Pneumonie
Autoren
Santiago Ewig

Die rezidivierende Pneumonie

Eine durchgemachte Episode einer ambulant erworbenen Pneumonie erhöht die Wahrscheinlichkeit, eine weitere zu erleben. Über diese Tatsache hinaus gibt es das Syndrom der rezidivierenden Pneumonie. Hierunter wird die Neigung zu einer Häufung von Pneumonieepisoden verstanden (zwei und mehr innerhalb eines Jahres).
Eine Reihe von wirts- und erregerseitigen Risikofaktoren sind bekannt. Differentialdiagnostisch leitend ist die Unterscheidung von konstant einseitigen und wechselnden Verschattungen. Während einseitige Verschattungen meist eine lokale Pathologie der Lungen reflektieren, liegen bei wechselnden Verschattungen häufiger Aspirationen vor, nicht selten auch Verschattungen, die Lungenerkrankungen umfassen, die letztlich keine Pneumonien sind („mimics“).
Im Gegensatz zu landläufiger Meinung ist eine „Immunschwäche“ als solche nur selten bisher unerkannte Ursache rezidivierender Pneumonien. Eine Ausnahme bildet die Bronchiektasenerkrankung, die im Rahmen einer humoralen Immunsuppression bestehen kann.

Definition der rezidivierenden Pneumonie

Es gibt keine einheitliche, allgemein akzeptierte Definition für rezidivierende Pneumonien. In einer klassischen Studie wurden rezidvierende Pneumonien wie folgt definiert:
  • mindestens zwei verschiedene Episoden einer Pneumonie,
  • voneinander getrennt durch eine radiologisch dokumentierte komplette Rückbildung der Verschattungen und
  • eine asymptomatische Phase von mindestens einem Monat.
Es erscheint sehr wichtig, folgende zusätzliche Unterscheidungen vorzunehmen:
1.
eine Trennung von der Konstellation einer Verschlechterung nach zwischenzeitlicher Besserung (d. h. einem Rückfall); hier ist in erster Linie eine – pulmonale oder extrapulmonale – Komplikation anzunehmen;
 
2.
eine Limitation der Zeit, innerhalb derer Rezidive beobachtet werden, z. B. ein Jahr; eine solche Limitation erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass Rezidive eine gemeinsame pathophysiologische Grundlage haben. Andernfalls handelt es sich um gehäufte, aber getrennte, differente Episoden einer Krankheitsentität.
 
In diesem Zusammenhang soll die engere Definition der rezidivierenden Pneumonie mit mindestens zwei voneinander unabhängigen Pneumonieepisoden innerhalb von einem Jahr zugrundegelegt werden.
Grundsätzlich können rezidivierende Pneumonien eine inadäquate immunologische Kontrolle des spezifischen Erregers der Pneumonie oder eine unabhängige zweite Episode durch denselben oder einen anderen Erreger reflektieren. In der Gruppe der ambulant erworbenen Pneumonie (die definitionsgemäß den Ausschluss der schweren Immunsuppression beinhaltet) ist es wahrscheinlicher, dass es sich um eine unabhängige zweite Episode handelt.
Cave
Bei rezidivierenden Pneumonien sollte die Gruppenzuordnung zur „ambulant erworbenen Pneumonie“ kritisch überprüft und differentialdiagnostisch vor allem auch an eine schwere Immunsuppression gedacht werden.
Die Datenlage zum Syndrom der rezidivierenden Pneumonie ist schwach; nur in einer einzigen großen Arbeit wurde dieses zum Gegenstand einer systematischen Untersuchung. Der Kenntnisstand ergibt sich eher indirekt durch Untersuchungen zu einzelnen Ursachen rezidivierender Pneumonien, nicht selten mit einem begrenzten Fokus.

Häufigkeit

Die exakte Häufigkeit der rezidivierenden Pneumonie ist nicht bekannt, da keine systematischen Untersuchungen zu diesem Thema mit einheitlichen Definitionen vorliegen. Allein schon aus der Tatsache, dass eine durchgemachte Pneumonieepisode die Wahrscheinlichkeit erhöht, eine zweite zu erwerben, ergibt sich jedoch, dass diese keineswegs selten sind.

Risikofaktoren

Wirtsseitige Risikofaktoren

Die häufigsten Grunderkrankungen, die Grundlage rezidivierender Pneumonie sein können, sind in Tab. 1 zusammengefasst. Im Zuge der demographischen Situation in den westlichen Ländern sind rezidivierende Pneumonien häufig durch Aspiration bei älterer, ausgeprägt komorbider Patienten bedingt. Ebenfalls häufig sind rezidivierende Pneumonien bei Patienten mi schwerer COPD und Bronchiektasen.
Tab. 1
Wirtsseitige Risikofaktoren für rezidivierende Pneumonien
Lokale Immundefizienz durch pulmonale Grunderkrankungen
Schwere COPD
Bronchiektasen (idiopathisch oder auf definierbarer Grundlage)
Mounier-Kuhn-Syndrom
Extrapulmonale Grunderkrankungen
Erkrankungen, die eine Aspiration begünstigen:
- Bewusstseinstrübung
- ZNS-Erkrankungen mit Schluckstörungen
- Ösophaguserkrankungen

Erregerseitige Risikofaktoren

Unter den Erregern einer Pneumonie, die durch eine adäquate antimikrobielle Therapie zwar zur klinischen Ausheilung gebracht, jedoch häufiger nicht eliminiert werden können, so dass sie als Kolonisationserreger persistieren und Grundlage für eine rezidivierende Pneumonie werden können, sind führend Pseudomonas aeruginosa (vor allem mukoide Formen), aber auch Haemophilus influenzae und Enterobakterien wie E. coli, Serratia spp. und andere. Zudem können MRSA als persisterende Kolonisationserreger Rezidive bewirken. Allerdings bedarf es bei allen diesen Erregern in der Regel der wirtsseitigen lokalen Immundefizienz durch z. B. eine schwere COPD oder Bronchiektasen.

Lokalisation rezidivierender Pneumonien

Die wichtigste Unterscheidung rezidivierender Pneumonien ist die zwischen Pneumonien mit Verschattungen konstant einseitig an derselben Stelle versus wechselnden Verschattungen.

Konstant einseitige Verschattungen

Konstant einseitige Verschattungen an derselben Stelle sprechen für eine strukturelle Anomalie (Tab. 2).
Tab. 2
Differentialdiagnose rezidivierender Pneumonien
Konstant einseitige Veschattungen
Endobronchiale Obstruktionen
Extrabronchiale Kompressionen
Bronchiektasen (idiopathisch oder auf definierbarer Grundlage)
Sequester
Thoraxwanddeformationen
Kyphoskoliose
Wechselnde beidseitige Verschattungen
Aspiration
Wurmerkrankungen
Nichtinfektiöse „mimics“
Endobronchiale Obstruktionen können durch Tumorwachstum (Hamartome, Karzinoide, Karzinome) oder durch Aspiration von Fremdmaterial bedingt sein.
Extrabronchiale Kompressionen entstehen durch Tumore oder benachbarte anatomische Strukturen (z. B. vergrößerte mediastinale Lymphknoten, vergrößertes Herz). Klassisches Beispiel einer extrabronchialen Kompression ist das Mittellappensyndrom. Dieses kann allerdings auch ohne extrabronchiale Kompression im Rahmen einer bronchialen Wandschwäche mit Kollapsneigung entstehen.
Ein weitere häufige lokalisierte Prädisposition ist die Bronchiektasie auf verschiedener ätiologischer Grundlage. Diese kann allerdings Grundlage nicht nur konstant einseitiger, sondern auch beidseitiger wechselnder Verschattungen sein. Selten kann eine Tracheobronchomegalie (Mounier-Kuhn-Syndrom) zugrundeliegen.
Im Falle einer Bronchiektasie ist immer an bislang nicht diagnostizierte Erkrankungen und Syndrome wie die zystische Fibrose, die primäre Ziliendyskinesie, das Kartagener-Syndrom sowie zugrundeliegende zelluläre und humorale Immundefekte zu denken (z. B. kombiniertes Immundefekt-Syndrom, engl.: „common variable immunodeficiency, CVID“ ).
Weitere anatomische Anomalien wie der Sequester sowie bronchogene Zysten können rezidivierenden Pneumonien zugrunde liegen. Ein pulmonaler Sequester findet sich bevorzugt im posterioren basalen Segment des Unterklappens (S10) linksseitig. Schließlich begünstigen auch Thoraxwanddeformationen und Kyphoskoliosen durch regionale Minderbelüftung konstant einseitig lokalisierte Pneumonie-Rezidive.

Wechselnde Verschattungen

Wechselnde Verschattungen können infektiös, nicht selten aber auch nichtinfektiös bedingt sein (Tab. 2).
Alle Konditionen, die mit einem erhöhten Aspirationsrisiko einhergehen, sind ein Risikofaktor für Pneumonien in den abhängigen Segmenten, meist rechts mehr als links. Ausgedehnte Bronchiektasien verursachen wechselnde beidseitige Verschattungen. Typische wechselsende Verschattungen werden durch Wurmerkankungen (z. B. Askariden) verursacht.
Das Spektrum der Differentialdiagnose zu nichtinfektiösen Ursachen ist breit (siehe Kap „Therapieversagen“). Klassische „mimics“ umfassen die exogen-allergische Alveolitis sowie die kryptogen organisierende Pneumonie (COP).

Abklärungsstrategien der rezidivierenden Pneumonie

Der erste Schritt in der Differentialdiagnose besteht in der sauberen Unterscheidung zwischen „Rückfall“, rezidivierender Pneumonien binnen eines Jahres und wiederholten Pneumonien im längeren Verlauf. Während ersteres eine Differentialdiagnose der Komplikationen nach sich zieht, ist in letzterem Fall in der Regel keine weitere Diagnostik erforderlich.
Liegt jedoch eine genuine rezidivierende Pneumonie vor, muss zwischen konstant einseitigen versus wechselnden beidseitigen Verschattungen unterschieden werden. Ersteren liegt meist eine strukturelle Abnormität zugrunde. Daher ist eine CT in jedem Fall angezeigt. Die weiteren diagnostischen Schritte bemessen sich dann am CT-Befund.
Eine Untersuchung auf eine „Immunschwäche“ hingegen ist entgegen landläufiger Meinung und Praxis allenfalls dann angezeigt, wenn entweder Hinweise auf eine bestimmte Immunsuppression vorliegen (z. B. HIV-Infektion) oder in der CT Bronchiektasen dargestellt werden.
Die wesentlichen immunologischen Untersuchungen bei Bronchiektasen umfassen die Bestimmung der Immunglobuline (IgG, A, M), ggf. auch der Immunglobulinsubtypen (IgG1–4). Im Falle des Verdachts auf ein angeborenes oder erworbenes Immundefekt-Syndrom ist auch ein zellulärer Immunstatus (mindestens CD3, 4, 8) angezeigt. Die Untersuchungen funktioneller Defekte der Immunglobuline G durch Impfantikörper gegen zwei verschiedene Vakzine bleiben Immundefekt-Spezialambulanzen vorbehalten.

Weiterführende Literatur

Klassische Arbeit zur rezidivierenden Pneumonie, im Grundsatz mit unverändert gültigen Aussagen. Bis heute die einzige Originalarbeit, die dieses Thema systematisch zum Gegenstand hat:
  • Winterbauer RH, bedon GA, Ball WC Jr (1969) Recurrent pneumonia. Predisposing illness and clinical patterns in 158 patients. Ann Intern Med 70:103–109
Risikofaktoren für rezidivierende Pneumonien durch Aspiration waren höheres Lebensalter, höhere Komorbidität, Herzinsuffizienz und Schlaganfall. Diese Patienten wiesen eine höhere Kurz- und Langzeitletalität auf:
  • Geppert EF (1990) Recurrent pneumonia. Chest 98:739–745, Übersichten über die Differentialdiagnose dieses Syndroms
  • Roth RM, Gleckman RA (1985) Recurrent bacterial pneumonia: a contemporary perspective. South Med J 78:573–579
  • Taylor JK, Fleming GB, Singanayagam A, Hill AT, Chalmers JD (2013) Risk factors for aspiration in community-acquired pneumonia: analysis of a hospitalized UK cohort. Am J Med 126:995–1001
Es muss bezweifelt werden, ob es die Entität der „chronischen Pneumonie“, verstanden als symptomatische persistierende pulmonale Infektion durch definierbare Erreger, überhaupt gibt. In dieser einflussreichen Arbeit werden verwirrenderweise einige dieser Fälle als Ursache rezidivierender Pneumonien angesprochen. Dies wäre jedoch definitionsgemäß nur dann zutreffend, wenn vorher die erste Pneumonieepisode komplett ausgeheilt wäre:
  • Kirtland SH, Winterbauer RH, Dreis DF, Pardee NE, Springmeyer SC (1994) A clinical profile of chronic bacterial pneumonia. Report of 115 cases. Chest 106:15–22