Pneumonie
Autoren
Santiago Ewig

Nosokomiale Pneumonie: Diagnose

Die Diagnose einer nosokomialen Pneumonie ist immer zunächst eine Verdachtsdiagnose auf dem Boden entweder klinischer Kriterien (nach Johanson) oder des CPIS („clinical pulmonary infection score“). Der Röntgen-Thoraxaufnahme kommt dabei in beiden Fällen ein zentraler Stellenwert zu. Diese Verdachtsdiagnose muss jedoch durch weitere mikrobiologische Diagnostik evaluiert werden. Invasive und nichtinvasive Methoden der Gewinnung respiratorischer Sekrete sind dabei gleichwertig, meist wird in Europa zuerst eine nichtinvasive Diagnostik vorgenommen. Quantitative sind gegenüber qualitativen Kulturen respiratorischer Sekrete zu bevorzugen. Die Ergebnisse dieser Kulturen stellen zum einen ein Kriterium zur Evaluation des Vorliegens einer Pneumonie dar, zum anderen ergeben sie ggf. den Nachweis zugrundeliegender Erreger. Letzterem Ziel dienen auch andere Materialien der mikrobiologischen Diagnostik. Die klinische Wertung quantitativer Kulturen sollte einem Algorithmus folgen, der einen strukturierten Umgang mit Ungewissheiten und Wahrscheinlichkeiten in der Diagnostik der nosokomialen Pneumonie eröffnet.

Klinische Kriterien und ihre Problematik

Im Vergleich zur ambulant erworbenen Pneumonie ist das Vorliegen einer nosokomialen Pneumonie ungleich schwerer zu bestimmen. Dies liegt an folgenden Faktoren:
  • Die klinischen Kriterien sind bei intensivmedizinisch versorgten Patienten unter Beatmung, aber auch bei nicht beatmeten Patienten mit nosokomialer Pneumonie häufig weniger spezifisch.
  • Die Röntgenaufnahme erfolgt im Liegen; dies allein macht eine eindeutige Bestimmung über das Vorliegen von Infiltraten deutlich schwerer (siehe Kap. Radiologische Bildgebung).

Klinische Diagnose einer Pneumonie durch Kriterien nach Johanson

Diagnostische Kriterien der nosokomialen Pneumonie wurden bereits 1972 von Johanson et al. formuliert (Johanson et al. 1972). In ihrer originären Form ist eine „sichere“ Pneumonie bei Vorliegen aller der folgenden Kriterien gegeben:
a.
ein neu aufgetretenes und persistierendes Infiltrat in der Röntgen-Thoraxaufnahme,
 
b.
 
c.
purulentes Tracheobronchialsekret,
 
d.
Leukozytose.
 
Die Kriterien Fieber und Leukozytose sind dabei nicht näher definiert. Interessanterweise wurde auch eine Pneumonie als wahrscheinlich definiert, wenn die drei Kriterien b–d vorlagen, jedoch kein Infiltratnachweis in der Röntgen-Thoraxaufnahme gegeben war.
In vielen nachfolgenden Publikationen wurden diese Kriterien nach Johanson et al. zitiert, die Definition jedoch durch die Teilung der Kriterien in das Hauptkritierum „Neu aufgetretenes und persistierendes Infiltrat in der Röntgen-Thoraxaufnahme“ sowie in die drei Nebenkriterien, von denen zudem nur zwei von drei erfüllt sein mussten, erheblich modifiziert. Zudem erfolgte eine nähere Definition der Kriterien Fieber bzw. Leukozytose.
Offenkundig sind jedoch alle diese Kriterien für sich genommen unspezifisch, da sie einer Reihe von Störfaktoren unterliegen. Diese sind in Tab. 1 zusammengefasst.
Tab. 1
Diagnostische Kriterien der nosokomialen Pneumonie und ihre Störfaktoren (sogenannte „Johanson“-Kriterien, modifiziert)
Kriterium
Störfaktor
Neu aufgetretenes (und persistierendes) Infiltrat in der Röntgen-Thoraxaufnahme
Limitationen der Liegendaufnahme
Breite Differentialdiagnose einer Verschattung bei beatmeten Patienten
Der Zusatz „persistierend“ impliziert, dass ein Infiltrat immer nur im Verlauf gesichert werden kann
Fieber ≥ 38,3 °C
(oder Hypothermie < 36 °C)
Breite Differentialdiagnose bei Intensivpatienten
Nicht alle Patienten mit Pneumonie entwickeln Fieber (vor allem nicht unter Nierenersatztherapie)
Purulentes Tracheobronchialsekret
Häufig bei:
• Tracheobronchitis
• Patienten mit COPD und/oder Bronchiektasen
• Patienten unter Langzeitbeatmung
Leukozytose ≥ 12.000/μl
(oder Leukopenie < 4.000/μl)
Breite Differentialdiagnose bei Intensivpatienten
Kriterium mit dem geringsten diagnostischen Wert
Diese Kriterien für eine klinische Diagnose der Pneumonie wurden (in modifizierter Form) in einer Studie basierend auf Histologien und quantitativen Keimzahlen von Gewebshomogenaten als Referenz auf ihre Aussagekraft hinsichtlich des Vorliegens einer nosokomialen Pneumonie untersucht (Fabregas et al. 1999).
Insgesamt wurden unmittelbar nach dem Tode von n = 25 Patienten 16 Lungenbiopsien pro Patient entnommen. Eine Pneumonie wurde definiert als Vorliegen einer histologisch nachgewiesenen Pneumonie plus quantitativen Gewebshomogenaten mit Keimzahlen > 103 KBE/g Gewebe. Ein neu aufgetretenes Infiltrat in der Röntgen-Thoraxaufnahme plus das Vorliegen von zwei der drei Kriterien hatte dabei eine Sensitivität von 69 % und eine Spezifität von 75 %.
Einschränkend muss erwähnt werden, dass 17 von 25 Patienten unter antimikrobieller Therapie standen und dass das post-mortem Design nicht zwingend die Situation eines erstmaligen Verdachts auf eine nosokomiale Pneumonie reflektiert.
Ein alternativer Ansatz der Untersuchung klinischer Kriterien für die Prädiktion einer Pneumonie besteht in der von einer französischen Arbeitsgruppe um Fagon und Chastre favorisierten Referenz bronchoskopisch gewonnener quantitativer Kulturen von Sekret aus der geschützten Bürste (PSB) bzw. der bronchoalveolären Lavage (BAL). Der Vorteil dieses Ansatzes liegt in der Untersuchungssituation in vivo, der Nachteil in der fraglichen Validität dieser quantitativen Kulturen als Referenz (siehe Kap. Mikrobiologische Diagnostik: Aussagekraft quantitativer Kulturen respiratorischer Sekrete). Bei n = 84 Patienten mit neuen und persistierenden Infiltraten und Entwicklung eines purulenten Tracheobronchialsekrets, bei denen dazu alle anderen verfügbaren klinischen, radiologischen und laborchemischen Daten sowie sogar die Ergebnisse der Gramfärbungen des Tracheobronchialsekrets hinzugezogen wurden, ergab sich für die klinische Prädiktion einer Pneumonie eine Sensitivität von 62 % und eine Spezifität von 84 % (Fagon et al. 1993).
Angesichts dieser Lage genügen sowohl ein Infiltratnachweis wie auch die drei klinischen Kriterien alleine, um eine Verdachtsdiagnose auf eine Pneumonie zu begründen.
Merke
Als Orientierung kann somit festgehalten werden, dass die Anwendung dieser Kriterien mit falsch negativen bzw. positiven Raten von bis zu ca. 30–40 % bzw. 15–25 % einhergehen kann. Diese können daher immer nur einen Verdacht auf eine nosokomiale Pneumonie begründen, andererseits verfehlen sie in einem relevanten Anteil sogar die Verdachtsdiagnose.

Klinische Diagnose einer Pneumonie nach CPIS

Als einzige Alternative zu diesen sogenannten „Johanson“-Kriterien wurde der „Clinical Pulmonary Infection Score“ (CPIS) von der Arbeitsgruppe von Pugin et al. entwickelt. Dieser Score umfasst sieben Dimensionen (Temperatur, Leukozytenzahl, Tracheobronchialsekret, Oxygenierung, Infiltratnachweis, Progression der Infiltrate und Kultur bzw. Gramfärbung des Tracheobronchialsekrets) und ergibt einen binären Score (Tab. 2). In der originären Publikation wurde der Score gegen das Vorliegen einer hohen Keimzahl in Sekreten der tiefen Atemwege validiert und erzielte entsprechend hohe Prädiktionen (Pugin et al. 1991). Nachfolgende Studien validierten den CPIS auch gegen histologische Standards. Die ursprünglich überlegenen Prädiktionen einer Pneumonie mit Sensitivitäten von ca. 80 % und Spezifitäten von ca. 90 % konnten jedoch nicht konsistent bestätigt werden. In der oben erwähnten Studie aus Barcelona zeigte der CPIS sogar eine gegenüber den „Johanson“-Kriterien deutlich unterlegene Spezifität (42 %) (Fabregas 1999) (Abb. 1).
Tab. 2
Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) nach Pugin et al. (1991). Ein Score > 6 begründet die Verdachtsdiagnose einer nosokomialen Pneumonie; Höchstpunktzahl: 12
Temperatur
 
≥36,5 bzw. ≤ 38,4 °C
0
≥38,5 bzw. ≤ 38,9 °C
1
≥39 bzw. ≤ 36 °C
2
Leukozytenzahl
 
≥4.000 bzw. ≤ 11.000/μl
0
<4.000 bzw. > 11.000/μl
1
<4.000 bzw. > 11.000/μl plus Stabkernige ≥ 50 %
2
Tracheobronchialsekret
 
Kein Tracheobronchialsekret
0
Nichteitriges Tracheobronchialsekret
1
Eitriges Tracheobronchialsekret
2
Oxygenierung (PaO 2 /F I O 2 )
 
≥240 oder ARDS
0
<240 und kein ARDS
2
Infiltrat in der Röntgen-Thoraxaufnahme
 
Kein Infiltrat
0
Diffuse oder fleckige Infiltrate
1
Lokalisiertes Inflitrat
2
Kultur des Tracheobronchialsekrets
 
Pathogene Bakterien, geringe Keimzahl
0
Pathogene Bakterien, mittlere bis hohe Keimzahl
1
Pathogene Bakterien, mittlere bis hohe Keimzahl, plus Nachweis derselben in der Gramfärbung
2
Eine Reihe von Modifikationen bzw. Vereinfachungen haben ebenfalls keine Überlegenheit zeigen können.
Der CPIS hat zudem eine Reihe von Nachteilen:
  • Der CPIS ist aufwändig in der Erhebung.
  • Er bleibt grundsätzlich in einer Reihe von Kriterien dem subjektiven Ermessen unterworfen (Tracheobronchialsekret, Infiltratnachweis, Progression der Infiltrate).
  • Er enthält Kriterien, die zum ersten Diagnosezeitpunkt, der für die Therapieentscheidung ausschlaggebend ist, noch nicht vorliegen können (Kulturergebnisse).
  • Die Operationalisierung des ARDS mit null Punkten impliziert, dass die Wahrscheinlichkeit einer Pneumonie bei ARDS systematisch unterbewertet wird.
Diese Nachteile zusammen mit dem fehlenden konsistenten Nachweis einer Überlegenheit gegenüber dem Johanson-Score haben dazu geführt, dass sich der CPIS (auch in seinen Variationen bzw. Vereinfachungen) in der klinischen Routine nicht durchgesetzt hat.
Merke
Für die klinische Routine bleiben die (modifizierten) „Johanson“-Kriterien die Basis für die Stellung der Verdachtsdiagnose einer nosokomialen Pneumonie. Allerdings ist die hohe Rate an falsch-positiven und falsch-negativen Prädiktionen zu beachten. Letzteres impliziert, dass zum Beispiel ein Infiltratnachweis sowie klinische Kriterien allein schon für die Verdachtsdiagnose genügen
Jede Verdachtsdiagnose bedarf der weiteren mikrobiologischen Evaluation.

Mikrobiologische Diagnostik

Die mikrobiologische Diagnostik hat zwei Ziele:
  • die Gewinnung eines mikrobiologischen Kriteriums für das Vorliegen einer Pneumonie durch die quantitative Kultur tiefer Atemwegssekrete
  • die Identifikation des zugrunde liegenden Erregers
Gewinnung und Verarbeitung sowie eine ausführliche Darlegung der methodischen Probleme in der Evaluation und klinischen Deutung invasiver quantitativer Kulturen wurden in den Kap. Mikrobiologie: Methodik der Probengewinnung und Mikrobiologische Diagnostik: Aussagekraft quantitativer Kulturen respiratorischer Sekrete dargelegt. Im Folgenden wird eine diagnostische Strategie unter Berücksichtigung der dargelegten Limitationen abgleitet.

Invasive oder nichtinvasive Strategie

Grundsätzlich können sowohl invasiv-bronchoskopische wie nichtinvasive Verfahren gleichermaßen genutzt werden. (Quantitative) Tracheobronchialsekrete sind tendenziell etwas sensitiver, die (quantitative) BALF etwas spezifischer. Die Wahl des Untersuchungsverfahrens kann also der Verfügbarkeit überlassen werden. Tatsächlich ergab eine Studie unter Einschluss von 27 Intensivstationen aus neun europäischen Ländern, dass bei 827 Patienten mit Pneumonie in 23 % der Fälle eine invasiv-bronchoskopische Diagnostik erfolgte (Koulenti et al. 2009). Diese Zahl belegt, dass die Frage der Invasivität auch in erfahrenen Zentren heute in Europa pragmatisch gehandhabt wird und dabei die meisten Patienten nichtinvasiv untersucht werden.
Andererseits weist die Bronchoskopie einige Vorteile auf:
  • Sie erlaubt eine Inspektion des Bronchialbaums, was in einigen Fällen Rückschlüsse auf das Vorliegen einer Pneumonie ergibt (Nachweis von eitrigem Sekret).
  • Sie erlaubt in begrenztem Umfang eine Differenzialdiagnose und -therapie (Nachweis von Atelektasen durch klebriges Sekret, von Blutungen bzw. Thromben, (selten) Aspergillus-Membranen).
Die Entscheidung zur Bronchoskopie sollte immer im Bewusstsein erfolgen, dass es sich einerseits um eine invasive Maßnahme mit einem inhärenten Risiko handelt (siehe Kap. Mikrobiologie: Methodik der Probengewinnung), andererseits dieses Risiko nur gerechtfertigt ist, wenn ihre Möglichkeiten auch adäquat genutzt werden. Dabei kommt es darauf an, alle untersuchungsbezogenen Störfaktoren zu vermeiden (siehe Kap. Mikrobiologie: Methodik der Probengewinnung). Auch praktische Fragen wie die Sicherstellung einer umgehenden Verarbeitung sollten geklärt sein. Andernfalls ist die Bronchoskopie als de facto „gezielte Absaugung“ die schlechtere Untersuchung.

Quantitative oder qualitative Kulturen

Jede qualitative Kultur ist besser als gar keine – soweit besteht kein Zweifel. Eine qualitative Kultur allein ist allerdings nicht geeignet, die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer Pneumonie zu bestimmen. Sie ist allenfalls geeignet für den Nachweis eines zugrundeliegenden Erregers.
Wenn quantitative Kulturen keine unabhängigen Prädiktoren für das Vorliegen einer Pneumonie sind, andererseits aber die Wahrscheinlichkeit, ob diese vorliegt, durchaus durch Keimzahlen reflektiert wird, ergibt sich die Frage, wie diese Eigenschaften klinisch genutzt werden können (siehe Abschn. 3).
Merke
Bei der Wahl der diagnostischen Strategie ist die Invasivität zweitrangig, obwohl sie in Einzelfällen Vorteile aufweisen kann. Quantitative sollten qualitativen Kulturen gegenüber bevorzugt werden. Ihre Interpretation setzt jedoch eine sorgfältige Vermeidung von untersuchungsabhängigen sowie die Berücksichtigung von patientenbezogenen Störfaktoren voraus. Zudem sollten ihre Ergebnisse im Lichte des kurzfristigen Verlaufs interpretiert werden.

Andere Materialien

Neben Sekreten aus respiratorischen Materialien sollen immer auch zwei Paar Blutkulturen abgenommen werden, und zwar unabhängig von der Körpertemperatur. Bei bestehendem Pleuraerguss von relevanter Größe sollte Ergussflüssigkeit gewonnen und durch Kultur untersucht werden. Die Antigentestung auf Legionellen im Urin ist fakultativ.

Liegt eine Pneumonie vor?

Interpretation der quantitativen Kulturergebnisse und therapeutische Konsequenzen

Die Interpretation der quantitativen Kulturergebnisse folgt einem strukturierten Umgang mit Ungewissheiten bzw. Wahrscheinlichkeiten (Torres und Ewig 2004).
Da die Kulturergebnisse frühestens nach 24 h vorliegen, können sie bereits zur Dynamik der Infiltrate in der Röntgen-Thoraxaufnahme in Beziehung gesetzt werden. Nach 48–72 h muss über die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer Pneumonie definitiv befunden werden und es sind entsprechende therapeutische Konsequenzen zu ziehen. Idealtypisch sind sechs Konstellationen möglich (Tab. 3).
Tab. 3
Interpretation von Keimzahlen in Bezug auf Histologie (in der Regel nur theoretische Möglichkeit) und die Entwicklung der Infiltrate in der Röntgen-Thoraxaufnahme; Patienten ohne antimikrobielle Vorbehandlung
 
Histologie/Röntgen
Quantitative Kultur (BALF)
Sicher (I)
Histologie positiv
≥ 104 KBE/ml
Wahrscheinlich (II)
Eindeutiges Infiltrat
≥ 104 KBE/ml
Möglich (III)
Eindeutiges Infiltrat
≥ 102, < 104 KBE/ml
Fraglich (IV)
Eindeutiges Infiltrat
Negativ
Fraglich (V)
Fragliches Infiltrat
Jedwedes Ergebnis
Ausgeschlossen (VI)
Infiltrat nicht persistierend
Negativ
KBE = Koloniebildende Einheit
Die Aussagekraft der quantitativen Kulturen wird jedoch neben untersuchungsbezogenen Faktoren erheblich durch patientenbezogene Faktoren reduziert. Diese umfassen:
  • die Komorbidität, vor allem das Vorliegen einer COPD bzw. Bronchiektasen. Bei schwerer COPD ist eine Aussage über die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer Pneumonie durch quantitative Kulturen auch bei hohen Keimzahlen nicht sicher möglich;
  • die antimikrobielle Vorbehandlung. Eine solche erniedrigt die Ausbeute dadurch, dass sie mögliche Erreger schon eliminiert hat bzw. am Wachstum in der Kultur hindert; sie erhöht die Ausbeute jedoch wieder im Falle eines Therapieversagens, da in diesem Fall bisher nicht erfasste oder resistente Erreger einen Selektionsvorteil haben. Dies gilt allerdings nur, wenn die Diagnostik strikt vor der Gabe der ersten Dosis der zweiten antimikrobiellen Therapie erfolgt. Ein „antibiotisches Fenster“ ist demgegenüber nicht erforderlich bzw. entweder überflüssig (wenn der Patient stabil ist) oder sogar kontraindiziert (wenn der Patient instabil ist).
In der Praxis liegen am häufigsten die Konstellationen IV und V nach Tab. 3 vor. Ein Vorschlag für einen Algorithmus findet sich in Tab. 4. Der kritischste Punkt ist das Vorgehen bei niedriger Keimzahl bzw. negativen Kulturen. In dieser Situation müssen diese im Hinblick auf die klinische bzw. radiologische Wahrscheinlichkeit für eine Pneumonie im Verlauf beurteilt werden. Ist diese niedrig, sollte in der Regel die antimikrobielle Therapie auch abgesetzt werden.
Tab. 4
Behandlungsstrategie bei Verdacht auf nosokomiale Pneumonie (modifiziert nach Torres und Ewig 2004)
Klinische Einschätzung
Maßnahme
Rationale/Fragestellung
Schritt 1: Initiale Evaluation
Klinischer Verdacht auf Pneumonie
Quantitative Kulturen (TBAS oder BALF)
Umgehende kalkulierte antimikrobielle Therapie
Risiko der Nicht-Therapie deutlich höher als Risiko der Über-Therapie
Schritt 2: Reevaluation nach 48–72 h
Klinischer Verdacht auf Pneumonie weiterhin gegeben, signifikante Keimzahlen (Tab. 3: I oder II)
Kein septischer Schock
Fortsetzung bzw. Deeskalation bzw. Adjustierung der antimikrobiellen Therapie
Evident
Klinischer Verdacht weiterhin gegeben, nicht-signifikante Keimzahlen (Tab. 3: III)
Kein septischer Schock
Keine datenbasierte Empfehlung möglich: Einzelfallentscheidung
Sorgfältige Differenzialdiagnose
Risiko der Nicht-Therapie höher als Risiko der Über-Therapie?
Klinischer Verdacht fraglich, nicht signifikante Keimzahlen/negative Kulturen (Tab. 3: IV oder V)
Kein septischer Schock
Absetzen der antimikrobiellen Therapie
Kein Risiko für den Patienten, Reduktion des Selektionsdrucks und der Toxizität durch antimikrobielle Therapie
Andere Infektionsquelle identifiziert und/oder septischer Schock (Tab. 3: VI)
Angemessene antimikrobielle Therapie
Evident

Zusätzliche Informationen aus diagnostischem Material

Wichtig ist zusätzlich zur Anlage quantitativer Kulturen die Anfertigung eines Grampräparats. Dieses kann zwei Informationen zusätzlich enthalten:
  • Im Falle einer vorherrschenden Bakterienart, die vereinbar mit dem Kulturergebnis ist, erhöht das Grampräparat die Wahrscheinlichkeit, dass der kultivierte Erreger auch tatsächlich der Pneumonieerreger ist.
  • Im Falle positiver intrazellulärer Erreger (intracellular organims, ICOs) in mehr als 5 % der Neutrophilen ergibt sich ein zusätzlicher Hinweis auf das Vorliegen einer Pneumonie. Die Ausbeute ist abhängig von einer vorbestehenden antimikrobiellen Therapie (Torres et al. 1996).
Entgegen ersten Berichten ergibt sich kein Vorteil gegenüber konventionellen Kulturen aus der Bestimmung von s-TREM und ß-1-Interleukin in der BALF (Kap. Biomarker).

Mikrobiologische Diagnostik zur Identifikation des Erregers

Respiratorische Sekrete

Liegt eine wahrscheinliche, mögliche, in Einzelfällen fragliche Pneumonie vor, die antimikrobiell behandelt werden soll, so kann sich die antimikrobielle Therapie am kulturellen Ergebnis orientieren..
Im Falle einer positiven Gramfärbung ist eine gezieltere antimikrobielle Therapie bereits initial möglich.

Ergebnisse der Surveillance

Für den Fall, dass Surveillance-Kulturen aus Tracheobronchialsekret angelegt worden sind, ist die Wahrscheinlichkeit, dass der gefundene (Kolonisations-)Erreger auch der Pneumonieerreger ist, umso höher, je kürzer der zeitliche Abstand der Gewinnung der Surveillance- von der Diagnose-Kultur ist (Hayon et al. 2002; Michel et al. 2005).

Differentialdiagnose

Von zentraler Bedeutung ist zusätzlich eine sorgfältige Differentialdiagnose. Diese umfasst vor allem:

Weiterführende Literatur

Erstbeschreibung und Validierung der klinischen Kriterien für eine nosokomiale Pneumonie:
Johanson WG, Pierce Ak, Sandford JP, Thomas GD (1972) Nosocomial respiratory infections with gram-negative bacilli: the significance of colonization of the respiratory tract. Ann Intern Med 77:701–706
Fàbregas N, Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, Ramirez J, de La Bellacasa JP, Bauer T, Cabello H (1999) Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies. Thorax 54:867–873
Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, Domart Y, Trouilet JL, GIbert C (1993) Evaluation of clinical judgment in the identification and treatment of nosocomial pneumonia in ventilated patients. Chest 103:547–553
Erstbeschreibung des „clinical pulmonary infection score“ (CPIS):
Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, Janssens JP, Lew PD, Suter PM (1991) Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic „blind“ bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis 143:1121–1129
Wert der intrazellulären Erreger für die Diagnose einer nosokomialen Pneumonie:
Torres A, El-Ebiary M, Fábregas N, González J, de la Bellacasa JP, Hernández C, Ramírez J, Rodriguez-Roisin R (1996) Value of intracellular bacteria detection in the diagnosis of ventilator associated pneumonia. Thorax 51:378–384
Übersicht über diagnostische Praktiken bei Patienten mit Verdacht auf nosokomiale Pneumonie in Europa:
Koulenti D, Lisboa T, Brun-Buisson C, Krueger W, Macor A, Sole-Violan J, Diaz E, Topeli A, DeWaele J, Carneiro A, Martin-Loeches I, Armaganidis A, Rello J; EU-VAP/CAP Study Group (2009) Spectrum of practice in the diagnosis of nosocomial pneumonia in patients requiring mechanical ventilation in European intensive care units. Crit Care Med 37:2360–2368
Strukturiertes Konzept für den Umgang mit Ungewissheiten und Wahrscheinlichkeiten in der Diagnostik der nosokomialen Pneumonie:
Torres A, Ewig S (2004) Diagnosing ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 350:433–435
Zwei Arbeiten, die belegen, dass und inwiefern Surveillance-Kulturen hilfreich für die gezielte kalkulierte antimikrobielle Therapie der nosokomialen Pneumonie sein können:
Hayon J, Figliolini C, Combes A, Trouillet JL, Kassis N, Dombret MC, Gibert C, Chastre J (2002) Role of serial routine microbiologic culture results in the initial management of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 165:41–46
Michel F, Franceschini B, Berger P, Arnal JM, Gainnier M, Sainty JM, Papazian L (2005) Early antibiotic treatment for BAL-confirmed ventilator-associated pneumonia: a role for routine endotracheal aspirate cultures. Chest 127:589–597