Pneumonie
Autoren
Santiago Ewig

Ambulant erworbene Pneumonie: Anamnese, klinische Symptomatik und Untersuchungsbefunde

Bei der ambulant erworbenen Pneumonie handelt es sich in der Regel um ein akutes bis subakutes Krankheitsbild. Die klinische Symptomatik der ambulant erworbenen Pneumonie ist mannigfaltig und umfasst Zeichen der pulmonalen Infektion, der Sepsis sowie extrapulmonale Symptome. Insbesondere bei älteren Patienten besteht eine Oligosymptomatik, nicht selten fehlen Symptome, die auf eine pulmonale Infektion hinweisen.
Die klinische Untersuchung ist zentral für die Schweregradbestimmung. Die Atemfrequenz, der Blutdruck sowie andere Zeichen einer möglichen Vitalfunktionsstörung sind zu erheben.
Die klinischen Untersuchungsbefunde sind sämtlich nur begrenzt sensitiv und spezifisch für die Diagnose einer ambulant erworbenen Pneumonie. Lediglich ein positiver fokaler Auskultationsbefund ist prädiktiv für eine Verschattung in der Röntgen-Thoraxaufnahme, während ein negativer Befund einen hohen negativen Vorhersagewert aufweist.
Bestimmte Befundkonstellationen (extrapulmonale Symptomatik oder Therapieversagen) können es erforderlich machen, nach Besonderheiten in der Anamnese zu fahnden. Jede Häufung von ambulant erworbenen Pneumonien kann auf eine Epidemie hinweisen (Legionellosen, Q-Fieber, Influenza, „neue“ Viren).

Klinische Symptomatik

Das Spektrum der klinischen Symptomatik einer ambulant erworbenen Pneumonie ist breit und umfasst Allgemeinsymptome einer Infektion der unteren Atemwege bzw. der schweren Sepsis, pulmonale und extrapulmonale Symptome (Tab. 1). Es handelt sich in der Regel um ein akutes bis subakutes Krankheitsbild. Zuweilen gehen Symptome einer Infektion der oberen Atemwege (als Hinweis auf eine initiale Virusinfektion) voraus.
Tab. 1
Spektrum der klinischen Symptomatik einer ambulant erworbenen Pneumonie
Allgemeinsymptome einer Infektion der unteren Atemwege bzw. einer schweren Sepsis
Fieber (Temperatur ≥ 38,3 °C oder (selten) Hypothermie < 36 °C)
Malaise
Pulmonale Symptome
Auswurf
Dyspnoe
Thoraxschmerz
Extrapulmonale Symptome
Cephalgien
Diarrhoe
Glieder- und Muskelschmerzen
Herpes labialis (besonders bei Pneumokokken-Pneumonien)
Die Symptomatik einer ambulant erworbenen Pneumonie ist in hohem Ausmaß vom Alter des Patienten abhängig. So nimmt die Anzahl der Symptome mit zunehmendem Alter ab, in hohem Alter erscheint die Klinik der Pneumonie häufig oligosymptomatisch. Vor allem Fieber und Husten/Auswurf als Leitsymptome fehlen in bis zu 50 % der Fälle. Daher ist bei älteren Patienten bei jeder Änderung des Allgemeinzustands, vor allem bei neu aufgetretener Bewusstseinstrübung, eine Infektion, insbesondere eine Pneumonie, in Betracht zu ziehen.
Cave
Eine ambulant erworbene Pneumonie beim älteren Patienten kann sich einzig durch eine Verschlechterung des Allgemeinzustands bzw. Bewusstseinstrübung manifestieren. Eine Infektion bzw. Pneumonie sollte nicht erst nach umfangreicher neurologischer Diagnostik in Betracht gezogen werden!
Grundsätzlich ist die hier aufgeführte klinische Symptomatik weder hinreichend sensitiv noch spezifisch für die Diagnose einer ambulant erworbenen Pneumonie.

Klinische Untersuchungsbefunde

Unverändert ist die klinische Untersuchung auch bei Patienten mit Symptomen einer ambulant erworbenen Pneumonie von hoher Relevanz.
Die klinischen Untersuchungsbefunde umfassen einen reduzierten Allgemeinzustand, Vitalfunktionsstörungen und pulmonale Befunde (Tab. 2).
Tab. 2
Spektrum möglicher klinische Untersuchungsbefunde
Allgemeinzustand
Beeinträchtigt bzw. stark beeinträchtigt
Vitalfunktionsstörungen
Tachypnoe (Atemfrequenz ≥ 16/min)
Tachykardie (Herzfrequenz ≥ 100/min)
Hypotonie (RR systolisch < 90 mmHg und/oder diastolisch ≤ 60 mmHg)
Pulmonale Befunde
Inspiratorische Rasselgeräusche (spätinspiratorisch, ohrfern)
Bronchialatmen
Physikalische Zeichen des Pleuraergusses (abgeschwächtes Atemgeräusch bzw. abgeschwächter Klopfschall, negativer Stimmfremitus)
Vitalfunktionsstörungen wie angegeben sind in der Regel Ausdruck einer schweren Sepsis bzw. eines septischen Schocks.
Unter den klinischen Untersuchungsbefunden kommt der Bestimmung der Atemfrequenz, des Blutdrucks und des Bewusstseinszustands eine besondere Bedeutung zu, da diese in den Schweregrad-Score CRB-65 eingehen (Tab. 3).
Tab. 3
Prognostische Bedeutung einfacher Parameter der klinischen Untersuchung. Unabhängige Risikofaktoren für Krankenhausterblichkeit gemäß logistischer Regression, bei stationär behandelten Patienten mit Pneumonie (2010–2012: N = 641.661, davon 80.293 Krankenhaustodesfälle). Referenzkategorien: Atemfrequenz 12–20/min, Alter < 62 Jahre, Aufnahmesystole >134 mmHg (nach: Strauss R et al. 2014)
Risikovariable
Odds Ratio
95 %-Konfidenzintervall
Untere Grenze
Obere Grenze
Alter
61 bis 72 Jahre
2,34
2,26
2,43
73 bis 79 Jahre
2,97
2,86
3,08
80 bis 85 Jahre
3,71
3,58
3,84
über 85 Jahre
4,58
4,42
4,74
Atemfrequenz bei Aufnahme
unter 12 min−1
1,44
1,31
1,59
21–23 min−1
1,20
1,17
1,23
24–26 min−1
1,33
1,30
1,36
27–33 min−1
1,72
1,69
1,76
über 33 min−1
2,55
2,47
2,63
Systole bei Aufnahme
bis 110 mmHg
2,21
2,16
2,25
111–120 mmHg
1,28
1,25
1,31
121–134 mmHg
1,11
1,08
1,14
Pulsamplitude bis 40 mmHg
1,11
1,09
1,14
Männliches Geschlecht
1,20
1,18
1,22
Aufnahme aus stationärer Pflegeeinrichtung
1,15
1,13
1,17
Aufnahme aus anderem Krankenhaus oder stationärer Reha-Einrichtung
1,25
1,20
1,30
Chronische Bettlägerigkeit
2,28
2,23
2,32
Nicht pneumoniebedingte Desorientierung
1,69
1,65
1,73
Pneumoniebedingte Desorientierung
2,91
2,84
2,99
Die prognostische Bedeutung einer erhöhten, aber auch einer erniedrigten Atemfrequenz geht noch einmal gesondert aus Abb. 1 hervor.
Hinweis
Die Messung und Dokumentation der Atemfrequenz hat aus unklaren Gründen in Deutschland in der Erwachsenenmedizin keine Tradition, sollte aber in jedem Fall erfolgen.
Zu Beginn des Qualitätssicherungsprogramms wurde sie zwingend gefordert. Die Erhebung der Atemfrequenz stieß und stößt jedoch bei vielen Klinikern immer noch auf erhebliche Widerstände, so dass diese selbst in der externen Qualitätssicherung nicht mehr in jedem Fall gefordert ist; tatsächlich ergab sich in der Konsequenz eine relativ hohe Rate an fehlenden Werten. Diese Widerstände sind angesichts der einfachen und kostenfreien Erhebung, der prognostischen Relevanz sowie der Erfordernis der Atemfrequenzmessung im Rahmen aller Schweregrad-Scores durch nichts zu begründen und mittelfristig nicht zu akzeptieren. Mit ähnlicher Begründung könnte man die Herzfrequenzmessung ablehnen!
Merke
Die Messung der Atemfrequenz erfolgt entweder durch visuelle Beobachtung der Thoraxexkursionen oder (insbesondere bei flacher Atmung geeigneter) durch Auflegen der Hand auf den mittleren Thorax des Patienten und Zählung der Atemzüge über 30 Sekunden; die Multiplikation mit dem Faktor zwei ergibt die Atemfrequenz. Dabei ist darauf zu achten, dass die Messung ohne Sauerstoffzufuhr erfolgt, da eine solche falsch-niedrige Ergebnisse zur Folge haben kann.
Inspiratorische Rasselgeräusche entstehen durch Turbulenzen des entzündlichen alveolären bzw. bronchialen Exsudats. Liegen diese nicht vor, können die Geräusche auch nicht gehört werden. Die Eindringtiefe der Auskultation beträgt zudem lediglich 5 cm, so dass zentral gelegene entzündliche Prozesse nicht detektiert werden können. Bronchialatmen entsteht durch eine bessere Leitung exsudatarmer entzündlicher Areale, jedoch unterliegt auch dieses Zeichen der Limitation der Eindringtiefe.
Pleuraergüsse können erst ab einer Menge von ca. 500–1000 mL klinisch durch Perkussion und Auskultation detektiert werden.
Ansonsten gilt für die Ausprägung der klinischen Untersuchungsbefunde dieselbe Altersabhängigkeit wie für die klinische Symptomatik! Ebenso gilt, dass keine der klinischen Untersuchungsbefunde hinreichend sensitiv oder spezifisch für die Diagnose einer ambulant erworbenen Pneumonie sind.
Der Auskultation kommt dennoch besondere Bedeutung zu. Fokale positive Auskultationsbefunde sind prädiktiv für ein Infiltrat in der Röntgen-Thoraxaufnahme, während ein negativer Auskultationsbefund einen hohen negativen Vorhersagewert hat.

Spezielle Anamnese

Bestimmte Befundkonstellationen können es erforderlich machen, nach Besonderheiten in der Anamnese zu fahnden. Dies gilt vor allem für Patienten, die mit einer ausgeprägten extrapulmonalen Symptomatik erscheinen oder die ein Therapieversagen aufweisen. Hier sind vor allem die Berufsanamnese und Tierkontakte von Belang. Die entsprechenden Fragestellungen finden sich in Tab. 4.
Tab. 4
Spezielle Anamnese von Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie
Fragen
Mögliche Erreger
Berufsanamnese
Monteur? Klempner? Wasserwerke?
Legionella spp.
Schafszüchter? Tierarzt?
Coxiella burnetii
Jäger, Schlachter, Bauern, Labortätigkeiten
Francisella tularensis
Außerberuflicher Kontakt zu Tieren
Vögel?
Chlamydia psittaci
Eine besondere Situation ist zudem gegeben bei Patienten, die aus einem Auslandsurlaub mit einer Pneumonie zurückkehren.
Cave
Grundsätzlich gilt auch hier: Das Häufige ist häufig, das Seltene selten! Dennoch muss an ungewöhnliche Erreger gedacht werden.
Die Reiseanamnese umfasst folgende wichtige Fragen:
  • Welches Land bzw. welche Länder wurden bereist?
  • Welche Orte/Regionen wurden aufgesucht?
  • Wie war der Reisestil? (Einzel- oder Gruppenreise)
  • Wie lange dauerte die Reise?
  • Welche Reisesaison lag vor?
  • Welche Schutzmaßnahmen wurden wahrgenommen?
Schließlich sollte der Arzt jede Häufung von ambulant erworbenen Pneumonien zum Anlass nehmen, eine mögliche Epidemie in Betracht zu ziehen. Innerhalb Deutschlands muss besonders auf Legionellen- und Q-Fieber-Pneumonien bzw. -Epidemien geachtet werden. Zudem ist in der Herbst-Wintersaison mit Epidemien durch Influenza zu rechnen. Die Erkennung neuer Erreger aus dem Ausland (z. B. Coronaviren) setzt aktuelle Kenntnisse über die weltweite Epidemiologie der Erreger voraus.
Merke
Grundsätzlich gilt, dass der Arzt aufmerksam die regionale und globale epidemiologische Situation im Auge haben sollte. Epidemische Häufungen von ambulant erworbenen Pneumonien sollten stets mit großer Aufmerksamkeit erfasst werden.

Weiterführende Literatur

Standardwerk zur klinischen Untersuchung:
  • Dahmer J (2006) Anamnese und Befund, 10. Aufl. Thieme Verlag
Übersicht zu den Daten zur prognostischen Bedeutung der Atemfreqeunz sowie Darstellung der entsprechenden Daten aus der externen Qualitätssicherung:
  • Strauß R, Ewig S, Richter K, König T, Heller G, Bauer TT (2014) für die Bundesfachgruppe Pneumonie des AQUA-Institutes. Prognostische Bedeutung der Atemfrequenz bei Aufnahme bei stationär behandelten Patienten mit Pneumonie in Deutschland. Dtsch Ärztebl 111:503–508
Klassische Arbeit zur Altersabhängigkeit der klinischen Symptomatik der ambulant erworbenen Pneumonie:
  • Metlay JP, Schulz R, Li YH, Singer DE, Marrie TJ, Coley CM, Hough LJ, Obrosky DS, Kapoor WN, Fine MJ (1997) Influence of age on symptoms at presentation in patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 157:1453–1459
Alle klinischen Zeichen der ambulant erworbenen Pneumonie sind in Sensitivität und Spezifität limitiert:
  • Wipf JE, Lipsky BA, Hirschmann JV, Boyko EJ, Takasugi J, Peugeot RL, Davis CL (1999) Diagnosing pneumonia by physical examination: relevant or relic? Arch Intern Med 159:1082–1087