Pneumonie
Autoren
Santiago Ewig

Externe Qualitätskontrolle der Behandlung ambulant erworbener Pneumonien im Krankenhaus

Einer von aktuell 30 Leistungsbereichen des Qualitätsberichts über die Qualität der Krankenhausbehandlung in Deutschland ist seit 2005 die „ambulant erworbene Pneumonie“.
Dieser wird inhaltlich gestaltet durch drei Projektleiter des Aqua-Instituts sowie die Bundesfachgruppe mit aktuell 12 Mitgliedern, die von diversen Stellen dazu bestellt worden sind. Der Datensatz, der durch diese Gruppe im Rahmen der externen Qualitätssicherung zugrundegelegt wird, enthält Parameter, die die Prozess- und Ergebnisqualität widerspiegeln. Eine Weiterentwicklung des Datensatzes geschieht im Lichte der Qualitätsdaten bzw. des an diesen Daten erkennbaren Handlungsbedarfs.
Insgesamt wurde dieser Leistungsbereich gut aufgenommen. Die Leistungsqualität (Prozessparameter) kann aufs Ganze gesehen als gut bewertet werden. Die Daten ließen erkennen, dass Pneumonien vor allem in höherem Alter nicht selten ein terminales Ereignis einer schweren Komorbidität darstellen, so dass ein Wechsel des Therapieziels hin zu einer Palliation bzw. Symptomkontrolle erfolgt. Diese so ausgewiesenen Palliativfälle werden seit 2008 nicht mehr in die Gesamt-Letalitätsrate einbezogen. Das Verständnis und der Gebrauch des Feldes „Wechsel auf ein palliatives Therapieziel“ ist jedoch noch sehr unterschiedlich, so dass aktuell unsicher erscheint, wie hoch die Krankenhaus-Letalität der tatsächlich kurativ behandelten Patienten ist.
Aktuell ergibt sich die Frage, ob die Letalität der ambulant erworbenen Pneumonie mithilfe der externen Qualitätssicherung reduziert werden kann.

Organisation der externen Qualitätskontrolle

Im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses wird jährlich ein Qualitätsbericht über die Qualität der Krankenhausbehandlung in Deutschland erstellt. Einer von aktuell 30 Leistungsbereichen ist seit 2005 die „ambulant erworbene Pneumonie“.
Verantwortlich für den Aufbau und die Umsetzung der datengestützten externen Qualitätssicherung für alle deutschen Krankenhäuser – zunächst im Auftrag des Bundeskuratoriums Qualitätssicherung und seit 2005 im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) – war von 2001 bis 2009 die Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS), anschließend das Göttinger Aqua-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH.
Der Leistungsbereich „ambulant erworbene Pneumonie“ wird inhaltlich gestaltet durch drei Projektleiter des Aqua-Instituts sowie die Bundesfachgruppe mit aktuell 12 Mitgliedern, die von diversen Stellen dazu bestellt worden sind. Der Datensatz, der durch diese Gruppe im Rahmen der externen Qualitätssicherung zugrundegelegt wird, enthält Parameter, die die Prozess- und Ergebnisqualität widerspiegeln. Eine Weiterentwicklung des Datensatzes geschieht im Lichte der Qualitätsdaten bzw. des an diesen Daten erkennbaren Handlungsbedarfs. Der aktuelle Datensatz ist in Abb. 1 widergegeben.

Ergebnisse der externen Qualitätssicherung 2005–2012

Insgesamt wurden seit 2005 ca. 1,6 Mio. Datensätze erhoben. Die Anzahl der jährlichen Datensätze ist dabei gegenüber 2005 um ca. 55.000 Fälle bis 2012 gestiegen. Die Vollständigkeit der teilnehmenden Krankenhäuser beträgt seit 2007 > 97 % und liegt zuletzt nahe 100 % (Tab. 1).
Tab. 1
Entwicklung der dokumentierten Datensätze, der Vollständigkeit der Krankenhäuser, des Schweregrades der Pneumonien sowie der Krankenhaus-Letalität 2005–2012
 
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Datensätze, n
187.009
201.851
210.420
221.814
229.948
228.305
235.603
243.566
% Krankenhäuser
91,3
96,1
97,9
97,2
98,5
100
98,2
98,3
CRB-65 Score, %
        
0
16,2
16,9
16,1
15,4
16,1
16,8
18,7
17,9
1–2
68,4
74,5
75,5
76,6
76,1
75,7
74,5
78,3
3–4
15,4
8,7
8,3
8,0
7,7
7,5
6,8
6,9
Letalität, %
13,7
14,4
13,9
12,9*
12,9
11,4
10,2
8,7**
O/E
      
0,93
0,89
Letalität CRB-65-Score, %
        
1
1,8
2,9
3,0
2,8
2,6
2,3
2,1
1,8
2
12,1
14,6
13,8
12,8
12,3
11,7
10,7
9,2
3
33,6
35,7
36,5
34,0
32,6
31,6
29,8
25,3
* Einführung des Feldes „Verzicht auf antimikrobielle Therapie“
** Einführung des Feldes „Wechsel auf palliatives Therapieziel“
O/E = Ratio aus beobachteter und erwarteter (observed/expected) Letalität

Schweregrade

Die höheren Schweregrade (CRB-65 Klasse 3) nehmen sukzessive ab, leichte und mittelschwere Fälle (CRB-65-Klasse 1 und 2) steigen leicht.

Letalität

Von 2005 bis 2007 betrug die Letalität ca. 14 %. In den Jahren 2008 und 2009 sank sie um ca. 1 %. Von 2010 bis 2012 nahm sie jährlich um ca. 1 % ab.
Die Letalität der Schweregrade 1 oszilliert um 2–3 % ohne wesentliche Änderung. Im Schweregrad 2 ist eine kontinuierliche Abnahme zu beobachten, insgesamt um 3–4 %, im Schweregrad 3 Abnahme um 10 % seit 2008.
Für die Interpretation der Letalitätsraten ist es notwendig zu realisieren, dass seit 2008 erstmals ein Feld eingeführt wurde, in dem ein Fall als Palliativbehandlung klassifiziert werden kann. Dies geschah angesichts der Erkenntnis, dass die Pneumonie vor allem in höherem Alter nicht selten ein terminales Ereignis einer schweren Komorbidität darstellt, so dass ein Wechsel des Therapieziels hin zu einer Palliation bzw. Symptomkontrolle erfolgt. Diese so ausgewiesenen Palliativfälle wurden nicht mehr in die Gesamt-Letalitätsrate einbezogen.
2011 erfolgte angesichts des Ungenügens darüber, die Begründung für eine Palliativbehandlung nur an einer Unterlassung der antimikrobiellen Therapie festzumachen, eine weitere Revision. Diese erfragt jetzt allgemeiner alle Fälle, bei denen ein Wechsel des Therapieziels in welcher Form auch immer stattgefunden hat. Dadurch ist die Anzahl der entsprechend klassifizierten Fälle deutlich angestiegen, allerdings immer noch mit erkennbaren Unterschieden in den Bundesländern, so dass von einer unterschiedlichen Bereitschaft ausgegangen werden muss, Palliativfälle auch entsprechend zu klassifizieren.
Die Letalitätsrate von zuletzt 8,7 % nähert sich jedenfalls den Raten, die man aus vielen Studien zur ambulant erworbenen Pneumonie hospitalisierter Patienten kennt. Voraussichtlich erst nach einigen Jahren wird deutlicher werden, wie hoch die Letalität der Patienten, die eine kurativ intendierte Therapie erhalten haben, tatsächlich ist. Erst eine solche Zahl kann dann zur Vergleichszahl für andere Jahre werden.
Mit der Einführung eines prognostischen Algorithmus, der aus den erhobenen Daten vergangener Jahre errechnet wurde, ist eine Grundlage geschaffen worden, die beobachtete gegen die erwartete Rate an Letalität in Beziehung zu setzen (O/E, engl. „observed versus expected“). Dieses zusätzliche Instrument ist geeignet, Tendenzen der Letalität in adjustierter Weise zu reflektieren.

Erfahrungen mit der externen Qualitätssicherung

Insgesamt wurde dieser Leistungsbereich gut aufgenommen. Die Leistungsqualität (Prozessparameter) kann aufs Ganze gesehen als gut bewertet werden.
Probleme der Akzeptanz haben sich vor allem mit dem Parameter der Atemfrequenz ergeben.
Die Erhebung des Vitalparameters der Atemfrequenz bei Erwachsenen war in Deutschland weitgehend unüblich. Aufgrund der sehr gut belegten prognostischen Relevanz der Atemfrequenz, ihres Einschlusses in den einfachen Schweregrad-Score CRB-65 (als R = respiratory rate) als auch in den Satz der Prädiktoren einer klinischen Stabilität sowie aufgrund der Tatsache, dass diese einfach zu bestimmen ist und keinerlei Kosten verursacht, wurde ihre Erhebung trotzdem bewusst als Pflichtfeld gefordert.
Obwohl nunmehr die Atemfrequenz sicher besser verstanden und akzeptiert ist, blieb der Widerspruch aus einigen Landesgruppen sehr hoch, so dass die Fachgruppe sich zuletzt entschieden hat, die Atemfrequenz nicht mehr als Pflichtfeld, ihre Erhebung jedoch unvermindert in einem sehr hohen Anteil zu fordern.
Auf vielfachen Widerspruch stößt auch die wiederholte Messung der Atemfrequenz im weiteren Verlauf bis zur einmaligen Dokumentation, dass diese im Normalbereich liegt.
Insgesamt zeigen diese Widerstände, dass die ambulant erworbene Pneumonie ganz anders als kardiovaskuläre Notfälle mit mittlerweile geringerer Letalität immer noch bagatellisiert und nicht als potentiell lebensbedrohliche Erkrankung angesehen wird. Hier eröffnet sich noch ein weites Feld der Aufklärung.

Ausblick

Aktuell ergibt sich die Frage, ob die Letalität der ambulant erworbenen Pneumonie mithilfe der externen Qualitätssicherung reduziert werden kann. Ein hohes „Delta“ der Prognoseverbesserung ist sicher nicht bei den leichtgradigen Pneumonien mit minimaler Letalität zu suchen, auch wohl nicht bei den schwersten Verläufen mit septischem Schock und Multiorganversagen. Vielmehr erscheint die Gruppe mit schwerer Sepsis diejenige zu sein, die sowohl häufig genug auftritt sowie mit einer hohen Letalität assoziiert ist als auch ein erhebliches Potential zur Verbesserung der Prognose aufweist.
Auffällig war in einer Sonderauswertung, dass ca. 80 % der verstorbenen Patienten im Laufe ihrer stationären Behandlung keine (nichtinvasive oder invasive) Beatmung erhalten haben. Diese Zahl verringerte sich auch nicht wesentlich, wenn Patienten mit schlechter Prognose (Residenz im Seniorenheim, Bettlägerigkeit) ausgeschlossen, und auch nicht, wenn nur jüngere Patienten < 65 Jahre untersucht wurden. Tatsächlich zeigte sich die Unterlassung der Bestimmung zweier Prozessparameter als prädiktiv für die Unterlassung der Beatmung. Diese Daten lassen keinen Schluss darauf zu, ob die Unterlassung der Bestimmung zweier Prozessparameter prädiktiv für die Einschätzung des Vorliegens einer infausten Prognose oder für eine Unterversorgung mit Beatmungskapazitäten bzw. einen schwerwiegenden Qualitätsmangel ist.
Aus diesem Grunde wurde ab 2015 ein zusätzliches Feld eingeführt, dass nach den Gründen für eine unterlassene Beatmung in strukturierter Form fragt.

Praktische Tipps

Die Erhebung der geforderten Daten kann nur dann vollständig und korrekt gelingen, wenn die entsprechenden Variablen in die Struktur der Versorgung eingehen. Dies gilt im Hinblick auf Organisation wie auf praktische Durchführung.
Dies bedeutet etwa, dass die Atemfrequenz als Pflichtfeld in den Untersuchungsbögen bzw. elektronischen Erfassungsmasken aufgeführt ist, dass alle Stationen, die Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie behandeln, über eine Finger-Pulsoximetrie verfügen sowie dass alle klinischen Stabilitätskriterien routinemäßig täglich durch die Pflege erhoben und dokumentiert werden.
Eine komplette Liste der Maßnahmen, die für die Organisation einer vollständigen Datenerhebung erforderlich sind, um die Qualitätsziele zu erreichen, gibt Tab. 2 wieder.
Tab. 2
Praktische Hilfe zur Erfüllung der Qualitätskriterien, aufgeteilt in ärztliche und pflegerische Aufgaben BGA = Blutgasanalyse O2SAT = Sauerstoffsättigung
Qualitätskriterium
Ärztliche Aufgabe
Pflegerische Aufgabe
1
Initiale BGA oder O2SAT binnen 8 h
Immer BGA ODER O2SAT
2
Immer umgehende antimikrobielle Therapie
Dokumentation des Zeitpunktes der Erstgabe in der Kurve
3
Frühmobilisation
Mobilisations-Standard
4
Verlaufskontrolle CRP/PCT
Anordnung bei Erstaufnahme
5
Reflexion des CRP/PCT-Werts
Bei fehlendem Abfall des CRP/PCT immer dokumentieren, dass dieser klinisch bewertet worden ist. Bestimmte diagnostische Maßnahmen sind nicht gefordert
6
Erhebung der Stabilitätskriterien
a) Checkliste Stabilitätskriterien in jede Pneumonie-Akte
b) Mindestens eine Kontrolle der BGA ODER O2SAT
(EIN Zeitpunkt nach Beginn der Therapie reicht aus, wenn es zur klinischen Stabilisierung gekommen ist)
Aufnahme der AF in Pflegedokumentation
7
Vollständigkeit der Stabilitätskriterien
Check der Checkliste vor Entlassung
8
Wechsel des Therapieziels
Dokumentation einer Therapiebegrenzung hinsichtlich:
– antimikrobieller Therapie
Beatmung (NIV, IPPV)
– Aufnahme auf IMC/ICU
– Organersatztherapie
– Reanimation
– u. a.
Hausinterne Standards zur Behandlung der ambulant erworbenen Pneumonie müssen die geforderten Variablen enthalten.
Vor Abschluss einer Akte kann eine Checkliste hilfreich sein, die die geforderten Daten auflistet und anhand derer die Vollständigkeit der Datenerhebung überprüft werden kann (Tab. 3).
Tab. 3
Checkliste für ärztliche Mitarbeiter
Bei stationärer Aufnahme
durchgeführt
Atemfrequenz, Blutdruck, Puls gemessen
 
BGA oder O2SAT innerhalb von 8 h
 
Antimikrobielle Therapie innerhalb von 8 h
 
Verlaufskontrolle CRP oder PCT nach Tag 3 bis 5 angeordnet
 
An Tag 3 bis 5 nach Aufnahme
 
Bei fehlendem Abfall des CRP oder PCT:
Diagnostik und Therapie überprüft und dies dokumentiert
 
Bei anstehender Entlassung
 
Folgende klinische Stabilitätskriterien wurden überprüft und dokumentiert
und
der Patient erfüllt mindestens 6 der 7 Stabilitätskriterien
ja/nein
- keine Pneumonie-assoziierte Desorientierung
 
- stabile Nahrungsaufnahme (oral oder enteral)
 
- spontane Atemfrequenz < 26/min
 
- Herzfrequenz < 90/min
 
- Temperatur < 38,3 °C
 
- RR systolisch ≥ 90 mmHg
 
- O2-Sättigung ≥ 90 mmHg
 
Summe
 
Unterschrift:

Weiterführende Literatur

Externe Qualitätssicherung durch das Aqua-Institut: Darstellung des Leistungsbereichs ambulant erworbene Pneumonie, sowie herunterladbare pdfs aller Indikatorenbeschreibungen und Jahresauswertungen seit 2009: