Pneumonie
Autoren
Santiago Ewig

Ambulant erworbene Pneumonie: Arztbrief nach Abschluss einer stationären Behandlung

Der Arztbrief ist die Visitenkarte einer Klinik. Sein Inhalt reflektiert die Qualität und Professionalität der Behandlung. Darüber hinaus ist er ein zentrales Medium der Kommunikation zwischen Krankenhaus und Haus- bzw. Facharzt, zudem Teil der Verlaufsdokumentation bei Patienten mit chronischen Erkrankungen.
Eine Pneumonieepisode stellt ein nachhaltiges Ereignis dar und ist häufig nicht mit der Behandlung der akuten Erkrankung abgeschlossen, sondern Anlass für eine Reihe weiterer therapeutischer und präventiver Überlegungen und Maßnahmen.
Die Daten der stationären Qualitätssicherung sollten in den Brief eines Patienten nach ambulant erworbener Pneumonie eingehen. Zudem können eine Reihe weiterer Daten für die Einschätzung der akuten Erkrankung sowie Maßnahmen im weiteren Verlauf relevant sein. Ein vorgefertigter Standard kann sehr hilfreich dabei sein, einen Arztbrief zu verfassen, der sicherstellt, dass die wesentlichen Daten der Pneumonieepisode sowie weitere Empfehlungen tatsächlich in adäquater Form niedergelegt sind.

Funktionen des Arztbriefes

Der Arztbrief ist – wie nach jeder Krankenhausbehandlung – entsprechend auch ein wichtiger Bestandteil in der Behandlung von Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie. Er erfüllt drei wichtige Funktionen:
1.
Er stellt eine kurze Epikrise dar und somit eine Dokumentation des Behandlungsverlaufs.
 
2.
Er ist als solcher Bestandteil der Qualitätssicherung.
 
3.
Er dient als Information für den Hausarzt und ist Grundlage für die Nachsorge.
 
Der Datensatz, der gesetzlich verpflichtend an die externe Qualitätssicherung weitergeleitet werden muss, ist bereits so ausgewählt, dass wesentliche Elemente der Behandlung erfasst werden. Es erscheint daher sinnvoll, den Arztbrief bereits entlang den Maßgaben der externen Qualitätssicherung zu strukturieren.
Weitere Maßgaben der intern organisierten Qualitätssicherung, insbesondere die Auswahl der antimikrobiellen Therapie, sollten hinzugefügt werden.
Schließlich sollte der Arztbrief in konkreter Form angeben, welche Maßgaben der Nachsorge angezeigt sind.
Die Supervision des Arztbrief-Entwurfs durch Ober- und/oder Chefärzte dient dann in jedem individuellen Fall als Grundlage für die Überprüfung des Grades der Implementation des eigenen Standards.
Beispiel
Muss der Supervisor etwa bei der Abfassung bzw. Korrektur des Arztbriefes feststellen, dass die Atemfrequenz nicht erfasst wurde, so sollte ergründet werden, warum dies nicht geschehen ist. Für den Fall eines systematischen organisatorischen Mangels (z. B. fehlende Instruktion der Mitarbeiter über die Bedeutung der Erfassung der Atemfrequenz, fehlende Spalte im Anamnesebogen für die Dokumentation der Atemfrequenz etc.) ergeben sich unmittelbar Ansatzpunkte, diesen zu beheben.

Inhalte des Arztbriefes

Tabelle 1 gibt einen Standard als Grundlage für die Abfassung des Arztbriefes wieder, der die von der externen Qualitätssicherung geforderten Daten enthält. Aus Tab. 2 gehen die zusätzlichen Daten hervor, die aus einer internen Qualitätssicherung in den Brief einfließen sollten. Schließlich gibt Tab. 3 wieder, welche Elemente der Nachsorge erfüllt werden sollten. Diese zusätzlichen Daten berücksichtigen weitere kritische Elemente der Behandlung. Wie unmittelbar deutlich ist, sind wesentliche Punkte der Behandlungsqualität in der externen Qualitätssicherung aus unterschiedlichen Gründen nicht erfasst, jedoch für die Behandlungsqualität dennoch sehr relevant.
Tab. 1
Standard als Grundlage für die Abfassung eines Arztbriefes: Elemente der externen Qualitätssicherung
Diagnose
Ambulant erworbene Pneumonie, CRB-65 Score bzw. Punkte (geringes/erhöhtes/hohes Letalitätsrisiko)
(Gering: CRB-65 = 0
Erhöht CRB-65 = 1–2
Hoch: CRB-65 = 3–4 oder Beatmung bei Aufnahme)
Anamnese
Residenz
Bewusstseinszustand (wenn > 50 % des Tages getrübt: Pneumonie-bedingt ja/nein)
Klinische Untersuchung
Chronische Bettlägerigkeit ja/nein
Atemfrequenz, Blutdruck
BGA und Therapiebeginn
Rechtzeitig (binnen 4 h, innerhalb von 8 h, verzögert; wenn verzögert, Gründe angeben!)
Verlauf
Klinisch, CRP
Wenn CRP nicht rückläufig: Diagnostik/Therapie geändert? Wie?
Mobilisation ja/nein, binnen 24 h ja/nein
Wenn beatmet, dann angeben (nichtinvasiv oder invasiv)
Entlassung
Stabilitätskriterien nach BQS alle erfüllt ja/nein
(stabile Nahrungsaufnahme, keine Tachykardie, keine Hypotonie, keine Tachypnoe, kein Fieber, Sauerstoffsättigung mindestens 90 %)
Falls Tod
Gestorben trotz Maximaltherapie
Wenn keine Maximaltherapie: Limitation angeben, ggf. erfolgte Absprachen mit Betreuer auch nachträglich in Akte dokumentieren
Tab. 2
Standard als Grundlage für die Abfassung eines Arztbriefes: Elemente der internen Qualitätssicherung
Diagnose
Ambulant erworbene Pneumonie, CRB-65-Score bzw. Punkte (geringes/erhöhtes/hohes Letalitätsrisiko)
Vorliegen einer schweren Sepsis/eines septischen Schocks
Anamnese
Prädiktoren für unerwartete bzw. resistente Erreger
- schwere Lungenerkrankungen (COPD, Bronchiektasen)
- vorhergehende Hospitalisation mit Gabe einer antimikrobiellen Therapie
Prädiktoren einer Aspiration
- Alkoholismus, Bewusstseinstrübung, neurologische Erkrankungen, ösophageale Erkrankungen
Prädiktoren ungewöhnlicher Erreger
- Reiserückkehr
- Kontakt zu Tieren
Vorhergehender ambulanter antimikrobieller Therapiebeginn bzw. vorhergehendes Therapieversagen?
Klinische Untersuchung
Auskultationsbefund
Verlauf
Therapiesetting
Initiale antimikrobielle Therapie
Deeskalation der antimikrobiellen Therapie
Dauer der antimikrobiellen Therapie
Erregernachweis, ggf. Resistogramm
Komplikationen
- pulmonale
- extrapulmonale
Entlassung
Maßgaben zur antimikrobiellen Therapiedauer (falls noch nicht beendet)
Falls Tod
Bei Maximaltherapie: kurze Darstellung des Verlaufs
Bei Verzicht auf Maximaltherapie: kurze Darstellung der palliativen Therapie
Tab. 3
Standard als Grundlage für die Abfassung eines Arztbriefes: Elemente der Nachsorge
Nachsorge
Zeitpunkt laborchemischer Verlaufskontrolle (wenn Inflammationsmarker bei Kontrolle noch erhöht)
Zeitpunkt radiologischer Verlaufskontrolle (i. d. R. vier Wochen nach Beginn der antimikrobiellen Therapie)
Bei Komplikationen: Zeitpunkt erforderlicher Nachuntersuchungen
Tabelle 4 fasst alle wichtigen Elemente in einem Vorschlag für einen Arztbriefstandard zusammen. Selbstverständlich kann jeder Arztbrief im unkomplizierten Fall erheblich um die „Negativa“ gekürzt werden, also durch Verzicht auf Angaben zu Punkten, die für den konkreten Patienten nicht relevant waren. Die Auswahl der noch verbleibenden wichtigen Punkte wird jedoch durch die Orientierung an dieser ausführlichen Vorgabe deutlich erleichtert.
Tab. 4
Vorschlag für einen Arztbriefstandard
Diagnose
Ambulant erworbene Pneumonie, CRB-65-Score bzw. Punkte (geringes/erhöhtes/hohes Letalitätsrisiko)
(Gering: CRB-65 = 0
Erhöht CRB-65 = 1–2
Hoch: CRB-65 = 3–4 oder Beatmung bei Aufnahme)
Vorliegen einer schweren Sepsis/eines septischen Schocks
Anamnese
Residenz
Bewusstseinszustand (wenn getrübt: Pneumoniebedingt ja/nein)
Prädiktoren für MDR-Erreger
- schwere Lungenerkrankungen (COPD, Bronchiektasen)
- vorhergehende Hospitalisation mit Gabe einer antimikrobiellen Therapie
Prädiktoren einer Aspiration
- Alkoholismus, Bewusstseinstrübung, neurologische Erkrankungen, ösophageale Erkrankungen
Prädiktoren ungewöhnlicher Erreger
- Reiserückkehr
- Kontakt zu Tieren
Vorhergehender ambulanter antimikrobieller Therapiebeginn bzw. vorhergehendes Therapieversagen?
Klinische Untersuchung
Auskultationsbefund
Chronische Bettlägerigkeit ja/nein
Atemfrequenz, Blutdruck
BGA und Therapiebeginn
Rechtzeitig (binnen 4 h, innerhalb von 8 h, verzögert; wenn verzögert, Gründe angeben!)
Verlauf
Therapiesetting
Initiale antimikrobielle Therapie
Deeskalation der antimikrobiellen Therapie
Dauer der antimikrobiellen Therapie
Erregernachweis, ggf. Resistogramm
Komplikationen
- pulmonale
- extrapulmonale
Klinisch, CRP
Wenn CRP nicht rückläufig: Diagnostik/Therapie geändert? Wie?
Mobilisation ja/nein, binnen 24 h ja/nein
Wenn beatmet, dann angeben (nichtinvasiv oder invasiv)
Entlassung
Stabilitätskriterien nach BQS alle erfüllt ja/nein
(stabile Nahrungsaufnahme, keine Tachykardie, keine Hypotonie, keine Tachypnoe, kein Fieber, Sauerstoffsättigung mindestens 90 %)
Maßgaben zur antimikrobiellen Therapiedauer (falls noch nicht beendet)
Falls Tod
Gestorben trotz Maximaltherapie
Wenn keine Maximaltherapie: Limitation angeben, ggf. erfolgte Absprachen mit Betreuer auch nachträglich in Akte dokumentieren
Bei Maximaltherapie: kurze Darstellung des Verlaufs
Bei Verzicht auf Maximaltherapie: kurze Darstellung der palliativen Therapie
Nachsorge
Zeitpunkt laborchemischer Verlaufskontrolle (wenn Inflammationsmarker bei Kontrolle noch erhöht)
Zeitpunkt radiologischer Verlaufskontrolle (i. d. R. vier Wochen nach Beginn der antimikrobiellen Therapie)
Bei Komplikationen: Zeitpunkt erforderlicher Nachuntersuchungen