Pneumonie
Autoren
Santiago Ewig

Ambulant erworbene Pneumonie: Erhebung des Schweregrads im Rahmen der Erstuntersuchung

Die Erhebung des Schweregrads der Pneumonie stellt einen der wichtigsten Faktoren in der Behandlung von Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie dar. Der Schweregrad bildet die Basis für Entscheidungen über das Therapiesetting, den Umfang der notwendigen Diagnostik sowie die Auswahl der kalkulierten initialen antimikrobiellen Therapie.
Aktuell sind zwei Schweregradscores etabliert, im amerikanischen Raum der „pneumonia severity index“ und im europäischen Raum der C(U)RB-65. Zudem wurden Scores zur Erkennung von Patienten mit schwerer Pneumonie entwickelt; hier hat sich aktuell der IDSA/ATS Score durchgesetzt. Alle Scores haben ihre Limitationen. Ihre Kenntnis ist von großer Bedeutung, um die Scores angemessen nutzen zu können.
Die aktuell definierten Scores haben in allen Leitlinien Eingang in wesentliche Algorithmen der Behandlung gefunden. Dennoch dienen in der Praxis alle Instrumente der Risikoerhebung, auch der CRB-65-Score, dazu, das klinische Urteil zu validieren bzw. zu dokumentieren. Das klinische Urteil steht im Zweifelsfalle immer über jedem Score.

Der Schweregrad der Pneumonie als Grundlage des Behandlungskonzepts

Die Erhebung des Schweregrads der Pneumonie ist eine der wichtigsten Maßnahmen in der Behandlung dieser Patienten, da der Schweregrad die Grundlage für Entscheidungen über die erforderliche klinische Überwachung, Auswahl der Therapie und sowie der initialen kalkulierten antimikrobiellen Therapie darstellt. Dies gilt auch und gerade dann, wenn aus guten Gründen von dem sich aus dem Schweregrad ergebenden Vorgehen abgewichen wird.
Klinisch tritt eine schwere Pneumonie durch eine schwere akute respiratorische Insuffizienz sowie ggf. das Vorliegen einer schweren Sepsis bzw. eines septischen Schocks in Erscheinung. Im Zusammenhang mit der akuten schweren Pneumonie können zusätzlich auch pulmonale oder extrapulmonale Komplikationen der Pneumonie bzw. Komplikationen von schweren Grundkrankheiten Ursachen eines tödlichen Verlaufs sein.
Die Herausforderung der Schweregradbestimmung liegt daher darin, hochkomplexe pathophysiologische Abläufe, die das Risiko für einen letalen Verlauf der Pneumonie bestimmen, in möglichst wenigen einfachen Parametern erfassbar zu machen und entsprechend prädiktive Regeln des Letalitätsrisikos zu entwickeln. Pneumonie-spezifische Instrumente der Risikoerhebung sind dabei den generischen (d. h. solchen, die eine Risikoerhebung unabhängig von der jeweilig bestehenden akuten Erkrankung darstellen) überlegen.

Prognostische Faktoren

In vielen Studien wurden prognostische Faktoren der Pneumonie untersucht. Systematisch muss man dabei Parameter, die bei Aufnahme erfassbar sind, von solchen unterscheiden, die erst im Verlauf auftreten und erfasst werden können. Des Weiteren werden prognostische Faktoren entsprechend ihrem Bezug zu Charakteristika des Patienten bzw. zur akuten Pneumonie unterteilt.
Aus den weitgehend übereinstimmenden Ergebnissen ergeben sich demnach die in Tab. 1 dargestellten prognostischen Faktoren.
Tab. 1
Mit einem letalen Verlauf der Pneumonie assoziierte Faktoren
Bei Aufnahme
Patientenbezogen
Alter
Sehr junges Alter (<2 Jahre) und steigend ab dem 50. Lebensjahr
Geschlecht
Männlich
Komorbidität
Kardial
Pulmonal*
Renal
Hepatisch
ZNS
Diabetes mellitus
Tumorerkrankungen
Funktionsstatus
ADL-Score ≥ 14
Pneumoniebezogen
Atemfrequenz ≥ 30/min
PaO2/FIO2 < 240
Notwendigkeit der umgehenden Intubation und Beatmung
Hypotonie
<120 mmHg systolisch oder ≤ 60 mmHg diastolisch
Schwere Sepsis, septischer Schock
Hypotonie plus Organversagen,
Katecholaminpflichtigkeit trotz Rehydratation
Stündliche Urinportion < 40 mL; Kreatinin ≥ 2 mg/dl
Bewusstseinstrübung
 
Leukopenie
<4000/μL
Thrombopenie
<100.000/μL
Gerinnungsstörung
 
Harnstoff-N
>7 mmol/L
Albumin
<3,5 g/dL
Serum-Natrium
<130 mmol/L
Hyper- oder Hypoglykämie (letzteres bei Nichtdiabetikern)
≥250 mg/dL
Laktatdehydrogenase (LDH)
>260 U/L
Metabolische Azidose
pH < 7,35
Bilaterale Infiltrate
 
Multilobäre Infiltrate
>2 befallene Lungenlappen
Pleuraergüsse
Beidseits
Sind prognostisch günstig!
Im Verlauf
Progrediente Infiltrate
Progredienz binnen 48 h zusammen mit fehlendem Ansprechen auf Therapie
*Die prognostische Bedeutung der pulmonalen Grunderkrankung ist abhängig vom Schweregrad der Lungenerkrankung; geringeren Schweregraden scheint keine prognostische Relevanz zuzukommen
Betrachtet man die Pneumonie-assoziierten Risikofaktoren in ihrer Gesamtheit, so fällt auf, dass die weitaus meisten mit einem letalen Verlauf assoziierten Faktoren eine akute respiratorische Insuffizienz bzw. eine schwere Sepsis bzw. einen septischen Schock reflektieren. Lediglich die radiologischen Parameter stellen eine Art von Parametern dar, die sich nicht in eine die beiden genannten Grundkategorien subsumieren lässt.

Der „pneumonia severity index“ – ein Meilenstein in der Risikoerhebung

Im Jahr 1997 publizierten Michael Fine und Mitarbeiter erstmals einen Pneumonie-spezifischen Risikoscore, den „pneumonia severity index, PSI“. Ziel dieses Scores war es, Patienten mit einem niedrigen Letalitätsrisiko zu identifizieren, um die Entscheidung über eine ambulante Behandlung auf eine sichere Basis zu stellen.
Auf der Grundlage einer sehr großen Datenbasis wurde dieser Score abgeleitet und auch validiert. Wie aus Abb. 1, Tab. 2 und 3 deutlich wird, handelt es sich um einen komplexen Score, der in fünf Risikoklassen mündet. Risikoklasse I ergibt sich bei Patienten, die < 50 Jahre alt sind und keine der definierten Grunderkrankungen sowie keine der definierten Vitalfunktionsstörungen aufweisen. Das Letalitätsrisiko beträgt in dieser Klasse < 0,5 %. Erfüllt ein Patient eines der genannten Kriterien, ist die Errechnung eines Punktescores aus 20 Variablen erforderlich. Dieser Punktescore ergibt vier weitere Risikoklassen. Die Klassen II und III weisen dabei ein Letalitätsrisiko von bis zu 3 % auf, während dieses in den Klassen IV und V auf ca. 8–10 % bzw. 25–30 % ansteigt. Somit ergeben sich drei übergeordnete Risikoklassen, nämlich drei mit niedrigem und jeweils eine mit mittlerem und hohem Risiko.
Tab. 2
PSI-Berechnung, 2. Schritt: Wenn Risikoklasse 1 nicht vorliegt, Berechnung des Punktescores. Aus 20 Variablen ergibt sich der Punktescore
Variable
Punkte
Demographischer Faktor
- Alter
- Geschlecht
Alter in Jahren
Frauen: Alter in Jahren minus 10
Wohnsitz in einer Pflegeeinrichtung
+10
Komorbidität*
- Neoplasie
- epatisch
- Chronische Herzinsuffizienz
- Zerbebrovaskuläre Erkrankung
- Renal
+30
+20
+10
+10
+10
Klinische Untersuchungsbefunde
- Bewusstseinsveränderung**
- Atemfrequenz ≥ 30/min
- Systolischer Blutdruck < 90 mmHg
- Temperatur < 35° oder ≥ 40 °C
- Herzfrequenz ≥ 125/min
+20
+20
+20
+15
+10
Labor- und Röntgenbefunde
- Arterieller pH < 7.35
- Harnstoff-N ≥ 30 mg/dL (bzw. 7 mmol/L)
- Serum-Natrium < 130 mmol/L
- Serum-Glucose ≥ 250 mg/dL (bzw. 14 mmol/L)
- Hämatokrit < 30 %
- PaO2 < 60 mmHg oder O2-Sättigung < 90 %
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
*Definitionen der Komorbiditäten:
Neoplasie: alle malignen Tumore mit Ausnahme von Plattenepithel- oder Basalzellkarzinomen der Haut, die aktiv behandelt oder innerhalb eines Jahres vor der akuten Pneumonieepisode diagnostiziert wurden
Hepatische Komorbidität: klinische oder histologische Diagnose einer Leberzirrhose oder einer anderen Lebererkrankung (z. B. chronische Hepatitis)
Chronische Herzinsuffizienz: systolische oder diastolische Herzinsuffizienz, nach klinischen oder apparativen Kriterien
Zerebrovaskuläre Insuffizienz: Schlaganfall oder transitorisch-ischämische Attacke oder Schlaganfall-Residuen in der CT oder im MRT des Schädels
Renale Komorbidität: chronische Niereninsuffizienz, anamnestisch oder laborchemisch dokumentiert
**Definition der Bewusstseinsveränderung:
Desorientierung hinsichtlich Person, Zeit und Ort, die nicht vorbesteht und nicht durch einen Stupor- oder Komazustand erklärt ist
Tab. 3
PSI-Berechnung, 3. Schritt: Zuordnung zu Risikoklassen II-V. Die dritte Spalte gibt die mit der jeweiligen Risikoklasse prädizierte Letalität an
Risikoklassen
Punkte
Letalität
I
<0,5 %
II
≤70
<1 %
III
71–90
1–3 %
IV
91–130
8–13 %
V
>130
25–35 %
Der „pneumonia severity index, PSI“ nach Michael Fine und Mitarbeitern
In der originalen Studie wurden die am meisten pathologischen Messwerte innerhalb der ersten 48 h nach Krankenhausaufnahme zugrundegelegt.
Der PSI wird in drei Schritten errechnet:
1.
Prüfung, ob Risikoklasse 1 vorliegt (Abb. 1); ist dies der Fall, erübrigen sich die beiden anderen Schritte, andernfalls erfolgt
 
2.
die Berechnung des Punktescores (Tab. 2). Aus diesem ergibt sich
 
3.
die Zuordnung zu den Risikoklassen II–V (Tab. 3).
 
Ein Vergleich mit den in Tab. 1 zusammengefassten Parametern zeigt sehr deutlich, dass der PSI-Score die große Mehrzahl der identifizierten prognostischen Parameter erfasst und gewichtet.
Dieser Score wurde in mehreren Studien hinsichtlich seiner Prädiktionen innerhalb und außerhalb der USA in verschiedenen Populationen validiert. Übereinstimmend ergaben sich stets vergleichbare Prädiktionen. Darüber hinaus konnte auch validiert werden, dass in den Niedrigrisikoklassen II und III ein minimales Letalitätsrisiko besteht und in der Regel eine sichere ambulante Behandlung möglich ist.
Der PSI-Score wird somit seinem Anspruch gerecht, zuverlässig Patienten mit niedrigem Risiko zu identifizieren. Darüber hinaus erlaubt er eine Risikoeinschätzung auch der Gesamtpopulation. Ohne Zweifel war der PSI-Score ein Meilenstein in der Risikoerhebung von Patienten mit Pneumonie.
Entgegen den ursprünglichen Zielen des PSI-Scores wurde er jedoch weniger in der klinischen Praxis eingeführt als vielmehr in klinischen Studien zum Standard in der Schweregradklassifikation. Der Grund dafür liegt offensichtlich darin, dass der Score aufgrund seiner Komplexität für die Routine wenig geeignet ist. Eine Reihe von Faktoren sind im ambulanten Bereich nicht ohne Weiteres rasch verfügbar (z. B. Harnstoff-N, Blutgase, Röntgen-Thoraxaufnahme), andererseits bedarf es beim weitaus größten Teil der Patienten einer relativ aufwendigen Berechnung des Scores.
Weitere Schwächen des PSI-Scores traten deutlich zu Tage. Der PSI gewichtet das Alter unverhältnismäßig hoch, so dass das Risiko jüngerer Patienten im Einzelfall potentiell unterschätzt wird. Die Liste der Komorbiditäten ist begrenzt, so dass schwere, aber in diesem Score nicht geführte Komorbiditäten keine Gewichtung finden. Pulmonale Komorbiditäten werden gar nicht aufgeführt, was sich nach heutigem Wissen daraus erklärt, dass die COPD als häufigste pulmonale Komorbidität nur in ihren fortgeschrittenen Stadien prognostische Relevanz hat.
Ein häufiges Missverständnis des PSI auch in Studien besteht darin, Patienten mit Risikoklassen IV und V als „schwere Pneumonien“ anzusehen. Das erhöhte Letalitäts-Risiko dieser Patienten ergibt sich jedoch vielfach nicht aus einer akuten respiratorischen Insuffizienz und/oder einer schweren Sepsis bzw. eines septischen Schocks, sondern aus dem fortgeschrittenen Alter zusammen mit einer ausgeprägten Komorbidität. Entsprechend sind die Prädiktionen des PSI-Scores für die Aufnahme auf der Intensivstation durchgehend ungenügend.
Da der PSI dessen ungeachtet heute in vielen Studien zur Charakterisierung des Schweregrades der eingeschlossenen Population herangezogen wird, ist für die Interpretation dieser Studien die Vertrautheit mit dem Score unentbehrlich.

CURB, CURB-65, CRB-65

In einer sehr gründlichen multizentrischen Studie der British Thoracic Society (BTS) aus dem Jahre 1987, die auch heute noch lesenswert ist, wurden aus einer prognostischen Analyse erstmals drei prädiktive Regeln entwickelt, die das Letalitätsrisiko des individuellen Patienten angaben. Diese Regeln bestanden aus den vier Parametern Atemfrequenz, Blutdruck, Bewusstseinstrübung und Harnstoff-N. Auch diese Regeln wurden mehrfach validiert und ergaben recht gute Prädiktionen.
John McFarlane (Nottingham) war der erste, der diese vier Parameter zu einer prädiktiven Regel zusammenführte, zunächst unter dem Akronym „CURB“. Es zeigte sich eine überraschend gute Prädiktion, aus der drei Risikoklassen (I–III) resultieren. Der CURB-Score wurde in einer großen Studie validiert, in denen die guten Prädiktionen bestätigt werden konnten. Offenbar unter dem Eindruck des PSI-Scores wurde dem CURB mit dem Alter noch ein fünfter Parameter hinzugefügt („CURB-65“). Andererseits wurde zunächst für den ambulanten Bereich aus Praktikabilitätsgründen der „CRB-65“ vorgeschlagen, da der Parameter Harnstoff-N zumindest im ambulanten Bereich häufig nicht verfügbar ist (Tab. 4 und 5).
Tab. 4
Der Risikoscore nach CURB, CURB-65 und CRB-65, 1. Schritt: Berechnung des Punktescores: Der CURB-Score verwendet die ersten vier Variablen, der CURB-65-Score alle fünf Variablen, der CRB-65-Score lässt die zweite Variable aus. Diese Scores werden in zwei Schritten errechnet. Die Addition der Punkte ergibt eine Risikoklasse (hier nur für CRB-65 ausgeführt)
Variable
Englische Bezeichnung, die in den Akronymen Verwendung findet (Bestandteile des Akronyms fettgedruckt)
Punkte
Bewusstseinstrübung, pneumonieassoziiert
Confusion
1
Harnstoff-N ≥ 30 mg/dL (bzw. 7 mmol/L)
Urea
1
Atemfrequenz ≥ 30/min
Respiratory rate
1
Systolischer Blutdruck < 90 mmHg
oder
diastolischer Blutdruck ≤ 60 mmHg
Blood pressure
1
Alter ≥ 65 Jahre
Age ≥ 65
1
Tab. 5
Der Risikoscore nach CURB, CURB-65 und CRB-65, 2. Schritt: Zuordnung zu Risikoklassen I-III. Die dritte Spalte gibt die mit der jeweiligen Risikoklasse prädizierte Letalität an
Risikoklasse
Punkte
Letalität
I
0
<1 %
II
1–2
8–13 %
III
3–4
oder
invasive Beatmung bei Aufnahme*
25–35 %
*Der Zusatz wurde erst in der Auswertung der BQS-Daten gemacht, da eine Atemfrequenz bei beatmeten Patienten meist nicht zu erheben ist
In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass die drei Varianten CURB, CURB-65 und CRB-65 sowohl in ambulant als auch in stationär behandelten Patientenpopulationen vergleichbare Prädiktionen erbrachten. Ebenso zeigte sich eine Vergleichbarkeit von PSI, CURB-65 und CRB-65. Tendenziell zeigte sich der PSI-Score in der Prädiktion des geringen, der CURB-65 und seine Varianten in der des hohen Risikos leicht überlegen. Diese Unterschiede scheinen jedoch klinisch kaum relevant.
Der Vergleich der C-Scores mit dem PSI kommt somit zu dem verblüffenden Ergebnis, dass eine kinderleicht berechenbare prädiktive Regel mit vier bzw. fünf simplen, sozusagen „barfuß“ erhebbaren Parametern vergleichbar gute Prädiktionen des Letalitätsrisikos zeigt wie eine solche mit 20 kompliziert gewichteten Parametern, die außer klinischen auch noch laborchemische und radiologische Parameter einschließt. Offenbar reichen das Alter, die respiratorische Insuffizienz und zwei bzw. drei Kriterien der schweren Sepsis aus, um zu einer vergleichbaren Prädiktion des Letalitätsrisikos zu kommen. Neueste Daten scheinen allerdings darauf hinzuweisen, dass der Einschluss der Parameter Oxygenierung und Komorbiditäten noch bessere Prädiktionen des Schweregrades eröffnet. Diese Daten müssen jedoch noch extern validiert werden.
Eine prädiktive Regel wie der CRB-65 lässt sich ohne zusätzliche Kosten ambulant und in der Notaufnahme im Krankenhaus in kürzester Zeit erheben und empfiehlt sich daher heute als zur Zeit einfachstes und insofern bestes Instrument der Schweregraderhebung bei Erstuntersuchung eines Patienten mit Pneumonie.
Dennoch weist der CRB-65-Score drei wesentliche Limitationen auf:
1.
Bei jungen Patienten in Altersklassen < 65 Jahre kann es zu Unterschätzungen des Schweregardes kommen,da jüngere Patienten eine respiratorische Insuffizienz besser kompensieren können als ältere.
 
2.
Der Score kann in Altersklassen > = 65 Jahre, insbesondere bei Patienten aus Seniorenheimen sowie mit Bettlägerigkeit, kein Niedrigrisiko mehr identifizieren, da die Basis-Letalität in diesen Gruppen bereits sehr hoch ist (siehe Kapitel „Pneumonie als terminale Komplikation am Lebensende“). In diesen Populationen sind die Bestimmung der Funktionalität und somit Erwägungen zur Prognose der Patienten zusätzliche, zuweilen die wichtigsten Faktoren, die bei der Entscheidung zur Hospitalisation der Berücksichtigung bedürfen.
 
3.
Der CRB-65 Score ist ebenso wie der PSI-Score nicht geeignet, die Entscheidung über die Notwendigkeit einer intensivierten Therapie zu leiten.
 
Cave
Analog zum PSI-Score ist das Missverständnis eines höheren Risikoscores als „schwere Pneumonie“ zu vermeiden. Entsprechend sind die Prädiktionen des CRB-65 für die Aufnahme auf einer Intensivstation unzureichend.
Aus diesem Grunde bedarf es eines gesonderten Instruments zur Prädiktion der „schweren Pneumonie“.

„ATS-Kriterien“ – ein Meilenstein in der Erkennung schwerer Verläufe

Welcher Patient hat eine „schwere Pneumonie“ und muss auf die Intensivstation? Erstmals wurden Kriterien für eine „schwere Pneumonie“ in der Leitlinie der „American Thoracic Society, ATS“ von 1993 angegeben. Es handelte sich dabei um zehn Kriterien, darunter sechs klinische, drei radiologische und eines aus der Blutgasanalyse (Tab. 6). Eine „schwere Pneumonie“ wurde definiert als Vorliegen eines dieser zehn Kriterien, und für diese Fälle sollte eine Aufnahme auf der Intensivstation erwogen werden.
Tab. 6
ATS-Kriterien, geordnet nach Aufnahme- und Verlaufskriterien
Aufnahmekriterien
Atemfrequenz > 30/min
Schwere respiratorische Insuffizienz (PaO2/FIO2 < 250)
Bilaterale Infiltrate in der Röntgenthoraxaufnahme
Multilobäre Infiltrate (>2 Lappen in der Röntgenthoraxaufnahme)
Systolischer Blutdruck < 90 mmHg
Diastolischer Blutdruck < 60 mmHg
Kriterien bei Aufnahme oder im Verlauf
Notwendigkeit der Intubation und invasiven Beatmung
Zunahme der Infiltrate in der Röntgenthoraxaufnahme um ≥ 50 % bei gleichzeitig fehlendem klinischen Ansprechen
Septischer Schock (Notwendigkeit der Vasopressortherapie > 4 h)
Nierenversagen (Serum-Kreatinine ≥ 2 mg/dl oder Zunahme um ≥ 2 mg/dl bei einem Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und/oder Dialyse)
Diese Kriterien wurden 1998 validiert. Es zeigte sich, dass diese sehr sensitiv (98 %), aber nur gering spezifisch (32 %) waren, und somit sehr viele Patienten als Kandidaten für die Aufnahme auf der Intensivstation identifizierten, die vom Kliniker jedoch als nicht schwergradig angesehen und auf Normalstation behandelt wurden.
Ausgehend von diesem Ergebnis erfolgte der Versuch, eine bessere prädiktive Regel zu konstruieren.

Modifizierte ATS-Kriterien

Als Referenz für eine „schwere Pneumonie“ wurde die Entscheidung von Ärzten zu einer Aufnahme auf die Intensivstation angesehen. Die zehn ATS-Kriterien wurden auf fünf bzw. sechs reduziert, diese wiederum klassifiziert in Minor- und Major-Kriterien, um einerseits die Kriterien zu gewichten und andererseits zwischen Aufnahme- und Verlaufsparametern zu unterscheiden (Tab. 7). Die neu entstandene Regel zeigte eine sehr viel bessere Spezifität bei noch akzeptabler Sensitivität. Die Hinzunahme des Kriteriums „akutes Nierenversagen“ veränderte die Prädiktionen nicht wesentlich.
Tab. 7
Modifizierte ATS-Kriterien. Obwohl die zweite prädiktive Regel keine überlegenen Prädiktionen als die erste erbrachte, wurde die zweite Regel als „modifizierte ATS-Kriterien“ der ATS-Leitlinie 2001 zugrundegelegt
1. prädiktive Regel
Zwei oder drei der folgenden klinischen Parameter bei Aufnahme (= Minor-Kriterien):
- Systolischer Blutdruck < 90 mmHg
- Multilobäre Infiltrate (>2 Lappen in der Röntgenthoraxaufnahme)
- Schwere respiratorische Insuffizienz (PaO2/FIO2 < 250)
ODER
Eines der beiden klinischen Parameter bei Aufnahme oder im Verlauf (= Major-Kriterien):
- Notwenigkeit der Intubation und invasiven Beatmung
- Zunahme der Infiltrate in der Röntgenthoraxaufnahme um ≥ 50 % bei gleichzeitig fehlendem klinischen Ansprechen
- Septischer Schock (Notwendigkeit der Vasopressortherapie > 4 h)
2. prädiktive Regel
Identische Minor-Kriterien, zusätzlich als Majorkriterium (eines von drei):
Nierenversagen (Serum-Kreatinine ≥ 2 mg/dl oder Zunahme um ≥ 2 mg/dl bei einem Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und/oder Dialyse)
In ihrer zweiten Variante wurde diese prädiktive Regel als „modifizierte ATS-Kriterien“ in das Update der ATS-Leitlinie von 2001 aufgenommen. Zwischenzeitliche Validierungen erbrachten identische Ergebnisse im selben Krankenhaus, aber höchst unterschiedliche Prädiktionen in anderen Krankenhäusern. Konsistent konnte lediglich ein exzellenter negativer Prädiktionswert reproduziert werden.
Diese Limitationen haben neue Anstrengungen hervorgebracht, bessere prädiktive Regeln zu entwickeln. Der Versuch, als Referenz nicht die Aufnahme auf der Intensivstation, sondern die beiden Major-Kriterien der ATS sowie die Letalität heranzuziehen, hat sich in Zirkelschlüssen verfangen: Die herangezogenen Major-Kriterien wurden mit großem Aufwand in einzelne Variablen dekonstruiert, um schließlich zu prädizieren, was die Major-Kriterium ja bereits ausgesagt haben. Andererseits ist im aktuellen Update der IDSA/ATS-Leitlinie wieder der Versuch erkennbar, durch Vermehrung der Schweregradkriterien bessere Prädiktionen zu erzielen, was nur sehr beschränkt möglich ist (Tab. 8).
Tab. 8
Neueste IDSA/ATS-Kriterien: Eine „schwere Pneumonie“ besteht bei Vorliegen von drei Minor oder einem Major-Kriterium
Minor-Kriterien
- Atemfrequenz ≥ 30/min
- Schwere respiratorische Insuffizienz (PaO2/FIO2 < 250)
Alternativ für diese beiden Kriterien:
- Notwendigkeit der nichtinvasiven Beatmung
- Multilobäre Infiltrate (>2 Lappen in der Röntgenthoraxaufnahme)
- Bewusstseinstrübung
- Harnstoff-N ≥ 20 mg/dL
- Leukoyztopenie < 4.000/μL (Pneumonieassoziiert)
- Thrombozytopenie < 100.000/μL
- Hypothermie < 36 °C (Körperkerntemperatur)
- Hypotension mit Notwendigkeit einer aggressiven Flüssigkeitstherapie
Zusätzliche Kriterien sollten „erwogen“ werden: Hypoglykämie bei Nichtdiabetikern, akuter Alkoholismus/Alkoholentzug, Hyponatriämie, metabolische Azidose oder erhöhter Laktatspiegel, Leberzirrhose, Asplenie
Major-Kriterien
Notwenigkeit der Intubation und invasiven Beatmung
Septischer Schock (Notwendigkeit der Vasopressortherapie > 4 h)
Die Analyse der Gründe für die variierenden Prädiktionen der modifizierten ATS-Kriterien erbrachte die Einsicht, dass das Referenzkriterium „Aufnahme auf der Intensivstation“ für eine „schwere Pneumonie“ nur sehr bedingt belastbar ist. Welcher Patient auf einer Intensivstation aufgenommen wird, hängt von der Struktur des jeweiligen Krankenhauses ab. Besteht zum Beispiel eine Intermediate-Care-Station, so werden tendenziell auf der Intensivstation nur noch intubierte Patienten aufgenommen. Zieht man als Referenzkriterium die Intermediate-Care-Station und die Intensivstation zusammen, so bleiben immer noch die Fälle unberücksichtigt, die in bestimmten Krankenhäusern auf Normalstation eine Überwachung erhalten, die derjenigen einer Intermediate-Care-Station gleichkommt.
Grundlegend aus dieser Diskussion ist die Einsicht, dass ausschlaggebend für die Identifikation des Vorliegens einer „schweren Pneumonie“ weniger die Aufnahme auf der Intensivstation ist als vielmehr die Entscheidung zur intensivierten Überwachung und ggf. auch Therapie.
Bisher wurden nur in einer Untersuchung ältere und multimorbide Patienten, die trotz Erfüllung von Schweregradkriterien in Anbetracht einer infausten Gesamtprognose nicht mehr auf Intensivstation aufgenommen wurden, aus der Analyse ausgeschlossen; in dieser zeigten sich entsprechend bessere Prädiktionen einer schweren Pneumonie der ATS-Minor-Kriterien.

Neuere Entwicklungen: SMART-COP- und PIRO-Score

Diesen Ansatz verfolgt der SMART-COP-Score, da dieser als Referenz einer „schweren Pneumonie“ nicht mehr die Aufnahme auf der Intensivstation, sondern die Applikation einer (nichtinvasiven oder invasiven) Beatmung und/oder Kreislauftherapie zugrundelegt. Somit ist sichergestellt, dass unabhängig von der Intensivstation alle Patienten erfasst werden, die in welchem Rahmen auch immer eine intensivierte Therapie erhalten haben. Der SMART-COP-Score besteht aus acht Variablen, der Punktescore ergibt vier Risikoklassen. Diese definieren ein Risikoverhältnis, d. h. wieviele Patienten bei Vorliegen des entsprechenden Scores eine entsprechende Therapie benötigen werden (Tab. 9).
Tab. 9
Das SMART-COP-System
Akronym
Variable
Punkte
S
Systolischer Blutdruck < 90 mmHg
2
M
Multilobäre Infiltrate
1
A
Albumin < 3,5 g/dL
1
R (respiratory rate)
Atemfrequenz
≤50 Jahre: ≥ 25/min
>50 Jahre: ≥ 30/min
1
T
Tachykardie ≥ 125/min
1
C (confusion)
Bewußtseinstrübung (Pneumonie-assoziiert)
1
O (oxygen)
PaO2
≤50 Jahre: < 70 mmHg
>50 Jahre: < 60 mmHg
oder O2-Sättigung
≤50 Jahre: ≤ 93 %
>50 Jahre: ≤ 90 %
oder PaO2/FIO2
≤50 Jahre: < 333
>50 Jahre: < 250
2
P
Arterieller pH < 7,35
2
Die Prädiktionen scheinen denen der modifizierten ATS-Kriterien leicht überlegen zu sein; Validierungsstudien stehen jedoch noch aus (Tab. 10). Insgesamt liegt die Bedeutung dieses Ansatzes mehr darin, als Endpunkt für die Prädiktion nicht die Notwendigkeit der Intensivtherapie, sondern das Vorliegen einer Beatmungspflichtigkeit bzw. Volumentherapie bei schwerer Sepsis/Schock herangezogen zu haben.
Tab. 10
Prädiktionen für die Notwendigkeit einer (nichtinvasiven oder invasiven) Beatmung bzw. Kreisslauftherapie (mit Flüssigkeit und/oder Vasopressoren) (IRVS = intensive respiratory or vasopressor support)
Punkte
Risiko für Notwendigkeit IVRS
Verhältnis Notwendigkeit
IVRS
0–2
Geringes Risiko
3–4
Mittleres Risiko
1 von 8
5–6
Hohes Risiko
1 von 3
≥7
Sehr hohes Risiko
2 von 3
Für den Gebrauch im ambulanten Bereich können Albumin, arterieller pH und Oxygenierung weggelassen werden (= SMRTC). Hier ergeben sich Risikoverhältnisse ab 2 Punkten von 1:10, 3 Punkten 1:6 und ≥ 4 Punkten von 1:3
Der PIRO-Score entspringt aus der Vorstellung, dass eine komplexere Prädiktionsregel, die mehrere Dimensionen des pathophysiologischen Geschehens abbildet, diesem komplexen Geschehen auch besser gerecht wird und somit bessere Prädiktionen erlaubt. So beinhaltet der PIRO-Score vier Dimensionen: Prädisposition, Schädigung und Immunreaktion des Wirtes sowie Organdysfunktionen (Tab. 11). Jedoch sind die Variablen, die die einzelnen Dimensionen abbilden, weiterhin sehr simpel (z. B. schwere Hypoxämie für das komplexe Geschehen der Immunantwort im Lungenkompartiment mit entsprechenden Ventilations-/Perfusionsstörungen), so dass keine wesentlichen Verbesserungen der prädiktiven Potenz erwartet werden sollten.
Tab. 11
Das PIRO-System
Akronym
Übergeordnete Variable
Variable
Punkte
P
Prädisposition
Alter > 70 Jahre
Komorbidität
- Immunsuppression
1
1
I (insult)
Schädigung, Infektion
Multilobäre Infiltrate
Bakteriämie
1
1
R (response)
Immunantwort
Septischer Schock
1
O
Organdysfunktion
Schwere Hypoxämie
ARDS
1
1
1
Risikoscore für Letalität und Aufnahme auf Intensivstation:
0–2 Punkte: niedriges Risiko; 3 Punkte: mittleres Risiko; 4 Punkte: hoch; ≥ 5 Punkte: sehr hoch

schwere Sepsis und septischer Schock

Aus der Intensivmedizin stammt die Risikoeinteilung der Sepsis. Die schwere Sepsis, definiert als Sepsis-induzierte Hypoperfusion bzw. organische Dysfunktion, geht mit einer hohen Letalität von bis zu 20% einher, ist aber durch eine komplexe Intervention oft beherrschbar. Der septische Schock ist definiert als Hypotonie trotz aggressiver Volumentherapie und aufgrund des häufigen Multiorganversagens mit einer Letalität von bis zu 50% assoziiert.

Prädiktion der klinischen Verschlechterung

Die Notwendigkeit einer intensivierten Therapie ist nicht bei allen Patienten mit Pneumonie bereits bei Aufnahme evident. Nach CAPNETZ-Daten entwickelt sich eine Verschlechterung mit Notwendigkeit einer intensivierten Therapie in 4 % nach 3 Tagen und 5 % nach 7 Tagen. Diese Verläufe sind mit einer hohen Letalität verbunden.
Prädiktoren solcher Verläufe sind neben den Vitalparametern fokale Herdzeichen, Sauerstoff-Langzeittherapie und multilobäre Infiltrate. Den IDSA/ATS-Kritierien kommt ein hoher negativer Prädiktionswert zu.

Beitrag der Biomarker zur Risikoerhebung

Neue Möglichkeiten der Risikoerhebung ergeben sich auch aus der Entwicklung der Biomarker. Bisher sind das Prokalzitonin (PCT) sowie das Adrenomedullin (ADM) evaluiert worden. Die beiden Biomarker leisten offenbar vergleichbar gute Prädiktionen wie der CRB-65- bzw. PSI-Score. Dies allein ist jedoch angesichts der höheren Kosten und späteren Verfügbarkeit der Biomarker noch kein Fortschritt.
Offenbar messen Risikoscores und Biomarker jedoch nicht dasselbe. Insofern eröffnet sich die Chance, beide Instrumente zu verknüpfen. Tatsächlich konnte gezeigt werden, dass PCT innerhalb der drei CRB-65-Klassen noch einmal eine Risikostratifizierung erlaubt. Sollten diese Ergebnisse bestätigt werden können, wäre eine bedeutsame Weiterentwicklung der Risikoerhebung von Patienten mit Pneumonie eröffnet.

Praktischer Gebrauch der Risikoscores

Alle Patienten mit Pneumonie sollten initial mittels des CRB-65-Risikoscores evaluiert werden. Der CRB-65 empfiehlt sich aufgrund seiner unschlagbaren Einfachheit. Für die Kalkulation des Scores werden die Parameter zum Zeitpunkt der Erstuntersuchung bzw. der stationären Aufnahme zugrundegelegt.
Cave
Alle Instrumente der Risikoerhebung, auch der CRB-65-Score, dienen dazu, das klinische Urteil zu validieren bzw. zu dokumentieren. Das klinische Urteil steht im Zweifelsfalle immer über dem Score.
Patienten in der Risikoklasse 1 (CRB-65 = 0) können aus prognostischer Sicht ambulant behandelt werden. Bei CRB-65 = 1 (außer, wenn das Kriterium das Lebensalter ist) und CRB-65 = 2 besteht in der Regel eine Indikation zur Hospitalisation. Patienten in Risikoklasse 3 (CRB-65 = 3 und 4) müssen hospitalisiert werden, es sei denn, es besteht angesichts der Gesamtprognose des Patienten kein kuratives Therapieziel mehr und eine suffiziente palliative Therapie kann unter ambulanten Bedingungen gewährleistet werden.
Es gilt jedoch zu überprüfen, ob andere Faktoren außerhalb der Schweregradkriterien vorliegen, die eine stationäre Aufnahme nahelegen. Bestehen Diskrepanzen zwischen dem klinischen Eindruck und dem CRB-65-Score, so ist wie erwähnt immer das klinische Urteil führend. Im Zweifel sollte ein Patient immer stationär aufgenommen werden.
Praxistipp
Für den Fall einer stationären Aufnahme trotz niedrigem CRB-65-Score sollte in der Krankenakte immer der Grund für die stationäre Aufnahme angegeben werden.
Ein einfacher Algorithmus für die Praxis im Krankenhaus geht aus Abb. 2 hervor. Nach diesem werden hospitalisierte Patienten (in der Regel Risikoklasse 2 (CRB-65 = 1 und 2) und 3 (CRB-65 = 3 und 4 entsprechend) auf das Vorliegen von Kriterien einer akuten respiratorischen Insuffizienz bzw. einer schweren Sepsis bzw. eines septischen Schocks sowie von Komplikationen bzw. dekompensierten Komorbiditäten untersucht. Die Beachtung der ATS-Minor-Kriterien kann bei der Beurteilung über das Vorliegen der jeweiligen Kriterien eine Orientierung sein. Eine strikte Indikation zur Aufnahme auf einer Intensivstation liegt nur im Falle einer Notwendigkeit der invasiven Beatmung bzw. eines septischen Schocks bzw. einer vital gefährdenden Komplikation bzw. dekompensierten Komorbidität vor; ansonsten ist eine intensivierte Überwachung bzw. Therapie ausreichend. Diese kann auf einer Intermediate-Care-Station oder auf der Intensivstation erfolgen.
Sollten die Patienten der Risikoklasse 1 (CRB-65 = 0) oder 2 (CRB-65 = 1 (aufgrund des Alters)) zugehören, kann unter bestimmten Umständen (normale oder kompensierte Oxygenierung und keine dekompensierte Komorbidität) eine ambulante Behandlung entschieden werden.

Ausblick

Die Entwicklung der Risikoscores bedeutet einen wichtigen Fortschritt in der Pneumoniebehandlung. Sie erlauben eine mehr oder weniger einfache Validierung des klinischen Urteils über den Schweregrad der Pneumonie bzw. die Notwendigkeit einer intensiven Therapie. Allerdings dürfen sie nicht dazu missbraucht werden, das unabhängige klinische Urteil abzuwerten bzw. an seine Stelle zu treten. Ganz abzulehnen sind mögliche Versuche von Kostenträgern, diese Instrumente für die Prüfung einer etwaigen Fehlallokation von Patienten mit Pneumonie einzusetzen. Dazu sind sie weder entwickelt bzw. validiert worden noch geeignet.
Eine stationäre Aufnahme kann unabhängig vom Schweregrad bzw. Risikoscore auch aus Gründen notwendiger Prozeduren (z. B. Sauerstoffapplikation, Pleuraergussdrainage), einer instabilen Komorbidität sowie auch aus sozialen Gründen erforderlich sein. Andererseits ist das Alter ≥ 65 Jahre alleine durchaus kein Grund, einen Patienten mit Pneumonie auch regelhaft stationär aufzunehmen.
Ebenso sind Kriterien für die Identifikation von Patienten mit einem Risiko für eine akute klinische Verschlechterung trotz initial niedrigem Letalitätsrisiko identifiziert worden. Alle Patienten, die hospitalisiert sind und Schweregradkriterien aufweisen, sind als Risikopatienten anzusehen und in den ersten 48–72 h entsprechend engmaschig zu überwachen.
Inwieweit ein erhöhtes Letalitätsrisiko im Rahmen einer Pneumonie überhaupt eine Hospitalisation begründet, wird mit zunehmendem Lebensalter bzw. zunehmender Komorbidität immer weniger eindeutig. Ältere bzw. komorbide Menschen erfahren nicht selten nach ihrer Hospitalisation eine Verschlechterung ihres Allgemeinzustandes hinsichtlich ihrer geistigen Leistungsfähigkeit und/oder Mobilität. Darüber hinaus tragen sie das größte Risiko für nosokomiale Infektionen und andere Komplikationen. Insofern muss bei diesen Patienten auch bei erhöhtem Letalitätsrisiko eine ambulante Behandlung erwogen werden. Dies gilt insbesondere dann, wenn auf eine ggf. initial oder im Verlauf erforderliche Aufnahme auf Intensivstation verzichtet werden würde.
Besteht demnach keine Indikation zu einer intensivierten Überwachung oder Therapie (also ein geringes oder mittleres Risiko) und bestehen keine Kontraindikationen von Seiten des Patienten (z. B. Unfähigkeit zur oralen Therapie), so stellt die ambulante Behandlung eine Alternative dar, wenn die notwendige Versorgungsqualität auch ambulant sichergestellt werden kann (z. B. wiederholte Untersuchung nach spätestens 48 h, tägliche pflegerische Visite).
Das Letalitätsrisiko von Patienten aus Pflegeeinrichtungen ist verglichen mit gleichaltrigen Patienten, die zu Hause wohnen, deutlich erhöht, vor allem bei schlechtem funktionalen Status bzw. Bettlägerigkeit. Dieses erhöhte Risiko bildet bislang kein Risikoscore hinreichend ab. Aus diesem Grunde wird es in Zukunft erforderlich sein, den funktionellen Status als zusätzliche Variable für alle Patienten ab 65 Jahre in die Risikoscores einzubeziehen.

Weiterführende Literatur

Herleitung und Validierung des „Pneumonia severity index, PSI“:
  • Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, Coley CM, Marrie TJ, Kapoor WN (1997) A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 336:243–250
Klassische Arbeit der neueren Zeit zur ambulant erworbenen Pneumonie. Enthält eine prognostische Analyse, die die später als „CURB“ bezeichneten Kriterien erstmals herleitet, hier noch in einer prognostischen „Dreierregel“:
  • The British Thoracic Society and the Public Health Laboratory Service (1987) Community-acquired pneumonia in adults in British hospitals in 1982–1983: a survey of aetiology, mortality, prognostic factors and outcome. Q J Med 62:195–220
Herleitung und Validierung des „CURB-65“ Schweregradscores:
  • Lim WS, van der Eerden MM, Laing R et al (2001) Defining community acquired pneumnia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 56:296–301
Validierung des „CURB-Scores“:
  • Ewig S, de Roux A, Bauer T, García E, Mensa J, Niederman M, Torres A (2004) Validation of predictive rules and indices of severity for community acquired pneumonia. Thorax 59:421–427
Validierung des „CRB-65”-Scores bei ambulant und stationär behandelten Patienten der CAPNETZ-Population:
  • Bauer TT, Ewig S, Marre R, Suttorp N, Welte T, CAPNETZ Study Group (2006) CRB-65 predicts death from community-acquired pneumonia. J Intern Med 260:93–101
Validierung des CRB-65-Scores anhand von mehr als 600000 stationär behandelten Patienten. Während der Score bis zum Alter von 65 Jahren gute Prädiktionen zeigt, kann dieser im höheren Alter zwar immer noch drei Gruppen mit unterschiedlicher Letalität, aufgrund der hohen Letalität in dieser Gruppe jedoch keine Niedrigrisikogruppe mehr prädizieren:
  • Ewig S, Bauer T, Richter K, Szenscenyi J, Heller G, Strauss R, Welte T (2013) Prediction of in-hospital death from community-acquired pneumonia by varying CRB-age groups. Eur Respir J 41:917–922
Weiterentwicklung des CRB-65-Scores durch Einschluss der Parameter Oxygenierung und Komorbidität. Eine externe Validierung steht noch aus:
  • Kolditz M, Ewig S, Schütte H, Suttorp N, Welte T, Rohde G, The CAPNETZ Study Group (2015) Assessment of oxygenation and comorbidities improves outcome prediction in patients with community-acquired pneumonia with a low CRB-65 score. J Intern Med. doi:10.1111/joim.12349 [Epub vor Druck]
Erstmalige Angabe von zehn Schweregradkriterien für Patienten mit ambulant erworbenen Pneumonie zur Definition einer schweren Verlaufsform:
  • Niederman MS, Bass JB Jr, Campbell GD, Fein AM, Grossman RF, Mandell LA, Marrie TJ, Sarosi GA, Torres A, Yu VL, American Thoracic Society, Medical Section of the American Lung Association (1993) Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 148:1418–1426
Herleitung des ATS-Schweregradscores. Ausgangsstudie für eine Vielzahl anderer zum Thema der Prädiktion schwererVerlaufsformen der ambulant erworbenen Pneumonie:
  • Ewig S, Ruiz M, Mensa J, Marcos MA, Martinez JA, Arancibia F, Niederman MS, Torres A (1998) Severe community-acquired pneumonia. Assessment of severity criteria. Am J Respir Crit Care Med 158:1102–1108
Erstmalige Angabe des „modified ATS-Scores“ für schwere Verlaufsformen der ambulant erworbenen Pneumonie:
  • Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Niederman MS, Torres A, Whitney CG, Infectious Diseases Society of America, American Thoracic Society (2007) Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 44(Suppl 2):S 27–S72
Validierung des „modified ATS-Scores“, die zeigt, das zusätzliche Parameter innerhalb des Schweregradscores nur von begrenztem Wert sind:
  • Liapikou A, Ferrer M, Polverino E, Balasso V, Esperatti M, Piñer R, Mensa J, Luque N, Ewig S, Menendez R, Niederman MS, Torres A (2009) Severe community-acquired pneumonia: validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society guidelines to predict an intensive care unit admission. Clin Infect Dis 48:377–385
Die beste Arbeit zum Thema der Prädiktion schwerer Verlaufsformen, da sie die immer auch tautologischen Major-Kriterien ausschließt und ebenso Patienten, für die keine kurativen Therapieziele mehr gelten:
  • Chalmers JD, Taylor JK, Mandal P, Choudhury G, Singanayagam A, Akram AR, Hill AT (2011) Validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoratic Society minor criteria for intensive care unit admission in community-acquired pneumonia patients without major criteria or contraindications to intensive care unit care. Clin Infect Dis 53:503–511
Erstbeschreibung des „SMART-COP“ Scores. Als Referenz werden die Notwendigkeit der Beatmung (nichtinvasiv oder invasiv) sowie der Kreislauftherapie im Rahmen der schweren Sepsis bzw. des septischen Schocks herangezogen:
  • Charles PG, Wolfe R, Whitby M, Fine MJ, Fuller AJ, Stirling R, Wright AA, Ramirez JA, Christiansen KJ, Waterer GW, Pierce RJ, Armstrong JG, Korman TM, Holmes P, Obrosky DS, Peyrani P, Johnson B, Hooy M, Australian Community-Acquired Pneumonia Study Collaboration, Grayson ML (2008) SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 47:375–384
Validierung des „PIRO-Scores“:
  • Rello J, Rodriguez A, Lisboa T, Gallego M, Lujan M, Wunderink R (2009) PIRO score for community-acquired pneumonia: a new prediction rule for assessment of severity in intensive care unit patients with community-acquired pneumonia. Crit Care Med 37:456–462
Übersicht der Studien zum Thema Prädiktion schwerer Verlaufsformen der ambulant erworbenen Pneumonie mit Vorschlag eines einfachen Algorithmus für die klinische Praxis:
  • Ewig S, Woodhead M, Torres A (2011) Towards a sensible comprehension of severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Med 37:214–223
Fokus auf die Prädiktion der erst im Verlauf schweren Pneumonien. Diese Gruppe ist selten (4 % nach 3 Tagen und 5 % nach 7 Tagen) aber aufgrund der hohen Letalität wichtig. Die IDSA Minor-Kriterien hatten einen niedrigen positiven und hohen negativen Prädiktionswert. Vitalfunktionsstörungen und Organdysfunktionen sind prädiktiv:
  • Kolditz M, Ewig S, Klapdor B, Schütte H, Winning J, Rupp J, Suttorp N, Welte T, Rohde G; CAPNETZ study group. Community-acquired pneumonia as medical emergency: predictors of early deterioration. Thorax. 2015;70: 551–558
Diese Arbeit belegt überzeugend die Validität des Ansatzes, den Schweregrad nach Vorliegen einer akuten respiratorischen Insuffizienz bzw. einer schweren Sepsis zu klassifizieren:
  • Aliberti S, Brambilla AM, Chalmers JD, Cilloniz C, Ramirez J, Bignamini A, Prina E, Polverino E, Tarsia P, Pesci A, Torres A, Blasi F, Cosentini R (2014) Phenotyping community-acquired pneumonia according to the presence of acute respiratory failure and severe sepsis. Respir Res 15:27
„Proof of concept“ Studie: die Identifikation von Patienten mit schwerer Pneumonie, gekoppelt an ein Programm der „early goal directed therapy“, kann eine deutliche Reduktion der Letalität der ambulant erworbenen Pneumonie erreichen:
  • Lim HF, Phua J, Mukhopadhyay A, Ngerng WJ, Chew MY, Sim TB, Kuan WS, Mahadevan M, Lim TK (2014) IDSA/ATS minor criteria aid pre-intensive care unit resuscitation in severe community-acquired pneumonia. Eur Respir J 43:852–862
Aktueller Stand der Risikostratifizierung von hospitalisierten Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie unter Einbeziehung von Klinik, Scores und Biomarkern:
  • Kolditz M, Ewig S, Höffken G (2013) Management-based risk prediction in community-acquired pneumonia by scores and biomarkers. Eur Respir J 41:974–984