Pneumonie
Autoren
Santiago Ewig

Ambulant erworbene Pneumonie: Leitlinien für die Behandlung

Zur Behandlung der ambulant erworbenen Pneumonie liegen eine Reihe von Leitlinien unterschiedlicher Fachgesellschaften vor, von denen die der ATS bzw. IDSA, ERS und BTS (neuerdings NICE) die größte Verbreitung genießen. Im deutschsprachigen Raum ist die Leitlinie der DGP/DGI/PEG/CAPNETZ wegweisend.
Obwohl sich alle Leitlinien auf dieselbe Weltliteratur beziehen, sind die Konzepte und z. T. auch die Empfehlungen unterschiedlich. Diese Unterschiede betreffen weniger die Diagnostik als vielmehr vor allem den Umfang der als erforderlich erachteten initialen kalkulierten antimikrobiellen Therapie.
Zahlreiche Studien haben versucht, Leitlinien zu validieren. Eine Reihe von methodischen Schwierigkeiten (vor allem die höchst unterschiedli-chen Risiken der Letalität in den Schweregraden der Pneumonie) stehen bisher klaren Ergebnissen entgegen.
Vor diesem Hintergrund sind Reichweite, aber auch Limitationen der Leitlinien zu beachten. Leitlinien können zwar aufgrund ihrer Systematik die höchste Autorität beanspruchen, bleiben jedoch stets eine vorläufige und grundsätzlich korrekturbedürftige Handlungsanleitung.

Übersicht

In den letzten 20 Jahren sind eine Fülle von Leitlinien zur Behandlung der ambulant erworbenen Pneumonie publiziert worden. Ein erster Vorläufer einer Leitlinie in Form von „Empfehlungen“ wurde durch die British Thoracic Society (BTS) 1987 erstellt. Die erste Leitlinie, die weltweit Beachtung fand, aber auch Gegenstand heftiger Kontroversen war, wurde von der ATS 1993 vorgelegt.
Bis heute haben ATS bzw. ATS/IDSA, ERS bzw. ERS/ESCMID, BTS (neuerdings NICE; beinhaltet auch die nosokomiale Pneumonie) und DGP bzw. DGPDGI/PEG/CAPNETZ Leitlinien und jeweils ein bis zwei Updates erarbeitet (Tab. 1). Darüber hinaus sind in vielen anderen Ländern bzw. Kontinenten eigene Leitlinien erschienen.
Tab. 1
Wichtige Leitlinien zur Behandlung der ambulant erworbenen Pneumonie
Fachgesellschaft
Erste Version
Updates
American Thoracic Society (ATS)
1993
2001
Infectious Disease Society of America (IDSA)
1998
2000, 2003
IDSA/ATS
2007
 
European Respiratory Society (ERS)
1998
 
ERS/European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID)
2005
2011
British Thoracic Society (BTS)
1987
2001, 2009
NICE
2014
 
Deutsche Gesellschaft für Pneumologie (DGP)
1997/1998
2005
DGP/Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (DGI), Paul Ehrlich Gesellschaft (PEG), CAPNETZ
2009
erwartet 2015
Tatsächlich haben die US-amerikanischen Leitlinien zunächst wohl weltweit die größte Aufmerksamkeit auf sich gezogen. Aktuell hat sich das Bewusstsein dafür etabliert, dass Leitlinien auf die Besonderheiten der Situation im eigenen Land hin angepasst werden müssen.
Während die ersten Leitlinien methodisch gesehen noch reine Konsensus-Statements von wenigen Experten waren, wurde der Methodik der Erstellung von Leitlinien im Sinne des Paradigmas der Evidence based medicine (EBM) in der Folge zunehmende Beachtung geschenkt. Heute verstehen sich viele Leitlinien als Zusammenfassung von Endpunkt-orientierten („Outcome-relevant“), auf Metaanalysen gründenden Antworten auf Fragen zur Behandlung.

Aktuelle Leitlinien im Vergleich: ATS/IDSA – BTS – ERS – DGP/DGI/PEG/CAPNETZ

Charakteristisch für die Leitlinien der BTS (neuerdings NICE) und der DGP/DGI/PEG/CAPNETZ ist die Tatsache, dass diese sehr stark angelehnt sind an Daten aus dem eigenen Land, somit bewusst Leitlinien für definierte Länder bzw. Regionen darstellen. Demgegenüber erheben die Leitlinien aus den USA im Bewusstsein der mutmaßlich höchsten Publizität einen universaleren Anspruch, wenngleich dieser trefflich bestritten werden kann. Die Leitlinien der ERS beanspruchen eine Gültigkeit immerhin für den europäischen Raum.
Die Methodik der Erstellung von Leitlinien unterscheidet sich erheblich von Auflage zu Auflage und spiegelt den Wandel hinsichtlich der Ansprüche einer Leitlinie wider.
Obwohl allen Leitlinien prinzipiell dieselbe Datenbasis zur Verfügung steht, unterscheiden sich die Leitlinien wesentlich sowohl in der Auswahl als auch in der Bewertung der Literatur.
Die Unterschiede in der Methodik sowie in der Bewertung der Literatur führen im Ergebnis entsprechend zu gravierenden Differenzen in den maßgeblichen Empfehlungen. Diese zeigen sich am deutlichsten in den Empfehlungen zur kalkulierten antimikrobiellen Therapie (Tab. 2). So wird in den USA die Bedeutung der „atypischen Erreger“ quantitativ und qualitativ so hoch angesetzt, dass auch für die meisten Patienten mit leichtgradiger Pneumonie eine breite antimikrobielle Kombinationstherapie empfohlen wird, die diese Erreger im Spektrum enthält. Des Weiteren werden in den USA bei Patienten mit schweren Pneumonien maximal breite Kombinationstherapien, ggf. unter Einschluss auch von MRSA, empfohlen.
Tab. 2
Empfehlungen zur kalkulierten antimikrobiellen Therapie verschiedener Leitlinien im Vergleich
 
IDSA/ATS
2007
ERS/ESCMID
2011
BTS
2009
NICE
2014
DGP/DGI/PEG/CAPNETZ
2009
Leichtgradige Pneumonie
Keine Risikofaktoren:
Makrolid
Alternative:
Doxycyclin
Risikofaktoren:
Moxifloxacin
oder
Levofloxacin
oder
ß-Laktam
plus
Makrolid
Amoxicillin
Alternativen:
Doxycyclin
Makrolid
Ambulant behandelt:
Amoxicillin
Alternativen:
Doxycyclin
Clarithromycin
Stationär behandelt:
Amoxicillin
oder
Benzyl-Penicillin
oder
Clarithromycin
Amoxicillin
Alternativen:
Doxycyclin
Clarithromycin
Do not:
Fluorchinolon
Kombinationstherapie
Keine Risikofaktoren:
Amoxicillin
Alternativen
Makrolid, Doxycyclin
Risikofaktoren:
Amoxicillin/ß-Laktamaseinhibitor
oder
Levofloxacin
oder
Moxifloxacin
Mittelgradige Pneumonie
Moxifloxacin,
oder
Levofloxacin
oder
ß-Laktam
plus
Makrolid
Aminopenicillin ± Makrolid
oder
Aminopenicillin/
ß-Lactamaseinhibitor ± Makrolid
oder
Cephalospoirn II oder III ± Macrolid
oder
Levofloxacin
oder
Moxifloxacin
oder
Penicillin G ± Macrolid
Amoxicillin
(oder Benzyl-Penicillin) plus Clarithromycin
Alternativen zu Clarithromycin:
Doxycyclin, Levofloxacin oder Moxifloxacin
Kombinationstherapie ß-Laktam + Makrolid erwägen
Keine Empfehlung für andere Kombinationen
Amoxicillin/
ß-Laktamaseinhibitor
oder
Cephalosporin II oder III
jeweils ± Makrolid
oder
Levofloxacin
oder
Moxifloxacin
Oder (bei Risikofaktoren)
Ertapenem ± Makrolid
Schwere Pneumonie
Ampicillin/Sulbactam
oder
Cephalosporin II oder III
plus
Azithromyzin
oder plus
Moxifloxacin
oder plus
Levofloxacin
Besondere Empfehlungen bei Risiko für:
P. aeruginosa
MRSA
Kein Risiko für P. aeruginosa:
Cephalosporin III + Makrolid
oder
Moxifloxacin
oder
Levofloxacin ± Cephalosporin III
Risiko für P. aeruginosa:
Antipseudomonales Cephalosporin
oder
Acylureidopenicillin/ß-Lactamaseinhibitor
oder
Carbapenem (Meropenem bevorzugt)
plus
Ciprofloxacin
oder plus
Makrolid + Aminoglykosid (Gentamicin, Tobramycin oder Amikacin)
Amoxicillin/
Clavulansäure
Alternative:
Cefuroxim
oder
Ceftriaxon
Jeweils plus Clarithromycin
Kombinationstherapie ß-Laktamase-stabiles ß-Laktam + Makrolid erwägen
Keine Empfehlung für andere Kombinationen
Kein Risiko für P. aeruginosa:
Acylureidopenicillin/
ß-Lactamase-inhibitor
oder
Cephalosporin III
oder
Ertapenem
jeweils + Makrolid
oder
Moxifloxacin
oder
Levofloxacin
Risiko für P. aeruginosa:
Acylureidopenicillin/ß-Lactamase-inhibitor
oder
Antipseudomonales Cephalosporin
oder
Carbapenem
(Imipenem oder Meropenem)
plus
Ciprofloxacin
oder
Levofloxacin
oder plus
Makrolid + Aminoglykosid (Gentamicin, Tobramycin oder Amikacin)
Demgegenüber stellen die britischen Leitlinien die „asketische“ Variante dar und empfehlen für leichtgradige Pneumonien Amoxicillin, für mittelgradige die Kombination aus Amoxicillin mit Clarithromycin. Aber auch hinsichtlich der Dosierung und des Applikationsweges von Amoxicillin erscheint die britische Leitlinie minimalistisch, indem sie 3 x 500 mg und in der Regel die orale Gabe empfiehlt. Auch bei schweren Pneumonien geht die Empfehlung nicht über Amoxicillin/Clavulansäure plus Clarithromycin hinaus. Als einzige Leitlinie erkennt sie keine besonderen Risikosituationen für P. aeruginosa an.
Die europäische Leitlinie wiederum lässt ein weites Spektrum an Optionen offen, was der Tatsache sehr unterschiedlicher Auffassungen über die optimale antimikrobielle Therapie in den nord- und südeuropäischen Ländern geschuldet ist. Das Spektrum umfasst dabei praktisch alle denkbaren Möglichkeiten, so dass de facto keine besondere Empfehlung mehr erkennbar ist.
Die deutsche Leitlinie versucht die Indikation für Fluorchinolone bei Patienten mit leichtgradigen Pneumonien zu begrenzen und stellt die Entscheidung über die Kombination eines ß-Laktams mit einem Makrolid bei Patienten mit mittelschweren Pneumonien ins Ermessen des behandelnden Arztes.
Große Ähnlichkeiten bestehen andererseits in der Betonung der Bedeutung der initialen Erfassung des Schweregrades der Pneumonie, der Einteilung in drei Schweregrade sowie der Kriterien für die Erkennung einer schweren Pneumonie. Allerdings hat der „pneumonia severity index“ (PSI) in Europa nie Verbreitung gefunden, auch der britische CURB-65 ist aufgrund des ein wenig „spinnerten“ Parameters der „urea nitrogen“ im deutschsprachigen Gebiet nicht im Gebrauch; stattdessen hat sich hier der CRB-65 durchgesetzt.
Die Empfehlungen zur Diagnostik sind ebenfalls sehr ähnlich und angepasst an die drei Schweregrade.
Die deutsche Leitlinie ist die bisher einzige innerhalb der genannten, die der palliativen Therapie von Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie einen eigenen Abschnitt widmet. Alle anderen Leitlinien zeigen diesbezüglich noch kein Problembewusstsein.

Implementation von Leitlinien

Leitlinien haben nicht nur den Anspruch, den aktuellen Stand des Wissens hinsichtlich Endpunkt-orientierter Fragen zu einem Bündel von Handlungsanweisungen zusammenzufassen, sondern auch über die Strukturierung von Prozessen und Ergebnissen die Prognose zu verbessern.
Der Nachweis eines solchen Effekts gestaltet sich aus mehreren Gründen schwierig:
1.
Die Handlungsanweisungen der Leitlinien sind nicht immer eindeutig binär, so dass nachträglich definiert werden muss, welche Handlungen eigentlich als leitlinienkonform gelten dürfen.
 
2.
Der geltende Standard und seine Ergebnisse sind schwierig zu bestimmen und unterscheiden sich von Land zu Land, Klinik zu Klinik, ja selbst von Station zu Station potentiell erheblich.
 
3.
In einer Interventionsstudie (Vergleich Standard versus Intervention) impliziert die Intervention als solche im Zuge vermehrter Aufmerksamkeit auf das Thema und Ziel der Intervention immer ein verbessertes Ergebnis sowohl in der Interventions- als auch in der Kontrollgruppe. Das Ergebnis ist potentiell nachteilig für die Intervention.
 
4.
Andererseits verbieten sich Vergleiche der Ergebnisse der Intervention mit historischen Ergebnissen (Vergleich prä – post) aus demselben Grunde. Das Ergebnis ist potentiell nachteilig für den Standard.
 
Das einzig methodisch akzeptable Design einer Interventionsstudie ist somit die Dokumentation des Standards in einer Vorphase und der Vergleich von Standard und Intervention in der Hauptphase; dabei sollten die Ergebnisse für den Standard in Vor- und Hauptphase sehr weitgehend gleich sein. Zudem sollte es sich um einen Standard handeln, der hinsichtlich seiner Qualität klar definiert ist (internistische Klinik, Fachklinik, Spezialklinik etc.).
Aus Gründen, die im Kapitel „Externe Qualitätskontrolle“ ausführlich dargelegt werden (zu niedrige Letalität der Hauptgruppe), ist der Nachweis einer verringerten Letalität in der Allgemeingruppe, die mit einem akzeptablen Standard behandelt wird, nur schwer zu führen. Sekundäre Endpunkte wie Hospitalisationszeit, Auswahl und Dauer der antimikrobiellen Therapie etc. können jedoch beeinflusst werden.
Aus diesem Grunde erscheint es zielführender, Interventionen mit dem Ziel einer Reduktion der Letalität auf Gruppen mit einem hohen Letalitätsrisiko bei gleichzeitig großem therapeutischen Potential zu fokussieren. Sekundäre Endpunkte können zusätzlich in der Gesamtgruppe verglichen werden. Eine solche Differenzierung sieht jedoch aktuell noch keine Leitlinie vor.

Reichweite und Grenzen von Leitlinien

Reichweite

Die hier genannten Leitlinien haben sämtlich fraglos zu einer besseren Grundlage der Behandlung von Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie geführt, indem sie in der Praxis Orientierung und Anleitung vermittelt haben. Im besten Fall wurden diese an die lokalen Besonderheiten und Erfordernisse angepasst und im eigenen Setting über die Qualitätssicherung implementiert.
Die Erstellung einer Kurzversion, die im Wesentlichen die Empfehlungen zusammenfasst, reflektiert die Doppelfunktion der Leitlinien. Während die Kurzversion eine Art „Kochbuch“ für die Behandlung darstellt, finden sich in der originalen Langversion (einschließlich des mittlerweile häufig bestehenden Online-Supplements) der gesamte Literaturapparat sowie die Evidenzbewertung der verfügbaren Daten. Die Langversion ist somit eine Art Blaupause zur Erkennung von Wissensdefiziten und dadurch Stimulans weiterer Forschung.

Grenzen

Die grundsätzliche Frage des Stellenwertes und der Reichweite von Leitlinien erfordert eine differenzierte Betrachtung.
Etwa ein Viertel der Empfehlungen beruht auf guter bis mäßiger Evidenz, alle übrigen sind mehr oder weniger Expertenmeinungen. Angesichts dieser geringen Evidenzlage ist aktuell eine Tendenz zu erkennen, nur noch die Prinzipien der EBM als einzige Erkenntnisquelle zuzulassen und somit aus Leitlinien eine Art Mathematik der Medizin zu machen. Dahinter steht die Überzeugung, dass die unbeantworteten Fragen im Prinzip sämtlich durch kontrollierte randomisierte Studien bearbeitet und geklärt werden können. Da diese jedoch aktuell nicht vorliegen, droht die Leitlinie ihre praktische Funktion einzubüßen, Anleitung für die ärztliche Praxis zu sein.
Ein sehr anschauliches Beispiel sind die neuen NICE-Leitlinien. Tatsächlich handelt es sich um eine äußerst sorgfältig, rein auf dem Prinzip der EBM aufgebaute Leitlinie, die nicht nur die Bewertung der „effectiveness“ (Wirksamkeit), sondern auch der „cost effectiveness“ (Kosteneffektivität) einschließt. Der Aufwand, eine solche Leitlinie zu erstellen, ist enorm. Die Ergebnisse (einschl. Tabellen) werden auf n = 367 Seiten ausgebreitet. Für tiefe Atemwegsinfektionen und die ambulant erworbene Pneumonie wurden n = 15 Fragen zur Beantwortung aufgegeben. Die Evidenz ist für nahezu alle Antworten gering bis sehr gering, viele Antworten übersteigen nicht die Empfehlungsstärke „consider“ (erwäge) bzw. „do not“ (verzichte) und einige Antworten, insbesondere zur Therapie, bleiben befremdlich undifferenziert. Im Kern unterscheiden sich die Antworten schließlich jedoch nur gering von Leitlinien, die methodisch weniger strenge Vorgaben eingehalten haben.
Der Relevanz solcher ausschließlich auf EBM gründender Leitlinien stehen auch viele theoretische und praktische Gründe entgegen. Vielmehr scheint in ihr eine Überdehnung der Erwartungen an die Verbindlichkeit einer Leitlinie zu stehen. Am Beispiel der sehr differenten Empfehlungen zur initialen kalkulierten antimikrobiellen Therapie (Tab. 2) kann festgehalten werden, dass keine einzige der konkreten Empfehlungen gegenüber einer anderen durch Unterschiede in der Evidenz bevorzugt werden kann; vielmehr handelt es sich durchweg um Empfehlungen vor dem Hintergrund von Bewertungen erwartbarer Erreger- und antimikrobieller Wirkspektren. In diese fließen erkennbar unterschiedliche Sicherheitsbedürfnisse, Einstellungen zu Innovationen und Mentalitäten bzw. Traditionen ein.
Bei aller Akzeptanz der Notwendigkeit einer klar definierten Methodik bestehen doch folgende grundsätzliche Limitationen einer Leitlinie, die – unabhängig vom Gegenstand der Leitlinie – allgemein zutreffen:
  • Anspruch der federführenden Fachgesellschaft: Allein der Anspruch einer Fachgesellschaft auf ein Thema stellt gleichzeitig sowohl einen Geltungsanspruch als auch eine fachspezifische Sichtweise dar; diese ist auch durch Einbeziehung anderer Fachgesellschaften nicht prinzipiell überwindbar.
  • Zusammensetzung der Autoren: Die Autorenschaft ist notwendigerweise immer ein Expertengremium, verbunden mit den solchen Experten inhärenten Beschränkungen der Sichtweise; desweiteren herrscht in solchen Gremien stets eine Gruppendynamik, die nur schwer kontrollierbar ist.
  • Interessenskonflikte der Autoren: Experten sind unausweichlich von Interessen geleitet, die sich aus ihren Forschungsschwerpunkten ergeben; keines der bisherigen Modelle, Inhalte von Leitlinien frei von interessensgeleiteten Aussagen zu halten, kann bisher überzeugen.
  • Auswahl der Methodik: Diese entscheidet bereits fundamental über die Inhalte der Leitlinie, ist aber immer weniger Gegenstand der Entscheidung der Leitliniengruppe, sondern durch die diesbezügliche Politik der Fachgesellschaften vorgeschrieben.
  • Reichweite der Prinzipien der EBM: Ob die EBM das einzige Prinzip sein kann, aus dem die Medizin ihre Erkenntnisse bezieht, ist umstritten. Zumindest muss man aktuell feststellen, dass die EBM ein Programm ist, das nicht annähernd genug Daten hervorgebracht hat, um daraus eine ausschließlich EBM-gestützte Leitlinie zu formulieren.
  • Bewertung der Literatur: Auch vorgegebene Schablonen der Bewertung von Studien beinhalten ein erhebliches Maß an persönlicher Urteilsbildung, die auch durch „peer review“ nicht grundsätzlich eliminiert werden kann; die Bewertung der Literatur nach EBM-Schema kann nicht in den Blick bekommen, dass gerade große, methodisch einwandfreie Studien bereits eine interessensgeleitete Fragestellung beinhalten können, ein Interesse also unerkannt in eine Antwort einfließt, demgegenüber ein möglicher Interessenskonflikt eines Autors eine Marginalie darstellt.
  • Formulierung von Empfehlungen: Der Schritt von der Evidenz aus der Literatur zu einer Empfehlung enthält immer einen zum Teil erheblichen Rest an Wertungen, die mit Evidenz wenig, aber mit Präferenzen aller möglichen Provenienz sehr viel zu tun haben.
  • Dauer der Gültigkeit: Die Erstellung von Leitlinien ist ein äußerst zeitintensiver Prozess, der keineswegs in den eigentlich erforderlichen kurzen Abständen regelmäßig wiederholt werden kann; die meisten Leitlinien sind auch in wesentlichen Punkten rasch überholt.
Erstaunlicherweise sind längst noch nicht alle dieser Limitationen den jeweiligen Autorenschaften, Fachgesellschaften und Rezipienten in vollem Umfang bewusst. Dieses unzureichende Problembewusstsein trägt zu einer Überschätzung bzw. Fehleinschätzung der Bedeutung von Leitlinien bei.

Leitlinien innerhalb eines Systems der Erkenntnissicherung und Handlungsanleitung

Angesichts dieser Vielzahl von Limitationen von Leitlinien scheint es angemessen, den Stellenwert von Leitlinien und ihre Reichweite nicht zu hoch anzusetzen. Sie finden ihren Platz am besten in einem System der Erkenntnissicherung und Handlungsanleitung, das in Tab. 3 wiedergegeben ist. Es wird deutlich, dass nur Leitlinien, Lehrbücher und Monographien Handlungsanleitungen ergeben.
Tab. 3
Erkenntnisquellen und Handlungsanleitungen in der Medizin
Art der Literatur
Art der Erkenntnis
Handlungsanleitung
Originalien
Beinhalten neue Erkenntnisse
Nein
Narrative Übersichten
Stellen neue Erkenntnisse dar und werten diesen im Zusammenhang
Nein
Systematische Übersichten/Metaanalysen
Vergrößern durch Datenpooling die Datenbasis für neue Erkenntnisse
Nein
Leitlinien
Erstellen Empfehlungen zur Behandlung auf der Basis aller verfügbaren Erkenntnisquellen entlang einer definierten Methodik mit Angabe einer Evidenzstufe
Ja
Lehrbücher
Integrieren Empfehlungen aus Leitlinien mit etabliertem Praxiswissen
Ja
Monographien
Fassen den Erkenntnisstand integrativ und umfassend zusammen
Ja
Leitlinien können zwar aufgrund ihrer Systematik die höchste Autorität beanspruchen, bleiben jedoch aus den aufgeführten Gründen stets eine vorläufige und nicht selten korrekturbedürftige Handlungsanleitung. Lehrbücher tragen dazu bei, Leitlinienempfehlungen in etabliertes Praxiswissen zu integrieren. Monographien schließlich kommt die Aufgabe zu, in größerem Abstand das aktuelle Wissen in einen Zusammenhang zu bringen, der ein vertieftes Verständnis des Themas, hier der ambulant erworbenen Pneumonie, ermöglicht.

Implementation der Leitlinien in der Praxis und ABS (antimicrobial sterwardship)

Leitlinien sind kein Kochrezept für jede denkbare Situation, sondern dienen für jedes Krankenhaus bzw. Behandlungssetting als Behandlungsrahmen, der an die lokalen Gegebenheiten angepasst werden muss. Insofern gilt es, eine an der Leitlinie orientierte SOP zu verfassen, die in einem Informationssystem als gelenktes Dokument jedermann zugänglich ist. Eine regelmäßige Aktualisierung ist erforderlich.
Im Krankenhaus gewährleistet die externe Qualitätssicherung bereits eine kontinuierliche Überprüfung der Behandlungsqualität (siehe Kapitel „Externe Qualitätskontrolle“). Sie klammert allerdings aus methodischen Gründen einen sehr wichtigen Bereich aus, nämlich die antimikrobielle Therapie.
Hier kommt der Implementation einer „Antimicrobial stewardship“ (ABS) eine besondere Bedeutung zu. Im Rahmen eines ABS kann sichergestellt werden, dass die Vorgaben bezüglich der antimikrobiellen Therapie auch eingehalten werden.
Wichtige Ziele des ABS im Rahmen der Behandlung der ambulant erworbenen Pneumonie umfassen:
  • Indikation zur antimikrobiellen Therapie (DD akute Bronchitis, akute Exazerbation der COPD)
  • Gruppenzuordnung (handelt es sich tatsächlich um eine ambulant erworbene Pneumonie innerhalb der Pneumonietriade (siehe Kapitel „Definitionen“))
  • Auswahl der antimikrobiellen Therapie (nach Schweregraden und Risikofaktoren)
  • Deeskalation (von Kombinations- und Monotherapie, von breitem Spektrum auf enge(re)s Spektrum)
  • Dauer der antimikrobiellen Therapie (in der Regel sieben Tage)
Das ABS-Programm besteht dabei aus einer ersten Periode, in der der Ist-Zustand, und aus einer zweiten, in der der Zustand nach Intervention in Form einer besonderen Schulung von Zielgruppen erfasst wird. Dabei erweist es sich als vorteilhaft, zunächst mit vergleichbar einfachen Zielen zu beginnen (z. B. die Dauer der antimikrobiellen Therapie auf sieben Tage zu begrenzen).

Weiterführende Literatur

ATS-Leitlinien

  • Niederman MS, Bass JB Jr, Campbell GD, Fein AM, Grossman RF, Mandell LA, Marrie TJ, Sarosi GA, Torres A, Yu VL (1993) Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. American Thoracic Society. Medical Section of the American Lung Association. Am Rev Respir Dis 148:1418–1126
  • Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass JB, Broughton WA, Campbell GD, Dean N, File T, Fine MJ, Gross PA, Martinez F, Marrie TJ, Plouffe JF, Ramirez J, Sarosi GA, Torres A, Wilson R, Yu VL; American Thoracic Society (2001) Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 163:1730–1754

IDSA/ATS-Leitlinien

  • Bartlett JG, Breiman RF, Mandell LA, File TM Jr (1998) Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for management. The Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 26:811–838
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  • Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Whitney C; Infectious Diseases Society of America (2003) Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis 37:1405–1433

BTS-Leitlinien

  • Harrison BD, Farr BM, Connolly CK, Macfarlane JT, Selkon JB, Bartlett CL (1987) The hospital management of community-acquired pneumonia. Recommendations of the British Thoracic Society. J R Coll Physicians Lond 21:267–269
  • British Thoracic Society Standards of Care Committee (2001) BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. Thorax 56 (Suppl. 4):IV 1–64
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NICE-Leitlinie

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ERS-Leitlinien

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DGP-Leitlinien bzw. DGP/DGI/PEG/CAPNETZ-Leitlinie

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  • Höffken G, Lorenz J, Kern W, Welte T, Bauer T, Dalhoff K, Dietrich E, Ewig S, Gastmeier P, Grabein B, Halle E, Kolditz M, Marre R, Sitter H (2005) S3-guideline on ambulant acquired pneumonia and deep airway infections. Pneumologie 59:612–664
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