Pädiatrische Rheumatologie
Autoren
Gerd Ganser

Physikalische Therapie in der pädiatrischen Rheumatologie

Physikalische Therapieverfahren werden neben der medikamentösen, physiotherapeutischen und ergotherapeutischen Behandlung bei entzündlich rheumatischen Erkrankungen und nichtentzündlichen Symptomen des Bewegungsapparats im Kindes- und Jugendalter differenziert eingesetzt zur Entzündungshemmung, Bewegungserweiterung und Schmerzbehandlung. Abhängig von der Symptomatik und den Therapiezielen haben Hydrotherapie, Thermotherapie, Kryotherapie, Elektrotherapie, Phonophorese, Massagen und Lymphdrainage im Rahmen multimodaler Therapiekonzepte einen festen Stellenwert zur Behandlung entzündlicher Prozesse an Gelenken und Enthesen sowie bei chronischen Schmerzerkrankungen des Bewegungssystems.
Die physikalischen Therapien sind gut verträglich, weitgehend nebenwirkungsfrei und adaptierbar an das Alter des Patienten. Sie werden abhängig von Intensität und Stadium der Erkrankung, Pathologie der entzündeten Gelenke, dem Krankheitsverlauf und Therapieerfolg individuell angewandt.

Allgemeines

Die physikalischen Therapieverfahren haben einen wichtigen Stellenwert im Konzept der Behandlung entzündlicher und nichtentzündlicher Erkrankungen des Bewegungssystems. Neben den medikamentösen, physiotherapeutischen und ergotherapeutischen Behandlungen werden physikalische Therapieverfahren in der multimodalen Therapie rheumatischer Erkrankungen, aber auch bei nichtentzündlichen Beschwerden am Bewegungsapparat im Kindes- und Jugendalter eingesetzt – mit den Therapiezielen einer Entzündungshemmung, Bewegungserweiterung und Schmerzbehandlung.
Die physikalischen Therapien sind gut verträglich, weitgehend nebenwirkungsfrei und adaptierbar an die Intensität und das Stadium der Erkrankung. Sie können individuell angewandt und an das Alter des Patienten, die Pathologie der entzündeten Gelenke, den Krankheitsverlauf und die Therapieziele angepasst werden. Dies erfordert jedoch spezifische Erfahrungen in der Anwendung physikalischer Therapien bei chronisch kranken Kindern und Jugendlichen mit entzündlichen und nichtentzündlichen Erkrankungen des Bewegungsapparats (Ganser 2002).
Der Einsatz physikalischer Behandlungsformen ist auch integrativer Bestandteil des multimodalen Therapiekonzepts rheumatischer Erkrankungen (Lange et al. 2020).
Auch bei nichtentzündlichen chronischen Schmerzerkrankungen des Bewegungssystems haben physikalische Therapieverfahren in Rahmen eines multimodalen Therapiekonzepts einen hohen Stellenwert.
Indikationen zu physikalischen Therapieverfahren sind unter anderem:
  • Hydrotherapie und Thermotherapie als Bewegungsbad in warmem Wasser zur Muskelentspannung und Gelenkentlastung, Bewegungserweiterung und Schmerzreduktion.
  • Kryotherapie bei akuten Gelenkentzündungen der peripheren Gelenke und der Wirbelsäule.
  • Elektrotherapie zur Entzündungsbehandlung bei Enthesopathien, Muskelentspannung und Schmerzbehandlung bei nicht entzündlichen Gelenkerkrankungen.
  • Phonophorese zur Entzündungsbehandlung bei Enthesopathien.
  • Massagen zur Muskelentspannung bei Myogelosen und weichteilrheumatischen Prozessen.
  • Lymphdrainage zur Behandlung lokaler entzündungsassoziierter Ödeme und Verbesserung der lokalen Stoffwechselprozesse.

Hydrotherapie

Die Hydrotherapie ist eine gezielte therapeutische Anwendung von Wasser als Bestandteil eines multimodalen Therapiekonzepts. Über das Wasser als Medium lassen sich sowohl Wärmereize, Kältereize als auch hydrogalvanische Anwendungen (Reize durch elektrischen Strom) vermitteln. Die verschiedenen Anwendungsformen der Hydrotherapie ermöglichen die unterstützende Behandlung von akuten und chronischen, entzündlichen und nichtentzündlichen Beschwerden des Bewegungsapparats (Schua und Ganser 2020).
Vorteilhaft sind v. a. die positiven ganzheitlichen Effekte auf den Körper, beispielsweise durch Gewichtsentlastung betroffener Gelenke, gezielte Bewegungserweiterung und die Möglichkeit eines gezielten Muskel- und Gelenktrainings durch die Widerstandserhöhung im Wasser. Die Indikationen der über Wasser vermittelten Wärme-, aber auch Kältereize sowie hydrogalvanische Anwendungen sind in der Übersicht dargestellt.
Hydrotherapie – Indikationen und Kontraindikationen
Allgemeine Indikationen der Hydrotherapie:
  • Entzündliche und nichtentzündliche Schmerzen in Gelenken und Weichteilen,
  • Kontrakturen (Therapie und Prävention),
  • Myogelosen,
  • Muskel- und/oder Bänderzerrungen,
  • Stabilisierung von Körperfunktionen (Roborierung),
  • Rehabilitation,
  • Regeneration,
  • Entspannung,
  • Muskelkräftigung.
Allgemeine Kontraindikationen:
  • Akute und chronische Herz-Kreislauf-Krankheiten,
  • Hautentzündungen mit offenen Wunden,
  • grippale Infekte und Fieber,
  • (Krampfadern).

Bewegungsbad

Die häufigste Anwendung findet die Hydrotherapie im Kindesalter in Form von Bewegungsbädern in warmem Wasser sowohl bei entzündlichen als auch nichtentzündlichen Gelenkerkrankungen. Im therapeutischen Bewegungsbad hat sich erfahrungsgemäß eine Wassertemperatur von 32–34 °C und eine Aufenthaltsdauer von 20–30 min bewährt. Die Kinder und Jugendlichen erfahren neben der Freude an der Bewegung im Wasser auch therapeutische Effekte wie Gewichtsentlastung und Muskelentspannung. Durch therapeutische Anleitung können Bewegungserweiterung und gezieltes Muskel- und Gelenktraining erarbeitet werden. Hierzu lassen sich unter der Entlastung im Wasser schnelle Positionswechsel und mehrdimensionale Bewegungen trainieren. Auch der Einsatz von Geräten und Hilfsmitteln ist sehr gut im Wasser möglich. Neben den oben genannten allgemeinen Kontraindikationen sind zu beachten:

Medizinische Bäder

Medizinische Bäder sind Wasseranwendungen mit speziellen Zusätzen in einer Badewanne. Im Folgenden sind zum jeweils gewünschten Therapieeffekt die entsprechenden Zusätze aufgelistet (Schua und Ganser 2020):
  • Baldrian: sedierend und schlaffördernd,
  • Balneum Hermal: Psoriasis, Wunden, trockene juckende Haut,
  • Fichte: sedierend, hyperämisierend (cave: enthält ätherische Öle),
  • Heublume: analgetisch, muskelentspannend,
  • Kamille: Wunden, lokal entzündungshemmend,
  • Kohlensäure: lokal durchblutungsfördernd, entspannend (cave: bei Kindern),
  • Lavendel: sedierend, entspannend,
  • Ölbad Cordes: Psoriasis, Wunden,
  • Rosmarin: stoffwechselanregend (cave: enthält ätherische Öle),
  • Sole: Psoriasis,
  • Tannosynt: Wunden, entzündungshemmend und juckreizlindernd,
  • Zitronenmelisse: sedierend.
Zu beachten sind die jeweiligen Gebrauchs- und Anwendungshinweise der Zusätze bzw. Lokaltherapeutika Neben den allgemeinen Kontraindikationen (s. oben) für medizinische Bäder sollten im Kleinkindesalter keine ätherischen Öle (z. B. Fichtennadel-, Tannennadelöl) verwendet werden, da Krampfanfälle begünstigt werden können.

Unterwasserdruckstrahlmassage

Der Patient erhält in einer Badewanne eine Massage durch einen mit hohem Druck verursachten Wasserstrahl. Hierdurch können die physikalischen Komponenten Wasser, Wärme und Druck kombiniert werden. Wirkungen im Gewebe sind Entspannung, Entstauung und Förderung von Stoffwechselprozessen, ferner können Verklebungen des Gewebes gelöst werden. Weitere beschriebene Wirkungen sind Senkungen des Blutdrucks, Senkung des peripheren Gefäßwiderstandes, Erhöhung der Atemfrequenz und Schmerzlinderung.
Es gelten die oben genannten Kontraindikationen auch für die Unterwasserdruckstrahlmassage (UWM).

Hydroelektrische Bäder

Die hydroelektrischen Bäder wie Stangerbad und 2- bzw. 4-Zellenbäder werden in Abschn. 5 abgehandelt.

Kryotherapie

Historisches

Die Behandlung von Entzündungen mit Kälte wird seit mehr als 2000 Jahren angewandt.
Bereits um 400 v. Chr. wurde die Kältetherapie von Hippokrates erwähnt. Er setzte Eiswasser zur Behandlung von Schwellungen und Schmerzen ein, die Griechen den Schnee vom Olymp zur Entzündungsbehandlung von Gelenken. Die Kneipp-Kaltwasserbehandlung wurde bereits Ende des 19. Jahrhunderts sowohl lokal (Hände, Füße, Kneipp-Güsse) als auch im kalten Vollbad bei chronischem Gelenkrheumatismus angewandt (Dischereit et al. 2020). Die Ganzkörperkältetherapie bei rheumatoider Arthritis, von dem Japaner Toshiro Yamauchi beschrieben (Yamauchi 1986), wurde in Deutschland von Fricke etabliert und weiterentwickelt und auch bei Patienten mit juveniler Arthritis eingesetzt.

Kältewirkungen

Die Kältebehandlung ist nachweisbar entzündungshemmend (Fricke 1996) durch Verlangsamung der Produktion von Entzündungsproteinen, sie führt zur Vasokonstriktion, Verminderung der Kapillarpermeabilität und des Gelenkstoffwechsels, reduziert die Nervenleitgeschwindigkeit und den Muskeltonus und hat einen analgetischen Effekt. Somit ist die Kältetherapie v. a. in der akuten entzündlichen Erkrankungsphase sinnvoll und wirksam. Es kommt klinisch hierunter zur Abschwellung des betroffenen Gelenks, zur Reduktion des Schmerzes und zur Förderung der Beweglichkeit. Der Patient verspürt nach repetitiver Anwendung häufig ein verbessertes Allgemeinbefinden sowie eine Funktionsverbesserung der Gelenke (Schua und Ganser 2020).
Man unterscheidet nach der Form der Anwendung:
  • Kältekammer (Ganzkörperkältetherapie), Anwendungszeit 30 s bis 3 min,
  • Kaltluftbehandlung (örtliche Kälteanwendung), Anwendung 1- bis 3-mal täglich wenige Minuten,
  • lokale Eisbehandlung mit gestoßenem Eis (in Kunststoffbeuteln verpackt),
  • direkte Eisabreibungen („Eis am Stiel“),
  • Eis in ein Handtuch geschlagen oder feuchte Handtücher, die durch eine Salzlösung von gefrorenem Wasser lange die Kälte halten,
  • industriell hergestellte Kryopacks (Gel),
  • gekühlte Erbsen, Kirschkerne, Rapssamen usw.
Kryotherapie – Indikationen und Kontraindikationen
Indikationen der Kryotherapie:
  • Kurzfristige und nachhaltige Entzündungshemmung,
  • entzündliche Schwellungen bei Arthritis, Bursitis, Tendovaginitis,
  • Funktionsverbesserung der betroffenen Gelenke,
  • Schmerzlinderung,
  • traumatische schmerzhafte Verletzungen wie Distorsion, Kontusion, Hämatome,
  • postoperative lokale Reizzustände des Gewebes.
Kontraindikationen der Kryotherapie:
  • Arterielle Hypertonie (Ganzkörperkälte),
  • instabiles oder kälteassoziiertes Asthma bronchiale (Ganzkörperkälte),
  • periphere Durchblutungsstörungen,
  • zentrale Durchblutungsstörungen (Ganzkörperkälte),
  • Kälteurtikaria,
  • Kollagenosen mit Raynaud-Symptomatik,
  • Infektionen (Ganzkörperkälte),
  • Angst oder Panikreaktionen, Klaustrophobie (Ganzkörperkälte),
  • Schmerzinduktion oder -steigerung.
Die im Folgenden beschriebenen Anwendungsarten sind möglich.
Eis
Hier hat sich die Verwendung von gestoßenem Eis in auslaufsicheren Kunststoffbeuteln bewährt (Abb. 1). Diese werden in Stoffsäckchen auf die betroffenen Gelenke gelegt und diese damit umschlossen. Bei großen Gelenken ist die Behandlung täglich bis zu 3-mal 20 min und bei kleinen Gelenken bis zu 3-mal 5–10 min sinnvoll. Der Vorteil beim gecrushten Eis im Vergleich zu industriellen Gelkissen liegt in einer deutlich langsameren Wiedererwärmung (Temperatur konstant bei 0–4 °C), denn nur eine kontinuierliche Kälteabgabe über die genannte Zeit hat die oben beschriebenen Effekte.
Kaltluftbehandlung
Die lokale Kaltluftbehandlung erfolgt durch spezielle Kaltluftgeräte, die zu einer örtlichen Kälteanwendung von –30 °C bis zu –180 °C (bei Verwendung von flüssigem Stickstoff) führen. Die Behandlung kann im Bereich der entzündeten peripheren Gelenke oder auch der Iliosakralgelenke 1- bis 3-mal täglich für wenige Minuten durchgeführt werden. Auf den Kälteschutz der benachbarten Strukturen bzw. Organe ist zu achten.
Ganzkörperkälte (Kältekammer)
In einer Kältekammer gibt es 2 Kammern: einen Vorraum mit –60 °C und eine Hauptkammer mit –110 °C. Die meisten Kinder können allein oder in Begleitung eines Elternteils unter Aufsicht eines Arztes die Kältekammer besuchen. Voraussetzung ist Infektfreiheit sowie ein entsprechender Körperschutz für kälteempfindliche Körperstellen mit Mundschutz, Ohrenschutz, Handschuhen, festem Schuhwerk, trockener Haut und trockenen Haaren, damit keine Kälteschäden entstehen. Die Patienten werden während der Anwendungszeit entsprechend überwacht. Nach Gewöhnung an die Kälte im Vorraum werden die Patienten in die Hauptkammer gelassen, wo die Patienten unter regelmäßigem Bewegen zwischen 30 s und 3 min verweilen. Die Zeitdauer wird je nach Verträglichkeit systematisch gesteigert.
Unmittelbar nach Verlassen der Kältekammer haben etwa 90 % der Patienten eine Schmerzlinderung, auch an den bedeckten Gelenken.
Die Wirkungskomponenten der Ganzkörper-Kältetherapie (GKKT) umfassen neben der Schmerzlinderung eine Entzündungshemmung und Funktionsverbesserung der Gelenke, verbunden mit einer psychophysischen Leistungsstimulierung und Förderung des Wohlbefindens (Birwe et al. 1989). Der Langzeiteffekt der Kältetherapie hängt von der Häufigkeit der Anwendungen und der Therapiedauer ab, kann aber Wochen bis Monate anhalten (Fricke 1996).
Vor allem in Kombination mit anderen physiotherapeutischen Maßnahmen hat die Ganzkörper-Kältetherapie bei entzündlich rheumatischen Erkrankungen und Rehabilitationsmaßnahmen ihren festen Stellenwert (Dischereit et al. 2020).

Häusliche Weiterbehandlung

Bei guter Verträglichkeit und Akzeptanz der Kryotherapie wird empfohlen, eine lokale Kryotherapie auch zu Hause fortzuführen und in den Alltag der betroffenen Familien zu integrieren. Aufgrund des zeitlich begrenzten Effekts der Kältebehandlung wird empfohlen, im akuten Stadium der Entzündung mindestens 3-mal täglich zu kühlen; bei geringerer Entzündungsaktivität kann die Häufigkeit der Therapie reduziert werden. Zur lokalen Kältetherapie können Tiefkühlerbsen (zuvor in Wasser eingeweicht und wieder eingefroren), gecrushtes Eis, tiefgekühlter Rapssamen oder ähnliches zu Hause verwendet werden.
Die industriell hergestellten Kryopacks (Gele) haben den Nachteil, dass diese anfangs sehr niedrige Temperaturen abgeben und damit das Risiko erhöht ist, sich eine örtliche Unterkühlung/Erfrierung zuzuführen. Außerdem findet eine relativ schnelle Erwärmung mit reaktiver Hyperämie statt, so dass nur ein kurzzeitiger und in der Regel nicht ausreichender Tiefeneffekt besteht.
Nach örtlicher Kältetherapie ist der Bewegungsumfang der Gelenke oft erweitert. Die folgende Physiotherapie darf nicht über die Schmerzgrenze hinausgehen. Daher wird empfohlen, diese Behandlung nicht unmittelbar an die Kryotherapie anzuschließen.

Thermotherapie (Wärmebehandlung)

Die Wärmetherapie gehört zu den ältesten traditionellen Therapieverfahren.
Man unterscheidet bei der Anwendung von Wärme (Temperaturen von 26–38 °C) und Hitze (Temperaturen >41 °C). Bevorzugt wird die Wärmebehandlung eingesetzt bei muskulär bedingten Schmerzen, Muskelverspannungen und Muskelkontrakturen, um eine Lockerung und Entspannung der Muskulatur zu erreichen.
Thermotherapie: Indikationen
Die gezielte Anwendung von Wärme kann bei den folgenden Indikationen erfolgen (Schua und Ganser 2020):
  • Nackenschmerzen, Lumbalgien, degenerative Gelenkbeschwerden,
  • muskuläre Schmerzen, Muskelverspannungen und Muskelkontrakturen, Myogelosen,
  • Überlastungsschäden wie Muskelzerrungen und Gelenkdistorsionen,
  • periphere Durchblutungsstörungen der Haut,
  • trophische Störungen,
  • nichtentzündliche Arthralgien und Myalgien,
  • Tiefenentspannung,
  • Arthrosen (cave: bei aktivierter Arthrose eher Kryotherapie),
  • Sonstiges: Verdauungsstörungen, Stress, Schlafstörungen.
Die Effekte der Wärmetherapie sind dabei Schmerzreduktion, Muskelentspannung und Stoffwechselanregung. Besonders effektiv ist die Wärmetherapie, wenn sie in Kombination mit anderen physikalischen Maßnahmen, z. B. Massagen, Physiotherapie und Ergotherapie durchgeführt wird.
Auch das Bewegungsbad im warmen Wasser (32 °C) wird zur Gelenkentlastung, Muskelentspannung und Bewegungserweiterung eingesetzt (z. B. Kontrakturbehandlung). Günstig ist die Abnahme der Eigenschwere durch den Auftrieb des Wassers sowie die Freude, die Kinder beim Spielen im Wasser haben. Die Kinder sollten maximal 30 min im warmen Wasser bleiben und möglichst unter Anleitung die betroffenen Gelenke aktiv bewegen.
Auch periphere Durchblutungsstörungen sowie Ernährungsstörungen der Haut und trophische Störungen werden oft durch Wärmebehandlung günstig beeinflusst. Bei peripheren Durchblutungsstörungen ist ein Warmhalten der Akren (Handschuhe, warmes Schuhwerk und Strümpfe) therapeutisch sinnvoll.
Eine Fingergymnastik in einem erwärmten Trägermedium (z. B. Rapssamen) wird oft im Rahmen der Ergotherapie eingesetzt, z. B. im inaktiven Stadium der Entzündung zur Bewegungserweiterung und auch bei nicht entzündlichen (lokalisierten) Schmerzen des Bewegungssystems.
Anwendungsarten:
  • Bewegungsbad,
  • lokale Applikationen, z. B. heiße Rolle, Wärmekissen, Fangopackungen,
  • erwärmbare Trägermedien sind z. B. Leinsamen, Rapssamen, Paraffin,
  • Peloide, Quarzsand (in der Regel ca. 40–50 °C),
  • Wärme durch Ultraschallapplikation oder Infrarotlicht,
  • Hochfrequenztherapie,
  • Sandwärme und Sauna (Ganzkörper).
Thermotherapie: Kontraindikationen
  • Akute entzündliche Prozesse,
  • lokale oder systemische Infektionen, Fieber,
  • gestörte Tiefensensibilität,
  • bestimmte angiologische und kardiale Erkrankungen (z. B. Herzinsuffizienz),
  • (maligne) Tumoren.

Elektrotherapie

Elektrische Ströme und die Phonophorese (Behandlung mit gepulstem Ultraschall) werden therapeutisch auch bei Kindern und Jugendlichen zur Schmerzlinderung, Entzündungsbehandlung und Verbesserung des Stoffwechsels in Haut und Muskulatur eingesetzt mit dem Ziel der Beschwerdelinderung und Funktionsverbesserung.
Nicht alle elektrotherapeutischen Verfahren können im Kindesalter angewandt werden. Bedenken bestehen bei zu hoher Stromstärke oder Überwärmung im Bereich der Wachstumsfuge.
Die Anwendung erfordert besondere Erfahrung und Wissen des Anwenders, um bei Kindern und Jugendlichen diese Therapieverfahren krankheits- und altersbezogen einzusetzen und mögliche unerwünschte Folgen (z. B. Beeinträchtigung der Wachstumsfuge, des Knorpels oder wachsenden Knochens) zu vermeiden. Bei dosisangepasster Anwendung und gepulster Ultraschalltherapie wurden diese Nebenwirkungen bisher nicht beobachtet. Die elektrotherapeutischen Verfahren haben einen verzögerten Wirkeintritt¸ die therapeutischen Effekte sind meist erst nach wiederholter Anwendung beurteilbar. Es sollten regelmäßige ärztliche Kontrollen zur Beurteilung der Therapieakzeptanz, des Therapieerfolges und evtl. Nebenwirkungen erfolgen mit entsprechenden Therapiemodifikationen.
Man unterscheidet in der Elektrotherapie folgende unterschiedliche Frequenzen:
  • Niederfrequenz 1–1000 Hertz,
  • Mittelfrequenz 1–100 Kilohertz,
  • Hochfrequenz >100 Kilohertz.
Nieder- und mittelfrequente Ströme wirken über Verschiebung elektrisch geladener Teilchen im stromdurchflossenen Gebiet. Eine meist angenehme Anwendung niederfrequenter Ströme ist die Hochvolttherapie, die insbesondere auch zur Muskelentspannung eingesetzt wird und stoffwechselanregend wirkt.
Mittelfrequente Ströme wirken im Wesentlichen schmerzlindernd und stoffwechselanregend. Sie sollen Reize für die Ernährung und den Aufbau der Muskulatur setzen und können auch als unangenehm empfunden werden. Dies lässt sich vermeiden, indem man mehrere Frequenzen überlagert (z. B. Interferenzstrom).
Hochfrequenztherapie ruft ebenso wie Ultraschalltherapie eine direkte Wärmewirkung hervor, beide Verfahren wirken in der Tiefe durchblutungsfördernd. Auch das Einbringen eines antiphlogistischen Medikaments in tiefere Gewebeschichten kann durch die Iontophorese und Phonophorese erfolgen.
Die Gleichstrombehandlung (Galvanisation) zeichnet sich aus durch die Anwendung konstanter Ströme gleicher Richtung, die über die Hautelektroden eingebracht werden. Dies kann durch Längsdurchflutung (z. B. oberhalb und unterhalb des Kniegelenks), als Querdurchflutung (rechts und links des Kniegelenks) und als Iontophorese durchgeführt werden.
Bei der Iontophorese werden unter die Elektroden antiphlogistische Medikamente (z. B. Diclofenac) aufgebracht. Durch Ionenbewegung kann das Medikament in tiefere Schichten eindringen (Iontophorese: ion: gehen/wandern; phorein: tragen). Eine klassische Indikation für die Iontophorese ist die Tenosynovialitis.
Die Stromanwendung erfolgt nur kurzzeitig, sie darf das Gewebe nicht zusätzlich belasten oder reizen. Bei einer chronischen, wenig aktiven Entzündung können höhere Stromstärken und eine längere Anwendungsdauer gewählt werden, die Behandlung wird jedoch in größeren Abständen durchgeführt.
Auch hydroelektrische Bäder werden zur Schmerzbeeinflussung eingesetzt. Hier unterscheidet man Vollbäder (Stangerbad) und Teilbäder (Vierzellenbad, Zweizellenbad). Ziel ist eine Mehrdurchblutung und Schmerzlinderung.
Zusammenfassend werden elektrotherapeutische Verfahren bei meist chronisch verlaufenden entzündlichen und nicht entzündlichen Erkrankungen des Bewegungssystems individuell eingesetzt, um je nach Indikation eine durchblutungsfördernde, schmerzlindernde, tonusregulierende und nervenstimulierende Wirkungen zu erzielen.
Die elektrotherapeutischen Anwendungen sollten regelmäßig hinsichtlich der therapeutischen Wirkungen, als auch möglicher Nebenwirkungen, z. B. Hautreizungen, überprüft und ggf. modifiziert werden. Elektrotherapeutische Verfahren werden nach individueller Indikation auch im Rahmen der multimodalen Komplextherapie eingesetzt (Schua und Ganser 2020).
Elektrotherapie – Indikationen und Kontraindikationen
Allgemeine Indikationen sind:
  • Schmerzlinderung bei akuten und chronischen, entzündlichen und nichtentzündlichen Prozessen,
  • Muskelentspannung oder Muskelstimulation,
  • Entzündungsbehandlung bei chronischem Verlauf (z. B. Tendovaginitis, Bursitis),
  • Gelenkfunktionsverbesserung (z. B. bei Kontrakturen),
  • Verbesserung der Durchblutung von Haut und Muskulatur,
  • Resorption von Ödemen,
  • Anleitung zu einer eigenständigen Fortführung der Therapie zur Schmerzlinderung oder Funktionsverbesserung unter Physiotherapie und aktiven Übungen (z. B. TENS [s. unten]).
Kontraindikationen:
  • Angst vor Strom oder fehlende Akzeptanz der Therapie,
  • fieberhafte Allgemeinerkrankungen und akute Entzündungen,
  • Wunden oder offene Hautstellen,
  • Hautreizungen im Stromgebiet,
  • Fremdkörper, z. B. Metallimplantate (Erwärmung),
  • schwere Durchblutungsstörungen und Arteriosklerose,
  • erhöhte Blutungsneigung, Thrombosen,
  • maligne Erkrankungen,
  • Schwangerschaft.

Transkutane elektrische Nervenstimulation

Analgesie, Muskelentspannung, Stoffwechselanregung

Die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) ist eine Reizstromtherapie, die bei Schulkindern und Jugendlichen zur Schmerztherapie bei chronisch entzündlichen und auch nichtentzündlichen Erkrankungen des Bewegungssystems sowie auch zur Muskelstimulation (z. B. bei Mukeldystrophie, zum Muskelaufbau nach Inaktivitätsphasen) eingesetzt werden kann.
Die kleinen, batteriebetriebenen Geräte können nach entsprechender Anleitung, Erlernen der Handhabung und Überprüfung der Wirksamkeit der Methode auch von jugendlichen Patienten in der Heimtherapie angewendet werden. Über kleine Elektroden, die auf der Haut des Patienten in der Schmerzregion aufgeklebt werden, werden elektrische Impulse auf die Hautoberfläche übertragen. Die Elektroden sollen vollständig auf der Haut aufliegen, da sonst lokale Irritationen resultieren können. Das Gebiet zwischen den Elektroden wird von einer vom Patienten selbst einstellbaren Stromstärke durchflossen, auch die Frequenz der Impulse (1–100 Hertz) kann der Patient selbst steuern.
Der Reiz selbst kann als ein mildes Kribbeln, Pochen oder Vibrieren wahrgenommen werden, darf aber keinesfalls als Schmerz empfunden werden. Ziel ist es, afferente Nervenbahnen so zu beeinflussen, dass körpereigene Schmerzimpulse nur noch abgeschwächt an das Rückenmark geleitet bzw. von dort an Schmerzzentren im Gehirn weitergeleitet werden. Auch soll die Schmerzschwelle durch die TENS-Anwendung heraufgesetzt werden. Entsprechend der „Gate-Control-Hypothese“ geht man davon aus, dass körpereigene Hemmmechanismen für die Schmerzfasern im Rückenmark aktiviert werden. Ferner sollen absteigende hemmende Nervenbahnen angeregt und durch die Stimulation körpereigene schmerzlindernde Stoffe (Endorphine) freigesetzt werden, welche die schmerzhemmende Wirkung verstärken und ein längerfristiges Ansprechen ermöglichen. Dieser Effekt wird vorwiegend bei Anwendung von niederfrequentem Reizstrom >10 Hertz erfolgen.
Die TENS-Therapie wird meist mit mono- oder biphasischen Rechteckimpulsen (Wechselstrom) mit hohen Frequenzen zwischen 50 und 100 Hz durchgeführt. Die Stromstärke wird individuell eingestellt und im Therapieverlauf angepasst; sie sollte nicht als unangenehm empfunden werden. Die Anwendungsdauer beträgt in der Regel 30–45 min und kann mehrfach täglich erfolgen.
Durch die kombinierte Anwendung beider Frequenzen (50–100 Hz, >10 Hz, Burst-Effekt) mit speziellen TENS-Geräten lässt sich eine gute Akzeptanz der eher unangenehmen niederfrequenten Therapie und eine vermehrte Schmerzreduktion erreichen. Für die Dauer der Anwendung wird eine Beschwerdelinderung erreicht, die oft noch einige Zeit anhält.
Im Rahmen der multimodalen Schmerztherapie bei chronischen skelettalen Schmerzen hat die TENS-Therapie einen festen Stellenwert und ermöglicht eine aktive Selbststeuerung. Ein geeignetes TENS-Gerät kann nach entsprechender sorgfältiger Einweisung des Kindes und der Eltern in der korrekten Benutzung und Reinigung, Optimierung der individuellen Einstellung und Nachweis der Wirksamkeit rezeptiert und in der häuslichen Weiterbehandlung angewendet werden (Abb. 2) (Schua und Ganser 2020).
Zu berücksichtigen sind eine korrekte Elektrodenanlage und die Kontraindikationen dieser Methode. Im Bereich von Hautentzündungen, offenen Wunden und frischen Narben dürfen keine Elektroden aufgeklebt werden. Auch ist eine Anwendung im Bereich der Schläfen, Augen und Mund, vorderer Halspartie, Herzregion, Genitalien kontraindiziert, ebenso eine Behandlung bei Patienten mit Epilepsie, Herzschrittmacher und in der Schwangerschaft. Auch bei Kleinkindern ist die Therapie nicht anwendbar.
Die Akzeptanz der Methode ist bei älteren Kindern und Jugendlichen meist gut und gibt den Patienten eine Möglichkeit, bei der Therapie und dem Schmerzmanagement aktiv mitzuwirken. In der Kombination mit anderen therapeutischen Verfahren wie Physiotherapie lässt sich auch eine Verbesserung der Beweglichkeit bei chronischen Verläufen und Kontrakturen erreichen.

Interferenzstrom

Die Interferenzstromtherapie wirkt schmerzlindernd, stoffwechselanregend, hyperämisierend, resorptionsfördernd. Bei der Therapie überlagern sich mittelfrequente Ströme (um 4000 Hz) im Inneren des Gewebes und sollen dort durch eine niederfrequente Intensitätsmodulation (zwischen 1 und 100 Hz) einen endogenen Reiz bewirken, ohne dass eine Gewöhnung an ein nach Frequenz und Stromstärke gleiches Reizmuster eintritt. Durch diese Therapieform werden auch tiefliegende Gewebeschichten ohne Hautreizung erreicht. Anwendungsbereiche für den Interferenzstrom sind: Schmerzen am Stütz- und Bewegungsapparat, Arthrosen, Lumbalgien, Epikondylopathie, Neuralgien, Neuritiden, trophische Störungen, CRPS, Kontusion, Distorsion, Myogelosen.
Die Interferenzstromtherapie kann im Rahmen einer physikalischen Kombinationstherapie bei der multimodalen Komplextherapie auch bei Jugendlichen eingesetzt werden.

Iontophorese

Die Iontophorese hat einen hyperämisierenden, analgetischen, antiphlogistischen Effekt und geht mit einer direkten Wärmewirkung einher. Unter Anwendung eines schwachen Gleichstroms werden Wirkstoffe durch die Haut resorbiert. Hierbei können entzündungshemmende Medikamente (meist Salben) mit einer elektrischen Ladung (Wirkstoffe, z. B. Diclofenac als Natriumsalz, Ibuprofen) durch ein elektrisches Feld in das tieferliegende Gewebe eingebracht werden. Bei entzündlich rheumatischen Erkrankungen sind eine chronische Tenosynovialitis und Enthesopathien (z. B. an der Achillessehne) klassische Indikationen.
Die Iontophorese kann auch beispielsweise bei postoperativen Schmerzen, Tendinosen, Periostosen, Epikondylopathien, aber auch zur Behandlung der Hyperhidrose oder Hautnarben verwendet werden.

Stangerbad

Die Therapie mit einem Stangerbad führt zu Tonusregulation, Durchblutungssteigerung, Verbesserung der Trophik und Analgesie. Das Stangerbad ist ein hydroelektrisches Vollbad bzw. Dreiviertelbad. Der Patient wird in einer speziellen Badewanne behandelt, an der sich zumindest am Fußende und an den Seiten Metallplatten befinden, die als Anode und Kathode dienen. Während der Behandlung wird er von einem konstanten Gleichstrom durchflutet. Die Wassertemperatur ist abhängig von der Verträglichkeit und Indikation, die Stromstärke darf ein leichtes Kribbeln, aber keine Schmerzen oder Unwohlsein auslösen und wird dem Empfinden des Patienten angepasst. Eine Längs- und/oder Querdurchflutung des Körpers ist in aufsteigender oder absteigender Weise je nach Indikation möglich. Die Durchflutung mit Gleichstrom führt zu einer Durchblutungssteigerung, die durch den Wärmereiz des Wassers begünstigt wird, sowie zu einer Verbesserung des Stoffwechsels (trophische Wirkung), ferner zu einer Schmerzdämpfung und Regulation des Muskeltonus. Es können auch Arzneimittel in ionisierter Form dem Badewasser beigemischt werden, die dann über die Haut resorbiert werden (Iontophorese-Effekt). Des Weiteren kann im Rahmen des Stangerbades auch eine Unterwasserdruckstrahlmassage angewandt werden.
Das Stangerbad ist eine kostenintensive Therapie, da neben den hohen Anschaffungs- und Unterhaltungskosten auch ein hoher Wasserverbrauch (bis 800 l pro Anwendung) ökonomisch gesehen ungünstig ist. Das Zwei- bzw. Vierzellenbad ist aufgrund des deutlich geringeren Wasserverbrauchs und ähnlicher Wirksamkeit daher ökonomisch eine bessere Alternative (Schua und Ganser 2020). Auch hiermit können Ströme durch den Körper sowie quer zu den Extremitäten erzeugt werden.
Stangerbad – Indikationen und Kontraindikationen
Indikationen:
  • Morbus Bechterew, Spondylarthropathien, rheumatische Erkrankungen,
  • Schmerzlinderung,
  • Myalgien, Arthralgien, Lumbalgien, Ischiasbeschwerden,
  • generalisierte und lokalisierte Schmerzverstärkungssyndrome (CRPS),
  • peripher-arterielle Durchblutungsstörungen.
Kontraindikationen:
  • Fieber und grippale Infekte,
  • akute entzündliche Prozesse,
  • Herzschrittmacher, Herzinsuffizienz, akute Herzerkrankungen,
  • Hautbeschädigungen und Wunden,
  • Metall im Körper (Splitter, Fremdkörper nach Osteosynthese),
  • Störungen der Blutgerinnung (Thrombosen),
  • Anfallsleiden,
  • maligne Erkrankungen.

Zweizellenbad, Vierzellenbad

Das Vierzellenbad und Zweizellenbad sind hydroelektrischen Teilbäder. Die Extremitäten der Patienten befinden sich in je zwei Arm- und Beinwannen. In allen vier Wannen befinden sich zwei Elektroden, die einzeln oder gemeinsam geschaltet werden können. Bei der Therapie werden diese für Hände und/oder Füße mit Gleichstrom individuell steuerbar durchflutet. Die Indikationen und Therapieeffekte sind analog zum Stangerbad. Die Behandlung ist aber deutlich weniger kreislaufbelastend. Das Anlegen einer zusätzlichen Elektrode zum Beispiel für Anwendungen im Rückenbereich ist möglich.
Der Vorteil bei den Teilbädern liegt bei gleichen therapeutischen Wirkungen wie beim Stangerbad in dem deutlich reduzierten Wasserverbrauch. Diese Methode ist somit deutlich ökonomischer einsetzbar und findet eine gute Therapieakzeptanz.

Ultraschalltherapie (Phonophorese)

Schallwellen von 16 Hz bis 20 KHz sind für den Menschen hörbar. Der Ultraschallbereich beginnt über 20 KHz bis 16 GHz und ist für den Menschen aufgrund der hohen Frequenzen nicht hörbar. Eine Ultraschalltherapie kann auch im Kindes- und Jugendalter in einer Frequenz von 800–1000 kHz im Sinne einer hochfrequenten Mikromassage des Gewebes eingesetzt werden. Die therapeutischen Effekte sind Analgesie, Hyperämie und Muskelentspannung. Durch Phonophorese kann neben der Schmerzlinderung und Mehrdurchblutung eine bessere Ernährung des Gewebes erreicht werden.
Ultraschalltherapie (Phonophorese) – Indikationen und Kontraindikationen
Indikationen:
  • Bursitis, Tenosynovialitis,
  • milde chronisch verlaufende Arthritis,
  • Muskelschmerzen und Muskelverspannungen,
  • Schmerzlinderung,
  • Durchblutungsstörungen.
Kontraindikationen:
  • Fieberhafte Allgemeinerkrankungen, eitrige lokale Entzündungen,
  • Hautreizungen, akute und chronische Infektionen der Haut,
  • lokale Durchblutungsstörungen,
  • Thrombosen,
  • frische Operationsnarben,
  • maligne Erkrankungen.
Wichtig ist, dass im Kindesalter nur geringe Stromstärken von 0,1–0,35 Watt pro Quadratzentimeter eingesetzt werden dürfen. Bei konstantem Ultraschall kommt es zu einer vermehrten Durchblutung aufgrund der Überwärmung des Gewebes. Um dies zu vermeiden, setzt man einen gepulsten Ultraschall ein, d. h. man setzt einen Impuls von 0,5–1 ms Dauer und anschließend 9 ms Pause. Der gepulste Ultraschall führt zu einer deutlich geringeren Überwärmung des Gewebes und hat keinen schädigenden Einfluss auf Wachstumsfugen. Die Mikromassage mit dem Schallkopf kann auch auf ein unruhiges Kind beruhigend wirken und verspannte Muskulatur lockern.
Durch die Phonophorese lassen sich ferner lokal über die Haut in tiefer gelegene Entzündungsregionen Medikamente (z. B. Ibuprofen, Diclofenac) transportieren, die dort ihre Wirkung entfalten.

Massagen

Bei der Massage erfolgt eine mechanische Beeinflussung von Haut, Bindegewebe und Muskulatur durch Dehnungs-, Zug- und Druckreize. Die Indikationen für Massagen sind in der Regel vorwiegend Myogelosen und weichteilrheumatische Beschwerden. Neben diesen können aber auch Arthralgien, Myalgien, Lumbalgien und muskuläre Dysbalancen günstig beeinflusst werden.
Man unterscheidet zahlreiche Massagearten, unter anderem die klassische Massage, Unterwasserdruckstrahlmassage und Bindegewebsmassage (Fricke 1996; Spamer et al. 2001).
In der klassischen Massage werden verschiedene Grifftechniken wie Streichungen, Knetungen, Reibungen, Klopfungen, Vibrationen je nach Indikation und Phase der Therapie eingesetzt. Die Behandlung soll als angenehm empfunden werden, Schmerzen der Muskulatur und der Gelenke sind zu vermeiden. Eine Unterwassermassage gilt bei weichteilrheumatischen Beschwerden als besonders schonend und schmerzvermeidend.
Die Wirkungen einer Massage können je nach Grifftechnik eine lokale Steigerung der Durchblutung und Verbesserung des Zellstoffwechsels im Gewebe, eine Entspannung der Muskulatur und das lokale Lösen von Muskelverspannungen, eine psychische Entspannung und Reduktion von Stress und eine Schmerzlinderung sein. Auch eine schmerzbedingte Schonhaltung von Gelenken kann durch Massage verbessert werden. Kontraindikationen sind fieberhafte Erkrankungen und alle akuten Entzündungen, da Massagen zu einer zusätzlichen Belastung führen. Durch die Massage darf keine Hyperämisierung entzündeter Gelenke erzeugt werden. Auch bei Hauterkrankungen und traumatischen Verletzungen sind Massagen kontraindiziert.
Massagen werden in Kombination mit anderen physikalischen Therapieverfahren im Rahmen einer multimodalen Komplextherapie nur sehr gezielt eingesetzt. Im Therapieverlauf werden zunehmend aktive Therapieformen bevorzugt.
Bei vorwiegend schmerztherapeutischem Ansatz sollte die Indikation kritisch gesehen werden und zurückhaltend erfolgen, da es sich hierbei um eine rein passive Therapie handelt. In der Behandlung von chronischen Schmerzen des Bewegungssystems kommen im Rahmen von multimodalen Therapiekonzepten kaum noch passive Therapien, sondern vorwiegend aktive Therapien zur Anwendung.

Manuelle Lymphdrainage

Die manuelle Lymphdrainage ist ein physikalisches Therapieverfahren zur Behandlung lymphostatischer Ödeme. Man unterscheidet angeborene (primäre) und entstandene (sekundäre) Lymphödeme, die eine Vielzahl von Ursachen haben können. So können auch im Rahmen von lokalen Entzündungen begleitend Lymphödeme durch verminderte Transportkapazität der Lymphgefäße, entzündliche Hyperämie und Austritt von Entzündungsmediatoren in das Gewebe entstehen. Die Lymphdrainage wirkt vagotonisierend und verbessert den Lymphtransport durch Steigerung von Eigenmotorik der kleinen Muskulatur der Lymphgefäße.
Hierdurch kommt es zu einer Verschiebung von Gewebeflüssigkeit, zur Erhöhung der Lymphgefäßbewegung, der Transportkapazität und damit zur Entlastung der Schmerzrezeptoren im Gewebe, zur Dämpfung der Sympathikuswirkung und evtl. auch zur Verminderung des intraartikulären Drucks (Ganser 2002; Werner et al. 1997).
Manuelle Lymphdrainage – Indikationen und Kontraindikationen
Indikationen:
  • Primäre und sekundäre Lymphödeme,
  • lokalisierte Lymphödeme bei rheumatischen Erkrankungen,
  • lokalisierte Schmerzsyndrome mit Lymphödem (CRPS),
  • Lymphödem durch narbig verändertes Gewebe, z. B. postoperativ/posttraumatisch.
Kontraindikationen:
  • Akute fieberhafte Erkrankungen,
  • lokalisierte und generalisierte (bakterielle) Entzündungen,
  • akute, tiefe Beinvenenthrombose (Phlebothrombose), akute Thrombophlebitis,
  • Herzinsuffizienz, kardiales Ödem,
  • maligne Erkrankungen im Akutstadium.

Physikalische Therapie nach Indikation

In Tab. 1 werden die Einsatzmöglichkeiten der physikalischen Therapie für Erkrankungen und Symptome aus der kinderrheumatologischen Praxis dargestellt (Schua und Ganser 2020).
Tab. 1
Übersicht: Möglichkeiten der physikalischen Therapien nach Indikationen
Symptom
Entzündliche Genese
Nichtentzündliche Genese
Schmerzen des Bewegungssystems
Kryotherapie
Phonophorese
Iontophorese
Bewegungsbad
TENS (kontralaterales, nicht betroffenes Gelenk, wenn möglich)
Kryotherapie, Wärmetherapie, Bewegungsbad
Elektrotherapien
Unterwassermassage, (Massagen)
Medizinische Bäder mit Zusätzen
TENS (in Eigenregie zur Schmerzreduktion)
Kontrakturen
Kryotherapie
Iontophorese
Phonophorese
Bewegungsbad
TENS (begleitend zur Physiotherapie zur Bewegungserweiterung und Eigenübungen)
Kryotherapie, Wärmetherapie, Bewegungsbad
Elektrotherapien
Massagen, Unterwassermassage
Medizinische Bäder mit Zusätzen
TENS (begleitend zur Physiotherapie zur Bewegungserweiterung und Eigenübungen)
Myogelosen
Nicht anwendbar
Wärmetherapie, Bewegungsbad
Elektrotherapien
Unterwassermassage (Massagen)
Medizinische Bäder mit Zusätzen
Myalgien
Bewegungsbad
Kryotherapie
Phonophorese
Kryotherapie, Wärmetherapie, Bewegungsbad
Elektrotherapie
Unterwassermassage, (Massagen)
Medizinische Bäder mit Zusätzen
TENS (in Eigenregie zur Schmerzreduktion)
Arthralgie
Iontophorese
Phonophorese
Kryotherapie
TENS
Durchblutungsprobleme
Wärmetherapie (z. B. bei Raynaud-Syndrom)
Kneipp-Güsse
Wassertreten
Medizinische Bäder mit Zusätzen
Elektrotherapien
Massagen
Lumbalgien
Phonophorese
Sanfte Massagen
Wärmetherapie, Bewegungsbad
Elektrotherapien
Unterwassermassage, (Massagen)
TENS (in Eigenregie zur Schmerzreduktion)
Elektrotherapien wie Interferenzstrom, Phonophorese, TENS
Sanfte Kryotherapie im akuten Stadium
Lymphdrainagen, wenn möglich
Wenn möglich leichte Bindegewebsmassage
CO2-Bäder
Hydroelektrische Bäder
Fußreflexzonenmassage
Wärmetherapie, Bewegungsbad
Tendopathien
Iontophorese
Kryotherapie
Bewegungsbad
Phonophorese
TENS (in Eigenregie zur Schmerzreduktion)
Kryotherapie, Wärmetherapie, Bewegungsbad
Elektrotherapien
Unterwassermassage
Medizinische Bäder mit Zusätzen
TENS (in Eigenregie zur Schmerzreduktion)
Es ist zu beachten, dass aufgrund der besseren Übersicht die einzelnen Therapien ohne Kontraindikationen aufgelistet sind. Die Indikation muss jeweils vom behandelnden Arzt in Rücksprache mit dem behandelnden Therapeuten vor der jeweiligen Anwendung geprüft werden; die Kontraindikationen sind ggf. zu berücksichtigen. Zu beachten ist auch, dass diese Therapien in der Regel in Kombination mit anderen Therapien wie der medikamentösen Therapie, Physiotherapie, Ergotherapie, Hilfsmittelanwendung im Rahmen einer multimodalen Komplextherapie angewendet werden und ihre Wirksamkeit zeigen.
Für die verschiedenen physikalischen Therapiemethoden ist die Evidenz sehr unterschiedlich. Geringe Evidenz bedeutet keineswegs, dass physikalische Therapiemethoden nicht wirksam sind. Randomisierte und (placebo-)kontrollierte Studien (RCT) zur physikalischen Therapie sind methodisch schwer durchführbar (Lange und Müller-Ladner 2015; Lange et al. 2020). In den aktuellen Leitlinien zur JIA gibt es auch eine Empfehlung, dass eine physikalische Therapie eingesetzt werden kann (Oommen und Schütz 2019).
Die Effektivität der physikalischen Therapie im Rahmen eines multimodalen Therapieansatzes ist objektiv und subjektiv gegeben. Gerade bei Jugendlichen ist auch der „peer-group“-Effekt geeignet, um psychosoziale Krankheitsbewältigungsmechanismen anzustoßen und zu fördern.
Daher kommen diese Therapiekonzepte auch bei chronischen skelettalen Schmerzen im Adoleszentenalter in Rahmen der multimodalen Komplextherapie häufig zum Einsatz.
Literatur
Birwe G, Fricke R, Hartmann R (1989) Ganzkörperkältetherapie (GKKT) – Beeinflussung der subjektiven Beschwerden und der Gelenkfunktion. Z Phys Med Balneol Med Klimatol Gräfelfing 18:11
Dischereit G, Klemm P, Lange U (2020) Wirkung der Kältekammer bei entzündlich rheumatischen Erkrankungen. arthritis rheuma 40:25–30CrossRef
Fricke R (1996) Kryotherapie. In: Adler S (Hrsg) Physikalische Therapie im Kindes- und Jugendalter, 2. Aufl. Barth, Leipzig, S 86–95
Ganser G (2002) Physikalische Therapie bei juveniler chronischer Arthritis und Kollagenosen. Akt Rheumatol 27:213–220CrossRef
Lange U, Müller-Ladner U (2015) Physiotherapie bei rheumatischen Erkrankungen: Was ist evidenzbasiert? Akt Rheumatol 40:475–478CrossRef
Lange U, Klemm P, Dischereit G (2020) Physikalische Therapie bei rheumatischen Erkrankungen – was gibt es an Evidenz? arthritis rheuma 40:9–14CrossRef
Oommen PT, Schütz C (2019) Sk2-Leitlinie „Therapie der juvenilen idiopathischen Arthritis“, 3. Aufl. AWMF online, AWMF Register Nr.027/020
Schua S, Ganser G (2020) Physikalische Therapie in der Kinder- und Jugendrheumatologie. In: Horneff G, Minden K (Hrsg) Praktische Kinder- und Jugendrheumatologie. De Gruyter, Berlin, S 125–160. https://​doi.​org/​10.​1515/​9783110493801-007. Kapitel 7
Spamer M, Häfner R, Truckenbrodt H (2001) Physiotherapie in der Kinderrheumatologie – das Garmischer Behandlungskonzept. Pflaum, München
Werner G, Klimczyk K, Rude H (1997) Checkliste Physikalische und Rehabilitative Medizin. Thieme, Stuttgart
Yamauchi T (1986) Whole body Cryotherapy is Method of extreme – 175° C Treatment initially used for Rheumatoid Arthritis. Z Phys Med Baln Med Klim 15:311