Pneumonie
Autoren
Santiago Ewig

Ambulant erworbene Pneumonie in der Schwangerschaft

Die ambulant erworbene Pneumonie bei Schwangeren ist wahrscheinlich nicht häufiger als in den entsprechenden Altersgruppen ohne Schwangerschaft. Auch tödliche Verläufe sind selten. Dennoch ist sie die häufigste tödliche nicht-gynäkologisch-geburtshilfliche Infektion. Das Risiko ist am geringsten in der frühen Schwangerschaft. Im Mittel tritt eine Pneumonie bei Schwangeren zwischen der 24. und 31. SSW auf. Risikofaktoren umfassen eine Anämie, ein Asthma, eine Steroidtherapie sowie eine Tokolyse.
Das Erregerspektrum weist keine Besonderheiten auf. Als prognostisch kritisch zu werten sind jedoch insbesondere Pneumonien durch Influenzavirus, Varizella zoster und Coxiella burnetii. Die Diagnose einer ambulant erworbenen Pneumonie wird bei Schwangeren häufig verzögert gestellt. Eine Röntgen-Thoraxaufnahme stellt ein sehr geringes Risiko dar und darf bei gegebener strenger Indikation keinesfalls unterbleiben; eine p.a.-Aufnahme ist in der Regel ausreichend.
Therapeutisch sind Pencillline und Cephalosoporine sowie Erythromycin (nicht Estolat!) unbedenklich. Andere Substanzen dürfen nur bei strenger Indikation oder gar nicht verabreicht werden.

Allgemeines

In der Schwangerschaft kommt es im Sinne eines Schutzes des Fötus zu einer Drosselung der T-Zell-Immunfunktion. Diese äußert sich unter anderem in einer verminderten Lymphozytenproliferation, vor allem im zweiten und dritten Trimester, verminderten NK-Zellaktivität, verminderten CD-4-Zellzahl und einer verminderten lymphozytären Zytotoxizität. Diese Veränderungen erhöhen das Infektionsrisiko vor allem gegenüber Viren und Pilzen.
Faktoren, die die Entstehung einer Pneumonie begünstigen können, sind das Höhertreten des Zwerchfells bzw. die Verminderung der Residualkapazität mit Minderbelüftung der Unterlappen. Gleichzeitig weisen Schwangere ein erhöhtes Lungenwasser auf.
Die ambulant erworbene Pneumonie bei Schwangeren ist dennoch wahrscheinlich nicht häufiger als in den entsprechenden Altersgruppen ohne Schwangerschaft. Auch tödliche Verläufe sind selten. Dennoch ist sie die häufigste tödliche nicht-gynäkologisch-geburtshilfliche Infektion.
Zudem gebären Frauen mit ambulant erworbener Pneumonie in etwa 40 % der Fälle früher, häufig vor der 34. SSW. Die Kinder sind entsprechend häufiger untergewichtig. So wurde in einer Studie ein Geburtsgewicht von < 2,500 g in 16 % (versus 8 % bei Kindern von Frauen ohne Pneumonie) beobachtet.

Risikofaktoren

Das Risiko ist am geringsten in der frühen Schwangerschaft. Im Mittel tritt eine Pneumonie bei Schwangeren zwischen der 24. und 31. SSW auf.
Folgende Risikofaktoren wurden beschrieben: Anämie, Asthma, Steroidtherapie und Tokolyse. Letztere erhöht auch das Risiko für ein Lungenödem als Komplikation im Rahmen der Pneumonie.

Erregerspektrum und Prognose

Das Erregerspektrum weist keine Besonderheiten auf. Drei Erreger sind jedoch als prognostisch besonders kritisch zu bewerten:
Influenzavirus
Das Risiko einer ambulant erworbenen Pneumonie mit akutem respiratorischen Versagen bis hin zum ARDS mit Todesfolge ist bei Schwangeren mit Influenzavirusinfektion vor allem im dritten Trimester deutlich erhöht. Auch für den Fötus besteht ein höheres Risiko einer Schädigung. Dieses erhöhte Risiko für Schwangere und Kind zeigte sich konsistent in allen Influenzaepidemien seit Beginn des 20. Jahrhunderts.
Varizellavirus
Das höchste Risiko, eine Varizellavirus-Pneumonie zu erwerben, besteht im dritten Trimester. Auch bei Varicellavirus-Pneumonie besteht ein deutlich erhöhtes Risiko für einen letalen Ausgang von bis zu 30 %.
Eine Infektion im ersten Trimester geht mit einem Risiko von 2 % für ein kongenitales Varizellen-Syndrom einher. Neugeborene mit einer Infektion bis zu 5 Tage vor bzw. 2 Tage nach dem Exanthem der Mutter haben ein 15 bis 30%iges Risiko zu erkranken.
Coxiella burnetii
Die (seltene) Q-Fieber-Pneumonie in der Schwangerschaft ist für den Fötus prognostisch ungünstig; in der bisher größten Serie von 15 Fällen kam es in 10 Fällen zum Abort und in drei zu Frühgeburten.

Besonderheiten der klinischen Präsentation

Prinzipiell unterscheidet sich das klinische Bild der Pneumonie bei Schwangeren nicht von dem aller anderen Patienten.
Auffällig ist, dass die Diagnose einer ambulant erworbenen Pneumonie bei Schwangeren häufig verzögert gestellt wird.
Bis zu 50 % der Schwangeren erfahren ab der 19. SSW und bis zu 75 % ab der 31. SSW eine Belastungsdyspnoe. Diese wird daher von den Schwangeren selbst nicht selten nicht unmittelbar als Symptom einer Komplikation wahrgenommen.
Allerdings muss berücksichtigt werden, dass die Atemfrequenz einer Schwangeren in den letzten beiden Trimestern bedingt durch den Zwerchfellhochstand und die resultierende Restriktion zunehmend steigt; die Normalwerte für die Atemfrequenz sind somit auf die Schwangere nicht ohne Weiteres anwendbar, entsprechend nicht die Atemfrequenz als Teil des CRB-65 Scores.
Die Symptomatik und klinischen Befunde einer Influenzavirusinfektion weisen keine Besonderheiten auf. Für eine Varizellen-Pneumonie ist typisch, dass die respiratorischen Symptome zwei bis fünf Tage nach dem Exanthem einsetzen.

Aspirationspneumonie

Das Risiko für eine Aspiration ist bei Schwangeren deutlich erhöht. Dies liegt in der Relaxation des gastro-ösophagealen Verschlusssegments, verzögerter Magenentleerung und erhöhtem intraabdominellem Druck begründet. Eine Sectio erhöht ebenfalls das Risiko der Aspiration.
Aus einer Aspiration kann eine (nicht-infektiöse) Pneumonitis oder eine Aspirationspneumoniae resultieren, mit allen möglichen Komplikationen (nekrotisierende Pneumonie, Abszess, Empyem).

Besonderheiten der Diagnostik

Die Arbeitsdiagnose einer Pneumonie bei Schwangeren beruht ganz wesentlich wie sonst auch auf dem Nachweis einer neu aufgetretenen Verschattung in der Röntgen-Thoraxaufnahme. Aufgrund von Bedenken hinsichtlich der Strahlenbelastung des Fötus wird diese nicht selten erst verzögert durchgeführt.
Merke
Die Strahlenbelastung einer Röntgen-Thoraxaufnahme in zwei Ebenen für die Schwangere beträgt ca. 0,2 mSv. Zum Vergleich beträgt die Strahlenbelastung einer 10-stündigen Flugreise 0,1 mSv. Somit beträgt die Strahlenbelastung „einen Flug nach New York und zurück“! (Die natürliche Strahlenbelastung beträgt pro Jahr 2,4 mSv.) Die Strahlenbelastung für das Kind beträgt unter 0,01 mSv.
Dennoch kann die Strahlenbelastung weiter minimiert werden, wenn lediglich eine p.a.-Aufnahme durchgeführt und auf die Seitaufnahme verzichtet wird, die als solche eine höhere Strahlenbelastung aufweist. Die p.a.-Aufnahme ist in der Regel auch ausreichend.
Bei klinischem Verdacht auf eine Pneumonie gibt es somit keine Kontraindikation gegen die Durchführung einer Röntgen-Thoraxaufnahme, vielmehr besteht eine Indikation. Tatsächlich kann eine pneumonische Verschattung nur in knapp 40 % der Schwangeren mit Symptomen einer tiefen Atemwegsinfektion bestätigt werden.
Eine CT des Thorax darf demgegenüber nur bei vitaler Indikation durchgeführt werden, wenn keine andere Option gegeben ist.
Die Differentialdiagnose umfasst vor allem das Lungenödem, die Aspirationspneumonie sowie das pulmonal metastasierte Chorionkarzinom.
Aufgrund des besonderen Risikos von Viruspneumonien sollte stets auf Zeichen der Influenzavirus- bzw. der Varizellen-Pneumonie geachtet und ggf. eine entsprechende mikrobiologische Diagnostik durchgeführt werden.

Besonderheiten der Therapie

Substanzauswahl

Grundsätzlich ist keine antimikrobielle Substanz für die Pneumonie in der Schwangerschaft zugelassen. Allgemein gilt jedoch, dass Penicilline, Cephalosporine und Makrolide für den Foeten unbedenklich sind. Andererseits sind eine ganze Reihe von Substanzklassen relativ oder absolut kontraindiziert (Tab. 1).
Tab. 1
Optionen der antimikrobiellen Therapie der ambulant erworbenen Pneumonie bei Schwangeren
Antimikrobielle Substanz
Kommentar
Sicherheit bei Schwangeren
Penicilline
Keine Bedenken
Gut
Penicilline plus ß-Laktamasehemmer
Keine Bedenken
Gut
Cephalosporine
Keine Bedenken
Gut
Makrolide
Keine Bedenken gegen Erythromycin (kein Erythromycin-Estolat)
Unzureichende Daten für Clarithromycin und Azithromycin
Gut
Tetracycline
Im zweiten und dritten Trimester:
Schädigung der Zahnleiste und Wachstumsverzögerung der langen Röhrenknochen
Zu vermeiden, vor allem nach der 12. SSW
Fluorchinolone
Unzureichende Daten
Kontraindiziert
Sulfonamide
Kernikterus des Kindes
Fragliche Neuralrohrschädigung
Kontraindiziert
Carbapeneme
Bei strenger Indikationsstellung
Zu vermeiden
Aminoglykoside
Potentielles Risiko für Nephro- und Ototoxizität, jedoch kaum plazentagängig
Zu vermeiden, insbesondere im ersten Trimester
Zanamivir
Unzureichende Daten
Möglich bei schweren Verläufen; evtl. Vorteile als Inhalativum
Oseltamivir
Unzureichende Daten
Möglich bei schweren Verläufen
Aciclovir
Nach Registerdaten sicher
Möglich bei schweren Verläufen
Im Allgemeinen besteht kein besonderes Problem darin, Tetracycline, Fluorchinolone, Sulfonamide und Aminoglykoside zu vermeiden.
Für Influenzavirus-Pneumonien können Zanamivir und Oseltamivir zum Einsatz kommen, für Varizellen-Pneumonien Aciclovir.

Dosierung

Grundsätzlich muss beachtet werden, dass das Körperwasser mit zunehmender Schwangerschaft zunimmt, um im letzten Trimester eine Steigerung von 50 % zu erreichen. Somit kommt es zu einer deutlichen Steigerung des Verteilungsvolumens. Die Magenentleerung und intestinale Motilität verlangsamt sich deutlich, so dass orale antimikrobielle Substanzen nur variabel absorbiert werden.
Obwohl somit damit zu rechnen ist, dass die erzielten Serumspiegel bei Gabe von Standarddosierungen niedriger ausfallen können, sind Standarddosierungen i. d. R. wirksam.

Weiterführende Literatur

Eine Reihe von instruktiven Übersichten zum Thema:
  • Lim WS, Macfarlane JT, Colthorpe CL (2001) Pneumonia and pregnancy. Thorax 56:398–405
  • Lim WS, Macfarlane JT, Colthorpe CL (2003) Treatment of community-acquired lower respiratory tract infections during pregnancy. Am J Respir Med 2:221–233
  • Goodnight WH, Soper DE (2005) Pneumonia in pregnancy. Crit Care Med 33(Suppl):S 390–397
  • Shariatzadeh MR, Marrie TJ (2006) Pneumonia during pregnancy. Am J Med 119:872–876
  • Sheffield JS, Cunningham FG (2009) Community-acquired pneumonia in pregnancy. Obstet Gynecol 114:915–922
  • Graves CR (2010) Pneumonia in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 53:329–336
Nach eigenen Angaben auf der Informationsseite des Pharmakovigilanz- und Beratungszentrums für Embryonaltoxikologie: „Als öffentlich gefördertes, unabhängiges Institut bieten wir seit 25 Jahren Ärztinnen und Ärzten sowie anderen im Gesundheitswesen Engagierten unabhängige Informationen zur Verträglichkeit der wichtigsten Medikamente und zur Behandlung häufig vorkommender Krankheiten bei Müttern und werdenden Müttern in Schwangerschaft und Stillzeit.“