Pneumonie
Autoren
Santiago Ewig und Sören Gatermann

Ambulant erworbene Pneumonie: Initiale kalkulierte antimikrobielle Therapie und Therapieführung

Die initiale antimikrobielle Therapie von Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie erfolgt in der Regel kalkuliert, d. h. auf dem Boden eines erwarteten Erregerspektrums, sowie abhängig vom Schweregrad der Pneumonie. Diese muss dabei immer Streptococcus pneumoniae im Spektrum einschließen.
In allen Schweregraden sind ß-Laktame, vorzugsweise Amoxicillin bzw. Ampicillin (bei schweren Pneumonien Piperacillin/Tazobactam) die Leitsubstanz. Bei leichtgradigen Pneumonien ist eine Monotherapie ausreichend, höhere Schweregrade erhalten eine Kombinationstherapie von ß-Laktam und Makrolid zumindest für die ersten drei Tage. Alternativ kommen im Falle einer ß-Laktam-Allergie bzw. -Unverträglichkeit Chinolone zum Einsatz, vor allem Moxifloxacin.
Im Therapieverlauf sind die Regeln der Prüfung des Therapieansprechens, der Deeskalation einschließlich der gezielten Therapie bei Erregernachweis und der Therapiedauer zu beachten. Bei älteren, schwer komorbiden Patienten kann eine Prüfung des Therapieziels angezeigt sein.

Datenlage

Trotz der Häufigkeit und Bedeutung der ambulant erworbenen Pneumonie ist die Datenlage zur antimikrobiellen Therapie sehr limitiert. Die Ursachen dafür sind folgende:
1.
Seit der Vergleichsstudie von Sulfonamiden mit historischen Kontrollen ohne antimikrobielle Therapie, die einen klaren Vorteil für die Sulfonamid-Gruppe erbrachte, erst recht nach Einführung des Penicillins (siehe Kap. Geschichte der ambulant erworbenen Pneumonie), kann es keine Placebo-kontrollierte Studie mehr geben, sondern nur noch Vergleichsstudien von zwei verschiedenen antimikrobiellen Therapien.
 
2.
Die meisten vorliegenden Vergleichsstudien, die den Therapieerfolg als primären Endpunkt haben, sind Zulassungsstudien, die die Nicht-Unterlegenheit gegenüber einer Standardtherapie untersuchen. Für den Nachweis der Überlegenheit einer Therapie fehlt daher die statistische Power.
 
3.
Es kommt hinzu, dass diese Zulassungsstudien meist nur Patienten mit leicht- bis mittelschweren ambulant erworbenen Pneumonien einschließen. Ein Unterschied im Therapieerfolg ist daher von vorneherein sehr unwahrscheinlich. Andererseits gibt es daher keine einzige kontrollierte, prospektiv-randomisierte Studie zu Patienten mit schwerer ambulant erworbener Pneumonie. Solche Studien sind naturgemäß sehr schwer durchzuführen, da Beatmung, Organersatztherapie und Sepsismanagement ebenfalls standardisiert werden müssten.
 
Vor diesem Hintergrund wird deutlich, dass keine Therapieempfehlung in Leitlinien in ihrer Qualität über eine schwache Evidenz hinauskommt. Diese Empfehlungen müssen sich vielmehr an dem erwartbaren Erregerspektrum, aktuellen Resistenzdaten, pharmakologischen Erwägungen, verfügbaren Daten aus Zulassungsstudien und retrospektiven Fallserien orientieren. Darüber hinaus spielen auch Erwägungen der Resistenzprävention eine Rolle.

Initiale kalkulierte antimikrobielle Therapie

Zu Beginn der Therapie von Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie ist der Erreger häufig unbekannt. Ein Ergebnis der Gramfärbung ist so gut wie nie zeitnah verfügbar, einzig die Schnelltests auf Pneumokokken und Legionellen können im positiven Fall den Weg für eine gezielte antimikrobielle Therapie weisen. Daher ist meist eine kalkulierte antimikrobielle Therapie erforderlich. Ihre Auswahl muss sich am zu erwartenden Erregerspektrum ausrichten.
Das Grundmuster des Erregerspektrums der ambulant erworbenen Pneumonie ist zumindest in Deutschland, aber auch in der westlichen Welt weitgehend konstant. Es umfasst Streptococcus pneumoniae als mit Abstand häufigstem Erreger, gefolgt von sogenannten „atypischen“ (bakteriellen und viralen) Erregern, Haemophilus influenzae und selteneren Erregern (Staphylococcus aureus, Enterobakterien, Pseudomonas aeruginosa).
Aktuell entzündet sich die Diskussion über die relative Bedeutung der „atypischen“ Erreger sowie der potentiell multiresistenten Erreger (engl.: „potentially multidrug resistant pathogens, PMDR“). Die führende Bedeutung von Streptococcus pneumoniae bleibt aufgrund der hohen Pathogenität des Erregers unumstritten, auch dann, wenn sich Effekte der Herdimmunität der Pneumokokken-Impfung bei Kindern bzw. der Immunität durch Pneumokokken-Impfung des Erwachsenen abzuzeichnen beginnen. Unter den „atypischen“ Erregern sind bei mittelschweren und schweren Pneumonien lediglich Influenzaviren und Legionella spp. prognostisch relevant und erfordern eine spezifische antimikrobielle Therapie. PMDR würden demgegenüber eine gänzlich andere Therapie implizieren; ihre Bedeutung ist jedoch umstritten, ebenso Möglichkeiten ihrer Prädiktion. In Deutschland sind diese entsprechend den CAPNETZ-Daten aktuell sehr selten. Es bleiben schließlich die ebenso seltenen Besonderheiten der Reise-assoziierten Erreger zu beachten.
Vor dem Hintergrund dieser Deutung der aktuellen Datenlage können Empfehlungen für die kalkulierte initiale antimikrobielle Therapie entlang eines erwarteten Erregerspektrums gegeben werden. Dabei muss allerdings beachtet werden, dass die relative Häufigkeit und die prognostische Relevanz bestimmter Erreger je nach Schweregrad der Pneumonie unterschiedlich sind.
Wann immer möglich, sollte die initiale kalkulierte antimikrobielle Therapie entsprechend Erregernachweis und Sensibilität bzw. Resistogramm auf eine gezielte Therapie umgestellt werden.

Initiale kalkulierte antimikrobielle Therapie bei Patienten mit leichtgradiger Pneumonie ohne Komorbidität

Patienten mit einer leichtgradigen Pneumonie (d. h. ohne Vitalfunktionstörungen) haben eine Letalität von bis zu ca. 1 %. Die antimikrobielle Therapie hat überwiegend die Aufgabe, die Krankheitsdauer zu verkürzen und das Risiko einer Komplikation zu minimieren. Eine relevante Reduktion der ohnehin sehr geringen Letalität erreicht diese wahrscheinlich nicht.
Die häufigsten Erreger sind Streptococcus pneumoniae, gefolgt von Mycoplasma pneumoniae (bei Patienten <65 Jahren, ansonsten selten), Haemophilus influenzae und Viren. Alle anderen Erreger sind sehr selten. Legionella spp. kommen zwar vor, verlaufen aber auch bei diskordanter (also ineffektiver) Therapie in der Regel selbstlimitierend.
Am wichtigsten ist die sichere Erfassung von Streptococcus pneumoniae. Daher ist ein Penicillin (Amoxicillin) Mittel der Wahl. Resistenzen gegenüber Penicillin kommen in Deutschland zur Zeit praktisch nicht vor und spielen daher in diesem Kontext keine Rolle. Ein zusätzlicher ß-Laktamase-Hemmer (Sultamicillin) ist nur sinnvoll, wenn die regionale Prävalenz ß-Laktamase-bildender Haemophilus-influenzae-Stämme bei ca. > 10 % liegt. Die fehlende Aktivität gegenüber „atypischen“ bakteriellen Erregern ist aufgrund des meist selbstlimitierenden Verlaufs aller leichtgradigen Pneumonien durch diese „atypischen“ Erreger, auch der Legionellen-Pneumonien, nicht relevant.
Alternativen sind erforderlich, falls der Patient eine Unverträglichkeit oder Allergie gegenüber Penicillin bzw. Amoxicillin aufweist. Die beste Alternative ist ein Fluorchinolon. Unter den Fluorchinolonen ist Moxifloxacin erste Wahl, da es die niedrigsten MHK gegenüber Streptococcus pneumoniae aufweist.
Anmerkung
Die Vorgabe der EMEA, Moxifloxacin nur dann einzusetzen, wenn kein anderes adäquates Mittel zur Verfügung steht, wird damit korrekt eingehalten (siehe Einschätzung weiterer möglicher Alternativen weiter unten).
Cave
Ciprofloxacin ist aufgrund einer geringen Aktivität gegenüber Streptococcus pneumoniae strikt kontraindiziert! Levofloxacin ist zwar gleich wirksam wie Moxifloxacin, weist jedoch eine um etwa 1–2 MHK-Stufen niedrigere Aktivität gegenüber Streptococcus pneumoniae und damit ein höheres Risiko der Resistenzentwicklung auf. Dazu ist es wirksam gegenüber Pseudomonas aeruginosa, so dass das Spektrum in dieser Indikation zu breit erscheint.
Makrolide sind die Mittel mit der höchsten (wiewohl zuletzt sinkenden) Resistenzrate von ca. 10% gegenüber Streptococcus pneumoniae und daher nicht Mittel erster Wahl. Doxycyclin weist große regionale Unterschiede in der Resistenzrate auf.
Für orale Cephalosporine gibt es keine Indikation.
Dafür gibt es folgende Gründe:
1)
Die zugelassenen Dosierungen sind regelhaft unterdosiert
 
2)
Entsprechend gehen diese mit einem erhöhten Risiko für Therapieversagen einher
 
3)
Der Einsatz von Cephalosporinen ist ein Risikofaktor für die Zunahme von Erregern mit ESBL, auch im ambulanten Bereich
 
Eine generelle kalkulierte Therapie gegen Influenzaviren ist sicher nicht angezeigt. Liegen typische klinische Zeichen einer Influenzavirusinfektion vor, kann zusätzlich eine kalkulierte Therapie mit Oseltamivir oder Zanamivir erwogen werden, sofern die Zeit vom Symptombeginn bis zur erstmaligen Vorstellung 48 h nicht wesentlich überschreitet. Dies gilt besonders zu Zeiten einer Influenzavirusepidemie.
Cave
Die Neuraminidasehemmer sind bei Patienten mit gesicherter Pneumonie nicht im Rahmen von kontrollierten Studien evaluiert, sondern lediglich bei solchen mit (überweigend leichtgradigen) Infektionen der unteren Atemwege. Bei letzteren führt die Gabe von Neuraminidasehemmern zu einer Verkürzung der Krankheitsdauer von ca. 1 bis 1,5 Tagen. Hinweise für eine Wirksamkeit auch bei Pneumonien stammen aus Beobachtungsstudien im Rahmen der H1N1-Epidemie.
Die hier gegebenen Empfehlungen sind allerdings nur dann hinreichend sicher, wenn bei jedem Patienten mit initial leichtgradiger ambulant erworbener Pneumonie nach 24–48 h eine Nachuntersuchung erfolgt. Zudem sollte jeder Patient instruiert werden, sich bei jeder zwischenzeitlichen subjektiven Verschlechterung umgehend zu melden. Die Therapieempfehlungen für Patienten ohne Komorbidität sind in Tabelle 1 zusammengefaßt.
Tab. 1
Initiale kalkulierte Therapie von Patienten mit leichtgradiger ambulant erworbenen Pneumonie
Leitkeime: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma penumoniae (bei Patienten < 65 Jahren, ansonsten selten), Haemophilus pneumoniae und Viren
Antimikrobielle Substanz
Dosis (jeweils oral)
1. Wahl
 
Amoxicillin
3 æ 1뭱g
Alternativen bei Unvertrðglichkeit oder Allergie gegen Penicillin
 
Moxifloxacin
1 æ 400뭱mg
Clarithromycin
2 æ 500뭱mg
Doxycyclin
2 æ 100뭱mg Tag 1, danach
1 æ 100뭱mg
Bei klinischem Verdacht bzw. Influenzaepidemie und Symptombeginn bis 48뭱h vor der Erstvorstellung m­glich
 
Zusðtzlich
Osteltamivir*
2 æ 75뭱mg
*Zur kritischen Bewertung der Neuraminidase-Hemmer siehe Text

Initiale kalkulierte antimikrobielle Therapie von Patienten mit leichtgradiger Pneumonie und definierter Komorbidität

Ausnahmen
Hausärzte, vor allem solche, die Pflegeheime betreuen, sehen sich heute mit einer Vielzahl von Fällen mit schwerer Komorbidität konfrontiert, die Risikofaktoren für S.aureus, Enterobakterien und Pseudomonas aeruginosa aufweisen bzw. die dokumentiert mit einem oder mehreren dieser Erreger kolonisiert sind.
Tabelle 2 gibt definierte Komorbiditäten wieder, die Risikofaktoren für diese Erreger darstellen. Es handelt sich hier zunächst nicht um Risikofaktoren für (multi)resistente Erreger, sondern für ein erweitertes Erregerspektrum. Im Falle einer bekannten Kolonisation mit MRSA oder P.aeruginosa muss individuell bewertet werden, ob es sich um den aktuell ursächlichen Erreger handelt. Der positive prädiktive Wert der MRSA-Kolonisation fﺰr eine Pneumonie durch diesen Erreger ist gering.
Tab. 2
Komorbiditðten und ihr Risiko fﺰr S.aureus, Enterobakterien bzw. P. aeruginosa
Komorbiditðt
Erreger
Chronische Herzinsuffizienz
Enterobakterien*
ZNS-Erkrankungen (mit Schluckst­rungen)
S.aureus (MSSA)
Enterobakterien*
Anaerobier
P.aeruginosa
Bettlðgerigkeit, PEG
S. aureus (MSSA), Enterobakterien, P. aeruginosa
*z.B. Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia spp., Enterobacter spp
Therapeutische Optionen bei Patienten mit definierten Komorbiditäten sind in Tabelle 3 wiedergegeben.
Tab. 3
Optionen fﺰr eine initiale kalkulierte Therapie von Patienten mit leichtgradiger ambulant erworbenen Pneumonie bei Patienten mit definierter Komorbiditðt
Leitkeime: MRSA, Enterobakterien, P. aeruginosa. Es handelt sich immer um Optionen fﺰr Einzelfðlle, nicht um einen Standard!
Definierte Komorbiditðt bzw. Kondition
Antimikrobielle Substanzen
Dosis (jeweils oral)
schwere Herzinsuffizienz, ZNS-Erkrankungen (insbesondere solche mit Schluckst­rungen)
Sultamicillin
2 æ 750뭱mg
schwere COPD, Bronchiektasen, Bettlðgerigkeit, bekannte Kolonisation mit Pseudomonas aeruginosa*
Amoxicillin
plus
Ciprofloxacin
3 æ 1뭱g oral
2 æ 500뭱mg (< 70뭱kg)
2 æ 750뭱mg (≥ 70뭱kg)
 
Alternative bei Unvertrðglichkeit oder Allergie gegen Penicillin
Clindamycin
plus
Ciprofloxacin
3 æ 600뭱mg
2 æ 500뭱mg (< 70뭱kg)
2 æ 750뭱mg (≥ 70뭱kg)
*Immer mikrobiologische Diagnostik; ggf. stationðre Therapie erwðgen
Die Kombination mit einen BLI führt zu einer Erweiterung der Wirksamkeit gegen ß-Laktamasebildende H.influenzae, S.aureus und ß-Laktamasebildende Enterobakterien. Die Gewinnung respiratorischer Sekrete zur Erregeridentifikation und Resistenztestung ist bei diesen Patienten besonders wichtig.
Aufgrund der häufig notwendigen intravenösen Therapie wird häufig eine stationäre Behandlung erforderlich werden.

Initiale kalkulierte Therapie der stationär behandlungspflichtigen Pneumonie

Gemäß den Daten der Aqua-Qualitätssicherung sind in Deutschland aktuell ca. 15 % der hospitalisierten Patienten solche mit niedrigem Risiko. Nach Daten einiger europäischer und amerikanischer Studien weisen von diesen etwa die Hälfte nachvollziehbare Gründe zur Hospitalisation auf, die in Schweregradscores nicht abgebildet werden.
Für Patienten, die keinen Schweregrad-assoziierten Grund für die Hospitalisation und keine Komplikation aufweisen, gelten dieselben Empfehlungen wie für die leichtgradigen Verläufe.
Patienten, die aufgrund von Schweregradkriterien (im weiteren Sinne) hospitalisiert wurden, weisen mindestens eine Vitalfunktionsstörung bzw. eine Komplikation auf. Sie haben bereits eine Letalität von mindestens ca. 5 %, das Risiko steigt mit dem Ausmaß der respiratorischen Insuffizienz, der Entwicklung einer schweren Sepsis bzw. von pulmonalen bzw. extrapulmonalen Komplikationen auf bis ca. 35 %.
Das Erregerspektrum zeigt sich gegenüber den leichtgradigen Verläufen qualitativ verändert, ebenso die prognostische Relevanz der Erreger. Streptococcus pneumoniae ist auch hier der häufigste Erreger, gefolgt von Haemophilus influenzae, Influenzavirus, Legionella spp. und Mycoplasma pneumoniae (bei Patienten <65 Jahren, ansonsten selten). Enterobakterien sind etwas häufiger, ebenso Pseudomonas aeruginosa. Insbesondere Pneumonien durch Streptococcus pneumoniae, Legionella spp., Enterobakterien und Pseudomonas aeruginosa sind mit einer erheblichen Letalität assoziiert.
Es ist daher von höchster Wichtigkeit, dass umgehend (<1 h nach stationärer Aufnahme) eine adäquate initiale kalkulierte antimikrobielle Therapie eingeleitet wird. Zur Sicherstellung ausreichend hoher Serumspiegel ist dabei in der Regel initial der intravenöse Applikationsweg zu wählen. Bei gesicherter Resorption kann zumindest das Makrolid auch oral gegeben werden.
Eine Kombinationstherapie von Ampicillin/Sulbactam in ausreichender Dosis plus Makrolid (in der Regel Clarithromycin) gilt dabei als Mittel erster Wahl. Die Kombinationstherapie mit einem Makrolid erfolgt jedoch nicht ausschließlich im Hinblick auf das zu erwartende Spektrum, sondern zudem aufgrund antiinflammatorischer Eigenschaften der Makrolide.
Diese umfassen:
1)
die Reduktion proinflammatorischer Zytokine
 
2)
die Verminderung der Freisetzung freier Radikaler
 
3)
die Verminderung der polymorphkernigen Leukozytenausschüttung. Es ist noch nicht geklärt, welcher dieser Faktoren ausschlaggebend ist.
 
Weitere bekannte protektive Mechanismen umfassen die Minderung der Produktion von Virulenzfaktoren und der Biofilmbildung auf bakterieller Seite und antisekretorische Wirkungen sowie Effekte auf Epithelzellbarriere auf Wirtsseite.
In retrospektiven Beobachtungs- und Fall-Kontroll-Studien konnte wiederholt gezeigt werden, dass die ß-Laktam/Makrolid-Kombination bei schweren bakteriämischen Pneumokokken-Pneumonien, aber auch in der Gesamtgruppe mit hospitalisierter und mit schwerer Pneumonie einer Monotherapie mit ß-Laktam bzw. Flourchinolon überlegen war. Jüngst wurde auch eine erste kontrollierte, prospektiv randomisierte Studie zum Vergleich der Mono- versus Kombinationstherapie publiziert, die bei hospitalisierten Patienten eine Gleichwertigkeit der ß-Laktam-Monotherapie gegenüber der Kombination ß-Laktam-Makrolid nicht belegen konnte. Diese Studie stützt somit die Kombinationstherapie.
Für den Fall einer Unverträglichkeit bzw. Allergie gegenüber Penicillin bzw. Ampicillin können Cephalosporine wie Ceftriaxon zum Einsatz kommen, mit dem Risiko einer 10%igen Kreuzallergie. Andernfalls können Fluorchinolone (Moxifloxacin) als Monotherapie gegeben werden.
Anmerkung
Zu unterscheiden sind echte Penicillin-Allergien von nicht-allergischen Reaktionen. Unter Ampicillin kommt es häufiger zu einem Exanthem, das jedoch keine echte Penicillin-Allergie darstellt, so dass theoretisch Pencilline und Cephalosporine toleriert werden könnten; tatsächlich liegt diese nur in bis zu < 25 % der Fälle vor. Nach Ausheilung kann daher eine allergologische Testung empfohlen werden, um das Vorliegen einer Allergie zu untersuchen.
Patienten mit Risikofaktoren für Enterobakterien bzw. P.aeruginosa sollten eine kalkulierte antimikrobielle Kombinationstherapie erhalten, die zusätzlich Enterobakterien und Pseudomonas aeruginosa im Spektrum enthält. Ampicillin plus Ciprofloxacin ist eine mögliche Kombination. Bei Unverträglichkeit bzw. Allergie gegenüber Penicillin bzw. ß-Laktamen sind Cefriaxon bzw. Clindamycin plus Ciprofloxacin Alternativen.
Bei Hinweisen auf eine Influenzavirusinfektion bzw. während einer Influenzavirusepidemie kann die Hinzugabe von Oseltamivir erwogen werden.
Tabelle 4 fasst die Empfehlungen zur Therapie zusammen.
Tab. 4
Initiale kalkulierte Therapie von Patienten mit hospitalisierter ambulant erworbener Pneumonie. Leitkeime: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Influenzavirus, Legionella spp., Mycoplasma pneumoniae (bei Patienten <65 Jahren, ansonsten selten). Enterobakterien sind etwas häufiger, ebenso Pseudomonas aeruginosa. Insbesondere Streptococcus pneumoniae, Legionella spp., Enterobakterien und Pseudomonas aeruginosa sind sämtlich mit einer erheblichen Letalität assoziiert
Antimikrobielle Substanz
Dosis (jeweils i.v.)
1. Wahl
Ampicillin/Sulbactam*
plus
Clarithromycin**
3 × 3 g
2 × 500 mg (auch oral möglich)
Alternative bei Unverträglichkeit oder Allergie gegen Penicillin
Ceftriaxon
plus
Clarithromycin**
2 × 1 g
2 × 500 mg (auch oral möglich)
Moxifloxacin***
1 × 400 mg
Patienten mit Risikofaktoren für Enterobakterien bzw. P.aeruginosa (schwere COPD, Bronchiektasen, schwere Herzinsuffizienz, ZNS-Erkrankungen (insbesonders solche mit Schluckstörungen), Bettlägerigkeit, bekannte Kolonisation mit Pseudomonas aeruginosa)
Ampicillin****
plus
Ciprofloxacin****
3 × 1 g
3 × 400 mg
Alternative bei Unverträglichkeit oder Allergie gegen Penicillin
Clindamycin*****
plus
Ciprofloxacin*****
3 × 600 mg
3 × 400 mg
Bei klinischem Verdacht bzw. Influenzaepidemie und Symptombeginn bis 48 h vor der Erstvorstellung möglich******
Zusätzlich
Osteltamivir******
2 × 75 mg
*Switchtherapie mit Sultamicillin 2 × 750 mg oral
**Wird keine Legionella spp. nachgewiesen, bei Therapieansprechen auf 3 Tage limitieren.
***Switchtherapie 1 × 400 mg oral
****Umstellung nach Erregernachweis, ggf. Switchtherapie Amoxillin 3 x 1 g plus Ciprofloxacin 2 × 500 mg (bis 70 kgKG) bzw. 2 × 750 mg (≥70 kgKG)
*****Umstellung nach Erregernachweis, ggf. Switchtherapie Clindamycin 3 × 600 mg plus Ciprofloxacin 2 × 500 mg (bis 70 kgKG) bzw. 2 × 750 mg (≥70 kgKG)
******Zur kritischen Bewertung der Neuraminidase-Hemmer siehe Text

Initiale kalkulierte antimikrobielle Therapie der schwergradigen Pneumonie

Schwergradige Pneumonien, also solche mit akuter respiratorischer Insuffizienz und/oder schwerer Sepsis bis hin zum septischen Schock, weisen kein substantiell anderes Erregerspektrum als die übrigen Pneumonien mit Schweregradkriterien und/oder Komplikationen auf. Insofern müssen auch keine anderen Substanzen eingesetzt werden.
Merke
Der Schweregrad einer Pneumonie ändert zunächst nichts an der Empfindlichkeit der Erreger und erfordert somit keine prinzipiell andere antimikrobielle Therapie. Pneumokokken etwa sind bei leichtgradiger ebenso wie bei schwergradiger Pneumonie gleichermaßen empfindlich auf Penicillin, und in beiden Fällen ist Penicillin (und nicht etwa notwendigerweise z. B. ein Carbapenem bei schweren Pneumonien) Mittel der Wahl.
Allerdings darf bei schweren Pneumonien die initiale kalkulierte Therapie ihr Ziel auf keinen Fall verfehlen, d. h. ihr Spektrum muss angemessen groß sein. Insofern ist das Risiko für bestimmte, auch seltenere, Erreger zu beachten. Dies kann zu einer weiteren Verbreiterung des erforderlichen antimikrobiellen Spektrums führen.
Merke
Eine breite antimikrobielle Therapie bei schweren Pneumonien begründet sich primär aus der Notwendigkeit, keinen potentiellen Erreger zu verfehlen. Daraus ergibt sich zwingend, dass bei einem Erregernachweis eine Deeskalation bzw. gezielte Therapie anzustreben ist.
Die sichere Erfassung von Streptococcus pneumoniae und Legionella spp. ist bei allen Patienten erforderlich. Somit ist eine kalkulierte antimikrobielle Therapie mit Ampicillin/Sulbactam oder Ceftriaxon plus Makrolid ausreichend. Bei Unverträglichkeit bzw. Allergie gegenüber Penicillin bzw. ß-Laktamen ist eine Monotherapie mit Moxifloxacin möglich, sofern kein septischer Schock vorliegt. Bei Hinweisen auf eine Influenzavirusinfektion bzw. während einer Influenzavirusepidemie kann die Hinzugabe von Oseltamivir erwogen werden.
Patienten mit Risikofaktoren für Enterobakterien und P.aeruginosa sowie Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock sollten immer eine kalkulierte antimikrobielle Kombinationstherapie erhalten, die zusätzlich Enterobakterien und Pseudomonas aeruginosa im Spektrum enthält.
Piperacillin/Tazobactam plus Makrolid ist hier erste Wahl, alternativ kommt Imipenem oder Meropenem plus Makrolid in Frage. Bei Unverträglichkeit bzw. Allergie gegenüber Penicillin ist Moxifloxacin plus Ceftazidim eine Option.
Wichtig ist hier jedoch die Beachtung der Definition der ambulant erworbenen Pneumonie, die Pneumonien bis zu 3 Monaten nach vorangehender Hospitalisation als nosokomial klassifiziert!
Tabelle 5 fasst die Empfehlungen zur Therapie zusammen.
Tab. 5
Initiale kalkulierte Therapie von Patienten mit schwergradiger ambulant erworbener Pneumonie. Leitkeime identisch mit hospitalisierter ambulant erworbener Pneumonie
Antimikrobielle Substanz
Dosis (jeweils i.v.)
Keine Risikofaktoren für Enterobakterien und P.aeruginosa
1. Wahl
Ampicillin/Sulbactam*
plus
Clarithromycin**
3 × 3 g
2 × 500 mg (auch oral möglich)
Alternative bei Unverträglichkeit oder Allergie gegen Penicillin
Ceftriaxon
plus
Clarithromycin**
2 × 1 g
2 × 500 mg (auch oral möglich)
Moxifloxacin***
1 × 400 mg
Risikofaktoren für Enterobakterien und P.aeruginosa
(schwere COPD, Bronchiektasen, schwere Herzinsuffizienz, ZNS-Erkrankungen (insbesondere solche mit Schluckstörungen), Bettlägerigkeit, bekannte Kolonisation mit Pseudomonas aeruginosa) und/oder
schwere Sepsis/septischer Schock
1. Wahl
Piperacillin/Tazobactam
plus
Clarithromycin
3 × 4,5 g
2 × 500 mg
Alternative
Imipenem oder Meropenem
Plus
Clarithromycin
jeweils 3 × 1 g
2 × 500 mg
Alternative bei Unverträglichkeit oder Allergie gegen Penicillin
Moxifloxacin
plus
Ceftazidim **** Cave Kreuzreaktion mit Penicillinen !
1 × 400 mg
3 × 2 g
Bei klinischem Verdacht bzw. Influenzaepidemie und Symptombeginn bis 48 h vor der Erstvorstellung
Zusätzlich
Osteltamivir
2 × 75 mg

Bedeutung und Therapie der ambulant erworbenen Pneumonie durch (multi)resistente Erreger

Es ist wichtig, zwischen Patienten mit definierter Komorbidität und somit einem Risiko fﺰr ein erweitertes Erregerspektrum und solchen mit einem Risiko für (multi)resistente Erreger zu unterscheiden.
Multi-resistente Erreger, d.h. MRSA, ESBL-bildende Enterobakterien und Pseudomonas aeruginosa, sind bei Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie in Deutschland ausgesprochen selten (< 1%) und sollten daher in der initialen kalkulierten Therapie von Patienten mit CAP nur in begründeten Ausnahmefällen antimikrobiell erfasst werden.
Aktuell gibt es keine verläßlichen Prädiktoren für (multi)resistente Erreger bei Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie. Die von der ATS/IDSA 1995 definierte Entität der „Health Care associated pneumonia“ hat eine niedrige Spezifität und impliziert somit eine erhebliche Übertherapie. Zudem war die für Patienten, die die HCAP Definition erfüllten, empfohlene Dreifach-Therapie („double Gram-negative coverage“ plus „MRSA-coverage“) in mehreren retrospektiven Studien mit einer Übersterblichkeit assoziiert, insbesondere bei Patienten, bei denen kein MRE nachgewiesen wurde.
Ein Algorithmus für die Indikation zur initialen kalkulierten antimikrobiellen Therapie, die (multi)resistente Erreger einschließt, kann aktuell nicht angegeben werden. Daher müssen Patienten mit entsprechenden Risikofaktoren individuell auf das Vorliegen von Risikofaktoren evaluiert werden. Zudem muss eine Gewichtung dieser Risikofaktoren erfolgen.
Risikofaktoren für das Vorliegen (multi)resistenter Erreger sind wiederholte antimikrobielle Therapiezyklen sowie längere Hospitalisationen, vor allem eine intensivmedizinische Behandlung. Diese Risikofaktoren sind als solche jedoch noch nicht prädiktiv und müssen daher individuell gewichtet werden (Tabelle xy).
Tab. xy
Faktoren für die Gewichtung der Risikofaktoren für (multi)resistente Erreger
Exposition
Risikofaktor
Modifizierende Faktoren
Übertragung von resistenten Erregern
Stark: vorhergehende Hospitalisation
Möglich: Dialyse, Pflegeheim
Häufigkeit
Dauer
Setting (z. B. ICU)
Intervention (z. B. invasive Beatmung)
„Kollateralschäden“ der antimikrobiellen Therapie
Spektrum
Häufigkeit
Dosis und Dauer
Beispiel: Ein Patient, der nur zwei Tage auf einer Normalstation hospitalisiert worden ist und keine antimikrobielle Therapie erhalten hat, wird kein relevantes Risiko für (multi)resistente Erreger aufweisen. Hingegen ist ein Patient, der vier Wochen auf einer Intensivstation behandelt worden ist und mehrere breit wirksame antimikrobielle Therapiezyklen erhalten hat, ein Hochrisikopatient für (multi)resistente Erreger.

Zu einzelnen (multi)resistenten Erregern

MRSA
Eine ambulant erworbene Pneumonie MRSA ist in Deutschland bisher weiterhin eine Rarität. Eine konkrete Indikation einer MRSA-wirksamen antimikrobiellen Therapie kann daher nicht angegeben werden. Ebenso ist eine nasopharyngeale Kolonisation mit MRSA kein guter positiver Prädiktor für eine Pneumonie durch MRSA.
Wird im Individualfall eine gegen MRSA wirksame Therapie initial gegeben, ist eine Erregerdiagnostik obligat; sie sollte umgehend abgesetzt werden, wenn MRSA nicht als Erreger belegt werden kann. Wirksame Substanzen umfassen Vancomycin und Linezolid.
ESBL
Die Datenlage zu ambulant erworbenen Pneumonien durch ESBL-bildende Enterobakterien ist ausgesprochen schmal. Ob eine enterale Kolonisation mit ESBL-bildenden Enterobakterien einen Risikofaktor für eine Pneumonie durch diese Erreger darstellt, ist unbekannt, jedoch nach aktueller Einschätzung unwahrscheinlich.
ESBL-wirksame Substanzen sind Carbapeneme. Piperacillin-Tazobactam kann ebenfalls wirksam sein. Eine initiale kalkulierte Therapie gegen ESBL ist jedoch aktuell schwerlich begründbar.
P.aeruginosa
Multiresistente P.aeruginosa sind bei Patienten zu erwarten, die wiederholte antipseudomonal wirksame Therapiezyklen erhalten haben. Die initiale kalkulierte antimikrobielle Therapie sollte daher eine Kombinationstherapie aus zwei antipseudomonal wirksamen Substanzen umfassen. NachVorliegen des Resistogramms sollte auf die wirksamste Substanz de-eskaliert bzw. fokussiert werden.

Gezielte Therapie

Wie ausgeführt, ist eine gezielte Therapie von Beginn an selten möglich. Relevante Ausnahmen sind Streptococcus pneumoniae und Legionella spp.
Streptococcus pneumoniae kann nach erfolgtem Nachweis mit Penicillin behandelt werden, bei hospitalisierten Patienten sollte jedoch zusätzlich für mindestens drei Tage ein Makrolid in immunmodulatorischer Indikation hinzugefügt werden. Ggf. kann bei klinischem Verdacht bzw. während einer Influenzavirusepidemie Oseltamivir hinzugefügt werden.
Legionellen-Pneumonien werden vorzugsweise mit Moxifloxacin behandelt, alternativ mit Azithromycin oder Clarithromycin.
Die übrigen Optionen einer gezielten Therapie sind in Tab. 6 aufgelistet.
Tab. 6
Optionen der gezielten antimikrobiellen Therapie von Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie
Erreger
Substanz
Dosis
Streptococcus pneumoniae
Amoxicillin
Penicillin G
Moxifloxacin
3 × 1 g oral
4 × 5 Mega i.v. oder
20 Mega als 24 h-Infusion
1 × 400 mg oral oder i.v.
Staphylococcus aureus
MSSA:
Oxacillin
Cefuroxim
Clindamycin
MRSA: Linezolid
6 × 2 g i.v.
3 × 1,5 g i.v.
3 × 600 mg oral oder i,v,
2 × 600 mg oral oder i.v.
Legionella spp.
Moxifloxacin
Azithromycin
Clarithromycin
1 × 400 mg oral oder i.v.
2 × 250 mg über 3 Tage oral
2 × 500 mg oral oder i.v.
Mycoplasma pneumoniae
Doxycyclin
Clarithromycin
Moxifloxacin
2 × 100 mg Tag 1, dann 1 × 100 mg
2 × 500 mg oral oder i.v.
1 × 400 mg oral oder i.v.
Chlamydophila pneumoniae
Doxycyclin
Clarithromycin
Moxifloxacin
2 × 100 mg Tag 1, dann 1 × 100 mg
2 × 500 mg oral oder i.v.
1 × 400 mg oral oder i.v.
Coxiella burnetii
Doxycyclin
Clarithromycin
Moxifloxacin
2 × 100 mg Tag 1, dann 1 × 100 mg
2 × 500 mg oral oder i.v.
1 × 400 mg oral oder i.v.
Amoxicillin/Ampicillin
ß-Laktamase-Bildner:
Sultamicillin bzw.
Ampicillin/Sulbactam
3 × 1 g oral bzw. i.v.
2 × 750 mg oral
3 × 3 g i.v.
Sultamicillin bzw.
Ampicillin/Sulbactam
Ceftriaxon
Ciprofloxacin
ESBL:
Ertapenem
Imipenem
Meropenem
Ggf. Piperacillin/Tazobactam
2 × 750 mg oral
3 × 3 g i.v.
2 × 1 g i.v.
3 × 400 mg i.v. bzw. 2 × 500 mg (bis 70 kgKG), 2 × 750 mg (≥70 kgKG)
1 × 1 g i.v.
3 × 1 g i.v.
3 × 1 g i.v.
3 × 4,5 g i.v.
Klebsiella pneumoniae
Sultamicillin bzw.
Ampicillin/Sulbactam
Ciprofloxacin
ESBL:
Ertapenem
Imipenem
Meropenem
Ggf. Piperacillin/Tazobactam
2 × 750 mg oral
3 × 3 g i.v.
3 × 400 mg i.v. bzw. 2 × 500 mg (bis 70 kgKG), 2 × 750 mg (≥70 kgKG)
1 × 1 g i.v.
3 × 1 g i.v.
3 × 1 g i.v.
3 × 4,5 g i.v.
Nach Resistogramm:
Piperacillin
Piperacillin/Tazobactam
Ceftazidim
Imipenem, Meropenem
Ciprofloxacin
3 × 4 g i.v.
3 × 4,5 g i.v.
3 × 2 g i.v.
3 × 1 g i.v.
3 × 400 mg i.v. bzw. 2 × 500 mg (bis 70 kgKG), 2 × 750 mg (≥70 kgKG)

Therapieführung

Die initiale kalkulierte antimikrobielle Therapie ist nur der erste Schritt in der kausalen Behandlung der ambulant erworbenen Pneumonie. Die Therapie ist im Hinblick auf das Therapieziel bzw. das Therapieansprechen nach 72 h zu überprüfen.

Festlegung des Therapieziels

Angesichts der Tatsache, dass die ambulant erworbene Pneumonie häufig ein terminales Ereignis bei Patienten in hohem Alter und/oder mit schwerer fortgeschrittener Komorbidität darstellt, ergibt sich die Frage, wie eine Pneumonie als „terminales Ereignis“ erfasst werden soll und damit als solches zugelassen werden kann.
Die Erfahrungen mit einer Definition von Pneumonien als „terminales Ereignis“ im Rahmen der Aqua-Qualitätssicherung, die einen Wechsel des Therapieziels hin zu einem palliativ-symptomatischen Therapieziel begründet, zeigen, dass ganz erhebliche Unterschiede zwischen den Bundesländern im Verständnis und in der Anwendung dieser Definition bestehen. Hier ergibt sich noch ein weites Feld der Forschung und der Entwicklung hin zu einer sensiblen Kultur des Umgangs mit diesem Thema.
Anmerkung
Wie aus der Übersicht „Definition der Pneumonie als terminales Ereignis“ ersichtlich, wurde 2007 zunächst der Verzicht auf die antimikrobielle Therapie als Surrogat für einen Wechsel auf ein palliatives Therapieziel gewählt. Diese Definition erwies sich als missverständlich. Seit 2011 wird das palliative Therapieziel als „Symptomkontrolle“ qualifiziert. Offenbar wird diese jedoch ebenfalls noch unterschiedlich verstanden und angewendet.
Definition der Pneumonie als „terminales Ereignis“ nach BQS-Qualitätssicherungsprogramm 2009 und Aqua-Qualitätssicherungsprogramm 2011
Version 2009
„Wurde in der Patientenakte dokumentiert, dass im Einklang mit dem Willen des Patienten und ärztl. Einschätzung wegen infauster Prognose der Grunderkrankung auf die antimikrob. Therapie verzichtet oder diese im Verlauf des Aufenthaltes eingestellt wurde?“
  • Ausfüllhinweis:
    „Der Verzicht auf eine antimikrobielle Therapie ist von erheblicher Tragweite, da die Antibiotikagabe die entscheidende kausale Behandlung dieser Erkrankung darstellt. Dieses Feld wurde eingerichtet, um letale Verläufe von Pneumonien erkennen zu können, die als ein terminales Ereignis einer Erkrankung mit infauster Prognose angesehen werden müssen und die insofern nicht Gegenstand dieser Qualitätssicherung sein können. Die Einstellung einer Therapie in solchen Situationen ist nach aktuell gültiger Rechtsprechung nur möglich, wenn eine solche Einstellung dem Willen bzw. mutmaßlichen Willen des Patienten oder (wenn dieser nicht entscheidungsfähig ist und auch sein mutmaßlicher Wille nicht erhoben werden kann) dem Willen des durch Betreuungsverfügung/Vorsorgevollmacht oder Gerichtsbeschluss eingesetzten Betreuers entspricht. Eine solche Willensbekundung muss schriftlich in der Akte als solche dokumentiert sein. Das Vorliegen einer Patientenverfügung kann bei der Ermittlung eines mutmaßlichen Willens hilfreich sein, ist in diesem Zusammenhang jedoch nicht unbedingt erforderlich.“
Version 2011
„Wurde dokumentiert, dass aufgrund der Schwere der Grunderkrankung die Pneumonie-Episode als terminale Manifestation einer chronischen Krankheit eingeschätzt und damit als Therapieziel primär oder im Verlauf die Symptomkontrolle definiert wurde?“
  • Ausfüllhinweise:
    „In der Patientenakte muss auch dokumentiert werden, dass daraufhin mit Einverständnis des Patienten bzw. des gesetzlichen Betreuers auf eine Therapieeskalation verzichtet oder die Therapie ganz eingestellt wurde.
    Der Verzicht auf eine antimikrobielle Therapie oder der vorzeitige Abbruch ist von erheblicher Tragweite, da die Antibiotikagabe die entscheidende kausale Behandlung dieser Erkrankung darstellt.
Dieses Datenfeld darf nur dann mit „ja“ beantwortet werden, wenn in der Patientenakte
1.
schriftlich dokumentiert wurde, dass aufgrund einer
 
2.
infausten Prognose => einer terminalen Manifestation einer chronischen Erkrankung
 
3.
im Einvernehmen mit den Patienten (s. u.) die antimikrobielle Therapie
 
4.
vorzeitig abgebrochen (d. h. eingestellt) bzw. gänzlich auf diese verzichtet wurde.
 
Dieses Feld wurde eingerichtet, um letale Verläufe von Pneumonien erkennen zu können, die als ein terminales Ereignis einer Erkrankung mit infauster Prognose angesehen werden müssen und die insofern nicht Gegenstand dieser Qualitätssicherung sein können.
Die Einstellung einer Therapie in solchen Situationen ist nach aktuell gültiger Rechtsprechung nur möglich, wenn eine solche Einstellung dem Willen bzw. mutmaßlichen Willen des Patienten oder (wenn dieser nicht entscheidungsfähig ist und auch sein mutmaßlicher Wille nicht erhoben werden kann) dem Willen des durch Betreuungsverfügung/Vorsorgevollmacht oder Gerichtsbeschluss eingesetzten Betreuers entspricht. Eine solche Willensbekundung muss schriftlich in der Akte als solche dokumentiert sein.
Das Vorliegen einer Patientenverfügung kann bei der Ermittlung eines mutmaßlichen Willens hilfreich sein, ist in diesem Zusammenhang jedoch nicht unbedingt erforderlich.“
Es ergibt sich heute die Forderung, auch angesichts einer akuten Erkrankung wie der ambulant erworbenen Pneumonie bei Patienten in hohem Alter bzw. fortgeschrittener schwerer Komorbidität, die Frage des Therapieziels in transparenter Weise zu stellen bzw. zu behandeln bzw. zu dokumentieren.
Besteht eine Willenskundgebung des Patienten bzw. liegt eine Patientenverfügung in ausreichender Konkretisierung vor, kann der Patientenwille entsprechend umgesetzt werden. Ansonsten gilt zunächst die Regel, dass die antimikrobielle Therapie begonnen werden muss. Die folgende Zeit muss jedoch dafür genutzt werden, den tatsächlichen bzw. mutmaßlichen Willen des Patienten zu ergründen. Auf dieser Basis sind ggf. Gespräche über die prognostische Situation des Patienten mit dem Betreuer zu führen und Therapieziele festzulegen. Solche Gespräche sind ggf. auch wiederholt im Verlauf der Therapie zu führen. Der Abbruch der antimikrobiellen Therapie stellt dabei nur eine Option innerhalb eines palliativ-symptomatischen Therapieziels dar.
Cave
Der aktuelle Zustand des Patienten, der durch die akute Erkrankung bedingt ist (hier der Pneumonie), ist am wenigsten als Grundlage für eine prognostische Entscheidung geeignet. Entscheidend sind vielmehr die Situation vor der Komplikation der Pneumonie bzw. die Langzeitprognose nach Pneumonie.

Parameter des Therapieansprechens

Das Therapieansprechen bemisst sich klinisch nach ähnlichen Kriterien wie die initiale Schweregraderfassung (Tab. 7).
Tab. 7
Klinische Stabilitätskriterien und Entlassungskriterien. Bei Erfüllung aller Stabilitätskriterien ist ein Therapieansprechen gegeben und eine Deeskalation der antimikrobiellen Therapie möglich
Klinische Stabilitätskriterien
Entlassungskriterien
Entfieberung (<38,3 °C)
=
Atemfrequenz <26/min
=
Sauerstoffsättigung >90 %*
=
Herzfrequenz <90/min
=
Keine (Pneumonie-assoziierte) Bewusstseinstrübung
=
 
Umstellung auf orale Applikation der antimikr×obiellen Therapie bzw. Therapie abgeschlossen
Keine Pneumonie-assoziierten Komplikationen
Keine instabile Komorbidität
Fähigkeit zur Selbstversorgung oder durch andere sichergestellte Versorgung zu Hause oder im Pflegeheim
*Ohne Sauerstoff bzw. mit Sauerstoff, sofern eine Sauerstoff-Langzeittherapie vorher bestanden hat
Zudem sollte ein inflammatorischer Parameter (CRP oder PCT), der initial bestimmt worden ist, 72 h nach Beginn der initialen antimikrobiellen Therapie wiederholt erhoben werden. Jeglicher Abfall des Wertes signalisiert dabei ein Therapieansprechen.
Cave
Zuweilen ist das CRP initial noch im Anstieg begriffen und wird daher einen Wert aufweisen, der nach 72 h zwar wieder im Abstieg begriffen, aber immer noch höher ausfällt als der initiale Wert. Daher ist das CRP (wie auch das PCT) immer nur im Zusammenhang mit der klinischen Situation zu werten. Ggf. sollte eine dritte Bestimmung weitere 48 h später erfolgen.

Therapieführung bei Therapieansprechen

Im Falle eines Therapieansprechens ist das Deeskalationsprinzip anzuwenden. Bei hospitalisierten Patienten stellt sich die Frage nach dem Zeitpunkt der Entlassung aus stationärer Behandlung.
Eine Deeskalation muss immer angestrebt werden. Sie kann auf unterschiedliche Weise erfolgen:
  • Umstellung von intravenöser auf orale antimikrobielle Therapie,
  • Reduktion einer Kombinationstherapie auf eine Monotherapie,
  • Einsatz einer gezielten Therapie bei Erregernachweis.
Merke
„Never change a winning team“ ist kein gültiges Prinzip der antimikrobiellen Therapie; es ist wohl auch nicht einmal im Sport sinnvoll!
Umstellung von intravenöser auf orale antimikrobieller Therapie
Prinzipiell ist eine Umstellung von intravenöser auf orale Therapie in dem Augenblick möglich, in dem die klinischen Stabilitätskriterien erfüllt sind. Dies ist bei Therapieansprechen in der Regel nach 72 h der Fall. Voraussetzung für eine solche Umstellung ist jedoch immer eine intakte Resorption.
Erfolgt die Umstellung auf ein orales Präparat derselben Substanz (und somit mit identischem Wirkspektrum), so spricht man von Sequenztherapie. Beispiele hierfür sind Ampicillin/Amoxicillin, Clarithromycin und Moxifloxacin. Eine Umstellung kann jedoch auch auf ein Präparat einer anderen Substanz (ggf. auch mit nicht identischem oder gar schmalerem Wirkspektrum) erfolgen (z. B. Ceftriaxon auf Amoxicillin).
Die Umstellung sollte wo immer möglich angestrebt werden, da sie gleich wirksam und Voraussetzung für eine Entlassung ist. Darüber hinaus minimiert dieses Vorgehen die Wahrscheinlichkeit von Phlebitiden durch intravenöse Zugänge.
Merke
Studien haben gezeigt, dass bei Patienten, die auf der Normalstation behandelt werden, prinzipiell auch primär eine orale Therapie gegeben werden kann. Dies gilt vor allem für Substanzen, die gut resorbiert werden (z. B. Amoxicillin, Chinolone). Ein- und Ausschlusskriterien dieser Studien sind zu beachten. Diese Befunde jedenfalls unterstreichen die Möglichkeit und Notwendigkeit einer Umstellung auf eine orale Gabe, sobald ein Therapieansprechen besteht. Dies gilt ausdrücklich auch für Patienten auf der Intensivstation, sofern diese einen stabilen Kreislauf aufweisen und normale Resorptionsverhältnisse angenommen werden können.
Reduktion einer Kombinationstherapie auf eine Monotherapie
Die Kombination ß-Laktam/Makrolid sollte bei Therapieansprechen immer nach 72 h auf eine Monotherapie mit einem ß-Laktam reduziert werden, sofern keine Legionellen-Pneumonie diagnostiziert worden ist.
Auch breite Kombinationen sollten nach 72 h auf eine Monotherapie, möglichst nach Erregernachweis und Resistogramm, umgestellt werden.
Merke
Dies gilt ausdrücklich auch für Pseudomonas aeruginosa, da eine Zweifachtherapie (bei gegebener Sensibilität) nicht wirksamer ist und das Risiko einer Resistenzentwicklung nicht minimiert, sondern erhöht.
Einsatz einer gezielten Therapie bei Erregernachweis
Die gezielte Therapie sollte wo immer möglich eingesetzt werden. Die Möglichkeiten der gezielten Therapie sind in Tab. 6 aufgeführt. Eine gezielte Therapie mit schmalem Wirkspektrum ist jedoch praktisch nur bei Streptococcus pneumoniae möglich, alle anderen gezielten Therapien umfassen ein sehr weites Wirkspektrum.
Anmerkung
Die Reduktion der antimikrobiellen Therapie auf eine Substanz mit schmalem Spektrum stößt allgemein auf große Skepsis, insbesondere die Therapie schwerer Pneumokokken-Pneumonien mit Penicillin. Dem liegt oft das bereits o. g. Missverständnis zugrunde, dass der Schweregrad als solcher eine antimikrobielle Therapie mit breiterem Spektrum verlangt. Berechtigt ist die Frage, ob nicht (unerkannte) Koinfektionen durch eine Therapie mit schmalem Spektrum unbehandelt bleiben und einen schlechteren Ausgang begründen. Hierfür sprechen auch einige Daten. In der Situation eines Therapieansprechens ist jedoch eine Verschlechterung nach Beginn einer gezielten Therapie unwahrscheinlich.
Für alle Formen der Therapiereduktion ist der Nachweis eines typischen, kausalen Erregers hilfreich, weil man sich dann auf Erreger- und Resistenzbestimmung stützen kann. Dies unterstreicht, dass eine mikrobiologische Diagnostik bei hospitalisierten Patienten – insbesondere bei solchen mit Risikofaktoren – zwingend ist.

Entlassung aus dem Krankenhaus

Eine Entlassung aus dem Krankenhaus ist möglich, wenn alle Stabilitätskriterien erfüllt sind und die antimikrobielle Therapie auf eine orale Applikation umgestellt bzw. abgeschlossen ist, keine Pneumonie-assoziierten Komplikationen oder instabilen Komorbiditäten vorliegen und eine häusliche Versorgung möglich und gewährleistet ist (Tab. 7).
Im Mittel ist eine Entlassung binnen fünf bis sieben Tage nach Therapiebeginn möglich. Damit soziale Gründe einer Entlassung nicht entgegenstehen, ist ein etabliertes Entlassungsmanagement erforderlich.

Therapiedauer

Die Therapiedauer der ambulant erworbenen Pneumonie bei Therapieansprechen ohne Komplikationen beträgt regelhaft maximal 7 Tage. Wahrscheinlich sind auch kürzere Therapiezeiten (z. B. 3–5 Tage) bei Patienten mit leicht- bis mittelgradiger Pneumonie möglich, wie für Azithromycin bzw. Levofloxacin gezeigt, werden jedoch mangels entsprechender Daten für einige Standardsubstanzen noch nicht empfohlen.
Cave
Längere Therapiezeiten als sieben Tage erhöhen das Toxizitätsrisiko ohne zusätzlichen Gewinn und üben unnötigen Selektionsdruck aus.
Ausnahmen
Zu diskutieren sind längere Therapiezeiten bei Nachweis von Legionella spp. Diese wurden aufgrund der Tatsache empfohlen, dass Legionellen intrazelluläre Erreger sind. Mit Moxifloxacin und Azithromycin reichen sieben Tage dennoch in der Regel aus. Bei schweren Verläufen sind auch zehn Tage vertretbar.
In vielen Lehrbüchern und Übersichten wird für Pseudomonas aeruginosa eine Therapiezeit von 14 Tagen empfohlen. Es trifft zu, dass Pseudomonas aeruginosa nach einer Therapiezeit von nur sieben Tagen häufiger Rezidive ausbildet. Es ist jedoch zu fragen, ob die geringere Rate an Rezidiven bei längerer Therapiedauer nicht mit einer höheren Wahrscheinlichkeit von Resistenzentwicklungen unter Therapie bezahlt wird. Diese erhöht sich etwa ab dem 5. Tag der Therapie. Wird daher eine längere Therapiezeit bei schweren Pseudomonas-Pneumonien erwogen, sollte nach sieben Tagen auf eine ausweislich des Resistogramms wirksame Substanzklasse gewechselt werden.
Eine bakteriämische Pneumonie mit Staphylococcus aureus muss 14 Tage behandelt werden. Bei dieser Erkrankung sind außerdem Kontrollblutkulturen nach drei Tagen Therapie zu entnehmen.

Weiterführende Literatur

Typisch nordeuropäische minimalistische Therapie der ambulant erworbenen Pneumonie hospitalisierter durch Penicillin allein (Penicillin und Aminopenicillin). Obwohl in vielen Fällen wirksam, und als Option in der ERS-Leitlinie zugelassen, dürfte diese Therapie für einige Patienten vor allem mit schweren Verläufen ungenügend sein:
  • Kirk O, Glenthøj J, Dragsted UB, Helweg-Larsen J, Aru TM, Benfield TL, Jensen K, Vestbo J, Lundgren JD (2001) Penicillin as empirical therapy for patients hospitalised with community acquired pneumonia at a Danish hospital. Dan Med Bull 48:84–88
Diese Metanalyse scheint die ß-Laktam-Monotherapie bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Pneumonie zu unterstützen, findet jedoch auch, dass Patienten mit Legionellen-Pneumonien von einer Kombinationstherapie mit einem Makrolid profitieren:
  • Mills GD, Oehley MR, Arrol B (2005) Effectiveness of beta lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis. BMJ 330:456
Wichtige Studie, die bei Patienten mit schwerer Bakteriämie durch Streptococcus pneumoniae ein besseres Überleben der Kombinationstherapie versus einer Monotherapie zeigt:
  • Baddour LM, Yu VL, Klugman KP, Feldman C, Ortqvist A, Rello J, Morris AJ, Luna CM, Snydman DR, Ko WC, Chedid MB, Hui DS, Andremont A, Chiou CC, International Pneumococcal Study Group (2004) Combination antibiotic therapy lowers mortality among severely ill patients with pneumococcal bacteremia. Am J Respir Crit Care Med 170:440–444
Zwei (retrospektive) Studien (unter vielen anderen), die bei Patienten mit schwerer ambulant erworbener Pneumonie (mit und ohne Bakteriämie durch Streptococcus pneumoniae) einen Vorteil der Kombinationstherapie gegenüber einer Monotherapie mit einem ß-Laktam zeigen:
  • Martinez JA, Horcajada JP, Almela M, Marco F, Soriano A, Garcia E, Marco MA, Torres A, Mensa J (2003) Addition of a macrolide to a beta-lactam-based empirical antibiotic regimen is associated with lower in-hospital mortality for patients with bacteremic pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis 36:389–395
  • Rodrigo C, Mckeever TM, Woodhead M, Lim WS, British Thoracic Society (2013) Single versus combination antibiotic therapy in adults hospitalised with community acquired pneumonia. Thorax 68:493–495
Aktuelle prospektive kontrollierte Studien zum Vergleich der ß-Laktam-Monotherapie mit einer ß-Laktam-Kombinationstherapie bei hospitalisierten Patienten Garin et al. untersuchten Patienten mit mittelschwerer Pneumonie und konnten eine nicht-Unterlegenheit der Monotherapie nicht belegen. Postma et al. untersuchten überwiegend Patienten mit leichtgradiger Pneumonie und fanden keinen Unterschied zwischen Mono- und Kombinationstherapie:
  • Postma DF, van Werkhoven CH, van Elden LJ, Thijsen SF, Hoepelman AI, Kluytmans JA, Boersma WG, Compaijen CJ, van der Wall E, Prins JM, Oosterheert JJ, Bonten MJ; CAP-START Study Group. Antibiotic treatment strategies for community-acquired pneumonia in adults. N Engl J Med. 2015; 372: 1312–1323.
Übersicht über antinflammatorische Therapieansätze der ambulant erworbenen Pneumonie, vor allem auch durch Makrolide:
  • Meijvis SC, van de Garde EM, Rijkers GT, Bos WJ. Treatment with anti-inflammatory drugs in community-acquired pneumonia.J Intern Med. 2012; 272: 25–35.
Beispiel für eine kontrollierte, prospektiv randomisierte Studie zur Behandlung von Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie von hoher Qualität. Den Vorteil für Moxifloxacin konnten andere Studien nicht bestätigen, wohl aber die Gleichwertigkeit gegenüber der ß-Laktam ± Makrolid-Therapie:
  • Finch R, Schürmann D, Collins O, Kubin R, McGivern J, Bobbaers H, Izquierdo JL, Nikolaides P, Ogundare F, Raz R, Zuck P, Hoeffken G (2002) Randomized controlled trial of sequential intravenous (i.v.) and oral moxifloxacin compared with sequential i.v. and oral co-amoxiclav with or without clarithromycin in patients with community-acquired pneumonia requiring initial parenteral treatment. Antimicrob Agents Chemother 46:1746–1754
Retrospektive Studie, die bei intubierten Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie einen Vorteil der Kombinationstherapie nur für die Kombination ß-Laktam Makrolid, nicht aber ß-Laktam/Chinolon findet:
  • Martin-Loeches I, Lisboa T, Rodriguez A, Putensen C, Annane D, Garnacho-Montero J, Restrepo MI, Rello J (2010) Combination antibiotic therapy with macrolides improves survival in intubated patients with community-acquired pneumonia. Intensive Care Med 36:612–620
Fallserie von vier Patienten, die unter Levofloxacin ein Therapieversagen entwickelten. Illustriert das Problem der Mehrschrittresistenz bei Fluorchinolonen:
  • Davidson R, Cavalcanti R, Brunton JL, Bast DJ, de Azavedo JC, Kibsey P, Fleming C, Low DE (2002) Resistance to levofloxacin and failure of treatment of pneumococcal pneumonia. N Engl J Med 346:747–750
Retrospektive, jedoch äußerst instruktive Arbeit zur Therapie der Bakteriämie durch P. aeruginosa. Es zeigt sich, dass die Kombinationstherapie nur dann überlegen ist, wenn der Erreger gegenüber einem der beiden Kombinationspartner resistent war; ist die Monotherapie adäquat, besteht kein Vorteil der Kombinationstherapie mehr:
  • Chamot E, Boffi E, Amari E, Rohner P, Van Delden C (2003) Effectiveness of combination antimicrobial therapy for Pseudomonas aeruginosa bacteremia. Antimicrob Agents Chemother 47:2756–2764
Studie aus einer Klinik in Spanien mit großer Erfahrung in er Behandlung der Legionellose; zeigt die deutlich verbesserte Prognose durch Einsatz des Antigentests und die Therapie mit einem Fluochinolon, hier Levofloxacin:
  • Mykietiuk A, Carratala J, Fernandez-Sabe N, Dorca J, Verdaguer R, Manresa F, Gudiol F (2005) Clinical outcomes for hospitalized patients with Legionella pneumonia in the antigenuria era: the influence of levofloxacin therapy. Clin Infect Dis 40:794–799
Fasst die verfügbaren Daten zur Therapie der Legionellose mit Moxifloxacin im Vergleich zu anderen Substanzen zusammen:
  • Garau J, Fritsch A, Arvis P, Read RC (2010) Clinical efficacy of moxifloxacin versus comparator therapies for community-acquired pneumonia caused by Legionella spp. J Chemother 22:264–266