Pneumonie
Autoren
Santiago Ewig

Nosokomiale Pneumonie: Definitionen

Nosokomiale Pneumonien sind Pneumonien, die sich im Krankenhaus manifestieren. Ihnen geht in der Regel eine oropharyngeale Kolonisation mit pathogenen Erregern und eine nachfolgende Deszension der entsprechenden Erreger in die tiefen Atemwege voraus. Die Dynamik der Kolonisation im Krankenhaus umfasst einen Wechsel von einer typischen oropharyngealen Flora des Gesunden, die nur zu einem geringeren Teil pathogene Erreger enthält, zu einer Kolonisation mit typischen Krankenhauserregern. Häufig besteht bereits vor Aufnahme im Krankenhaus eine solche Kolonisation; eine nosokomiale Pneumonie ist demnach keinesfalls gleichbedeutend mit einer Pneumonie durch Übertragung von Krankenhauserregern. Das Konzept der „early versus late onset“ Pneumonie reflektiert die Kolonisationsdynamik von vorher Gesunden bzw. Patienten mit Risikofaktoren für Krankenhauserreger. Nosokomiale Pneumonien des spontan atmenden Patienten müssen von solchen unter invasiver Beatmung (VAP) unterschieden werden. Die meisten verfügbaren Daten beziehen sich jedoch auf die Pneumonie unter Beatmung (engl.: „Ventilator associated pneumonia“, VAP). Neuerdings zeichnet sich ab, dass auch die Ventilator-assoziierte Tracheobronchitis (VAT) negative prognostische Implikationen hat, sodass die tracheobronchiale Kolonisation und tracheobronchiale Bronchitis auf der einen sowie die tracheobronchiale Bronchitis und die Pneumonie auf der anderen Seite unterschieden werden müssen.

Der Begriff der „nosokomialen Pneumonie“

Die nosokomiale Pneumonie (engl.: „nosocomial“ bzw. „hospital-acquired pneumonia“) stellt innerhalb der Pneumonietriade die zweite große Gruppe dar und wird unterschieden von der ambulant erworbenen Pneumonie und derjenigen unter Immunsuppression (Ewig 2014) (Tab. 1). Das Wort nosokomial leitet sich vom griechischen „nosokomeion“ ab (νóσoς bzw. nósos bedeutet „Krankheit“ sowie koμɛῖν bzw. komein bedeutet „pflegen“, demnach „Krankenpflegestätte“ bzw. „Krankenhaus“).
Tab. 1
Kriterien für die Zuordnung einer Pneumonie innerhalb der Pneumonietriade (Ewig 2014)
 
Ort der Entstehung
Immunitätslage des Wirts
Ambulant erworbene Pneumonie
Ambulant (außerhalb des Krankenhauses)
Normal**
Nosokomiale Pneumonie
Im Krankenhaus*
Normal**
Ambulant oder im Krankenhaus
Schwergradige Immunsuppression***
* Hinsichtlich des Behandlungskonzepts werden auch Pneumonien von Patienten, die in einem Zeitrahmen von bis zu drei Monaten vor Entstehung der Pneumonie hospitalisiert worden sind, der Gruppe der nosokomial erworbenen Pneumonien zugeordnet.
** Die Immunität dieser Patienten kann durchaus eingeschränkt sein, sie ist jedoch nicht in einer Weise ausgeprägt, dass sich das zu erwartende Erregerspektrum grundlegend verändert.
*** Unter einer schwergradigen Immunsuppression sind Konditionen zu verstehen, die mit einem relevanten Risiko für sogenannte opportunistische Erreger einhergehen.
Nosokomial, d. h. im Krankenhaus erworben, wird bei vorher Gesunden eine oropharyngeale oder tracheobronchiale Kolonisation; diese beeinflusst das zu erwartende Erregerspektrum. Daher werden hinsichtlich des Behandlungskonzepts auch Pneumonien von Patienten der Gruppe der nosokomialen Pneumonien zugeordnet, die bis zu drei Monate vor Entstehung der Pneumonie hospitalisiert worden sind.
Demgegenüber werden in vielen epidemiologischen Untersuchungen Pneumonien als nosokomial gewertet, wenn sie > 48 h nach Krankenhausaufnahme entstanden sind. Tatsächlich verändert sich bei vorher Gesunden das Spektrum der Kolonisationskeime und nachfolgend der Erreger der Pneumonie bis zu 92 h nach Krankenhausaufnahme hin zum typisch nosokomialen Muster. Diese Art zeitlicher „Sicherheitszone“ zur Differenzierung gegenüber ambulant erworbenen Pneumonien erscheint jedoch in klinischer Hinsicht nicht relevant. Der Tatsache der Dynamik der oropharyngealen Kolonisation in den ersten 92 h trägt das Konzept der „early onset“ und „late onset“ nosokomialen Pneumonie in geeigneterer Weise Rechnung.
Die Diagnose einer nosokomialen Pneumonie ist jedoch keinesfalls gleichbedeutend mit einer Pneumonie durch im Krankenhaus übertragene Erreger. Daten des Nationalen Referenzzentrums für Surveillance zeigen vielmehr, dass MRSA zu 90 %, 3-MRGN (3-fach multiresistente Gramnegative Erreger nach der Definition der KRINKO) zu ca. 80 % und 4-MRGN (4-fach multiresistente Gramnegative Erreger nach der Definition der KRINKO) zu ca. 65 % ins Krankenhaus mitgebracht werden. Diese Erreger sind demnach längst nicht mehr umstandslos Krankenhauserreger. Viele Patienten bringen diese multiresistenten Erreger (MRE) vielmehr als Träger einer oropharyngealen Kolonisation mit ins Krankenhaus, da sie Risikofaktoren in Form von einer vorhergehenden (ggf. wiederholten) antimikrobiellen Therapie und/oder Hospitalisation aufweisen. Tiermast und Transmission im häuslichen Bereich mögen weitere ursächliche Faktoren sein.
Cave
Die Diagnose einer nosokomialen Pneumonie impliziert keineswegs immer eine vorhergehende nosokomiale Übertragung von Krankenhauserregern. „Erworben“ ist die nosokomiale Pneumonie regelhaft lediglich in dem Sinne, dass sie sich im Krankenhaus manifestiert!

„Early“ und „late onset“ Pneumonie

Dieses Konzept reflektiert Kolonisationsprozesse im Oropharynx und ihre Konsequenz für das zu erwartende Erregerspektrum. Demnach kommt es bei vorher Gesunden zu einem Wechsel von einer typischen oropharyngealen Flora des Gesunden, die nur zu einem geringeren Teil pathogene Erreger enthält, zu einer pathologischen Kolonisation mit typischen Krankenhauserregern. Während bei Gesunden oropharyngeal meist ein Keimgemisch der oberen Luftwege, intermittierend Staphylococcus aureus (MSSA), Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae sowie selten Enterobakterien vorzufinden sind, kommt es innerhalb von ca. 96 h zu einer Kolonisation zusätzlich mit typischen nosokomialen Erregern wie Staphylococcus aureus (MRSA), multiresistenten Enterobakterien, Pseudomonas aeruginosa und anderen potenziell multiresistenten Erregern (Langer et al. 1987; Rello et al. 1992; Antonelli et al. 1994).
In der Praxis, aber auch in der Literatur wird dieses Konzept nicht selten missverstanden. Dabei werden zwei wesentliche Punkte übersehen:
  • die Realisation des adäquaten Ausgangspunkts; dieser ist immer die Krankenhausaufnahme und nicht die Aufnahme auf der Intensivstation oder die Intubation. Denn die Aufnahme auf der Intensivstation bzw. die Intubation kann im Laufe eines Krankenhausaufenthalts erfolgen, wenn die pathologische Kolonisation längst etabliert ist.
  • die Wahrnehmung der Risikofaktoren, die auch vor Krankenhausaufnahme eine bereits etablierte pathologische Kolonisation erwarten lässt; diese umfassen die Komorbidität und die Determinanten eines veränderten Kolonisationsspektrums, im Wesentlichen eine vorhergehende Hospitalisierung und/oder antimikrobielle Therapie. Demnach sind alle Patienten mit Pneumonie und Risikofaktoren, unabhängig vom Zeitpunkt der Hospitalisation, als „late onset“ Pneumonien zu werten.
Ein typisches Beispiel für eine Untersuchung zur Validierung des „early/late onset“ Konzepts unter Verkennung des adäquaten Ausgangspunkts und der „Risikofaktoren“ ist in Tab. 2 aufgeführt. Bemerkenswert ist, dass trotz dieses konzeptuellen Missverständnisses die Unterschiede des Erregerspektrums in beiden Gruppen tendenziell dennoch erkennbar bleiben.
Tab. 2
Validierung des „early/late onset“ Konzepts (verändert nach Gastmeier et al. 2009)
Erregergruppen/Erreger
Isolate in Prozent
 
bis 4 Tage Intensivaufenthalt
>4 Tage Intensivaufenthalt
S. aureus
MSSA
Haemophilus spp.
S. pneumoniae
25,7
21,4
 4,3
 6,9
 9,3
23,7
16,8
 6,9
 3,9
 5,1
E. coli
K. pneumoniae
Enterobacter spp.
27,2
10
10,8
 6,4
30,7
10,1
11,8
 8,8
Acinetobacter spp.
2,6
4,8
S. maltophilia
1,3
3,1
Trotz inadäquater Klassifizierung (Ausgangspunkt Aufnahme auf der Intensivstation statt Krankenhausaufnahme) und fehlender Einbeziehung von Risikofaktoren zeichnen sich die Unterschiede des Erregerspektrums in beiden Gruppen tendenziell ab (Zahlen aus Daten von KISS, 1997 bis 2004)
Die „early onset“ Pneumonie ist häufig eine Pneumonie, die in der Folge einer Intubation (bei Patienten ohne Risikofaktoren) entsteht; die oropharyngealen Kolonisationserreger gelangen dabei im Rahmen der Intubation in die tiefen Atemwege. Dies gilt besonders für Intubationen im Rahmen einer kardiopulmonalen Reanimation mit (Mikro)Aspiration (Rello et al. 1995; Rello et al. 1999; Perbet et al. 2011). Daher passt in vielen Fällen der Begriff der „intubationsassoziierten Pneumonie“. Demgegenüber ist die „late onset“ Pneumonie eine Folge der Umgehung der natürlichen Abwehr durch den Tubus sowie einer Aspiration von oropharyngealen Sekreten am liegenden Tubus vorbei. Zudem liegen auf den Tubusoberflächen sehr häufig ausgedehnte Biofilme, die ein Reservoir für Pathogene bilden (Sottile et al. 1986). Diese Pneumonien können daher als „Tubus-assoziierte Pneumonien“ angesehen werden.
Das Konzept der „early/late onset“ Pneumonie findet sich in Abb. 1 zusammengefasst.
Merke
Der Bezug auf das „early/late onset“ Konzept nosokomialer Pneumonien setzt voraus, dass der korrekte Ausgangspunkt (Hospitalisation statt ICU-Aufnahme bzw. Intubation) sowie Risikofaktoren des Patienten beachtet werden.

VAP durch MRE

Drei Risikofaktoren für das Vorliegen MRE (i. e. MRSA, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii und Stenotrophomonas maltophilia) wurden identifiziert:
  • Dauer der invasiven Beatmung (≥7 Tage (OR = 6,0),
  • vorhergehende antimikrobielle Therapie (OR = 13,5) sowie
  • vorhergehende antimikrobielle Therapie mit Breitspektrumsubstanzen (Dritt-Generations-Cephalosporinen, Fluorchinolonen oder Imipenem) (OR = 4,1).
Die Erregernachweise wurden den Risikofaktoren der Dauer der invasiven Beatmung (< oder ≥ 7 Tage) sowie des Vorliegens einer antimikrobiellen Therapie in den letzten 15 Tagen zugeordnet. Hier zeigte sich, dass das Vorliegen einer antimikrobiellen Therapie im Zusammenhang mit einer prolongierten invasiven Beatmung der wesentliche Faktor war, der eine VAP durch MRE prädizierte (Tab. 3).
Tab. 3
„Early“ und „late onset“ Pneumonien (verändert nach Trouillet et al. 1998): Erregernachweise in Prozent, klassifiziert nach Dauer der invasiven Beatmung (MV) und Vorliegen einer antimikrobiellen Therapie innerhalb der letzten 15 Tage
 
Gruppe 1
MV < 7 Tage
keine AMT
Gruppe 2
MV < 7
AMT
Gruppe 3
MV ≥ 7 Tage
keine AMT
Gruppe 4
MV ≥ 7 Tage
AMT
MSSA
14,6
 0
21,9
 4,6
Haemophilus spp.
19,5
10
 3,1
 2,6
S. pneumoniae
 7,3
 0
 0
 0
24,4
20
21,9
15,1
Multiresistente Erreger:
P. aeruginosa
A. baumanii
S. maltophilia
0
0
0
0
 5
20
 5
 0
3,1
6,3
3,1
0
19,7
21,7
13,2
 3,9
MV = mechanical ventilation (invasive Beatmung)
AMT = antimicrobial treatment (antimikrobielle Therapie)
Heute müssen in die Gruppe der MRE auch multiresistente Enterobakterien einbezogen werden.
Aktuell werden die „late onset“ Pneumonie (in ihrer ursprünglichen Form) sowie die Faktoren vorhergehende antimikrobielle Therapie, Hospitalisation und Dauer der invasiven Beatmung als drei wesentliche Risikofaktoren für MRE in den Leitlinien aufgeführt.

Differenzierung der Typen nosokomialer Pneumonie

Grundsätzlich wird zwischen nosokomialen Pneumonien des spontan atmenden und des beatmeten Patienten unterschieden. Für letztere hat sich der Begriff der „Ventilator-assoziierten Pneumonie“ (engl.: „ventilator associated pneumonia“, VAP) etabliert. Dieser Begriff ist unglücklich, da er den „Ventilator“ in den Vordergrund rückt, und nicht vielmehr den Tubus. Ein Vorschlag für eine behutsame Modifikation der Bezeichnung im Sinne einer „ventilation associated pneumonia“, die den Vorteil hätte, ein etabliertes Kürzel (VAP) nicht ändern zu müssen, hat sich bislang nicht durchgesetzt (Torres et al. 2009).
Weitaus die meisten Daten in der Literatur zur nosokomialen Pneumonie beziehen sich auf die Pneumonie unter Beatmung. Wenige Untersuchungen haben sich speziell der nosokomialen Pneumonie des spontan atmenden Patienten gewidmet. Nur insofern Besonderheiten dieser beiden Formen der nosokomialen Pneumonie dargelegt werden sollen, werden diese daher in diesem Buch auch gesondert abgehandelt, ansonsten wird pauschal von der „nosokomialen Pneumonie“ gesprochen.
Ein weiterer Typ der nosokomialen Pneumonie ist derjenige der Patienten im prolongierten Weaning, sei es unter zeitweiser Beatmung über ein Tracheostoma oder bereits unter zeitweiliger Spontanatmung und nichtinvasiver Beatmung. Zu diesem Typ der nosokomialen Pneumonie gibt es bislang noch nahezu keine Daten.

Ventilator-assoziierte Tracheobronchitis

Zuletzt ist mit der Einführung der Entität einer „Ventilator-assoziierten Tracheobronchitis“ (engl.: „ventilator associated tracheobronchitis, VAT“) die strikte Trennung von Tracheobronchitis und Pneumonie ins Wanken geraten. Diese Trennung war Grundlage der intensiven Kontroversen über zwei Dekaden um den Wert bestimmter diagnostischer Verfahren als unabhängige Kriterien für die Diagnose einer VAP, um die Gabe antimikrobieller Therapien auf Patienten mit Pneumonien beschränken zu können.
Obwohl noch keine allgemein verbindliche Definition für die VAT vorliegt, haben die bisherigen Arbeiten das Fehlen eines Infiltrats als zentrales Unterscheidungskriterium zur VAP zugrunde gelegt.
Die Berechtigung dieser Entität wird durch den neulich erbrachten Nachweis bekräftigt, dass die VAT Endpunkte wie die Krankenhaus- bzw. ICU-Liegedauer negativ beeinflusst (Martin-Loeches et al. 2015). Die Tracheobronchitis ist zudem bei Patienten unter prolongiertem Weaning ohnehin ein erhebliches Hindernis in der Entwöhnung.
In diesem Buch gehen wir davon aus, dass eine Trennung von Tracheobronchitis und Pneumonie weiterhin das Ziel sein sollte, auch wenn sich in Einzelfällen Indikationen zur antimikrobiellen Therapie der VAT begründen lassen. Von fundamentaler Bedeutung bleibt in jedem Fall die Unterscheidung zwischen tracheobronchialer Kolonisation und Tracheobronchitis (siehe Kap. Ventilator-assoziierte Tracheobronchitis).

Bedeutung der nosokomialen Pneumonie heute

Allgemein hat das Interesse an der Erforschung der nosokomialen Pneumonie in den letzten Jahren eher abgenommen. Dies mag eine Reihe von Gründen haben:
  • Seit Etablierung der nichtinvasiven Beatmung kommt es zu weniger nosokomialen Pneumonien.
  • Seit Etablierung der protektiven invasiven Beatmung scheinen nosokomiale Pneumonien ebenfalls seltener zu werden; eine alternative Möglichkeit ist, dass es zu weniger beatmungsassoziierten Lungenschäden kommt bzw. diese weniger häufig als Pneumonien verkannt werden.
  • Die Hygienestandards sind in den letzten Jahren international deutlich verschärft bzw. verbessert worden. Dazu gehören die Kampagnen für eine bessere Compliance in der Händehygiene, bessere Pflegeschlüssel auf Intensivstationen, bauliche Innovationen (Einzelzimmer mit Schleusen) sowie Implementationen von Präventionsbündeln.
Dennoch ist es sehr wahrscheinlich nicht möglich, die Inzidenz nosokomialer Pneumonien auf null zu reduzieren. Das Zusammenspiel von zunehmendem Alter und hoher Komorbidität der Patienten auf der einen und immer komplexer werdende therapeutische Interventionen auf der anderen Seite lassen diese Möglichkeit als unrealistisch erscheinen (siehe Kap. Prävention der nosokomialen Pneumonie – Surveillance).
Cave
Bei allen Bezügen auf ältere Literatur (vor ca. 2000) ist angesichts veränderter Patientencharakteristika und Paradigmenwechseln in der Beatmungstherapie immer Vorsicht bei der Übertragung der Daten auf heutige Verhältnisse geboten.
Die Aufmerksamkeit konzentriert sich aktuell – im Gegensatz zu den letzten Dekaden – vor allem auf Fragen der Prävention und Behandlung zunehmend häufiger multiresistenter Erreger. Da Substanzen mit neuen antimikrobiellen Wirkprinzipien in näherer Zukunft kaum zu erwarten sind, geht es vor allem darum, verfügbare Substanzen zu schonen bzw. ihr Wirkpotenzial auszuschöpfen (siehe Kap. Antimikrobielle Therapie: kalkulierte und gezielte Therapie).

Weiterführende Literatur

Grundlegende Beschreibung der Pneumonietriade:
Ewig S (2014) The pneumonia triad. Eur Respir Mon 63:13–24
Eine Reihe von Arbeiten zur Grundlegung des „early/late onset“ Konzepts nosokomialer Pneumonien:
Langer M, Cigada M, Mandelli M, Mosconi P, Tognoni G (1987) Early onset pneumonia: a multicenter study in intensive care units. Intensive Care Med 13:342–346
Rello J, Ausina V, Castella J, Net A, Prats G (1992) Nosocomial respiratory tract infections in multiple trauma patients. Influence of level of consciousness with implications for therapy. Chest 102:525–529
Antonelli M, Moro ML, Capelli O, De Blasi RA, D’Errico RR, Conti G, Bufi M, Gasparetto A (1994) Risk factors for early onset pneumonia in trauma patients. Chest 105:224–228
Rello J, Vallés J, Jubert P, Ferrer A, Domingo C, Mariscal D, Fontanals D, Artigas A (1995) Lower respiratory tract infections following cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation. Clin Infect Dis 21:310–314
Rello J, Diaz E, Roque M, Vallés J (1999) Risk factors for developing pneumonia within 48 hours of intubation. Am J Respir Crit Care Med 159:1742–1746
Perbet S, Mongardon N, Dumas F, Bruel C, Lemiale V, Mourvillier B, Carli P, Varenne O, Mira JP, Wolff M, Cariou A (2011) Early-onset pneumonia after cardiac arrest: characteristics, risk factors and influence on prognosis. Am J Respir Crit Care Med 184:1048–1054
Sottile FD, Marrie TJ, Prough DS, Hobgood CD, Gower DJ, Webb LX, Costerton JW, Gristina AG (1986) Nosocomial pulmonary infection: possible etiologic significance of bacterial adhesion to endotracheal tubes. Crit Care Med 14:265–270
Europäisches Expertenstatement zu wichtigen, in der amerikanischen Leitlinie unbehandelten Punkten, in diesem Zusammenhang auch zur Klassifikation der nosokomialen Pneumonien:
Torres A, Ewig S, Lode H, Carlet J (2009) European HAP working group. Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective. Intensive Care Med 35:9–29
Validierungsstudie des „early/late onset“ Konzepts unter Zugrundelegung inadäquater Klassifikationen. Lässt dennoch und entgegen der Deutung der Autoren tendenziell die Muster der „early/late onset“ Pneumonie durchscheinen:
Gastmeier P, Sohr D, Geffers C, Rüden H, Vonberg RP, Welte T (2009) Early- and late-onset pneumonia: is this still a useful classification? Antimicrob Agents Chemother 53:2714–2718
Modifizierter Ansatz der Klassifikation der VAP je nach Risiko für MRE. Das höchste Risiko besteht demnach bei prolongierter invasiver Beatmung und vorangehender antimikrobieller Therapie:
Trouillet JL, Chastre J, Vuagnat A, Joly-Guillou ML, Combaux D, Dombret MC, Gibert C (1998) Ventilator-associated pneumonia caused by potentially drug-resistant bacteria. Am J Respir Crit Care Med 157:531–539
Aktuelle multizentrische Studie mit einer großen Patientenpopulation, die die Relevanz eines Konzepts der „Ventilator-assoziierten Tracheobronchitis“ stützt:
Martin-Loeches I, Povoa P, Rodríguez A, Curcio D, Suarez D, Mira JP, Cordero ML, Lepecq R, Girault C, Candeias C, Seguin P, Paulino C, Messika J, Castro AG, Valles J, Coelho L, Rabello L, Lisboa T, Collins D, Torres A, Salluh J, Nseir S, TAVeM Study (2015) Incidence and prognosis of ventilator-associated tracheobronchitis (TAVeM): a multicentre, prospective, observational study. Lancet Respir Med 3:859–868