Pneumonie
Autoren
Santiago Ewig

Ambulant erworbene Pneumonie: Adjunktive Therapie

Über die antimikrobielle Therapie hinaus sind nur wenige zusätzliche adjunktive Therapien angezeigt. Dazu zählen die Frühmobilisation, die prophylaktische Antikoagulation, die Behandlung der akuten respiratorischen Insuffizienz sowie der schweren Sepsis bzw. des septischen Schocks.
Die Frühmobilisation ist definiert als ein Aufenthalt von mindestens 20 Minuten außerhalb des Bettes. Die akute respiratorische Insuffizienz erfordert eine Therapie durch Sauerstoff, ggf. auch durch Beatmung. Eine nichtinvasive Beatmung kann sowohl bei hypoxämischem als auch bei hyperkapnischem Versagen versucht werden, ein Erfolg ist insbesondere bei Patienten mit COPD und Hyperkapnie zu erwarten. Die invasive Beatmung bei ARDS muss nach den Regeln der lungenprotektiven Beatmung erfolgen. Weitere Optionen bei schwerem ARDS stellen extrakorporale Lungenunterstützungsverfahren dar (ILA bei ansonsten intraktabler Hyperkapnie, ECMO bei ansonsten intraktabler Hypoxämie).
Die Therapie der schweren Sepsis umfasst ein „Bündel“ von Maßnahmen, insbesondere eine aggressive Flüssigkeitssubstitution, die in einem definierten Zeitfenster von 1 bis 6 h erfolgen müssen, die des septischen Schocks eine komplexe Kreislauftherapie, ebenfalls im Rahmen eines „Bündels“.

Allgemeinmaßnahmen

Frühmobilisation

Entgegen früherer Praxis ist die Immobilisation bei Pneumonie wo immer möglich zu vermeiden. Die Frühmobilisation innerhalb der ersten 24 h nach stationärer Aufnahme führt zu einer Verkürzung der Hospitalisationsdauer der Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie um ca. einen Tag. Die Frühmobilisation ist dabei (einer Studie folgend) definiert als ein Aufenthalt von mindestens 20 Minuten außerhalb des Bettes. Dabei ist nicht entscheidend, ob der Patient geht oder sitzt. Es schließt sich der Versuch an, den Umfang der Mobilisation täglich zu steigern.
Merke
Die Frühmobilisation, definiert als Aufenthalt von mindestens 20 Minuten außerhalb des Bettes, ist mit einer kürzeren Hospitalisationsdauer von ca. einem Tag verbunden. Sie gehört daher in dieser Form zu den Prozessparametern, die im Rahmen des Qualitätssicherungsprogramms erhoben werden.
Patienten mit schwerer Dyspnoe und respiratorischer Insuffizienz bzw. Sepsis-assoziierter Hypotension können naturgemäß nicht frühmobilisiert werden. Eine Mobilisation sollte jedoch so früh wie möglich nach einer klinischen Stabilisierung erfolgen.

Antikoagulation

Die Antikoagulation mit Heparin in Prophylaxedosis ist bei jeder akuten respiratorischen Insuffizienz angezeigt. In der Regel kommt dabei ein niedermolekulares Heparin zum Einsatz. Unfraktioniertes Heparin sollte bei Patienten mit Niereninsufizienz (GFR < 30 ml/min) gegeben werden.

Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz

Sauerstoff

Eine akute respiratorische Insuffizienz mit einem PaO2 < 60 mmHg bzw. einer O2-Sättigung von < 90 % sollte durch eine Sauerstoffgabe behandelt werden. Sauerstoff über Nasensonde mit Flüssen um 1–6 l sind meist ausreichend.
Höhere Dosen (Sauerstoffflüsse bis 10 l) können nur über Nasenmaske wirksam appliziert werden. Bei handelsüblichen Nasenmasken wird bei diesen Flüssen eine FIO2 von maximal ca. 0,6 erreicht; nur dichtsitzende Gesichtsmasken mit Demandventil erreichen eine FIO2 von annähernd 1,0.
Zielwerte sind nicht Normalwerte, sondern eine Sauerstoffsättigung um 90 %. Auch sehr niedrige Sauerstoffsättigungen bis 40 mmHg sind zeitweise tolerabel, sofern keine schwere Herzinsuffizienz bzw. Anämie (Hb < 9 g %) bestehen.
Cave
Vorsicht ist bei Patienten mit chronischer ventilatorischer Insuffizienz geboten. Höhere Flüsse können die Hypoventilation aggravieren.
Jüngst wurde erstmals bei Patienten mit akutem hypoxämischen respiratorischen Versagen (davon ca. zwei Drittel mit ambulant erworbener Pneumonie) eine High-flow Sauerstofftherapie gegen eine konventionelle Sauerstofftherapie bzw. NIV verglichen.
Es konnte gezeigt werden, dass eine High-flow Sauerstofftherapie im Vergleich zu einer Standard-Sauerstofftherapie bzw. NIV mit vergleichbaren Intubationsraten verbunden war, jedoch einen Überlebensvorteil nach 90 Tagen aufwies.
Sauerstoff wurde dabei durch einen kontinuierlichen Gasfluß von ≥ 50L / min und einem initialen FIO2 von 1,0 über großlumige Nasenspangen verabreicht. Es erfolgte eine aktive Befeuchtung. Die FIO2 wurde nach oximetrisch gemessener Sauerstoffsättigung titriert, der Zielwert war eine Sauerstoffsättigung von mindestens 92%.

Dyspnoe bzw. Tachypnoe

Die schwergradig erhöhte Atemarbeit bei akuter respiratorischer Insuffizienz kann den Patienten bis zu 40 % des Herzzeitvolumens kosten und daher eine kardio-pulmonale Dekompensation bewirken. Desweiteren ist eine schwere Dyspnoe häufig mit einer hohen Rate an Totraumventilation verbunden (>50 %!).
Es ist daher sinnvoll, Patienten mit schwerer Dyspnoe mit niedrigen Dosen Morphin zu behandeln.
Merke
Eine schwere Dyspnoe bei Pneumonie sollte mit 10–30 mg Morphin/d, aufgeteilt auf mehrere Dosierungen subkutan, behandelt werden.

Beatmung

Die Beatmung kann in zweifacher Form, nämlich nichtinvasiv oder invasiv erfolgen. Die invasive Beatmung stellt heute eine Eskalationsstufe der Beatmung dar. Für die Grundsätze der Beatmung wird auf die entsprechenden Lehrbücher verwiesen. Hier sollen nur einige Aspekte zur Sprache kommen, die für die ambulant erworbene Pneumonie besondere Relevanz haben.

Nichtinvasive Beatmung

Der Wert der nichtinvasiven Beatmung (NIV) bei akuter respiratorischer Insuffizienz ist gesichert bei akuter Exazerbation der COPD sowie beim Lungenödem. Die Daten für Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie sind weniger eindeutig. Es zeigten sich Versagerraten von bis zu 50%, verbunden mit einer höheren Letalität bei NIV-Versagern. Gezeigt wurde ein positiver Effekt bei Patienten mit COPD als Grunderkrankung. Mutmaßlich spiegelt sich hier wieder, dass die NIV besonders effektiv in der Entlastung der Atempumpe ist, jedoch weniger in der Oxygenierung. Andererseits wurden für die NIV günstige Ergebnisse bei Pneumonien immunsupprimierter Patienten nachgewiesen. Da diese Pneumonien keine spezifische Störung der Lungenmechanik bzw. des Gasaustauschs bewirken, ist nicht ersichtlich, warum die Wirksamkeit der NIV bei ambulant erworbener Pneumonie grundlegend anders ausfallen sollte.
Daher sollte bei jedem Patienten ohne Kontraindikationen vor einer Intubation eine NIV versucht werden. Wichtig ist, den Effekt dieses Versuchs zu dokumentieren und ggf. im Falle einer fehlenden Verbesserung des Gasaustauschs die NIV auch zeitgerecht abzubrechen. Die Abbruchkriterien sollten schriftlich definiert und dokumentiert werden.
Die NIV sollte als assistierte Beatmung begonnen werden. Bei guter Compliance kann rasch auf einen kontrollierten Beatmungsmodus umgestellt werden.

Invasive Beatmung

Für die invasive Beatmung von Patienten mit ambulant erworbenen Pneumonien gelten dieselben Regeln wie für alle anderen Patienten auch.
Wichtig ist die Unterscheidung einer schweren beatmungspflichtigen ein- oder beidseitigen Pneumonie:
  • Einseitige Pneumonie: Die einseitige Pneumonie stellt vor das Problem, dass die gesunde Lunge potentiell überbläht oder umgekehrt auf die kranke kein hinreichender PEEP ausgeübt werden kann. Die Patienten sollten prinzipiell auf der gesunden Seite gelagert werden, um den bestmöglichen Gasaustausch zu ermöglichen („down with the good lung“).
  • Beidseitige Pneumonie: Die beidseitige beatmungspflichtige Pneumonie erfüllt meist die Kriterien eines ARDS. (Über die Problematik dieser Definition siehe Kapitel „Komplikationen“). Die gesicherten Beatmungsregeln des ARDS sind zu beachten (Stichwort: „low tidal, high PEEP“). Für die zusätzliche Bauchlagerung (bei PaO2/FIO2 < 100) wurde mittlerweile ein prognostischer Vorteil belegt, sofern die Bauchlagerung mehr als 16 Stunden/Tag durchgeführt wird.
Ist der Patient intubiert und beatmet, ergibt sich die Möglichkeit, eine bronchoskopische Erregerdiagnostik mittels bronchoalveolärer Lavage durchzuführen. Mit einer Verschlechterung des Gasaustauschs über 24 h hinaus muss dabei gerechnet werden. Dieses Risiko ist dabei entgegen landläufiger Meinung unabhängig vom Lavagevolumen.

Verfahren der extrakorporalen Lungenunterstützung

Grundsätzlich ist zu unterscheiden zwischen der ILA („interventional lung assist“) und der ECMO.
Bei der ILA handelt es sich um ein pumpenloses, durch eine arterio-venöse Druckdifferenz passiv getriebenes System, das den Blutfluss durch eine Gasaustauschmembran führt. Somit erfolgt eine effektive CO2-Elimination, der Beitrag zur Oxygenierung hängt direkt vom erzielbaren Blutfluss ab.
Es ist geeignet für Patienten mit schwerer Hypoventilation bzw. respiratorischer Azidose und kommt demnach vor allem bei Patienten mit zugrundeliegender schwerer COPD in Frage, bei denen eine NIV nicht ausreichend wirksam ist.
Bei der ECMO wird zwischen einer veno-venösen und einer veno-arteriellen Form unterschieden. Beide Verfahren sind pumpengetrieben. Der Kreislauf der vv-ECMO läuft von der Vena cava inferior über einen Membranoxygenator, der das Blut mit Sauerstoff anreichert und CO2 eliminiert. Bei der va-ECMO läuft das Blut hinter dem Membranoxygenator in das arterielle System.
Die vv-ECMO ist für die Therapie des schweren Oxygenierungsversagens geeignet. Die Oxygenierungsleistung hängt dabei vom eingestellten Blutfluss ab. Die va-ECMO wird bei therapierefraktärem kardiogenen Schock eingesetzt, beim ARDS spielt diese komplikationsträchtige Methode keine wesentliche Rolle.

Indikationen

Eine ILA ist indiziert, wenn bei Patienten mit führendem Atempumpenversagen keine hinreichende CO2-Elimination erzielt werden kann.
Indikationen für die vv-ECMO ergeben sich in zwei Konstellationen:
1.
Lebensbedrohliche Hypoxämie trotz optimaler Sauerstoffzufuhr, Beatmungseinstellung und Bauchlagerung (PaO2/FIO2 < 100).
 
2.
Eeine akzeptable Oxygenierung ist nur möglich durch aggressive Beatmung, die nicht mehr protektiv (nach ARDS-Network Study) ist (hohe Inspirationsdrücke > 30 cmH20, FIO2 > 0.6, Tidalvolumen > 6 mL/kg Idealkörpergewicht).
 
Risiken müssen beachtet werden. Dazu zählen vaskuläre Komplikationen (Verletzung, Thrombose, Embolie, Ischämie), systemimmanente Probleme sowie die Aktivierung der Gerinnungs- und Inflammationskaskaden mit Blutungen und weiteren Komplikationsmöglichkeiten.
Im Allgemeinen überwiegen die Vorteile die Risiken. Stets muss jedoch geprüft werden, ob es sich bei der Pneumonie um eine reversible Komplikation bei einem Patienten ohne Komorbidität bzw. ohne eine solche mit infauster Prognose handelt.
In näherer Zukunft sind neue Daten zur Wirksamkeit der ECMO zu erwarten, die erlauben werden, ihren Stellenwert und ihre Indikationen genauer zu definieren.

Therapie der schweren Sepsis bzw. des septischen Schocks

Prinzipien der Sepsis-Therapie

Die Klinik der Sepsis ist sehr vielgestaltig. Es bedarf stets eines Bewußtseins, dass eine Pneumonie sehr rasch in eine schwere Sepsis bzw. einen septischen Schock übergehen kann („high level of suspicion“).
Ziel der Therapie ist die umgehende medikamentöse Wiederbelebung (durch Volumentherapie und ggf. Katecholamine) sowie Unterbrechung der Inflammation (durch effektive antimikrobielle Therapie). Die Einzelheiten der Volumentherapie sowie des Monitorings der Therapieziele sind dabei festgeschrieben; wichtig ist dessen ungeachtet ein implementierter Standard (sog. „Bundles“), da nur dieser sicherstellt, dass therapeutische Ziele überhaupt zeitgerecht erfüllt werden können.
Der septische Schock stellt die schwerste Komplikation einer Pneumonie mit der höchsten Letalität dar. Die therapeutischen Potentiale können nur gesichert werden, wenn die vorhandenen Optionen zeitgerecht und exakt ausgeführt werden.
Die ersten Maßnahmen nach 1 bis 6 h und die darauf folgenden Maßnahmen bilden nach der Leitlinie der „Surviving Sepsis Campaign“ zwei „bundles“. Für die Anwendung solcher Interventionsbündel ist ein verbessertes Überleben nachgewiesen.

Notfalltherapie der Patienten mit Pneumonie und schwerer Sepsis

Die schwere Sepsis bei ambulant erworbener Pneumonie ist definiert als Sepsis, Hypotonie plus mindestens einem Organversagen. Zweifellos handelt es sich um einen Notfall.
Folgende Übersicht gibt einen Algorithmus der Notfalltherapie wieder. Wichtig ist besonders die Einhaltung des Zeitfensters für die Durchführung der therapeutischen und diagnostischen Erstmaßnahmen und von 6 h zur Sicherstellung des therapeutischen Ziels eines stabilen Kreislaufs und der Perfusion der Gewebe.
Initiale Notfalltherapie der schweren Sepsis
Elemente des Notfallmanagements (Zeitfenster für diese Maßnahmen: 1 h):
1.
Sicherstellung der Volumentherapie (hier definiert als: Wiederbelebung des Kreislaufs (engl. „fluid resuscitation“). Keine Diuretika!
  • 20 ml/kgKG Ringer-Acetat über 30 Minuten (=1,5 l bei 70/80 kgKG)
  • anschließend 1 l/h mit den Zielen:
    a.
    MAP > 65 mmHg
     
    b.
    ZVD 8–12 mmHg (bei invasiver Beatmung 12–15 mmHg)
     
    c.
    Stündliche Urinportion 0,5 mL/kgKG (= ca. 30–40 mL bei 70/80 kgKG)
     
    d.
    Gemischt-venöse Sättigung > 65 %
     
 
2.
Ggf. Noradrenalin, falls durch Flüssigkeit kein MAP > 65 mmHg erreicht werden kann
  • Dosis: 5–10 μg/KG/min
 
3.
Klärung der Notwendigkeit zur Beatmung (NIV, Intubation); der Trigger zur invasiven Beatmung sollte sich nicht allein an der Blutgasanalyse, sondern am geschätzten Sauerstoffangebot orientieren (liegt demnach höher bei intakter Herzleistung)
 
4.
Falls Intubation erforderlich: protektive Beatmung, z. B. nach folgendem Protokoll: Druckkontrollierte Beatmungsform (BiPAP, PCV)
  • bei PaO2/Fi02 < 150 mmHg bei Fi02 ≥ 0.6 und PEEP ≥ 5: Bauchlagerung für 16 Stunden
  • Atemzugvolumen: 6 ml/kgKG bezogen auf Standardkörpergewicht (Berechnung des Standardkörpergewichts: Männer: Gewicht (kgKG) = 50 + 0,91(Größe (cm)−152,4), Frauen: Gewicht (kgKG) = 45,5 + 0,91 (Größe (cm)−152,4))
  • PEEP in Abhängigkeit von der insp. Sauerstoffkonzentration
    FiO2
    0,3
    0,4
    0,5
    0,6
    0,7
    0,8
    0,9
    1,0
    PEEP mbar
    5
    5–8
    8–10
    10
    10–14
    14
    14–18
    20–24
  • oberes Druckniveau <= 30 mbar, bei sept. ARDS-Muskelrelaxierung mit Cisatracurium als Perfusor für max. 48 h
  • permissive Hyperkapnie zulassen (bis 100 mmHg pCO2); Kontraindikation: Hirndruck, (Cor pulmonale)
  • SO2 90–92 %, I:E-Verhältnis initial 1:1
 
5.
Beginn der kalkulierten antimikrobiellen Therapie
  • Versorgung mit ZVK und Arterie
 
Anschließend:
6.
Evaluation alle 30 Minuten
  • Volumentherapie fortsetzen, solange ein hämodynamisch positiver Effekt zu verzeichnen ist (maximal über 3 h)
  • Volumentherapie beenden, wenn keine Zeichen der Hypoperfusion mehr nachweisbar sind
 
7.
Bei niedrigem Herzindex (CI) bzw. SaO2 < 65 % bzw. Hypoperfusion trotz adäquater Volumentherapie bzw. MAP > 65 mmHg
  • Dobutamin 2,5–20 μg/KG/min
 
8.
Bei ausreichender Gewebeperfusion (Lactat < 2 mmol/L, keine Herzinsuffizienz, keine Blutung) Transfusion bei einem Hb-Wert von < 7 g/L.
 

Weitere Therapie der Patienten mit Pneumonie und schwerer Sepsis

Nach 6 h zeigt sich, ob ein stabiler Kreislauf ohne den dauerhaften Einsatz von Katecholaminen erzielt werden konnte. Die engmaschige Kontrolle des Laktatwertes gilt als wichtiger Indikator für den Erfolg des initialen „Resuscitaton-Bundles“. Sobald ein solcher stabiler Kreislauf vorliegt und keine Zeichen für eine Hypoperfusion bestehen, ist die Volumentherapie im Sinne der „fluid resuscitation“ zu beenden.
Andererseits liegt ein manifester septischer Schock vor, wenn die Hypotension refraktär gegenüber der Volumentherapie ist bzw. eine Hypoperfusion (Laktaterhöhung) fortbesteht.

Therapie der Patienten mit Pneumonie und septischem Schock

Diese besteht aus den Komponenten protektive Beatmung, adäquate Sedierung und adjuvanten Maßnahmen. Die Beatmung sollte den Prinzipien des ARDS-Network-Trials folgen. Weaningprotokolle sind sobald als möglich anzuwenden. Diese setzen ein spezifisches Sedationsprotokoll (mit ggf. kurzfristiger Muskelrelaxation) voraus. Adjuvante Maßnahmen umfassen ein Protokoll des Blutzucker-Managements bei Patienten mit Werten > 180 mg/dl (Zielwert: < 180 mg/dl), eine Nierenersatztherapie (falls indiziert), Thromboseprophylaxe, Stressulkusprophylaxe sowie eine frühe enterale Ernährung.
Die einzige spezifische medikamentöse therapeutische Option darüber hinaus besteht in der Gabe von Hydrocortison (200–300 mg in absteigender Dosierung kontinuierlich über maximal sieben Tage) bei Patienten mit therapierefraktärem septischem Schock. Die Wirksamkeit dieser Maßnahme ist jedoch nicht zweifelsfrei gesichert.

Steroide

Eine wichtige Todesursache von Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie ist die überschießende inflammatorische Reaktion auf mikrobielle Antigene mit der Folge eines akuten respiratorischen Versagens bzw. einer schweren Sepsis bis hin zum septischen Schock. Kortison als Immunsuppressivum könnte hier eine wichtige Rolle in der adjunktiven Therapie spielen. Nach mehreren Studien bzw. Metaanalysen, die eine mögliche Verkürzung der Hospitalisationszeit ergaben, haben jüngst zwei multizentrische prospektiv randomisierte doppelblinde Studien zum Thema Aufsehen erregt.
In der ersten Studie aus der Schweiz erhielten 785 Patienten mit CAP zusätzlich zur Standardtherapie 50 mg Prednison über 7 Tage oder Placebo. Primärer Endpunkt war die Zeit bis zur klinischen Stabilisierung (definiert als stabile Vitalparameter für mindestens 24 h). Insgesamt wurden 785 Patienten randomisiert. Die mediane Zeit bis zur klinischen Stabilisierung betrug 3 versus 4,4 Tage (HR 1,33, 95 % CI 1,15–1,5, p<0·0001). Pneumonie-assoziierte Komplikationen waren ebenfalls seltener in der Kortison-Gruppe (3 versus 6 %), der Unterschied war allerdings nicht statistisch signifikant. In der Kortison-Gruppe kam es signifikant häufiger zu Hyperglykämien (19 versus 11 %, p=0,001). Ein Unterschied in der Letalität bestand nicht (4 versus 3 %).
In einer zweiten Studie aus Spanien erhielten 120 Patienten mit CAP und einer hohen inflammatorischen Reaktion, definiert als CRP > 15 mg/dL 2 x 0,5 mg/kg Methylprednisolon für 5 Tage innerhalb von 36 h nach Krankenhausaufnahme oder Placebo. Primärer Endpunkt war das klinische Therapieversagen, zusammengesetzt aus drei bzw. fünf Variablen (frühes Therapieversagen: Schock oder Beatmung im Verlauf oder Tod binnen 72 h; spätes Therapieversagen: radiologische Progredienz, persistierendes respiratorisches Versagen, Schock oder Beatmung im Verlauf oder Tod nach 72 h–120 h). Ein Therapieversagen wurde in 13 versus 31 % der Patienten beobachtet (p=0,02). Die Letalität war numerisch mit 10 versus 15 % geringer, dieser Unterschied war jedoch nicht signifikant. Eine Hyperglykämie entwickelte sich in 18 versus 12 %, p = 0,34.
Die Studien werfen jedoch mehr Fragen auf als sie beantworten.
  • Endpunkt Zeit bis zur klinischen Stabilisierung. Es fragt sich, ob bei einem Medikament wie Kortison in der Behandlung einer ambulant erworbenen Pneumonie ein anderer Endpunkt als die Reduktion der Letalität überhaupt sinnvoll ist. Welche klinische Relevanz hat etwa die Verkürzung der Zeit bis zur klinischen Stabilisierung, wenn sich diese nicht in eine Reduktion der Morbidität und Letalität übersetzt ? Doch weder die Zeit der antimikrobiellen Therapie noch die Hospitalisationszeit waren unterschiedlich.
  • Endpunkt Therapieversagen. Diese zusammengesetzte Variable ist problematisch. Ein Unterschied im frühen Therapieversagen bestand in keiner der drei Sub-Variablen; der signifikante Unterschied ergibt sich aus Unterschieden im späten Therapieversagen, vor allem aus der radiologischen Progredienz sowie der Entwicklung eines septischen Schocks später als 72 h nach Aufnahme. Eine radiologische Progredienz reflektiert jedoch per se kein Thersapieversagen, sondern nur zusammen mit klinischer Instabilität. Die späte Entwicklung eines septischen Schocks wiederrum ist ein klinisch mehrdeutiges Ereignis, das nicht mehr ohne weiteres auf die Pneumonie selbst zurückgeführt werden kann. Hier fehlen jedoch nähere Angaben der Autoren. Auch hier übersetzt sich das Therapieversagen nicht in eine Reduktion der Morbidität oder Letalität. Auch die Zeit auf der ICU und die Hospitalisationszeit waren in beiden Gruppen gleich.
  • Patientenpopulationen: In der ersten Studie wurden nur 4,8 % auf die Intensivstation aufgenommen, die Letalität betrug nur 3,4 %. Die zweite Studie war diesbezüglich fokussierter (75 % ICU, Letalität 12,5 %. Dennoch wiesen in beiden Studien knapp 50 % bzw. 30 % der Fälle einen PSI Score I-III auf, also eine Pneumonie mit einem sehr geringen Letalitätsrisiko. Somit sind zu einem erheblichen Teil Patienten untersucht worden, die kaum einen klinisch signifikanten Endpunkt erreichen konnten.
  • Hyperglykämien: Die Hyperglykämierate war erwartungsgemäß in beiden Studien unter Kortisontherapie erhöht. Die klinische Bedeutung dieser unerwünschten Wirkung bleibt unklar. Sie sollte allerdings angesichts der Daten über die prognostische Bedeutung der Hyperglykämie (unabhängig davon, ob der Patient Diabetiker ist oder nicht) nicht vorschnell als irrelevant betrachtet werden.
  • Auffälligkeiten: Die spanische Studie weist eine erhebliche Ungereimtheit darin auf, dass in knapp acht Jahren aus drei großen Krankenhäusern gerade einmal 120 Patienten randomisiert werden konnten. Die Möglichkeit eines Selektions-Bias ist erheblich. Zudem fällt auf, dass in dieser Studie Imbalancen im Ausmaß der inflammatorischen Reaktion zuungunsten der Placebo-Gruppe bestehen.
  • Die Frage nach der Wirksamkeit von Kortison als adjunktive Therapie bei Patienten mit CAP bleibt somit unbeantwortet. Eine Indikation für Steroide bestehen lediglich bei Patienten mit einer akuten Exazerbation der COPD durch die Pneumonie, eine Option bei therapierefraktärem septischem Schock.

Sonstige Therapien

Medikamente, die bisher noch keinen gesicherten Stellenwert in der Therapie der ambulant erworbenen Pneumonie haben, für die es jedoch einige Daten gibt, die auf eine Wirksamkeit hinweisen, umfassen Acetylsalicylsäure (ASS), Statine (über pleiotrope antiinflammatorische Wirkungen) sowie ACE-Hemmer bzw. AT-II Hemmer.

Weiterführende Literatur

Metaanalyse zu diversen adjunktoven Therapien bei Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie. Eine Reduktion der Letalität konnte für keine der evaluierten Interventionen belegt werden. Für die NIV konnte eine Reduktion nur für die Subgruppe der Patienten mit COPD gezeigt werden:
  • Siempos II, Vardakas KZ, Kopterides P, Falagas ME (2008) Adjunctive therapies for community-acquired pneumonia: a systematic review. J Antimicrob Chemother 62:661–668
Zwei Studien, eine mit Enoxaprin, eine mit Dalteparin, die eine Reduktion der tiefen Beinvenenthrombosen bei akuten internistischen Erkrankungen belegen. Eine Reduktion der Letalität ist nicht belegt:
  • Samama MM, Cohen AT, Darmon JY, Desjardins L, Eldor A, Janbon C, Leizorovicz A, Nguyen H, Olsson CG, Turpie AG, Weisslinger N (1999) A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group. N Engl J Med 341:793–800
  • Leizorovicz A, Cohen AT, Turpie AG, Olsson CG, Vaitkus PT, Goldhaber SZ, PREVENT Medical Thromboprophylaxis Study Group (2004) Randomized, placebo-controlled trial of dalteparin for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Circulation 110:874–879
Einzige, aber überzeugende Studie zum Effekt der Frühmobilisation bei Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie. Unter Frühmobilisation wird ein Aufenthalt außerhalb des Krankenbetts von mindestens 20 Minuten bereits am ersten Tag verstanden:
  • Mundy LM, Leet TL, Darst K, Schnitzler MA, Dunagan WC (2003) Early mobilization of patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Chest 124:883–889
High-flow Sauerstoff als Alternative zu konventioneller Sauerstoff-Therapie bzw. NIV mit Vorteilen für High-flow-Sauerstoff in der 90 Tages-Letalität.
Frat JP, Thille AW, Mercat A, Girault C, Ragot S, Perbet S, Prat G, Boulain T, Morawiec E, Cottereau A, Devaquet J, Nseir S, Razazi K, Mira JP, Argaud L, Chakarian JC, Ricard JD, Wittebole X, Chevalier S, Herbland A, Fartoukh M, Constantin JM, Tonnelier JM, Pierrot M, Mathonnet A, Béduneau G, Delétage-Métreau C, Richard JC, Brochard L, Robert R; FLORALI Study Group; REVA Network. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med 2015; 372: 2185–2196.
Erster Beleg in der Literatur für einen Überlebensvorteil der NIV bei Patienten mit schwerer ambulant erworbener Pneumonie. Dieser besteht allerdings nur in der Subgruppe der Patienten mit COPD:
  • Confalonieri M, Potena A, Carbone G, Porta RD, Tolley EA, Umberto MG (1999) Acute respiratory failure in patients with severe community-acquired pneumonia. A prospective randomized evaluation of noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 160:1585–1591
Deutschsprachige Übersicht zu den verfügbaren Techniken der extrakorporalen Lungenunterstützung:
  • Müller T, Bein T, Philipp A, Graf B, Schmid C, Riegger G (2013) Extrakorporale Lungenunterstützung bei schwerem Lungenversagen des Erwachsenen. Dtsch Ärzteblatt 110:159–166
Aktuelle deutschsprachige Sepsis-Leitlinie:
  • Reinhart K, Brunkhorst FM, Bone HG, Bardutzky J, Dempfle CE, Forst H, Gastmeier P, Gerlach H, Gründling M, John S, Kern W, Kreymann G, Krüger W, Kujath P, Marggraf G, Martin J, Mayer K, Meier-Hellmann A, Oppert M, Putensen C, Quintel M, Ragaller M, Rossaint R, Seifert H, Spies C, Stüber F, Weiler N, Weimann A, Werdan K, Welte T, German Interdisciplinary Association for Intensive and Emergency Care Medicine, German Sepsis Society (2010) Prevention, diagnosis, treatment, and follow-up care of sepsis. First revision of the S2k Guidelines of the German Sepsis Society (DSG) and the German Interdisciplinary Association for Intensive and Emergency Care Medicine (DIVI). Anaesthesist 59:347–370
Aktuelle internationale Sepsis-Leitlinie:
  • Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb S, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R, Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee Including the Pediatric Subgroup (2013) Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive CareMed 39:165–228
Metaanalyse der bis 2013 publizierten Studien sowie zwei jüngste kontrollierte Studien zur adjunktiven Therapie mit Steroiden.
Shafiq M, Mansoor MS, Khan AA, Sohail MR, Murad MH.Adjuvant steroid therapy in community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis.J Hosp Med. 2013; 8: 68–75.
Blum CA, Nigro N, Briel M, Schuetz P, Ullmer E, Suter-Widmer I, Winzeler B, Bingisser R, Elsaesser H, Drozdov D, Arici B, Urwyler SA, Refardt J, Tarr P, Wirz S, Thomann R, Baumgartner C, Duplain H, Burki D, Zimmerli W, Rodondi N, Mueller B, Christ-Crain M. Adjunct prednisone therapy for patients with community-acquired pneumonia: a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2015; 385: 1511–1518.
Torres A, Sibila O, Ferrer M, Polverino E, Menendez R, Mensa J, Gabarrús A, Sellarés J, Restrepo MI, Anzueto A, Niederman MS, Agustí C. Effect of corticosteroids on treatment failure among hospitalized patients with severe community-acquired pneumonia and high inflammatory response: a randomized clinical trial. JAMA. 2015; 313: 677–686.