Pneumonie
Autoren
Santiago Ewig

Ambulant erworbene Pneumonie: Kasuistiken

In den dargelegten Kasuistiken werden drei Patienten mit schwergradigen Verläufen der ambulant erworbenen Pneumonie beschrieben. Die Fälle deuten das weite Spektrum an Symptomen und Befunden an, mit denen diese akute Erkrankung einhergehen kann. Sie belegen des Weiteren die Bedeutung und die Schwierigkeiten der Einschätzung des Schweregrads, einer adäquaten Diagnostik und Therapieführung sowie der Erkennung von Komplikationen.

Eine 24-jährige Studentin

Anamnese und Befund muß ins Imperfekt versetzt werden
Die Patientin stellt sich am 27.12. nachmittags in der Notaufnahme mit Fieber bis 38,3 C und Husten vor. Sie fühle sich seit einer Woche zunehmend schlechter. Vor drei Tagen habe sie sich beim Hausarzt vorgestellt; dieser habe eine untere Atemwegsinfektion diagnostiziert und eine antimikrobielle Therapie mit Clarithromycin 2 × 250 mg eingeleitet. Eine Besserung habe sich nicht eingestellt, im Gegenteil fühle sie sich noch schlechter. Keine Vorerkrankungen. Sporadische Raucherin.
Klinischer Untersuchungsbefund
Die Patientin erscheint blass, erschöpft, ist aber voll orientiert. Temperatur 38,4 C aurikulär. Puls f = 120/min, Blutdruck 100/70 mmHg, Dyspnoe, fokale inspiratorische Rasselgeräusche rechts basal.
Röntgen-Thoraxaufnahme in Standardtechnik (Abb. 1)
Verbreiterte Herzsilhouette. Rechts basale alveoläre Verschattungen bzw. Konsolidierungen mit positivem Pneumobronchogramm und Silhouettenphänomen als Ausdruck einer Lobärpneumonie im Mittellappen und rechten Unterlappen mit rechts basalem Pleuraerguss mit lobulierter Konfiguration, der nicht frei auslaufend erscheint.
Labor
Leukozyten 12900/μL, 82 % Stabkernige, CRP 31,2 mg/dL, Harnstoff 32 mg/dL, Natrium 120 mmol/L.
Kapilläre Blutgasanalyse (unter 2 L Sauerstoff per Nasensonde)
PaO2 84 mmHg, PaCO2 21,6 mmHg, BE -5,2 mmol/L, pH 7,48
Mikrobiologie
Pneumokokken-Antigentest im Urin positiv
Diagnose
Ambulant erworbene Pneumonie rechtsseitig mit Pleuraerguss und Perikarditis durch Streptococcus pneumoniae, akute respiratorische Insuffizienz, CRB-65 = 0
Verlauf
Die Patientin wurde zunächst aufgrund der respiratorischen Insuffizienz mit Pleuritis und Perikarditis trotz niedrigen Risikoscores auf der Überwachungsstation aufgenommen. Es wurde eine antimikrobielle Therapie mit Ampicillin/Sulbactam 3 × 3 g i.v. eingeleitet, Sauerstoff per Sonde mit 4 L verabreicht, zudem niedermolekulares Heparin subkutan in Prophylaxe-Dosis.
Die Diagnose der Pneumokokken-Pneumonie wurde tags darauf durch den Nachweis einer entsprechenden Bakteriämie bestätigt.
Am dritten Behandlungstag kam es zu einer akuten Verschlechterung und Zunahme der Dyspnoe, es zeigte sich eine supraventrikuläre Tachykardie. Der Pleuraerguss war progredient und wurde punktiert; es bestand ein Empyem, der Pneumokokken-Antigentest im Erguss war ebenfalls positiv. Desgleichen erbrachte die Echokardiographie den Nachweis eines Perikardergusses, das Punktat zeigte ein Perikardempyem, ebenfalls positiv im Pneumokokken-Antigentest.
EKG (Abb. 2)
Es zeigten sich ST-Hebungen in I, II, avF, V5 und V6
Röntgen-Thoraxaufnahme im Liegen auf Intensivstation (Abb. 3)
Eine wegen der klinischen Verschlechterung am dritten Behandlungstag angefertigte Röntgen-Verlaufskontrolle im Liegen nach Intubation ergab eine signifikant zunehmende Verbreiterung der Herzsilhouette und eine signifikant zunehmende Maskierung der Zwerchfellkuppen durch progrediente Pleuraergüsse beidseits.
Sonographie des Thorax und Echokardiographie (Abb. 4)
Nachweis eines großen rechtsseitigen Pleuraergusses mit Septierungen sowie eines breiten Perikardergusses mit peripheren hyperreflexiven Binnenechos.
Röntgen-Thorax-Verlaufsaufnahme im Liegen nach Einlage einer Thoraxdrainage und Perikarddrainage (Abb. 5)
Großes Herz. Zunehmende Infiltrate rechtsseitig. Einlage einer Thoraxdrainage rechtsseitig.
Die antimikrobielle Therapie wurde auf Penicillin G (4 × 5 Mega) plus Clarithromycin (2 × 500 mg) umgestellt. Die Patientin wurde anschließend in die Klinik für Thoraxchirurgie verlegt und erhielt eine bilaterale VATS und Perikardiotomie, Drainagen wurden beidseits angelegt. Nach einer längeren Rekonvaleszenz konnte die Patientin zur Rehabilitationsbehandlung verlegt werden.
Kommentar
Der Fall zeigt eindrücklich die Unterschätzung des Schweregrades einer Pneumonie durch den CRB-65-Score bei jungen und ansonsten gesunden Patienten. Aber auch alle konkurrierenden Scores hätten kein erhöhtes Risiko ergeben (CURB-65 = 0; PSI = I, SMART-COP = 2, PIRO = 0), ebenso wären alle Scores zur Prädiktion einer schweren Pneumonie (ATS-Score, modifizierter ATS-Score, IDSA/ATS-Score, Espana-Score) negativ ausgefallen.
Allerdings wurde die Atemfrequenz gar nicht und die Oxygenierung unter 2 L Sauerstoff bestimmt.
Zweifellos lag eine schwere Pneumonie vor; die Entscheidung für eine Aufnahme auf der Überwachungsstation war somit angemessen.
Der Pleuraerguss hätte bereits am Aufnahmetag punktiert werden müssen („never let the sun go down over a parapneumonic effusion“), des Weiteren hätte das EKG zusammen mit dem großen Herzen Anlass zu einer Echokardiographie geben müssen, sodass Pleura- und Perikardempyem bereits am ersten Tag hätten diagnostiziert und die richtigen therapeutischen Konsequenzen gezogen werden können.
Die ambulant rezeptierte antimikrobielle Therapie war nicht ideal (Makrolid), die Dosierung zu gering. Angemessen wäre die Gabe von Amoxicillin 3 × 1 g gewesen. Da die Pneumokokken bereits bei Aufnahme diagnostiziert werden konnten, wäre eine Therapie mit Penicillin G in der Dosis 4 × 5 Mega optimal gewesen. Da eine schwere Pneumonie vorlag, wäre zudem die Kombination mit einem Makrolid indiziert gewesen. Diese Therapie wurde erst am dritten Tage in dieser Form eingeführt.
Die initial nicht optimale Behandlung belegt typische Schwächen in der Versorgung an Feiertagen bzw. zum Jahresende im Zuge der ausgedünnten personellen Besetzung. Dennoch erfolgte die Behandlung im Ganzen angemessen und führte zu einem guten Ergebnis.

Eine 65-jährige Reiserückkehrerin aus Italien (und ihr Ehemann)

Anamnese
Die Patientin wurde kurz vor Mitternacht zusammen mit ihrem Ehemann über die Notaufnahme aufgenommen. Sie hatte in den letzten beiden Urlaubstagen plötzlich hohes Fieber entwickelt, dabei einen trockenen Reizhusten und Kopfschmerzen. Sie gab ein ausgeprägtes Krankheitsgefühl an. Der Ehemann berichtete ähnliche, jedoch weniger ausgeprägte Beschwerden.
Klinischer Untersuchungsbefund
Die Patientin erschien schwer krank, aber voll orientiert. Temperatur 39,5 °C aurikulär. Puls f = 90/min, Blutdruck 120/80 mmHg, Atemfrequenz 24/min, fokale inspiratorische Rasselgeräusche beidseits bis in die Mittelgeschosse.
Röntgen-Thoraxaufnahme (Abb. 6a) und CT (Abb. 6b, c)
Nachweis teils alveolär konsolidierender und teils retikulonodulärer Verschattungen in beiden Oberlappen und beiden apicalen Unterlappen. Bedingt durch ein zentrilobuläres Lungenemphysem finden sich multiple Aufhellungen innerhalb der Infiltrate, da die emphysematischen Abschnitte ausgespart bleiben. Normale Herzgröße, keine Lungenstauungszeichen oder Pleuraergüsse.
Labor
Leukozyten 21500/μL, CRP 28,7 mg/dL, Harnstoff 24 mg/dL, Natrium 128 mmol/L, Kalium 3,0 mmol/L, y-GT 73, AP 156 U/L.
Kapilläre Blutgasanalyse
PaO2 44,4 mmHg, PaCO2 25 mmHg, BE 0,5 mmol/L, pH 7,54
Mikrobiologie
Legionellen-Antigentest im Urin positiv
Diagnose
Schwere ambulant erworbene Pneumonie beidseits mit akuter respiratorischer Insuffizienz durch Legionella pneumophila Serogruppe 1, CRB-65 = 1
Die Evaluation des Ehemannes erbrachte ebenfalls eine ambulant erworbene Pneumonie mit einer homogenen Verschattung im rechten Oberlappen (Abb.). Ein Erreger konnte jedoch nicht identifiziert werden.
Verlauf
Die Patientin wurde auf die Überwachungsstation aufgenommen und erhielt Moxifloxacin 1 × 400 mg intravenös. Zudem erhielt sie Sauerstoff mit 6–8 L/min und niedermolekulares Heparin in Prophylaxedosis.
An Tag 3 zeigte sich die respiratorische Insuffizienz noch unverändert, eine Entfieberung war noch nicht zu verzeichnen, das CRP sank auf 22,5 mg/dL. Es konnten jedoch zu jeder Zeit eine Sauerstoffsättigung um 90 % in der Oxymetrie sowie ein stabiler Kreislauf dokumentiert werden (Abb. 7).
Die antimikrobielle Therapie wurde unverändert über insgesamt 10 Tage in Form einer Sequenztherapie fortgesetzt. Ab Tag 5 bestand eine nachhaltige Entfieberung. Die respiratorische Insuffizienz besserte sich nur zögerlich, die Patientin musste mit Sauerstoffversorgung nach Hause entlassen werden; weitere klinische Kontrollen zeigten jedoch eine vollständige Genesung der Patientin und eine röntgenologische partielle Rückbildung der Infiltrate nach 4 Wochen (Abb. 8) sowie eine nahezu komplette Rückbildung der Infiltrate nach 8 Wochen (Abb. 9).
Die Therapie des Ehemannes, welcher röntgenmorphologisch ebenfalls die Zeichen einer Legionellen-Pneumonie (Abb. 10) aufwies, erfolgte ebenfalls mit Moxifloxacin, hier über 7 Tage. Dieser zeigte bereits am drittenTag ein Ansprechen in allen Parametern.
Kommentar
Typischer Verlauf einer Legionellen-Pneumonie. Diese verläuft selten mit schwerer Sepsis, führt jedoch häufig zu einer akuten respiratorischen Insuffizienz. Das Therapieansprechen ist bei schwerer Legionellose zögerlich und kann längere Zeit dauern als 72 h. Eine Umstellung der antimikrobiellen Therapie ist nur indiziert, wenn sich der Allgemeinzustand der Patientin oder die Oxygenierung verschlechtert.
Es ist anzunehmen, dass der Ehemann der Patientin ebenfalls eine Legionellen-Pneumonie durchgemacht hat, allerdings konnte der Beweis hier nicht geführt werden.
Später konnte belegt werden, dass in den Wasserleitungen des italienischen Hotels massenhaft Legionellen nachweisbar waren.

Eine 57-jährige Reiserückkehrerin aus Kuba

Anamnese
Vier Tage nach der Rückkehr aus einem Kuba-Urlaub entwickelte die Patientin Fieber und trockenen Husten, dabei erhebliches Krankheitsgefühl. Im Verlauf einer Woche kam es zu einer zunehmenden Dyspnoe.
Klinischer Untersuchungsbefund
Es bestand eine Ruhedyspnoe. Temperatur 39,4 °C aurikulär, Puls f = 100/min, Blutdruck 120/80 mmHg, Atemfrequenz 24/min, Orientierung gegeben. Basal inspiratorische Rasselgeräusche beidseits, rechts mehr als links.
Röntgen-Thoraxaufnahme in zwei Ebenen (Abb. 11)
Röntgenologisches Mischbild aus bronchopneumonischen und alveolären Infiltraten mit positiven Bronchopneumogrammen (Pfeile) in beiden Unterlappen, im Mittellappen und der Lingula. Normale Herzgröße.
Labor
Leukozyten 14100/μL, CRP 31,2 mg/dL, Harnstoff 18 mg/dL, Natrium 132 mmol/L, Kalium 2,9 mmol/L, CK 223 U/L, y-GT 149, AP 155 U/L.
Kapilläre Blutgasanalyse (unter 2 l Sauerstoff)
PaO2 48,1 mmHg, PaCO2 38,2 mmHg, BE 8,5 mmol/L, pH 7,53
Kapilläre Blutgasanalyse (unter 4 l Sauerstoff)
PaO2 69,1 mmHg, PaCO2 38,0 mmHg, BE 8,1 mmol/L, pH 7,53
Mikrobiologie
Pneumokokken- und Legionellen-Antigentest im Urin negativ. Blutkulturen negativ. Sputum: in der Gramfärbung vermehrt Leukozyten und keine Epithelien. Kulturell Nachweis von Haemophilus influenzae in großer Keimzahl. Resistogramm: Ampicillin resistent, Amoxicillin/Clavulansäure sensibel, Clarithromycin intermediär sensibel.
Diagnose
Schwere ambulant erworbene Pneumonie beidseits mit akuter respiratorischer Insuffizienz durch Haemophilus influenzae, CRB-65 = 0
Verlauf
Die Patientin wurde auf die Überwachungsstation aufgenommen und erhielt Ampicillin/Sulbactam 3 × 3 g intravenös sowie Clarithromycin 2 × 500 mg oral. Zudem erhielt sie Sauerstoff mit 3 L/min und niedermolekulares Heparin in Prophylaxedosis.
Eine Entfieberung erfolgte binnen 48 h, die respiratorische Insuffizienz besserte sich nur verzögert. Das CRP an Tag 4 betrug 4,1 mg/dL.
Das Resistogramm spiegelte das Vorliegen einer ß-Laktamase wieder, wie sie in Bochum in ca. 7 % vorkommt. Die initiale kalkulierte antimikrobielle Therapie beinhaltete bereits ein Ampicillin plus ß-Laktamasehemmer. Das Clarithromycin wurde an Tag 4 abgesetzt. Insgesamt erfolgte die antimikrobielle Therapie über 7 Tage.
Bis zwei Tage vor Entlassung (bei insgesamt 11 Tagen stationärem Aufenthalt) bestand eine Sauerstoff-Pflichtigkeit. Erst an Tag 10 konnte eine kompensierte respiratorische Insuffizienz in Ruhe belegt werden (PaO2 62 mmHg, PaCO2 42 mmHg).
Kommentar
Dieser Fall belegt eine schwergradige ambulant erworbene Pneumonie durch Haemophilus influenzae; auch in diesem Fall zeigte der CRB-65 Score den tatsächlichen Schweregrad nicht korrekt an.
Ein Zusammenhang mit der Kuba-Reise ist möglich, zeigt aber, dass Urlaubsreisen keineswegs immer mit ungewöhnlichen Erregern einhergehen müssen. Die Rate an ß-Laktamasebildenden Stämmen von Haemophilus influenzae ist regional und lokal unterschiedlich. Bei einer Rate ab 5 % erscheint die reguläre Gabe von Ampicillin plus ß-Laktamasehemmer durchaus indiziert.
Die respiratorische Insuffizienz war in diesem Fall der Grund für eine Hospitalisationsdauer über mehr als 7 Tage. Sie darf als solche nur dann als Therapieversagen interpretiert werden, wenn die Entfieberung ausbleibt, die Inflammationsparameter nicht rückläufig sind bzw. Komplikationen auftreten.
Die Patientin wurde für weitere 21 Tage krankgeschrieben und mit der Maßgabe entlassen, sich in dieser Zeit nicht körperlich zu belasten. Die Folgeuntersuchung nach vier Wochen zeigte eine komplette Rückbildung aller Symptome und Befunde.