Pädiatrische Rheumatologie

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Publiziert am: 01.08.2021

Physiotherapie in der pädiatrischen Rheumatologie

Verfasst von: Katharina Nirmaier, Daniela Banholzer und Mathias Georgi

Im Umbruch – so könnte man die Entwicklung der Physiotherapie bei Kindern mit Rheuma beschreiben. Durch die Weiterentwicklung der medikamentösen Therapie haben sich die Schwerpunkte erheblich verlagert. Früher verweilten die betroffenen Kinder/Jugendlichen lange in der akuten Phase der Entzündung, heute sind sie erfreulicherweise schon nach kürzester Zeitspanne im inaktiven Stadium und auch eine Wiederaufnahme der sportlichen Aktivität wird sobald als möglich angestrebt. Dies hat zur Folge, dass die Physiotherapie noch umfassender geworden ist. Sie reicht von der Lagerung zur Schmerzreduzierung bis hin zum Training „return to sport“; bewährte Tools zum Befunden und Behandeln werden durch neue Mess- und Behandlungstechniken ergänzt.

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Einleitung
Physiotherapie in der pädiatrischen Rheumatologie
Juvenile idiopathische Arthritis
Weitere Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises
Nichtrheumatische Ursachen für Schmerzen

Einleitung

Die nichtmedikamentösen Therapieformen stellen eine sehr wichtige Säule in der Behandlung von rheumatischen Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter dar, dabei sind strukturierte physio- und ergotherapeutische Behandlungsmaßnahmen zentral für den Behandlungserfolg.

Physiotherapie, physikalische Therapie und Ergotherapie werden in diesem Buch in verschiedenen Kapiteln abgehandelt, wobei es teilweise zu Überschneidungen kommt. Zum Zweck der Darstellung eines in unseren Augen sehr wichtigen ganzheitlichen Befund- und Therapiekonzepts werden physikalische Therapiemaßnahmen und ergotherapeutische Aspekte teilweise auch schon unter Physiotherapie erwähnt.

Die Auswahl und der Einsatz einer speziellen Therapie hängen natürlich sowohl von der aktuellen Erkrankungsphase als auch von der Erfahrung und Qualifikation des Therapeuten ab. Naturgemäß sind mit diesen Behandlungsmethoden randomisierte doppelblinde Studien schwierig durchzuführen; dies sollte nicht dazu verleiten, die Wertigkeit dieser Methoden infrage zu stellen (Oommen 2020).

Physiotherapie in der pädiatrischen Rheumatologie

Gemäß den Leitlinien der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) sollte die Physiotherapie durch speziell geschulte Therapeuten erfolgen. Die Ziele der Physiotherapie in der Rheumatologie sind befundabhängig (Abschn. 3) und patientenorientiert. Nah- und mittelfristige Ziele können Schmerzlinderung, Wiederherstellung oder Erhalt der physiologischen Gelenkbeweglichkeit und funktionelle, muskuläre Stabilität sein. Hier können unterschiedlichste Therapie- und Trainingsformen ihren Einsatz finden. Das endgültige Ziel ist, eine physiologische und schmerzfreie Bewegung im Alltag und im Sport zu ermöglichen, damit die Kinder ihre Welt möglichst uneingeschränkt erobern können (Teilhabe). Um dieses zu erreichen, sind die Physiotherapeuten auf die Mithilfe der Eltern/Bezugspersonen angewiesen. Elternanleitung ist somit ein elementarer Bestandteil in der Physiotherapie – unabhängig von der therapeutischen Maßnahme.

Therapieformen

Die Physiotherapie beinhaltet sowohl Bewegungstherapie als auch physikalische Therapie. In der Behandlung von rheumatischen Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter sind die in Tab. 1 gelisteten Therapie- und Trainingsformen die gegenwärtig bevorzugten, wobei ausreichende wissenschaftliche Studien zur Validierung der unterschiedlichen Konzepte naturgemäß oft nicht vorliegen.

Tab. 1

Anwendungsspektren verschiedener Therapieformen (+++ sehr wichtig, ++ wichtig, + einsetzbar)

Therapieform		Anwendungsspektrum
Therapieform		Akutes Stadium	Inaktives Stadium	Remission
Bewegungstherapie (alphabetisch geordnet)	Allgemeine Krankengymnastik	+++	+++	+++
	Bewegungsbad	+++	+++	+
	Bobath (Kinder)	+ insbesondere bei Kleinkindern	++	+
	Entspannungstechnik	++	++	+
	Faszientraining		++	+++
	Funktionelles Training	(+) einzelner Muskel bis kleine funktionelle Einheit (Microplanung)	+++	+++
	Galileo-Vibrationstraining		++	++
	Gangschule unter kontrollierter Belastung	+++	+++	+++
	Gehen verstehen	+	+++	+++
	Gerätegestützte Krankengymnastik	(+) Gewichte unterhalb des Eigengewichts der betroffenen Extremität, + nicht betroffene Extr.	++	+++
	Manuelle Therapie	(+) nur Piccolotraktion	++	+++
	Myofasziale Releasetechnik	+++	++	++
	PNF	(+) passiv-assistives Bewegen	++	++
	Schlingentisch	+++	++	+
	Spiraldynamik	+	+++	+++
	Tapen	+++	+++	++
	Therapeutisches Klettern		++	++
	Vojta (Kinder)		+	+
Physikalische Therapie (alphabetisch geordnet)	Hochvolt	++	++	+
	Interferenzstrom	+++	++	+
	Iontophorese	+
	Kältetherapie	+++	+
	Klassische Massage	+++	+++	+
	Manuelle Lymphdrainage	+++	+
	Physiokey	+++	+++	++
	TENS	++	++	+
	Ultraschall (gepulst)	+++	++	+
	Wärmetherapie	+	+++	++

In der Regel ist es sinnvoll, Kombinationen anzuwenden. Hierbei sind, je nach Symptomatik und Aktivitätszustand der Erkrankung, unterschiedlichste Kombinationen möglich und indiziert. Folglich kann eine einzelne physiotherapeutische Behandlungseinheit Elemente unterschiedlichster Therapieformen und -konzepte beinhalten (Tab. 1). Wichtig ist, dass in der Therapie grundsätzlich sowohl die Schmerzgrenze als auch die motorische Entwicklung und Reife mitberücksichtigt werden.

Einige der nachfolgend aufgeführten Therapien sind Behandlungsmethoden, die in der ambulanten Behandlung von Kindern mit Rheuma – gemäß der Heilmittelrichtlinie und des Heilmittelkatalogs – innerhalb des Heilmittels „Allgemeine Krankengymnastik (KG)“ ihre Anwendung finden.

Bewegungstherapie

Allgemeine Krankengymnastik (KG)

Die Allgemeine Krankengymnastik umfasst sowohl aktive als auch passive Techniken. Um den Kindern wieder einen schmerzfreien Alltag zu ermöglichen, verfolgt die allgemeine Krankengymnastik Teilziele. Diese sind Schmerzlinderung, das Erhalten oder Wiedererlangen der passiven und aktiven Gelenkbeweglichkeit über das volle physiologische Bewegungsausmaß, sowie eine muskuläre Stabilität in Statik und Dynamik im Alltag und im Sport. Auch das Vermeiden oder Revidieren von Gelenkfehlstellungen zählt hierzu.

So beinhaltet die Allgemeine Krankengymnastik sowohl eine Beratung bzgl. entlastender Lagerung der verspannten Muskulatur als auch zur Frage, welches Hilfsmittel zur Entlastung oder Korrektur im Alltag des Kindes eingesetzt werden kann. Ein gelenknahes passives/assistives Bewegen der betroffenen Gelenke und Dehnung der verkürzten Muskulatur dienen der Kontrakturbehandlung und Schmerzreduktion. Ein situativ angepasstes Training der insuffizienten Muskulatur und Bindegewebsstrukturen soll die Dysbalance im gesamten Körper minimieren. So beginnt man häufig mit isometrischem Training und steigert bis hin zu einem funktionellen, koordinativen Training – immer abhängig von Schmerz und der aktuellen Gelenk situation.

Allgemeine Krankengymnastik im Bewegungsbad

Durch die Wassertemperatur (31–32 °C) entspannt die Muskulatur und der Auftrieb vermindert das Eigengewicht so erheblich, dass sich Kinder mit schmerzhaften Gelenken gerne und mit einem deutlich vergrößerten Bewegungsradius im Wasser bewegen. Auch eine Kräftigung über den Wasserwiderstand ist möglich. Die Bewegungsfreude potenziert sich, wenn diese Therapieeinheit in spielerischer Form in einer Kleingruppe stattfindet. Diese Therapieform ist in jedem Stadium der Entzündung möglich. Bei akuten systemischen Formen sollte die Therapieform aufgrund des hydrostatischen Drucks und der Wärme im Einzelfall mit dem Arzt abgeklärt werden.

Entspannungstechniken

Alle Entspannungstechniken haben ein gemeinsames Ziel: das Lösen von Spannungszuständen im Körper. Das Kind lernt Spannungszustände wahrzunehmen und diese selbst zu regulieren. Mit dem Harmonisieren des Muskeltonus erfolgt zeitgleich eine psychische Entspannung. Aus unserer Sicht ist insbesondere bei allen Kindern mit muskulären Dysbalancen und Schmerzen die Entspannung ein wichtiger Bestandteil der Therapie.

Hier eine Auswahl häufig angewandter Entspannungstechniken:

Beim autogenen Training wird die Entspannung über eine Art Autosuggestion erreicht.
Die progressive Muskelentspannung nach Jacobson erzielt eine Harmonisierung über bewusstes Anspannen bestimmter Muskelgruppen mit anschließend bewusstem Lösen der Anspannung.
Auch Yoga trägt mit den Bausteinen körperliches Üben und „richtiges“ Atmen zur Entspannung bei, insbesondere die Variante Hatha-Yoga.
Des Weiteren können Feldenkrais, Shiatsu, TaiChi und Tanztherapie ein Weg zum Erreichen des Eutonus sein.
Beim Achtsamkeitstraining sollen die Kinder lernen, körperliche Empfindungen und Gefühle wahrzunehmen, ohne diese zu werten. Alle Sinne werden geschärft, der Fokus liegt dabei auf der Akzeptanz, nicht auf der Veränderung. Stress wird abgebaut und das persönliche Körperschema wird klarer und bewusster.

Faszientherapie/-training

Fasziales Distorsionsmodell

Das Fasziale Distorsionsmodell (FDM) ist ein anatomisches Modell, das die Körpersprache nutzt, um eine oder mehrere von sechs spezifischen Distorsionen der Faszien herauszufiltern. Die Behandlung erfolgt gemäß der Störung innerhalb der Faszien: Triggerband, Continuum Distorsion, hernierter Triggerpunkt, Zylinderdistorsion, Faltdistorsion und tektonische Fixation. Schmerzbeseitigung ist das Behandlungsziel mit nachfolgender Normalisierung von Bewegungsabläufen (Römer 2016).

Faszientraining

Es berücksichtigt alle vier notwendigen Komponenten: Spüren, Beleben, Federn, Dehnen. In der Therapie können jedoch Schwerpunkte gelegt werden. Die Trainingskomponente Spüren mit ihren kleinen, feinen Bewegungen verhilft, das Körperbewusstsein zu schulen. Zum Beleben der Faszien durch Anregen des Stoffwechsels können z. B. Faszienrollen/-bälle eingesetzt werden. Im akuten Stadium empfehlen wir diese Komponente nur an nicht betroffenen Körperpartien. Auch wenn die aktuelle Literatur federnde Bewegungen für die langen Faszienzugbahnen empfiehlt, so sollte dies bei Kindern mit Rheuma mit Bedacht angewendet werden. Wenn, dann sollten in gut kontrollierbaren Ausgangsstellungen federnde Bewegungen am Ende des Bewegungsbogens über die nicht betroffene Gelenke eingeleitet werden. Das endgradige Dehnen der langen Faszienschlingen verbessert die elastische Federungskapazität der Faszien und wirkt bei längerem Dehnen entspannend und schmerzlindernd. Diese Komponente sollte am Schluss der Behandlungseinheit stehen, um die Muskelkraft während des Trainings nicht zu reduzieren (Schleiß und Buschmann 2016; Schleip 2019).

Myofasziale Releasetechnik

Dies ist eine sehr sanfte manuelle Weichteiltechnik, die mit verschiedenen Griffen dreidimensional gezielt auf das Fasziensystem einwirkt. Das Gleiten der Bindegewebsschichten untereinander wird wiederhergestellt, die Gelenkbeweglichkeit verbessert sich und Schmerzzustände reduzieren sich.

Funktionelles Training

Hier steht die Funktionalität im Vordergrund. Das Training ist als Ganzkörpertraining konzipiert, kann jedoch in der einzelnen Sequenz Schwerpunkte haben. Ziel ist, dass man unter definierten Trainingsprinzipien lernt, sein eigenes Körpergewicht sukzessive in allen Bewegungen und auf allen Bewegungsebenen zu kontrollieren. Somit werden eine zweckmäßige Kraftentwicklung und sichere Balance für Alltag und sportliche Aktivität trainiert. Die Übungen werden immer an die jeweilige körperliche Situation des Patienten angepasst. So können auch Kinder mit rheumatischer Erkrankung schon frühzeitig vom Trainingskonzept profitieren.

Galileo-Vibrationstraining

Das Galileotraining gehört v. a. in den Bereich des Krafttrainings, kann aber in niedrigen Frequenzen sowohl detonisierend als auch zur Koordinationsschulung und vorbereitend zur Kontrakturbehandlung eingesetzt werden. Aufgrund des Aufbaus gemäß einer Wippe wird seitenalternierend aktiviert und es werden insbesondere die Typ-II-Fasern der Muskulatur gereizt. Durch das Training verbessern sich die Durchblutung und die intra- und intermuskuläre Koordination. Es erfolgt eine Koaktivierung der Flexoren und Extensoren. Der Trainingsreiz kann durch die Trainingshäufigkeit, Zeitdauer, Höhe der Frequenz bzw. Frequenzband und Spurbreite variiert werden. Entscheidend sind die individuellen Übungsaufgaben, die das Kind auf dem Galileo bewerkstelligt. Es erfolgt ein stetiges Feedback an das Kind während des Trainings. Ein Kraft-/Muskeltraining sollte erst in der inaktiven oder Remissions-Phase erfolgen.

Gangtraining/Gangrehabilitation

Laut Jacquelin Perry, deren Name weltweit mit der Analyse des menschlichen Gehens verbunden wird, ist Gehen „… ein komplexes Zusammenspiel von Bewegungen der Gelenke, selektiv gesteuerter Aktivität der Muskeln und Positionswahrnehmung, die es einem Menschen ermöglichen, sich mit einer bestimmten Geschwindigkeit in eine vom ihm gewählten Richtung zu bewegen …“ (Götz-Neumann 2015).

Bei Kindern mit JIA ist dieses komplexe Zusammenspiel beeinträchtigt und es resultieren unterschiedlichste Gangauffälligkeiten.

Die Gangschule beinhaltet den Einsatz von notwendigen Hilfsmitteln und die gezielte Korrektur des funktionellen Defizits.

Gangschule unter kontrollierter Belastung

Eine vollständige Entlastung eines Beins mittels Gehhilfen oder Rollstuhl ist nicht empfehlenswert, da dieses Bein in erheblicher Flexion von Hüfte und Kniegelenk über dem Boden gehalten werden muss (Schonhaltungsmuster) und sich die Blutzirkulation durch die fehlende Muskelpumpe verschlechtert. Des Weiteren nimmt die Muskelatrophie in diesem Bein ein größeres Ausmaß an, als dies durch die alleinige Entzündung mit der resultierenden Schonhaltung der Fall wäre. Eine kontrollierte Belastung mindestens in Form von Sohlenkontakt (entspricht ca. 5 kg) wirkt sich positiv auf den Gelenkknorpel, Knochen und Erhalt der physiologischen Abrollbewegung des Fußes beim Gehen aus.

Im Gegensatz zu einer Belastungskontrolle mit einer Waage, bei der nur eine einzelne Belastung aufgenommen wird, kann mit einem Messsohlensystem die Belastung unter dem Fuß genau und kontinuierlich über viele Stunden erfasst werden. Dabei wird z. B. mit dem loadsol-System die einwirkende Gesamtbodenreaktionskraft senkrecht zur Plantarfläche des Fußes bei stehenden und dynamischen Bewegungen gemessen. So kann mit dieser Sohleneinlage einerseits ein Biofeedback-Training bezüglich angestrebter Teilbelastung bis hin zum Erarbeiten einer physiologischen Belastung erfolgen und andererseits kann die Einlage auch für ein Training von seitengleicher Belastung beider Beine beim Balancetraining, bei der Gangschule und beim Sport eingesetzt werden (www.novel.de).

Gehen Verstehen

Dieses Gangdiagnostik- und Gangrehabilitationsprogramm nach Kirsten Götz-Neumann basiert auf den von Jacquelin Perry erarbeiteten wissenschaftlichen Grundlagen. Es hat den Fokus explizit auf den Gang gerichtet und primär erfolgt eine detaillierte, beobachtende Ganganalyse. Besteht eine Auffälligkeit, so wird diese Gangabweichung dokumentiert und es werden die zugrunde liegenden Ursachen, Auswirkungen und Zusammenhänge im Detail herausgearbeitet. Somit bildet die Videoanalyse, ergänzt durch eine problemorientierte klinische Untersuchung und ärztliche Befunde, die Basis für den Behandlungsansatz. Die Wünsche und Ziele des Patienten sind fester Bestandteil der therapeutischen Intervention. Individuelles Wohlbefinden steht im Einklang mit der Funktionalität der Bewegungsabläufe. Während des Trainings, aber auch im Rahmen des clinical reasoning, wird das Video als Feedback-Instrument eingesetzt. Die Patienten können selbst Veränderungen im Bewegungsablauf visuell erkennen, Strategien zur Optimierung erarbeiten und auf Erfolg prüfen.

Gerätegestützte Krankengymnastik

Bei dieser Therapieform wird an speziellen medizinischen Trainingsgeräten trainiert. In der Regel werden Muskeln einzeln oder in Funktionsgruppen eindimensional und geführt gekräftigt. Aufgrund der vorgegebenen Trainingsposition und des Bewegungsumfangs kann dieses Training zur Symmetrieschulung, Bewegungswahrnehmung und zur besseren Einschätzung der tatsächlichen Kraftentwicklung eingesetzt werden (Abb. 1). Das Training an Seilzügen ist vorteilhaft, da dies eine dreidimensionale Bewegung zulässt, allerdings auch eine größere Gefahr der Ausweichbewegung in sich birgt. Prinzipiell gibt es nur wenige Geräte, die für Kinder mit einer Körpergröße von ≤140 cm einsetzbar sind. Die Gewichtsabstimmungen müssen sehr fein sein. Bei Seilzügen können zusätzliche Umlenkrollen in Einsatz gebracht werden.

Ein Gerätetraining sollte bei betroffenen Kindern und Jugendlichen nur unter Anleitung bzw. mit enger Kontrolle der Ausführung erfolgen. Eine Wahrnehmungsschulung bzgl. Korrektur von Schon- und Fehlhaltungen sowie Ausweichbewegungen und Kompensationen setzt die Grundlage für erfolgreiches Gerätetraining.

Manuelle Therapie

Bei reversibler Funktionseinschränkung des Gelenks kann unter Ausschluss von Veränderungen der Gelenkflächen, im inaktiven Stadium oder Remission, mit Traktion, translatorischen Gleittechniken und Weichteiltechniken die Limitierung schrittweise reduziert werden. Bei akut entzündlichen Prozessen sollte diese Technik aufgrund von Kapsel-Band-Lockerungen sehr zurückhaltend angewendet werden. Als vorteilhaft gestalten sich intermittierende Traktionen am Hüftgelenk („Piccolotraktionen“).

Neurophysiologische Techniken

In der physiotherapeutischen Behandlung eines an juveniler idiopathischer Arthritis erkrankten Kindes müssen immer zwei Aspekte berücksichtigt werden: die Erkrankung mit ihren Auswirkungen an sich und der jeweilige Entwicklungsstand des Kindes. Aus diesem Grund ergänzen die neurophysiologischen Techniken die grundlegenden Techniken wie beispielsweise Krankengymnastik.

Bobath

Ziel ist es, dem Kind in der Entwicklung seiner Selbstständigkeit die notwendige Unterstützung zu bieten. Die Behandlung findet in alltagsbezogenen Handlungen statt. Es werden mit dem Kind zusammen verschiedene Möglichkeiten an Bewegungsübergängen und Lokomotion erarbeitet. So kann es trotz seiner Bewegungseinschränkung so weit wie möglich selbstständig sein und die Welt für sich erobern. Ebenso wird ein neu gewonnenes Bewegungsausmaß sofort in einen bestmöglichen physiologischen Bewegungsablauf integriert.

Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation

Die Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) wird primär in der Behandlung von Erwachsenen eingesetzt. Ist jedoch sowohl ein Auftragsverständnis als auch eine aktive Mitarbeit möglich, kann PNF partiell auch in der Pädiatrie eingesetzt werden. Ziele dieser Technik beim rheumatologischen Kind sind, die intra- und intermuskuläre Koordination zu verbessern, einen Bewegungsablauf zu erlernen, zu automatisieren und zu ökonomisieren. Außerdem wird ggf. das Bewegungsausmaß erweitert und erhalten. Es kann die konzentrische, exzentrische und statische Muskelarbeit gefördert werden. Die „pattern“ (hier als Bewegungsschablonen zu verstehen) sind Idealbewegungen im Hinblick auf die Gelenkmechanik und Muskelketten.

Vojta

Ziel ist es, das Zusammenspiel der Muskelketten zu optimieren, um eine verbesserte Lokomotion zu erzielen. Die Behandlung findet in bestimmten Ausgangsstellungen mittels Stimulierung bestimmter Zonen statt. Beim Auslösen der künstlichen Muster werden physiologische, reproduzierbare Bewegungsabläufe aktiviert und eine Normalisierung des Muskeltonus erarbeitet. Beide Parameter sind bei Kindern mit JIA gestört und stellen Behandlungsziele dar. Besonders bei Kindern mit Entzündungsherden an der Wirbelsäule, im inaktiven Stadium und in Remission sehen wir durch den Einsatz des Vojta-Konzepts eine gute muskuläre Stabilisierung und Verbesserung der Koordination. Jedoch müssen die Ausgangsstellungen so gewählt und ggf. modifiziert werden, dass die betroffenen Gelenke keine zu hohe Belastung erfahren oder Schmerzen hervorgerufen werden.

Schlingentisch

Schlingen nehmen über Seilzüge das Eigengewicht des aufgehängten Körperteils ab, was dem Kind ein assistives Bewegen mit reduzierten Kräften und Gelenksentlastung ermöglicht. Das hubfreie Bewegen erhält die Beweglichkeit, reduziert den Muskeltonus, fördert den Gelenkstoffwechsel und kann dadurch schmerzlindernd wirken. Die Aufhängung im Schlingentisch oder Schlingenkäfig kann aber auch mit einer Lotverschiebung durchgeführt werden, sodass auf das betroffene Gelenk ein sanfter, entlastender Zug und/oder Druck ausgeübt wird (Ernährungsverbesserung des Gelenkknorpels). Besonders eignet sich diese Behandlung bei akuter und subakuter Entzündung von Hüft-, Schultergelenk, Ellenbogen und Wirbelsäule. Die Gewichtsabnahme über die Schlinge ermöglicht dem Therapeuten, die insuffiziente Muskulatur mit leichten Führungswiderständen gezielt anzusteuern. Generell lässt sich die Schlingenaufhängung gut mit anderen Behandlungstechniken kombinieren. Durch den Einsatz von kleineren Gewichten kann auch eine feindosierte Kräftigung erfolgen (Abb. 2) (Saurat 1992).

Spiraldynamik

Das anatomisch begründete Bewegungs- und Therapiekonzept richtet sich am dreidimensionalen Bauplan der Menschen aus. Mobilisation, Bewegung und Kräftigung orientieren sich an der spiralförmig angelegten Grundstruktur und den spiralförmigen Zusammenhängen im Körper. Die sanfte Mobilisation und Aktivierung unter Einbezug der drei Gelenkebenen eignet sich auch im akuten Stadium zur Wiederherstellung der Bewegungsfunktion. Das Konzept umfasst neben der ganzheitlichen Betrachtungsweise des Patienten v. a. Hilfe zur Selbsthilfe durch einfache, schnell erlernbare Übungen.

Tapes

Hier gibt es klassische Tapes (Leukoplast) und kinesiologische Tapes. In der Praxis hat sich der Einsatz von Tapes auch in der Pädiatrie bewährt. Kinesiologische Tapes können, je nach dem welche Problematik vorliegt, in verschiedenen Anlagetechniken angelegt werden: Muskel-, Approximations-, Richtungs- und Remodulationstechnik. Je nach Zielsetzung kann die Anlage des Tapes variieren: abschwellend, Gelenk stabilisierend, Muskelarbeit unterstützend, schmerzlindernd etc. Die Tapes begleiten die Kinder in ihrem Alltag über mehrere Tage. Der positive Effekt ist manchmal auch erst augenscheinlich, wenn sich die Tapeanlage abgelöst hat.

Therapeutisches Klettern

Das therapeutische Klettern fördert die Kraftausdauer von Kopf bis Fuß. Ebenso unterstützt es die dynamische Gelenkstabilität in geschlossenen Muskelfunktionsketten. Zielgerichtete Ausführung und therapeutische Intervention können für eine physiologische Bewegungsanbahnung eingesetzt werden. Ein großer Nutzen dieser therapeutischen Intervention liegt in seinem hohen Aufforderungscharakter.

Physikalische Therapie

Elektrotherapie

Physiokey-Therapie

Eine weniger bekannte Form der Elektrotherapie ist der Physiokey. Er ist ein bioadaptiv regulierendes Impulstherapiegerät. Er folgt dem Verfahren der elektrischen nichtinvasiven Nervenstimulation und kommt den körpereigenen Nervenimpulsen sehr nahe. Als Stromform kann er je nach Programmwahl Wechsel- oder Gleichstrom erzeugen. In der Hauptfunktion wird mittels Biofeedback ständig die Reaktion des Körpers erfasst und die Abgabe der Impulse laufend modifiziert. Somit werden im Körper Anpassungs- und Regulationsvorgänge angeregt. Das Frequenzspektrum von 7,8–460 Hz und die vielen Einstellungsvarianten ermöglichen sehr gute Behandlungserfolge bei akuten sowie chronischen Beschwerden, auch in Form von Schmerzen. Hohe Frequenzen wirken entzündungshemmend und abschwellend. Des Weiteren besteht die Möglichkeit mit der sogenannten Keyphorese auch saure oder basische Externa in den Körper einzubringen, allerdings besteht auch für diese Methode kein zweifelsfreier Nachweis ihrer Wirksamkeit (www.keyserie.com).

Massage

Klassische Massagetherapie

Die klassische Massage verfolgt unter Anwendung verschiedener Grifftechniken hauptsächlich die Detonisierung der Muskulatur sowie eine Durchblutungsverbesserung zur Schmerzlinderung und Verbesserung der Trophik. Die Kombination der klassischen Massage als Unterstützung und vorbereitende Maßnahme zu anderen physiotherapeutischen Techniken ist sinnvoll.

Manuelle Lymphdrainage

Bei der manuellen Lymphdrainage werden milde, überwiegend kreisförmige Dehnreize über die Haut gesetzt. Die Haut und die Lymphkollektoren beantworten diese Reize mit einer Erhöhung der Lymphangiomotorik, dies resultiert in einer Erhöhung des Lymphzeitvolumens. Auch eine verbesserte Lymphbildung und Lockerung von fibrotisch verändertem Bindegewebe findet statt. Prinzipiell folgt einer manuellen Lymphdrainage eine Kompression in Form von Bandagen oder medizinischen Kompressionsstrümpfen. Letztere sind bei Kindern mit rheumatischen Erkrankungen zum Ausschluss der Wärmestauung bevorzugt anzuwenden. Bei der JIA sollte die Behandlung im akuten Stadium täglich erfolgen, ist die Entzündung rückläufig, so kann die Behandlungsfrequenz auf 2- bis 3-mal pro Woche reduziert werden (Földi und Kubik 2002).

Thermotherapie

Kältetherapie

Die Kältetherapie sollte nur in Form von milder Kälte z. B. mit Coolpacks, Wickeln mit ätherischen Ölen und über einen längeren Zeitraum als 10 min angewandt werden. Sie bewirkt eine Schmerzlinderung und ist abschwellend sowie entzündungshemmend (Kap. „Physikalische Therapie in der pädiatrischen Rheumatologie“).

Direkt unmittelbar nach der Kälteanwendung sollte aufgrund der analgetischen Wirkung keine Physiotherapie/häusliches Training erfolgen. Es besteht die Gefahr, dass durch die verschobene Schmerzgrenze ein Bewegungsausmaß erreicht wird, das für das entzündete Gelenk einen gesteigerten Reiz darstellt.

Wärmetherapie

Die Zufuhr von Wärme bewirkt eine Steigerung des Stoffwechsels und der Durchblutung und somit eine Detonisierung des Gewebes. Auch eine Schmerzlinderung kann erzielt werden. Wärme kann sowohl lokal als auch global oder mit reflektorischer Wirkung z. B. mittels heißer Rolle angewandt werden. Wegen einer möglichen Entzündungsverstärkung sollte die Wärmetherapie im akuten Stadium nur sehr bedingt und auf gelenkferner Muskulatur Anwendung finden (Kap. „Physikalische Therapie in der pädiatrischen Rheumatologie“).

Behandlungsschema

Zu Beginn einer physiotherapeutischen Behandlung werden die Therapieziele zusammen mit den Eltern und dem Kind besprochen und festgelegt. Die Ziele sollen für das Kind erreichbar sein. Je nach Entzündungsaktivität und den momentanen Bedürfnissen des Kindes werden die Nahziele immer wieder aktualisiert.

Prinzipiell sollte Physiotherapie nicht schmerzhaft sein, denn sobald in den betroffenen Gelenken Schmerzen auftreten, reagiert der Körper mit einer Abwehrspannung.

Die Arthritis führt im Gelenk zu lokalen entzündlichen Veränderungen v. a. in Form von Schwellungen, die zu einer Lockerung des Kapsel-Band-Apparats führt. Die Entzündung geht dazu mit einer Erregung der Nozizeptoren im Gelenk einher.

Die reflektorische Verschaltung der gelenksumgebenden Muskulatur auf Rückenmarkebene führt zu einem unphysiologischen Ausweichen und einer Schonhaltung des Gelenks (Beuger meist hyperton = Kontrakturgefahr/Strecker hypoton = Atrophiegefahr). Der Körper sucht sich eine Position mit dem meisten Platz für den Erguss und möglichst großem Gelenkspiel.

Aufgrund der weiteren Belastung (=Fehlbelastung des Gelenks) kommt es zu einer weiteren Tonuszunahme der bereits hypertonen Muskulatur. Durch das verringerte Bewegungsausmaß kommt es zu Kontrakturen meist der Beugemuskulatur. Die daraus resultierende Fehlstellung kann auf Dauer zu Erosionen und Gelenkdestruktionen führen. Die unphysiologische Gelenkbelastung infolge der eingeschränkten Beweglichkeit kann wiederum zu Schmerzen führen (Abb. 3), selbst nach Abklingen der Entzündung kann aufgrund der Fehlbelastung im Gelenk der hier beschriebene Schmerzkreis weiterhin bestehen bleiben.

Unabhängig davon, welche Gelenke betroffen sind, entscheidet sowohl die Entzündungsaktivität als auch der Grad der funktionellen Einschränkungen (Fehlhaltungen) über das Ausmaß der Belastung, wie im Folgenden gezeigt.

Akutes Stadium	Funktionelle Teilgewichtsentlastung
Inaktives Stadium	Teilbelastung bis zur Vollbelastung je nach Bewegungsausmaß und Fehlstellung
Remission	Vollbelastung

Die Gewichtsbelastung muss stets so weit reduziert werden, bis physiologische Bewegungsabläufe möglich sind. Aus diesem Grunde ist ein guter Informationsfluss zwischen Ärzten und Physiotherapeuten sehr wichtig.

Die Therapieformen werden anhand des vorliegenden aktuellen Befundes ausgewählt. Eine Orientierung bietet das in Tab. 2 wiedergegebene Behandlungskonzept, das nicht als rigides Schema zu verstehen ist.

Tab. 2

Behandlungskonzept

Ziel	Vorgehen
Entspannung und Schmerzlinderung	langsames, passives/assistiv-aktives Durchbewegen Physikalische Maßnahmen Bewegungsbad Lagerung (zur Tonusreduzierung und Schmerzlinderung und zum Erhalt des Bewegungsausmaßes) Schlingentisch Entlastende Hilfen
Verbesserung bzw. Erhalt der Gelenkbeweglichkeit, Wiederherstellen bzw. Erhalt des muskulären Gleichgewichts (Abb. 4)	Bewegungserweiterung durch passives Dehnen mit gelenknahem Griff unter Korrektur der Fehlhaltung Detonisieren hypertoner Muskulatur Aktivieren hypotoner Muskulatur Gelenkmobilisation (Remissionsstadium)
Bahnen physiologischer Bewegungsmuster	z. B. neurophysiologische Techniken, funktionelles Training Gangschule/Gangtraining
Sonstiges	Elternanleitung Hausaufgaben ggf. Hilfsmittelversorgung/-beratung

Die realisierbare ambulante Physiotherapie unterscheidet sich in Zeitdauer und Frequenz von der stationären. Im akuten Stadium sollte eine tägliche Behandlung durch Unterstützung der Eltern/Angehörigen angestrebt werden. Solange Fehlstellungen und Kontrakturen bestehen, ist eine zweimalige Behandlung pro Woche von fachlich qualifizierten Therapeuten zu empfehlen. Im stationären Bereich sind zwei Therapieeinsätze täglich anzustreben, um eine schnellstmögliche Genesung zu erreichen und das Kind so rasch wie möglich wieder in seine gewohnte Umgebung entlassen zu können.

Intraartikuläre Injektion

Die im Rahmen von Gelenkinjektionen ergänzende Physiotherapie ist von großer Bedeutung, deswegen sollte, um den weiteren Behandlungsverlauf gut verfolgen zu können, bereits vor der Injektion eine physiotherapeutische Befundaufnahme stattfinden. Wichtig ist, dass die Physiotherapie anschließend zeitnah, gelenkschonend und mit hoher Behandlungsdichte begonnen wird. Diese umfasst adäquate Lagerung, assistiv-passives Bewegen zur Erweiterung des Bewegungsumfangs, Aktivierung der hypotonen Muskulatur, Gangschule, Anbahnen physiologischer Bewegungsmuster und physikalische Maßnahmen.

Bezüglich der Behandlungsmöglichkeiten nach der Injektion verweisen wir auf Kap. „Gelenkpunktionen in der pädiatrischen Rheumatologie“.

Lagerung

Durch gezielte Lagerung wird die Aktivität der Muskelgruppen, die eine Schonhaltung begünstigen, aufgehoben. Es kommt zur Entspannung der hypertonen Muskulatur, Entlastung der Gelenke und somit zur Schmerzlinderung. Dadurch wird versucht, das Bewegungsausmaß zu erhalten, bzw. kann es passiv erweitert werden (Abb. 4).

Prinzip der Lagerung: So viel wie nötig, so wenig wie möglich.

Die meist in Beugung gehaltenen Gelenke werden in größtmöglicher Extension ohne Quengelung gelagert. Dies muss immer unterhalb der Schmerzgrenze erfolgen, damit das Kind „loslassen“ kann und das Eigengewicht der Extremität an die Unterlage abgegeben wird.

Lagerungshilfen: Stofftiere, Handtücher, Gipslagerungsschienen, Handschienen, Fingerschienen (Abschn. 2.7).

Elternanleitung

Die Elternanleitung ist ein wichtiger Bestandteil in der Physiotherapie. Sie ist nicht nur Anleitung in physiotherapeutischen Techniken, den Eltern sollen vielmehr Informationen vermittelt werden, die ihnen den Umgang mit der Erkrankung im Alltag erleichtern. Folgende Punkte sind wichtig:

Die Eltern sollen auf mögliche, durch Schmerzen ausgelöste Verhaltensänderungen ihrer Kinder sensibilisiert werden. Je nach betroffenem Gelenk reagieren diese z. B. mit Unlust beim An- und Ausziehen, Malen, oder sie verweigern längere Gehstrecken und wollen getragen werden. Je besser der Elternblick geschult ist, desto früher können Störungen erkannt werden und die Therapie kann schnell und adäquat erfolgen.
Wichtig ist auch der Austausch von Ideen, z. B. zur Verbesserung der Therapieintegration in den Alltag und der Akzeptanz gegenüber Hilfsmitteln.
Den Eltern und Kindern sollten klare und leicht verständliche Anweisungen gegeben werden: Lieber wenige Übungen, aber dafür korrekt ausgeführt. Erst wenn sich die Eltern in der Grifftechnik ganz sicher sind, können die Übungen auch eigenständig zu Hause ausgeführt werden. Vorsicht: Eltern und Kinder nicht überfordern!

Eltern sind in erster Linie Eltern und keine Therapeuten. Die normale, gefühlsbetonte Interaktion zwischen Eltern und Kindern soll möglichst nicht gestört werden.

Werden die Physiotherapie und die Hausaufgaben von den Eltern als Last und nicht als unterstützende Hilfe gesehen, überträgt sich dies auf das Kind und dessen Therapiemotivation.

Hausaufgaben/Eigenübungsprogramm

Hausaufgaben sollen in erster Linie das Bewusstsein und den Erfolg der laufenden Therapie unterstützen. Sie sind auch wichtig, um behandlungsfreie Zeiträume (wie z. B. Ferien) zu überbrücken. Dabei ist Folgendes zu beachten:

Wenige Übungen (maximal 3).
Nur sicher ausgeführte Übungen werden mit nach Hause gegeben.
Am besten schriftlich, vom Kind selbst, oder von den Eltern notiert und/oder per Foto/Video auf dem Handy festhalten. Wenn sich das Kind selbst sieht, erhöht dies die Motivation zum Üben.
Regelmäßige Übungskontrolle, um die korrekte Ausführung zu gewährleisten.
Kinder dürfen nicht überfordert werden.
Möglichst in konkrete Situationen des kindlichen Tagesablaufs einbinden, z. B. auf dem Spielplatz, im Freibad, beim Abendritual.

Hilfsmittel

Allgemeines

Sinn der Alltagshilfen und spezieller Hilfsmittel ist, dem Kind eine Erleichterung in seinen zu bewältigenden Alltag zu bringen. Fehlbelastungen sollen vermieden werden und ggf. die Gelenke stabilisiert werden, sodass eine Normalisierung des Bewegungsmusters erreicht wird.

Welche Hilfen eingesetzt werden können, hängt vom Entzündungsstadium und von der Fehlstellung ab. So soll das Kind trotz seiner Erkrankung möglichst aktiv, mobil und selbstbestimmt bleiben. Die durch die Erkrankung an sich ausgelösten Ersatz- und Schonmuster sollten aber nicht durch forcierte Aktivität potenziert werden (Oommen 2020).

Aus diesem Grund gilt insbesondere für den Einsatz von Hilfsmitteln: So wenig wie möglich, jedoch unbedingt so viel wie nötig!

Sollte die Notwendigkeit zur Versorgung mit Hilfsmitteln bestehen, werden diese mit dem Kind, den Eltern, dem Arzt, den Physio- und Ergotherapeuten und einem, möglichst im Krankheitsbild erfahrenen, Orthopädietechniker ausgewählt und angepasst. Die Zusammenarbeit aller Beteiligten ist enorm wichtig, um die gesetzten Therapieziele durch das Hilfsmittel zu unterstützen. Die Compliance des Kindes, wie auch der Eltern, wird deutlich gestärkt, wenn diese von Beginn an mit in den Entscheidungs- und Fertigungsprozess eingebunden werden. Das Hilfsmittel sollte natürlich immer das Optimum an Funktion und ggf. Korrektur erreichen. Ist dies aufgrund fehlender Compliance nicht möglich, müssen unter Umständen Kompromisse eingegangen werden. Dabei sollten ergonomische Aspekte wie Körperhaltung und Gelenkbelastung mitberücksichtigt werden. Da sich sowohl die Gelenkentzündung als auch durch das Wachstum die Größenverhältnisse stets im Fluss befinden, ist eine regelmäßige Kontrolle und Anpassung der eingesetzten Hilfen erforderlich.

Exkurs: Fallbeispiel

Kind mit Arthritis im Kniegelenk, primäres Streckdefizit ca. 15°. Als entlastende Hilfe wird im Alltag der Einsatz eines Laufrades empfohlen. Die Sitzhöhe des Sattels muss so gewählt werden, dass bei Fersenkontakt die maximale Kniestreckung (15° Flexion) erfolgen muss. Verringert sich das Streckdefizit durch medikamentöse und physiotherapeutische Maßnahmen beispielsweise auf 5°, muss die Sattelhöhe unmittelbar angepasst werden. Ansonsten bremst der Einsatz des Laufrades den positiven Genesungsprozess und das Wiedererlangen des physiologischen Gelenk-/Muskelspiels wird negativ beeinflusst.

Einerseits ist für viele Kinder eine Versorgung mit Hilfen erforderlich und andererseits möchte man sie durch die Hilfen so wenig wie möglich in eine für das soziale Umfeld sofort sichtbare Sonderrolle bringen. Aus diesem Grund ist es empfehlenswert, zuerst den Pool der allgemeinen bzw. kommerziell erwerblichen Hilfen (z. B. Laufrad) auszuschöpfen. Reicht diese Form der Hilfsmittelversorgung nicht aus, sind spezielle Hilfen (Rezeptverordnung) erforderlich.

Alltagshilfen für verschiedene Indikationen

Untere Extremität und Wirbelsäule (Abb. 5):

Mobilität: Diverse Rutschautos, Dreirad, Laufrad, Kettcar, Roller/E-Roller, Fahrrad/E-Bike, Kickboard; passive Hilfen: Kinderwagen/Buggy, Kiddy board.

Tipp: Das Eigengewicht der „Fahrzeuge“ sollte möglichst gering sein. Bei Fahrrädern, Laufrädern und Kettcar sollte die Sattelhöhe bzw. Sitztiefe so eingestellt sein, dass das Kind sein größtmögliches Maß an Kniestreckung ausschöpft. Bei betroffenen Hand- und Fingergelenken empfiehlt sich eine Rücktrittsbremse bzw. Bremskraftverstärker. Lenkerstangen sollten so positioniert sein, dass der Rumpf aufgerichtet werden kann.
Gutes Schuhwerk

Tipp: Besonders bei betroffener unterer Extremität ist eine gute Schuhversorgung eine wichtige Grundlage. Die Schuhe sollten „verwringbar“ sein (flexible Sohle), bezüglich der Weite der Fußbreite entsprechen (WMS-System), eine gute Fersenführung aufweisen und bezüglich des Obermaterials eine gewisse Stabilität haben. Des Weiteren sollten die Schuhe über mehrere Klettverschlüsse oder Schnüre zu regulieren sein und weder zu klein noch zu groß bzw. auf Zuwachs gekauft werden.
Knieschoner: Beim Inlinen prinzipiell anzuziehen; beim Spielen mit neuen Fahrzeugen empfehlenswert
Rolltreppe/Aufzug anstatt Treppe

Sitzen (s. unten, obere Extremität)
Gepäck „tragen“
- Trolley
  
  Tipp: Er sollte leicht rollen, und der Teleskopgriff sollte so eingestellt werden, dass das Kind ihn in einer gut aufgerichteten Körperhaltung ziehen kann
- doppelte Schulbücherausführung

Obere Extremität und Wirbelsäule:

Entlastung der Gelenke/Muskulatur/lymphatisches System
- Muff, Oberteil mit Kängurutasche, weite Hosen-/Jackentaschen, Halskrause (provisorisch)
  
  Tipp: Die Halskrause kann aus Trikotschlauch und Schaumgummimaterial hergestellt werden. Sie sollte so breit sein, dass ein Teil des Kopfgewichts direkt über die Krawatte an den Rumpf/Schultergürtel abgegeben werden kann. Die Halskrause kann bei betroffener Halswirbelsäule zum Einsatz kommen, wenn ein Kind lange sitzen muss und/oder sich Ermüdungszeichen ankündigen.
Gelenkschutz:
- Ellenbogen-/Handschoner: Beim Inlinen prinzipiell anziehen; beim Spielen mit neuen Fahrzeugen empfehlenswert
Gepäck tragen: Rucksack mit Abstützung übers Becken
Greifen/Hantieren/Schreiben:
- Breite Bändel/Kordelschlaufen an Reißverschlüssen, Klettverschlüsse an Schuhen
- Dicke Stifte, Stiftverdickungen, Drehverschlusshilfen, Schlüsseldrehhilfen
- Ergonomische Tatstatur/Maus
- Antirutschmatten zur Reduzierung der Haltearbeit
Sitzen:
- Sitzkeile
- Höhenverstellbarer Tisch und Stuhl
  
  Tipp: Die Sitzfläche muss so hoch eingestellt werden, dass die Füße plan auf dem Boden stehen können, der Winkel zwischen Unterschenkel und Oberschenkel ≥90° beträgt und der Rumpf sich leicht aufrichten kann.

Spezielle Hilfsmittel (verordnungsfähig)

Hier sind folgende Hilfsmittel verfügbar:

Eine Aufbissschiene kann zur Entlastung des Kiefergelenks angefertigt werden. Meist wird nur für die untere Zahnreihe eine Schiene nach Abdruck angefertigt; ggf. ist eine Kombination von unterer und oberer Zahnreihe möglich.
Zervikalstütze (s. provisorische Halskrause)
Deckenhaken und Schlingenaufhängung
Über einen Deckenhaken können Schlingenaufhängungen zur hubfreien Eigenmobilisation zu Hause installiert werden. Schlingenaufhängungen können verordnet werden oder nach Bauanleitungen kostengünstig selbst nachgebaut werden.
Schienenversorgung: Fingerschiene, Handschiene: Entweder als Funktions- oder Lagerungsschienen (Kap. „Ergotherapie in der pädiatrischen Rheumatologie“).
Gehhilfen, z. B. Unterarmgehstützen, Achselgehstützen:

Tipp: Aufgrund einer möglichen längerfristigen Versorgung bei einem chronischen Krankheitsbild ist die Anpassung von anatomischen Handgriffen (evtl. mit Softgriffen) für Kinder und Jugendliche von Vorteil. Zur Unterstützung der Handgelenke können ggf. Abstützbänder zusätzliche Stabilität geben.
Gipslagerungsschalen:

Tipp: Sie können aus Weißgips oder Softcast mit Hardcastlongette sein. Sie werden in der maximal möglichen schmerzfreien Korrekturstellung des Gelenks angefertigt. Nach dem Dehnen empfiehlt es sich, das Gelenk in der erarbeiteten Bewegungserweiterung zu belassen. Die Dauer wird individuell auf die verschiedenen Gelenke und die Toleranz des Patienten angepasst. Die Schale wird durch die Binden entgegen den kompensatorischen Rotationsausweichbewegungen angewickelt.
Motorschiene: Mit der elektrischen Motorschiene können die Extremitäten, an der unteren Extremität besonders das Kniegelenk, auf eine sehr sanfte, gleichmäßige Weise passiv durchbewegt werden.
Orthopädische Zurichtung am Schuh: Ein Pufferabsatz minimiert die Stauchwirkung bei Fersenkontakt; Abrollhilfen können, je nach Problematik, als Mittelfußrolle, Ballenrolle oder Schmetterlingsrolle angebracht werden.
Rollstuhl:

Tipp: Sollte nur zur kurzzeitigen, gezielten Immobilisation eingesetzt werden, da dieser nicht die Funktion des Gehens unterstützt und durch die Sitzposition die Kontrakturbildung begünstigt.
Schaleneinlagen (ggf. in Sonderanfertigung):

Tipp: Prinzipiell sollten langsohlige Schaleneinlagen verordnet werden, da der Kalkaneus hier besser gefasst werden kann (Abb. 6 und 7). Liegt eine Pedobarographie vor, sollten diese Informationen in die Planung der Einlagenversorgung mit einfließen. Grundsätzlich werden beide Füße versorgt. Die Einlagen sollten eine stabilisierende, eine dämpfende und eine bettende Schicht aufweisen. Ist die Erkrankung akut, liegt die Gewichtung in der weichen Dämpfung und Entlastung durch Fußbettung. Eine Entlastung wird über eine gleichmäßige Verteilung des Gewichts über den ganzen Fuß erzielt (kein Spitzendruck!).

Bei Entzündung im Bereich der Grundgelenke ist eine zusätzliche Entlastung in diesem Bereich notwendig.

Ist die Erkrankung inaktiv oder befindet sich in Remission, kann ggf. mit einer abstützenden Einlage mit einer sachten Korrektur der Fußstellung begonnen werden.

Ziel ist, gemäß der Spiraldynamik, dass das Fußgewölbe durch das Keilprinzip stabil für Belastung wird (Larsen 2019). Sohlenerhöhung bei Beinlängendifferenz: Ein Beinlängenausgleich sollte auf Grund der Größenverhältnisse beim Kind bereits ab 0,3 cm erfolgen. Eine asymmetrische Gewichtsbelastung führt zu einer Fehlbelastung der Gelenke und Wirbelsäule und kann somit Entzündungsaktivität und Gelenksfehlstellungen verstärken. Ist ein Beinlängenausgleich erforderlich, könnte theoretisch bei einer Differenz von ≤0,5 cm der Ausgleich mittels einer langsohligen Einlegesohle erfolgen. Von einer kurzsohligen, keilförmigen Einlegesohle ist wegen einer zu hohen Belastung im Vorfußbereich abzusehen. Es empfiehlt sich daher, einen Beinlängenausgleich prinzipiell über die komplette Schuhlänge fest in die Sohle zu integrieren oder auslaufend als Einlegesohle (Grenzwert 0,5 cm) anzufertigen.
Therapiesitzroller oder -fahrrad:

Tipp: s. Alltagshilfen Roller/Fahrrad

Physiotherapie und Schmerz

Man unterscheidet grundsätzlich zwischen akuten und chronischen Schmerzen und Schmerzerkrankungen. Da der akute Schmerz eine Schutz- und Warnfunktion hat, gelten in der Physiotherapie folgende Grundsätze: Bei allen rheumatischen Erkrankungen ist primäres Ziel, den Schmerz durch unterschiedlichste Maßnahmen (Lagerung, physikalische Maßnahmen) zu reduzieren oder, wenn möglich, zu eliminieren. Eine prinzipielle Ruhigstellung sollte aufgrund der fortschreitenden Atrophie und Trophikverschlechterung nicht oder zeitlich nur sehr limitiert erfolgen. Grundsätzlich sollte sowohl in der Therapie als auch zu Hause das größtmögliche Maß an Mobilität ausgeschöpft und evtl. erweitert werden, jedoch stets unterhalb der subjektiven Schmerzgrenze. Schmerz nährt in der Regel den Circulus vitiosus. Meist werden Schmerzen von den Kindern nonverbal in Form von Mimik und Gestik und Vermeidungsstrategien mitgeteilt, wie z. B. Wegziehen des Beins oder Unmut. Nur die wenigsten Kinder klagen über Schmerzen.

Anders als bei den definierten Schmerzerkrankungen (Kap. „Schmerzerkrankungen des Bewegungsapparats im Kindes- und Jugendalter“) neigen Kinder mit einer JIA nicht häufiger zu psychischen Erkrankungen als andere Kinder (Ding et al. 2008).

Eine kleine Anzahl von Kindern empfindet erst bei einem sehr intensiven Reiz einen Schmerz. Diese Kinder sind dadurch gefährdet, dass die betroffenen Gelenke einem zu hohen Reiz ausgesetzt werden. Die Physiotherapie darf in diesem Fall keineswegs die Schmerzgrenze als Limitierung haben; Orientierung bietet hier nur das Gelenk mit seinen Weichteilen.

Juvenile idiopathische Arthritis

Die JIA betrifft primär die Gelenke und beeinflusst sekundär das komplexe Zusammenspiel von Muskeln. So können schon alltägliche Bewegungen, wie z. B. Schreiben, Krabbeln oder Gehen, in ihrer Bewegungsqualität und -quantität beeinträchtigt sein. Es kommt zu Fehlbelastungen, Ausweich- und Kompensationsbewegungen. Da Krankheitsaktivität und -form bestimmen, welche Therapieform in welcher Intensität und Kombination eingesetzt werden sollte, ist eine gute, in kurzen Abständen folgende Ganzkörperbefunderhebung wichtig. Auch die Entscheidung, welche Alltagshilfen und Hilfsmittelversorgungen im Moment für das Kind angezeigt sind, resultiert aus dem Befund.

Befunderhebung

Vorgehen und Untersuchungen/Tests

Um sich zügig einen Überblick über sämtliche Gelenke machen zu können, ist es empfehlenswert, nach folgendem Raster vorzugehen:

Anamnese und Beobachtung bzgl. Ausweichstrategien/Verhaltensänderungen,

Schnelltests aufgrund der gelenkspezifischen Schonhaltungen (Tab. 3, Abb. 8),

Schmerzbefundbogen (Abb. 9) ausfüllen lassen,

Inspektion (Atrophie, Achsenabweichung, Rötung, Schwellung),

Palpation auf Entzündungszeichen,

Spezielle Tests:

Muskelfunktionsprüfung
Funktionelle Achsenkorrektur möglich?
Bewegungsanalyse/Ganganalyse

Sonstige Tests.

Tab. 3

Schnelltests

Gelenk	Funktion	Wie?	Beispiele für pathologischen Befund
OSG	Plantarflexion	In Rückenlage mit Fuß im Überhang, dorsokranial des Kalkaneus müssen deutliche Falten zu sehen sein. Fußrücken und Tibia bilden nahezu eine Linie	Flexion des Vorfußes dominiert bei z. B. rigidem Rückfuß Geringe Faltenbildung dorsokranial des Kalkaneus Schmerzen
OSG USG Zehen	Plantarflexion Kalkaneale Aufrichtung Extension	Zehenstand mit seitengleicher Belastung, aufgerichtetem Kalkaneus, dorsokranialer Faltenbildung und extendierten Zehengrundgelenken	Seitendifferenz Kalkaneus: übermäßiger Varus/Valgus Schmerzen Unzureichende Zehenextension
Knie	Extension	In Rückenlage, das Knie auf die Unterlage drücken lassen. Dabei muss sich die Ferse von der Unterlage abheben.	Aktivität der Hüftextensoren Ferse wird nicht abgehoben Schmerzen
Knie	Flexion	In Rückenlage muss das Kind die Ferse zum Po führen können	Lateralflexion im Rumpf Schmerzen Unzureichendes RoM
Hüfte	Flexion	In Rückenlage muss das Kind das Knie bis zum Bauch führen können. Das Kniegelenk wird hierzu flektiert. Das kontralaterale Bein bleibt auf der Unterlage liegen	Lateralflexion im Rumpf Leistenschmerzen Unzureichendes RoM
HWS	Extension	In aufgerichteter Sitzposition: Bei voller Extension des Kopfs sollte das Gesicht nahezu waagrecht stehen	Mund wird geöffnet Blickrichtung kranial Fortlaufende Bewegung in die restliche Wirbelsäule Schmerzen
Wirbelsäule gesamt	Flexion	Ausgangstellung aufrechter Stand, der Patient flektiert langsam, absteigend nacheinander alle Wirbelsäulensegmente	Ungleichmäßige, disharmonische Bewegung
Kiefer	Öffnen	Dreifingertest: In Rückenlage oder im Sitz/Stand mit aufgerichteter Wirbelsäule müssen 3 Finger des Kindes übereinander zwischen die Zahnreihen passen	Asymmetrische und/oder zu geringe Mundöffnung Schmerzen
Schulter	Flexion/ARO	Im Sitzen, die Füße stehen auf dem Boden, die gesamte Wirbelsäule ist aufgerichtet. Das Kind muss die im Ellenbogen gestreckten Arme bis parallel zu den Ohren führen können. Die Daumen zeigen dabei nach dorsal (rückenwärts)	Veränderung der Kopfstellung Elevation im Schultergürtel Vermehrte Extension oder Lateralflexion des Rumpfs Daumen zeigen nicht rückenwärts, d. h. eingeschränkte ARO Schmerzen
Schulter	Extension, Adduktion, Innenrotation	Schürzengriff: Hochführen der Hand auf der dorsalen Rumpffläche, am Gesäß beginnend bis zu den Schulterblättern.	Lateralflexion oder Hyperextension im Rumpf Schmerzen Unzureichendes RoM
Ellenbogen	Flexion	Im Sitz oder Stand mit aufrechter Wirbelsäule, ca. 90° Schulterflexion. Bei Supination und Flexion im Ellenbogen sollen die Fingerspitzen die unilaterale Schulter berühren können	Weiterlaufende Bewegungen von Schulter und/oder Hand Schmerzen Unzureichendes RoM
Ellenbogen	Extension	Im Sitz oder Stand mit aufrechter Wirbelsäule, ca. 90° Schulterflexion. Bei Supination und Extension im Ellenbogen sollte mindestens die Nullstellung erreicht werden	Weiterlaufende Bewegungen von Schulter und/oder Hand Schmerzen Unzureichendes RoM
Handgelenk	Extension	Im Sitz mit Ellenbogenflexion, Pronation und aufliegendem Unterarm sollte die Hand 90° dorsalextendiert und dabei die Finger gestreckt und gespreizt werden können („Sonne geht auf“)	Hyperextension in den Fingergrundgelenken Weiterlaufende Bewegungen Richtung Schulter Schmerzen Keine Entfaltung der „Sonne“
Fingergelenke Grundgelenke PIP/DIP Daumen	Flexion	Große Faust, Flexion aller Fingergelenke	Unvollständiger Faustschluss
	Flexion	Kleine Faust bei 0-Stellung der Grundgelenke	Flexion der MCP-Gelenke Abstand zwischen Fingerkuppe und Handteller
	Abduktion	„L“: der Daumen wird 90° zum Zeigefinger abgespreizt	Flexion im Grund- und Hyperextension im Endgelenk
OSG: oberes Sprunggelenk, USG: unteres Sprunggelenk, HWS: Halswirbelsäule, RoM; Range of Motion, MCP: Metacarpophalangeal-Gelenk, PIP: peripheres Interphalangealgelenk, DIP: distales Interphalangealgelenk, ARO: Außenrotation

Liegen Auffälligkeiten vor, sollten diese möglichst genau bestimmt und dokumentiert werden.

Bewegungsumfang (Range of motion; RoM)

Das Bewegungsausmaß bei kleinen Kindern übersteigt das physiologische RoM bei Jugendlichen/Erwachsenen. Ob die Gelenkwinkelbestimmung basierend auf dem Einsatz von Inertialsensoren in Handys ausreichend genau ist, wird zurzeit validiert. Bis dahin ist das Goniometer das Mittel der Wahl zur Bestimmung des passiven und aktiven RoM und liegt in verschiedenen Ausführungen vor: 15 cm Länge/groß/Fingergoniometer. Für die Finger kann ergänzend ein Finger- und Daumenoppositionsmesser und für den Rücken sowohl ein Maßband als auch ein Baseline Scoliometer eingesetzt werden. Erstreckt sich ein Bewegungsumfang nur passiv über das volle, physiologische Bewegungsausmaß, so deutet dies auf eine unzureichende Muskelkraft und Stabilität hin (Abb. 10).

Atrophien/Schwellungen

Zur Messung, insbesondere im Seitenvergleich, können ein Maßband, teilweise eine Schiebelehre oder im Bereich der Finger ein Fingerumfangmesser herangezogen werden; die Durchführung erfolgt am besten nach standardisiertem Messprotokoll.

Muskelfunktionsprüfung

Ein manueller Muskelkrafttest (MMT) ist im akuten Stadium aufgrund der reflektorischen Verschaltung nicht aussagekräftig und eine Testung gegen Widerstand kontraindiziert. Funktionelle Überprüfung des Muskelzusammenspiels und/oder funktionelle Tests sind hier die Methoden der Wahl. Im inaktiven Stadium oder Remission kann die Muskelfunktionsprüfung durch einen MMT ergänzt werden. Auch wenn der MMT nur bis Kraftgrad 3 objektiv ist, so ist er die dominierende Messtechnik in der Pädiatrie. Dies liegt in seiner Einfachheit begründet und darin, dass kein spezielles Equipment erforderlich ist und er altersübergreifend durchgeführt werden kann; Pädiatrische Normwerte sind für die diversen MMT’s bislang nicht publiziert. Objektive Kraftbestimmungen mittels Isokineten sind häufig wegen zu geringer Körpergröße der Kinder und Platzmangels nicht möglich. Zur objektiven Bestimmung der Handkraft kann ein Dynanometer oder Ballon-Manometer verwendet werden.

Bewegungsanalyse/Ganganalyse

Das menschliche Auge ist mit der detaillierten Analyse von Bewegungsabläufen überfordert. Der Einsatz von technischem Equipment schafft hier Abhilfe. So kann einerseits der Ist-Zustand objektiv erfasst und nachfolgend ein spezifischer Trainingsplan erarbeitet werden und andererseits mit einer Verlaufskontrolle sehr gut und objektiv der Effekt des Trainings dargestellt werden (clinical reasoning).

Technisches Equipment

3D-Bewegungsanalyse

Will man das Gangbild auf der Ebene, beim Treppen steigen oder ähnlichem detailliert untersuchen, oder überprüfen, ob ein Kind/Jugendlicher eine bestimmte Sportart wiederaufnehmen kann („return to sport“), dann ist eine 3D-Bewegungsanalyse empfehlenswert. Hier können genaue Informationen bezüglich Kinematik, Kinetik und Muskelaktivität gewonnen werden.

2D-Bewegungsanalyse

Hauptabweichungen jeglicher Bewegung lassen sich gut mittels einer 2D-Videoanalyse feststellen. Insbesondere für qualitative Beurteilungen eignet sich die Videoanalyse. Hierbei ist auf eine hohe Bildrate (≥50 Hz) zu achten. Bei quantitativen Auswertungen empfiehlt sich der Einsatz einer speziellen Software, um die Messgenauigkeit zu erhöhen.

Der Bewegungsablauf Gehen mit seinen 8 Gangphasen lässt sich mit dieser Technik gut analysieren. Dabei lässt sich feststellen, ob sowohl das Timing als auch das Bewegungsausmaß in der jeweiligen Gangphase beispielsweise in den Hüft-, Knie- und Sprunggelenken zu viel, zu wenig oder normal ist und ob eine Achsenabweichung in einer Phase des Gehens besteht (Abb. 11) (Borel et al. 2011).

Stehen ergänzend noch synchronisierte Daten einer Kraftmessplatte in einem Video-Overlay-Setting zur Verfügung, dann kann zusätzlich eine orientierende Aussage über die vorliegenden Gelenkmomente getroffen werden. Dadurch können Rückschlüsse gezogen werden, ob die „richtige“ Muskelgruppe aktiv ist. Dies ist für einen effizienten Trainingsplan äußerst wichtig.

Hervorragend eignet sich die Videoanalyse auch als Feedbacktraining.

Pedobarographie

Die Fußdruckverteilungsmessung kann – je nach Anwendungszweck – mit zwei verschiedenen Messsystemen erfolgen: als Messplattform oder als Einlegesohle im Schuh. Bei beiden Messungen werden die dynamischen Belastungsdaten erfasst, die typischerweise höher sind als bei statischer Belastung; aber auch eine statische Belastungsmessung ist möglich. Ein Benefit bei der Messung im Schuh ist, dass neben der Datenerhebung und Analyse von Alltagstätigkeiten auch Outdoor-Aktivitäten, wie z. B. Ski fahren, Fußball spielen oder Jogging untersucht werden können.

Beide Systeme können je nach Einsatz Informationen über die Ganglinie in der Standphase, über die einwirkende Maximalkraft und über die in bestimmten Bereichen des Fußes auftretende Spitzenbelastung liefern. Man kann sowohl erkennen, wie lange eine bestimmte Stelle am Fuß belastet wird bzw. wie groß diese Zone ist, als auch, wie hoch das Druck-Zeit-Integral an diversen Bereichen am Fuß ist. So lassen sich mit dieser Technik sehr gut Auffälligkeiten bei der Abrollbewegung, Fußfehlstellungen und Fehlbelastungen feststellen. Eine optimierte individuelle Einlagenversorgung bei rheumatischen, schmerzenden Füßen ist nachfolgend möglich. Basis hierfür ist immer die Erfassung der Lastverteilung beim Barfußgehen über eine Messplattform, da dort das Schuhwerk keinen Einfluss auf die Messergebnisse hat.

Mit einem neuartigen Messsystem kann die einwirkende Gesamtbodenreaktionskraft senkrecht zur Plantarfläche des Fußes bei stehenden und dynamischen Bewegungen gemessen werden (www.novel.de) (Abschn. 2.1). Dieses System eignet sich sowohl für die Befunderhebung als auch für therapeutische Interventionen.

Verschiedene Gelenke

In der Literatur findet man zu einem Gelenk unterschiedlichste Angaben bezüglich des normalen Range of Motion (RoM) nach der Neutral-Null-Methode. Wir beziehen uns bei unseren Angaben auf folgende gängige Literatur: Debrunner und Hepp 2004; Spamer et al. 2001; Hefti 2015. Jedoch möchten wir ausdrücklich darauf hinweisen, dass Kinder physiologisch teilweise ein größeres RoM aufweisen können.

Bei der Überprüfung müssen immer beide Seiten gemessen werden!

Füße und Zehen

Physiologisch

Range of Motion:

OSG: Dorsalextension/Plantarflexion (20/0/60)
USG: Inversion/Eversion (20/0/10)
Vorfuß: Supination/Pronation (50/0/30)
Zehen: Dorsalextension/Plantarflexion
- Grundgelenke (70/0/40)
- Mittelgelenke II–V (0/0/30)
- Endgelenke II–V (30/0/60), Großzehe (30/0/80)

Dynamik: Der gesunde Fuß trägt das Körpergewicht und lässt uns vorwärtskommen. Er unterliegt Wachstum und Reifung. Die anfangs vermehrte femorale Antetorsion ist Ursache für den vermehrten Einwärtsgang. Um nicht zu stolpern, werden die Füße kompensatorisch auswärtsgestellt. Dies führt zur Valgisierung der Ferse und Abflachung des Fußgewölbes. Ergänzend fehlt bis zum 3. Lebensjahr die mediale Aussparung wegen des Fettpolsters. Ab dem 6. Lebensjahr ist das Fußgewölbe ausgereift. Dieses physiologische Fußgewölbe ermöglicht Stoßdämpfung und verleiht dem Gang Elastizität. Eine passive normale Extensionsfähigkeit im Großzehengrundgelenk ist für die Abrollbewegung wichtig.

Im Stand wird das Körpergewicht über die Fußfläche verteilt. Beim ausgereiften Fuß erfolgt durch die Helix (C-Bogen plus S-Bogen plus Rotation) eine flächige Druckverteilung von der Ferse über den Fußaußenrand nach distal über den gesamten Vorfuß und allen 5 Zehen. Hauptbelastungspunkte sind die Ferse (50 % der Gesamtlast), Metatarsalköpfchen I und V (Hefti 2015; Kapandji 2009; Larsen 2019) (Abb. 12).

Je nach Fortbewegungsart und Bewegungsübergang werden sowohl bezüglich der Muskelkraft als auch des notwendigen RoM unterschiedliche Anforderungen an den Fuß und die Zehen gestellt. Exemplarisch hierfür ist das erforderliche RoM beim Gehen auf der Ebene (Abb. 11). Ein Fersenerstkontakt zeigt sich in der Regel erst mit 1,5 Jahren. Vorher erfolgt der Fußauftritt plantigrad.

Befunderhebung

Hier sind folgende Punkte wichtig:

Anamnese und Beobachtung bzgl. Ausweichstrategien, Verhaltensänderungen: Protest beim An- und Ausziehen von Strümpfen und Schuhen; Kind möchte viel getragen werden; unsicherer Gang, vermehrtes Hinfallen; verkürzte Gehstrecke; verändertes Gangbild; Anlaufschmerzen, Schmerzen beim Gehen, Stehen, Treppensteigen; Beschwerden beim und nach dem Sport; vorhandene Schuhe drücken.
Schnelltest (Tab. 3)
Schmerzbefundbogen (Abb. 9)
Inspektion auf
- Entzündungszeichen: Schwellung, Rötung, Vorwölbung,
- Achsenabweichung: Rückfußachse, Fußgewölbe, Fußform,
- Beinlängendifferenz im Stand/Rückenlage (z. B. funktionelle Beinverkürzung durch Knick-Senkfuß),
- Atrophie (insbesondere M. triceps surae),
- Abnutzungsspuren der Schuhe.
Palpation:
- Entzündungszeichen: Druckdolenz, Erguss, Schwellung, Überwärmung,
- Gaenslen-Test.
Spezielle Tests:
- Muskelfunktionsdiagnostik.
- Funktionelle Achsenkorrektur möglich?
- Bewegungsanalyse/Ganganalyse z. B.
  
  Hinken,
  
  Abrollbewegung von der Ferse zum Ballen/Ganglinie in der Pedobarographie,
  
  Kinematik/Kinetik im OSG und KG,
  
  Fußdruckverteilung (Pedobarographie) im Stand/Gang.
Sonstige Tests:
- RoM mittels Goniometer,
- Umfangmessung Fuß/Unterschenkel,
- BMI-Bestimmung,
- Jack-Test: Die Großzehe muss im Stand passiv extendiert werden können. Bei dieser Bewegung muss sich das Längsgewölbe darstellen.
- Fußbild: Auf einem Blatt Papier stehend die Füße mit einem Stift umfahren; dabei kann die Fußform insgesamt und das Verhältnis Mittelfuß:Vorfuß bestimmt werden.
- Blauabdruck: Stempelabdruck des Fußes im Stand.
- Podoskop: Unter einer U-förmig gebogenen Plexiglasscheibe ist ein Spiegel angebracht. Stellt sich das Kind darauf, werden die Druckverhältnisse von plantar sichtbar. Es können sehr gut Fußgewölbe, Gewichtsverteilung und Belastungspunkte beurteilt werden.

Folgen

Durch die gelenkspezifischen Schonhaltungen kommt es zur muskulären Dysbalance. Der M. tibialis anterior, die kurzen plantaren Fußmuskeln oder der M. flexor hallucis longus werden hyperton, der M. triceps surae und M. peroneus longus hypoton. Durch die Arthritis auch nur eines einzelnen Fußgelenks kann es zu erheblichen Störungen bei allen gewichtstragenden Bewegungen kommen (Abb. 13). Beim Gehen ist der Fuß der unmittelbare und einzige Kontakt mit dem Boden, er spielt wörtlich eine tragende Rolle. Der gesamte restliche Körper richtet sich nachfolgend über ihm auf. Bevor sich ein unphysiologischer Gang einschleift, muss schon möglichst früh (teil)entlastet werden, auch um die gesamte Körperstatik nicht sekundär zu gefährden.

Varianten der Abweichung

Je nach Lokalisation des/der entzündeten Gelenke kann es zu folgenden Fehlstellungen kommen: Knick-Senkfuß, Hohlfuß, Hackenfuß, Vorfußadduktion, Hallux flexus/rigidus, Hallux valgus, Krallen-/Hammerzehen. Wenn mehrere Fußgelenke betroffen sind, treten die verschiedenen Fußfehlstellungen kombiniert auf. In der Regel steht aber eine Fehlstellung im Vordergrund. Jedoch liegt immer ein verändertes Fußgewölbe und daher eine Funktionsstörung vor, wie z. B. Stoßdämpfung (Spamer et al. 2001).

Primärer Knick-Senkfuß

Ursache: Entzündung des unteren Sprunggelenks mit Lockerung des Kapselbandapparats.
Kompensation: Hauptkomponente ist die Valgusstellung der Ferse und eine Belastung des medialen Fußrandes auf Höhe des Talus. Hinzu kommt eine leichte Dorsalextension und Supination, Abflachung des Längs- und Quergewölbes (Tab. 4).
Stand: Der Fußinnenrand wird vermehrt belastet, weiter zunehmend unter Belastung, wie z. B. Einbeinstand oder -hüpfen.
Gang: Pathologisches Abrollen über den medialen Fußrand, Zunahme des Fußöffnungswinkels (>7°). Anfänglich zeigt sich eine kompensatorische Außenrotationsstellung im Hüftgelenk (Götz-Neumann 2015; Larsen 2019; Spamer et al. 2001).

Tab. 4

Gelenktabelle

Gelenk	Schonhaltung	Fehlstellung	Hypertone Muskulatur	Hypotone Muskulatur
Kiefer	Vermeidet weites Öffnen und Kauen harter Nahrung	Retrogenie, Gesichtsskoliose	M. masseter M. temporalis M. pterygoideus med.	M. pterygoideus lateralis
HWS	Steilstellung der HWS Vermeidet Rotation und Extension, kompensiert über Augenbewegung	Schultergürtel-protraktion, Knöcherne Verblockungen, selten Instabilitäten	M. trapezius pars descendens M. levator scapulae M. sternocleido-mastoideus	Autochthone Nackenmuskulatur
Schulter	Kompensation über Skapula und Wirbelsäule	Schultergürtelprotraktion Humeruskopf kranial, ventral	M. subscapularis M. trapecius (pars clavicularis) M. pectoralis minor	M. supraspinatus M. biceps (caput longum) M. infraspinatus M. deltoideus (pars acromialis) M. serratus anterior M. trapecius (pars ascendens), M. deltoideus
Ellenbogen	Leichte Beugestellung Supination wird vermieden	Beugekontraktur mit Einschränkung der Extension/Supination	M. biceps brachii M. brachialis M. brachioradialis	M. triceps brachii
Handgelenk	leichte Volarflexion + Ulnarabduktion Kompensation über Hyperextension der Finger	Ulnardeviation, selten radial kindliche Handskoliose Subluxation des Karpus Wachstumsverminderung	M. flexor carpi ulnaris	M. extensor carpi ulnaris M. extensor carpi radialis
Finger	Leichte Fingerbeugung Kompensationsbewegungen, wenn Kraft notwendig ist	Schwanenhalsdeformität	Mm. lumbricales et interossei	M. extensor digitorum
		Knopflochdeformität	M. flexor digitorum superficialis	M. flexor digitorum profundus Mm. lumbricales
		fixierte Flexionsstellung	lange Fingerflexoren
Daumen	Adduktion, leichte Flexion	Subluxation MCP nach volar	M. flexor pollicis brevis, M. adductor pollicis	M. extensor pollicis brevis M. abdcutor pollicis brevis
Hüfte	Leichte Hüftbeugestellung, unter Belastung verstärkt, Kompensation über Becken und LWS	Flexions- evtl. Adduktions-kontraktur LWS-Hyperlordose Veränderte Schenkelhalswinkel	Hüftflexoren, -adduktoren, -innenrotatoren	Glutealmuskulatur Pelvitrochantäre Muskulatur
Knie	Beugestellung, unter Belastung verstärkt	Flexionskontraktur Außenrotation Unterschenkel, Pseudovalgus	Knieflexoren, speziell M. biceps femoris	M. quadriceps, speziell M. vastus medialis
Sprunggelenk	Dorsalextension mit Supination Veränderte Fußbelastung und Abrollbewegung	Knick-Senkfuß	M. tibialis anterior	M. peroneus longus M. tibialis posterior M. triceps surae
		Hohlfuß	M. quadratus plantae M. flexor digitorum brevis	Mm. lumbricales und Mm. interossei plantares
		Hackenfuß (kompensatorische Flexion im MTP I)	M. tibialis anterior als Kompensation M. flexor hallucis longus	M. triceps surae M. peroneus longus
Großzeh	Flexion im MTP Verminderte Belastung des Großzehenballens	Hallux flexus Hallux valgus	M. flexor hallucis longus	M. extensor hallucis
Zehen	Krallen der Zehen, v. a. unter Belastung	Krallenzehen	M. quadratus plantae, M. flexor digitorum brevis	M. lumbricales und interossei plantares

MTP: Metatarsophalangealgelenk

Sekundärer Knick-Senkfuß

Die Ursache liegt in einer Fehlbelastung aufgrund von Mehrbelastung/Kompensationsmechanismus.

Hohlfuß

Ursache: Entzündung im Mittelfußbereich.
Kompensation: Hypertone, kurze Zehenflexoren und ein hypertoner und verkürzter M. quadratus plantae. Die Folge ist ein verstärktes Längsgewölbe und ein verbreiterter Ballenbereich.
Stand: Vermehrte Belastung im Fersen- und Ballenbereich (mögliche Spätfolge: Krallenzehen), aufgehobener Fußkontakt im Mittelfußbereich (Tab. 4).
Gang: Lautes, hartes Aufsetzen der Ferse. Kein weiches Abrollen über den lateralen Fußrand möglich.
Tiefe Hocke: Ferse hebt ab.

Rheumatischer Hackenfuß

Ursache: Entzündung im oberen Sprunggelenk
Kompensation: vermehrte Dorsalextension und Supination (evtl. Flexion der Großzehe)
Stand: vermehrte Belastung des Fußaußenrandes. Entlastung des Großzehengrundgelenks und Belastung des Endgelenks. Zehenstand kaum möglich.
Gang: Abrollen über den Außenrand. Aktives Abdrücken am Übergang Stand-Schwungphase kaum möglich.

Vorfußadduktion

Ursache: Primär bei Arthritis im Großzehengrundgelenk mit Hallux flexus, sekundär bei Gelenkentzündungen der unteren Extremität.
Kompensation: Der Körper verschafft sich eine verbreiterte Basis durch Vorfußadduktion.

Hallux flexus

Ursache: Primär Arthritis des MTP I, sekundär bei einem Hackenfuß, später Hallux flexus rigidus möglich.
Kompensation: forcierte Flexion des Großzehengrundgelenks.
Stand: vermehrte Belastung des Fußaußenrandes. Entlastung des Großzehenballens, dafür Belastung des Endgelenks.
Gang: Vermehrtes Abrollen über den Außenrand. Aktives Abdrücken am Ende der Standphase schwierig.

Hallux valgus

Die Ursache besteht in einer Arthritis des MTP I, v. a. bei Mitbeteiligung anderer Grundgelenke. Der vermehrte Fußöffnungswinkel und ein Abrollen über den medialen Fußrand bei anderen Fußdeformitäten kann einen Hallux valgus ebenfalls begünstigen. Durch Lockerung des Kapselbandapparats kommt es zu einer Adduktion des Metatarsale I, Abflachung des Quergewölbes.

Interventionen

Angezeigt sind:

Hilfsmittel: s. Alltagshilfen und spezielle Hilfsmittel (Abschn. 2.7).
Physiotherapie: Behandlungskonzept Tab. 2; mögliche Therapieformen bzw. Anwendungsspektrum Tab. 1.

Fernziel ist Wiederherstellung der physiologischen Gelenkbeweglichkeit, dynamische Fußstabilität in Statik und Dynamik sowie die physiologische Abrollbewegung beim Gehen.

Kniegelenk

Physiologisch

Range of Motion:

Flexion/Extension (150–160/0/5–10)

Dynamik: Die physiologische Knieachse unterliegt der Reifung. So hat ein Säugling physiologisch eine Varusstellung von ca. 15°. Bei Gehbeginn liegt eine neutrale Knieachse vor, nachfolgend besteht um das 3. Lebensjahr ein Valguspeak von 10°. Mit dem 10. Lebensjahr schließt die Reifung mit einer Valgusstellung von 5–7° ab. Die Patella zeigt bei Kleinkindern – häufig bei Mädchen forciert – nach medial. Dies liegt an der femoralen Antetorsion, die sich von der Geburt von 30° durch das Wachstum auf 15° reduziert. Bei 90° Knieflexion liegt der untere Patellapol ca. 1 cm oberhalb des Gelenkspalts.

Je nach Fortbewegungsart und Bewegungsübergang werden sowohl bezüglich der dynamischen Stabilität als auch des notwendigen RoM unterschiedliche Anforderungen an das Kniegelenk gestellt. Exemplarisch hierfür ist das erforderliche RoM beim Gehen auf der Ebene (Abb. 11) dargestellt. Die dargestellte Knieextension in der Standphase zeigt sich erst mit dem 4. Lebensjahr (Frisch 1993; Hefti 2015; Perry 2003).

Befunderhebung

Hier sind folgende Punkte wichtig:

Anamnese und Beobachtung bzgl. Ausweichstrategien, Verhaltensänderungen:
- Vermeiden von 4-Füßlerposition bzw. Krabbeln, dafür z. B. Aufstellen des betroffenen Beins oder Porutschen; Vermeiden des Fersensitzes, Kniestand mit Gewichtsverlagerung auf die nicht betroffene Seite. Einseitiges Aufstehen über das nicht betroffene Bein. Verkürzte Gehstrecke, das Kind will viel getragen werden und möchte keine Treppen steigen. Kein lockerer Bewegungswechsel von Knieflexion in Knieextension in der Schwungphase des Gehens. In der Standbeinphase zeigen die Kinder teilweise einen planen Erstfußkontakt und während der Standphase eine vermehrte Knieflexion. Zehenstand und -gang nur mit Knieflexion möglich. Schonhaltung: Flexion; Fehlstellung: Flexion, Außenrotation Unterschenkel, Innenrotation Oberschenkel (=Pseudovalgus).
Schnelltest (Tab. 3).
Schmerzbefundbogen (Abb. 9).
Inspektion auf
- Entzündungszeichen: Schwellung, Rötung, Erguss,
- Achsenabweichung: Knieachse (Rotationsfehlstellung des Unterschenkels), Patellaposition,
- Beinlängendifferenz im Stand/Rückenlage (z. B. anatomische Beinverlängerung durch Wachstumsbeschleunigung bei betroffenem Kniegelenk),
- Atrophie (insbesondere M. quadriceps).
Palpation: Entzündungszeichen: Druckdolenz, Erguss, Schwellung, Überwärmung.
Spezielle Tests:
- Ggf. Muskelfunktionsdiagnostik
- Funktionelle Achsenkorrektur möglich?
- Bewegungsanalyse/Ganganalyse z. B.
  
  Hinken?
  
  Kinematik/Kinetik am KG und OSG auffällig?
Sonstige Tests:
- RoM mittels Goniometer,
- Umfangmessung Knie, Oberschenkel, Unterschenkel,
- Tanzende Patella,
- Patellastabilität,
- Hypermobilität z. B. in der Frontalebene,
- BMI-Bestimmung,

Folgen

Die Arthritis und die damit einhergehende Nociception löst eine muskuläre Dysbalance aus. Die Muskeln, die das Knie strecken, werden hypoton und können atrophieren (besonders der M. vastus medialis des M. quadriceps femoris), die Kniebeuger werden hyperton (ischiokrurale Muskulatur, v. a. M. biceps femoris) und können verkürzen. Die resultierende Schonhaltung, eine Knieflexion, kann zu einer Veränderung der Statik und somit zu Asymmetrien und Fehlbelastungen des gesamten Körpers führen. Die weitere Kompensation ist eine Außenrotationsstellung des Unterschenkels im Knie, welche fortschreitend durch eine Innenrotation des Oberschenkels im Hüftgelenk kompensiert wird. Die im Knie entstehende Valgusstellung wird als „Pseudovalgus“ bezeichnet, da sie nicht knöchern, sondern muskulär bedingt ist. Der Entzündungsprozess im Knie kann durch vermehrten Stoffwechsel das lokale Längenwachstum fördern und somit rasch zu einer Beinlängendifferenz führen.

Interventionen

Angezeigt sind:

Hilfsmittel: s. Alltagshilfen und spezielle Hilfsmittel (Abschn. 2.7).
Physiotherapie:
- Behandlungskonzept (Tab. 2); mögliche Therapieformen bzw. Anwendungsspektrum sind in Tab. 1 genannt.
- Im Rahmen von Wiederherstellung oder Erhalt des muskulären Gleichgewichts muss hauptsächlich die ischiokrurale Muskulatur, besonders M. biceps femoris, detonisiert und insbesondere der mediale Teil des M. quadriceps femoris trainiert werden. Primäres Ziel ist die volle Knieextension und Korrektur der Achsenfehlstellung. Das Erarbeiten der Knieflexion ist nachrangig.

Hüftgelenk

Physiologisch

Range of Motion:

Flexion/Extension (150–160/0/20)
Abduktion/Adduktion (30–45/0/20–30)
Außenrotation/Innenrotation in BL (30–40/0/40–50) und in RL (40–50/0/30–45)

Dynamik: Die Hüfte unterliegt einem Reifungsprozess. Jüngere Kinder weisen ein deutlich größeres Bewegungsausmaß auf als Jugendliche. Dies muss beim Befund berücksichtigt werden, um auch geringe Bewegungseinschränkungen zu erfassen. Der Antetorsionswinkel reduziert sich von der Geburt bis zum 16. Lebensjahr von 30° auf 15°. Muskeln haben einen großen Einfluss auf die Stabilität und Entwicklung des Hüftgelenks. Sowohl der Wirkungsgrad eines Muskels als auch seine mögliche Funktionsumkehr ist maßgeblich von der Hüftstellung abhängig. Die Hüftstellung wird von kranial über die Beckenstellung beeinflusst. Aufgrund seiner Lage ist das Hüftgelenk nicht palpierbar (Hefti 2015; Kapandji 2009).

Je nach Fortbewegungsart und Bewegungsübergang werden bezüglich der Muskelkraft als auch dem notwendigen RoM unterschiedliche Anforderungen an das Hüftgelenk gestellt. Exemplarisch hierfür ist das erforderliche RoM beim Gehen auf der Ebene dargestellt (Abb. 11). Die dargestellte maximale Hüftextension in der terminalen Standphase wird erst mit dem 2. Lebensjahr erzielt (Rose und Gamble 2006).

Befunderhebung

Folgende Punkte sind zu beachten:

Anamnese und Beobachtung bzgl. Ausweichstrategien, Verhaltensänderungen, Leistenschmerz; Bauchlage wird ungern eingenommen; erschwertes Abspreizen beim Wickeln; kurze Schrittlänge beim Krabbeln; verkürzte Gehstrecke. Kind will viel getragen werden, möchte keine Treppen steigen. Vermehrte Ventralkippung des Beckens mit vermehrter Lendenlordose; Schonhaltung: Flexion, Innenrotation.
Schnelltest (Tab. 3).
Schmerzbefundbogen (Abb. 9).
Inspektion auf
- Gesäßfaltenasymmetrie,
- Achsenabweichung: Beinachse, Becken,
- Beinlängendifferenz im Stand/Rückenlage,
- Atrophie.
Spezielle Tests:
- Ggf. Muskelfunktionsdiagnostik,
- funktionelle Achsenkorrektur möglich?
- Bewegungsanalyse/Ganganalyse z. B.:
  
  Hinken?
  
  Rotationsstellung Femur (kneeing-in?) und Fußausstellwinkel,
  
  Kinematik/Kinetik im HG und KG normal?
Sonstige Tests:
- RoM mittels Goniometer,
- Kompressionstest Hüfte,
- Dreiphasentest in Bauchlage,
- tiefe Hocke.

Folgen

Die Muskeln, welche die Hüfte strecken und nach außen drehen, werden hypoton und atrophieren (besonders die Glutaen). Die Hüftbeuger, Innenrotatoren und damit auch Adduktoren werden hyperton und verkürzen. Wird das betroffene Hüftgelenk in Flexion und Innenrotation gehalten, verändert sich die komplette Statik: Asymmetrie und Fehlbelastung auf sämtlichen Etagen (Fuß bis Kopf) sind die Folgen, die Ventralkippung des Beckens nimmt zu. Die Lendenwirbelsäule weist eine zunehmende Lordosierung auf. Im Kniegelenk und Fußgelenk resultiert auf der betroffenen Seite eine Valgisierung mit einer sekundären Fußfehlstellung. Beim Gehen schiebt sich der Oberkörper bei der Standbeinphase des betroffenen Beines über dieses, um die mangelnde Funktion der Glutealmuskulatur auszugleichen (Duchenne-Gangbild).

Interventionen

Angezeigt sind:

Hilfsmittel: s. Alltagshilfen und spezielle Hilfsmittel (Abschn. 2.7).
Physiotherapie:
- Behandlungskonzept (Tab. 2); mögliche Therapieformen bzw. Anwendungsspektrum sind in Tab. 1 genannt.
- Im Rahmen der Wiederherstellung bzw. des Erhalts des muskulären Gleichgewichts müssen hauptsächlich der M. Iliopsoas und die Adduktoren detonisiert und die Mm. glutaeus maximus und medius sowie die ventrale kaudale Rumpfmuskulatur (Bauchmuskeln) gekräftigt werden. Primäres Ziel ist die volle Hüftstreckung. Die Hüftflexion wird hintenangestellt.

Iliosakralgelenk

Physiologisch

Range of Motion: Sehr kleine, schwierig zu messende Bewegungsausschläge:

Nutation/Gegennutation,
Torsion.

Dynamik: Die auf die Wirbelsäule einwirkenden Kräfte werden auf das knöcherne Becken übertragen und genauso werden auch die Kräfte aus der unteren Extremität über das Becken nach kranial weitergeleitet. Das Sakrum ist unter hoher Spannung zwischen den beiden Darmbeinschaufeln eingekeilt; zusammen bilden sie den Beckenring. Je mehr Belastung und Scherkräfte auf das ISG wirken, umso stärker ist die Verkeilung. Eine Vielzahl von straffen Bändern sorgt für Stabilität. Die Funktion des ISG ist somit nicht Bewegung, sondern Kraftübertragung. Diese mechanische Stabilität des ISG ist sowohl für den Stand als auch für den Gang Voraussetzung (Frisch 1993).

Je nach Fortbewegungsart und Bewegungsübergang werden an den Beckengürtel unterschiedliche Anforderungen an das RoM und die Position an sich gestellt. Exemplarisch hierfür ist das erforderliche RoM beim Gehen auf der Ebene, in der Abb. 11 dargestellt. In der Sagittalebene zeigt das Becken beim Gehen nur einen geringfügigen Bewegungsausschlag und liegt im Mittel bei 10° Vorkippung. Kleinkinder weisen physiologisch eine etwas höhere Beckenvorkippung auf als Jugendliche (Rose und Gamble 2006).

Befunderhebung

Hier sind folgende Punkte zu beachten:

Anamnese und Beobachtung bzgl. Ausweichstrategien, Verhaltensänderungen: Stehen und Gehen mit vermindertem anterioren Beckentilt. Zusätzlich beim Gehen wenig Beckenrotation, Hüftextension ipsilateral in der terminalen Standphase vermindert; dadurch verminderte Schrittlänge. Schmerzen bei hohen Scherkräften, z. B. Einbeinstandphase und Treppen steigen. Instabilitätsgefühl im Becken. Anfangs einseitig, im Verlauf beidseitig Schmerzen im ISG-Bereich, z. B. nach langem Sitzen, ausstrahlend bis ins Knie. Schmerzhafte Bewegungsübergänge und nächtliche/frühmorgendliche Schmerzen. Schonhaltung: verminderter anteriorer Beckentilt bzw. Aufrichtung des Beckens. Nachfolgend abflachende Lendenlordose und kompensatorisch vermehrte Brustwirbelkyphose und HWS-Lordose, um den Blick in den Raum/Bewegungsrichtung und Blickkontakt zu ermöglichen.
Schnelltest (Tab. 3).
Schmerzbefundbogen (Abb. 9).
Inspektion auf
- Statik: geringer anteriorer Tilt/Beckenrückkippung, Beckenverwringung, abgeflachte Lendenlordose,
- Beinlängendifferenz im Stand/Rückenlage.
- Hypertone Bauchmuskeln.
Palpation: Entzündungszeichen: Druckdolenz/Klopfschmerz
Spezielle Tests:
- Ggf. Muskelfunktionsdiagnostik,
- Bewegungsanalyse/Ganganalyse z. B.:
  
  Hinken?
  
  Kinematik/Kinetik am Becken/Hüftgelenk/Rumpfposition auffällig?
Sonstige Tests, z. B.:
- Derbolowsky-Zeichen (Frisch 1993),
- Drucktest (Spamer et al. 2001),
- Federungstest (Frisch 1993),
- Ilium-Hebetest (Frisch 1993),
- Mennell-Zeichen (Hefti 2015),
- Spine-Test (Imhoff et al. 2014).

Folgen

Zeigt sich eine Entzündung des Iliosakralgelenks und dadurch eine Bandlockerung im ISG, liegt in der Regel eine Enthesitis-assoziierte Arthritis vor. Durch die Sakroiliitis kommt es zur oben beschriebenen typischen Schmerzschonhaltung. Die komplette Statik verändert sich: Asymmetrie und Fehlbelastung auf sämtlichen Etagen (Fuß bis Kopf). Auch eine funktionelle Beinlängendifferenz kann aus einer Sakroiliitis resultieren. Um die Schmerzen beim Gehen zu minimieren, kommt es zur Lateralflexion auf der betroffenen Seite (Duchenne).

Interventionen

Angezeigt sind:

Hilfsmittel s. Alltagshilfen und spezielle Hilfsmittel; zur äußeren Stabilisierung des Beckenrings Tapeanlagen, ggf. breite, elastische Binde oder Beckengurt
Physiotherapie:
- Behandlungskonzept siehe Tab. 2; mögliche Therapieformen bzw. Anwendungsspektrum sind in Tab. 1 genannt.
- Oberstes Ziel ist der Erhalt der Mobilität, um die Einsteifung der Wirbelsäule in einer schweren Kyphose zu verhindern.

Halswirbelsäule

Physiologisch

Range of Motion:

Flexion/Extension (Kinn-Sternum-Abstand bei geschlossenem Mund 0 cm/40–70°),
Lateralflex (40–50/0/40–50),
Rotation (80–90/0/80–90),

Dynamik: Die Wirbelsäule muss zwei Eigenschaften erfüllen: stabil und beweglich sein. Die Halswirbelsäule (HWS) wird sowohl anatomisch als auch funktionell in zwei Abschnitte unterteilt: Obere HWS bestehend aus C0/C1 und untere HWS. Letztere erstreckt sich von C2–C7 und ermöglicht uns sowohl Flexion/Extension als auch Lateralflexion, kombiniert mit Rotation. Aufgrund der funktionellen Ergänzung beider Abschnitte können wir reinachsige Bewegungen des Kopfs durchführen (Kapandji 2009).

Die Funktion der Halswirbelsäule hat einen großen Einfluss auf Alltagssituationen, z. B. Orientierung im Raum, Nahrungsaufnahme, Sitzen, Kommunikation bis hin zum Gehen. Je nach Fortbewegungsart und Bewegungsübergang werden bezüglich RoM und Position Anforderungen an die Halswirbelsäule und Kopfposition gestellt. Exemplarisch hierfür ist das Gehen auf der Ebene gewählt (Abb. 11). Der Rumpf ist aufrecht im Raum, der Kopf kann unabhängig davon bewegt und positioniert werden. Diese Differenzierung ist bei Gehbeginn noch nicht ausreichend gewährleistet (Rose und Gamble 2006).

Befunderhebung

Hier sind folgende Punkte zu beachten:

Anamnese und Beobachtung bzgl. Ausweichstrategien, Verhaltensänderungen: Protest bei Kleidungsstücken, die über den Kopf an- und ausgezogen werden müssen. Kompensation der eingeschränkten Kopfbeweglichkeit durch vermehrtes Nachschauen mit den Augen. Kopfbewegung zeigt frühzeitig fortlaufende Bewegung in den Rumpf („en bloc“). Spielen und Arbeiten über Kopf schwierig. Langes Sitzen in der Schule schmerzhaft; Kopfschmerzen, auch nachts, möglich.
Schnelltest (Tab. 3).
Schmerzbefundbogen (Abb. 9).
Inspektion auf
- Achsenabweichung: asymmetrische Nacken-/Kopfhaltung, skoliotische Fehlhaltung,
- asymmetrisches Schulternackendreieck, Muskelprofil,
Palpation: Entzündungszeichen: Druckdolenz/erhöhter Muskeltonus,
Spezielle Tests:
- Muskelfunktionsdiagnostik,
- Bewegungsanalyse:
  
  Fortlaufende Bewegung in den Rumpf,
  
  Kompensationen, z. B. mittels Augen, Schultergürtel.
Sonstige Tests: RoM mittels Goniometer.

Folgen

Schmerzbedingt kommt es zuerst zu einer Bewegungseinschränkung in die Extension, später Lateralflexion und Rotation. Durch segmentale Ankylosierungen können benachbarte Bereiche instabil werden (Spamer et al. 2001).

Interventionen

Angezeigt sind:

Hilfsmittel s. Alltagshilfen und spezielle Hilfsmittel; Schräge Schreibtischplatte, um günstigere Arbeitsbedingungen zu schaffen. Entlastende Unterlagerung der Halswirbelsäule in Rückenlage und Seitenlage, besonders beim Schlafen (Kissenhöhe beachten!)
Physiotherapie:
- Behandlungskonzept (Tab. 2); mögliche Therapieformen bzw. Anwendungsspektrum sind in Tab. 1 genannt.
- Die innere und äußere Stabilisation steht vor der Mobilisation, auch wenn aufgrund der Verblockung die Gefahr eine atlanto-axialen Dislokation minimiert ist.
- Mobilisationsstechniken sollten nur unter Vorbehalt und unter Berücksichtigung bzw. Abklärung möglicher knöcherner Veränderungen erfolgen (Spamer et al. 2001).

Kiefergelenk

Physiologisch

Range of Motion:

Elevation (Mundschluss),
Depression (Mundöffnung): mindestens 4 cm,
Protrusion (Gleiten des Unterkiefers nach ventral): 1 cm,
Retraktion (Gleiten des Unterkiefers nach dorsal),
Deviation (Seitwärtsbewegung des Unterkiefers): in jede Richtung jeweils 1 cm.

Dynamik: Die Mundöffnung ist eine symmetrisch kombinierte Drehgleitbewegung. Auch das Kauen ist eine Kombinationsbewegung und erfolgt in einer dreidimensionalen Achterschlaufe. Die Ausbildung der Kieferknochen und die Zahnpositionierung werden maßgeblich durch die Kaubewegung und einwirkenden Kräfte, abhängig von der Konsistenz der Nahrung, beeinflusst (Hüter-Becker 2013).

Befunderhebung

Hier sind folgende Punkte zu beachten:

Anamnese und Beobachtung bzgl. Ausweichstrategien, Verhaltensänderungen: Ablehnen von festen Nahrungsmitteln wie Brotrinde, Fleisch, Karotten (zu hohe Kräfte wirken). Asymmetrisches Mundöffnen, lässt sich die hinteren Zähne nicht putzen (zu weites Mundöffnen erforderlich). Häufiges „ans-Ohr-fassen“, Kopfschmerzen. Schonhaltung: geringe Mundöffnung.
Schnelltest (Tab. 3).
Schmerzbefundbogen (Abb. 9).
Inspektion auf
- Symmetrie der Mundöffnung,
- Gesichtsasymmetrie,
- Zahnfehlstellung,
- Mikrogenie (Spamer et al. 2001),
- Muskelprofil.
Palpation: Entzündungszeichen: Druckdolenz, Triggerpunkte, Knacken.
Spezielle Tests:
- RoM mittels Zentimetermaß,
- ggf. Muskelfunktionsdiagnostik,
- Bewegungsanalyse:
  
  Achsenabweichung bei Mundöffnung/Mundschluss,
  
  asymmetrische Kaubewegung.

Folgen

Die Entzündung im Kiefergelenk löst eine muskuläre Dysbalance und damit einen Schonmechanismus aus. Durch den strukturellen und funktionellen Zusammenhang kann sich die gestörte Funktion des Kiefers ebenso auf die Halswirbelsäule auswirken.

Interventionen

Angezeigt sind:

Hilfsmittel: siehe Alltagshilfen und spezielle Hilfsmittel (Aufbissschiene), Abschn. 2.7.
Physiotherapie:
- Behandlungskonzept Tab. 2; mögliche Therapieformen bzw. Anwendungsspektrum sind in Tab. 1 genannt.
- Im Rahmen der Wiederherstellung bzw. des Erhalts des muskulären Gleichgewichts sollte hauptsächlich der M. masseter detonisiert werden.

Schultergelenk

Physiologisch

Range of Motion:

Flexion/Extension (180/0/45)
Innenrotation/Außenrotation in 90° Abduktion (70/0/80–90)
Abduktion 180°(erst ab 90° Skapulamitbewegung)
Horizontale Adduktion 30–45

Dynamik: Das Schultergelenk ist in unserem Körper das Gelenk mit dem größten Bewegungsumfang. Dieser wird jedoch nicht isoliert im Schultergelenk ausgeführt. Für das Erreichen des vollen Umfangs ist das Zusammenspiel eines Gelenkkomplexes erforderlich. Das eigentliche Schultergelenk bildet mit weiteren 4 Gelenken zusammen den Schultergürtel. Das akromiale Gelenk ist nur funktionell ein Gelenk und wird auch als zweites Schultergelenk bezeichnet. Auch die Bewegung zwischen Schulterblatt und Thorax findet in einem solchen funktionellen Gelenk statt. Im Gegenzug dazu sind das Akromioklavikulargelenk und das Sternoklavikulargelenk echte Gelenke.

Je nach Bewegung und Bewegungsausmaß sind diese echten und rein funktionellen Gelenke unterschiedlich intensiv in eine Bewegung involviert. Auch bestimmt die Gelenkstellung, welche Muskeln führend sind und wie sich die Muskeln gegenseitig beeinflussen (Kapandji 2009).

Befunderhebung

Hier sind folgende Punkte zu beachten:

Anamnese und Beobachtung bzgl. Ausweichstrategien, Verhaltensänderungen: Vermeidet Stützfunktionen, z. B. Krabbeln. „Kampf“ beim An-/Ausziehen von Oberbekleidung. Kind kann sich an den Möbeln nicht mehr hochziehen; Gegenstände über Kopfhöhe können nicht mehr selbstständig geholt werden, z. B. Becher. Weiter entfernte Gegenstände, z. B. unter dem Bett, können nicht mehr selbstständig herbeigeschafft werden. Auf dem Spielplatz eingeschränktes Klettern, Schwierigkeiten beim Festhalten an den Seilen der Schaukel. Trägt, wenn überhaupt, nur noch leichte Gegenstände. Föhnt und frisiert sich die Haare nicht mehr selbst.
Schnelltest (Tab. 3).
Schmerzbefundbogen (Abb. 9).
Inspektion auf
- Entzündungszeichen: Schwellung/Rötung/Vorwölbung,
- Asymmetrisches. Muskelrelief,
- Atrophie (insbesondere M. deltoideus),
- Achsenabweichung des Schultergürtels in Protraktion/Elevation mit vermehrter BWS-Kyphose,
- Scapula alata.
Palpation:
- Entzündungszeichen: Druckdolenz, Erguss, Schwellung, Überwärmung,
- erhöhte Muskelspannung, Triggerpunkte.
Spezielle Tests:
- Ggf. Muskelfunktionsdiagnostik,
- Bewegungsanalyse:
  
  Verfrühte Bewegung im Skapulothorakalgelenk bei Abduktion,
  
  Elevation des Schultergürtels bei Flexion/Abduktion,
  
  Kompensation mittels vermehrter Bewegung in der BWS bei Flexion.
Sonstige Tests:
- RoM mittels Goniometer,
- Dehnfähigkeit Mm. pectoralis major/minor, trapezius pars descendens,
- Scapulohumeraler Rhythmus.

Folgen

Die Schmerzvermeidung löst eine muskuläre Dysbalance aus. Wird die betroffene Schulter geschont, setzt sich dies in einer asymmetrischen Rumpf- und Kopfhaltung in allen Ebenen fort. Physiologische Bewegungsmuster werden pathologisch verändert. Sekundäre Schmerzen durch Überreizung der Sehnenansätze, bedingt durch die unphysiologischen Haltungs- und Bewegungsabläufe, können die Folge sein.

Interventionen

Angezeigt sind:

Hilfsmittel: siehe Alltagshilfen und spezielle Hilfsmittel (Abschn. 2.7).
Physiotherapie: Behandlungskonzept Tab. 2; mögliche Therapieformen bzw. Anwendungsspektrum sind in Tab. 1 genannt.

Ellenbogen

Physiologisch

Range of Motion:

Flexion/Extension (150/0/0–15)
Pronation/Supination (90/0/90)

Dynamik: Die Flexions-/Extensionsbewegung im Ellenbogen ermöglicht eine halbzirkuläre Bewegung des Arms. Wird beispielsweise die Extension mit einer Pronation gekoppelt, so können wir Gegenstände, wie z. B. einen Apfel, greifen und durch die Flexion gekoppelt mit Supination zum Mund führen, oder auch eine Jacke zumachen.

Je nach Fortbewegungsart und Bewegung werden sowohl bezüglich der Muskelkraft als auch dem notwendigen RoM, unterschiedliche Anforderungen an das Ellenbogengelenk gestellt. Beispielsweise im Stand hängt der Arm in leichter Ellenbogenflexion herab. Beim Gehen ist der Ellenbogen stets gebeugt mit etwas RoM und beim Rennen nimmt die Flexionsposition zu (Kapandji 2009).

Befunderhebung

Hier sind folgende Punkte zu beachten:

Anamnese und Beobachtung bzgl. Ausweichstrategien, Verhaltensänderungen: Protest bei An- und Ausziehen von Oberbekleidung. Kleine Kinder vermeiden Stützaktivität. Sie lassen sich nicht mehr gerne an der Hand führen. Schmerzen, z. B. nach Fahrradfahren, längerem Schreiben, Sport mit Armeinsatz. Vermeiden von vollständiger Ellenbogenextension im Alltag sowie vermehrte Ausgleichsbewegungen der Schulter, Haare kämmen erschwert. Schonhaltung: Flexion.
Schnelltest (Tab. 3).
Schmerzbefundbogen (Abb. 9).
Inspektion auf:
- Entzündungszeichen: Schwellung, Rötung, Vorwölbung,
- Atrophie/Hypertrophie.
Palpation: Entzündungszeichen: Druckdolenz, Erguss, Schwellung, Überwärmung.
Spezielle Tests:
- Ggf. Muskelfunktionsdiagnostik,
- Bewegungsanalyse: Kompensationsbewegung in der Schulter/Rumpf/Hand.
Sonstige Tests: RoM mittels Goniometer.

Folgen

Die durch die Arthritis entstehende Entzündungsflüssigkeit sammelt sich in der Fossa olecrani, was die Extension erschwert. Schnell kommt es zu einer schmerzbedingten Flexionsstellung des Ellbogengelenks. Eine Einschränkung von Pro- und Supination ist nicht zwingend und oftmals erst zu erkennen, wenn bereits Flexion und Extension eingeschränkt sind.

Interventionen

Angezeigt sind:

Hilfsmittel: s. Alltagshilfen und spezielle Hilfsmittel (Abschn. 2.7); bei Gipslagerungsschalen darauf achten, dass kein Druck auf das Olecranon kommt.
Physiotherapie: Behandlungskonzept Tab. 2; mögliche Therapieformen bzw. Anwendungsspektrum sind in Tab. 1 genannt.

Handgelenk

Physiologisch

Range of Motion:

Dorsalextension/Palmarflexion (90/0/80–90)
Ulnarabduktion/Radialabduktion (40/0/30)

Dynamik: Die Hand ist das Greiforgan des Menschen und ermöglicht uns ein vielfältiges Ergreifen von unterschiedlichsten Gegenständen und lässt uns somit die Welt begreifen. Optimal greifen können wir, wenn die Hand ca. 40° dorsalextendiert und 15° ulnarabduziert ist. Das exakt aufeinander abgestimmte Muskelzusammenspiel bei der Greif- und Stützfunktion ist vulnerabel. Bänder stabilisieren die Handwurzel in der Sagittal- und Frontalebene. Die meisten Muskeln setzen deutlich distal des Handgelenks an (Kapandji 2009).

Befunderhebung

Hier sind folgende Punkte zu beachten:

Anamnese und Beobachtung bzgl. Ausweichstrategien, Verhaltensänderungen: Vermeiden von Stützfunktion, z. B. Krabbeln, evtl. Porutschen. Stützt auf überstreckten Fingergrundgelenken oder in Fausthaltung, hat Schwierigkeiten sich selbst vollständig anzuziehen (besonders Socken und Knöpfe), umgeht Schieben von schweren oder großen Gegenständen, vermeidet schwere Gegenstände zu tragen. Kann sich nicht gut festhalten, z. B. auf der Schaukel, oder hochziehen. Vermeidet Wurf- und Fangspiele, Schwierigkeiten beim Greifen oder Halten von Gegenständen, z. B. Stift, oder greift in der Schonhaltung. Verlangsamte Schreibgeschwindigkeit und unflüssiges Schriftbild. Vermeidet generell den Einsatz der betroffenen Hand. Schonhaltung: leichte Palmarflexion und Ulnarabduktion.
Schnelltest (Tab. 3).
Schmerzbefundbogen (Abb. 9).
Inspektion auf
- Entzündungszeichen: Schwellung, Rötung, Erguss,
- Achsenabweichung z. B. Handskoliose,
- Asymmetrisches Längenwachstum,
- Atrophie.
Palpation:
- Entzündungszeichen: Druckdolenz, Erguss, Schwellung, Überwärmung,
- Subluxation.
Spezielle Tests:
- Ggf. Muskelfunktionsdiagnostik,
- funktionelle Achsenkorrektur,
- Bewegungsanalyse:
  
  Kompensatorische Stützfunktion mittels Faust oder Hyperextension im Grundgelenk der Finger 2–5,
  
  kompensatorische Greiffunktion in Nullstellung bzw. Palmarflexion und Ulnarabduktion,
  
  einseitiges Hantieren mit der nicht betroffenen Seite.
Sonstige Tests:
- RoM mittels Goniometer,
- Umfangmessung,
- Längenmessung,
- Gaenslen-Test.

Folgen

Entweder vermeiden die Kinder es, an der betroffenen Hand eine Stützfunktion zu übernehmen, oder sie stützen auf überstreckten Fingergrundgelenken oder auf den proximalen Phalangen einer gefausteten Hand. Die Kinder sind bemüht, das radialgewanderte Greifzentrum der Finger beizubehalten. Im Handgelenk ist es ihnen nicht mehr möglich, die Mittelstellung bezüglich der Abduktion zu halten, die Hand weicht nach ulnar ab. Feinmotorische Tätigkeiten werden zunehmend in Palmarflexion und Ulnarabduktion ausgeführt. Häufig entwickelt sich hieraus eine kindliche Handskoliose (Mittelhand ulnar, Finger radial), die sich von dem Erscheinungsbild der Handskoliose bei Erwachsenen unterscheidet. Auch ein Abrutschen des Handkarpus nach palmar kann die Folge sein (Stufenbildung). Additiv oder singulär kann eine Tenosynovitis der Handextensoren in Erscheinung treten. Besteht eine chronische Arthritis am Handgelenk, so können daraus lokale Wachstumstörungen resultieren. Die oben genannten Faktoren führen zu einer muskulären Dysbalance, die einen Circulus vitiosus auslösen.

Interventionen

Angezeigt sind:

Hilfsmittel s. Alltagshilfen und spezielle Hilfsmittel (Abschn. 2.7 und Kap. „Ergotherapie in der pädiatrischen Rheumatologie“).
Physiotherapie: Behandlungskonzept Tab. 2; mögliche Therapieformen bzw. Anwendungsspektrum sind in Tab. 1 genannt.

Finger und Daumen

Physiologisch

Bewegungsmöglichkeiten:

Finger:
- MCP: Flexion/Extension, Abduktion,
- PIP: Flexion/Extension,
- DIP: Flexion/Extension.
Daumen:
- Daumensattelgelenk: Abduktion/Adduktion, Flexion, Zirkumduktion/Opposition/Retroposition,
- Grundgelenk: Flexion,
- IP: Flexion/Extension.

Dynamik: Die Hand inklusive Finger hat neben der Kontaktaufnahme, Gestik und Sensorik insbesondere die funktionelle Aufgabe des Greifens. Im alltäglichen Leben benötigen wir eine Vielzahl von Griffen. Dem Daumen kommt dabei eine Schlüsselrolle zu, da die Hand ohne ihn nur noch einen kleinen Bruchteil an Greiffunktion hätte.

Je nach zu ergreifendem Gegenstand und dessen Größe setzen wir einen entsprechenden Griff ein. Unterschiedlichste Gelenkstellungen in den diversen Fingergelenken sind gefordert (Kapandji 2009).

Befunderhebung

Hier sind folgende Punkte zu beachten:

Anamnese und Beobachtung bzgl. Ausweichstrategien, Verhaltensänderungen: Stützen wird vermieden. Das An- und Ausziehen sowie das Hantieren mit Knöpfen und Reißverschlüssen bereiten Schwierigkeiten. Tragen schwerer Gegenstände ist schmerzhaft. Das Greifen und Halten kleiner, schmaler Gegenstände, z. B. Radiergummi, Stift, sind erschwert. Schreibfluss und -geschwindigkeit sind beeinträchtigt.
Schnelltest (Tab. 3).
Schmerzbefundbogen (Abb. 9).
Inspektion auf
- Entzündungszeichen: Schwellung, Rötung, Erguss,
- Achsenabweichung, Deformitäten,
- Atrophie.
Palpation
- Entzündungszeichen: Druckdolenz, Erguss, Schwellung, Überwärmung,
- Krepitationen.
Spezielle Tests:
- Ggf. Muskelfunktionsdiagnostik,
- Bewegungsanalyse z. B.:
  
  Ergreifen von verschiedenen Gegenständen,
  
  Hantieren beim Schreiben.
Sonstige Tests:
- RoM mittels Goniometer,
- Spitzgriff,
- Lumbrikalgriff,
- Gaenslen Test.

Folgen

Die Arthritis und die damit einhergehende Nociception löst eine muskuläre Dysbalance aus. Es kann zu unterschiedlichen Fehlstellungen kommen, z. B. Schwanenhals- oder Knopflochdeformität. Die Entzündung kann ebenso mit einer Flexotenosynovitis einhergehen. Dabei zeigt eine deutliche palmare Schwellung. Der gesamte Finger wird in Flexion gehalten (Kap. „Ergotherapie in der pädiatrischen Rheumatologie“).

Interventionen

Angezeigt sind:

Hilfsmittel: s. Alltagshilfen und spezielle Hilfsmittel (Abschn. 2.7 und Kap. „Ergotherapie in der pädiatrischen Rheumatologie“).
Physiotherapie: Behandlungskonzept Tab. 2, mögliche Therapieformen bzw. Anwendungsspektrum sind in Tab. 1 genannt.

Sehnenansätze (Enthesitis)

Neben beziehungsweise zusätzlich zu den Gelenken können auch Sehnenansätze entzündlich betroffen sein, meist im Rahmen einer Enthesitis-assoziierten Arthritis. Bei Enthesopathien/Enthesitiden ist anfänglich eine reine Sehnenbeteiligung vorhanden, wobei es im weiteren Verlauf zu einem Reizzustand an den knöchernen Strukturen kommen kann. Häufiger ist die untere Extremität betroffen. Am Kalkaneus sind am häufigsten pathologische Befunde zu erheben, vorwiegend an der Ansatzstelle der Plantaraponeurose oder der Achillessehne. Weitere Stellen können typischerweise auch Beckenkamm oder die Sehnenansätze des Sternums sein.

Ist der Fuß betroffen, dann sollte besonders auf Schuhwerk mit guter Passform geachtet werden, um unnötige Reibung und „Halt suchen“ zu vermeiden. In der akuten Phase kann eine vorübergehende Absatzerhöhung bzw. ein in die individuelle Schaleneinlage eingearbeitetes Fersenpolster Entlastung für den Achillessehnenansatz bringen. „Lose“ Fersenkissen bergen die Gefahr, dass sie der Ferse zu wenig Halt bieten. Evtl. können Pufferabsätze zur Stoßdämpfung verwendet werden. In der Physiotherapie führen Dehntechniken bzw. Querdehnungen zur Entspannung der Muskulatur und wirken somit entlastend auf deren Ansätze. Zur Schmerzreduzierung kann weiterhin gepulster Ultraschall, Tapeanlagen und ein Bearbeiten der langen Faszienbahnen (z. B. Faszienrolle) eingesetzt werden. Weitere mögliche Therapieformen bzw. Anwendungsspektrum sind in Tab. 1 genannt.

Weitere Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises

Dermatomyositis (Muskulatur-/Hautbeteiligung)

Die Schmerzhaftigkeit und Schwäche der Muskulatur dominieren proximal. Sie kann auch die Schlund- und Atemmuskulatur betreffen und somit zu Schluckstörungen und Sprachauffälligkeiten führen. Bewegungsabläufe, wie Aufstehen, Hinsetzen oder Treppensteigen, wirken grobmotorisch oder gelingen nicht mehr. Es tritt ein positives Gowers-Zeichen auf und in Rückenlage kann der Kopf nicht mehr angehoben werden. Der rasant fortschreitende Verlust der Muskelkraft kann zu massiven Verängstigungen und Unsicherheiten des Patienten sowie seiner Angehörigen führen. Eine behutsame Einbindung des Patienten sowie dessen Angehörigen in die Therapieplanung und -umsetzung, sowie eine schnellstmögliche fachlich qualifizierte Anbindung sind elementar für die Kontrakturvermeidung und den weiteren Behandlungserfolg.

Hauterscheinungen, wie Kalzinosen, können im Verlauf die Beweglichkeit zusätzlich einschränken.

Sowohl für den Erstbefund als auch zur Einschätzung des Verlaufs, empfiehlt es sich, in kürzeren Abständen einen Ganzkörperstatus zu erheben. Beurteilt werden neben der Gelenkbeweglichkeit die Haut, das Bindegewebe und v. a. aber die Muskulatur mittels CMAS (Childhood Myositis Assessment Scale), Funktionsüberprüfung (Abschn. 3.1).

Kennmuskeln Dermatomyositis

Halsflexoren, schräge Bauchmuskulatur, gerade Bauchmuskulatur, M. glutaeus medius, M. glutaeus maximus, M. quadriceps, Fußextensoren, M. deltoideus, Ellenbogenbeuger, Handextensoren.

Die Einschätzung/Beurteilung der Muskelaktivität ist entscheidend für die Behandlungsplanung. Liegt der Wert ≤3, sollte keine gezielte Kräftigung und vermehrt aktives Bewegen erfolgen, da die Unterversorgung im Muskelgewebe den weiteren Untergang von Muskelfasern und Nekrosen fördert.

Interventionen

Angezeigt sind:

Hilfsmittel: s. Alltagshilfen und spezielle Hilfsmittel (Abschn. 2.7); Atemhilfsmittel (Blubbern, Flutter).
Physiotherapie:
- Behandlungskonzept Tab. 2; mögliche Therapieformen bzw. Anwendungsspektrum sind in Tab. 1 genannt.
- Hauptziele sind Erhalt bzw. Verbesserung sowohl der Beweglichkeit von Haut und Muskeln als auch der Muskelkraft; akut: vorsichtige, aktive Muskelarbeit ohne Schmerz und Ermüdung. Schmerzreduktion, Atemtherapie bzw. orofaziale Therapie. Ggf. ist die Logopädie hinzuzuziehen.

Sklerodermie

Die Sklerodermie (Kap. „Sklerodermie bei Kindern und Jugendlichen“) kann als lokale oder systemische Erkrankung auftreten und die extrem große Varianz der Symptome im Verlauf macht eine individuelle Gestaltung der physiotherapeutischen Intervention notwendig. Therapieansätze sind in Tab. 5 aufgeführt.

Tab. 5

Empfohlene Therapiemaßnahmen bei Sklerodermie

Phase	Ziel	Empfohlene Therapieformen
Ödematöse Phase	Reduktion der Schwellung	Manuelle Lymphdrainage, 3- bis 5-mal/Woche ohne Kompression (Földi und Kubik 2002)
Übergangsphase und sklerotische Phase	Verbesserung des Lymphabflusses, Lockerung des Gewebes	Manuelle Lymphdrainage (ohne Kompression und mit vorsichtigen gewebsmobilisierenden Griffen) Mäßige Wärmebehandlung
	Vermeidung u. Reduzierung von Kontrakturen	Krankengymnastik Schlingentisch Bewegungsbad
	Erhalt/Verbesserung von Kraftausdauer und Koordination	Krankengymnastik KG-Gerät
	Reduzierung der Fibrotisierung	Myofasziale Releasetechnik Bindegewebsmassage Klassische Massage Castillo Morales
	Gelenkmobilisation	Manuelle Therapie
	Erhalt/Verbesserung der Atemfunktion	Atemtherapie

Cave: Um keinen erhöhten Reiz zu setzen, dürfen die Behandlungstechniken nicht forciert eingesetzt werden!

Systemischer Lupus erythematodes

Beim systemischem Lupus erythematodes stehen Müdigkeit und Allgemeinsymptome wie Abgeschlagenheit im Vordergrund der unspezifischen Beschwerden. Bei einer Arthritis werden die gleichen Therapien wie bei der JIA angewandt, bei Arthralgien und/oder Myalgien kann durch physikalische Maßnahmen eine Beschwerdelinderung erreicht werden.

Nichtrheumatische Ursachen für Schmerzen

Hypermobilitätssyndrom

Eine Überbeweglichkeit kann Probleme in der Statik und Dynamik auslösen. Aus diesem Grund ist das Risiko für traumatische Läsionen, Reizzustände von Sehnen und Kapseln, Abweichungen des Achsenskeletts und degenerative Beschwerden erhöht. Ziel der Physiotherapie ist bei diesem Krankheitsbild, unter Berücksichtigung des Gelenkschutzes, ein in der Statik und Dynamik stabilisierendes Muskelkorsett aufzubauen. Das Anbahnen physiologischer Bewegungsabläufe und das muskuläre Auftrainieren finden somit stets unter Beachtung der Gelenkachsen statt. Hier kann ein kinesiologisches Tape, z. B. in der Anlage einer funktionellen Technik, hervorragend zum Einsatz gebracht werden, z. B. um eine Hyperextension im Kniegelenk oder Ellenbogen mit Überlastung der dorsalen Gelenkstrukturen zu reduzieren.

Besteht ein akuter oder chronischer Reizzustand, dann entsprechen die empfohlenen physiotherapeutischen Maßnahmen denen der juvenilen idiopathischen Arthritis. Ansonsten sind KG-Gerät und andere muskelkorsettaufbauende Therapieformen empfehlenswert.

Sportliche Betätigung kann empfohlen werden. Bei der Auswahl der Sportart muss darauf geachtet werden, dass keine deutliche asymmetrische Belastung erfolgt und dass die Beweglichkeit nicht gefördert wird. Die Belastung sollte möglichst achsengerecht sein (Abb. 1).

Schmerzerkrankungen

Bei den Schmerzerkrankungen wird bezüglich der Therapiekonzepte auf Kap. „Schmerzerkrankungen des Bewegungsapparats im Kindes- und Jugendalter“ verwiesen, mögliche therapeutische Maßnahmen sind in Tab. 6 dargestellt.

Tab. 6

Therapieelemente bei Schmerzerkrankungen

Ziel	Maßnahmen (Beispiele)
Stufenweise Desensibilisierung der betroffenen Extremität	Wechseldusche, Igelball, Eincremen, verschiedenste Materialien
Allgemeine Aktivierung	Stufenweiser Abbau der Hilfsmittel, individuelles Übungprogramm
Integration der betroffenen Extremität ins Körperschema und in den Alltag	Beidseitiges/symmetrisches Üben ggf. Lateralisationstraining
Spielerisches Bewegungstraining	Komplexe Bewegungsabläufe, Einbeziehung aller Sinne Schrittweise Steigerung der motorischen Kompetenz
Begleitende therapeutische Maßnahmen	z. B. tiergestützte Therapie, Entspannung und Erlernen von Entspannungstechniken, aktive Entspannung Manuelle Lymphdrainage

Literatur

Borel S, Schneider P, Newman CJ (2011) Video analysis software increases the interrater reliability of video gait assessments in children with cerebral palsy. Gait Posture 33(4):727–729. https://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2011.02.012. Zugegriffen am 26.03.2020CrossRefPubMed

Debrunner HU, Hepp RW (2004) Orthopädisches Diagnostikum. Thieme, Stuttgart

Ding T, Hall A, Jacobs K, David J (2008) Psychological functioning of children and adolescents with juvenile idiopathic arthritis is related to physical disability but not to disease status. Rheumatology 47(5):660–664. https://doi.org/10.1093/rheumatology/ken095. Zugegriffen am 25.03.2020CrossRefPubMed

Földi M, Kubik S (2002) Lehrbuch der Lymphologie, 5. Aufl. Urban & Fischer, München

Frisch H (1993) Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates, 5. Aufl. Springer, HeidelbergCrossRef

Götz-Neumann K (2015) Gehen verstehen, 4. Aufl. Thieme, Stuttgart

Hefti F (2015) Kinderorthopädie in der Praxis, 3. Aufl. Springer, Heidelberg

https://www.keyserie.com/index.php. Zugegriffen am 21.03.2020

Hüter-Becker A (2013) Das neue Denkmodell in der Physiotherapie, Bd 1: Bewegungssystem. Thieme, Stuttgart

Imhoff A, Linke R, Baumgartner R (2014) Checkliste Orthopädie, 3. Aufl. Thieme, Stuttgart

Kapandji I (2009) Funktionelle Anatomie der Gelenke, 5. Aufl. Thieme, Stuttgart

Larsen C (2019) Gut zu Fuß ein Leben lang. Trias, Stuttgart

Oommen PT (2020) Handlungsempfehlung nach der S2k-Leitlinie Therapie der juvenilen idiopathischen Arthritis. Monatsschr Kinderheilkd 168:947–949CrossRef

Perry J (2003) Ganganalyse: Norm und Pathologie des Gehens. Urban & Fischer, München/Jena

Pressure measurement systems. Stationary and wireless. https://www.novel.de/products. Zugegriffen am 21.03.2020

Römer F (2016) Praktisches Lehrbuch zum Faszien Distorsions Modell, 3. Aufl. Sowa Druk, Polen

Rose J, Gamble JG (2006) Human walking. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia

Saurat C (1992) Behandlung mit dem Schlingenkäfig. Eular, Basel

Schleip R (2019) Faszien Fitness: Vital, elastisch, dynamisch in Alltag und Sport. Riva, München

Schleiß R, Buschmann B (2016) Faszien Krafttraining. Riva, München

Spamer M, Häfner R, Truckenbrodt H (2001) Physiotherapie in der Kinderrheumatologie. Pflaum, München

Springer Medizin

Physiotherapie in der pädiatrischen Rheumatologie

Einleitung

Physiotherapie in der pädiatrischen Rheumatologie

Therapieformen

Bewegungstherapie

Allgemeine Krankengymnastik (KG)

Allgemeine Krankengymnastik im Bewegungsbad

Entspannungstechniken

Faszientherapie/-training

Fasziales Distorsionsmodell

Faszientraining

Myofasziale Releasetechnik

Funktionelles Training

Galileo-Vibrationstraining

Gangtraining/Gangrehabilitation

Gangschule unter kontrollierter Belastung

Gehen Verstehen

Gerätegestützte Krankengymnastik

Manuelle Therapie

Neurophysiologische Techniken

Bobath

Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation

Vojta

Schlingentisch

Spiraldynamik

Tapes

Therapeutisches Klettern

Physikalische Therapie

Elektrotherapie

Physiokey-Therapie

Massage

Klassische Massagetherapie

Manuelle Lymphdrainage

Thermotherapie

Kältetherapie

Wärmetherapie

Behandlungsschema

Intraartikuläre Injektion

Lagerung

Elternanleitung

Hausaufgaben/Eigenübungsprogramm

Hilfsmittel

Allgemeines

Alltagshilfen für verschiedene Indikationen

Spezielle Hilfsmittel (verordnungsfähig)

Physiotherapie und Schmerz

Juvenile idiopathische Arthritis

Befunderhebung

Vorgehen und Untersuchungen/Tests

Bewegungsumfang (Range of motion; RoM)

Atrophien/Schwellungen

Muskelfunktionsprüfung

Bewegungsanalyse/Ganganalyse

Technisches Equipment

Verschiedene Gelenke

Füße und Zehen

Physiologisch

Befunderhebung

Primärer Knick-Senkfuß

Sekundärer Knick-Senkfuß

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Folgen

Interventionen

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Physiologisch

Befunderhebung