Pneumonie
Autoren
Santiago Ewig und Matthias Bollow

Ambulant erworbene Pneumonie: Diagnose

Die Diagnose einer ambulant erworbenen Pneumonie setzt sich zusammen aus der Klassifikation als „ambulant erworben“ und „nicht schwergradig immunsupprimiert“, einem Bund an möglichen Symptomen der pulmonalen Infektion und extrapulmonaler Symptomatik, dem Nachweis einer neu aufgetretenen Verschattung in der Röntgenthoraxaufnahme sowie aus der Bestätigung der Diagnose im Verlauf.
Insbesondere im ambulanten Bereich kann die Diagnose aufgrund des niedrigen Schweregrades und entsprechend gering ausgeprägter Symptomatik, der Limitation der Aussagekraft der klinischen Untersuchung sowie limitierter diagnostischer Möglichkeiten Schwierigkeiten bereiten. Die Beachtung einiger Regeln der Schweregraderfassung sowie eine Nachuntersuchung nach 24–48 h stellen sicher, in diesen Situationen das Risiko der Patienten für eine unerkannte Progredienz der Pneumonie zu minimieren.
Zu beachten sind eine Reihe von diagnostischen Fallstricken, so die zuweilen schwierige Differentialdiagnose zur Herzinsuffizienz, zu Pleuraergüssen, Lungenembolien und anderen, nichtinfektiösen Verschattungen, die eine Pneumonie vortäuschen können („mimics“).

Definition

Diagnostische Kriterien

Die typische Klinik einer ambulant erworbenen Pneumonie umfasst ein akutes Krankheitsbild mit Fieber, Malaise, Husten und Dyspnoe; extrapulmonale Symptome können zusätzlich auftreten. In klinischen Studien wird entsprechend häufig die Definition der ambulant erworbenen Pneumonie an ein Infiltrat in der Röntgen-Thoraxaufnahme sowie mindestens zwei der genannten Symptome geknüpft. Diese pragmatische Definition ist zumeist ausreichend, kann jedoch bei älteren Patienten aufgrund der Altersabhängigkeit der Ausprägung der Symptomatik problematisch sein.
Inflammatorische Parameter wie Leukozytenzahl, CRP und/oder PCT können als diagnostische Kriterien hinzugezogen werden, sind jedoch meist nur in der Notaufnahme bzw. im Krankenhaus innerhalb des erforderlichen kurzen Zeitfensters von wenigen Minuten bzw. Stunden verfügbar.

„Typische“ und „atypische“ Pneumonien

Auch wenn eine typische Klinik der ambulant erworbenen Pneumonie beschrieben werden kann, kommt dem Begriff einer „typischen Pneumonie“ (gegenüber einer „atypischen“) kein eigener systematischer oder operativer Sinn zu.
Die ursprüngliche Absicht der Begrifflichkeit war von der Annahme getragen, dass eine Beziehung von „typischen“ (pyogenen) bzw. „atypischen“ (intrazellulären bakteriellen bzw. viralen) Erregern und der klinischen Symptomatik besteht, so dass sich aus der klinischen Präsentation differentialtherapeutische Empfehlungen ableiten ließen. Auch wenn für bestimmte Erreger signifikante Charakteristika in der klinischen Präsentation bestehen, sind diese jedoch nicht hinreichend prädiktiv, um differente Therapieentscheidungen im individuellen Fall zu ermöglichen. Des Weiteren werden diese Charakteristika mit zunehmendem Alter immer weniger prädiktiv.
Merke
Die diagnostische Zuordnung einer ambulant erworbenen Pneumonie zu einer „typischen“ bzw. „atypischen“ Form ist irreführend und daher obsolet.

Arbeitsdiagnose und definitive Diagnose

Arbeitsdiagnose

Im Rahmen der Behandlung ist streng genommen immer nur eine Arbeitsdiagnose der Pneumonie möglich, da aufgrund der möglichen Differentialdiagnosen, die initial nicht alle sicher ausgeschlossen werden können, die letzte Sicherung erst durch die Dokumentation der Rückbildung der Symptome und Befunde der Pneumonie sowie der Infiltrate in der Röntgen-Thoraxaufnahme möglich wird.
Eine allgemein anerkannte Definition der Diagnose einer ambulant erworbenen Pneumonie ist nicht verfügbar. Daher erscheint es sinnvoll, die drei Dimensionen der klinischen Symptomatik, der klinischen Untersuchungsbefunde sowie der Befunde der Röntgen-Thoraxaufnahme heranzuziehen, in denen eine ambulant erworbene Pneumonie klinisch erfasst werden kann.
Es gelten dann folgende diagnostische Grundsätze:
a.
Die Diagnose einer Pneumonie erfordert den Nachweis eines neu aufgetretenen Infiltrats in der Röntgen-Thoraxaufnahme, da die Symptome und Befunde einer Pneumonie alleine nicht sensitiv und spezifisch genug sind.
 
b.
Zusätzliche Symptome und Befunde einer Pneumonie werden in der Regel angetroffen.
 
c.
Bei älteren Patienten ist mit einer oligosymptomatischen Präsentation zu rechnen, die in Einzelfällen ausschließlich allgemeine und/oder extrapulmonale Befunde umfasst.
 
d.
Im ambulanten Setting stellen angesichts der Limitationen in der Verfügbarkeit und der Aussagekraft der Röntgen-Thoraxaufnahme bei leichtgradigen Pneumonien kurzfristige Nachuntersuchung(en) bzw. eine zeitnahe Überprüfung des therapeutischen Vorgehens mögliche Lösungen des diagnostischen Problems dar. Biomarker-gestützte Strategien erfordern eine besondere Infrastruktur. Alternativ muss eine stationäre Einweisung erfolgen.
 
e.
Bei älteren bettlägerigen Patienten erschweren die Limitationen der Röntgen-Thorax-Liegendaufnahme ebenfalls die Diagnostik. Hier ist eine Low-dose-CT oftmals der einzige Weg, den Nachweis eines Infiltrats zu führen.
 
Die Forderung nach einem Infiltratnachweis darf allerdings nicht so verstanden werden, dass es grundsätzlich keine Pneumonien ohne einen solchen Nachweis geben könnte. Dies ist vielmehr sehr wohl möglich, zum einen über die Dynamik der Infiltratentstehung, die der klinischen Symptomatik immer erst nachfolgt („Ein Infiltrat kommt zuletzt und geht zuletzt.“), aber auch über Schwierigkeiten des Infiltratnachweises durch technische Limitationen (z. B. Liegendaufnahme, fehlende Seitaufnahme) sowie vorbestehende Verschattungen im Rahmen anderer Grunderkrankungen. Eine Untersuchung konnte sogar zeigen, dass Patienten mit klinischem Verdacht auf eine Pneumonie ohne Infiltratnachweis ein erhöhtes Risiko für unerwartete Komplikationen aufweisen. Dies wiederum kann sich sowohl aus der Unterschätzung der Dynamik einer Pneumonie als auch aus der Verkennung möglicher Differentialdiagnosen ergeben. Besteht demnach der klinische Verdacht auf eine ambulant erworbene Pneumonie, sollte dieser aufrechterhalten werden, bis eine alternative Diagnose gesichert werden kann.
Cave
Die Arbeitsdiagnose einer ambulant erworbenen Pneumonie ist erst dann gesichert, wenn zusammen mit einer passenden klinischen Symptomatik ein Infiltratnachweis vorliegt. Andererseits schließt ein fehlender Infiltratnachweis eine ambulant erworbene Pneumonie erst dann aus, wenn eine alternative Diagnose gestellt werden kann.

Definitive Diagnose

Wie erwähnt, gilt angesichts einiger Differentialdiagnosen, die eine Pneumonie nachahmen können (sogenannter „mimics“), grundsätzlich der Vorbehalt, dass es sich zunächst immer um eine Arbeitsdiagnose handelt, die erst durch den Verlauf mit vollständiger Rückbildung der Symptomatik und des Infiltrats (oder – selten – post mortem) definitiv gesichert werden kann.
Daher sollte der Rückgang der Inflammationsparameter sowie der Infiltrate in der Röntgen-Thoraxaufnahme dokumentiert werden. Das Zeitfenster, in dem dieses geschieht, ist im Falle eines Therapieansprechens für erstere klein (in der Regel 72 h), für letztere erheblich länger (mindestens 4 Wochen). Im Falle eines Therapieversagens verlängert sich dieses entsprechend.

Schwierigkeiten der Diagnostik von tiefen Atemwegsinfektionen (LRTI)

Diagnostisch besteht die Herausforderung darin, die (initial leichtgradige) Pneumonie von einer akuten Bronchitis bzw. einer akuten Exazerbation der COPD (untere Atemwegsinfektionen, engl.: „lower respiratory tract infections“, LRTI) abzugrenzen (Abb. 1).
Diese differentialdiagnostische Abgrenzung ist von hoher Relevanz, da eine Indikation zur antimikrobiellen Therapie nur für die Pneumonie und definierte Konstellationen bei der akuten Exazerbation der COPD besteht. In Zeiten einer hohen Influenzaaktivität ist zudem die Erkennung von Bronchitiden durch Influenzavirus therapeutisch relevant, da diese einer antiviralen Therapie zugeführt werden sollten. Der Bemühung um eine angemessene (bzw. restriktive) Indikationsstellung für eine antimikrobielle Therapie kommt schließlich über den individuellen Patienten hinaus angesichts weltweit zunehmender mikrobieller Resistenzen eine hohe Bedeutung zu.
Die klinischen Symptome und Befunde einer ambulant erworbenen Pneumonie allein sind jedoch wie erwähnt nicht hinreichend sensitiv bzw. spezifisch. Lediglich ein fokaler Befund bei der Auskultation ist mit einem akzeptablen positiven und ein negativer Auskultationsbefund mit einem hohen negativen Prädiktionswert für ein Infiltrat in der Röntgen-Thoraxaufnahme assoziiert. Die Röntgen-Thoraxaufnahme bleibt daher Voraussetzung für eine fundierte Arbeitsdiagnose der ambulant erworbenen Pneumonie.
Im ambulanten Setting steht allerdings häufig keine Infrastruktur zur Verfügung, die es erlauben würde, jeden Patienten mit klinischem Verdacht auf eine ambulant erworbene Pneumonie einer Röntgenuntersuchung des Thorax in einem Zeitfenster zuzuführen, das für die Therapieentscheidung relevant bleibt (also ca. 3–6 Stunden). Selbst jedoch wenn eine solche zur Verfügung steht, bleibt die Limitation der Röntgen-Thoraxaufnahme in der Identifikation von (geringfügigen) Infiltraten bestehen.
Tabelle 1 zeigt deutlich die Schwierigkeiten der Differentialdiagnose auf. Die Diagnose einer akuten Bronchitis ist stark auf den Ausschluss der anderen drei möglichen Diagnosen gestützt, die einer akuten Exazerbation auf den Ausschluss der Pneumonie. Andererseits gibt es eine Reihe von Überschneidungen (Influenza mit akuter Exazerbation und Pneumonie, akute Exazerbation mit Pneumonie). Aus Abb. 1 geht hervor, dass zuweilen die nicht-pneumonischen tiefen Atemwegsinfektionen nicht abgegrenzt werden können.
Tab. 1
Differentialdiagnose der tiefen Atemwegsinfektionen in der ambulanten Praxis
Tiefe Atemwegsinfektion
Positive Kriterien
Negative Kriterien
Akute Bronchitis
Akuter Beginn
Husten und Auswurf
Ggf. Fieber
Keine obstruktive Ventilationsstörung bzw. COPD
Keine Symptome und Befunde einer Influenza
Keine Symptome und Befunde einer Pneumonie
Ggf. Biomarker negativ
Ggf. PCR auf Influenza negativ
nein
Influenzavirusinfektion
Influenzasaison und hohe Influenzaaktivität in der Region
Akute Erkrankung
Fieber/Schüttelfrost
Husten; Heiserkeit
Malaise
Kopf-, Glieder- und/oder Muskelschmerzen
Keine
In der Regel nein
Ausnahme: Zeichen der bakteriellen Superinfektion und der Pneumonie
COPD
Zunahme des Hustens, der Auswurfmenge und/oder Änderung der Auswurffarbe
Keine Symptome und Befunde einer Pneumonie
Anthonisen I (alle drei klinischen Kriterien erfüllt) oder
Putrider Auswurf plus eines der zwei anderen Kriterien oder
CRP oder PCT erhöht
Fieber
Husten, Auswurf
Malaise
Extrapulmonale Symptome
Zeichen der schweren Sepsis (Bewusstseinstrübung, Hypotension)
Fokaler Auskultationsbefund
Keine
Immer
Dieses diagnostische Dilemma ist bis auf Weiteres nicht eindeutig aufzulösen. Von Bedeutung ist allerdings die Tatsache, dass sich differentialdiagnostische Probleme in erster Linie in der Erkennnung von ambulant erworbenen Pneumonien mit leichtgradigem Schweregrad ergeben. Eine antimikrobielle Therapie bei akuter Exazerbation der COPD ist jedoch in keinem Fall und bei leichtgradiger ambulant erworbener Pneumonie wahrscheinlich auch nur marginal vital prognostisch relevant, sondern bewirkt allenfalls bzw. lediglich eine Krankheitsverkürzung.
Vor diesem Hintergrund erscheinen folgende Grundsätze vertretbar:
a.
Bei Patienten mit Symptomen und Befunden einer unteren Atemwegsinfektion, die den Verdacht auf eine Pneumonie ergeben und bei denen eine Röntgen-Thoraxaufnahme nicht zeitgerecht durchgeführt werden kann oder bei denen kein eindeutiger Nachweis einet Verschattung zu führen ist, kann auf eine kalkulierte antimikrobielle Therapie zunächst verzichtet werden, wenn folgende Voraussetzungen gegeben sind:
  • Es besteht ein Krankheitsbild ohne Vitalfunktionsstörungen und ohne Malaise.
  • Es besteht kein fokaler Auskultationsbefund.
  • Eine Nachuntersuchung nach 24 h und nach Bedarf darüber hinaus ist gewährleistet.
 
b.
Andernfalls sollte eine antimikrobielle Therapie erfolgen und eine Röntgen-Thoraxaufnahme veranlasst werden. Die fortbestehende Indikation für die antimikrobielle Therapie sollte anhand des Befundes der Röntgen-Thoraxaufnahme bzw. der erneuten klinischen Untersuchung spätestens nach 72 h überprüft werden. Alternativ sollte eine stationäre Einweisung erwogen werden.
 
Eine alternative Strategie basiert auf dem Einschluss von Biomarkern. Prokalzitonin ist in diesem Zusammenhang am besten untersucht. Diese Strategie wird im Kap. Laborbefunde dargestellt. Sie erfordert allerdings ebenfalls eine besondere diagnostische Infrastruktur und wird daher oftmals nicht realisiert.
Merke
Im ambulanten Setting sind nicht auflösbare diagnostische Unsicherheiten am besten durch kurzfristige Nachuntersuchung(en) bzw. zeitnahe Überprüfung des therapeutischen Vorgehens oder durch stationäre Einweisung zu bewältigen. Alternativ stehen Biomarker-basierte Strategien zur Verfügung, die aber ebenfalls eine besondere Infrastruktur voraussetzen.

Fallstricke der Diagnostik

Herzinsuffizienz

Eine dekompensierte Herzinsuffizienz ist in der Regel klinisch und radiologisch zuverlässig zu diagnostizieren. Differentialdiagnostische Probleme entstehen, wenn eine solche Herzinsuffizienz mit klinischen Zeichen einer Pneumonie, jedoch ohne sicher lokalisierbare Infiltrate vorliegt. In diesen Fällen zeigt sich oft erst im Verlauf, ob Infiltrate bestanden haben oder nicht, da sich diese langsamer als die Stauungszeichen zurückbilden.
Umgekehrt ist eine Lungenstauung bei ausgeprägten Infiltraten nur schwer abzugrenzen. Klinische Zeichen der Überwässerung zusammen mit der Echokardiographie ergeben hier am ehesten Klarheit. Ob die Messung des Biomarkers BNP hier weiterhilft, ist fraglich.
Cave
Es gibt keine „Stauungspneumonie“ und keine „hypostatische Pneumonie“. Dieser im deutschen Sprachraum in der Klinik sehr verbreitete Begriff hat keine Entsprechung in der Literatur. Es gibt nur Pneumonien mit – zugrundeliegender oder als Komplikation der Pneumonie entstandener – Herzinsuffizienz. Die Begriffe „Stauungspneumonie“ bzw. „hypostatische Pneumonie“ sind lediglich Verlegenheitsbegriffe, die von der Notwendigkeit einer klaren Unterscheidung beider Entitäten entbinden soll.

Pleuraergüsse

Pleuraergüsse können radiologisch der vorherrschende Befund sein. Sie können Ausdruck einer isolierten Pleuritis, einer Pleuropneumonie mit vorherrschendem Erguss sowie einer allein oder zusätzlich bestehenden dekompensierten Herzinsuffizienz sein. Zudem können sich Pleuraergüsse zu komplizierten parapneumonischen Ergüssen bis hin zum Empyem entwickeln.
In Zweifelsfällen sollte der Erguss möglichst komplett evakuiert werden, um die Ergussflüssigkeit sowie die Lunge ohne Ergussüberlagerung untersuchen zu können.
Merke
Jeder parapneumonische Erguss, der über einen Randwinkelerguss hinausgeht, muss umgehend punktiert werden, um einen komplizierten parapneumonischen Erguss bis hin zum Empyem auszuschließen.

Lungenembolie

Lungenembolien sind häufig und manifestieren sich nicht selten als „Pneumonie“ – tatsächlich handelt es sich um eine Infarktpneumonie in dem der Embolie nachgeschalteten Versorgungsbereich, die superinfiziert sein kann oder auch nicht (Abb. 2 und 3).
Eine Lungenembolie bzw. Infarktpneumonie sollte immer in Betracht gezogen werden, wenn umschriebene, ggf. dreiecksförmige periphere Infiltrate vorliegen, zudem in allen Fällen, in denen das Ausmaß von Dyspnoe bzw. Ventilations-/Perfusionsverteilungsstörung, das in der Blutgasanalyse erkennbar wird, in einem Missverhältnis zur Ausdehnung der Infiltrate steht. Zusätzliche klinische Zeichen wie Thoraxschmerz oder Hämoptysen können den Verdacht weiter erhärten, müssen jedoch nicht vorliegen.
Merke
Umschriebene, periphere Infiltrate sowie eine ausgeprägtere respiratorische Insuffizienz, als man nach Infiltratausdehnung vermuten würde („kleiner Schatten, viel Dyspnoe“), sollten den Verdacht auf eine Lungenembolie bzw. Infarktpneumonie lenken und Grund zur Durchführung einer Angio-CT sein.

Andere chronische Lungenerkrankungen

Grundsätzlich gilt, dass alle chronischen Lungenerkrankungen mit ausgedehnten Verschattungen den Nachweis von neu aufgetretenen Infiltraten erschweren bis unmöglich machen können (z. B. Sarkoidosen, Pneumokoniosen, aber auch Tumore). In diesen Fällen muss im Zweifel eine Pneumonie angenommen und entsprechend behandelt werden.

Differentialdiagnosen der Pneumonie

Eine Reihe von pneumologischen Erkrankungen kann sich klinisch und/oder radiologisch ähnlich einer ambulant erworbenen Pneumonie manifestieren (sogenannte „mimics“):
Häufig werden diese erst im Rahmen eines Therapieversagens bzw. auffälligen Verlaufs erkannt. Bei einigen „mimics“ handelt es sich um echte Pneumonien auf dem Boden bzw. als Komplikation einer anderen Grunderkrankung (z. B. Retentionspneumonien bei Tumoren oder Fremdkörpern, Infarktpneumonien). Andere teilen mit der Pneumonie nur bestimmte klinische Symptome und Befunde (z. B. exogen-allergische Alveolitis, fibrosierende Lungenerkrankungen, Herzinsuffizienz). Schließlich ähneln andere lediglich radiologisch einer Pneumonie (z. B. Alveolarzellkarzinom, eosinophile Lungenerkrankungen, COP). Letztere, die COP, stellt mitunter eine Komplikation einer ambulant erworbenen Pneumonie dar.
Zur weiteren Diagnostik sei auf das Kap. Therapieversagen verwiesen.

Weiterführende Literatur

Zwei klassische Darlegungen der Herausforderungen in der Diagnostik tiefer Atemwegsinfektionen in der Praxis, die erste aus amerikanischer, die zweite aus britischer Sicht:
  • Macfarlane J (1999) Lower respiratory tract infection and pneumonia in the community. Semin Respir Infect 14:151–162
  • Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ (1997) Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA 278:1440–1445
Der negative Prädiktionswert der klinischen Untersuchung für das Vorhandensein von Infiltraten in der Röntgen-Thoraxaufnahme ist hoch, der positive sehr niedrig:
  • Lieberman D, Shvartzman P, Korsonsky I, Lieberman D (2003) Diagnosis of ambulatory community-acquired pneumonia. Comparison of clinical assessment versus chest X-ray. Scand J Prim Health Care 21:57–60
Die bislang einzige Arbeit, die das wichtige Thema hospitalisierter Patienten mit Symptomatik einer Pneumonie, aber ohne Infiltratnachweis behandelt. Die Arbeit belegt, dass Patienten ohne Infiltratnachweis ein höheres Lebensalter und höheren Pneumonie-Schwergrad, ein differentes Erregerspektrum (mehr andere Streptokokken-Species als S.pneumoniae, mehrEnterobakterien) sowie eine vergleichbare Letalität aufwiesen. Hospitalisierte Patienten mit der Symptomatik einer Pneumonie ohne Infiltratnachweis sollten daher genauso behandelt werden wie solche mit Infiltraten:
  • Basi SK, Marrie TJ, Huang JQ, Majumdar SR (2004) Patients admitted to hospital with suspected pneumonia and normal chest radiographs: epidemiology, microbiology, and outcomes. Am J Med 117:305–311
Zwei Arbeiten, die Biomarker(CRP und PCT) im Vergleich bzw. in der Ergänzung zur klinischen Evaluation auswerten. Beide zeigen, dass Biomarker die diagnostische Sicherheit erhöhen können. Dies gilt jedoch nur, sofern auch infrastrukturell die Voraussetzungen gegeben sind, das Ergebnis der Messung zeitnah verfügbar zu haben; dies dürfte aktuell lediglich im stationären Setting gegeben sein:
  • Almirall J, Bolíbar I, Toran P, Pera G, Boquet X, Balanzó X, Sauca G, Community-Acquired Pneumonia Maresme Study Group (2004) Contribution of C-reactive protein to the diagnosis and assessment of severity of community-acquired pneumonia. Chest 125:1335–1342
  • Müller B, Harbarth S, Stolz D, Bingisser R, Mueller C, Leuppi J, Nusbaumer C, Tamm M, Christ-Crain M (2007) Diagnostic and prognostic accuracy of clinical and laboratory parameters in community-acquired pneumonia. BMC Infect Dis 7:10