, und zwar bei bis zu 50 % der Betroffenen, bis ins Erwachsenenalter aktiv (Kotaniemi et al. 2005; Skarin et al. 2009). Generell hat sich deren Prognose aber gebessert, die Rate der Erblindungen (Visus ≤0,1) infolge Uveitis liegt inzwischen <5 % (Bolt et al. 2008).

Diagnose

Die Diagnose Oligoarthritis ist eine klinische. Wegweisend sind die typischen Entzündungszeichen: Schwellung, Überwärmung, Bewegungseinschränkung und Schmerzen mindestens eines Gelenks.
Um eine oligoartikuläre Form der juvenilen idiopathischen Arthritis zu diagnostizieren, bedarf es des Ausschlusses anderer Erkrankungen. Vor allem bei der Monarthritis ist eine sorgfältige Diagnostik notwendig, die nicht nur eine Abgrenzung anderer entzündlicher Gelenkerkrankungen, sondern auch den Ausschluss anderer Ursachen für chronische Gelenkschwellungen oder -schmerzen erfordert. So sind einerseits infektassoziierte Arthritiden (z. B. die Coxitis fugax), die Lyme-Arthritis oder reaktive Arthritiden zu berücksichtigen. Andererseits müssen u. a. mechanische und orthopädische Ursachen oder intraartikuläre Läsionen ausgeschlossen werden. Deren Differenzierung erfolgt in der Regel klinisch; Gelenkergüsse, eine Synovialitis und Enthesitis können arthrosonografisch gesichert werden. Manchmal müssen weiterführende bildgebende Untersuchungen (z. B. Kernspintomografie, seltener Computertomografie) oder sogar invasive Maßnahmen (Gelenkpunktion, selten Arthroskopie, Biopsie) hinzugezogen werden.
Cave: Die Arthroskopie bei Kleinkindern birgt das Risiko bleibender Bewegungseinschränkungen und der Entwicklung von Kontrakturen, daher ist eine sorgfältige Indikationsstellung erforderlich.
Vordringliche Differenzialdiagnosen der OA sind die septische Arthritis/Osteomyelitis und eine maligne Erkrankung.
Bei einem septischen Krankheitsbild mit Fieber oder subfebrilen Temperaturen und/oder einem akut schmerzhaften, geröteten Gelenk liegt der Verdacht auf eine septische Arthritis nahe. Hier besteht die Indikation zur sofortigen diagnostischen Gelenkpunktion mit Aspiration von Gelenkflüssigkeit für eine bakteriologische Untersuchung (inklusive der Diagnostik auf säurefeste Stäbchen) und Abnahme von Blutkulturen. Anschließend muss unmittelbar eine kalkulierte Therapie mit parenteralen Antibiotika erfolgen.
Auch onkologische Systemerkrankungen (z. B. akute Leukämien, Osteosarkom und Neuroblastom) können mit Knochenschmerzen und in bis zu 10 % sogar mit einer Arthritis (meist an der unteren Extremität) einhergehen. Nur bei etwa einem Viertel der initial kinderrheumatologisch vorgestellten Kinder mit einer Leukämie finden sich Blasten im peripheren Blut. Deshalb sollten eine Kombination von uncharakteristischen klinischen Beschwerden, v. a. nächtlichen Schmerzen, und unspezifischen Laborbefunden (niedrige Leukozyten <4 Gpt/l, niedrig normale Thrombozyten 150–250 Gpt/l und Erhöhungen der Laktatdehydrogenase oder Harnsäure) immer zu weiterführender Diagnostik Anlass geben (Jones et al. 2006).
Das Ausmaß des Schmerzempfindens kann eine wichtige Hilfestellung bei der Differenzialdiagnose der OA sein. Im Allgemeinen werden Schmerzen bei der OA als mäßiggradig und erträglich angegeben, bei Schmerzverstärkungssyndromen hingegen sind sie erheblich. Unerträgliche Schmerzen und eine bizarre Fehlhaltung weisen auf ein chronisches regionales Schmerzsyndrom vom Typ I hin, dass nicht selten mit psychischen Auffälligkeiten verbunden ist.
Die oligoartikuläre Form der JIA ist eine Ausschlussdiagnose. Eine eindeutige diagnostische Zuordnung erfordert eine differenzierte Eigen- und Familienanamnese, eine sorgfältige klinische Untersuchung sowie ergänzende Labortests, bildgebende und ggf. weiterführende Untersuchungen.
Differenzialdiagnosen der juvenilen idiopathischen Oligoarthritis*
  • Infektassoziierte Arthritiden:
    • Septische Arthritis (meist reduzierter Allgemeinzustand, Fieber, erhöhte laborchemische Entzündungsparameter, starke, insbesondere auch nächtliche Gelenkschmerzen, oft Gelenkrötung; v. a. bei Säuglingen und immundefizienten Patienten daran denken!)
    • Coxitis fugax = transiente Synovitis der Hüfte (eine OA beginnt fast nie isoliert an der Hüfte)
    • Lyme-Arthritis (typischerweise episodische Arthritis vor allem des Kniegelenks)
    • Reaktive Arthritiden (oft relativ akutes Krankheitsbild mit schmerzhafter Arthritis, z. B. nach Yersinien-, Salmonellen-, Chlamydien-Infektion, HLA-B27-assoziiert)
    • Rheumatisches Fieber (selten, ca. 2–3 Wochen nach Streptokokkeninfektion auftretende, migratorische, sehr schmerzhafte Arthritis bevorzugt der großen Gelenke, cave: Karditis möglich)
    • Poststreptokokkenarthritis (ca. 1–1,5 Wochen nach Streptokokkeninfektion akut auftretende, nichtmigratorische, schmerzhafte Arthritis)
    • Tuberkulöse Arthritis (gewöhnlich Monarthritis der gewichttragenden Gelenke Hüfte oder Knie)
  • Andere Formen der JIA oder Spondyloarthritiden (z. B. Arthritis bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, juvenile ankylosierende Spondylitis)
  • Kollagenosen (v. a. bei ANA-positiven jugendlichen Mädchen daran denken)
  • Juvenile Sarkoidose (bei kleinen Kindern mit Arthritis, cave: schwere Uveitis)
  • Traumata (z. B. Stressfrakturen, Kindesmisshandlung)
  • Tumoren/maligne Erkrankungen:
  • Hereditäre hämatologische Erkrankungen (Hämophilie A, Thalassaemia major)
  • Andere hereditäre Erkrankungen (z. B. familiäres Mittelmeerfieber: episodisch für etwa 3 Tage Fieber mit Bauchschmerzen und/oder Arthritis)
  • Andere synoviale Erkrankungen (Fremdkörper-Synovitis, villonoduläre Synovitis etc.)
  • Nichtsynoviale Erkrankungen:
    • Avaskuläre Nekrosen (Morbus Perthes, Morbus Sinding-Larsen, Morbus Osgood-Schlatter etc.)
    • Osteochondrosis dissecans (z. B. nach erheblichen Belastungen oder nach entzündlichen Erkrankungen der Kniegelenke)
    • Epiphyseolysen
    • Anatomische Malformationen (Scheibenmeniskus, strukturelle Abnormalitäten)
    • Selten Angiodysplasien (z. B. Hauert disease)
    • Idiopathischer vorderer Knieschmerz (früher: Chondropathia patellae, häufig jugendliche Mädchen betroffen, belastungsabhängiger vorderer Knieschmerz, typische Symptome: Ausstrecken des Beins nach längerem Sitzen mit gebeugten Knien nötig, Schmerzen beim Treppensteigen oder Sprungbelastungen)
  • Stoffwechselerkrankungen (z. B. Gicht, Hämochromatose, Glykogenosen)
*Die möglichen Differenzialdiagnosen sind sehr umfangreich und werden nur partiell dargestellt. Verwiesen sei auf weitergehende Literatur (z. B. Ganser und Schwarz 2021).

Labor

Wegweisende Laborbefunde für die OA gibt es nicht. Im akuten Stadium der Erkrankung besteht typischerweise eine (allerdings oft nur geringe) Erhöhung der BSG und des C-reaktiven Proteins (CrP). Die Medianwerte von BSG und CrP liegen bei kinderrheumatologischer Erstvorstellung von Patienten mit OA bei 20 mm/h bzw. <5 mg/l (Hyrich et al. 2010; Oen et al. 2010). Eine leicht ausgeprägte hypochrome Anämie, Leukozytose und Thrombozytose weisen auf eine hohe Krankheitsaktivität hin. Die Eisenspiegel sind dann meist erniedrigt, Ferritin ist jedoch aufgrund der Entzündungsaktivität erhöht. In der Elektrophorese findet man eine Erhöhung der Akut-Phase-Proteine und Gammaglobuline, vorwiegend der IgG-Fraktion. Ein IgA-Mangel ist gehäuft mit einer Oligoarthritis assoziiert. Rheumafaktoren werden bei Kindern mit OA per definitionem nicht nachgewiesen. Antikörper gegen citrullinierte Peptide (cyclic citrullinated peptide, CCP) werden selten nachgewiesen und sind von geringem diagnostischem Wert (Ferucci et al. 2005).
Charakteristisch für die OA sind antinukleäre Antikörper, die bei bis zu 70 % der Patienten nachgewiesen werden können. Diese zeigen oft ein homogenes oder gesprenkeltes Muster, die Titer liegen in der Regel im Bereich von 1:160 bis 1:640. Die Tests werden meist auf HEp-2-Zellen durchgeführt. Patienten, bei denen ANAs nachgewiesen werden können, unterscheiden sich klinisch von ANA-negativen: Sie sind zu Erkrankungsbeginn jünger als ANA-negative mit Oligoarthritis. Sie weisen häufiger eine Uveitis und asymmetrische Arthritis, seltener eine Hüftgelenkbeteiligung und im Verlauf kumulativ weniger entzündete Gelenke als ANA-negative auf (Ravelli et al. 2011).
Eine Spezifizierung der ANA gelingt meist nicht, Antikörper gegen definierte nukleoläre Antigene oder gegen Doppelstrang-DNS sind bei oligoartikulären Verlaufsformen selten und sollten v.a. bei jugendlichen Mädchen an eine Kollagenose denken lassen.
Praktisches Vorgehen
  • Für die Basisdiagnostik/Differenzialdiagnostik und Klassifikation der OA (bzw. vor Therapiebeginn) sind die Bestimmungen folgender Laborparameter meist ausreichend: Blutbild inklusive Differenzialblutbild, BSG, CrP, Kreatinin, Harnsäure, Glutamat-Pyruvat-Transaminase, alkalische Phosphatase, Lactatdehydrogenase, aPTT, ANA, Immunglobuline, HLA-B27, Rheumafaktoren, Borrelienserologie und Urinstatus.
  • Je nach Anamnese und Klinik sind gegebenenfalls weitere Untersuchungen (z. B. Gerinnungsparameter, Quantiferontest, Salmonellen- und Yersinienserologie) zu veranlassen.

Bildgebende Diagnostik

Arthrosonografie

Die Arthrosonografie hat in den letzten Jahren einen erheblichen Stellenwert in der Diagnostik entzündlicher Gelenkveränderungen im Kindes- und Jugendalter erlangt (Ganser und Winowski 2006). Die Arthrosonografie unterstützt die klinische Beurteilung der Gelenkregionen (Colebatch-Bourn et al. 2015). Sie sollte an allen Gelenkregionen frühzeitig sowie zur Verlaufskontrolle regelmäßig eingesetzt werden. Sensitiver als die klinische Untersuchung ist die Sonografie beim Nachweis entzündlicher Veränderungen, insbesondere kleiner Gelenkergüsse bzw. Ergüsse in klinisch schwieriger zu beurteilenden Gelenken (z. B. Hüfte, Metatarsophalangealgelenke), einer Enthesitis, Tendovaginitis, Bursitis oder Zyste (Magni-Manzoni et al. 2009).
Die kleinen Gelenke und Weichteilstrukturen (Hand- und Fingergelenke, Mittelfuß und Zehengelenke) werden vorwiegend mit einem Linear- oder Hockeyschallkopf für die Frequenzen 10–20 MHZ dargestellt, größere Gelenke (Ellenbogen-, Knie-, Sprunggelenke) mit einem Linearschallkopf für die Frequenzen 6–15 MHz. Für die Schulter- und Hüftgelenke werden Linearschallköpfe mit 5–12 MHz empfohlen. Eine Darstellung in 2 Ebenen einschließlich dynamischer Untersuchung erfolgt standardisiert. Für einige Regionen, wie das Kniegelenk, Schulter-, Hüft- und Ellenbogengelenk, liegen inzwischen altersbezogene Normwerte vor (Windschall et al. 2016; Trauzeddel et al. 2017), bei den meisten Gelenken erfolgt die Beurteilung im Seitenvergleich. Zunehmend wird die Power-Doppler-Sonografie eingesetzt, die Aussagen zur Aktivität von Synoviumproliferationen (hypervaskularisierter Pannus), aber auch des Knorpels und evtl. pathologischer Vaskularisationen zulässt.
Die Gelenke und angrenzenden Strukturen (Enthesis) können sonografisch durch das Ausmaß von Erguss, synovialer Verdickung und ggf. knöchernen und strukturellen Veränderungen beurteilt werden. Die Arthrosonografie gestattet durch eine ultraschallgeführte oder -gestützte Punktion auch eine sicherere Platzierung intraartikulärer Glucocorticoide. Sie eignet sich ausgezeichnet zur Verlaufskontrolle nach intraartikulärer Corticosteroidinjektion.
Grenzen der Arthrosonografie
  • Differenzierung Gelenkknorpel versus Gelenkerguss kann bei kleinen Kindern schwierig sein, jedoch ist eine seitenvergleichende Untersuchung hilfreich. Durch Schallköpfe mit hoher Auflösung kann man die gelenknahen Strukturen und den Knorpel meist gut beurteilen.
  • Ossäre Veränderungen werden unvollständig erfasst, Schallköpfe mit hoher Auflösung gestatten eine bessere Beurteilbarkeit.
  • Reiskörperchen (die die intraartikuläre Corticosteroidinjektion erschweren können) werden nicht zuverlässig erfasst.
  • Nicht alle Gelenke sind zugänglich (z. B. kleine Wirbelgelenke oder Iliosakralgelenke nicht).

Röntgendiagnostik

Die Röntgendiagnostik ist für die Beurteilung von Gelenkanatomie und -integrität sowie pathologischer knöcherner Befunde weiterhin wichtig.
Röntgen-Scores zur standardisierten Befundbeurteilung von Gelenken bei JIA-Patienten wurden entwickelt und evaluiert:
  • Der Poznanski-Score für die Beurteilung der Hände wird selten benutzt.
  • Der Van-Rossum/Dijkstra-Composite-Score gestattet eine Beurteilung von 19 Gelenken bzw. Gelenkgruppen (einschließlich Hände, Sprunggelenke, Füße) hinsichtlich Entzündungszeichen (Weichteilschwellung, gelenknahe Osteopenie), Schädigungen (Gelenkspaltverschmälerung, subchondrale Knochenzysten, Erosionen) und Wachstumsveränderungen (van Rossum et al. 2003).
  • Der Sharp-Score, der vereinfachte Larsen-Score (Rossi et al. 2006) und der modifizierte Sharp/van-der-Heijde-Score (Ravelli et al. 2007) erlauben eine Bewertung von Gelenkspaltverschmälerungen und Erosionen in den Händen.
  • Der Childhood Arthritis Radiographic Score of the Hip (CARSH) kann zur Erfassung von Gelenkspaltverschmälerungen, subchondralen Zysten, Acetabulumsklerosierungen, Erosionen, Wachstumsauffälligkeiten, Fehlstellungen und avaskulären Nekrosen im Bereich der Hüften angewendet werden (Bertamino et al. 2010).
Die Röntgendiagnostik wird bei der OA seitenvergleichend in mindestens einer Ebene durchgeführt. In Abhängigkeit von der klinischen Fragestellung ist häufig eine zweite Ebene erforderlich, insbesondere bei differenzialdiagnostischen Fragestellungen einer Osteonekrose, Fraktur, Osteomyelitis oder knöcherner Veränderungen durch neoplastische Prozesse.
Röntgenveränderungen bei der OA beinhalten der Häufigkeit nach Weichteilschwellungen, Wachstumsstörungen, Gelenkspaltverschmälerungen und Erosionen. Die beiden letztgenannten Veränderungen sind jedoch oft erst nach einem Verlauf von 2 Jahren bei aktiver Erkrankung nachweisbar (bei Kindern entwickeln sich Gelenkspaltverschmälerungen und Erosionen aufgrund des breiten Gelenkknorpels später).

Magnetresonanztomografie

Die MRT-Untersuchung ermöglicht eine klare Differenzierung zwischen proliferativem Synovialgewebe (Pannus) und Erguss, aber auch der einzelnen Gelenkstrukturen (Gelenkknorpel, subchondraler Knochen, Knochenmark, Sehnen, Bänder). Die MRT erfasst sensitiv entzündliche Veränderungen und ist daher zur Frühdiagnostik sowie zur Aktivitätsbeurteilung im Verlauf geeignet (Graham et al. 2005). Insbesondere gilt das für klinisch und sonografisch schwer beurteilbare Regionen (Sakroiliakalgelenke, Wirbelsäule, Kiefergelenke). Die MRT ist ein hochsensitives bildgebendes Verfahren für den Nachweis von Gelenkschäden (Malattia et al. 2008), Knochenmarködemen, Knorpelveränderungen, subchondralen Zysten und Gelenkbinnenstrukturen wie Bändern und Menisci. Sie spielt auch in der Differenzialdiagnose zum Nachweis von Knochen- und Weichteiltumoren eine wesentliche Rolle.
Für die standardisierte Beurteilung von Gelenkentzündungen (Synovialitisausmaß) und -schäden (Knochenmarködeme, Gelenkknorpelveränderungen und Erosionen) im Bereich der Hände steht ein pädiatrischer MRT-Score zur Verfügung, der in Anlehnung an den RAMRIS (rheumatoid arthritis MRI score) entwickelt und evaluiert wurde (Malattia et al. 2011).
Nicht verstärkte T1- und T2-gewichtete Sequenzen gestatten keine zuverlässige Unterscheidung zwischen Pannus und Erguss. T2-gewichtete Fast-spin-echo-Sequenzen (FSE-Sequenzen) hingegen grenzen die hyperintense Flüssigkeit gut vom hypointensen Pannus ab. Auch Aufnahmen mit Fettsuppression lassen dies zu, aber der Kontrast zwischen Pannus und Gelenkknorpel ist weniger gut. Außerdem kann der aktive, destruierende, hypervaskularisierte Pannus nicht vom inaktiven, fibrotischen abgegrenzt werden. Ob Aufnahmen mit Kontrastmittelverstärkung (Gadolinium) benötigt werden, ist davon abhängig, ob die Fragestellung bereits durch hochauflösende Arthrosonografie und native MRT-Aufnahmen mit FSE-Sequenzen und Fettunterdrückung beantwortet werden kann.

Szintigrafie

Eine Skelettszintigrafie ist zur Diagnostik einer OA entbehrlich; die Methode wird lediglich aus differenzialdiagnostischen Erwägungen bei unklaren entzündlichen oder neoplastischen Prozessen nachrangig eingesetzt.
Die Arthrosonografie ist für zahlreiche Gelenkregionen das bildgebende Verfahren der ersten Wahl. Bei Verdacht auf entzündliche Veränderungen in den Sakroiliakalgelenken, der Wirbelsäule oder den Kiefergelenken ist die MRT die diagnostische Methode der ersten Wahl.
Praktisches Vorgehen
  • Die kostengünstige, strahlungsfreie und bettseitig verfügbare Arthrosonografie ist die bildgebende Basisuntersuchung bei Kindern und Jugendlichen mit OA.
  • Für die Beurteilung der Gelenkanatomie und -integrität und Progredienz erosiver Veränderungen kann die konventionelle Röntgendiagnostik nach wie vor erforderlich sein.
  • Bezüglich differenzierter Beurteilungen des Ausmaßes entzündlicher Veränderungen (insbesondere der Kiefergelenke, Sakroiliakalgelenke und Wirbelsäule), von Knochenödemen oder Gelenkknorpelveränderungen und zur Abklärung bestimmter Differenzialdiagnosen wird die MRT favorisiert.
  • Die Computertomografie wird lediglich bei besonderen differenzialdiagnostischen Fragestellungen des Knochens durchgeführt, eine Szintigrafie ist meist entbehrlich.

Therapie

Die Behandlung der Oligoarthritis ist eine symptomatische. Sie orientiert sich an der Akuität bzw. Schwere der Erkrankung. Die Therapie umfasst medikamentöse, krankengymnastische, physikalische und ergotherapeutische Maßnahmen neben der psychosozialen Betreuung der gesamten Familie.
Die Ziele der komplexen Therapie bestehen:
  • in der vollständigen Unterdrückung der lokalen und systemischen rheumatischen Entzündung,
  • in der Vermeidung bleibender Schäden,
  • in der Förderung einer normalen körperlichen und psychosozialen Entwicklung des betroffenen Kindes bzw. Jugendlichen,
  • in der Sicherstellung einer möglichst optimalen Lebensqualität und Teilhabe.
Ein Treat-to-target-Vorgehen wird für die Behandlung der OA empfohlen (Ravelli et al. 2018). Das setzt eine regelmäßige Beurteilung der Krankheitsaktivität (z. B. anhand des Juvenile arthritis disease activity scores [JADAS]) und ein Anpassen der Therapie bei Nichterreichen der zuvor vereinbarten Therapieziele voraus. Oft muss die Behandlung über einen langen Zeitraum konsequent durchgeführt werden, was mit erheblichen Belastungen verbunden ist. In die Therapiegestaltung müssen deshalb der Patient und dessen Familie aktiv einbezogen sein. Patienten- und Elterninformationen bzw. Schulungsmaßnahmen bezüglich der Erkrankung und ihrer Therapiemöglichkeiten sind für eine Akzeptanz der Behandlungsmaßnahmen wichtig. Hilfestellungen bei der Krankheitsbewältigung können durch eine psychologische Mitbetreuung der Familien, die Selbsthilfegruppen der Deutschen Rheumaliga, Elternvereine und Gesprächskreise erfolgen.

Medikamentöse Therapiemaßnahmen

Nichtsteroidale Antirheumatika

Die medikamentöse First-line-Therapie der OA besteht im Einsatz schmerz- und entzündungslindernder Medikamente (nichtsteroidaler Antirheumatika; Tab. 3) (Oommen et al. 2019). NSAR bewirken eine Hemmung des Enzyms Cyclooxygenase und damit eine verminderte Prostaglandinproduktion. In der Kinderrheumatologie bestehen langjährige klinische Erfahrungen mit nichtselektiven COX-Hemmern. Randomisierte vergleichende (mit ASS oder Naproxen) Studien zur Wirksamkeit und Verträglichkeit wurden für alle in Tab. 3 angeführten NSAR durchgeführt.
Tab. 3
Nichtsteroidale Antirheumatika
Wirkstoff
Darreichungsform
Dosierung mg/kg/Tag
Altersgruppen (laut Zulassungsstatus) (Oommen et al. 2019)
Naproxena
Tabletten, Suspension
10–15 in 2 ED p.o.
Suspension ab 2 Jahren, Tabletten ab 12 Jahren
Tabletten, Suspension
20–40 in 3- 4 ED p.o.
Suspension ab 6 Monaten, Tabletten ab 6 Jahren
Tabletten, Dragées, Retardpräparate
2–3 in 3 ED p.o.
Ab 16 Jahren
Tabletten
1–3 in 3 ED
Ab 18 Jahren
Meloxicamc
Tabletten
0,125–0,25 in 1 ED
Ab 16 Jahren
Celecoxibb
Tabletten
3–6 in 2 ED
Ab 18 Jahren
anichtselektiver COX-Hemmer
bselektiver COX-Hemmer
cpräferenzieller, aber nichtselektiver COX-2-Hemmer
Die Indikation zum Einsatz von NSAR besteht bei Vorliegen einer Synovialitis und/oder entzündlich bedingten muskuloskelettalen Schmerzen. Im Kleinkindalter werden wegen der besseren Akzeptanz und genaueren Dosierbarkeit Präparate bevorzugt, die als Suspension zur Verfügung stehen. Eine Kombination verschiedener nichtsteroidaler Antirheumatika ist nicht sinnvoll. Die Medikamente werden mit der Nahrungsaufnahme verabreicht. Regelmäßige Laborkontrollen (Blutbild, Leber- und Nierenwerte, Urin) werden bei längerer Therapie empfohlen. Eine langfristig krankheitsmodifizierende Wirkung wird den NSAR bei der OA nicht zugeschrieben. Deshalb kann die NSAR-Therapie in der Regel nach Abklingen der Gelenkentzündung abgesetzt werden.
Wichtige Nebenwirkungen der NSAR sind gastrointestinale Beschwerden, zentralnervöse Störungen (z. B. Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrationsstörungen) und Nierenfunktionsstörungen (selten interstitielle Nephritis). Schwerwiegende gastrointestinale Nebenwirkungen, wie Blutungen und Ulcera, sind im Kindesalter deutlich seltener als bei Erwachsenen. Auf Hautveränderungen, wie z. B. eine Pseudoporphyrie, ist speziell unter Naproxen zu achten. Zu berücksichtigen ist, dass interkurrente Infektionen oder Entzündungen aufgrund der analgetischen/antipyretischen Wirkung der Substanzen in ihrer Symptomatik abgeschwächt werden können. Da NSAR die Blutungszeit verlängern können, sollten sie vor elektiven Operationen (je nach Halbwertzeit) abgesetzt werden.
Glucocorticoide
Lokal: Die intraartikuläre Corticosteroidapplikation gehört zur First-line-Therapie bei der OA und wird zunehmend früher im Krankheitsverlauf eingesetzt (Oommen et al. 2019). Depot-Corticosteroide mit geringer Löslichkeit und langer Halbwertzeit stellen eine hochwirksame und komplikationsarme Therapieoption dar (Evidenzgrad IIa). Sie führen rasch zur Schmerzreduktion, Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit und Rückbildung der Synovialitis (bis zur vollständigen Remission) (Breit et al. 2000). Die Injektion mehrerer Gelenke zum gleichen Zeitpunkt ist einer konsekutiven Injektion zu verschiedenen Zeitpunkten vorzuziehen (zeitlich limitierte Suppression der Hypophysen-NNR-Achse (Habib 2009). Lokale Corticosteroidinjektionen können eine systemische Behandlung abkürzen und Komplikationen wie Kontrakturen verhindern. Außerdem lassen sich bei frühem Einsatz auch Beinlängendifferenzen vermeiden.
Bei Durchführung der Gelenkpunktion in einem kindgerechten Setting mit altersentsprechender Aufklärung und Analgosedierung oder Lokalanästhesie besteht eine gute Akzeptanz für diese therapeutische Maßnahme. Komplikationen sind selten. Gelegentlich treten Lipoatrophien oder periartikuläre Kalzifikationen auf. (Breit et al. 2000). Gelenk- und Weichteilinfektionen sind bei leitliniengerechter Therapie sehr selten (AWMF Leitlinie Nr.029/006) (Kap. „Gelenkpunktionen in der Kinderrheumatologie“).
Da unabhängig von der Krankheitsdauer und dem Ausmaß der lokalen Entzündung die Behandlungsergebnisse im Kurz- und Langzeitverlauf für Triamcinolonhexacetonid signifikant besser als für das Triamcinolonacetonid sind (Evidenzgrad Ib), wird ersteres bevorzugt eingesetzt (Zulian et al. 2003; Zulian et al. 2004).
Die mittlere Wirkungsdauer (mindestens 50 %ige Entzündungsreduktion im Vergleich zum Ausgangsbefund) von Trimacinolonhexacetonid lag bei Kindern mit OA deutlich >1 Jahr (Breit et al. 2000)
Dosierung von Triamcinolonhexacetonid
  • 1 mg/kg in großen Gelenken (Knie-, Hüft-, Schultergelenke)
  • 0,5 mg/kg in kleineren Gelenken (Ellbogen-, Hand-, Sprunggelenke)
  • 1–2 mg pro Gelenk in den MCP- und MTP-Gelenken
  • 0,6–1 mg pro Gelenk in den PIP-Gelenken
Die Empfehlungen zur Nachbehandlung sind nicht einheitlich. Eine Gelenkentlastung wird über 24–48 h empfohlen. Alle Patienten profitieren nach Gelenkinjektionen von einer Physiotherapie. Lokal werden Steroide auch bei der Uveitis eingesetzt (Kap. „Uveitis bei Kindern und Jugendlichen“).
Systemisch: Eine systemische Glucocorticoidbehandlung findet bei der OA nur in Ausnahmefällen Anwendung. Als schnell wirksame Substanzen werden Glucocorticoide manchmal bei hochaktiven Gelenkentzündungen (bei der extended OA) sowie bei schwerer aktiver Uveitis in Form einer „Brückentherapie“ bis zum Wirkeintritt einer DMARD-Therapie eingesetzt. Ein langfristiger Einsatz systemischer Glucocorticoide soll wegen unerwünschter Wirkungen und der Verfügbarkeit anderer Therapieformen nicht erfolgen (Oommen et al. 2019).
Die Lokaltherapie mit intraartikulären Steroiden (Triamcinolonhexacetonid) ist eine effektive und nebenwirkungsarme Behandlungsmethode bei der Oligoarthritis. Sie sollte bereits frühzeitig zur Therapie der aktiven Arthritis eingesetzt werden. Etwa 90 % der Patienten sprechen auf diese Behandlung an.

Krankheitsmodifizierende Substanzen (DMARDs)

Eine Indikation zur Therapie mit krankheitsmodifizierenden Substanzen (DMARDs; Basistherapeutika) bei OA-Patienten besteht, wenn die Erkrankung trotz Therapie mit NSAR und intraartikulär verabreichten Glucocorticoiden voranschreitet. Beim Übergang in eine extended OA (polyartikulärer Verlauf) wird in der Regel mit DMARDs behandelt (Weller-Heinemann et al. 2017). Darüber hinaus können das Ausmaß der Krankheitsaktivität, drohende Komplikationen (z. B. bei prognostisch ungünstigem Befall der Hand-, Hüft-, Sprunggelenke sowie der Halswirbelsäule), das Vorliegen einer Uveitis und bereits eingetretene Folgeschäden (z. B. Erosionen) den Einsatz von DMARDs erforderlich machen (Beukelman et al. 2011).
Plazebokontrollierte Studien zur Wirksamkeit und Verträglichkeit von konventionellen und biologischen DMARDs wurden bisher bei Patienten mit ausschließlich oligoartikulärem Verlauf nicht durchgeführt. Die vorliegende Evidenz zur Wirksamkeit von bestimmten Substanzen bezieht sich auf die polyartikuläre JIA.
Konventionelle synthetische DMARDs
Methotrexat (MTX) ist das am häufigsten eingesetzte Basistherapeutikum bei der JIA. Seine Wirksamkeit ist für die extended OA in klinischen plazebokontrollierten Studien nachgewiesen (Woo et al. 2000) (Evidenzgrad Ia). In einer offenen randomisierten Studie verlängerte die gleichzeitige Gabe von MTX bei Patienten mit OA die Wirksamkeit intraartikulärer Glucocorticoide, wenngleich nicht signifikant (Ravelli et al. 2017). Retrospektive und prospektive Untersuchungen haben gezeigt, dass MTX das Uveitisrisiko reduziert (Heiligenhaus et al. 2018). MTX ist für den Einsatz bei der JIA mit polyartikulärem Gelenkbefall ab einem Alter von 2 Jahren zugelassen. Wird MTX bei der oligoartikulären JIA eingesetzt, handelt es sich um eine Off-label-Anwendung.
Die klinischen Studien, Wirkmechanismen und Nebenwirkungen sind ausführlich im Therapiekapitel (Kap. „Immunmodulierende Substanzen und Zytostatika in der pädiatrischen Rheumatologie“) dargestellt.
Dosierung
  • 10–15 mg/m2 KOF/Woche in einer Einzeldosis (oral, parenteral); Steigerung bis maximal 20 mg/m2 KOF/Woche (Ruperto et al. 2004)
  • Ab 15 mg/m2 KOF/Woche wird eine parenterale, meist subkutane Gabe empfohlen
  • Kombination mit Folsäure: 5 mg/Woche 24–48 h nach MTX (zur Vorbeugung von MTX- Nebenwirkungen oder bei Unverträglichkeitsreaktionen)
Nebenwirkungen von MTX umfassen z. B. Transaminasenerhöhungen, Übelkeit, Brechreiz, Aphthen und Haarausfall. Häufig entwickelt sich eine subjektive MTX-Intoleranz, die mit einer Konditionierung einhergeht. Bei ausgeprägten Nebenwirkungen wird ein vorübergehendes Aussetzen oder eine Umstellung der Therapie oder Applikationsform empfohlen. Auf eine sichere Antikonzeption ist bei der Therapie von Adoleszenten zu achten, da ein erhöhtes Teratogenitätsrisiko besteht.
Hydroxychloroquin (HCQ) wird empirisch bei milder bis mäßiger Krankheitsaktivität eingesetzt. Ein auf klinischen Studiendaten basierender Wirksamkeitsnachweis liegt nicht vor, dennoch wird die Substanz im klinischen Alltag von einigen erfahrenen Behandlern eingesetzt. Ein Wirkungseintritt ist erst nach 3–6 Monaten zu erwarten.
Eine wichtige Nebenwirkung der Antimalariamittel besteht in der kumulativen Einlagerung der Substanz am Auge: Reversible Hornhautepitheltrübungen, irreversible Retinopathie (u. a. mit Störungen des Farbsehens und Gesichtsfeldausfällen). Diese Komplikation wird unter HCQ seltener als unter Chloroquin beobachtet. Daher sind augenärztliche Untersuchungen vor Therapiebeginn und regelmäßige Kontrollen indiziert (Marmor et al. 2016). Das Risiko einer Retinopathie besteht ab kumulativen Dosen von ca. 1000 g HCQ.
Dosierung
  • 5 mg/kg KG/Tag (um Überdosierungen zu vermeiden, wird eine Dosis von 5 mg/kg KG auf die Base der Substanz und das errechnete Idealgewicht bezogen)
Die Wirksamkeit von Sulfasalazin bei der JIA ist nach 24 Wochen Therapiedauer belegt (Evidenzgrad II) (van Rossum et al. 1998). In einer Follow up Untersuchung nach 9 Jahren hatten die mit Sulfasazin behandelten Patienten häufiger eine Remission und ein besseres Outcome im Vergleich zu dem initial mit Placebo behandelten Kollektiv (van Rossum et al. 2007) Das Medikament zeigt insbesondere bei der Enthesitis-assoziierten Arthritis bzw. juvenilen Spondyloarthritis eine gute Effektivität. Für die Behandung der polyartikulären JIA sowie der Enthesitis-assoziierten Arthritis mit oligoartikulärem Befall ist es für Kinder ab 6 Jahren zugelassen (Oommen et al. 2019).
Dosierung
  • (30–) 50 mg/kg KG/Tag in 2–3 Einzeldosen, maximal 2,5 g/Tag (einschleichende Dosierung mit wochenweiser Steigerung um z. B. 500 mg)
Nebenwirkungen sind bei bis zu 30 % der Patienten beschrieben. Insbesondere ist auf Blutbildveränderungen wie Leukozytopenien oder megaloblastäre/hämolytische Anämien zu achten. Dermatologische Symptome treten nicht selten auf, beschrieben sind Pruritus, Exantheme und Photosensibilität. Sonnenschutz wird empfohlen. Auch gastrointestinale Beschwerden (z. B. Inappetenz, Bauchschmerzen) werden häufig beobachtet, eine Pankreatitis ist selten. Zu achten ist außerdem auf Nierenfunktionsstörungen (Proteinurie, Hämaturie). Bei jungen Männern ist auf die reversible Oligospermie und reversible Einschränkung der Zeugungsfähigkeit hinzuweisen.
Leflunomid wird bei der extended OA bei MTX-Intoleranz oder -Unwirksamkeit kaum eingesetzt, da Biologika ein besseres Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil zeigen. Die im Vergleich zu MTX geringere Wirksamkeit wurde in einer randomisierten kontrollierten Studie nachgewiesen (Silverman et al. 2005), zugelassen für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen ist Leflunomid nicht. Nachteilig sind die sehr lange Halbwertzeit und das ungünstige Nebenwirkungsspektrum. Leflunomid kann zu gastrointestinalen Beschwerden (Durchfall), Hypertonus, Hepatotoxizität, Niereninsuffizienz, Knochenmarkdepression und Immundefizienz führen. Eine sichere Kontrazeption ist bei Einnahme erforderlich.
Biologische DMARDs
TNF-α-Blocker
TNF-α blockierende Substanzen werden seit dem Jahr 2000 zur Behandlung der polyartikulären JIA eingesetzt. Die TNF-Inhibition durch ein lösliches TNF-Rezeptor-Immunglobulin-Fusionsprotein (Etanercept) oder monoklonale Antikörper (Adalimumab, Golimumab) erwies sich bei der polyartikulären JIA als wirksam (Evidenzgrad Ia) (Lovell et al. 2000; Lovell et al. 2008; Brunner et al 2018).
Etanercept, Adalimumab und Golimumab sind für Kinder mit polyartikulärem Verlauf einer JIA ab einem Alter von 2 Jahren zugelassen. In Einzelfällen wurde Etanercept bei Kindern auch vor dem vollendeten 2. Lebensjahr eingesetzt (Windschall et al. 2015). Der Wirkeintritt erfolgt rasch, oft bereits innerhalb der ersten 2–4 Wochen. Bei der Wahl des TNF-Blockers sollte das Vorhandensein von extraartikulären Manifestationen und Risikoprofilen berücksichtigt werden. In verschiedenen Studien wird auf das Risiko einer Erstmanifestation einer Uveitis, aber auch der Möglichkeit von Ùveitisrezidiven unter Etanercept hingewiesen (Heiligenhaus et al. 2018).
Dosierung
  • Etanercept: 0,8 mg/kg KG/Woche in 1–2 Injektionen s.c.
  • Adalimumab: 10 kg bis < 30 kg 20 mg s.c. jede 2. Woche, ab 30 kg 40 mg s.c. alle 2 Wochen
  • Golimumab: 30 mg/m2/Dosis bei Kindern 10 kg bis <40 kg, 50 mg bei Kindern ≥40 kg s.c. alle 4 Wochen
Vor einer derartigen Therapie sollte eine chronische Infektion, z. B. Tuberkulose, Hepatitis B oder C, HIV, ausgeschlossen oder ausreichend behandelt sein.
Die Wirksamkeit und Verträglichkeit der TNF-Blocker sind gut, schwerwiegende Infektionen und die Induktion von Autoimmunerkrankungen sind mögliche, allerdings selten auftretende Therapierisiken (Becker und Horneff 2017; Klotsche et al. 2016). In verschiedenen Biologika-Registern wurden schwere unerwünschte Ereignisse für etwa 7 % der Patienten berichtet, am häufigsten Infektionen sowie gastrointestinale Erkrankungen (Swart et al. 2018). Ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von malignen Erkrankungen, insbesondere von Lymphomen, ist nicht auszuschließen. Bezogen auf Registerdaten haben mit TNF-Inhibitoren behandelte Kinder eine 3- bis 4-fach höhere Malignomrate im Vergleich zu Kontrollen ohne JIA, aber keine signifikant höhere als nur mit MTX behandelte Patienten (Klotsche et al. 2016; Horneff et al. 2016). Abschließend lassen sich die Langzeitrisiken einer Behandlung mit diesen Biologika im Kindes- und Jugendalter noch nicht bewerten.
T-Zell-Kostimulationsblocker
Abatacept ist ein Fusionsprotein aus der extrazellulären Domäne des humanen zytotoxischen T-Lymphozyten-Antigens 4 (CTLA-4) und dem IgG1-Fc-Fragment. Es ist bei der polyartikulären JIA wirksam (Ruperto et al. 2008; Brunner et al. 2018b) und für deren Behandlung nach Versagen einer DMARD-Therapie zugelassen. Es kann ab einem Alter von 6 Jahren in einer Dosis von 10 mg/kg KG als Infusion alle 4 Wochen oder ab einem Alter von 2 Jahren subkutan (50 mg jede Woche bei Kindern zwischen 10 kg und <25 kg, 87,5 mg jede Woche bei Kindern zwischen 25 und <50 kg und 125 mg/Woche bei Kindern ≥50 kg) eingesetzt werden. Abatacept wird in Kombination mit MTX angewandt, eine Monotherapie bei MTX-Unverträglichkeit ist möglich. Die Wirkung ist erst nach 6 Monaten zu beurteilen. Es bestehen noch keine ausreichenden Erfahrungen bezüglich der Langzeiteffekte.
Interleukin-6-Rezeptorantikörper
Tocilizumab ist ein rekombinanter humaner Antikörper, der gegen den IL-6-Rezeptor gerichtet ist. Tocilizumab ist bei der polyartikulären JIA wirksam (Brunner et al. 2015) und ab 2 Jahren nach MTX-Versagen zugelassen. Eine Monotherapie bei MTX-Unverträglichkeit ist möglich.
Die empfohlene Dosierung bei der nichtsystemischen JIA beträgt 10 mg/kg KG alle 4 Wochen bei Patienten <30 kg bzw. 8 mg/kg KG bei Patienten ≥30 kg KG alle 4 Wochen intravenös. Alternativ kann eine subkutane Applikation mit 162 mg alle 3 Wochen bei Patienten <30 kg KG bzw. 162 mg alle 2 Wochen bei Patienten ab 30 kg erfolgen.
Eine DMARD-Therapie erfolgt bei der Oligoarthritis mit progredientem Verlauf (Übergang in eine extended Oligoarthritis), Erosivität, prognostisch ungünstigem Gelenkbefall, drohenden Komplikationen und/oder therapieresistenter Uveitis.
Bevorzugt wird Methotrexat eingesetzt. Alternativ kommt bei HLA-B27-assoziierten Arthritiden Sulfasalazin in Betracht.
Etanercept, Adalimumab, Golimumab, Tocilizumab und Abatacept haben sich bei polyartikulärem Verlauf und unzureichendem Ansprechen auf MTX als wirksam erwiesen.
Adalimumab sollte bei Patienten mit einer JIA-assoziierten Uveitis eingesetzt werden, die therapierefraktär gegenüber MTX waren.

Nichtmedikamentöse Behandlungen

Ein individuelles Behandlungskonzept mit Krankengymnastik, Ergotherapie und physikalischen Maßnahmen von Beginn der Erkrankung an ist entscheidend für eine günstige funktionelle Prognose und sollte in Kombination mit der medikamentösen Therapie durch speziell geschulte bzw. spezialisierte Physiotherapeuten/Ergotherapeuten bei Bedarf erfolgen, um die Gelenkbeweglichkeit zu erhalten bzw. zu verbessern. Anleitungen zu individuellen, täglich durchzuführenden Übungsprogrammen im häuslichen Umfeld sollen in das Therapiekonzept integriert werden (Oommen et al. 2019)
Im akut-entzündlichen Stadium wird intensiv mit Kälte behandelt. Die Kryotherapie führt zur Linderung der entzündlichen Schwellungen, aber auch der Schmerzen und der Bewegungseinschränkungen. Sie sollte bei akuter Entzündung wiederholt am Tag (z. B. alle 3–4 h) angewandt werden. Krankengymnastik ist ebenfalls wichtig. Die betroffenen Gelenke werden innerhalb des schmerzfreien Bewegungsumfangs, unter Abnahme der Eigenschwere unter vorsichtigem Zug bewegt. Verkürzte Muskelgruppen werden vorsichtig gedehnt, hypotrophe im Verlauf aktiviert. Auf einen effektiven Gelenkschutz durch Gelenkentlastung (z. B. durch Therapieroller) und Benutzung gelenkentlastender Hilfsmittel wie abfedernde Schuhe oder weiche Einlagen ist im akuten Stadium ebenfalls zu achten (Spamer et al. 2001, 2012).
Besonders wichtig ist die korrigierende Behandlung von Gelenkfehlstellungen, die durch langdauernde Entzündungen und schmerzbedingte Schonhaltung entstehen können. Speziell angefertigte Hilfsmittel bei Achsenabweichungen oder Wachstumsverzögerung können zur Vermeidung von Fehlbelastungen, Stabilisierung der Gelenke (z. B. Hand-, Finger-, Fußorthesen) und zur Normalisierung der Bewegungsmuster empfohlen und ärztlich verordnet werden (Oommen et al. 2019). Hier sind insbesondere die Handfunktionsschiene zur Korrektur der Ulnardeviation, die Knielagerungsschiene zur Korrektur der Kniegelenkbeugekontraktur und Fingerorthesen zur Korrektur der Schwanenhals- oder Knopflochdeformität zu nennen.
Bei Verspannungen der Muskulatur können eine Wärmebehandlung sowie Hydrotherapie eine Schmerzlinderung bewirken. Eine Elektrotherapie als Iontophorese oder Phonophorese ist bei Enthesopathien sinnvoll. Sie sollte jedoch nicht im Stadium einer floriden Arthritis eingesetzt werden, da die methodenbedingte Überwärmung des Gelenkes eine Entzündung aktivieren kann.
Nichtmedikamentöse Therapiemaßnahmen gehören obligat von Beginn der Erkrankung an zu einem effektiven Konzept der Entzündungsbehandlung.
Im akuten Stadium der Gelenkentzündung erfolgen Kryotherapie, Gelenkentlastung sowie eine intensive Physiotherapie mit Elternanleitung, um normale Gelenkfunktion und Muskelkraft wiederherzustellen. Bei Fehlstellungen erfolgt frühzeitig eine Hilfsmittelversorgung. Schulungsmaßnahmen der Eltern bzw. Patienten sind wichtig für die regelmäßige häusliche, eigenständige Physiotherapie.
Eine OA wird initial mit NSAR, intraartikulären Corticosteroiden und Krankengymnastik/Ergotherapie/physikalischen Therapien behandelt. Bei unzureichendem Therapieansprechen (Chronizität) oder Progredienz der Erkrankung (extended Oligoarthritis) werden DMARDs eingesetzt, v. a. MTX.

Prognose

Patienten mit OA haben im Vergleich zu Patienten mit anderen JIA-Formen die beste Prognose. In den ersten 12 Monaten kinderrheumatologischer Betreuung erreichen 80 % neu diagnostizierter Kinder mit OA eine inaktive Erkrankung (Sengler et al. 2015), 5 Jahre nach Betreuungsbeginn ist jeder zweite Patient in therapiefreier Remission (Chhabra et al. 2020).
Bei einem Teil der Patienten schreitet die Erkrankung allerdings voran, ca. ein Fünftel der Patienten entwickelt innerhalb der ersten 5 Erkrankungsjahre eine Polyarthritis (Sengler et al. 2015; Glerup et al. 2020; Selvaag et al. 2016).
Die Wahrscheinlichkeit für eine Remission ist in den ersten 5 Jahren nach Erkrankungsbeginn am größten. Nach mehr als 15 Jahren Krankheitsdauer ist die persistierende OA bei 70–80 % der Patienten zum Stillstand gekommen (Glerup et al. 2020; Selvaag et al. 2016). Funktionseinschränkungen werden selten beobachtet, nach mehr als 15 Jahren Krankheitsdauer ist lediglich jeder 4. Patient in seiner Funktionsfähigkeit im Alltag eingeschränkt. Wesentlich ungünstiger sieht die Prognose für Patienten mit extended OA aus. Sie erreichen seltener eine Remission, ca. 2 von 3 dieser Patienten haben beim Übergang in das Erwachsenenalter noch eine aktive Erkrankung. Diese Patienten weisen auch häufiger (in 30–50 %) Funktionsbeeinträchtigungen auf.
Krankheitsbedingte Folgeschäden der OA beinhalten röntgenologisch nachweisbare Gelenkveränderungen (in etwa 25 %), dauerhafte Bewegungseinschränkungen der Gelenke, Wachstumsstörungen, eine Osteoporose und Osteopenie. Augenschädigungen mit relevanten Visusminderungen infolge Uveitis finden sich bei bis zu einem Drittel der Betroffenen im Erwachsenenalter (Haasnoot et al. 2016).
In retrospektiven Kohortenstudien von Patienten mit juveniler OA und einer Krankheitsdauer von >10 Jahren wurden u. a. folgende Risikofaktoren für eine andauende Krankheitsaktivität ausfindig gemacht: ANA-Positivität, früher Erkrankungsbeginn und hohe BSG zu Erkrankungsbeginn. Funktionsbeeinträchtigungen im Langzeitverlauf wurden häufiger bei ANA-positiven Patienten festgestellt. Prädiktoren für röntgenologische Veränderungen waren ebenfalls früher Krankheitsbeginn, Vorhandensein von HLA-DRB1*01 und persistierende Entzündungsaktivität. Grundsätzlich bestimmt die Therapie die Prognose, je früher die rheumatische Entzündung konsequent unterdrückt wird, desto besser ist die Langzeitprognose.
Ob Patienten mit OA langfristig ein erhöhtes Mortalitätsrisiko tragen, ist nicht bekannt. Für die Gesamtgruppe aller JIA-Patienten wird es angenommen (Thomas et al. 2003). Ein möglicherweise erhöhtes Tumorrisiko wird für die Gesamtgruppe der JIA diskutiert, für die OA speziell gibt es keine Daten.
Patienten mit Oligoarthritis haben, ebenso wie deren Angehörige 1. Grades oder auch Patienten mit anderen JIA-Formen, ein erhöhtes Risiko für das Auftreten weiterer Autoimmunerkrankungen (z. B. Thyreoiditiden in 10 %).
Die oligoartikuläre Verlaufsform der JIA hat bei frühzeitiger Diagnosestellung und Therapie eine gute Prognose. Vier von 5 dieser Patienten sind im Erwachsenenalter beschwerdefrei.
Ungünstiger sieht die Langzeitprognose für Patienten mit extended OA aus. Eine frühzeitige effektive Therapie verbessert die Langzeitprognose.
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