Pneumonie
Autoren
Santiago Ewig

Ambulant erworbene Pneumonie als terminale Komplikation am Lebensende

Die ambulant erworbene Pneumonie stellt nicht selten ein terminales Ereignis einer schwergradigen Komorbidität mit infauster Prognose dar. Bei diesen Patienten erscheint eine kurative Therapie nicht indiziert, vielmehr ein Wechsel des Therapieziels zur palliativen Behandlung. Die Entscheidung über einen solchen Wechsel erscheint bei Patienten mit der akuten Erkrankung einer Pneumonie erschwert.
Grundlage für eine solche Entscheidung ist zunächst die sorgfältige Erfassung des aktuellen Schweregrads der Pneumonie und somit ihrer Kurzzeit- und Langzeitprognose sowie der Prognose der Komorbidität. Der funktionelle Status hat dabei eine überragende Bedeutung. Der informierte Wille des Patienten (von ihm selbst geäußert, in einer Patientenverfügung festgelegt oder durch einen Betreuer vertreten) ist für die Entscheidungsfindung grundlegend. Diese Entscheidung muss keineswegs am ersten Tag, sondern kann auch im kurzfristigen Verlauf erfolgen.
Somit ist die Entscheidungsfindung ein Prozess, in den Ärzte (und Pflege) sowie Patienten gleichermaßen eingebunden sind. Sie kann auf den Verzicht auf eine Therapieeskalation auf definierter Stufe oder auch auf einen Abbruch der kurativen Therapie zielen. Jede getroffene Entscheidung, die eine Limitierung der Therapieziele einschließt, sollte in der Krankenakte dokumentiert werden. Die Grundregeln der palliativen Therapie einschließlich der finalen Analgosedierung haben auch bei Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie Geltung.

Allgemeines

Die Bewertung einer Pneumonie als Komplikation einer schweren Komorbidität ist schwierig zu treffen. Voraussetzung für eine korrekte Einschätzung ist das Wissen um prognostische Fakten sowohl hinsichtlich der Krankenhaus- als auch der Langzeit-Letalität.

Krankenhaus-Letalität: Bedeutung des Alters, der Herkunft aus Seniorenheimen und der Funktionalität

Wie aus der bisherigen Darstellung ersichtlich, treten etwa 80 % der ambulant erworbenen Pneumonien bei Patienten ab dem 60. Lebensjahr auf; das Risiko steigt dabei mit jeder Altersdekade erheblich. Die Krankenhaus-Letalität steigt ab der sechsten Lebensdekade über 5 % an und erreicht 35 % bei Patienten mit 90 Jahren und älter.
Eine genauere Analyse der Daten aus dem Qualitätssicherungsprogramm fügt diesem Bild wichtige Differenzierungen hinzu. So ist die Letalität bei den Patienten ab 65 Jahren, die in Seniorenheimen leben, verglichen mit denen, die zu Hause leben, mit 23 % nahezu dreifach so hoch; jedoch verringert sich dieser Unterschied mit jeder folgenden Lebensdekade zunehmend (Abb. 1). Offensichtlich spielt der Faktor der Funktionalität bzw. möglicherweise auch der sozialen Einbindung mit zunehmendem Alter eine relativ geringere Rolle, so dass bei Patienten mit 100 Jahren und mehr der prognostische Unterschied nur noch ca. 8 % beträgt.
Die überragende prognostische Bedeutung der Funktionalität, reflektiert durch den Faktor „Bettlägerigkeit“, zeigt sich darin, dass die Letalität von bettlägerigen Patienten auch in sehr jungem Alter schon über 5 % beträgt und mit jeder Dekade kontinuierlich bis auf ca. 35 % bei Patienten mit 100 Jahren und mehr ansteigt. Der prognostische Faktor „Seniorenheim“ alleine bei nicht bettlägerigen Patienten bleibt auf einem etwas niedrigeren Niveau bestehen und verhält sich wie oben in der Gesamtgruppe beschrieben (Abb. 2).

Langzeit-Prognose

Erstmals 1998 wurde berichtet, dass die ambulant erworbene Pneumonie eine hohe Letalität auch nach Überleben der akuten Episode aufweist. In dieser ersten Studie betrug die Krankenhaus-Letalität 16 %; von den Überlebenden verstarben in den folgenden zwei Jahren 32 %.
Im weiteren Verlauf konnte gezeigt werden, dass es sich tatsächlich um eine Exzess-Letalität handelt. Eine solche war ersichtlich deutlich im Vergleich mit alterskorrigierten Sterbetafeln als auch mit Patienten (korrigiert für Alter, Rasse und Geschlecht), die wegen anderer Erkrankungen im Krankenhaus behandelt wurden. Erstaunlicherweise waren ambulant erworbene Pneumonien verglichen mit Komorbiditäten wie Tumor, Herzinsuffizienz, zerebrovaskulären Insulten mit einem ca. 5- bis 6-fach erhöhten Risiko der 5-Jahres-Letalität assoziiert.
Die Höhe der Exzess-Letalität ist mit verschiedenen Faktoren assoziiert. Das entsprechende Signal zeigt sich jedoch tatsächlich auch bei jungen Patienten ohne Komorbidität und leichtgradiger Pneumonie (Tab. 1).
Tab. 1
Hospital- und Langzeit-Letalität (nach 6 Monaten) in Abhängigkeit von Alter, Schweregrad (reflektiert durch Hospitalisation) und Komorbidität (aus: Klapdor et al. 2012)
Variable
Alter < 65 Jahre
Alter ≥ 65 Jahre
p
n
4083
3720
 
Letalität gesamt
binnen 30 Tagen
65 (1,7 %)
282 (8,2 %)
<0,001
binnen 180 Tagen
124 (3,2 %)
544 (15,9 %)
<0,001
Letalität im Krankenhaus
binnen 30 Tagen
64 (3,0 %)
278 (9,9 %)
<0,001
binnen 180 Tagen
114 (5,4 %)
528 (18,8 %)
<0,001
Letalität bei Patienten ohne Komorbidität
binnen 30 Tagen
6 (0,3 %)
10 (2,4 %)
<0,001
binnen 180 Tagen
17 (0,8 %)
25 (6,1 %)
<0,001
Prädiktoren für die Exzess-Letalität nach einer Episode einer ambulant erworbenen Pneumonie sind:
  • Alter
  • Ernährungsstatus (Untergewicht)
  • Schwere Komorbidität
  • Kardiale Komorbidität
  • Schwere COPD
  • Niereninsuffizienz
    • ZNS-Erkrankungen
    • Tumorerkrankungen
  • Herkunft aus Seniorenheim
  • Bildungsstatus
  • Funktionalität
  • Immunantwort (fehlendes Fieber akut, fehlende CRP-Erhöhung)
  • Biomarker (erhöhtes ADM akut, persistierend erhöhtes IL-6)
Die Gründe für diese Exzess-Letalität sind noch ungeklärt. Prinzipiell könnten Pneumonien dazu beitragen, die Letalität der Grunderkrankungen zu beschleunigen, oder einen eigenständigen Faktor darstellen, der unabhängig von Grunderkrankungen zu einer Exzess-Letalität beiträgt. Wahrscheinlich können beide Faktoren eine Rolle spielen.
Von hohem Interesse ist die Tatsache, dass sowohl erhöhte Biomarker wie das Adrenomedullin in der Akutphase als auch persistierend erhöhte Biomarker in der Nach-Hospitalphase wie Interleukin-6 (und einige Gerinnungsparameter) zusätzliche unabhängige Prädiktoren der Exzess-Letalität waren. Desgleichen wurde die fehlende Ausbildung von Fieber bzw. einer inflammatorischen Reaktion in der Akutphase mit einer Exzess-Letalität assoziiert gefunden.

Die Herausforderung: palliative Behandlung einer akuten Komplikation

Kriterien für einen Therapiezielwechsel von einer potentiell kurativen zu einer palliativen Behandlung sind in der Onkologie fest etabliert. Demgegenüber sind diese etwa in der Behandlung der schweren Herzinsuffizienz mit einer der infausten onkologischen Erkrankung vergleichbaren Prognose nicht in vergleichbarer Weise definiert. Die Herausforderung, solche Kriterien auch für die ambulant erworbene Pneumonie zu entwickeln, wurde erst in letzter Zeit erkannt. Die Leitlinie der DGP von 2009 widmete diesem Thema erstmals ein Kapitel.
Einige Prinzipien, die auf dem Wege hin zu solchen Kriterien beachtet werden müssen, werden im Folgenden dargelegt.

Palliative Behandlung einer akuten Erkrankung

Da sich die ambulant erworbene Pneumonie als akute Erkrankung präsentiert, besteht prinzipiell ein Zeitdruck. Mit Diagnosestellung sind grundsätzliche Entscheidungen zu treffen: Wo soll der Patient behandelt werden? Welche antimikrobielle Therapie soll er erhalten? Wie weit soll die Therapie reichen – bis hin zur Organersatztherapie?
In dieser ersten Phase kann in der Regel ein Therapiezielwechsel hin zu einer palliativen Behandlung nur bei Vorliegen einer Patientenverfügung vollzogen werden. Liegt diese nicht vor, kann meist keine andere Entscheidung erfolgen, als zunächst die Standardtherapie einzuleiten.
Cave
Im Rahmen des Erstkontakts mit einem schwer komorbiden Patienten sollte nach einer Patientenverfügung gefragt werden.
Die behandelnden Hausärzte des Patienten stehen in der Pflicht, das Thema der Patientenverfügung zu behandeln, so dass im Falle einer akuten Komplikation ggf. auf dieser Basis Entscheidungen getroffen werden können.
Die Entscheidung für eine Standardtherapie in der ersten Phase darf jedoch nicht bedeuten, dass die Frage nach dem Therapiezielwechsel erledigt ist. Vielmehr sollte im Zweifel zu jedem Zeitpunkt der Behandlung diese Frage prinzipiell offen sein.
Merke
Auch wenn eine einzige Dosis einer antimikrobielle Therapie wahrscheinlich in vielen Fällen schon prognostisch entscheidend und somit durch diese implizit häufig bereits zugunsten eines kurativen Therapieziels entschieden ist, sollte die Frage des Therapiezielwechsels nicht allein mit der Ungewissheit des Therapieziels in der ersten Phase erledigt sein, sondern jeden Tag neu gestellt werden.
Die Frage des Therapiezielwechsels stellt sich in diesem Kontext wie folgt dar:
  • Gibt es eine richtungsweisende Entwicklung der Erkrankung, die auf ihren wahrscheinlichen Ausgang schließen lässt?
  • Sollten eine Re-Evaluation bei Therapieversagen und eine zweite antimikrobielle Therapie erfolgen?
  • Welche Art Therapieeskalation sollte ausgeschlossen werden?
Liegt keine Patientenverfügung vor, so muss der geäußerte oder mutmaßliche Wille des Patienten erkundet werden. Dies erfordert entsprechende Gespräche mit dem Patienten bzw., wenn dieser nicht entscheidungsfähig ist, Betreuer, Angehörigen oder Freunden. Liegt bei einem nicht geschäftsfähigen Patienten keine Betreuung vor, so muss eine solche umgehend eingerichtet werden.

Kriterien des Therapiezielwechsels

Grundlage jeglicher Entscheidung über einen Therapiezielwechsel ist die Erhebung des Schweregrades der ambulant erworbenen Pneumonie gemäß Standards.
Cave
Ein Patient mit Pneumonie mit einer „offensichtlich“ infausten Prognose der Komorbidität ist selbstverständlich genauso gründlich zu untersuchen wie jeder andere auch. Die Diagnostik bei ambulant erworbener Pneumonie ist einfach, nichtinvasiv, schmerzfrei und daher jedem Patienten zuzumuten.
Im Rahmen dieser Diagnostik sollten mindestens folgende Parameter dokumentiert sein: Diagnose der Pneumonie, CRB-65, Gasaustausch, Komorbidität und Funktionalität.
Cave
Hinsichtlich des CRB-65-Scores ist zu beachten, dass der CRB-Score in höheren Altersklassen zwar noch drei Risikoklassen reflektiert, jedoch nicht mehr geeignet ist, eine Gruppe mit niedrigem Letalitätsrisiko zu identifizieren (Tab. 2).
Tab. 2
CRB-65 in höheren Altersklassen. Alle Risikoklassen sind bereits mit einer erheblichen Komorbidität assoziiert. Die Klassifikation in drei Gruppen ist noch gegeben; eine eigentliche „Niedrigrisikogruppe“ ist jedoch nicht mehr erkennbar (aus: Ewig et al. 2013)
CRB- Altersgruppe
Letalität
 
CRB-1
CRB-2
CRB-3
CRB-65
24,45
46,90
CRB-70
17,28
24,76
47,35
CRB-80
18,23
26,26
48,91
CRB-90
19,99
30,59
50,64
CRB-100
20,52
33,08
52,96
Wie an anderer Stelle erwähnt, ist allerdings der akute Zustand des Patienten am wenigsten geeignet, einen Therapiezielwechsel zu begründen. Viel wichtiger sind die Krankheitsdaten der Komorbidität und Funktionalität vor der akuten Episode einer Pneumonie. Dabei ist zu beachten, dass nicht nur die Kurzzeit-Prognose, sondern vor allem die Langzeit-Prognose des Patienten in die prognostische Einschätzung einfließen. Die in Abschn. 3 aufgeführten prognostischen Kriterien sind dabei wegweisend.
Der geäußerte bzw. mutmaßliche Wille des Patienten ist oberste Richtschnur jeglicher Entscheidungen über Therapieziele. Dem Arzt kommt allerdings die Pflicht zu, den Patienten bzw. seinen Betreuer wahrheitsgetreu über seine Einschätzung der prognostischen Situation aufzuklären und auf diesem Boden auch zu beraten. Diese Pflicht ist am besten mit einer Anwaltsfunktion für das Wohl des Patienten umschrieben.

Dokumentation der Entscheidungen über Therapieziele

Die Entscheidung über Therapiezielwechsel wird heute noch vielfach implizit auf vielerlei Ebenen getroffen. Mögliche Ebenen der Begrenzung kurativer Therapieziele (in absteigender Ordnung) sind:
  • Verzicht auf eine Organersatztherapie bei Mehrorganversagen (z. B. Schocktherapie, Dialyse)
  • Verzicht auf eine Beatmung (invasiv oder nichtinvasiv)
  • Verzicht auf eine Aufnahme auf ICU oder IMC
  • Verzicht auf eine Reanimation (DNR)
  • Beschränkung auf eine antimikrobielle Therapie mit weniger breitem Spektrum
  • Verzicht auf eine Re-Evaluation und/oder antimikrobielle Therapie bei Therapieversagen
  • Verzicht auf eine antimikrobielle Therapie
Diese Entscheidungen sind zwar mutmaßlich in der Regel gut begründet, aber nicht transparent. Prinzipiell erschwert ein solches Vorgehen die Unterscheidung zwischen einer berechtigten klinischen Entscheidung und mangelnder Behandlungsqualität.
Daher sollten solche Entscheidungen offen besprochen und entsprechend nachvollziehbar in der Krankenakte dokumentiert werden. Die neueste Version des Fragebogens innerhalb des Qualitätssicherungsprogramms fragt erstmals eine entsprechende Dokumentation im Falle eines Therapiezielwechsels ab.
Anmerkung
In der Auswertung 2011 wurde bei 23,6 % der verstorbenen Patienten ein Therapiezielwechsel dokumentiert.
Nur der Verzicht auf eine antimikrobielle Therapie stellt dabei eine Umstellung auf ein rein palliatives Therapieziel dar. Der Verzicht auf Eskalationsstufen der Behandlung bedeutet demgegenüber einen Mischtyp der Therapieziele: Das Therapieziel bleibt kurativ, wenn es mit einem begrenzten, für den Patienten gerade noch zumutbaren Aufwand erreicht werden kann. Erst wenn dies absehbar nicht möglich ist, beginnt die Phase der ausschließlich palliativen Behandlung mit der Erwartung des baldigen Todes.

Grundregeln der palliativen Behandlung

Ist ein Therapiezielwechsel hin zu einem palliativen Therapieziel beschlossen, muss eine angemessene palliative Behandlung sichergestellt sein.
Eine solche umfasst folgende Elemente:
Unterbringung in einem angemessenen Setting
Falls möglich, sollte der Patient in ein Zimmer verlegt werden, das der Unruhe einer Klinikstation weitgehend oder ganz entzogen ist und Besuche durch Angehörige bzw. Freunde erleichtert.
Optimale Pflege
Diese umfasst neben pflegerischen Maßnahmen selbstverständlich eine bestmögliche Kommunikation bzw. Signale des Beistands (z. B. Handhalten).
Beschränkung der medikamentösen Therapie
Die medikamentöse Therapie sollte auf das für eine Palliation notwendige Minimum beschränkt werden. Dies schließt den Verzicht auf eine antimikrobielle Therapie sowie die Antikoagulation in prophylaktischer Indikation ein. Alle Medikationen, die keine palliative Wirksamkeit haben, sollten abgesetzt werden.
Beispiel
Eine Medikation mit einem ß-Blocker ist weiterhin sinnvoll, wenn dieser der Rhythmuskontrolle dient bzw. wenn sich ohne diesen subjektiv belästigende Tachykardien einstellen würden. Sie ist abzusetzen, wenn die Indikation in einer Verbesserung der Prognose z. B. der Herzinsuffizienz bestanden hat.
Palliative medikamentöse Therapie
Sterbende haben in der Regel weder Hunger noch Durst, wohl gelegentlich trockene Mundschleimhäute und verschleimte Atemwege. Lokale Pflegemaßnahmen sind hier wirksam. Die Infusion von Flüssigkeit sollte in der Regel auf 500 ml/24 h begrenzt werden.
Die zwei wichtigsten Säulen der palliativen Therapie umfassen die Gabe von Sauerstoff und Morphin, ggf. plus eines Sedativums.
Sauerstoff ist gegen Dyspnoe nur wirksam, wenn eine Hypoxämie besteht. Dies ist bei ambulant erworbener Pneumonie in der Regel der Fall. Morphin mildert sehr effektiv das quälende Gefühl des Lufthungers. Benzodiazepine wirken sedierend und angstlösend.
Mögliche Schemata der Analgosedierung sind in Tab. 3 wiedergegeben. Eine kontinuierliche intravenöse Gabe von Morphin kann in der Terminalphase indiziert sein.
Tab. 3
Schemata der Analgosedierung
Morphin oral
2 × 10–30 mg retardiertes Morphin (z. B. MST retard)
Bedarfsdosis: 10 mg nicht retardiertes Morphin (z. B. Sevredol)
Steigerung nach Bedarf alle 24 h
Morphin subkutan
2–3 × 10 mg
Bedarfsdosis: 10 mg Morphin
Steigerung nach Bedarf alle 24 h
Morphin kontinuierlich intravenös
Morphin 0,05–0,2 mg/kgKG/h, entsprechend bei 70 kg: 7–14 mg/h
Steigerung nach Bedarf
plus
Lorazepam 0,5–4 mg/h

Weiterführende Literatur

Darlegung der Problematik der Therapiebegrenzung der akuten Erkrankung der ambulant erworbenen Pneumonie und Vorschläge zur Handhabung und Dokumentation der palliativen Therapie dieser akuten Erkrankung:
  • Ewig S (2008) Therapiebegrenzung. Herausforderung für die ärztliche Urteilskraft. Dtsch Ärztebl 105: A-878–880
Bisher einzige Leitlinie zur ambulant erworbenen Pneumonie mit einem eigenen Kapitel zur palliativen Therapie von Patienten mit akuter ambulant erworbener Pneumonie:
  • Höffken G, Lorenz J, Kern W, Welte T, Bauer T, Dalhoff K, Dietrich E, Ewig S, Gastmeier P, Grabein B, Halle E, Kolditz M, Marre R, Sitter H; Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie; Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin; Deutschen Gesellschaft für Infektiologie und vom Kompetenznetzwerk CAPNETZ (2009) Epidemiology, diagnosis, antimicrobial therapy and management of community-acquired pneumonia and lower respiratory tract infections in adults. Guidelines of the Paul-Ehrlich-Society for Chemotherapy, the German Respiratory Society, the German Society for Infectiology and the Competence Network CAPNETZ Germany. Pneumologie 63:e1–68
Untersuchung zur Bedeutung der DNR-Order bei Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie. Die meisten Todesfälle geschehen bei Patienten mit DNR-Order zum Aufnahmezeitpunkt, dieser wiederum reflektiert bei diesen Patienten eine hohe Komorbidität. Hingegen reflektieren DNR-Order während des Verlaufs zusätzlich ein Therapieversagen:
  • Marrie TJ, Fine MJ, Kapoor WN, Coley CM, Singer DE, Obrosky DS (2002) Community-acquired pneumonia and do not resuscitate orders. J Am Geriatr Soc 50:290–299
Frühe Studie zum Thema der Unterlassung der antimikrobiellen Therapie bei Patienten mit Pneumonie und Demenz als Grunderkrankung. Die Daten zeigen, dass erhebliche Unterschiede in der Praxis der Unterlassung bestehen, ohne dass diese bereits sachlich nachvollzogen werden können:
  • van der Steen JT, Ooms ME, Adèr HJ, Ribbe MW, van der Wal G (2002) Withholding antibiotic treatment in pneumonia patients with dementia: a quantitative observational study. Arch Intern Med. 162:1753–1760
Diese Untersuchung zeigt, dass Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und fortgeschrittener Demenz, die antimikrobiell behandelt werden, zwar länger überleben, aber eine höhere Belastung („discomfort“) aufweisen:
  • Givens JL, Jones RN, Shaffer ML, Kiely DK, Mitchell SL (2010) Survival and comfort after treatment of pneumonia in advanced dementia. Arch Intern Med 170:1102–1107
Diskussion der Potentiale der NIV als palliative Therapieform bei akuter respiratorischer Insuffizienz:
  • Azoulay E, Demoule A, Jaber S, Kouatchet A, Meert AP, Papazian L, Brochard L (2011) Palliative noninvasive ventilation in patients with acute respiratory failure. Intensive Care Med 37:1250–1257
  • Kacmarek RM (2009) Should noninvasive ventilation be used with the do-not-intubate patient? Respir Care 54:223–229
Große Studie zur Praxis der Therapiebegrenzung und palliativen Therapie Sterbender auf europäischen Intensivstationen. Die Studie reflektiert ein hohes Problembewusstsein der behandelnden Ärzte, aber auch relevante regionale Differenzen:
  • Sprung CL, Woodcock T, Sjokvist P, Ricou B, Bulow HH, Lippert A, Maia P, Cohen S, Baras M, Hovilehto S, Ledoux D, Phelan D, Wennberg E, Schobersberger W (2008) Reasons, considerations, difficulties and documentation of end-of-life decisions in European intensive care units: the ETHICUS Study. Intensive Care Med 34:271–277
Konkrete Maßgaben zur palliativen Therapie bei Sterbenden auf der Intensivstation:
  • Truog RD, Campbell ML, Curtis JR, Haas CE, Luce JM, Rubenfeld GD, Rushton CH, Kaufman DC; American Academy of Critical Care Medicine (2008) Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit: a consensus statement by the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 36:953–963
Literatur
Ewig S, Bauer T, Richter K et al (2013) Prediction of in-hospital death from community-acquired pneumonia by varying CRB-age groups. Eur Respir J 41:17–922CrossRef
Klapdor B, Ewig S, Pletz MW et al (2012) Community-acquired pneumonia in younger patients is an entity on its own. Eur Respir J 39:1156–1161PubMedCrossRef