Pneumonie
Autoren
Santiago Ewig

Definitionen und Typen der Immunsuppression

Unter „Pneumonien unter Immunsuppression“ werden Pneumonien verstanden, die mit einem relevanten Risiko für opportunistische Erreger assoziiert sind. Dies bedingt die Notwendigkeit eines differenten Behandlungsansatzes. Klinisch-immunologisch lassen sich vier Typen unterscheiden: Pneumonien unter überwiegendem T-Zell- bzw. B-Zell-Defekt, unter Neutropenie und unter medikamentöser Immunsuppression. Klassische opportunistische Erreger umfassen bestimmte Bakterien, Mykobakterien, Pilze, Pneumocystis jirovecii, Viren und Parasiten. Auch wenn dieses Konzept klinisch gut handhabbar ist, darf nicht vergessen werden, dass es sich dabei um eine Vereinfachung handelt. Es gilt zu beachten, dass auch unter Immunsuppression Erreger des Spektrums der ambulant erworbenen und nosokomialen Pneumonie des Immungesunden eine Rolle spielen können und zudem auch das höhere Lebensalter, eine Reihe von seltenen Erkrankungen mit humoralem Immundefekt sowie häufige Erkrankungen bzw. Konditionen mit begleitender Immunsuppression zu einer messbaren Immunsuppression mit der Folge eines erhöhten Risikos für bakterielle Infektionen führen. Andererseits können selten auch Pneumonien durch opportunistische Erreger ohne definierte Immunsuppression auftreten.

Begriffsbestimmung der „Pneumonie unter Immunsuppression“

Die „Pneumonie unter Immunsuppression“ stellt nach der „ambulant erworbenen“ und „nosokomialen“ Pneumonie die dritte Gruppe innerhalb der Pneumonie-Triade dar. Gegenüber den beiden ersten Gruppen ist sie durch mehrere Charakteristika ausgezeichnet:
1.
Es handelt sich um Patienten mit einer schwergradigen Immunsuppression. Eine schwergradige Immunsuppression ist dabei durch ein relevantes Risiko für sogenannte opportunistische Infektionen definiert.
 
2.
Der Ort des Erwerbs der Pneumonie (im häuslichen Umfeld oder im Krankenhaus) spielt in dieser Gruppe eine untergeordnete Rolle. Bestimmend für das zu erwartende Erregerspektrum ist primär der Typ und Schweregrad der Immunsuppression, weniger der epidemiologische Hintergrund.
 
3.
Das zu erwartende Erregerspektrum ist so grundsätzlich verschieden zu den anderen Gruppen, dass auch die Behandlung besonderen Regeln gehorcht.
 
Die führenden Kriterien für die Einteilung finden sich in Tab. 1 zusammengefasst (Ewig 2014).
Tab. 1
Kriterien für die Zuordnung einer Pneumonie innerhalb der Pneumonie-Triade (nach Ewig 2014)
 
Ort der Entstehung
Immunitätslage des Wirts
Ambulant (außerhalb des Krankenhauses)
Normal**
Nosokomiale Pneumonie
Im Krankenhaus*
Normal**
Ambulant oder im Krankenhaus
Schwergradige Immunsuppression***
*Hinsichtlich des Behandlungskonzepts werden auch Pneumonien von Patienten, die in einem Zeitrahmen von bis zu drei Monaten vor Entstehung der Pneumonie hospitalisiert worden sind, der Gruppe der nosokomial erworbenen Pneumonien zugeordnet
**Die Immunität dieser Patienten kann durchaus eingeschränkt sein, sie ist jedoch nicht in einer Weise ausgeprägt, dass sich das zu erwartende Erregerspektrum grundlegend verändert
***Unter einer schwergradigen Immunsuppression sind Konditionen zu verstehen, die mit einem relevanten Risiko für sogenannte opportunistische Erreger einhergehen
Die Pneumonie-Triade stellt eine klinisch handlungsanweisende Klassifikation dar. Zu diesem Zweck sind die Kriterien hinreichend einfach und differenzierend.

Begriffsbestimmung „Immunsuppression“ und Typen von Pneumonien

Eine Immunsuppression als solche ist ein unscharfer Begriff. Erst die Kennzeichnung als „schwergradig“ erlaubt eine differente Klassifikation für klinische Belange. Patienten mit Diabetes mellitus (auch insulinpflichtig), Niereninsuffizienz (auch Dialyse) und Leberzirrhose sind eindeutig immunsupprimiert, jedoch nicht in einem Ausmaß, dass das jeweils zu erwartende Erregerspektrum im Rahmen einer Pneumonie grundlegend verändert wäre (Di Yacovo et al. 2013, Viasus et al. 2014, Viasus et al. 2011a). Erst ein Risiko für opportunistische Infektionen macht einen unterschiedlichen klinischen Zugang zu diesen Patienten erforderlich.
Vier Typen von Pneumonien unter schwerer Immunsuppression können unterschieden werden (Tab. 2). Je nach Typus der Immunsuppression resultiert ein unterschiedliches Risiko für opportunistische Infektionen. Während T-Zell-Defekte mit einem erhöhten Risiko für Mykobakteriosen, Pilz- und Herpesvirus-Infektionen einhergehen, sind B-Zell-Defekte als humorale Immunsuppression vor allem mit einer besonderen Suszeptibilität für bakterielle (bekapselte) Erreger verbunden. Neutropenien wiederum sind mit einem hohen Risiko für bakterielle Erreger und Pilzinfektionen assoziiert. Zustände einer medikamentös bedingten Immunsuppression ergeben je nach Wirkmechanismus der immunsuppressiven Medikation unterschiedliche Risiken für definierte Erreger.
Tab. 2
Typen von Pneumonien unter schwerer Immunsuppression
Pneumonien unter überwiegendem T-Zell-Defekt
Medikamentöse Immunsuppression bei solider Organtransplantation
Pneumonien unter überwiegendem B-Zell-Defekt
Angeborene und erworbene humorale Immundefekte
Krankheitsbedingte Immunsuppression
Medikamentöse und radiogene Immunsuppression (Chemotherapie, Bestrahlung)
Stammzelltransplantation
Pneumonien unter medikamentöser Immunsuppression
Steroide
Manchen Immunsuppressions-Konditionen liegen primär kombinierte Immundefekte zugrunde, andere entwickeln sich erst im Verlauf zu solchen. Das typische Beispiel für eine kombinierte Immunsuppression ist das „common variable immunodeficiency syndrome“ (CVID), während sich die Kombination von T-Zell-, B-Zell- und Phagozytose-Defekt erst spät im Verlauf der HIV- bzw. AIDS-Erkrankung herausbildet. Im letzteren Fall verändert sich im Verlauf auch das Risiko für bestimmte opportunistische Erreger, zum Beispiel durch ein hohes Risiko für Schimmelpilze (Aspergillus spp.) am Ende des HIV-Infektionsverlaufs.
Sowohl Patienten mit solider Organtransplantation als auch HIV-infizierte Patienten weisen einen schweren T-Zell-Defekt auf, der ein ähnliches Risiko für definierte Erreger bedingt. Darüber hinaus bestehen aber erhebliche Unterschiede im Typus und Verlauf der Immunsuppression, so dass Pneumonien unter diesen Konditionen getrennt betrachtet werden müssen. Während Neutropenien nach Chemotherapie bzw. Bestrahlung und im Rahmen einer autologen Stammzelltransplantation ähnliche Risiken darstellen, ist die Art und Intensität der Immunsuppression bei allogener Stammzelltransplantation deutlich verschieden. Insgesamt müssen daher aus klinischer Sicht sechs Formen der Pneumonie unter schwerer Immunsuppression gesondert betrachtet werden. Die nähere Charakterisierung des vorliegenden Immundefekt-Zustands erfolgt entsprechend in den jeweiligen Kapiteln:
1.
Pneumonien unter medikamentöser Immunsuppression
 
3.
Pneumonien unter allogener Stammzelltransplantation
 
4.
Pneumonien nach solider Organtransplantation
 
6.
Pneumonien unter humoralen und primären Immundefekten
 

Begriffsbestimmung „opportunistische Infektion bzw. Erreger“

Weder der Begriff „opportunistische Infektion“ noch das Risiko dafür sind ganz trennscharf zu definieren. Zunächst werden Erreger als „opportunistisch“ bezeichnet, wenn sie in der Regel nur bei bestimmten, schwergradig immunsupprimierten Patienten Infektionen (Pneumonien) verursachen. Dazu gehören zum Beispiel Schimmelpilze, Pneumocystis jirovecii und das Zytomegalievirus. Allerdings zählen auch weitere Erreger zu den „opportunistischen“, die durchaus auch bei Immungesunden Infektionen (Pneumonien) verursachen, so etwa M. tuberculosis. Was in diesem Fall den Erreger als „opportunistisch“ qualifiziert, ist das erhöhte Risiko, an Erregern zu erkranken, die eine bestimmte Suszeptibilität des Wirts voraussetzen und daher aus dem Muster des ambulant bzw. nosokomial erworbenen Spektrums des Immungesunden herausfallen.
Schließlich gibt es Erreger wie P. aeruginosa, die ganz eindeutig „opportunistische Erreger“ sind, weil sie einen in mannigfacher Hinsicht immunologisch geschwächten Wirt bevorzugt befallen, andererseits aber so viele Pathogenitätsfaktoren mit sich führen, dass sie auch zum Beispiel bei beatmungsassoziierten Pneumonien zu den häufigsten Erregern gehören; sie erfüllen demnach nicht mehr das Kriterium der Gruppe der „opportunistischen Erreger“, ausschließlich oder bevorzugt bei immunsupprimierten Wirten vorzukommen.
Eine Liste der Erreger, die als „opportunistische Erreger“ behandelt werden sollen, liefert Tab. 3.
Tab. 3
Wichtige opportunistische Erreger von Pneumonien unter schwerer Immunsuppression
Bakterien*
Nokardien
Mykobakterien
M. tuberculosis complex
Nichttuberkulöse Mykobakterien
Pilze
Aspergillus spp.
Mucorales
Fusarium spp.
Scedosporium spp.
Pneumocystis jirovecii
Viren
Herpesviren (Zytomegalie)
Parasiten
Toxoplasma gondii
*Anm.: Für das Risiko für Pneumonien durch Legionella spp., wenngleich häufig als bakterielle opportunistische Erreger unter Immunsuppression behandelt, dürfte die Exposition eine ungleich höhere Rolle spielen als die Immunsuppression

Limitationen des Begriffs der „Pneumonie unter Immunsuppression“

Die obige inhaltliche Bestimmung der Immunsuppression erscheint hinreichend trennscharf für den klinischen Gebrauch, ist jedoch erkennbar eine Vereinfachung. Der Begriff der Immunsuppression führt noch eine Reihe weiterer Facetten mit sich, die mit der oben aufgeführten praktischen Definition nicht hinreichend berücksichtigt sind.
Vor allem Patienten mit medikamentöser Immunsuppression in geringer Erhaltungsdosis finden sich häufiger an der Grenze zwischen Immungesunden und schwergradig Immunsupprimierten. Ein wichtiges Beispiel sind Patienten mit niedrig dosierter Steroidtherapie. Während eine systemische Dosis von 5 mg Predison pro Tag, gar eine inhalative Steroidtherapie, dosisabhängig das Risiko für eine bakterielle Pneumonie erhöht, besteht kein erhöhtes Risiko für opportunistische Erreger. Somit sind diese Pneumonien als ambulant erworben zu klassifizieren und entsprechend zu behandeln. Anders liegt die Sache bei Lungengrunderkrankungen wie COPD und prolongierter Einnahme von Steroidosen ≥10 mg Prednison. Vor diesem Hintergrund ist eine chronisch-nekrotisierende Aspergillose durchaus möglich. Bei Patienten mit Leberzirrhose kommen auch ohne weitere medikamentöse Immunsuppression vereinzelt invasive pulmonale Aspergillosen vor; die sind jedoch so selten, dass die Leberzirrhose wie ausgeführt nicht als Kondition mit schwergradiger Immunsuppression angesehen wird (Viasus et al. 2011b).
HIV-Patienten sind, solange die CD4-Zellzahl normal ausfällt, nicht als immunsupprimiert im Sinne obiger Definition zu betrachten. Fällt die CD4-Zellzahl unter 400/μL, besteht ein erhöhtes Risiko für bakterielle Infektionen und Tuberkulose. Liegen die CD4-Zellzahlen unter 200/μL, ist ein hohes Risiko für opportunistische Erreger gegeben.

Immunsuppression ohne Risiko bzw. mit geringem Risiko für opportunistische Infektionen

Das höhere Lebensalter, eine Reihe von seltenen Erkrankungen mit humoralem Immundefekt sowie häufige Erkrankungen bzw. Konditionen mit begleitender Immunsuppression führen zu einer messbaren Immunsuppression mit der Folge eines erhöhten Risikos für bakterielle Infektionen, jedoch in der Regel nicht zu opportunistischen Infektionen.

Höheres Lebensalter

Im höheren Lebensalter kommt es zu ausgeprägten Veränderungen der immunologischen Funktion, die durch eine Reihe von Faktoren gekennzeichnet sind (Goronzy und Weyand 2013):
  • erhöhte Inzidenz von Infektionen, ausdrücklich auch von Pneumonien,
  • erhöhte Inzidenz maligner Erkrankungen,
  • erhöhte Inzidenz von Autoimmunerkrankungen,
  • erhöhte Inzidenz der Atherosklerose,
  • erhöhte Inzidenz der Alzheimer-Erkrankung.
Diese Veränderungen beruhen auf komplexen, miteinander verflochtenen Prozessen. Die hämatopoetischen Stammzellen sind in ihrer Anzahl vermindert; die myeloide Reihe ist zuungunsten der lymphoiden verschoben. Während die myeloiden Zellen weitgehend intakt bleiben, kommt es zu einer Störung der Ausreifung und Funktion der B-Zellreihen. Die T-Zellreihe erscheint aufgrund der Thymusinvolution ebenfalls vermindert bzw. in ihrer Funktion beeinträchtigt. Sie wird zu einem erheblichen Maße aus peripheren T-Zellen generiert; dieser Vorgang führt zu einem vergrößerten Pool an Gedächtnis- und Effektorzellen.
Hinsichtlich der Immunantwort auf chronische Virusinfektionen ist auffällig, dass es in höherem Alter auf der einen Seite zu einem Verlust an Gedächtniszellen kommt; klinisch zeigt sich dies etwa in der Ausbildung eines Herpes zoster. Auf der anderen Seite zeigen sich eine Reduktion von naiven T-Zellen sowie eine Inflation von Gedächtniszellen und eine Akkumulation von hochdifferenzierten CD8-Effektorzellen, spezifisch für die Zytomegalievirus-Infektion. Die Balance von naiven T-Zellen, Gedächtnis- und Effektorzellen ist demnach nachhaltig gestört und führt zu einer altersspezifischen Immunsuppression.
Schließlich kommt das Phänomen des „Inflamm-aging“ hinzu. Darunter ist eine konstitutiv erhöhte Produktion proinflammatorischer Mediatoren zu verstehen. So zeigt sich bei gesunden Älteren ein zwei- bis vierfach erhöhter IL-6- und TNF-alpha-Spiegel. Diese chronische proinflammatorische Aktivität spielt in der Pathogenese der Atherosklerose sowie der Alzheimer-Erkrankung eine relevante Rolle, aber auch allgemein hinsichtlich Morbidität und Funktionalität sowie der Ausbildung einer Sarkopenie.
Die Ursachen für diese chronische Stimulation liegen in gestörten epithelialen bzw. mukosalen Barrieren, einer nachlassenden Funktion der adaptiven Immunität, der Akkumulation von Adipozyten sowie T-Effektorzellen, aber auch in DNA-Schäden alternder Zellen mit nachfolgender Genaktivierung.
Auf Zellebene verringert die Verkürzung der Telomere die Proliferation und hemmt eine differenzierte klonale Expansion. Die Expansion einzelner hochdifferenzierter Pools reduziert die Plastizität der Immunreaktion. Die Stimulation spezifischer Genprogramme modifiziert die Funktion bestimmter Immunzellen.
Diese Veränderungen im höheren Lebensalter führen zu einer erhöhten Inzidenz bakterieller Infektionen bzw. Pneumonien, vor allem durch S. pneumoniae und Influenzavirus, einer Aktivierung latenter Infektionen (Herpes zoster) sowie einer verringerten Produktion protektiver Antikörper nach Impfung. Das Risiko für schwere Verläufe der Sepsis steigt erheblich. Opportunistische Infektionen bleiben jedoch auch im hohen Alter die seltene Ausnahme (Zalacain et al. 2003; Fenandez-Sabé et al. 2003).

Erkrankungen mit humoralem Immundefekt

Erkrankungen mit humoraler Immunsuppression und ihre Systematik sind in Kap. Humorale und primäre T-Zell-Immundefekte dargestellt. In diesem Zusammenhang sind diese das klassische Beispiel für eine Immunsuppression, die mit einem erhöhten Risiko überwiegend für bakterielle Infektionen (der Atemwege) einhergeht; ein Risiko für opportunistische Infektionen besteht nur bei gleichzeitigem ausgeprägten T-Zelldefekt (Schroeder und Szymanski 2013).

Erkrankungen mit begleitender Immunsuppression

Der Diabetes mellitus kann zu Lymphopenien, einer kutanen Anergie sowie Störung der Phagozytose führen. Dies kann im Zusammenhang mit Hperglykämien und Gewebs-Denervierungen bzw. -Traumen zu einer erhöhten Anfälligkeit für bakterielle Infektionen führen. Eine Veränderung des Erregerspektrums von Pneumonien ist damit nicht verbunden (Di Yacovo et al. 2013).
Die Urämie und Dialyse führen zu einer permanenten inflammatorischen Aktivierung mit erhöhtem oxidativen Stress. Führend ist eine Phagozyten-Dysfunktion, möglicherweise vor dem Hintergrund einer intrazellulären Kalcium- oder auch Eisenüberladung. Auch findet sich eine erhöhte T-Zell-Apoptose. Die Antikörperantwort auf Vakzine ist vermindert und die Antikörperspiegel fallen schneller ab. Klinisch fällt eine erhöhte Neigung zu bakteriellen Infektionen sowie eine deutlich höhere Letalität der Sepsis auf. Eine Veränderung des Erregerspektrums von Pneumonien ergibt sich jedoch nicht (Viasus et al. 2011a).
Eine Protein-Mangelernährung geht vergleichbar mit einer Verminderung der T-Zellen, einer gestörten Phagozytose sowie einer erhöhten Zytokinsekretion einher. Die Antikörperantwort auf Vakzine ist ebenfalls vermindert. Zuweilen liegt ein IgG-Mangel vor (Chinen und Shearer 2013).
Auch Infektionen selbst können zu einer temporären Immunsuppression führen. Beispiele sind die Influenzavirus- und die Zytomegalievirusinfektion. Während erstere bakterielle Superinfektionen begünstigt, erhöhen Zytomegalievirusaktivierungen bzw. -Erkrankungen nach Transplantation auch das Risiko für Pilzinfektionen (besonders Aspergillus spp.) (Chinen und Shearer 2013).
Die Splenektomie (nach Trauma oder hämatologischen bzw. onkologischen Erkrankungen) geht mit einem deutlich erhöhten Risiko für bekapselte Erreger einher, insbesondere bei Patienten, die keine Impfungen (gegen bekapselte Erreger wie S. pneumoniae, bekapselte H. influenzae und N. meningitis) vor Splenektomie erhalten haben. Dieses beruht auf einer gravierenden Störung der Antikörperantwort und Komplementaktivierung. Entsprechendes gilt für die Autosplenektomie im Rahmen der Sichelzellerkrankung (Chinen und Shearer 2013).
Schließlich weisen sowohl Patienten mit Down- als auch mit Turner-Syndrom kombinierte T- und B-Zell-Störungen auf; das Infektionsrisiko betrifft hauptsächlich bakterielle und virale Erreger (Chinen und Shearer 2013).

Konditionen mit begleitender Immunsuppression

Typische Beispiele sind Traumata und chirurgische Eingriffe. Beide führen zu einer inflammatorischen Aktvierung über mehrere Tage mit der Folge einer vermehrten Infektionsanfälligkeit. Letztere ist Folge mehrerer Faktoren:
  • Störung der Haut- und Schleimhautbarriere und somit vereinfachter Zugang für Pathogene,
  • Hypotension mit Hypoperfusion,
  • Gewebsschaden durch proinflammatorische Reaktion,
  • sekundäre Immunparalyse durch antiinflammatorische Reaktionen (z. B. IL-10, TFGß usw.).
Bei abdominellen chirurgischen Eingriffen kommen mechanische Faktoren wie die Störung des Hustenreflexes sowie der Bauchwanddecke als Widerlager der Inspirationsbewegung hinzu und erhöhen dadurch insbesondere das Risiko für Pneumonien.
Die Korrektur der Hypoperfusion, ggf. Entfernung von nekrotischem Gewebe sowie möglichst rasche Einleitung einer enteralen Ernährung stellen wichtige Maßnahmen zur Reduktion des Infektionsrisikos dar.
Trotz allem besteht in der Regel kein Risiko für Infektionen durch opportunistische Erreger, vielmehr sind bakterielle Erreger führend.
Dessen ungeachtet finden sich bei Patienten nach septischem Schock und/oder prolongierter invasiver Beatmung auch Fälle einer Zytomegalie-Pneumonie bzw. von Aspergillosen (Limaye et al. 2008; Papazian et al. 2016; Tacone et al. 2015). Die sekundäre Immunparalyse mag hier der wesentliche Mechanismus der Immunsuppression sein (Grimaldi et al. 2014). Entsprechend scheinen immunstimuliernde adjuvante Therapien eher geeignet als immunsuppressive (Leentjens et al. 2013). Dennoch erscheint es zur Zeit nicht angemessen, entsprechende Patienten grundsätzlich als immunsupprimiert im Sinne eines relevanten Risikos für opportunistische Erreger zu qualifizieren. Zudem ist noch nicht geklärt, welche kausale prognostische Rolle eine Zytomegalie-Aktivierung spielt und inwieweit diese therapeutischen Interventionen zugänglich ist. Eine Aufmerksamkeit für die Relevanz solcher Erreger ist jedoch angezeigt.
Cave
Patienten nach septischem Schock und/oder prolongierter invasiver Beatmung können – wohl im Rahmen der sekundären Immunparalyse – Pneumonien durch opportunistische Erreger entwickeln. Im Falle einer ansonsten negativen Erregerdiagnostik müssen zumindest die Zytomegalie bzw. Aspergillus spp. differentialdiagnostisch in Betracht gezogen werden.
Weitere, weniger beachtete Konditionen mit begleitender Immunsuppression sind das UV-B-Licht, ionisierende Strahlen, extreme Temperaturen und die Hypoxie in großen Höhen.
Die Photoimmunsuppression kommt durch Apoptose von Haut-Lymphozyten und dendritischen Zellen über DNA-Schäden sowie über Aktivierung von Lymphozyten-Kinasen zustande, die ihrerseits die Zell-Apoptose fördern. Dies kann nach ausgeprägter Sonnenexposition, aber auch im Rahmen einer Lichttherapie der Psoriasis relevant sein (Chinen und Shearer 2013).
Die ionisierende Strahlung führt direkt zum Untergang hämatopoetischer Stammzellen. Empfindlich betroffen ist besonders die Antigen-Präsentation (Chinen und Shearer 2013).

„Net state of immunosuppression“

Der Begriff des „net state of immunosuppression“ wurde von Fishman und Rubin eingeführt (Tab. 4). Mit diesem Begriff soll ausgedrückt werden, dass nicht nur bestimmte Typen der Immunsuppression die Suszeptibilität für Infektionen und bestimmte Erreger erhöhen, sondern auch eine Reihe von Kofaktoren. Erst die Gesamtschau aller zur Immunsuppression beitragenden Faktoren reflektiert das tatsächliche aktuelle individuelle Risiko eines Patienten.
Tab. 4
„Net state of immunosuppression“ (verändert nach Fishman und Rubin 1998)
Faktor
Spezifizierung
Fortgeschrittenes Lebensalter
 
Funktionalität
 
Art der Immunsuppression
 
Immunsuppressive Therapie
Art, Dosisintensität, Dauer, zeitliche Abfolge
Zustand nach septischem Schock bzw. prolongierter invasiver Beatmung
 
Integrität der mukokutanen Schranke
Haut und Schleimhäute
Katheter
Devitalisiertes Gewebe, Flüssigkeitsansammlungen
 
Metabolische Faktoren
Niereninsuffizienz und Urämie
Leberinsuffizienz
Malnutrition
Alkoholismus, Drogen
Infektionen durch immunmodulierende Viren
Influenzavirus
Zytomegalievirus
Hepatitis B- und C-Virus

Umgang mit dem Begriff der „Pneumonie unter Immunsuppression“

Angesichts der geschilderten Komplexität des Phänomens Immunsuppression darf der Begriff der „Pneumonie unter Immunsuppression“ nicht starr Anwendung finden, vielmehr muss das Bewusstsein für die vielfachen Facetten dieser Gruppe gepflegt werden.
Liegt eine immunsuppressive Erkrankung bzw. Kondition vor, muss diese exakt klassifiziert und das konkrete Ausmaß der jeweiligen individuell vorliegenden Immunsuppression eingeschätzt (bzw. gegebenenfalls gemessen) werden.
Auf der anderen Seite ist besonders bei schwerer Morbidität bzw. jeder Form der medikamentösen Immunsuppression mit der Möglichkeit opportunistischer Infektionen zu rechnen, mindestens aber bei Patienten mit ungewöhnlichen Symptomkonstellationen, Spezifika in der Bildgebung und/oder Therapieversagen.
Merke
Klinisch bleibt die Einschätzung, ob ein relevantes Risiko für opportunistische Erreger vorliegt, für die Klassifikation entscheidend, da in diesem Fall ein besonderer Ansatz in Diagnostik und Therapie angezeigt ist.
Wichtige Elemente in der Behandlung der ambulant erworbenen und nosokomialen Pneumonie bleiben auch bei Patienten mit Pneumonien unter Immunsuppression relevant, so etwa die mikrobiologische Diagnostik und die Prinzipien der antimikrobiellen Therapie. Die Besonderheiten des mit dem Begriff „Pneumonie unter Immunsuppression“ resultierenden Behandlungsansatzes sind insofern eher als wichtige Ergänzungen und nicht primär als Gegensätze aufzufassen.

Opportunistische Infektionen ohne Immunsuppression?

Opportunistische Erreger wie Pilze, Pneumocystis und Nokardien werden nicht selten bei Patienten mit einer Erkrankung angetroffen, die als immunsuppressive Kondition wenig bewusst ist, der pulmonalen Alveolarproteinose (PAP). Opportunistische Infektionen können dabei der PAP vorausgehen, gleichzeitig auftreten oder ihr folgen (Punatar et al. 2012).
Cave
Das typische Muster der PAP, das „crazy paving“, ist auch ein Muster der Pneumocystis- Pneumonie!
Pneumonien durch opportunistische Infektionen werden selten auch bei Patienten angetroffen, die offenbar keine Immunsuppression aufweisen.
Entsprechende Fälle wurden etwa für invasive Aspergillosen, Pneumocystis- und Toxoplasmose-Pneumonien berichtet (Karam und Griffin 1986; Jacobs et al. 1991; Al Soub et al. 2004; Leal et al. 2007).
Grundsätzlich stellt sich die Frage, ob bei den publizierten Fällen bzw. Fallserien nicht doch eine bislang unbekannte Immunsuppression vorgelegen hat. Andererseits muss umso mehr klinisch die Regel gelten, auch bei offenbar auf den ersten Blick nicht bestehender Immunsuppression Pneumonien durch opportunistische Erreger für möglich zu halten und ggf. auch zu behandeln.

Weiterführende Literatur

Referenz für die Einteilung der Pneumonien:
  • Ewig S (2014) The pneumonia triad. Eur Respir Mon 63:13–24
Diabetes mellitus, chronische Nephropathien und Leberzirrhose sind nicht mit einer wesentlichen Änderung des Erregerspektrums ambulant erworbener Pneumonien verbunden:
  • Di Yacovo S, Garcia-Vidal C, Viasus D, Adamuz J, Oriol I, Gili F, Vilarrasa N, García-Somoza MD, Dorca J, Carratalà J (2013) Clinical features, etiology, and outcomes of community-acquired pneumonia in patients with diabetes mellitus. Medicine (Baltimore) 92:42–50
  • Viasus D, Garcia-Vidal C, Cruzado JM, Adamuz J, Verdaguer R, Manresa F, Dorca J, Gudiol F, Carratalà J (2011a) Epidemiology, clinical features and outcomes of pneumonia in patients with chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 26:2899–2906
  • Viasus D, Garcia-Vidal C, Castellote J, Adamuz J, Verdaguer R, Dorca J, Manresa F, Gudiol F, Carratalà J (2011b) Community-acquired pneumonia in patients with liver cirrhosis: clinical features, outcomes, and usefulness of severity scores. Medicine (Baltimore) 90:110–118
Referenzen zum Einfluss des Alters auf die Immunität bzw. das Erregerspektrum:
  • Goronzy JJ, Weyand CM (2013) Aging and the immune system. In: Rich R, Fleisher TA, Shearer WT, Schroeder HW, Frew AJ, Weyand CM (Hrsg) Clinical immunology. Principles and practice, 4. Aufl. Elsevier Saunders, S 414–420
  • Zalacain R, Torres A, Celis R, Blanquer J, Aspa J, Esteban L, Menéndez R, Blanquer R, Borderías L (2003) Pneumonia in the elderly working group, Area de Tuberculosis e Infecciones Respiratorias. Community-acquired pneumonia in the elderly: Spanish multicentre study. Eur Respir J 21:294–302
  • Fernández-Sabé N, Carratalà J, Rosón B, Dorca J, Verdaguer R, Manresa F, Gudiol F (2003) Community-acquired pneumonia in very elderly patients: causative organisms, clinical characteristics, and outcomes. Medicine (Baltimore). 82:159–169
  • Schroeder HW, Szymanska-Mrocek E (2013) Primary antibody deficiencies. In: Rich R, Fleisher TA, Shearer WT, Schroeder HW, Frew AJ, Weyand CM (Hrsg) Clinical immunology. Principles and practice, 4. Aufl. Elsevier Saunders, S 421–436
  • Chinen J, Shearer WT (2013) External factors inducing immune deficiency. In: Rich R, Fleisher TA, Shearer WT, Schroeder HW, Frew AJ, Weyand CM (Hrsg) Clinical immunology. Principles and practice, 4. Aufl. Elsevier Saunders, S 480–490
Mögliche Pneumonien durch opportunistische Erreger bei Immungesunden kritisch kranken Patienten:
  • Limaye AP, Kirby KA, Rubenfeld GD, Leisenring WM, Bulger EM, Neff MJ, Gibran NS, Huang ML, Santo Hayes TK, Corey L, Boeckh M (2008) Cytomegalovirus reactivation in critically ill immunocompetent patients. JAMA 300:413–422
  • Papazian L, Hraiech S, Lehingue S, Roch A, Chiche L, Wiramus S, Forel JM (2016) Cytomegalovirus reactivation in ICU patients. Intensive Care Med 42:28–37
  • Taccone FS, Van den Abeele AM, Bulpa P, Misset B, Meersseman W, Cardoso T, Paiva JA, Blasco-Navalpotro M, De Laere E, Dimopoulos G, Rello J, Vogelaers D, Blot SI, AspICU Study Investigators (2015) Epidemiology of invasive aspergillosis in critically ill patients: clinical presentation, underlying conditions, and outcomes. Crit Care 19:7
Postinfektiöse temporäre Immunsuppression und mögliche Therapieansätze:
  • Grimaldi D, Llitjos JF, Pène F (2014) Post-infectious immune suppression: a new paradigm of severe infections. Med Mal Infect 44:455–463
  • Leentjens J, Kox M, van der Hoeven JG, Netea MG, Pickkers P (2013) Immunotherapy for the adjunctive treatment of sepsis: from immunosuppression to immunostimulation. Time for a paradigm change? Am J Respir Crit Care Med 187:1287–1293
Klassische Arbeit, die das Konzept des „net state of immunosuppression“ darstellt:
  • Fishman JA, Rubin RH (1998) Infection in organ-transplant recipients. N Engl J Med 338:1741–1751
Pneumonien durch opportunistische Erreger bei Patienten mit bestimmten Konditionen wie der PAP, aber offenbar auch ohne jede Prädisposition:
  • Punatar AD, Kusne S, Blair JE, Seville MT, Vikram HR (2012) Opportunistic infections in patients with pulmonary alveolar proteinosis. J Infect 65:173–179
  • Karam GH, Griffin FM Jr (1986) Invasive pulmonary aspergillosis in nonimmunocompromised, nonneutropenic hosts. Rev Infect Dis 8:357–363
  • Jacobs JL, Libby DM, Winters RA, Gelmont DM, Fried ED, Hartman BJ, Laurence J (1991) A cluster of Pneumocystis carinii pneumonia in adults without predisposing illnesses. N Engl J Med 324:246–250
  • Al Soub H, Taha RY, El Deeb Y, Almaslamani M, Al Khuwaiter JY (2004) Pneumocystis carinii pneumonia in a patient without a predisposing illness: case report and review. Scand J Infect Dis 36:618–621
  • Leal FE, Cavazzana CL, de Andrade HF Jr, Galisteo A Jr, de Mendonça JS, Kallas EG (2007) Toxoplasma gondii pneumonia in immunocompetent subjects: case report and review. Clin Infect Dis 44:e62