Pneumonie
Autoren
Santiago Ewig

Nosokomiale Pneumonie: Epidemiologie

Die Inzidenz der nosokomialen Pneumonie kann nur abgeschätzt werden: Sowohl Daten aus klinischen Studien als auch aus der Surveillance unterliegen erheblichen Limitationen hinsichtlich der Kriterien für eine Pneumonie. Mit diesem Vorbehalt entwickeln ca. 10–20 % aller invasiv beatmeten Patienten eine VAP. Nach KISS-Surveillance Daten entstehen pro Jahr ca. 15.500 Pneumonien auf Intensivstationen plus ca. 25.000 bei spontan atmenden Patienten in- und außerhalb der Intensivstationen. Eine Reihe von Risikofaktoren wurden bislang identifiziert. Diese können unterteilt werden nach nicht modifizierbaren und modifizierbaren Faktoren. Erstere reflektieren überwiegend Patientencharakteristika, letztere potenziell zumindest teilweise vermeidbare Faktoren bzw. Interventionen. Die Pneumonie-assoziierte Morbidität ist hoch. Die Verlängerung der intensivstationären Aufenthaltsdauer liegt nach Schätzungen aus verschiedenen Studien bei 4 bis 7 Tagen. Die Letalität der nosokomialen Pneumonie ist ebenfalls hoch; sie ist zweifach höher als bei Patienten ohne Pneumonie, ca. 20–50 % der Patienten mit Pneumonie versterben. Dennoch ist nur eine geringe Exzess-Letalität gegeben; nach neuesten Daten beträgt sie ca. 13 % für chirurgische Patienten mit mittelschwerer akuter Erkrankung, für internistische Patienten ist eine solche nicht konsistent nachweisbar.

Inzidenz der nosokomialen Pneumonie

Allgemeines

Die Inzidenz der nosokomialen Pneumonie kann nur näherungsweise angegeben werden. Denn sowohl Zahlen aus der klinischen Forschung als auch aus der Surveillance sind eheblichen Limitationen unterworfen.
Die Inzidenz der nosokomialen Pneumonie in klinischen Studien ist in ausgeprägter Weise abhängig von den untersuchten Populationen und den angewandten Diagnosekriterien (Morris et al. 2010). Andererseits erfüllen die Definitionen der Surveillance zwar ihren Sinn in der Prävention, unterschätzen aber im Vergleich mit klinischen Diagnosen die tatsächliche Inzidenz. Insofern müssen beide Inzidenzen aus Klinik und Surveillance herangezogen werden, um eine verlässlichere Schätzungsgröße zu erhalten.
Für die Surveillance waren bis vor kurzem die Definitionen der CDC allgemein anerkannt. In Deutschland besteht als Instrument der Infektionskontrolle das KISS-System bzw. sein Pneumonie-Modul; dieses beruht ebenfalls auf der CDC-Definition (Tab. 1).
Tab. 1
Inzidenz der nosokomialen Pneumonie in Deutschland nach KISS-Daten
 
Keine Beatmung
Invasive Beatmung
Beatmungsrate (pro 100 Patiententage)
-
2,4 (0,9–5,1)
35,4 (23,1–47,5)
Mittlere Pneumonierate (pro 1000 invasive Beatmungstage)
-
1,6
5,4
Mittlere Pneumonierate (pro 1000 Patiententage)
0,6
-
-
Die CDC hat kürzlich allerdings ihr bisheriges Konzept der Definition einer Pneumonie zugunsten eines Systems der Definition von beatmungsassoziierten Komplikationen umgestellt (Kap. Prävention der nosokomialen Pneumonie – Surveillance). Dies erlaubt nun keinen Vergleich mehr zwischen amerikanischen und deutschen Daten.

Klinische Daten

Europäische Ein-Tages-Punktprävalenz-Studien haben eine Rate an Pneumonien von ca. 10 % gefunden. Nach klinischen Daten entwickeln 10–20 % der invasiv beatmeten Patienten eine Pneumonie (Chefret et al. 1993; Safdar et al. 2005).
Das Risiko, eine nosokomiale Pneumonie unter Beatmung auszubilden, ist zeitabhängig. Kumulativ gesehen steigt das Risiko mit jedem Tag der Beatmung an. Das Risiko pro Tag, eine Pneumonie auszubilden, scheint jedoch je nach untersuchter Population zu variieren. Während in einer Untersuchung das Risiko pro Tag 1 % betrug (Fagon et al. 1989), stieg das Risiko in einer anderen Untersuchung nur bis Tag 5 an, ab Tag 6 war dieses wieder rückläufig; betrug es bis Tag 5 bis zu 3 % pro Tag, verringerte es sich auf 2 % an Tag 10 und 1 % an Tag 15 (Cook et al. 1998). Allerdings ist unklar, ob diese älteren Daten auch auf die heutige Situation noch zutreffen; neuere diesbezügliche Daten vergleichbarer Qualität sind nicht verfügbar.

Inzidenz der nosokomialen Pneumonie nach KISS

Das KISS-System stratifiziert nach Art der Intensivstation und nach Vorhandensein und Art der Beatmung (keine versus nichtinvasiv versus invasiv). Es ergeben sich entsprechend die in Tab. 1 dargestellten Zahlen. Die Inzidenzdichte war dabei am höchsten auf neurochirurgischen und kardio- bzw. thoraxchirurgischen, am geringsten auf den internistischen Intensivstationen (Kohlenberg et al. 2010).
Schätzungen zufolge ergeben sich bei 2,8 Mio. Beatmungstagen auf Intensivstationen in Deutschland pro Jahr ca. 15.500 Pneumonien auf Intensivstationen plus ca. 25.000 bei spontan atmenden Patienten in- und außerhalb der Intensivstationen. Diese Zahlen scheinen jedoch im Vergleich mit klinischen Daten eher eine Unterschätzung darzustellen.

Risikofaktoren

Allgemeines

Die invasive Beatmung stellt das größte Risiko für eine nosokomiale Pneumonie dar (Celis et al. 1988; Cunnion et al. 1996). Gegenüber spontan atmenden Patienten erhöht sich das Risiko um das 7- bis 12-fache.
Das Risiko für eine Ventilator-assoziierte Pneumonie (VAP) ist nicht abhängig vom Ventilator, sondern ganz wesentlich vom Beatmungszugang selbst, dem Tubus. Die Umgehung der natürlichen Abwehr durch den liegenden Tubus stellt eine Via regia für die Deszension der Kolonisationskeime des Oropharyngealtrakts entlang des Tubus dar, in dem sich zudem häufig Biofilme bilden. Es konnte allerdings nicht gezeigt werden, dass die Frühtracheotomie zu einer Reduktion der Pneumonierate führt.
Grundsätzlich ist eine chirurgische Intervention mit einem erhöhten Risiko für eine postoperative Pneumonie verbunden (Cook et al. 1998; Cunnion et al. 1996). Dies gilt insbesondere für Patienten mit kardiochirurgischen, thorakalen und abdominellen Eingriffen (in diesem Zusammenhang „Risikoeingriffe“) sowie für Trauma-Patienten, vor allem für zerebrale Trauma-Patienten (Cook et al. 1998; Leal-Noval et al. 2000). Das Risiko einer nosokomialen Pneumonie liegt bei Risikoeingriffen etwa doppelt so hoch wie bei Patienten mit internistischen Erkrankungen. Das Risiko ist weiterhin abhängig vom Raucher- und Ernährungsstatus, der Dauer des operativen Eingriffs sowie der Transfusionsmenge.

Spezielle Risikofaktoren

Für die Entwicklung einer nosokomialen Pneumonie sind eine ganze Reihe von Risikofaktoren in einzelnen Untersuchungen bzw. multivariaten Analysen identifiziert worden. Diese können in präventiver Sicht unterteilt werden in modifizierbare und nicht modifizierbare Faktoren.

Nicht modifizierbare Risikofaktoren

Zu diesen gehören das Lebensalter, allgemein hoher Schweregrad der akuten Erkrankung (beeinträchtigter Bewusstseinszustand bzw. Koma, Trauma, Verbrennungen, ARDS, Multiorganversagen), der chronischen Komorbidität (chronische Lungenerkrankungen bzw. COPD) (Cunnion et al. 1996; Rouzé et al. 2014), die Aspiration sowie die kardiopulmonale Reanimation, besonders unter Kühlung. Zudem treten nosokomiale Pneumonien auch saisonal gehäuft in der Herbst- und Wintersaison auf (Tab. 2).
Tab. 2
Risikofaktoren für eine nosokomiale Pneumonie bzw. VAP
Nicht modifizierbare Risikofaktoren
Modifizierbare Risikofaktoren
Höheres Lebensalter
Liegende nasogastrische Sonde
Hoher Schweregrad der Morbidität
Nasale Intubation
Speziell akut bestehende Komorbidität (beeinträchtigter Bewusstseinszustand bzw. Koma, Sinusitis, Trauma, Verbrennungen, ARDS, Multiorganversagen)
Infektiöse Sinusitis
Chronische Komorbidität (chronische Lungenerkrankungen bzw. COPD)
Kontinuierliche (tiefe) Sedation, damit zusammenhängend Gabe von Muskelrelaxantien
Schwere Aspiration
Prolongierte invasive Beatmung
Kardiopulmonale Reanimation, besonders unter Kühlung
Alkalisierung des Magensafts
Herbst- und Wintersaison
Reintubation
Häufige Wechsel der Beatmungsschläuche
Intrakraniale Druckmessung
Horizontale Körperlage
Patiententransporte

Modifizierbare Risikofaktoren

Als solche wurden eine Reihe von Prozeduren auf der Intensivstation identifiziert (Tab. 2).
Nasogastrische Sonde
Die liegende Sonde begünstigt die Kolonisation des Oropharyngealtrakts mit Bakterien aus dem Gastrointestinaltrakt (z. T. durch Förderung des Refluxes) sowie ggf. auch eine solche des nasalen Segments mit krankenhaustypischen Erregern. Sie fördert zudem eine infektiöse Sinusitis, die ihrerseits einen Risikofaktor für eine Pneumonie darstellt.
Sinusitis
Eine infektiöse Sinusitis (definiert als Fieber, Sekretspiegel in der CT und quantitativer Keimnachweis des Sinusaspirats) stellt einen Risikofaktor für eine VAP dar. Die Intubation, ob nasal oder oral, erhöht die Sinusitis-Rate (Holzapfel et al. 1993; Rouby et al. 1994). Die orale Intubation geht lediglich mit einer Verringerung aller Sinusitiden, nicht aber der infektiösen Form einher. Die orale Intubation gilt heute allgemein als die bevorzugte.
Sedation und Muskelrelaxantien
Wie auch die krankheitsbedingte Bewusstseinstrübung, so geht auch die Sedierung bzw. Muskelrelaxation mit einem erhöhten Pneumonierisiko einher. Aktuell ist dieses Risiko durch neue, allgemein anerkannte Sedationskonzepte auf der ICU deutlich geringer geworden.
Prolongierte invasive Beatmung
Die Dauer der invasiven Beatmung erhöht kumulativ das Risiko einer Pneumonie, auch wenn das Risiko pro Tag mit der Dauer eher abnimmt (siehe oben). Es nimmt aber vor allem auch die Wahrscheinlichkeit einer Aspiration sowie einer Aspiration von resistenten Erregern zu, insbesondere bei gleichzeitiger prolongierter antimikrobieller Therapie.
Alkalisierung des Magensafts
Über mindestens ein Jahrzehnt wurde eine sehr kontroverse Debatte über die Bedeutung der Alkalisierung des Magensafts für das Pneumonierisiko geführt. In einer methodisch sehr guten Studie war Sucralfat im Vergleich mit Antazida bzw. H2-Blockern gleich effektiv in der Protektion vor gastrointestinalen Blutungen, jedoch mit einer deutlich niedrigeren Rate an nosokomialen „late onset“ Pneumonien verbunden (5 versus 16 bzw. 21 %). Konsistent damit waren der Magen-pH niedriger und die gastrische Kolonisation geringer. Die molekulare Typisierung belegte, dass 84 % der Erreger tatsächlich aus der gastralen Kolonisation stammten (Prod’hom 1994). Demgegenüber zeigte eine spätere methodisch hochklassige Studie zwar ebenfalls einen Unterschied in der Pneumonierate zugunsten von Sucralfat, jedoch eine schlechtere Protektion gegenüber gastrointestinalen Blutungen (3,8 versus 1,7 %) (Cook et al. 1998).
Der Vergleich von Sucralfat gegenüber keiner Prophylaxe zeigte eine höhere Inzidenz der Pneumonie unter Sucralfat. Insofern wäre die Vermeidung einer Stressulcus-Prophylaxe immer noch die beste Strategie. Tatsächlich sind die Indikationen zur Gabe einer solchen Prophylaxe durch die neuen Sedierungs- und Beatmungskonzepte deutlich seltener geworden.
Die tendenziell für Sucralfat sprechende Datenlage wurde allerdings durch die Einführung der PPIs buchstäblich aus den Angeln gehoben; tatsächlich werden Protonenpumpenhemmer (PPIs) heute weitgehend bevorzugt, obwohl keine vergleichenden Daten vorliegen (siehe Kap. Prävention – Interventionen).
Bluttransfusionen
Transfusion von Erythrozytenkonzentraten erhöhen das Risiko für eine VAP um fast das Doppelte. Der Effekt ist höher für die „late onset“ Pneumonie und steigt mit der Anzahl der Transfusionen (Shorr et al. 2004). Der Zusammenhang von Transfusion und Infektion gilt allgemein (Taylor et al. 2006; Marik et und Corwin 2008). Dieser hängt offenbar mit immunsuppressiven Effekten der Transfusion zusammen. Aus diesem Grund wird das Ausmaß der negativen Effekte von Transfusionen auch vom Reinheitsgrad des Erythrozytenkonzentrats abhängen.
Reintubation
Das erhöhte Risiko für die Ausbildung von Pneumonien durch die Reintubation rührt (insbesondere bei Notfall-Intubation) aus dem Aspirationsrisiko, sei es aus einer Aspiration der Kolonisationserreger des Oropharyngealtrakts oder aus einer Aspiration von (alkalisiertem) Mageninhalt (Torres et al. 1995).
Horizontale Körperlage
Die horizontale Körperlage scheint grundsätzlich die Aspiration von oropharyngealen bzw. gastralen Sekreten zu begünstigen. Daher galt lange die 45-Grad-Position als allgemein anerkannte präventive Maßgabe. Neuere Daten sprechen eher dafür, dass die seitliche Trendelenburg-Position (mit Neigung des Kopfes nach unten) die effektivste Körperposition zur Vermeidung von Aspirationen ist (Zanella et al. 2012) (siehe Kap. Prävention – Interventionen).
Patiententransport
Ein Patiententransport (z. B. von der ICU in die Radiologie) erhöht das Risiko für eine VAP, mutmaßlich über Transport-assoziierte Dislokationen von Tubus bzw. Cuff, Sonden usw. (Kollef et al. 1997).
Bronchoskopie
Auch über Bronchoskopien kann sich das Risiko nosokomialer Pneumonien erhöhen. Auch Ausbrüche mit multiresistenten Erregern durch Bronchoskopie wurden jüngst berichtet (Zweigner et al. 2014).

Antimikrobielle Therapie

Die antimikrobielle Therapie beeinflusst das Risiko (und das Erregerspektrum) der nosokomialen Pneumonie in ambivalenter Weise. Wird unmittelbar nach Reanimation und/oder Intubation (außerhalb des Krankenhauses oder an Tag 1 des Krankenhausaufenthalts, bei Patienten ohne Risikofaktoren) eine einzige Dosis eines intravenösen Cephalosporins gegeben (z. B. Cefuroxim), hat dies hinsichtlich der Entwicklung einer „early onset“ Pneumonie einen protektiven Effekt. Gleichzeitig erhöht sich allerdings damit das Risiko der Kolonisation des Oropharyngealtrakts mit Krankenhaus-typischen Erregern und das Risiko einer „late onset“ Pneumonie. Da diese die prognostisch wesentliche kritischere Pneumonie darstellt, ist die systemische antimikrobielle Therapie als Risikofaktor anzusehen (Ewig et al. 1998).
Besonders problematisch ist eine prolongierte antimikrobielle Therapie, da diese zu einer Selektion resistenter Kolonisationskeime führt, die im Verlauf auch als Erreger von Pneumonien auftauchen (siehe Kap. Antimikrobielle Therapie: unerwünschte Wirkungen, Interaktionen, Kontraindikationen).

Zuordnung der Risikofaktoren zu Pneumonietypen

Einige Risikofaktoren sind in erster Linie mit der „early onset“ Pneumonie, andere mit der „late onset“ Pneumonie assoziiert. Zu ersteren gehören der beeinträchtigter Bewusstseinszustand bzw. Koma, Trauma, kardiopulmonale Reanimation, besonders unter Kühlung. Zu letzteren gehören typischerweise prolongierte invasive Beatmung, Alkalisierung des Magensafts, Bluttransfusionen sowie Reintubation.

Protektive Faktoren

Protektive Faktoren sind in erster Linie die nichtinvasive Beatmung sowie die lungenprotektive invasive Beatmung. Weitere protektive Maßnahmen werden im Kap. Prävention – Interventionen abgehandelt.

Prognostische Faktoren

In einer Untersuchung, die spontan atmende und beatmete Patienten einschloss, waren die Faktoren Alter > 70 Jahre, pulmonale Komorbidität, Bewusstseinstrübung, Intubation, Aspiration größerer Volumina, thorakoabdominale chirurgische Eingriffe prädiktiv für das Versterben (Celis et al. 1988). Als prognostische Faktoren von beatmeten Patienten mit VAP wurden identifiziert: Verschlechterung des respiratorischen Versagens, das Vorliegen einer schwerwiegenden, zum Tode führenden Grunderkrankung (nach McCabe Score), der septische Schock, eine inadäquate antimikrobielle Therapie sowie eine Behandlung auf der kardiochirurgischen Intensivstation (Torres et al. 1988).

Morbidität und Letalität

Morbidität

Unzweifelhaft führt eine nosokomiale Pneumonie zu einer verlängerten Aufenthaltsdauer auf der ICU sowie zu einer längeren Dauer der Beatmung. Die Verlängerung der intensivstationären Aufenthaltsdauer liegt dabei nach Schätzungen aus verschiedenen Studien bei 4 bis 7 Tagen. Insgesamt resultiert daraus naturgemäß eine Verlängerung der Gesamt-Hospitalisationszeit (Safdar et al. 2005).
Schwere Infektionen wie die nosokomiale Pneumonie führen zu verlängerten Rekonvaleszenzzeiten aufgrund einer weiteren Schwächung des Allgemeinzustands, speziell weiterer Folgeerkrankungen wie critical illness Myo- und Polyneuropathie.
Die Berechnung der durch eine nosokomiale Pneumonie entstehenden Zusatzkosten hängt von einer Vielzahl von Variablen ab, die sicherlich nicht verallgemeinerbar sind. Es ist jedoch offensichtlich, dass erhebliche Zusatzkosten entstehen (Safdar et al. 2005).

Letalität

Unadjustierte Letalität

Die nosokomiale Pneumonie ist mit einer erhöhten Letalität assoziiert. Im Vergleich zu beatmeten Patienten ohne Pneumonie ist die Letalität um den Faktor 2 bis 4 erhöht. Je nach Population und diagnostischen Kriterien einer Pneumonie bewegt sich die Letalitätsrate zwischen ca. 25 und 70 %.
Nach KISS-Daten lag die Letalität der nosokomialen Pneumonie niedriger, bei spontan atmenden Patienten bei 13,3 %, bei beatmeten zwischen 18,1 % (nichtinvasiv) und 23,4 % (invasiv) (Kohlenberg et al. 2010).

Adjustierte Letalität

Allerdings handelt es sich bei Patienten mit nosokomialer Pneumonie vielfach um ältere, schwerkranke Patienten, sodass sich die Frage nach der Pneumonie-assoziierten Exzess-Letalität stellt.
Der Ausgang einer Pneumonie ist das Ergebnis einer komplexen Interaktion von
  • dem Schweregrad der Grunderkrankungen,
  • der akuten, zur Intensivbehandlung führenden Kondition,
  • der Pneumonie selbst und
  • von interventionellen Faktoren, vor allem der Angemessenheit der initialen antimikrobiellen Therapie.
Ein entscheidender Faktor in der Schweregradbestimmung der Pneumonie ist die nach dem Vorliegen eines septischen Schocks; dieser ist konsistent mit einer schlechten Prognose verbunden. Ebenso ist die Angemessenheit der kalkulierten initialen antimikrobiellen Therapie von hoher Relevanz, insbesondere dann, wenn eine Pneumonie mit septischem Schock vorliegt. Für letzteren Fall besteht in den ersten 24 h eine steigende Letalitätsrate mit jeder Stunde, die ohne eine adäquate antimikrobielle Therapie vergeht (Kumar et al. 2006). Ein weiterer wichtiger Faktor ist die Art des Erregers: Pneumonien durch P. aeruginosa und Acinetobacter baumanii sind mit einer höheren Letalität assoziiert als andere Pneumonien (Fagon et al. 1993). Für MRSA konnte eine Exzess-Letalität nicht konsistent bestätigt werden (Combes et al. 2004).
Methodisch stellen sich der Berechnung der Pneumonie-assoziierten Exzess-Letalität drei grundlegende Probleme:
  • die Diversität der diagnostischen Kriterien,
  • die sehr hohe akute und chronische Morbidität,
  • schließlich die Problematik des (nicht oder nur ungenügend dokumentierten) Verzichts auf weitere Therapieeskalationen angesichts einer ggf. im individuellen Fall als infaust eingeschätzten Prognose.
Eine angemessene Metaanalyse müsste demnach zunächst diese drei hauptsächlichen Störfaktoren adjustieren. Dies ist bislang keiner der vorliegenden Analysen hinreichend gelungen.
Es ist somit auch nicht verwunderlich, dass die Ergebnisse der Metaanalysen widersprüchlich sind (Craven et al. 1986; Fagon et al. 1993; Kollef et al. 1995; Fagon et al. 1996; Bregeon et al. 2001). Immerhin konnte eine qualitativ hochwertige Studie konsistent neben dem Schweregrad der akuten und chronischen Erkrankung und der Langzeit-Prognose nach McCabe auch die nosokomiale Bakteriämie und Pneumonie als unabhängigen Prädiktor der Letalität identifizieren (Fagon et al. 1996).
Fall-Kontrollstudien haben erwartungsgemäß ebenfalls widersprüchliche Ergebnisse erbracht, allerdings stets mit mindestens einem Trend zu einer (wie auch immer limitierten) Exzess-Letalität der Pneumonie. Die qualitativ hochwertigste Studie zeigte ein zweifach erhöhtes Risiko (Fagon et al. 1993).
Neuere Studien haben eine Reihe von Differenzierungen eingeführt:
  • Demnach muss zwischen „early onset“ und „late onset“ Pneumonien unterschieden werden. Erstere weisen eindeutig eine gute Prognose auf und sind nicht mit einer Exzess-Letalität assoziiert. Folgerichtig besteht offenbar keine Exzess-Letalität bei Trauma-Patienten (die überwiegend eine „early onset“ Pneumonie entwickeln).
  • Chirurgische Patienten mit Pneumonie weisen eine höhere Letalität auf als internistische
  • Eine Exzess-Letalität kann in erster Linie bei Patienten mit mittelschwerer akuter Erkrankung entstehen. Denn ist diese leichtgradig, ist auch das Risiko geringer, eine schwere Pneumonie und/oder eine mit Risikoerregern wie P. aeruginosa und Acinetobacter baumanii und Komplikationen zu entwickeln; diese Patienten überleben mit adäquater Therapie ohnehin; ist diese schwergradig, gilt tendenziell das Umgekehrte.
Entsprechend wurde zuletzt bei chirurgischen Patienten mit mittelschwerer akuter Erkrankung und „late onset“ Pneumonien eine Exzess-Letalität von 13 % ermittelt (Melsen et al. 2013).
Andere Autoren haben eine noch geringere Exzess-Letalität errechnet (4,4 % an Tag 30) (Bekaert et al. 2011).
Die Erkenntnis, dass allenfalls eine geringe Exzess-Letalität besteht, hat dazu geführt, dass der Endpunkt „Krankenhaus-Letalität“ zunehmend als gültiger Endpunkt vergleichender Therapiestudien bezweifelt wird. Stattdessen werden vielmehr Endpunkte, die Verlauf bzw. der Morbidität reflektieren, in den Vordergrund gerückt (Muscedere et. al. 2010).

Weiterführende Literatur

Die Studie zeigt eindrucksvoll die Abhängigkeit von Angaben zur Inzidenz von den zugrundegelegten diagnostischen Kriterien bzw. der zur Anwendung kommenden Strategien:
Morris AC, Kefala K, Simpson AJ, Wilkinson TS, Everingham K, Kerslake D, Raby S, Laurenson IF, Swann DG, Walsh TS (2009) Evaluation of the effect of diagnostic methodology on the reported incidence of ventilator-associated pneumonia. Thorax 64:516–522
Unverändert die besten Untersuchungen zur Inzidenz und zu Risikofaktoren der VAP:
Chevret S, Hemmer M, Carlet J, Langer M, European Cooperative Group on Nosocomial Pneumonia (1993) Incidence and risk factors of pneumonia acquired in intensive care units. Results from a multicenter prospective study on 996 patients. Intensive Care Med 19:256–264
Safdar N, Dezfulian C, Collard HR et al (2005) Clinical and economic consequences of ventilator-associated pneumonia: a systematic review. Crit Care Med 33:2184–2193
Fagon JY, Chastre J, Domart Y, Trouillet JL, Pierre J, Darne C, Gibert C (1989) Nosocomial pneumonia in patients receiving continuous mechanical ventilation. Prospective analysis of 52 episodes with use of a protected specimen brush and quantitative culture techniques. Am Rev Respir Dis 139:877–884
Cook DJ, Walter SD, Cook RJ, Griffith LE, Guyatt GH, Leasa D, Jaeschke RZ, Brun-Buisson C (1998) Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med 129:433–440
Cunnion KM, Weber DJ, Broadhead WE, Hanson LC, Pieper CF, Rutala WA (1996) Risk factors for nosocomial pneumonia: comparing adult critical-care populations. Am J Respir Crit Care Med 153:158–162
Rouzé A, Cottereau A, Nseir S (2014) Chronic obstructive pulmonary disease and the risk for ventilator-associated pneumonia. Curr Opin Crit Care 20:525–531
Leal-Noval SR, Marquez-Vácaro JA, García-Curiel A, Camacho-Laraña P, Rincón-Ferrari MD, Ordoñez-Fernández A, Flores-Cordero JM, Loscertales-Abril J (2000) Nosocomial pneumonia in patients undergoing heart surgery. Crit Care Med 28:935–940
Zahlen aus Deutschland zur nosokomialen Pneumonie auf der Grundlage von KISS-Surveillance Daten:
Kohlenberg A, Schwab F, Behnke M et al (2010) Pneumonia associated with invasive and noninvasive ventilation: an analysis of the German nosocomial infection surveillance system database. Intensive Care Med 36:971–978
Klassische Untersuchungen zur Sinusitis bei beatmeten Patienten:
Holzapfel L, Chevret S, Madinier G, Ohen F, Demingeon G, Coupry A, Chaudet M (1993) Influence of long-term oro- or nasotracheal intubation on nosocomial maxillary sinusitis and pneumonia: results of a prospective, randomized, clinical trial. Crit Care Med 21:1132–1138
Rouby JJ, Laurent P, Gosnach M, Cambau E, Lamas G, Zouaoui A, Leguillou JL, Bodin L, Khac TD, Marsault C et al (1994) Risk factors and clinical relevance of nosocomial maxillary sinusitis in the critically ill. Am J Respir Crit Care Med 150:776–783
Die beiden maßgeblichen Untersuchungen zum Vergleich von Sucralfat und alkalisierenden Medikamenten (Antacida, H2-Blocker). Leider ist die Kontroverse zum Stillstand gekommen, obwohl die heute bevorzugte Gabe von Protonenpumpenhemmern nicht hinreichend evaluiert ist:
Prod’hom G, Leuenberger P, Koerfer J, Blum A, Chiolero R, Schaller MD, Perret C, Spinnler O, Blondel J, Siegrist H, Saghafi L, Blanc D, Francioli P (1994) Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients receiving antacid, ranitidine, or sucralfate as prophylaxis for stress ulcer. A randomized controlled trial. Ann Intern Med 120:653–662
Cook D, Guyatt G, Marshall J, Leasa D, Fuller H, Hall R, Peters S, Rutledge F, Griffith L, McLellan A et al (1998) A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 338:791–797
Drei Untersuchungen zur Bedeutung der Bluttransfusion als Risikofaktor der VAP und von Infektionen:
Shorr AF, Duh MS, Kelly KM, Kollef MH; CRIT Study Group (2004) Red blood cell transfusion and ventilator-associated pneumonia: A potential link?. Crit Care Med 32:666–674
Taylor RW, O’Brien J, Trottier SJ, Manganaro L, Cytron M, Lesko MF, Arnzen K, Cappadoro C, Fu M, Plisco MS, Sadaka FG, Veremakis C (2006) Red blood cell transfusions and nosocomial infections in critically ill patients. Crit Care Med 34:2302–2308
Marik PE, Corwin HL (2008) Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: a systematic review of the literature. Crit Care Med 36:2667–2674
Reintubation als Risikofaktor:
Torres A, Gatell JM, Aznar E, el-Ebiary M, Puig de la Bellacasa J, González J, Ferrer M, Rodriguez-Roisin R (1995) Re-intubation increases the risk of nosocomial pneumonia in patients needing mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 152:137–141
Untersuchung zur Abhängigkeit des Risikos für eine VAP zur Körperlage: Basis für einen Paradigmenwechsel:
Zanella A, Cressoni M, Epp M, Hoffmann V, Stylianou M, Kolobow T (2012) Effects of tracheal orientation on development of ventilator-associated pneumonia: an experimental study. Intensive Care Med 38:677–685
Patiententransport als Risikofaktor:
Kollef MH, Von Harz B, Prentice D, Shapiro SD, Silver P, St John R, Trovillion E (1997) Patient transport from intensive care increases the risk of developing ventilator-associated pneumonia. Chest 112:765–773
Eindrucksvoller Bericht eines Ausbruchs, der durch eine Bronchoskopie verursacht wurde:
Zweigner J, Gastmeier P, Kola A, Klefisch FR, Schweizer C, Hummel M (2014) A carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae outbreak following bronchoscopy. Am J Infect Control 42:936–937
Exemplarische Studie, die sowohl das „early“ vs. „late onset“ Pneumoniekonzept stützt, als auch die Ambivalenz systemischer antimikrobieller Therapien hinsichtlich des Risikos für beide Pneumonieformen zeigt:
Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, Fábregas N, Hernández C, González J, Nicolás JM, Soto L (1999) Bacterial colonization patterns in mechanically ventilated patients with traumatic and medical head injury. Incidence, risk factors, and association with ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 159:188–198
Klassische Arbeit zu Risikofaktoren und Prognose der nosokomialen Pneumonie unter Einschluss spontan atmender und invasiv beatmeter Patienten:
Celis R, Torres A, Gatell JM, Almela M, Rodríguez-Roisin R, Agustí-Vidal A (1988) Nosocomial pneumonia. A multivariate analysis of risk and prognosis. Chest 93:318–324
Überragende prognostische Bedeutung der frühen Gabe einer adäquaten antimikrobiellen Therapie bei Patienten mit septischem Schock:
Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, Suppes R, Feinstein D, Zanotti S, Taiberg L, Gurka D, Kumar A, Cheang M (2006) Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 34:1589–1596
Aktuell maßgebliche Referenzen zum Verständnis des Themas der Exzess-Letaliät der VAP:
Torres A, Aznar R, Gatell JM, Jiménez P, González J, Ferrer A, Celis R, Rodriguez-Roisin R (1990) Incidence, risk, and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 142:523–528
Combes A, Luyt CE, Fagon JY, Wollf M, Trouillet JL, Gibert C, Chastre J; PNEUMA Trial Group (2004) Impact of methicillin resistance on outcome of Staphylococcus aureus ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 170:786–792
Craven DE, Kunches LM, Kilinsky V, Lichtenberg DA, Make BJ, McCabe WR (1986) Risk factors for pneumonia and fatality in patients receiving continuous mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 133:792–796
Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, Montravers P, Novara A, Gibert C (1993) Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay. Am J Med 94:281–288
Kollef MH, Silver P, Murphy DM, Trovillion E (1995) The effect of late-onset ventilator-associated pneumonia in determining patient mortality. Chest 108:1655–1662
Fagon JY, Chastre J, Vuagnat A, Trouillet JL, Novara A, Gibert C (1996) Nosocomial pneumonia and mortality among patients in intensive care units. JAMA 275:866–869
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Melsen WG, Rovers MM, Groenwold RH, Bergmans DC, Camus C, Bauer TT, Hanisch EW, Klarin B, Koeman M, Krueger WA, Lacherade JC, Lorente L, Memish ZA, Morrow LE, Nardi G, van Nieuwenhoven CA, O’Keefe GE, Nakos G, Scannapieco FA, Seguin P, Staudinger T, Topeli A, Ferrer M, Bonten MJ (2013) Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of individual patient data from randomised prevention studies. Lancet Infect Dis 13:665–671
Bekaert M, Timsit JF, Vansteelandt S, Depuydt P, Vésin A, Garrouste-Orgeas M, Decruyenaere J, Clec’h C, Azoulay E, Benoit D; Outcomerea Study Group (2011) Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia: a reappraisal using causal analysis. Am J Respir Crit Care Med 184:1133–1139
Paradigmenwechsel auch hinsichtlich des Designs zukünftiger Therapiestudien vor dem Hintergrund nur geringer Exzess-Letalität der VAP:
Muscedere JG, Day A, Heyland DK (2010) Mortality, attributable mortality, and clinical events as end points for clinical trials of ventilator-associated pneumonia and hospital-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 51:120–125