Pädiatrische Rheumatologie

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Publiziert am: 18.08.2021

Sporttherapie in der pädiatrischen Rheumatologie

Verfasst von: Florian Milatz und Matthias Hartmann

Bewegung und Sport gehören essenziell zur Therapie rheumatischer Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter. Körperlich-sportliche Aktivität steigert nicht nur die Lebensqualität, emotionale Befindlichkeit und motorische Leistungsfähigkeit junger Rheumatiker, sondern beeinflusst positiv und gezielt Krankheitsaktivität und Alltagsfunktion. Allgemein gültige Bewegungsempfehlungen lassen sich für die pädiatrische Rheumatologie adaptieren. Zur Reduktion von bestehenden Ängsten, zur Förderung einer sicheren Teilnahme am Sport sowie zur Verbesserung der Adhärenz empfiehlt sich eine interdisziplinäre Sport- und Bewegungsberatung. Da ein langfristig bewegungsreicher Alltag die Krankheitsprognose verbessern und das Risiko von Begleiterkrankungen (Adipositas, Diabetes mellitus, psychische Störungen) reduzieren kann, bedarf es auch zukünftig der grundlegenden Multiplikation und Streuung von positiv aufklärenden Informationen und Empfehlungen zum Thema „Rheuma und Sport“.

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Einleitung
Gesundheitlicher Nutzen von Bewegung und Sport
Sport im therapeutischen Spektrum der pädiatrischen Rheumatologie
Wie aktiv sollten Kinder und Jugendliche mit Rheuma sein?
Sportmedizinische Bewegungs- und Sportberatung

Einleitung

Die Bedeutung regelmäßiger körperlicher Aktivität und der Reduktion sitzender Tätigkeiten sind für eine gesunde körperliche, psychosoziale und geistige Entwicklung unbestritten (Jackson et al. 2005; Chau et al. 2010). Die Grundlagen für einen gesunden und aktiven Lebensstil werden bereits in frühen Lebensjahren gelegt. Heranwachsende mit chronischen Erkrankungen – wie im Rahmen rheumatischer und muskuloskelettaler Erkrankungen – haben dasselbe Bedürfnis wie gesunde Heranwachsende, körperlich aktiv zu sein. Das Ausüben von Bewegung und Sport dient auch als Gradmesser für Lebensqualität und Gesundheit.

In den vergangenen Dekaden schufen verbesserte medikamentöse Therapien und eine damit einhergehende reduzierte Krankheitsaktivität Voraussetzungen dafür, dass sich körperlich-sportliche Aktivität zunehmend als wichtige nichtmedikamentöse Behandlungsform junger Rheumatiker etablieren konnte. Bewegungsmaßnahmen gelten nunmehr als integraler Bestandteil der Rehabilitation und Sekundärprävention (Hartmann et al. 2012).

Gesundheitlicher Nutzen von Bewegung und Sport

Regelmäßige körperliche Aktivität und sportliches Training besitzen eine Reihe direkter und indirekter Wirkungen auf die körperliche und seelische Gesundheit Heranwachsender, wie im Folgenden beschrieben wird.

Muskuloskelettales System

Obwohl die Knochenentwicklung zum überwiegenden Teil genetischen Faktoren unterliegt (Bonjour et al. 2007), sind Lebensstilfaktoren wie eine adäquate Ernährung einschließlich ausreichender Kalzium-, Eiweiß- und Vitamin-D-Zufuhr sowie regelmäßige körperlich-sportliche Aktivität wesentlich für die Knochengesundheit (Rizzoli et al. 2010). Abhängig von der mechanischen Belastung und Muskelaktivität werden Knochenmasse, -dichte sowie Muskelkraft beeinflusst. Dies trifft im besonderen Maße auf High-Impact-Sportarten zu, wie z. B. Joggen, Fußball, Tennis, Tanzen, Aerobic und gerätegestütztes Krafttraining. Zur Verbesserung der Knochengesundheit scheint ein dreimal pro Woche für 10 min durchgeführtes moderat-intensives Training ausreichend zu sein (Hughes et al. 2007).

Kardiovaskuläres System

Regelmäßige Bewegung und sportliche Aktivitäten sind bereits im Kindes- und Jugendalter mit einem gesünderen kardiovaskulären Risikoprofil assoziiert (Andersen und Froberg 2015). Längsschnittdaten über einen Zeitraum von 12 Jahren zeigen zudem eindrucksvoll, dass Heranwachsende mit großer Muskelkraft und guter Ausdauerfitness im späteren Leben den tiefsten kardiovaskulären Risiko-Score zeigen (Grontved et al. 2015). Täglich 90 min körperliche Aktivität wirken dabei im besonderen Maße kardiovaskulär protektiv (Andersen et al. 2006). Funktionelle Anpassungen lassen sich bereits im Rahmen gesundheitlicher bzw. breitensportorientierter Belastungen (aerobes dynamisches Training) erwarten. Zu ihnen zählen u. a. eine Senkung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs, die Ökonomisierung der Herzarbeit, eine vermehrte Kapillarisierung sowie eine antihypertensive Wirkung (Farpour-Lambert et al. 2009; Rowe et al. 2014). Neben der direkten Wirkung auf Organe des Herz-Kreislauf-Systems wirkt körperliche Aktivität v. a. den beeinflussbaren kardiovaskulären Risikofaktoren entgegen (Hansel et al. 2012).

Immunsystem

Regelmäßige sportliche Aktivität besitzt auch auf molekularbiologischer Ebene günstige Effekte. Sie kann den Taillenumfang reduzieren und zu einer beträchtlichen Verringerung des Bauch- und Eingeweidefetts führen, woraus eine verminderte Sekretion von proinflammatorischen Adipokinen, wie z. B. Tumornekrosefaktor (TNF), Leptin, Lipocalin 2, Interleukin (IL) 6 sowie IL-18 resultiert (Ross und Bradshaw 2009). Körperliche Inaktivität führt hingegen zu einer Akkumulation an viszeralem Fettgewebe, welches proinflammatorische Adipokine sezerniert, die in der Folge inflammatorische Prozesse aktivieren. So wie das Fettgewerbe als endokrines Organ anerkannt ist, kann auch die Skelettmuskulatur als solches betrachtet werden. Unter körperlicher Belastung setzt sie als Myokine bezeichnete Proteine frei, die sich je nach Wirkort unterscheiden (Wahl 2018):

Endokrine Myokine: Der Signalstoff wird von der Skelettmuskulatur in die Blutbahn abgegeben und übt seine Funktion an einer weiter entfernten Zelle aus.
Autokrine Myokine: Die von der Skelettmuskulatur gebildeten und sezernierten Myokine wirken auf sie selbst zurück.
Parakrine Myokine: Der Signalstoff gelangt durch Diffusion von der sezernierenden zu einer benachbarten Zelle.

Von der Skelettmuskulatur exprimierte Myokine beinhalten u. a. die Interleukine IL-6 und IL-15, das Hormon Irisin und Myostatin sowie den Wachstumsfaktor BDNF (brain derived neurotrophic factor). Als erstes Myokin entdeckt, nimmt das IL-6 eine besondere Rolle ein. Seine Konzentration im Blutkreislauf steigt nach körperlicher Belastung um das bis zu 100-Fache seiner Ruhekonzentration an und erzielt damit sowohl metabolische als auch antiinflammatorische Effekte (Brandt und Pedersen 2010). In Typ-I- und Typ-II-Muskelfasern gebildet wirkt es lokal in der Muskulatur und systemisch in einer hormonähnlichen Art und Weise (Wahl 2018). Nach akuter Exposition erhöht es lokal über Steigerung einer GLUT4-Expression die Glukoseaufnahme und fördert so die Insulinsensitivität sowie Fettoxidation (Pedersen 2006). Endokrin steigert IL-6 abhängig von der Belastungsintensität/-dauer und dem Glykogengehalt im Muskel die Glukoseproduktion in der Leber und die Lipolyse im Fettgewebe. Während IL-6 oft als proinflammatorisches Zytokin klassifiziert wird, trägt es als Myokin hingegen zur inflammatorischen Wirkung körperlicher Aktivität bei (Wahl 2018). Seine antiinflammatorischen Effekte ließen sich durch die Hemmung von zirkulierenden TNF-α und IL-1β sowie durch die Stimulation von antiinflammatorischen Zytokinen (u. a. IL-10) nachweisen (Starkie et al. 2003; Steensberg et al. 2003).

Weiteren Myokinen, wie dem VEGF sowie dem IL-15, werden stimulierende, relaxierende und damit das Immunsystem unterstützende positive Effekte nachgesagt (Ostendorf et al. 2018):

Effekte von Myokinen

Förderung der Proteineinlagerung und somit des Muskelwachstums (Huh 2018).
Gefäßrelaxation und die verbundene antihypertensive Wirkung (Gliemann et al. 2015).
Anregen der Angiogenese (Booth et al. 2015).

Psychische Gesundheit

Obwohl die Evidenz des Zusammenhangs zwischen körperlicher Aktivität und psychischer Gesundheit bei Heranwachsenden insgesamt weniger klar ist als für das Erwachsenenalter, können Bewegung und Sport wichtige psychische Komponenten beeinflussen (Schulz et al. 2012; Rodriguez-Ayllon et al. 2019).

Wirkung von Bewegung und Sport

Sie stärken das Selbstbewusstsein und das Selbstwertgefühl.
Sie verbessern die Toleranz gegenüber Niederlagen und Enttäuschungen sowie den Umgang mit Konflikten.
Sie fördern eine optimistische Lebenseinstellung und ein Gefühl der Selbstwirksamkeit.
Sie fördern Zufriedenheit mit sich und dem eigenen Körper.
Sie verbessern das psychische Wohlbefinden und Konzentrationsvermögen.
Sie verbessern das subjektive sowie objektive Schlafmuster (kürzere Einschlafzeit, mehr Tiefschlaf, weniger Aufwachphasen, höhere Schlafeffizienz) und reduzieren Tagesmüdigkeit (Brand 2016).
Sie besitzen eine antidepressive und schmerzdämpfende Wirkung, zum Teil durch Steigerung der Gehirnperfusion bzw. Endorphinfreisetzung (Hollmann und Strüder 2000).

Sport im therapeutischen Spektrum der pädiatrischen Rheumatologie

Regelmäßige körperlich-sportliche Aktivität stellt neben der medikamentösen Therapie eine bedeutende nichtmedikamentöse Behandlungsform dar. Ein bewegungsarmer Alltag kann Symptome wie Muskelatrophie und -funktionsstörungen, chronische Schmerzzustände, Müdigkeit, Knochenschwund, Dyslipidämie oder etwa eine reduzierte gesundheitsbezogene Lebensqualität verstärken (Gualano et al. 2017). Ein Teufelskreis aus körperlicher Inaktivität und systemischer Dysfunktion entsteht (Abb. 1). Dieser resultiert wiederum in einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes sowie der Lebensqualität; dies kann nur durch Erhöhung des Bewegungsniveaus durchbrochen werden.

Studienlage

Junge Patienten mit rheumatischen und muskuloskelettalen Erkrankungen weisen sehr verschiedene Symptome auf, die einerseits als Folge der Grunderkrankung in Erscheinung treten, andererseits durch einen Bewegungsmangel verstärkt werden können (Tab. 1). Diese Patienten haben im Vergleich zu gesunden Gleichaltrigen nachweislich einen geringeren Gesamt- und tätigkeitsbezogenen Energieumsatz (Lelieveld et al. 2008), sind weniger körperlich aktiv (Lelieveld et al. 2008) und schlafen mehr (Long und Rouster-Stevens 2010).

Tab. 1

Krankheitssymptome, die durch körperliche Inaktivität potenziell verstärkt werden

Erkrankung	Literaturnachweis
Juvenile idiopathische Arthritis
Verminderte aerobe und anaerobe Kapazität	van Brussel et al. 2007
Reduzierte Muskelkraft	Giannini und Protas 1993
Veränderte Muskelstruktur	Lindehammar und Lindvall 2004
Verringerte Knochenmasse	Tang et al. 2015
Erhöhtes Frakturrisiko	Burnham et al. 2006
Erhöhtes Risiko für eine reduzierte Knochenmineraldichte	Stagi et al. 2014
Eingeschränkte Alltagsfunktion	Takken et al. 2003c
Juveniler systemischer Lupus erythematodes
Geringe Fitness, Muskelschwäche, geringe Belastbarkeit, erhöhte Müdigkeit	Houghton et al. 2008
Stoffwechselstörungen, frühzeitige atherosklerotische Risikofaktoren, geringe Knochendichte	Schanberg et al. 2009; Paupitz et al. 2016
Reduzierte, mit Adipositas in Verbindung stehende gesundheitsbezogene Lebensqualität	Mina et al. 2015
Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren
Chronische diffuse Schmerzen, Schlafstörungen, Müdigkeit, Angstzustände, kognitive Beeinträchtigungen, reduzierte gesundheitsbezogene Lebensqualität	Kashikar-Zuck et al. 2014
Geringere maximale Sauerstoffaufnahme, reduzierte Belastbarkeit sowie eingeschränkte kardiale Auswurfleistung und verzögerte Erholungsherzfrequenz im Vergleich zu gesunden Gleichaltrigen	Maia et al. 2016
Juvenile Dermatomyositis
Reduzierte Mager^*– und Knochenmasse, erhebliche Muskelschwäche, aerobe Dekonditionierung, ausgeprägte Belastungsintoleranz	Takken et al. 2003a, b, 2008

^*Stoffwechselaktive fettfreie Zellmasse, die sich überwiegend aus der Muskelmasse und den Körperorganen zusammensetzt

Das allgemein hohe Evidenzniveau zum gesundheitlichen Nutzen regelmäßiger körperlicher Aktivität, das Wissen um kardiovaskuläre und metabolische Risikofaktoren sowie neuartige medikamentöse Therapien führten zur Zunahme trainingsbasierter Interventionsstudien bei jungen Rheumatikern. Trotz erheblicher Heterogenität bezüglich Belastungsform, -kriterien und untersuchter Krankheitsmerkmale können zum gegenwärtigen Zeitpunkt klinisch relevante Benefits sportlichen Trainings (Sport-Effekte) identifiziert werden (Tab. 2). Die gewonnenen Erkenntnisse stützen zudem die Behauptung, dass der systemische Nutzen von Bewegung die potenziellen Krankheitsrisiken eindeutig überwiegt.

Tab. 2

Effekte trainingsbasierter Interventionen in der pädiatrischen Rheumatologie

Erkrankung	Literatur
Juvenile idiopathische Arthritis
Verbesserung der Lebensqualität	Tarakci et al. 2012; Mendonça et al. 2013
Verbesserung von Funktionsfähigkeit/Bewegungsausmaß	Bacon et al. 1991; Klepper 1999; Singh-Grewal et al. 2007; Tarakci et al. 2012; Sandstedt et al. 2013; Mendonça et al. 2013; Doğru Apti et al. 2014; Baydogan et al. 2015
Reduktion der Krankheitsaktivität	Klepper 1999
Reduktion der Schmerzintensität	Tarakci et al. 2012; Mendonça et al. 2013; Baydogan et al. 2015
Zunahme der Knochenmineraldichte	Sandstedt et al. 2012
Zunahme der aeroben Kapazität	Klepper 1999; Epps et al. 2005; Lelieveld et al. 2010; Sandstedt et al. 2013; Doğru Apti et al. 2014
Verbesserung der Kraftfähigkeit	Epps et al. 2005; Myer et al. 2005; Singh-Grewal et al. 2006; Van Oort et al. 2013
Zunahme der Gleichgewichtsfähigkeit	Myer et al. 2005; Baydogan et al. 2015
Juveniler systemischer Lupus erythematodes
Verbesserung der kardiorespiratorischen Kapazität sowie der autonomen Funktion	Prado et al. 2011, 2013
Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren
Verbesserung der Lebensqualität	Stephens et al. 2008; Sherry et al. 2015
Schmerzreduktion	Stephens et al. 2008; Olsen et al. 2013; Sherry et al. 2015; Kashikar-Zuck et al. 2016
Verbesserung der körperlichen Funktion	Stephens et al. 2008; Sherry et al. 2015; Tran et al. 2017
Reduktion der Müdigkeit	Stephens et al. 2008
Verbesserung der subjektiven Schlafqualität	Olsen et al. 2013
Verbesserung der aeroben Kapazität	Sherry et al. 2015
Verbesserung der Kraftfähigkeit	Kashikar-Zuck et al. 2016; Tran et al. 2016
Verbesserung von Gangbild und dynamischer Haltungskontrolle	Tran et al. 2016
Verbesserung von Selbstwirksamkeit und Bewegungsmotivation	Kashikar-Zuck et al. 2016
Reduktion von depressiver Symptomatik, Bewegungsangst und Katastrophisierung	Tran et al. 2017
Juvenile Dermatomyositis
Verbesserung der Lebensqualität	Omori et al. 2012
Verbesserung der aeroben Kapazität	Omori et al. 2010; Omori et al. 2012; Riisager et al. 2013; Munters et al. 2016
Verbesserung der Kraftfähigkeit	Omori et al. 2010, 2012; Habers et al. 2016; Munters et al. 2016
Zunahme der Knochenmineraldichte	Omori et al. 2012
Reduktion der Krankheitsaktivität	Munters et al. 2016

Ein körperlich inaktiver Lebensstil ist mit wesentlich größeren Gesundheitsrisiken verbunden, z. B. hinsichtlich des Auftretens von Folgeschäden und Begleiterkrankungen, als körperliche Aktivität. Eine Verschlechterung der Krankheitsaktivität wurde in keiner der veröffentlichten Trainingsstudien dokumentiert. Ein dosiertes, angepasstes körperliches Training gilt demnach als durchführbar und sicher.

Ziele der Sport- und Bewegungstherapie

Sport- und Bewegungstherapie – als etablierter Behandlungsbaustein – meint in erster Linie ärztlich indizierte und verordnete Bewegung, die von Therapeuten geplant, dosiert, gemeinsam mit Ärzten kontrolliert und mit dem Patienten alleine oder als gruppentherapeutische Maßnahme durchgeführt wird. Im Sinne der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) verfolgt sie drei übergeordnete Ziele (World Health Organization 2001).

Ziele der Sporttherapie im Sinne der International Classification of Functioning, Disability and Health

Die Wiederherstellung oder Verbesserung der physischen Belastbarkeit und Leistungsfähigkeit (Funktionen).
Die Hinführung zu körperlich aktiven Lebensstilen (Aktivitäten).
Das Beitragen zur Beibehaltung und Wiederaufnahme von Berufstätigkeit, Alltags- und sozialen Aktivitäten (Partizipation).

Die Stärkung psychischer und sozialer Ressourcen infolge positiver Bewegungserfahrungen und bewegungsbezogener Selbstwirksamkeitserfahrungen schließt entwicklungspsychologische und pädagogische Prinzipien ein. Bewegungstherapeutische Ziele in der pädiatrischen Rheumatologie können demnach unter anderem sein:

Das Ausleben des altersgemäßen Bewegungsdrangs.
Die Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit durch Verbessern der motorischen Grundeigenschaften Beweglichkeit, Ausdauer, Kraft und Koordination.
Die Diagnostik und Therapie motorischer Störungen.
Die Verbesserung der Körper-, Raum- und Bewegungswahrnehmung.
Die Steigerung von Konzentration und Aufmerksamkeit.
Die Stärkung des Sozialverhaltens.
Die Förderung von Selbstwahrnehmung/-behauptung und Selbstvertrauen in der Gruppe.
Das Kennenlernen eigener Stärken, Schwächen und Grenzen.
Die Selbstüberwindung und der Abbau von Ängsten.
Die Reifung von Körperbild und Körperschema.
Die Vermittlung von Handlungskompetenz im Umgang mit Sport und neuen Formen der Freizeitgestaltung.

Wie aktiv sollten Kinder und Jugendliche mit Rheuma sein?

Für Kinder und Jugendliche mit rheumatischen und muskuloskelettalen Erkrankungen sind die generellen Empfehlungen zur körperlichen Aktivität anwendbar. Die Wahl geeigneter Sportarten, Belastungsformen und -kriterien (z. B. Intensität, Häufigkeit) sollte jedoch dem aktuellen Gesundheitszustand angepasst (Abschn. 4.3) und idealerweise als Ergebnis einer Sport- und Bewegungsberatung erfolgen (Abschn. 5).

Energieverbrauch als Maß körperlicher Aktivität

Körperliche Aktivität entspricht der erzeugten Bewegung des Körpers durch die Skelettmuskulatur, die zu einem substanziellen Anstieg des Energieverbrauchs über den Ruheenergieverbrauch (ein metabolisches Äquivalent = 1 MET) hinausführt. Für den bei körperlicher Ruhe bzw. körperlicher Aktivität entstehenden Energieverbrauch gilt die in Abb. 2 dargestellte Einteilung mit den jeweiligen Belastungsintensitäten leicht, moderat, hoch (vgl. McCormak und Shiell 2011; Heath et al. 2012).

Der Umfang körperlicher Aktivität kann entsprechend in MET-Minuten oder MET-Stunden angegeben werden. Alltagsaktivitäten mit bis zu 2,9 MET werden auch als Basisaktivität bezeichnet (Pfeifer et al. 2016). Wenn zu dieser Basisaktivität keine moderat-intensive oder hoch-intensive körperliche Aktivität hinzukommt, spricht man von Bewegungsmangel (bzw. Inaktivität) und damit von einer muskulären Beanspruchung unterhalb einer individuellen Reizschwelle, die zum Erhalt der funktionellen Kapazitäten des menschlichen Organismus notwendig wäre (Hollmann und Hettinger 2000). Um ohne zusätzlichen apparativen Aufwand moderate Intensität zu beurteilen, kann der Hinweis dienen, dass dem ein Geh-/Lauftempo von >5 km/h (12 min/km) oder ein Radfahrtempo von 15 km/h entspricht. Überwiegend sitzendes Verhalten (Sedentarismus) mit geringem Energieverbrauch <1,6 MET gilt inzwischen als eigenständiger Risikofaktor für die Entwicklung von Übergewicht, aber auch für psychosoziale Auffälligkeiten (Priest et al. 2008; Pfeifer et al. 2016).

Allgemeine Bewegungsempfehlungen

Die WHO spricht seit 1995 Guidelines für ein Mindestmaß an täglicher Aktivität im Sinne eines gesundheitsfördernden Verhaltens aus. Derzeit werden für das Kindes- und Jugendalter über alle Altersgruppen hinweg mindestens 60 min moderate bis intensive körperliche Aktivität pro Tag empfohlen (WHO 2010). Sowohl klinische als auch epidemiologische Studien konnten eine Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen Bewegung und Morbiditäts- bzw. Mortalitätsindikatoren belegen. Der Zusammenhang zum gesundheitlichen Nutzen wird dabei im Allgemeinen als kurvilinear angenommen (Abb. 3).

Eine relativ geringe Steigerung der körperlichen Aktivität geht mit deutlichen Verbesserungen im Gesundheits- bzw. Fitnesszustand bei anfangs inaktiven und unfitten Heranwachsenden einher.

Neben den aktuellen WHO-Guidelines existieren mittlerweile nationale Empfehlungen für Bewegung und Bewegungsförderung (Pfeifer et al. 2016). Ausgehend von diesen lassen sich altersgruppenspezifische Bewegungsempfehlungen für die pädiatrische Rheumatologie adaptieren (Abb. 4). Während bewegungsreiche Aktivitäten in allen Erkrankungsphasen (akute Phase, inaktive Phase und Remissionsphase) zu unterstützen sind, muss hinsichtlich der Belastungsintensität eine Anpassung erfolgen (Abschn. 4.3).

Zur Vermeidung von Überlastungen sollten besonders intensive Aktivitäten dem jeweiligen Entwicklungs-/Entzündungsstand angepasst und im Wochenverlauf angemessen verteilt werden.

Eingeschlossen in die gesundheitsfördernden Bewegungsempfehlungen ist zudem der Hinweis, dass längere Sitzzeiten (z. B. vor dem Bildschirm) im Tagesverlauf durch aktive Bewegungspausen unterbrochen werden sollten. Konkrete Empfehlungen zur Bildschirmzeit zielen auf die Nutzung audiovisueller Medien in der Freizeit ab (z. B. Videospiele und TV-Konsum), die explizit nicht im schulischen Kontext genutzt werden (Priest et al. 2008). Für das Kindergartenalter wurden höchstens 30 min/Tag unnötige Bildschirmmediennutzung, für das Grundschulalter höchstens 60 min/Tag und für ältere Kinder bzw. Jugendliche maximal 2 h/Tag festgelegt (Graf et al. 2014).

Höhere Bildschirmmedienzeiten (meist >2 h) stehen in Zusammenhang mit einer gesteigerten Prävalenz von Übergewicht/Adipositas, einer geringeren Fitness, schlechterer akademischer Leistung, weniger Selbstbewusstsein sowie häufigeren Verhaltensauffälligkeiten. Die Ausprägung dieser ist dabei umso größer, je umfangreicher die Bildschirmmedienzeit ausfällt (Thiemann 2012).

Die allgemeine Förderung einer aktiven Lebensweise (Abb. 5) sollte schrittweise unter Berücksichtigung des Gesundheitszustandes und unter Einbezug von Belastungsprinzipien erfolgen (z. B. erst Belastungsumfang, dann Belastungsintensität steigern).

Körperliche Aktivität in Abhängigkeit vom Gesundheitszustand

Bei Kindern und Jugendlichen mit rheumatischen und muskuloskelettalen Erkrankungen sollte die Wahl der Bewegungs-/Belastungsintensität generell in Abhängigkeit zur Krankheitsphase erfolgen. Neben individuellen Besonderheiten, Neigungen, Bedürfnissen und möglichen Barrieren der jeweiligen Zielgruppe (z. B. Alter, Geschlecht, soziokulturelle Faktoren) ergibt sich somit eine besondere Herausforderung.

Für eine erste, standardisierte Einschätzung der erlaubten Intensitäten sportlicher Aktivität, die den Erkrankungsstatus berücksichtigt, kann der „Rheuma und Sport Kompass“ dienen. Zunächst im Rahmen der juvenilen idiopathischen Arthritis veröffentlicht (Hartmann et al. 2018b), sollten Patienten in der Akutphase, in der die Gelenke deutlich geschwollen und/oder schmerzhaft sind, nur begrenzt an körperlich-sportlichen Aktivitäten teilnehmen (Klepper 2008; Hartmann et al. 2012). Es gilt: Viel Bewegung bei geringer Belastung, welches sich sehr gut über physiotherapeutische Übungen umsetzen lässt. In der inaktiven Erkrankungsphase, bei der die Gelenkentzündung abgeklungen ist, aber noch Bewegungseinschränkungen bestehen, sollte die Wiederaufnahme körperlich-sportlicher Aktivitäten behutsam erfolgen. Es gilt: Viel Bewegung bei dosierter Belastung. Um entstandene Defizite möglichst schnell ausgleichen zu können, sollte der Patient spätestens dann mithilfe einer individuellen Beratung (Abschn. 5) zum Sport ermutigt werden. In der dritten Phase, der Remissionsphase, ist bei den meisten Patienten eine uneingeschränkte Sportteilnahme möglich (Philpott et al. 2010; Hartmann et al. 2012; Haas 2015). Hierbei gilt: Viel Bewegung bei einer altersentsprechenden Belastung und Achtsamkeit, wobei funktionelle Einschränkungen vorab abzuklären sind. Auf eine korrekte Technik bei der Durchführung ist zwingend zu achten (Gueddari et al. 2014).

Sportmedizinische Bewegungs- und Sportberatung

Als Folge rheumatischer Erkrankungen treten sowohl krankheits- als auch bewegungsmangelbedingte Anpassungserscheinungen auf. Innerhalb weniger Krankheitstage können Patienten erhebliche Schonhaltungen und konsekutiv Fehlhaltungen und Fehlstellungen entwickeln. Die damit einhergehende körperliche Inaktivität verursacht einen schnell einsetzenden Abbau konditioneller und koordinativer Fähigkeiten (sportmotorische Leistungsfähigkeit) (Abb. 6). Mithilfe einer Bewegungs- und Sportberatung kann diese drohende Negativspirale (Abb. 1) durchbrochen werden.

Basisinformationen

Wesentliche Ziele der Bewegungs- und Sportberatung sind die erkrankungsbedingt entstandenen Defizite zu erkennen und diesen möglichst rasch entgegenzuwirken. Die Abnahme der sportmotorischen Leistungsfähigkeit soll damit so gering wie möglich gehalten, sowie Über-, Unter- und Fehlbelastungen vermieden bzw. minimiert werden. Für eine zielführende individuelle Beratung bedarf es unterschiedlicher Basisinformationen.

Anamnese

Die Verwendung einer speziellen Sportanamnese, wie sie z. B. die Gesellschaft für Pädiatrische Sportmedizin empfiehlt (www.kindersportmedizin.org/download), liefert beratungsrelevante Informationen. Diese beinhalten u. a. die Abfrage aller vom Patienten ausgeübten Sportarten mit dem Zusatz „seit wann?“, „wie oft?“ und „wie lange?“. Darüber hinaus sollten bestehende Belastungssymptome (Atemnot, Schwindel, Schmerz, Synkope) ermittelt werden.

Klinische Untersuchung

Grundlegende Voraussetzung einer adäquaten Sportberatung ist die klinische Untersuchung, die je nach Krankheitsbild eine umfassende Beurteilung des Patienten ermöglichen muss. Sie bildet die Basis für ergänzende fakultative Funktionstests wie Spirometrie, EKG, Körperfettgehalt, Blutbild und Urinstatus.

Funktionsdiagnostik

In der Regel erfolgt die Beurteilung der körperlichen und motorischen Leistungsfähigkeit anhand des Anamnesegesprächs. Für eine objektive Testung fehlt es meist an infrastrukturellen Voraussetzungen.

Wenn möglich sollte die Ermittlung der körperlichen und motorischen Leistungsfähigkeit über Bewegungs- und Funktionsdiagnostiken bei Alltagsbewegungen wie Gehen, Laufen und Springen erfolgen.

Der Goldstandard der biomechanischen Funktionsdiagnostik besteht derzeit in der 3D-Bewegungsanalyse des Gangbildes, Laufens oder Springens. Bei dieser Methode lassen sich kinematische (Fortbewegungsgeschwindigkeit, Gelenkwinkel) und kinetische Parameter (Bodenreaktionskräfte, Drehmomente, Leistungen) sehr sensibel analysieren. Es resultiert ein umfassendes Bild der Funktionalität hinsichtlich des Timings der Bewegung, der Seitensymmetrie, der Bewegungsabläufe über mehrere Gelenksebenen hinweg sowie Belastungsparameter einzelner Gelenke.

Zur standardisierten Testung der sportmotorischen Leistungsfähigkeit eignen sich normorientierte Funktionstests, die als sogenannte Testbatterien (z. B. Münchner-Fitness-Test [MFT], Deutscher Motorik Test [DMT]) konditionelle und koordinative Stärken und Defizite erfassen und damit eine wichtige Datenbasis für die Patientenberatung liefern.

Eine kardiopulmonale Leistungsdiagnostik – in der Regel mittels (Spiro-)Ergometrie, seltener in Verbindung mit der Bestimmung der Blutlaktatkonzentration – dient primär der Erhebung des aktuellen Fitnesszustandes (unter anderem maximale Sauerstoffaufnahme, Atemminutenvolumen) sowie der Diagnostik eventueller Pathologien unter Belastung. Hierbei werden alters- und gewichtsspezifische Protokolle und gemäß Wachstum und Entwicklung einstellbare Geräte (meist Laufband- oder Fahrradergometer) eingesetzt.

Auswahl der geeigneten Sportart

Unter Beachtung der individuellen momentanen Belastbarkeit und sportmotorischen Leistungsfähigkeit ist das übergeordnete Ziel, die sportlichen Wünsche des Patienten zu berücksichtigen. Nur freudebringende Sportarten werden in der Regel langfristig ausgeübt.

Möglicherweise kann nicht auf direktem Weg mit dem Wunschsport begonnen werden, teils müssen hierfür zunächst die entsprechenden körperlichen Voraussetzungen oder geeignete Hilfsmittel angefertigt werden (Klepper 2008).

Um dem Patienten passende Sportarten anbieten zu können, sollten auch die sporttechnischen Fertigkeiten berücksichtigt werden. Belastungen werden häufig durch eine gute Bewegungsausführung, z. B. aufgrund individueller Vorerfahrungen erheblich reduziert, weshalb dies für die Bewertung der sportartspezifischen Beanspruchung einbezogen werden sollte. Da jede Bewegungsform unterschiedliche Belastungsformen (z. B. Sprung, Stoß) abverlangt, empfiehlt sich zudem ein grobes Sportart-Anforderungsprofil zu erstellen. Auftretende Belastungsspitzen unter anderem durch Fremdeinwirkung bei Kontakt- und Mannschaftssporten oder in Wettkämpfen durch Übermotivation gilt es dringend zu berücksichtigen, da diese selten kalkulierbar bzw. vermeidbar sind.

Umweltfaktoren wie beispielsweise Untergrundbeschaffenheit oder Witterungsverhältnisse sind ebenfalls ein ernstzunehmender Aspekt. So kann beim Fußball ein feuchter Rasen niedrigere Stoßbelastungen verursachen als ein trockener Boden in Sommermonaten. Die individuelle Gesamtbelastung einer Sportart ist über den Belastungsparameter „Dosis“ gut steuerbar (Abb. 7).

Inhalte des Beratungsgesprächs

Das Beratungsgespräch kann interdisziplinär mit Sportwissenschaftler, Physiotherapeut und betreuendem Arzt erfolgen (Abb. 8). Inhaltlich sollten motivationale Aspekte sowie Grundlagen des Sporttreibens berücksichtigt werden.

Beratungsgespräch

Bei der Beratung sind folgende Aspekte zu berücksichtigen:

Die gesundheitsfördernde Bedeutung regelmäßiger körperlicher Aktivität.
Chancen und Risiken sportlicher In-/Aktivität im Rahmen der chronischen Erkrankung.
Der Abbau von Ängsten und die Förderung allgemeiner Motivation zur sportlichen Aktivität.
Unter anderem die Bedeutung von Auf- und Abwärmphase, Pausengestaltung, allmähliche Belastungsgestaltung bei Sportwiedereinstieg.
Die dosisabhängige Belastungssteuerung.

Um eine Verbindlichkeit mündlich vereinbarter Inhalte herzustellen, sollte das Gespräch in eine kindgerechte Zielvereinbarung münden, die vom Patienten und vom Arzt unterschrieben wird. Zusätzlich können z. B. in einer Aktivitätspyramide oder in einem Aktivitätsschaubild Alltagsverteilung und Häufigkeit positiver und negativer körperlicher Aktivitäten mit dem Patienten zusammen erarbeitet und anschaulich dargestellt werden.

Als Orientierung für ein standardisiertes Beratungsgespräch (Abb. 8) empfiehlt sich die Verwendung des „Health Promotion Models“ (Srof und Velsor-Friedrich 2006). Dieses fokussiert im besonderen Maße die Benefits sportlicher Aktivität und berücksichtigt unter anderem die Aufdeckung von möglichen Barrieren.

Bewegungs- und Sportfelder

Um mithilfe der Sportberatung einen optimalen Beitrag zur Bewegungsförderung leisten zu können, sollten möglichst alle kindlichen Lebenswelten Berücksichtigung finden. Wesentliche Settings körperlicher Aktivität für Heranwachsende mit rheumatischen und muskuloskelettalen Erkrankungen sind die Schule, der Alltag mit Familie und Freunden, Sport innerhalb und außerhalb eines Vereins sowie die Therapie.

Sport- und Bewegungstherapie

Die Sport- und Bewegungstherapie verfolgt sowohl rehabilitative als auch sekundärpräventive Ziele (Abschn. 3.2). Sie dient als Instrument zur Steigerung von Kompetenzen (unter anderem psychosoziale, motorische), hilft die im Rahmen der Sportberatung gesteckten Ziele zu erreichen und wirkt bestehenden Defiziten im geschützten Rahmen entgegen (Spamer und Suhr 2018). Die Therapeuten haben gleichzeitig die Aufgabe, das Vertrauen der Patienten in die eigenen körperlichen Fähigkeiten zu schaffen und Mut zur bzw. Lust auf Bewegung hervorzurufen. Die hier durchgeführten körperlichen Aktivitäten führen zu Bewegungserfahrungen, die im Alltag dienlich bzw. nötig sind.

Alltagsaktivitäten

Ein aktiv gestalteter Alltag ist gesundheitsförderlich, wenngleich er das empfohlene Mindestmaß an körperlicher Aktivität allein nicht erreichen kann. Ein bewegungsaktiver Transport (z. B. Fahrradfahren und Zufußgehen), das Verwenden von Treppen (statt Aufzügen) oder das Spielen im Freien steht in Konkurrenz zu wandelnden Lebenswelten Heranwachsender. Sitzzeiten (z. B. bildschirmbasierter Medienkonsum) und weitere Lebensstilfaktoren (z. B. Ernährung, Risikoverhalten, Schlaf) sollten in Beratungssituationen thematisiert werden (Graf et al. 2013).

Da Eltern, Lehrer oder Betreuer durch ihre Vorbildfunktion großen Einfluss besitzen, sollten sie in Beratungssituationen als Multiplikatoren dringend dazu motiviert werden, gesundheitsfördernde Kenntnisse und Eigenschaften zu vermitteln bzw. zu entwickeln.

Schule

Der Schulsport stellt für viele Kinder eine wichtige Möglichkeit dar, sportliche Erfahrungen zu sammeln. In diesem sozialen Handlungsfeld steht weniger das Training im Vordergrund als das Entdecken der Bewegungsfreude.

Hinsichtlich der Sporttauglichkeit kann ein Arzt rein rechtlich nur eine Empfehlung geben. Bei einem Attest von einer Dauer bis zu 2 Monaten entscheidet darüber in der Regel der Sportlehrer, bei Attesten >2 Monate der Schulleiter (Hartmann et al. 2018a).

Komplette Sportverbote können z. B. bei hoch floriden Entzündungsaktivitäten oder bei Organbeteiligung nötig werden, sollten aber möglichst vermieden werden. Es empfiehlt sich vielmehr bei bestehenden Einschränkungen eine differenzierte Sportbescheinigung zu verwenden, in der der Sportlehrer konkrete Informationen erhält, welche Sportarten bzw. Belastungsformen für den Patienten möglich sind.

Beispiele dafür sind die allgemein einsetzbare Bescheinigung der Gesellschaft für Pädiatrische Sportmedizin (www.kindersportmedizin.org/download) oder der „Rheuma und Sport Kompass“ (Hartmann et al. 2018b), der mittels einer Datenbank eine Empfehlung zur Sporttauglichkeit und Intensität der Sportausübung speziell für Schüler*innen mit rheumatischen Erkrankungen gibt.

Im Sportunterricht sind regelmäßige Absprachen zwischen Übungsleiter und betroffenem Kind empfehlenswert. Obwohl die Sportnotengebung in jedem Bundesland leicht unterschiedlich geregelt ist, besteht bei eingeschränkter Teilnahme die Möglichkeit einer alternativen Leistungsbewertung (Hartmann et al. 2018a). Reine Theorienoten wären möglich, produzieren aber eine eher ablehnende Einstellung dem Fach Sport gegenüber und sollten daher vermieden werden.

Freizeitsport innerhalb und außerhalb von Vereinen

Vereinssport impliziert sehr häufig eine Fokussierung auf Leistung und Wettkampf. Wie in der Schule sollte die Lehrperson (Übungsleiter/Trainer) mithilfe einer Sportbescheinigung bestmöglich informiert werden, wie die Integration des betroffenen Kindes erfolgen kann. Auch hier sind regelmäßige Absprachen zwischen Übungsleiter und betroffenem Kind bzw. dessen Eltern empfehlenswert.

Im Freizeitsport mit Freunden außerhalb des Vereins gibt es meist kein Kontrollorgan. Hier soll der betroffene Heranwachsende das erlernte Wissen aus der Sportberatung und die Erfahrungen aus der Sporttherapie hinsichtlich Körperwahrnehmung und Selbsteinschätzung nutzen, um korrekt dosiert am Sport teilzuhaben.

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