Pneumonie
Autoren
Santiago Ewig

Ambulant erworbene Pneumonie: Epidemiologie

Die ambulant erworbene Pneumonie ist weltweit die dritthäufigste, in Ländern mit hohen Einkommen immerhin noch sechsthäufigste Todesursache. In Deutschland beträgt die Inzidenz der stationär behandelten ambulant erworbenen Pneumonie bis ca. 3 % pro 1000 Personen ≥ 18 Jahre pro Jahr. Ca. 80 % der Fälle betreffen Patienten in einem Lebensalter ≥ 60 Jahre.
Eine Reihe von Risikofaktoren sind bekannt; sie umfassen vor allem Basisfaktoren, Komorbiditäten und lebensstilabhängige Faktoren.
Die Krankenhaus-Letalität ist mit bis zu 14 % hoch; sie erreicht nach Abzug der Patienten mit einer Pneumonie als terminalem Ereignis einer schweren Komorbidität immer noch 4–10 %. Nach einer Pneumonieepisode besteht eine Exzessletalität über mindestens sechs bis zwölf Monate. Diese beträgt das 2- bis 3-fache der 30-Tages-Letalität im Krankenhaus.
Streptococcus pneumoniae ist der bei weitem häufigste Erreger, gefolgt von Haemophilus influenzae, „atypischen“ bakteriellen und viralen Erregern; Enterobakterien und Pseudomonas aeruginosa sind selten. Resistenzen gegenüber antimikrobiellen Substanzen spielen bei diesen Erregern noch eine geringe Rolle. Dies gilt auch für Pneumonien von Patienten, die im Seniorenheim leben, und von solchen mit regelmäßigen Kontakten zu Gesundheitseinrichtungen. Dennoch ist in der Zukunft eine erhöhte Wachsamkeit gegenüber Resistenzentwicklungen angezeigt.

Globale epidemiologische Situation

Untere Atemwegsinfektionen, insbesondere die ambulant erworbene Pneumonie, stellen weltweit die häufigste infektiöse Todesursache und mit 3,2 Mio. Todesfällen die dritthäufigste Todesursache überhaupt dar (Abb. 1).
Dabei zeigt sich ein klarer Zusammenhang zum Einkommen: In Ländern mit niedrigem Einkommen sind die unteren Atemwegsinfektionen die häufigste Todesursache (98/100.000 Einwohner), dieser Anteil sinkt kontinuierlich bis auf 32/100.000 Einwohner in Ländern mit hohem Einkommen (Abb. 2). Dennoch bleiben die unteren Atemwegsinfektionen auch in diesen Ländern die einzige Infektion, die sich unter den „Top 10“ der Todesursachen findet. Abbildung 3 lässt recht deutlich die Relation der infektiösen und nichtinfektiösen Häufigkeit der Todesursachen bezogen auf das Einkommensniveau der Länder erkennen.
Die ambulant erworbene Pneumonie stellt somit trotz relativer Unterschiede je nach Einkommensniveau der Länder weltweit ein führendes Gesundheitsproblem dar. Mit steigender Lebenserwartung ist zudem ein erheblicher Anstieg der Inzidenz ambulant erworbener Pneumonien als typischer Erkrankung bevorzugt des höheren Lebensalters zu erwarten.

Epidemiologische Situation in Deutschland

Seit dem Jahr 2005 gehört die im Krankenhaus behandelte, ambulant erworbene Pneumonie zu den dokumentationspflichtigen Leistungen der externen stationären Qualitätssicherung. Über diese Daten ergibt sich ein sehr genaues Bild über die epidemiologische Situation in Deutschland. Dieses beschränkt sich allerdings naturgemäß auf die hospitalisierten Fälle mit ambulant erworbener Pneumonie.
Aussagen über die ambulant behandelten Fälle sind nur sehr schwer zu treffen. Dies liegt vor allem an der Schwierigkeit, eine reliable Definition für die Pneumonie in diesem Setting zu finden. Aus internationalen Daten, die derselben Limitation unterliegen, kann geschätzt werden, dass die Inzidenz der leichtgradigen, ambulant behandelten, ambulant erworbenen Pneumonie um den Faktor 3 bis 4 höher liegt als die der stationär behandelten.

Inzidenz

Die Inzidenz der hospitalisierten ambulant erworbenen Pneumonie betrug in einer Auswertung von 388.406 Patienten aus den Jahren 2005 und 2006 2,75 bzw. 2,96 pro 1000 Personen ≥ 18 Jahre. Die Inzidenz war stark altersabhängig. Bis zum Ende der fünften Lebensdekade lag sie < 1,0 pro 1000 und verdoppelte sich etwa mit jeder weiteren Lebensdekade. Etwa 80 % der Fälle betraf Personen ≥ 60 Jahre, die Inzidenz betrug hier 7,65/1000 Personen ≥ 60 Jahre (Abb. 4).
Die letzten Auswertungen der Jahre bis 2012 wiesen noch etwas höhere Inzidenzen auf (ca. 230.000 Fälle pro Jahr).
Fügt man aus internationalen Daten die Inzidenz bei Personen < 18 Jahre hinzu, ergibt sich ein wannenförmiges Bild, mit einer hohen Inzidenz in den ersten beiden Lebensjahren, die dann stark abfällt und bei Personen zwischen 18 und 19 Jahren 0,33/1000 Personen betrug.
Ein Vergleich der Inzidenz hospitalisierter Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie in Deutschland und anderen Ländern hängt natürlich wesentlich davon ab, welche Aufnahmekriterien jeweils gepflegt werden. So dürfte die Inzidenz in Ländern mit restriktiven Aufnahmekriterien wie den Niederlanden, Großbritannien und den USA niedriger liegen. Tatsächlich wurde jüngst in einer Übersicht eine Inzidenz von 1,57 bis 1,7/1000 angegeben.
Merke
Jährlich werden in Deutschland ca. 230.000 Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie stationär behandelt. Diese Erkrankung betrifft vor allem ältere Personen ≥ 60 Jahre.
Innerhalb der hospitalisierten Population präsentieren sich nach internationalen Daten ca. 20 % als schwergradige Verläufe (d. h. in diesem Zusammenhang auf der Intensivstation behandelt). Diese machen somit insgesamt unter Einschluss aller Fälle (auch der ambulanten) ca. 5 % der Fälle aus.

Geschlechtsverteilung

Die Auswertung nach Geschlecht zeigte in diesen Jahren eine Inzidenz von 3,2 für Männer und 2,5 pro 1000 Personen ≥ 18 Jahre für Frauen (Abb. 5). Lediglich in der neunten und zehnten Lebensdekade waren Frauen häufiger betroffen – ein Artefakt, das über die höheren Verluste an Männern im Rahmen des 2. Weltkriegs erklärt werden kann.
Merke
Männer sind häufiger betroffen als Frauen.

Risikofaktoren

Viele Risikofaktoren für die Ausbildung einer ambulant erworbenen Pneumonie sind beschrieben worden. Grundlegende Risikofaktoren wie zunehmendes Alter und männliches Geschlecht wurden bereits genannt, hinzu kommen eine Reihe von Grunderkrankungen. Wesentliche weitere Risikofaktoren sind mit dem Lebensstil assoziiert und betreffen das Rauchen, erhöhten Alkoholkonsum, Untergewicht, regelmäßigen Kontakt zu Kindern und schlechte Zahnhygiene. Des Weiteren können Steroide (inhalativ oder systemisch auch in geringer Dosierung) die Ausbildung von Pneumonien begünstigen (Tab. 1).
Tab. 1
Risikofaktoren für eine ambulant erworbene Pneumonie
Basisfaktoren
Höheres Alter
Männliches Geschlecht
Untergewicht
Komorbiditäten
Chronische Lungenerkrankungen
Chronische kardiovaskuläre Erkrankungen
Chronische Lebererkrankungen
Chronische Nierenerkrankungen
Zerebrovaskuläre Erkrankungen
Dysphagie
Lungentumore
Lebensstil abhängige Faktoren
Rauchen
Erhöhter Alkoholkonsum
Untergewicht
Regelmäßiger Kontakt mit Kindern
Schlechte Zahnhygiene
Unerwünschte medikamentöse Wirkungen
Inhalative Steroide (vor allem Fluticason, weniger Beclomethason, am wenigsten Budesonid)
Systemische Steroide auch in niedriger Dosis (≤10 mg)*
Andere
Durchgemachte Episode einer ambulant erworbenen Pneumonie
* In höherer Dosis Risikofaktor für Pneumonien unter Immunsuppression
Schließlich ist bei jedem Patienten, der eine ambulant erworbene Pneumonie durchgemacht hat, das Risiko für einer weitere nachfolgende Episode erhöht.
Merke
Der ambulant erworbenen Pneumonie liegen zum Teil Risikofaktoren zugrunde, die mit dem Lebensstil zusammenhängen und insofern modifizierbar sind.

Krankenhaus-Letalität

Die Letalität der hospitalisierten Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie betrug in den Datensätzen 2005 und 2006 ca. 14 %. In den meisten Studien zur ambulant erworbenen Pneumonie findet sich eine Letalität von 4 bis knapp 10 %. Diese erheblichen Unterschiede sind eindeutig auf Definitions- bzw. Selektionseffekte zurückzuführen.
Zu unterscheiden ist zum einen der Zeitpunkt des Todes während des Krankenhausaufenthaltes. Während im Rahmen der Qualitätssicherung die gesamte Letalität zugrunde gelegt wird, berichten die meisten Studien von einer 28- bzw. 30-Tages-Letalität. Zum anderen ist darauf zu achten, welche Ein- bzw. Ausschlusskriterien für die Untersuchung galten. Wichtige Faktoren sind in diesem Zusammenhang die Handhabung von Patienten aus Pflegeeinrichtungen (NHAP bzw. HCAP) sowie von Patienten, deren Pneumonie als terminale Komplikation einer schweren Grunderkrankung angesehen wird und die daher eine Änderung des Therapieziels erfahren und palliativ behandelt werden.
Die Krankenhaus-Letalität ist stark altersabhängig. Bis zur vierten Lebensdekade beträgt sie etwas über 1 % und nimmt dann kontinuierlich mit jeder Lebensdekade zu, um in der zehnten Dekade ca. 25 % zu erreichen (Abb. 6). Das heißt im Umkehrschluss, dass über 90-Jährige zu ca. 75 % ihre im Krankenhaus behandelte Pneumonieepisode überleben.
Andererseits versterben keineswegs nur ältere und komorbide Patienten an ambulant erworbenen Pneumonien. Vereinzelt versterben auch jüngere Patienten < 50 Jahre ohne Komorbidität; die Mehrzahl der Jüngeren weist jedoch eine Komorbidität auf.
Merke
Die Letalität der im Krankenhaus behandelten, ambulant erworbenen Pneumonie ist stark davon abhängig, welche Patienten betrachtet werden. Sie beträgt je nach zugrundegelegten Ein- und Ausschlusskriterien zwischen 4 und 14 %. Sie steigt ab der fünften Lebensdekade mit jeder Dekade deutlich an.
Schwergradige Verläufe zeigten in früheren Studien eine Letalität von 20 bis 50 %. Neuere Daten, die alle Fälle mit möglichen Therapielimitationen ausgeschlossen haben, ergeben mit deutlich unter 10 % eine wesentlich geringere Rate.
Die Todesursachen bei Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie sind divers. Nur etwas mehr als die Hälfte der Todesursachen sind Pneumonie-assoziiert. Insgesamt sind ca. knapp 40 % einer akuten respiratorischen Insuffizienz geschuldet und ca. 15 % kardialen Komplikationen. Die häufigsten Grunderkrankungen sind dabei ZNS-Erkrankungen, Neoplasien und kardiale Erkrankungen.

Langzeitüberleben nach Pneumonie

Einheitlich haben alle Studien, die das Langzeitüberleben sechs bis zwölf Monate nach einer ambulant erworbenen Pneumonie untersucht haben, eine alters- und komorbiditätsbereinigte Übersterblichkeit gefunden. Diese ist um den Faktor 2 bis 3 höher als die 30-Tages-Letalität.
In einer Studie der CAPNETZ-Gruppe war die Übersterblichkeit in der Gesamtpopulation, bei hospitalisierten Patienten sowie (wenn auch in geringem Maße) auch bei Patienten ohne Komorbidität nachweisbar. Sogar bei Patienten in jüngerem Lebensalter besteht dieser Effekt (Tab. 2).
Tab. 2
Kurzzeit- und Langzeit-Letalität einer ambulant erworbenen Pneumonie in einer Gesamtpopulation, bei hospitalisierten Patienten sowie bei Patienten ohne Komorbidität, je nach Lebensalter (Ewig et al. 2009)
Letalität
Alter < 65 Jahre
Alter ≥ 65 Jahre
Letalität gesamt (%)
30 Tage
1,7
8,2
180 Tage
3,2
15,9
Letalität bei hospitalisierten Patienten (%)
30 Tage
3,0
9,9
180 Tage
5,4
18,8
Letalität bei Patienten ohne Komorbidität (%)
30 Tage
0,3
2,4
180 Tage
0,8
6,1
Die Gründe für diese Übersterblichkeit, insbesondere der Zusammenhang zur Komorbidität, sind noch nicht abschließend geklärt. Einige Daten zeigen jedoch, dass bei verstorbenen Patienten eine nach der Pneumonieepisode persistierende inflammatorische Aktivität, z. B. gemessen an IL-6, einen Risikofaktor darstellt.
Etwaige Konsequenzen für eine Nachsorgestrategie sind dementsprechend noch nicht formulierbar.
Merke
Patienten, die eine Episode einer ambulant erworbenen Pneumonie überlebt haben, weisen im weiteren Verlauf eine alters- und komorbiditätsbereinigte Übersterblichkeit auf.

Erregerspektrum

Das Erregerspektrum der ambulant erworbenen Pneumonie steht unter kontinuierlicher Untersuchung. Die Situation in Deutschland ist sowohl für ambulant behandelte als auch für hospitalisierte Patienten über die Daten aus dem CAPNETZ-Projekt relativ gut dokumentiert.
Aufgrund der Fülle von methodischen Problemen der Untersuchung von Erregerspektren, die weiter unten im Einzelnen aufgeführt werden, täuscht eine Darstellung des Erregerspektrums mit Prozentzahlen eine Genauigkeit vor, die in dieser Form kaum haltbar ist.
Dennoch lassen sich für die Situation Deutschland aktuell folgende Grundaussagen zum Erregerspektrum treffen:
  • Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken) ist der mit Abstand häufigste Erreger.
  • Haemophilus influenzae ist ein relevanter Erreger.
  • Wichtige sogenannte „atypische“ bakterielle Erreger umfassen Mycoplasma pneumoniae sowie Legionella spp. Ersterer Erreger kommt vor allem in jüngerem Lebensalter vor.
  • Die Häufigkeit und Relevanz der Viren ist von Jahr zu Jahr und saisonal unterschiedlich.
  • Enterobakterien sind selten.
  • Nonfermenter sind noch seltener.
  • Mindestens 50 % der Fälle bleiben ohne Erregernachweis;
Cave
In manchen Studien und Darstellungen werden Erreger aufgeführt, die keine pulmonalen Pathogene sind. Zu diesen gehören unter anderen: alpha-hämolysierende Streptokokken, Corynebakterien, Staphylococcus epidermidis sowie Candida spp.
Tabelle 3 gibt das Erregerspektrum in orientierenden Prozentzahlen (bezogen auf die Gesamtpopulation) wieder. Die größte Gruppe ist (selbst in vielen Studien) diejenige ohne definierten Erregernachweis.
Tab. 3
Erregerspektrum der ambulant erworbenen Pneumonie in Deutschland (Die Prozentzahlen sind lediglich Orientierungsgrößen ohne Anspruch auf Exaktheit)
Erreger
Anteil
Streptococcus pneumoniae
ca. 30 %
ca. 5–10 %
Mycoplasma pneumoniae
ca. 5–10 %, häufiger im jungen Alter
Legionella spp.
ca. 3 %
Influenzavirus
ca. 10 %, abhängig von Virustyp und Saison
ca. 1–3 %, abhängig von der Komorbidität
ca. 1–2 %, abhängig von der Komorbidität
Keine definierbare Ätiologie
ca. 50 %
Mehrere Erreger
Häufigkeit unklar
Es gibt indirekte Hinweise darauf, dass die meisten der Pneumonien ohne Erregernachweis tatsächlich durch Streptococcus pneumoniae verursacht sind. Ein weiterer Teil stellt wahrscheinlich eine Fehldiagnose und letztlich eine dekompensierte Herz- und/oder Niereninsuffizinenz dar.
Pneumonien durch mehrere Erreger sind beschrieben. Typischerweise handelt es sich um das Influenzavirus zusammen mit Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus oder Haemophilus influenzae. Es gibt Hinweise darauf, dass Viren häufiger als bisher angenommen anzutreffen sind und es dabei zu bakteriellen Superinfektionen kommt. Pneumonien durch gemischte Ätiologien haben eine höhere Letalität; dabei ist unklar, ob dies durch Wirtsfaktoren, die Erreger oder die Verkennung einer Koinfektion in der kalkulierten Therapie bedingt ist.

Schwierigkeiten und Limitationen in der Erhebung der Erregerepidemiologie

Für die angemessene Interpretation der verfügbaren Daten erscheint es grundlegend, sich die methodischen Schwierigkeiten bzw. Limitationen bei der Erhebung einer Erregerepidemiologie zu vergegenwärtigen.
  • „Setting“:
    • Es muss unterschieden werden, ob ambulant behandelte oder hospitalisierte Patienten oder beide Patientengruppen untersucht wurden und ob die Darstellung nach diesen Gruppen getrennt erfolgt.
    • Des Weiteren ist zu beachten, aus welchen Ländern, Regionen bzw. Orten die Daten stammen, da spezifische Erregerprävalenzen vorliegen können.
    • Schließlich ist es wichtig zu betrachten, wieviele Herbst-/Wintersaisons einbezogen wurden und ob bestimmte Epidemien während der Untersuchungsepisoden prävalent waren (z. B. Influenza, Mykoplasmen, Legionellen etc.).
  • Repräsentativität der Stichprobe:
    • Die Kriterien für die Definition einer ambulant erworbenen Pneumonie bzw. die statistische Handhabung bestimmter Subgruppen (NHAP, HCAP) müssen klar definiert sein.
    • Nur selten werden strikt konsekutive Patienten untersucht, vor allem in multizentrischen Studien erscheint das gar nicht möglich. Insofern können Selektionsfehler entstehen.
  • Mikrobiologische Methodik:
    • Keine Studie hat alle verfügbaren Methoden zur Erregeridentifizierung eingesetzt, sondern stets nur eine Auswahl. Klassische Methoden (Kultur, Serologie) ergeben meist eine geringere Sensitivität, neuere (molekulare) Methoden meist eine geringere Spezifität. Zudem unterscheiden sich diese Maßzahlen noch je nach Zeitpunkt, zu dem die Studie durchgeführt wurde, und nach der Erfahrung des jeweiligen ausführenden Labors.
    • Die Studien unterscheiden sich zum Teil erheblich in den Kriterien, die als diagnostisch für bestimmte Erreger zugrundegelegt werden. Wichtigstes Beispiel ist die Interpretation von Nachweisen von Enterobakterien bzw. Nonfermentern aus Sputum.
    • Eine antimikrobielle Vorbehandlung, sei es auch nur eine Dosis, reduziert die Sensitivität aller kulturellen Methoden erheblich bzw. geht mit einem Risiko einer Überwucherung der Kulturen durch Enterobakterien und gelegentlich Pseudomonas bzw. Candida spp. einher.
    • Auch unter Einsatz einer Vielzahl von Methoden bleibt ein hoher Prozentsatz (bis zu 50 % und mehr) ohne Erregeridentifikation.
  • Vollständigkeit der Untersuchungen:
    • Es erweist sich als unmöglich, alle Methoden bei allen Patienten vollständig einzusetzen. Daher ist es wichtig, wie mit fehlenden Untersuchungen umgegangen wird.
    • Ein besonderes Problem ergibt sich aus der Tatsache, dass einige Patienten sehr früh im Krankheitsverlauf versterben und entweder gar nicht oder nur lückenhaft untersucht werden können; gerade die Klärung dieser Fälle wäre jedoch von hohem Interesse.
  • Methodik der Auswertung:
    • Die Bezugszahl für die Angabe von Prozentzahlen der Inzidenz ist ganz entscheidend. Wird die gefundene Erregerhäufigkeit auf die Gesamtzahl der identifizierten Erreger bezogen, ergibt sich eine relativ höhere Prozentzahl der Inzidenz; wird sie hingegen auf die Gesamtpopulation bezogen, ergibt sich eine wesentlich niedrigere. Im ersten Fall ergibt sich eine klare Überschätzung der Inzidenz, im zweiten Fall eine klare Unterschätzung.
Merke
Die Fülle an methodischen Problemen zeigt, dass die verfügbaren Zahlen nur eine grobe Annäherung an die Realität darstellen und nur mit großen Einschränkungen miteinander verglichen werden können.

Verfügbare Daten für Deutschland und Unterschiede zu internationalen Daten

Zwei größere Untersuchungen zur Erregerepidemiologie der hospitalisierten ambulant erworbenen Pneumonie in Deutschland haben als Bezugsgröße die Population zugrunde gelegt, die mit mindestens einer Methode untersucht wurde, die den in Frage stehenden Erreger hätte identifizieren können. So wird vermieden, die Prävalenz eines nur mit Spezialmethoden erfassbaren Erregers zu unterschätzen. Diese Zahl stellt vermutlich den besten Schätzwert der Prävalenz dar.
Des Weiteren wurden bei Enterobakterien und Nonfermentern nur Isolate aus Kulturen als diagnostisch akzeptiert, die eine definierte Qualität des untersuchten Materials aufwiesen.
Das so gewertete Erregerspektrum ergab wie erwartet Streptococcus pneumoniae als häufigsten Erreger. Zweithäufigster Erreger war Mycoplasma pneumoniae; in der Gruppe der jüngeren Patienten < 65 Jahre war dieser sogar gleich häufig wie Streptococcus pneumoniae. Legionella pneumoniae wurde als relevanter Erreger bestätigt. Enterobakterien und Pseudomonas aeruginosa waren insgesamt selten, jedoch relativ häufiger bei Patienten ≥ 65 Jahre. Ebenfalls häufiger in höherem Alter waren Influenzaviren A.
Bei einem Vergleich von Patienten ≥ 65 Jahre mit Patienten, die in Seniorenheimen residierten (NHAP) und ≥ 65 Jahre alt waren, zeigten sich keine wesentlichen Unterschiede im Erregerspektrum.
Vor allem einige US-amerikanische Daten, ansatzweise auch Daten aus Japan und Korea sowie einigen südeuropäischen Ländern (Italien, Griechenland), haben im Unterschied zu deutschen, aber auch vielen anderen europäischen Daten eine deutlich höhere Prävalenz von Enterobakterien und Nonfermentern ergeben. Des Weiteren wird auch eine relevante Rate von MRSA berichtet. Diese Daten sind skeptisch zu interpretieren, da sie wahrscheinlich aus Regionen mit außergewöhnlich hohen Resistenzraten stammen (z. B. St. Louis) und zudem methodisch nicht immer streng kontrolliert sind (z. B. retrospektive Krankenhausdaten, fehlende Qualitätsprüfung der Materialien, die kulturell angelegt werden).
Sofern aus den wesentlich spärlicheren Daten zum Erregerspektrum der ambulant behandelten, ambulant erworbenen Pneumonie ersichtlich, bestehen nur in Nuancen Unterschiede zu hospitalisierten Fällen; auch hier ist Streptococcus pneumoniae der führende Erreger, allerdings ist Mycoplasma pneumoniae relativ häufiger. Diese Unterschiede reflektieren primär eher das unterschiedliche Alter der Patienten als einen Schweregrad-assoziierten Unterschied.
Schwergradige Pneumonien, definiert als solche, die auf Intensivstation behandelt werden, weisen tendenziell etwas häufiger Legionellen und Enterobakterien sowie Pneumonien durch mehrere Erreger (z. B. zusätzlich Influenzaviren) auf. Auch in dieser Gruppe jedoch bleibt Streptococcus pneumoniae der bei weitem häufigste Erreger.
Endemische Pilzinfektionen (z. B. Histoplasma) werden in Ländern mit einer relevanten Prävalenz solcher Erreger häufiger identifiziert.
Im Bereich der Schwellenländer taucht häufiger die Tuberkulose als Erreger auf; diese wird in Deutschland als Niedrigprävalenzland nicht unter der ambulant erworbenen Pneumonie geführt.

Resistenzspektrum

Bakterielle Resistenzen spielen im Rahmen der ambulant erworbenen Pneumonie zur Zeit nur eine sehr geringe Rolle. Einige typische Resistenzen sind aber erwähnenswert.
  • Streptococcus pneumoniae
    • Resistente Stämme mit einer Penicillin-MHK ≥ 2 mg/L werden in Deutschland kaum angetroffen. Die in Deutschland empfohlene Hochdosis-Penicillintherapie lässt – anders als bei Meningitis! – Therapieversager auch bei einer MHK von 2 mg/L nicht erwarten.
    • Resistenzen gegen Makrolide (Erythromycin) kommen derzeit in ca. 10 % vor; ihre Bedeutung für die Therapie ist nicht vollständig klar.
  • Staphylococcus aureus
    • Staphylococcus aureus weist fast immer eine Resistenz gegen Penicilline auf, Isoxazolylpenicilline (Oxacillin, Flucloxacillin) sind dann aber in der Regel wirksam.
    • Ambulant erworbene Pneumonien durch MRSA sind sehr selten.
  • Haemophilus influenzae
    • ß-Lactamasebildende Stämme sind selten und regional unterschiedlich, meist < 10 %. Bei Gabe eines Penicillins mit ß-Laktamaseinhibitor ergeben sich ohnehin keine therapeutischen Probleme.
    • H. influenzae ist typischerweise gegen Makrolide nicht voll empfindlich.
    • Chinolonresistenzen sind sehr selten.
  • Enterobakterien
    • Resistenzen gegen Ampicillin sind häufig und bei Klebsiellen ein Speziesmerkmal. Meist besteht dann noch Empfindlichkeit gegen ß-Laktam/ß-Laktamase-Inhibitor-Kombinationen, sofern diese ausreichend dosiert werden.
    • ESBL-bildende Stämme nehmen in Deutschland deutlich zu, wurden jedoch im Zusammenhang mit ambulant erworbenen Pneumonien bisher kaum gefunden.
    • Resistenzen gegen Chinolone haben in den letzten Jahren deutlich zugenommen.
  • Nonfermenter
    • Nonfermenter (P. aeruginosa und Acinetobacter baumannii) werden ausschließlich bei chronischen Vorerkrankungen gefunden. Die Erreger weisen häufig Resistenzen auf, weil die Grunderkrankungen zu wiederholten selektierenden antimikrobiellen Therapien geführt haben.
    • Beide genannten Bakteriengruppen können prinzipiell gegen jede Substanz Resistenzen ausbilden, so dass die Empfindlichkeit weniger vorhersehbar ist als bei anderen Spezies.
    • Das Resistenzspektrum von P. aeruginosa-Stämmen hängt weitgehend von der Art und Anzahl der applizierten antimikrobiellen Therapie ab. Bei Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen muss mit multiresistenten Stämmen (bzw. mukoiden Stämmen) gerechnet werden.
    • Acinetobacter spp. sind nur extrem selten Erreger der ambulant erworbenen Pneumonie; hier muss immer mit unerwarteten Resistenzen gerechnet werden.

Tendenzen und Prognosen für Deutschland

Inzidenz

Legt man die Bevölkerungsentwicklung in Deutschland entsprechend der Zahlen des Statistischen Bundesamts des Jahres 2005 zugrunde, so ergibt sich, dass bis 2030 mit 30.000 bis 60.000 zusätzlichen Fällen pro Jahr bei Personen ≥ 18 Jahre gerechnet werden muss. Dies bedeutet, dass die ambulant erworbene Pneumonie eine vorrangige Herausforderung der gesundheitlichen Versorgung darstellt.
Merke
Die Zahl der hospitalisierten Fälle mit ambulant erworbener Pneumonie wird aufgrund der demographischen Entwicklung mit zunehmender Alterung der Gesellschaft in Zukunft erheblich ansteigen.

Letalität und Prognose

Auch wenn aus den Daten der stationären Qualitätssicherung tendenziell eine sinkende Letalität abgelesen werden kann, ist es zur Zeit noch ungeklärt, inwieweit hier nicht doch Selektionsfaktoren bestimmend sind. Ob die Letalität gesenkt werden kann, ist deshalb offen.
Insgesamt erscheint es angesichts einer akuten Erkrankung, die vor allem bei älteren und schwer komorbiden Patienten tödlich verläuft, eher unwahrscheinlich, dass die Gesamt-Letalität nennenswert verringert werden kann. Möglich ist es hingegen, in selektierten Risikogruppen durch eine Intervention die Prognose zu verbessern.
Da die ambulant erworbene Pneumonie bei leichtem bis mittlerem Schweregrad nur selten tödlich verläuft, ist in diesen Fällen der Effekt einer Intervention auf die Gesamt-Letalität nur marginal. Schwere Verläufe mit septischem Schock zeigen eine hohe Letalität trotz ausgeschöpfter Interventionspotentiale, deshalb werden die meisten zusätzlichen Interventionen nur einen geringen spürbaren Effekt haben.
Anders stellt sich die Situation bei Patienten mit Pneumonie und schwerer Sepsis dar; in diesem Fall besteht gleichzeitig eine hohe Letalität und ein hohes, aufgrund häufiger Unterschätzung des Risikos nicht ausgeschöpftes Interventionspotential. Wird in dieser Gruppe auch noch auf Patienten fokussiert, für die ein uneingeschränkt kuratives Therapieziel besteht, so ergeben sich erhebliche Potentiale, die Letalität zu verringern.
Diese Betrachtung soll natürlich nicht bedeuten, dass die anderen Gruppen in der therapeutischen Intensität zu vernachlässigen sind, sondern lediglich anregen, zunächst die größten Potentiale zur Verbesserung der Prognose in den Fokus zu bringen.
Merke
Das größte Potential zur Verbesserung der Prognose der hospitalisierten Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie besteht in der Gruppe mit schwerer Sepsis.

Neue Erreger

Neue Erreger sind vor allem bei Viren zu erwarten. Die bisherigen Bedrohungen durch SARS und andere Coronaviren und neue Influenzastämme (H1N1) haben zwar noch keinen grundlegenden Wandel in der Erregerepidemiologie der ambulant erworbenen Pneumonie eingeleitet, jedoch ist stets mit neuen Epidemien zu rechnen.
Cave
Die Wahrscheinlichkeit einer zukünftigen lokalisierten Epidemie oder gar einer Pandemie bleibt relativ hoch.

Resistenz

Ob sich in Zukunft eine Änderung der Resistenzlage bei Erregern der ambulant erworbenen Pneumonie ergeben wird, ist ungewiss. Hinsichtlich der Resistenz von Streptococcus pneumoniae als wichtigstem Erreger hat sich die Lage in (Süd-)Europa deutlich entspannt, nicht zuletzt durch Induktion einer Schleimhautimmunität sowie Herdenimmunitätseffekte des Pneumokokken-Konjugatimpfstoffs. Gemeinsam haben diese zu einer Eradikationstendenz resistenter Stämme geführt.
Hinsichtlich der Resistenzsituation bei Enterobakterien ist eine erhöhte Wachsamkeit angezeigt.

Weiterführende Literatur

Seite der WHO mit differenzierten epidemiologischen Daten zu den 10 häufigsten Todesursachen im Jahre 2012 weltweit:
Aktuelle Übersichten zu Grunddaten der Epidemiologie der ambulant erworbenen Pneumonie in Europa:
  • Welte T, Torres A, Nathwani D (2012) Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe. Thorax 67:71–79
  • Torres A, Blasi F, Peetermans WE, Viegi G, Welte T (2014) The aetiology and antibiotic management of community-acquired pneumonia in adults in Europe: a literature review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 33:1065–1079
Umfangreichste Arbeit zu Todesursachen von Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie:
  • Mortensen EM, Coley CM, Singer DE, Marrie TJ, Obrosky DS, Kapoor WN, Fine MJ (2002) Causes of death for patients with community-acquired pneumonia: results from the Pneumonia patient Outcomes Research Team cohort study. Arch Intern Med 162:1059–1064
Eine der wenigen Studien zu ambulant behandelten Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie aus Barcelona, Spanien:
  • Cillóniz C, Ewig S, Polverino E, Marcos MA, Prina E, Sellares J, Ferrer M, Ortega M, Gabarrús A, Mensa J, Torres A (2012) Community-acquired pneumonia in outpatients: aetiology and outcomes. Eur Respir J 40:931–938
Grundlegende Arbeit zur Epidemiologie der hospitalisierten ambulant erworbenen Pneumonie in Deutschland mit Daten aus der nationalen externen Qualitätssicherung:
  • Ewig S, Birkner N, Strauss R, Schaefer E, Pauletzki J, Bischoff H, Schraeder P, Welte T, Hoeffken G (2009) New perspectives on community-acquired pneumonia in 388406 patients. Results from a nationwide mandatory performance measurement programme in healthcare quality. Thorax 64:1062–1069
Umfassende Analyse des Erregerspektrums bei Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie in Deutschland, differenziert nach ambulant und stationär behandelt, sowie nach Altersklassen. Daten aus dem CAPNETZ:
  • Klapdor B, Ewig S, Pletz MW, Rohde G, Schütte H, Schaberg T, Welte T, CAPNETZ Study Group (2012) Community-acquired pneumonia in younger patients is an entity on its own. Eur Respir J 39:1156–1161
Größte Studie weltweit aus Deutschland von Patienten mit Residenz im Seniorenheim ≥ 65 Jahre, verglichen mit solchen ≥ 65 Jahre, die zu Hause wohnen. Daten aus dem CAPNETZ. Die Analyse zeigt keine wesentlichen Unterschiede im Erregerspektrum:
  • Ewig S, Klapdor B, Pletz MW, Rohde G, Schütte H, Schaberg T, Bauer TT, Welte T, CAPNETZ Study Group (2012) Nursing-home-acquired pneumonia in Germany: an 8-year prospective multicentre study. Thorax 67:132–138
Pneumonien ohne definierte Ätiologie sind assoziiert mit Herz- und Niereninsuffizienz:
  • Ewig S, Torres A, Angeles Marcos M, Angrill J, Rañó A, de Roux A, Mensa J, Martínez JA, de la Bellacasa JP, Bauer T (2002) Factors associated with unknown aetiology in patients with community-acquired pneumonia. Eur Respir J 20:1254–1262
Mehrere Erreger zeigten sich in mehr als 10 % der Fälle, meist durch S.pneumoniae und H.influenzae bzw. Influenzavirus A. Diese wiesen häufiger einen septischen Schock auf:
  • de Roux A, Ewig S, García E, Marcos MA, Mensa J, Lode H, Torres A (2006) Mixed community-acquired pneumonia in hospitalised patients. Eur Respir J 27:795–800
Sehr wichtige Daten aus einer nationalen Erhebung in England und Wales zur Letalität jüngerer Erwachsener im Alter von 15–44 Jahren. Die Inzidenz betrug 1,2 pro 1 Million Personen pro Jahr, Besonderheiten im Erregerspektrum bestanden nicht, allerdings wurden die BTS-Leitlinien häufig nicht eingehalten. Ein Drittel starb innerhalb der ersten 24 h, kardiale Komplikationen (Herzstillstände) waren eine auffällige Todesursache:
  • Simpson JC, Macfarlane JT, Watson J, Woodhead MA (2000) A national confidential enquiry into community acquired pneumonia deaths in young adults in England and Wales. British Thoracic Society Research Committee and Public Health Laboratory Service. Thorax 55:1040–1045
Methodisch anspruchsvollste Studie zur Häufigkeit von Enterobakterien und Pseudomonas aeruginosa, die zeigen kann, dass diese nur adäquat eingeschätzt wird, wenn hohe Qualitätskriterien an die untersuchten respiratorischen Sekrete angelegt werden:
  • von Baum H, Welte T, Marre R, Suttorp N, Ewig S, CAPNETZ Study Group (2010) Community-acquired pneumonia through Enterobacteriaceae and Pseudomonas aeruginosa: diagnosis, incidence and predictors. Eur Respir J 35:598–605