Pneumonie
Autoren
Santiago Ewig

Ambulant erworbene Pneumonie: Definitionen

Pneumonien werden in drei große Gruppen eingeteilt: die ambulant erworbene Pneumonie, die nosokomial erworbene Pneumonie und die Pneumonie unter Immunsuppression. Diese Einteilung ist nicht nur in systematischer Sicht relevant, sondern ergibt einen klinisch handlungsanleitenden Wert hinsichtlich weiterer Diagnostik, antimikrobieller Therapie und Prognose.
Unter der ambulant erworbenen Pneumonie werden demnach Pneumonien verstanden, die außerhalb des Krankenhauses erworben wurden bzw. solche, Patienten ohne schwergradige Immunsuppression, also ohne relevantes Risiko für eine opportunistische Infektion betrifft. Charakteristisch ist ein bestimmtes Erregerspektrum. Eine Sondergruppe stellen Aspirationspneumonien dar.
Jüngste Untersuchungen haben zumindest für Europa bzw. Deutschland keinen Hinweis ergeben, dass bei älteren Patienten bzw. solchen mit Residenz im Seniorenheim ein differentes Erregerspektrum zu erwarten ist, so dass diese Patienten unverändert zu der Gesamtheit der ambulant erworbenen Pneumonie gezählt werden. In Einzelfällen muss dennoch mit unerwarteten bzw. multiresistenten Erregern gerechnet werden. Aktuell können diese kaum zuverlässig prädiziert werden: das Konzept der „health care associated pneumonia, HCAP“ hat sich als untauglicher Prädiktor für solche multiresistente Erreger erwiesen.

„Ambulant erworbene Pneumonie“ – Definition und Abgrenzungen

Die Pneumonie-Triade

Unter einer „ambulant erworbenen Pneumonie“ wird eine Pneumonie verstanden, die außerhalb des Krankenhauses erworben worden ist. Im angelsächischen Sprachraum spricht man von der „community-acquired pneumonia“ (CAP ). Dieser Begriff nimmt positiv auf, wo die Pneumonie erworben worden ist. Im Deutschen haben sich vergleichbare Begriffe („in der Gemeinde/Kommune erworbene Pneumonie“) jedoch aufgrund ihrer Mehrdeutigkeit nicht durchsetzen können.
In jedem Fall schließt der Begriff eine Entgegensetzung ein, im Deutschen zur „nosokomial erworbenen Pneumonie“, im Englischen zur „hospital-acquired pneumonia“ (HAP). Historisch gesehen ist diese Abgrenzung im Rahmen des medizinischen Fortschritts und der Ausweitung der Gesundheitsversorgung in Krankenhäusern, der Entwicklung der Intensivmedizin sowie der demographischen Entwicklung mit zunehmend hohem Lebensalter und vermehrter Morbidität entstanden. „Ambulant erworbene Pneumonien“ und „nosokomiale Pneumonien“ unterscheiden sich nämlich grundlegend in klinischer Präsentation, Schweregradverteilung, ihrem zu erwartenden Erreger- und Resistenzspektrum sowie der Prognose.
In vielen epidemiologischen Untersuchungen werden Pneumonien als nosokomial erworben gewertet, wenn sie > 48 h nach Krankenhausaufnahme entstanden sind. Tatsächlich verändert sich das Erregerspektrum bis zu 92 h nach Krankenhausaufnahme hin zum typisch nosokomialen Muster. Dieser Veränderung trägt jedoch bereits das Konzept der „early onset“ und „late onset“ nosokomialen Pneumonie Rechnung, so dass diese 48 h-Grenze klinisch nicht relevant erscheint. Im Gegenteil kommt noch dazu, dass die nosokomialen Kolonisationsmuster der Atemwege offenbar auch nach einer Hospitalisation eine gewisse Zeit fortbestehen (ca. drei bis sechs Monate), so dass eine kürzliche Hospitalisation in den letzten drei Monaten vor der Pneumonieepisode zu einer Klassifizierung als nosokomiale Pneumonie führt (siehe auch Abschn. 1.2 HCAP).
Im Zuge der oben beschriebenen Entwicklung ist zudem noch die Definition einer dritten Gruppe von Pneumonien erforderlich geworden, der „Pneumonie unter Immunsuppression“. Das unterscheidende Merkmal ist hier die „Immunsuppression“. Der Begriff meint dabei die schwergradige Immunsuppression, die mit einem Erregerspektrum einhergeht, das definierte sogenannte „opportunistische Erreger“ einschließt. Erreger werden in diesem Zusammenhang als „opportunistisch“ bezeichnet, wenn sie nur bei einem Wirt mit schwergradig supprimiertem Immunsystem überhaupt manifest werden. Im Unterschied zur „ambulant erworbenen Pneumonie“ und „nosokomialen Pneumonie“ ist hier demnach nicht der Ort der Entstehung, sondern die Immunitätslage des Wirts für die Zuordnung ausschlaggebend.
Wichtig ist hier das richtige Verständnis des Begriffs „schwergradige Immunsuppression“. Eine solche liegt nur vor bei definierten angeborenen und erworbenen Immundefekt-Syndromen sowie z. B. nach schwerer Neutropenie, Transplantation, fortgeschrittener HIV-Infektion (AIDS). Keine „schwergradige Immunsuppression“ bedeuten Erkrankungen wie z. B. Alkoholismus, Diabetes mellitus, Leberzirrhose und Niereninsuffizienz ohne oder mit Dialysetherapie.
Cave
Viele Patienten mit ambulant und nosokomial erworbener Pneumonie weisen eine schwere Komorbidität auf. Eine „schwergradige Immunsuppression“ besteht jedoch nur, wenn ein Risiko für eine Pneumonie mit opportunistischem Erreger besteht. Dies ist selbst bei vielen häufig schweren Komorbiditäten wie Alkoholismus, Diabetes mellitus, Leberzirrhose, chronischer Niereninsuffizienz u. a. nicht der Fall.
Diese drei Formen der Pneumonie werden heute als Pneumonie-Triade bezeichnet. Die Kriterien für die Zuordnung finden sich in Tab. 1 zusammengefasst.
Tab. 1
Kriterien für die Zuordnung einer Pneumonie innerhalb der Pneumonie-Triade
 
Ort der Entstehung
Immunitätslage des Wirts
Ambulant (außerhalb des Krankenhauses)
Normal
Nosokomiale Pneumonie
Im Krankenhaus*
Normal
Ambulant oder im Krankenhaus
Schwergradige Immunsuppression**
*Als im Krankenhaus erworben gelten auch Pneumonien bei Patienten, die in den letzten 3 Monaten vor Entstehung der Pneumonie hospitalisiert worden sind
**Unter einer schwergradigen Immunsuppression sind solche zu verstehen, die mit einem relevanten Risiko für sogenannte opportunistische Erreger einhergehen
Selbstverständlich handelt es sich bei dieser Einteilung immer auch um eine Vereinfachung. Früh auftretende nosokomiale Pneumonien ohne weitere Risikofaktoren teilen ein ähnliches Erregerspektrum wie ambulant erworbene Pneumonien, und in Einzelfällen können opportunistische Erreger wie Aspergillus spp. z. B. bei fortgeschrittener Leberzirrhose gefunden werden. Des Weiteren scheint die Definition opportunistischer Erreger nicht weniger „opportunistisch“; so könnte Pseudomonas aeruginosa mit Fug auch entsprechend kategorisiert werden. Dennoch hat sich diese Einteilung als Konzept für klinische Belange bewährt.

Differenzierungen innerhalb der „ambulant erworbenen Pneumonie“

Ambulant erworbene Pneumonien des älteren Patienten

Im Zuge der zunehmenden Lebenserwartung und Morbidität der Populationen in entwickelten Ländern rückten zunehmend ältere Patienten mit Pneumonie in den Fokus des Interesses. Als „älter“ (elderly) wurde dabei eine Altersgrenze von 65 Jahren, als „sehr alt“ (very elderly) von 70–80 Jahren zugrundegelegt. Wesentliche Charakteristika in der Art und Ausprägung der Symptomatik, der Verteilung der Schweregrade sowie der Prognose wurden herausgearbeitet; dabei zeigt sich die ambulant erworbene Pneumonie des älteren Patienten mit zunehmendem Alter auch zunehmend oligosymptomatischer und schwergradiger sowie mit einer höheren Komplikationsrate, längeren Krankenhausverweildauer und schlechteren Prognose verbunden. Hinweise auf eine Veränderung des Erregerspektrums blieben jedoch limitiert auf ein selteneres Auftreten von Mycoplasma pneumoniae; ein häufigeres Auftreten von Enterobakterien oder Pseudomonas aeruginosa konnte nicht belegt werden.

Ambulant erworbene Pneumonien des jüngeren Patienten

Die Betrachtung der mittlerweile wesentlich kleineren Gruppe der jüngeren Patienten < 65 Lebensjahre in einer großen deutschen Population schloss erstmals eine detaillierte Analyse der Unterschiede entlang der einzelnen Lebensdekaden ein. Hier zeigte sich, dass die beschriebenen Unterschiede tatsächlich in der siebten Lebensdekade aufbrechen und mit zunehmender Entfernung vom 65ten Lebensjahr in beide Richtungen kontinuierlich deutlicher werden.
Von Seiten der klinischen Präsentation, der Schweregradverteilung sowie der Prognose lassen sich somit innerhalb der Gruppe der ambulant erworbenen Pneumonie zwei Gruppen unterscheiden, die jüngeren (<65 Jahre) und die älteren Patienten ≥ 65 Jahre).

Im Pflegeheim erworbene Pneumonien

Die Erstbeschreibung der „im Pflegeheim erworbenen Pneumonien“ (englisch: „nursing home-aquired pneumonia“, NHAP) erfolgte 1978 in einer US-amerikanischen Publikation. Das wesentliche herausgearbeitete Charakteristikum dieser Gruppe war ein unterschiedliches Erregerspektrum mit einer hohen Rate an Staphylococcus aureus und Enterobakterien, vor allem Klebsiella pneumoniae. Die Letalität war höher als erwartet. Somit lag es nahe, die NHAP als Gruppe aus der Gruppe der CAP herauszulösen und in die Mitte zwischen CAP und HAP zu legen, mit größerer Nähe zur HAP.
Eine Reihe von vor allem europäischen, aber auch amerikanischen bzw. kanadischen Untersuchungen zur NHAP konnten diese Unterschiede im Erregerspektrum jedoch sämtlich nicht bestätigen. Dies gilt insbesondere auch für die größte diesbezügliche Publikation aus Deutschland. Einschränkend muss auf die methodische Limitation hingewiesen werden, dass keine einheitliche Definition verfügbar ist, was unter einem „Heim“ bzw. „Pflegeheim“ zu verstehen ist. Dies mag in den USA und Kanada anders definiert sein als in Europa. Dennoch ergeben auch Daten aus diesen Ländern keine konsistenten Belege für das veränderte Erregerspektrum bei NHAP.
Es zeigte sich jedoch in allen diesen Untersuchungen eine hohe Letalität sowie die enorme prognostische Bedeutung des Allgemeinzustands bzw. der Funktionalität. Eine schlechte Funktionalität mit Bettlägerigkeit (engl.: „frailty“) weist dabei eine sehr schlechte Prognose auf.
Ebenfalls in einer großen Untersuchung aus Deutschland konnte gezeigt werden, dass die schlechtere Prognose der Heimbewohner auch für jüngere Heimpatienten gilt, allerdings nicht in demselben Ausmaß.
Alter, Komorbidität und die resultierende Funktionalität stellen demnach die entscheidenden prognostischen Kriterien dar, die die Übersterblichkeit von Patienten mit Pneumonien aus Pflegeheimen begründen. Eine Übersterblichkeit aufgrund eines veränderten Erregerspektrums konnte bislang jedoch nicht nachgewiesen werden.
Somit erscheint es angemessen, weniger auf die Residenz in Pflegeheimen zu fokussieren als auf die Funktionalität. Natürlich wird bei Heimbewohnern häufiger eine schlechte Funktionalität vorliegen; es bleibt jedoch entscheidend, welche Funktionalität besteht, nicht jedoch, ob der Patient zu Hause oder im Pflegeheim wohnt.
Die klinische Relevanz der Funktionalität als wichtigstem prognostischem Faktor besteht darin, dass sie einen entscheidenden Stellenwert in der Definition von Therapiezielen einnimmt. Zunehmend sieht sich der Kliniker nämlich vor der Herausforderung, angesichts eines Patienten mit sehr schlechter Funktionalität zusammen mit diesem oder seinem Betreuer zu entscheiden, ob es sich bei der Pneumonieepisode um ein terminales Ereignis einer schweren fortgeschrittenen Erkrankung handelt, so dass eine palliative Therapie mit Symptomkontrolle das Therapieziel sein sollte.
Entsprechend ergibt sich die in Tab. 2 dargestellte weitere Differenzierung des Konzepts der „ambulant erworbenen Pneumonie“; in Tab. 3 sind die wesentlichen Charakteristika dieser drei Gruppen dargestellt. Der Wert dieser Differenzierung erweist sich vor allem in der Wertung des klinischen Bildes sowie wie erwähnt in der Therapiezieldefinition.
Tab. 2
Differenzierung des Konzepts der ambulant erworbenen Pneumonie. Die Definition der Funktionalität ist nicht einheitlich; denkbar ist eine objektivierbare Erhebung nach ADL-Score („Activity of daily living“; schlechte Funktionalität: ≥ 14); dieser ist jedoch für diese Belange nicht validiert Pragmatisch kann man eine schlechte Funktionalität mit Bettlägerigkeit > 50% des Tages gleichsetzen
 
Ambulant erworbene Pneumonie
Alter
Pneumonie des jüngeren Patienten (<65 Jahre)
Pneumonie des älteren Patienten (≥65 Jahre)
Pneumonie unabhängig vom Alter
Funktionalität
Gut
Gut
Schlecht
Tab. 3
Charakteristika der drei Subtypen der ambulant erworbenen Pneumonie
 
Pneumonie des jüngeren Patienten (<65 Jahre)
Funktionalität gut
Pneumonie des älteren Patienten (≥65 Jahre)
Funktionalität gut
Pneumonie unabhängig vom Alter
Funktionalität schlecht
Klinische Symptomatik
Höherer Symptomenscore
Niedrigerer Symptomenscore
Niedrigerer Symptomenscore
Initialer Schweregrad
Weniger schwer
Schwerer
Schwerer
Komplikationen
Selten
Häufiger
Häufiger
Sehr selten
Sehr selten
Selten
Therapiezieländerung: Symptomenkontrolle
Selten
Selten, häufiger in sehr hohem Alter
Häufig
Letalität
Gering (<5 %)
Erhöht (<10 %)
Hoch (20–40 %)
Hier ergibt sich weiterer Forschungsbedarf.

Healthcare associated pneumonia (HCAP)

Das Konzept der „Healthcare associated pneumonia“ (HCAP ) wurde erstmals 2005 formuliert und stellt eine Erweiterung des NHAP-Konzepts dar, indem es postuliert, dass nicht nur Patienten aus Pflegeheimen, sondern alle Patienten mit regelmäßigen Kontakten zum Gesundheitssystem (kürzlicher Hospitalisation, Dialysepatienten, Patienten mit Pflege bei chronischen Wunden) einem Risiko unterliegen, ein Erregerspektrum mit hohem Anteil an „multiresistenten Erregern“ ähnlich der nosokomialen Pneumonie aufzuweisen. Die beobachtete Übersterblichkeit wird dabei direkt in einen Zusammenhang mit dem häufigeren Auftreten „multiresistenter Erreger“ gebracht. Das Kürzel „HCAP“ dient daher der Identifikation von Patienten, die einer erheblich erweiterten initialen kalkulierten antimikrobiellen Therapie bedürfen.
Dieses Konzept, wiewohl primär in einer wichtigen Leitlinie empfohlen, kann mittlerweile als widerlegt gelten. Weder konnte eine erhöhte Rate an „multiresistenten Erregern“ in solchermaßen definierten Populationen gefunden werden, noch besteht eine von der Funktionalität unabhängige Übersterblichkeit in Zusammenhang mit „multiresistenten Erregern“. Darüber hinaus war „HCAP“ stets ein schlechter Prädiktor „multiresistenter Erreger“ und somit einzig mit einer inadäquaten Übertherapie assoziiert.
Merke
Das Konzept der HCAP kann nicht aufrechterhalten werden. Es führt im Gegenteil zu einer inadäquaten antimikrobiellen Übertherapie.
Die Rede von „multiresistenten Erregern“ ist in diesem Zusammenhang ohnehin problematisch, da diese nicht eindeutig definiert sind. In Studien zu HCAP werden zudem regelmäßig Erreger, die durch die initiale kalkulierte antimikrobielle Therapie nicht erfasst werden (z. B. Pseudomonas aeruginosa ohne andere als natürliche Resistenzen), in einen Topf mit tatsächlich multiresistenten Erregern (z. B. Enterobakterien mit ESBL oder Carbapenemasen) geworfen. Dies ist jedoch nicht korrekt.
Es besteht demnach kein Grund, Patienten mit HCAP-Kriterien als eigene Gruppe aus der Gruppe der Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie zu lösen. Dennoch besteht in einigen auch europäischen Ländern (zur Zeit weniger in Deutschland, mehr in Mittelmeerländern) das Problem, dass offenbar vermehrt unerwartete bzw multiresistente Erreger auch bei Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie identifiziert werden.
Mehrere Untersuchungen haben daher versucht, individuelle Prädiktoren für multiresistente Erreger zu identifizieren (Tab. 4). Eine Übertragung derartiger Prädiktoren auf die Situation in Deutschland ist nicht umstandslos möglich. Es zeichnet sich aber ab, dass unter den aufgeführten Variablen die kürzliche Hospitalisation sowie die kürzliche antimikrobielle Therapie die am besten prädiktiven sind.
Tab. 4
Regeln zur Identifikation multiresistenter Erreger bei Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie. Diese Regeln sind jedoch ebenfalls nur von begrenztem Wert und in Deutschland in dieser Form gar nicht anwendbar
  
Punkte
Regel 1 (Shorr et al.)
Kürzliche Hospitalisation
4
Residenz in Pflegeheim
3
Chronische Hämodialyse
2
Intensivtherapiepflichtig
1
Regel 2 (Aliberti et al.)
Hospitalisation über ≥ 2 Tage in den letzten 90 Tagen
4
Residenz in Pflegeheim
3
5
Komorbidität, d. h. ≥ 1 der folgenden:
Zerebrovaskuläre Erkankung, Diabetes, COPD, antimikrobielle Therapie in dem letzten 90 Tagen, Immunsuppression, häusliche Versorgung von Wunden, Heim-Infusionstherapie (einschließlich antimikrobielle Therapie)
0,5
Cave
Die Prädiktionsregeln für multiresistente Erreger sind noch nicht hinreichend validiert, um in Deutschland Anwendung finden zu können.
In die Definition der ambulant erworbenen Pneumonie sollte daher zusätzlich eingehen, dass Patienten mit einer kürzlichen Hospitalisation (als Trennwert sind drei Monate möglicherweise besser als die bisher zugrundegelegten vier Wochen) der nosokomialen Pneumonie zuzuordnen sind.

Aspirationspneumonien

Eine Sondergruppe der ambulant erworbenen Pneumonien stellt die Aspirationspneumonie dar. Unterschieden werden hier die Aspiration von Mageninhalt (englisch: „gross aspiration“), die noch einmal in eine vermutete oder beobachtete (englisch: „witnessed“) Aspiration unterteilt werden kann, sowie in eine schleichende Aspiration, die vor allem nächtlich oder im Liegen erfolgt und im Wesentlichen eine Aspiration von (mikrobiell kontaminierten) Sekreten der oberen Atemwege ist (englisch: „silent aspiration“).
Die Aspiration von Mageninhalt wird als „chemische Pneumonie“ angesehen (englisch: „chemical pneumonitis“), im Wesentlichen also eine toxische Schädigung durch Magen- und Gallensäuren. Lediglich die schleichende Aspiration ergibt demnach eine infektiöse Pneumonie.
Wiewohl unzureichend validiert, rechtfertigt dieses naheliegende Konzept die Trennung der Aspirationspneumonie von der Gesamtgruppe der ambulant erworbenen Pneumonien.

Ältere Einteilungen

„Primäre“ und „sekundäre“ Pneumonien

Unter einer „primären“ Pneumonie wurde in der Vergangenheit eine Pneumonie des Patienten ohne Komorbidität, entsprechend unter „sekundärer“ Pneumonie eine solche mit Komorbidität verstanden. Diese Einteilung hat heute keinen zusätzlichen Erkenntnis- oder Handlungswert und sollte verlassen werden.

„Typische“ und „atypische“ Pneumonien

Als besonders langlebig erweist sich der Gebrauch der Einteilung in „typische“ und „atypische“ Pneumonien. Dabei sind mindestens drei Bedeutungsebenen zu unterscheiden:
1.
die klinische Ebene: Unterschiede in der klinischen Präsentation („typisch“: akuter Beginn, hohes Fieber, ausgeprägte Husten-, Auswurf- und Dyspnoesymptomatik, versus „atypisch“: dem Gegenteil) werden hier in Bezug gebracht zu vorliegenden Erregern („typisch“: Pneumokokken und andere pyogene Erreger, „atypisch“ Legionellen u. a.);
 
2.
die radiologische Ebene: Unterschiede in der radiologischen Präsentation („typisch“: lobäre Verschattungen, versus „atypisch“: interstitielle Verschattungen) werden ebenfalls in Bezug zu „typischen“ und „atypischen“ Erregern gebracht;
 
3.
die mikrobiologische Ebene: „typische“ und „atypische“ Erreger werden nach bestimmten biologischen Eigenschaften klassifiziert. Diese sind natürlich nicht „atypisch“ an sich, sondern vielmehr „typisch“ für „atypische“ Erreger; das „atypisch“ bezieht sich ausschließlich auf charakteristische Eigenschaften, die nicht auf Streptococcus pneumoniae zutreffen.
 
Historisch gesehen sind alle „atypischen“ Pneumonien bzw. Erreger zunächst solche gewesen, die nicht Pneumonien durch Pneumokokken bzw. andere Erreger als Pneumokokken waren.
Aus aktueller Sicht ist vor allem der klinische und radiologische Gebrauch dieser Einteilung kritisch zu sehen. Zwar ist es möglich, bestimmten Erregern auch ein für sie typisches klinisches und radiologisches Erscheinungsbild zuzuordnen, jedoch sind diese daraus resultierenden Muster nicht spezifisch und erlauben keine ätiologische Differentialdiagnose. Gerade zwei der wichtigsten Erreger, die eine unterschiedliche antimikrobielle Therapie erfordern (Pneumokokken und Legionellen), teilen viele klinische Symptome und verursachen beide bevorzugt Lobärpneumonien.
Auch die mikrobiologische Bedeutungsebene lässt sich nicht mehr konsistent definieren, da die Reihe der als „atypisch“ bezeichneten Erreger höchst divers erscheint. Allerdings hat sich die Bezeichnung „atypischer Erreger“ in der Literatur so weit durchgesetzt, dass man mit dem Hintergrund ihrer Bedeutung vertraut bleiben muss.
Insofern sollte diese Einteilung nach klinischen und radiologischen Kriterien definitiv verlassen werden. Die mikrobiologische Bedeutungsebene ist ebenso problematisch, wird in diesem Buch jedoch noch aus heuristischen Gründen beibehalten; allerdings werden die entsprechenden Erreger als „sogenannte atypische Erreger“ bezeichnet.

Ambulant erworbene Pneumonie als handlungsanweisende Diagnose

Es ist besonders wichtig, den Begriff der ambulant erworbenen Pneumonie sowie seine weitere Differenzierung nicht nur als Lehrbuchklassifikation und damit pädagogisch zu verstehen, sondern vielmehr als direkt handlungsanweisende Diagnose. Konkret bedeutet dies, dass ein Patient mit einer Pneumonie zunächst einer der drei Formen der Pneumonie-Triade zugeordnet werden sollte; handelt es sich um eine ambulant erworbene Pneumonie, so sollte diese weiter in eine der drei Subgruppen nach Alter und Funktionalität eingeteilt werden. Ist diese Zuordnung erfolgt, ergeben sich Maßgaben für die weitere Diagnostik und Therapie.
Entsprechend ist bei einem Therapieversagen zunächst zu klären, ob die primären Zuordnungen korrekt erfolgt sind oder ob nicht doch z. B. eine kürzliche Hospitalisation in den letzten drei Monaten erfolgt ist und somit eine nosokomiale Pneumonie oder, anderes Beispiel, eine HIV-Infektion und somit eine Pneumonie unter Immunsuppression vorliegt.

Weiterführende Literatur

Grundlegende Beschreibung der Pneumonietriade:
  • Ewig S (2014) The pneumonia triad. Eur Respir Mon 63:13–24
Erste Publikation zum Thema NHAP:
  • Garb JL, Brown RB, Garb JR, Tuthill RW (1978) Differences in etiology of pneumonias in nursing home and community patients. JAMA 240:2169–2172
Vergleich von Altersgruppen in der CAPNETZ-Population, die zeigt, dass die Grenze von 65 Jahren tatsächlich wichtige Unterschiede in klinischer Präsentation und Prognose trifft
  • Klapdor B, Ewig S, Pletz MW, Rohde G, Schütte H, Schaberg T, Welte T, CAPNETZ Study Group (2012) Community-acquired pneumonia in younger patients is an entity on its own. Eur Respir J 39:1156–1161. Erratum in: Eur Respir J. 2012; 40:1583
Drei wichtige Arbeiten, die belegen, dass die Komorbiditäten chronische Niereninsuffizienz, Leberzirrhose und Diabetes mellitus keinen Risikofaktor für opportunistische Infektionen darstellen, so dass Patienten mit diesen Erkrankungen in die Gruppe der ambulant erworbenen Pneumonie gehören
  • Viasus D, Garcia-Vidal C, Cruzado JM, Adamuz J, Verdaguer R, Manresa F, Dorca J, Gudiol F, Carratalà J (2011) Epidemiology, clinical features and outcomes of pneumonia in patients with chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 26:2899–2906
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  • Di Yacovo S, Garcia-Vidal C, Viasus D, Adamuz J, Oriol I, Gili F, Vilarrasa N, García-Somoza MD, Dorca J, Carratalà J (2013) Clinical features, etiology, and outcomes of community-acquired pneumonia in patients with diabetes mellitus. Medicine (Baltimore) 92:42–50
Bislang weltweit größte Studie zur NHAP anhand der CAPNETZ-Population
  • Ewig S, Klapdor B, Pletz MW, Rohde G, Schütte H, Schaberg T, Bauer TT, Welte T, CAPNETZ Study Group (2012) Nursing-home-acquired pneumonia in Germany: an 8-year prospective multicentre study. Thorax 67:132–138
Grundlegende Kritik am HCAP-Konzept und neue Begründung des Konzepts der Pneumonietriade
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  • Ewig S, Welte T, Torres A (2012) Is healthcare-associated pneumonia a distinct entity needing specific therapy? Curr Opin Infect Dis 25:166–175
  • Chalmers JA, Rother C, Salih W, Ewig S (2014) Healthcare associated pneumonia does not accurately identify potentially resistant pathogens: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 58:330–339
Beste Einzelstudie zum Thema HCAP aus Großbritannien, die belegt, dass das Konzept nicht geeignet ist, andere als bisher empfohlene kalkulierte Therapien zu begründen
  • Chalmers JD, Taylor JK, Singanayagam A, Fleming GB, Akram AR, Mandal P, Choudhury G, Hill AT (2011) Epidemiology, antibiotic therapy, and clinical outcomes in health care-associated pneumonia: a UK cohort study. Clin Infect Dis 53:107–113
Vier Studien (zwei aus den USA, zwei aus Europa), die Prädiktoren für multiresistente Erreger identifizieren und einen Score für ihre Prädiktion entwickeln. Auch diese Scores sind jedoch noch problematisch, da sie eine erhebliche Übertherapie implizieren
  • Shorr AF, Zilberberg MD, Micek ST, Kollef MH (2008) Prediction of infection due to antibiotic-resistant bacteria by select risk factors for health care-associated pneumonia. Arch Intern Med 168:2205–2210
  • Shorr AF, Zilberberg MD, Reichley R, Kan J, Hoban A, Hoffman J, Micek ST, Kollef MH (2012) Validation of a clinical score for assessing the risk of resistant pathogens in patients with pneumonia presenting to the emergency department. Clin Infect Dis 54:193–198
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  • Aliberti S, Cilloniz C, Chalmers JD, Zanaboni AM, Cosentini R, Tarsia P, Pesci A, Blasi F, Torres A (2013) Multidrug-resistant pathogens in hospitalised patients coming from the community with pneumonia: a European perspective. Thorax 68:997–999