Pneumonie
Autoren
Santiago Ewig

Nosokomiale Pneumonie: Leitlinien

Leitlinien zur nosokomialen Pneumonie spielen eine wichtige Rolle sowohl in der Behandlungsanleitung als auch als Stimulans wissenschaftlicher Forschung. Im Laufe der Jahre hat sich die Qualität der Leitlinien methodisch verbessert, von ausschließlicher Expertenmeinung bis hin zum rein evidenzbasierten PICO-System. Dennoch besteht die Gefahr, dass der alleinige Bezug zu evidenzbasierten Empfehlungen u. a. aufgrund des allgemein geringen Evidenzgrades keine Anleitung für Kliniker mehr bereitstellen kann, die Leitlinie somit an klinischer Relevanz verliert. Die Darstellung der verschiedenen in den letzten zwei Dekaden publizierten Leitlinien zur Behandlung der nosokomialen Pneumonie lässt dessen ungeachtet erkennen, dass inhaltlich nur noch einige wenige Themen so kontrovers sind, dass sie zu unterschiedlichen Empfehlungen führen. Aktuell scheinen innerhalb von evidenzbasierten Leitlinien Expertenmeinungen unverzichtbar, wenn ein Behandlungskonzept und nicht nur einzelne Empfehlungen geringer Evidenzstufe resultieren sollen.

Allgemeines

Leitlinien zur Behandlung der nosokomialen Pneumonie, insbesondere die von der American Thoracic Society (ATS) bzw. später gemeinsam mit der Infectious Diseases Society of America (IDSA) herausgegebenen Leitlinien, haben nicht nur weite internationale Anerkennung als Standard erlebt, sondern ebenso für den Fortgang der Forschung auf dem Gebiet der nosokomialen Pneumonie einen ungemein stimulierenden Einfluss gehabt.

Methodik der Leitlinien

Insgesamt wurden drei Dokumente, jeweils im Abstand von einer Dekade, erarbeitet. Das erste war methodisch ein reiner Konsensus-Text von Experten. Erst das jüngste hat sich, auch als Reaktion auf die vorherige Leitlinie, die von vielen als zu sehr meinungsbestimmt empfunden wurde, strengen Maßstäben der „evidence based Medicine“ (EBM) unterworfen.
Während das erste Dokument nahezu ausschließlich von amerikanischen Autoren verfasst war, schloss das zweite eine Reihe führender europäischer Autoren auf dem Gebiet mit ein; das letzte ist wieder stark amerikanisch geprägt.
Potenzielle Interessenskonflikte wurden im ersten Dokument nicht angegeben, im zweiten detalliert aufgeführt; die jüngste forderte von den Autoren einen Verzicht auf Einnahmen aus Engagements, die einen potenziellen Interessenskonflikt hätten begründen können.
Tatsächlich spiegeln diese drei Dokumente die Wandlungen im Verständnis des Stellenwerts und der Qualität von Leitlinien wieder, so vor allem die zunehmende Bedeutung der Methodik.

Das erste Dokument

Dem ersten Dokument, „A consensus statement“, lag das Konzept der initialen kalkulierten Behandlung gemäß einem Algorithmus entlang von Schweregrad, Risikofaktoren und der Unterscheidung von „early“ und „late onset“ Pneumonie zugrunde (Campbell et al. 1996).

Inhalte der Leitlinie

Bei Vorliegen einer leichten bis mittelschweren Pneumonie folgte der weitere Behandlungsgang dem Vorliegen von Risikofaktoren, definiert als Komorbiditäten oder Konditionen mit Prädisposition für definierte Erreger. Lagen diese nicht vor, war eine Behandlung analog der „early onset“ Pneumonie vorgesehen, ansonsten entsprechend den den jeweiligen Risikofaktoren zugrunde liegenden Komorbiditäten.
Lag demgegenüber eine schwere Pneumonie vor, definiert als Aufnahme auf der Intensivstation, akutem respiratorischen Versagen, entlang Kriterien für die radiologische Ausbreitung und als schwere Sepsis oder septischer Schock, so sah der Algorithmus zunächst die Bestimmung von Risikofaktoren wie oben definiert vor. Lagen diese nicht vor, folgte die Unterscheidung von „early-“ und „late onset“ Pneumonien, andernfalls folgte die Behandlung unabhängig vom Beginn der Pneumonie dem „late onset“ Schema.
Dieses Schema ist kompliziert und tatsächlich auch in Studien zur Validierung häufig missverstanden worden. Dies gilt vor allem für die Definition von „early“ und „late onset“ Pneumonien, die von vielen Studien einfach als durch die Entstehungszeit definiert gewertet wurden (d. h. < versus ≥ 5 Tage), während die Klassifikation in therapeutischer Hinsicht doch gebunden bleibt an Risikofaktoren für potenziell multiresistente Erreger, die das Kriterium der Entstehungszeit schlagen.
Hinsichtlich der diagnostischen Strategien sind die Ausführungen von Skepsis gegenüber dem invasiven bronchoskopischen Ansatz sowie quantitativen Kulturen geprägt. Die Empfehlungen zur Auswahl bestimmter antimikrobieller Substanzen orientieren sich überwiegend an pharmakodynamischen bzw. -kinetischen Untersuchungen. Als Therapiedauer werden für S. aureus und H. influenzae 7–10 Tage, für schwere Pneumonien durch Enterobakterien bzw. P. aeruginosa 14–21 Tage empfohlen. Erheblichen Raum nehmen Überlegungen zur Evaluation von Patienten mit Therapieversagen ein. Das Dokument schließt mit Empfehlungen zur Prävention ab.

Kritik und Bedeutung

Mehrere Elemente des Behandlungskonzepts haben sich als unhaltbar erwiesen:
  • Die Definition der schweren Pneumonie reflektiert Kriterien einer akuten respiratorischen Insuffizienz bzw. einer schweren Sepsis bzw. eines septischen Schocks; die Aufnahme auf der Intensivstation hingegen als Schweregradkriterium erscheint inadäquat, da Aufnahmen auf Intensivstationen sehr stark von klinikinternen Strukturen mitbestimmt bleiben.
  • Das Schweregradkriterium der Aufnahme auf der Intensivstation impliziert eine Trennung von HAP und VAP. Mögliche Unterschiede ergeben sich jedoch nicht nur aus dem Schweregrad.
  • Die Definition der Risikofaktoren unterscheidet solche für Anaerobier, S. aureus, Legionellen und P. aeruginosa. Während die Bedeutung der Anaerobier unklar ist und diese jedenfalls keine eigenständigen therapeutischen Konsequenzen haben, gibt es keine verlässlichen Prädiktoren für eine nosokomiale Legionellose. Die aufgeführten Risikofaktoren für S. aureus sind bereits im Konzept der „early onset“ Pneumonie enthalten. Schließlich wird P. aeruginosa als einzigem Erreger das zutreffende Risikoprofil zugeordnet.
Obwohl die meisten Empfehlungen nach heutigem Stand des Wissens in dieser Form nicht mehr aktuell sind, stellt dieses Dokument einen Meilenstein in der Behandlung der nosokomialen Pneumonie dar. Ihm kommt das Verdienst zu, den damaligen Kenntnisstand zusammengefasst und in ein in sich schlüssiges Behandlungskonzept überführt zu haben, das sowohl klinisch informativ als auch wissenschaftlich stimulierend war. Hier machte sich die Stärke einer Konsensusgruppe bezahlt, die ganz überwiegend aus erfahrenen klinischen Forschern auf dem Gebiet der nosokomialen Pneumonie bestand.

Das erste Update der IDSA/ATS Leitlinie 2005

Nach gut zehn Jahren legte die ATS, diesmal zusammen mit der IDSA, die erste auch so bezeichnete „Leitlinie“ vor. Sie ist geprägt von der Problematik einer zunehmenden Prävalenz bakterieller Resistenzen. Das Dokument entwickelte Empfehlungen entsprechend den Regeln der „evidence based medicine“ (EBM) auf der Basis formalisierter Bewertungskriterien der Literatur (Niederman et al. 2005). Vielleicht keine zweite Leitlinie ist jedoch so sehr kritisiert worden, ihren Empfehlungen mehr Meinung als Evidenz zugrunde gelegt zu haben.

Inhalte der Leitlinie

Tatsächlich blieb das Grundgerüst der Empfehlungen weitgehend erhalten. Aufgegeben wurden das Konzept des Schweregrades und damit die Unterteilung in HAP und VAP. Ansonsten wurde den Ungewissheiten in der Diagnosefindung ein klinisch sehr pragmatisches Konzept entgegengesetzt: die Definition des Verdachtsfalls, der Beginn einer initialen kalkulierten antimikrobiellen Therapie sowie die frühe klinische Reevaluation nach 48–72 h mit unterschiedlichen Handlungsempfehlungen je nach Therapieansprechen, einschließlich (bei gutem Ansprechen und negativen Kulturen) auch der Möglichkeit, die antimikrobielle Therapie abzusetzen. Risikofaktoren für multiresistente Erreger wurden neu (und unabhängig von Komorbiditäten) definiert, das Konzept der „early“ versus „late onset“ Pneumonie beibehalten; das Vorhandensein von Risikofaktoren wurde dem Behandlungsarm der „late onset“ Pneumonie zugeordnet. Allerdings implizierte die „late onset“ Pneumonie regelhaft eine initiale breite Kombinationstherapie von mindestens zwei, meist drei antimikrobiellen Substanzen. In diagnostischer Hinsicht wurden die „klinische“ und die „bakteriologische“ (z. B. invasiv bronchoskopische mit quantitativen Kulturen) Strategie als gleichermaßen legitime Optionen vorgestellt. Die Prävention wurde nicht mehr abgehandelt.

Das HCAP-Konzept

Die Leitlinie wurde belastet durch die Aufnahme des Konzepts der „healthcare associated pneumonia“ (HCAP). Der Grundgedanke des Konzepts besteht darin, dass die Prognose der HCAP sich derjenigen der VAP nähert; entscheidend ist dabei, dass diese hohe Letalität der inadäquaten initialen antimikrobiellen Therapie der (nach bisherigen Standards) hohen Rate an unerwartet multiresistenten Erregern zugeschrieben wird. HCAP wird vor diesem Hintergrund den Risikofaktoren zugeordnet, die zu einer initialen kalkulierten antimikrobiellen Therapie mit sehr breitem Spektrum führen. Die Datenbasis für diese Reihe sehr starker Annahmen und somit die Aufnahme dieses Konzepts war zu diesem Zeitpunkt jedoch minimal.
Mit dem HCAP-Konzept wurde ein erheblicher Teil der konventionell der ambulant erworbenen Pneumonie zugeordneten Patienten nun den Behandlungsstandards der nosokomialen Pneumonie zugeordnet und implizierte für diese eine intensivere antimikrobielle Therapie. Dadurch lud sich die Leitlinie eine hohe Beweislast über die Validität des Konzepts auf.

Kritik und Bedeutung

Nachfolgende Studien haben das Konzept der HCAP soweit erschüttert, dass es als nicht tragfähig gelten muss (Ewig et al. 2010; Ewig et al. 2012; Chalmers et al. 2014):
  • HCAP ist kein geeigneter Prädiktor für das Vorhandensein multiresistenter Erreger.
  • Die hohe Letalität der HCAP lässt sich nicht auf das Vorliegen einer hohen Rate an (unerwarteten) multiresistenten Erregern zurückführen (die in dieser Häufigkeit auch gar nicht vorliegt), vielmehr liegt sie begründet in der ausgeprägten Komorbidität der so klassifizierten Patienten sowie in nachweisbaren Limitationen der Therapieintensität, die typischerweise bei diesen Patienten zum Tragen kommen.
  • Entsprechend lässt sich durch eine intensivere initiale antimikrobielle Therapie kein Effekt auf das Überleben erzielen.
  • HCAP impliziert vielmehr eine erhebliche antimikrobielle Übertherapie.
Es erscheint im Nachhinein unverständlich, wie sich die Leitliniengruppe ausgerechnet in der ersten den Standards der EBM entsprechenden Leitlinie auf solch ein Risiko der Einführung eines kaum durch Daten begründeten Konzepts einlassen konnte. Das Ergebnis war jedenfalls, dass eine Vielzahl von Patienten eine sehr breite antimikrobielle Therapie erhalten haben (mindestens dreifache Kombinationstherapien), mithin Öl aufs Feuer der Ausbreitung multiresistenter Erreger gegossen worden ist (Yu et al. 2011; Ewig und Welte 2012).
Eine weitere Anfechtung der Leitlinie erfolgte durch Untersuchungen, die zeigen konnten, dass eine Leitlinien-gerechte Behandlungsstrategie mit einer Übersterblichkeit assoziiert war (Kett et al. 2011). Als möglicher Grund wurde die Toxizität der antimikrobiellen Therapie angeführt. Eine regelhaft sehr breite antimikrobielle Kombinationstherapie erscheint jedenfalls sowohl in bakteriologischer als auch in pharmakologisch-toxikologischer Hinsicht bedenklich.
Diese Daten haben ein ansonsten sehr differenziertes und unverändert klinisch relevantes und wissenschaftlich begründetes Dokument in seiner Glaubwürdigkeit stark beeinträchtigt. „Too much opinion“ war daher trotz nahezu 300 Referenzen der Tenor in der Kritik vonseiten wichtiger Repräsentanten der Fachgesellschaften.

Die aktuelle Leitlinie IDSA/ATS Leitlinie 2016

Methodik

Diese Leitlinie, wieder ca. 10 Jahre nach der vorhergehenden, steht ganz im Zeichen einer methodischen Gegenposition zu den bisherigen Dokumenten (Kalil et al. 2016). Als Methode wurde das sogenannte PICO-System adaptiert (PICO: P = population; I = intervention; C = control group; O = outcome).
Demnach werden Empfehlungen auf wenige Aussagen begrenzt, die Antworten auf definierte Fragen sind. Die Fragen werden im Hinblick auf relevante Endpunkte gestellt (O = Outcome). Die Antworten stützen sich ausschließlich auf Metaanalysen vorhandener Daten; die resultierende Evidenz wird nach GRADE bewertet. Das GRADE-System ergibt getrennte Bewertungen hinsichtlich Empfehlungsgrad und Qualität der Evidenz. Die Bewertung erfolgt für oder gegen eine Maßnahme, Wertentscheidungen und Präferenzen werden offengelegt, kurze Kommentare werden optional hinzugefügt.
Insgesamt wurden 25 PICO-Fragen entworfen (einige Fragen ergeben mehr als eine Empfehlung) und entsprechend beantwortet. Sechs Fragen bezogen sich auf klinische und mikrobiologische Diagnostik, 19 auf die antimikrobielle Therapie.
Jeweils etwa die Hälfte der Empfehlungen fielen „stark“ bzw. „schwach“ aus, die Qualität der Evidenz war nur in fünf Fällen moderat, für alle anderen Fragen in jeweils etwa der Hälfte „gering“ oder „sehr gering“.

Inhalte der neuen Leitlinie

Die wesentlichen Unterschiede der Empfehlungen zur vorhergehenden Leitlinie sind die folgenden:
  • Das Konzept der HCAP wird nicht übernommen, für die weitere Differenzierung auf das Update der Leitlinie zur ambulant erworbenen Pneumonie verwiesen.
  • HAP und VAP werden getrennt behandelt und bewertet; relevante Unterschiede in den Empfehlungen ergeben sich nicht.
  • Die nichtinvasive mikrobiologische Diagnostik wird ausdrücklich der invasiven nachgeordnet.
  • Für die Therapie von Patienten mit stabilen Pneumonien durch P. aeruginosa wird initial eine antipseudomonal wirksame Kombinationstherapie empfohlen, nach Vorliegen des Resistogramms eine Monotherapie; liegt ein septischer Schock vor, wird eine entsprechende Kombinationstherapie auch nach Vorliegen des Resistogramms bis zur klinischen Stabilisierung empfohlen.
  • Sieben Tage Therapiedauer sind der Regelfall.
  • Für die Therapie der Pneumonie durch Acinetobacter baumanii sowie Carbapenem-resistente Erreger wird Colistin sowohl systemisch als auch inhalativ empfohlen, im ersteren Fall keine Kombination mit Rifampicin.
Neu eingeführt wurden folgende Empfehlungen:
  • Biomarker (CRP, PCT und sTREM) erhalten keinen Stellenwert in der Diagnostik.
  • Eine antimikrobielle Therapie für die VAT wird nicht empfohlen.
  • Für die Steuerung der Therapiedauer Zugrundelegung von klinischen Daten und des PCT (Effekt unbekannt in Einheiten, die eine regelhafte Therapiedauer von sieben Tagen anwenden).
Unverändert wird für alle Patienten mit Risikofaktoren eine initiale Kombinationstherapie empfohlen, die S. aureus, Enterobakterien und P. aerugionosa umfasst. MRSA soll in allen Fällen im Spektrum eingeschlossen sein, in denen die Behandlungseinheit eine Prävalenz von > 10–20 % aufweist.

Kritische Bewertung

Zweifellos handelt es sich um eine Leitlinie mit bisher unerreichter methodischer Qualität. Kritisch sind folgende Aspekte zu bewerten:
  • Die Methodik der Leitlinie beinhaltet kein umfassendes klinisches Konzept und beantwortet eine Reihe von klinischen Problemen nicht oder nicht hinreichend (Bsp.: radiologische Diagnostik; praktische Aspekte der Gewinnung respiratorischer Sekrete; Dosierung antimikrobieller Substanzen; Evaluation des Therapieansprechens bzw. Therapieversagen). Entsprechend beinhaltet die Leitlinie auch keine grundlegenden Algorithmen mehr.
  • Die mit hohem Aufwand erarbeiteten Evidenztabellen und Metaanalysen ergeben meist nur geringe oder sehr geringe Evidenzstufen; die daraus resultierende Empfehlung kann in solchen Fällen eigentlich nicht viel mehr sein als die viel gescholtene Expertenmeinung. Werden Wertungen und Präferenzen offengelegt, ergibt sich daraus die Konsequenz, dass man diese auch nicht zu teilen braucht und entsprechend möglicherweise das Gegenteil aus einer gegebenen Empfehlung folgert. Ein Beispiel: Es wird empfohlen, die kalkuliert begonnene antimikrobielle Therapie bei Patienten mit Keimzahlen aus invasiv gewonnenen Sekreten unterhalb des Normwertes eher zu beenden als fortzusetzen. Diese Empfehlung ist als „schwach“ und mit sehr geringer Evidenzstufe qualifiziert. In den Wertungen und Präferenzen wird zum Ausdruck gebracht, dass dieser Empfehlung eher der Wert der Vermeidung unnötiger Risiken und Kosten zugrunde liegt als der Wert der Vermeidung einer „Untertherapie“. Wie soll ein Kliniker mit so einer Empfehlung umgehen? „Eher“, „schwach“, „sehr geringe Evidenzstufe“, „unnötige Risiken und Kosten“: Es stellt sich die Frage, welche Substanz eine solche Empfehlung überhaupt noch hat.
Zusammengefasst zeichnen sich nicht weniger als die Grenzen der evidenzbasierten Medizin ab. Es besteht eine Unschärfebeziehung zwischen strenger Methodik und klinischer Relevanz: Je strenger die Methodik ist, desto geringer wird die klinische Relevanz (Anwendbarkeit) einer Empfehlung. Dies wäre nur anders, wenn die Qualität der Evidenz erheblich gesteigert werden könnte; dies ist für die nosokomiale Pneumonie wie für viele andere Konditionen aber kaum zu erwarten. Systematische Reviews und Metaanalysen verbessern jedenfalls nicht die Evidenzqualität, sondern haben lediglich systematisch-konfirmatorischen Wert; sie belegen zusammenfassend, was aus Studien von höherem Wert bereits gefolgert werden kann. Ihr Wert besteht mehr in der Gewichtung der Evidenz als in ihrer Begründung.
Wozu eine methodisch hochwertige, aber wenig klinisch orientierte Methodik führen kann, zeigen die britischen NICE-Leitlinen zur ambulant und nosokomial erworbenen Pneumonie (NICE 2014). Hier werden zur nosokomialen Pneumonie gerade einmal drei Empfehlungen gegeben, die eher dürftig als einfach ausfallen (antimikrobielle Therapie früh beginnen, Auswahl der Therapie am lokalen Spektrum orientieren und 5–10 Tage Therapiedauer).
Ansonsten wird sich in Zukunft zeigen, wie die neue amerikanische Leitlinie von Klinikern und Forschern angenommen werden wird. Die Therapieintensität der initialen antimikrobiellen Therapie der nosokomialen Pneumonie bleibt weiterhin sehr hoch, insbesondere auch wegen der Empfehlungen zur kalkulierten Erfassung von MRSA; mit dem Verlassen des HCAP-Konzepts jedoch ist zweifellos eine Determinante der „Übertherapie“ zurückgenommen.

Kanadische Leitlinie

Wenig außerhalb des kanadischen Raums beachtet, kann diese Leitlinie in mancher Hinsicht als Gegenstück zur aktuellen amerikanischen Leitlinie gelten (Rotstein et al. 2008).

Methodik

Die Leitlinie basiert auf verfügbaren Daten sowie ausdrücklich auch auf Expertenmeinung und fügt ihre Empfehlungen in die Gegebenheiten des kanadischen Gesundheitssystems ein. Die Evidenz erfolgte nach dem „Infectious Diseases Society of America – United States Public Health Service grading system for rating recommendations in clinical guidelines“.

Inhalte der Leitlinie

Die klinische Diagnose wird nach dem CPIS-Score gestellt und nach diesem auch 72 h nach Therapiebeginn reevaluiert. Auf diese Weise gelangt der Kliniker zu strukturierten Entscheidungen, wann er die antimikrobielle Therapie einstellen kann.
Das therapeutische Konzept basiert auf einer Stratifizierung entsprechend Risikofaktoren für multiresistente Erreger, Schweregrad (Schock, Organversagen) und Intubation bzw. invasiver Beatmung und kommt dadurch auf fünf Behandlungsgruppen: drei für die HAP (nicht schwer, keine Risikofaktoren; nicht schwer, Risikofaktoren; schwer und Risikofaktoren) und zwei für die VAP (ohne und mit Risikofaktoren). Auf diese Weise resultieren fünf unterschiedliche initiale kalkulierte Therapieschemata unterschiedlicher Intensität (drei Monotherapien mit erweitertem Spektrum, zwei Kombinationstherapien mit breitem antipseudomonal wirksamen Spektrum – zur Definition des Spektrums siehe Kap. Antimikrobielle Therapie: kalkulierte und gezielte Therapie).
Deeskalation und Therapiedauer von sieben Tagen werden empfohlen. Einige Empfehlungen zur Prävention sind eingeschlossen.

Kritische Bewertung

Dieses Dokument zeichnet durch ein sehr strukturiertes Behandlungskonzept sowohl in diagnostischer als auch in therapeutischer Hinsicht aus. Die Bewertung der Literatur erfolgte sorgfältig. Dass dem Behandlungskonzept nicht nur Evidenzgrade, sondern auch Expertenmeinung zugrunde liegen, wird ausdrücklich anerkannt. Viel spricht für die Einschätzung, dass die Erstellung solcher Konzepte ohne Expertenmeinung (bzw. -erfahrung) gar nicht möglich ist.
Allerdings erscheinen die Therapiearme z. T. in sich nicht schlüssig, so z. B. wenn in keiner Gruppe eine Monotherapie mit limitiertem Spektrum empfohlen wird, wohl aber Monotherapien mit Substanzen ohne und mit antipseudomonaler Wirkung innerhalb einer Behandlungsgruppe.

Europäische Leitlinien

Eigenständige europäische Leitlinien wurden bis dato nicht aufgelegt. Bislang liegen ein Dokument der Task Force aus dem Jahre 2001 und ein Positionspapier aus dem Jahre 2009 vor (Torres et al. 2001). Letzteres hatte eine Ergänzung der amerikanischen Leitlinie von 2005 um Aspekte im Fokus, mit Fragestellungen, die in dieser Leitlinie keine Behandlung erfahren hatten (Torres et al. 2009).

Die erste europäische Leitlinie

Eine erste eigenständige europäische Leitlinie steht allerdings kurz vor der Fertigstellung. Sie wird herausgegeben von den europäischen Gesellschaften für Pneumologie (ERS), für Intensivmedizin (ESCIM), für Mikrobiologie und Infektiologie (ESCMID) sowie der lateinamerikanischen Gesellschaft für Pneumologie (ALAT). Drei amerikanische Autoren zeichnen zusätzlich als Autoren (Torres et al. 2016).

Inhalte der Leitlinie

Auch diese folgt der Methodologie des PICO-Systems. Es werden erheblich weniger Fragen behandelt. Die Empfehlungen zur antimikrobiellen Therapie orientieren sich an lokalen Prävalenzen von MRE. Die Trennwerte für niedrige bzw. hohe Prävalenzen erscheinen jedoch unzureichend begründet; im Ergebnis wird die Intensität der antimikrobiellen Therapie dadurch insgesamt eher gesteigert. Neben Fragen der Diagnostik und Therapie wird auch die SOD/SDD als allerdings einzige präventive Frage behandelt.

Deutsche Leitlinien

Bisher wurden drei deutsche Leitlinien veröffentlicht, die erste im Jahre 1999 bzw. 2000 (Ewig et al. 1999 und 2000), die zweite 2003 (Bodmann et al. 2003), die vorerst letzte 2012 (Dalhoff et al. 2012). Letztere wird gerade einem Update unterworfen.
Während die ersten beiden Leitlinien noch einem Expertenkonsensus entsprachen, wurde der dritten die GRADE Methodologie zugrunde gelegt.

Inhalte der Leitlinie

Die aktuelle Leitlinie beschränkt sich auf Diagnostik und Therapie. Diagnostisch wird ein nichtinvasives Vorgehen favorisiert. Das Therapiekonzept unterscheidet Patienten ohne und mit Risikofaktoren; die „late onset“ Pneumonie wird in die Reihe der Risikofaktoren eingefügt. Patienten ohne Risikofaktoren erhalten eine Monotherapie mit begrenztem Spektrum, solche mit Risikofaktoren und/oder septischem Schock initial eine Kombinationstherapie mit breitem Spektrum, die so früh wie möglich zu deeskalieren ist. Eine regelhafte Einbeziehung von MRSA in die kalkulierte Therapie wird nicht empfohlen. Die gezielte antimikrobielle Therapie wird umfassend dargelegt, die empfohlene Therapiedauer beträgt sieben Tage.

Kritische Bewertung

Das Konzept dieser Leitlinie erscheint weiterhin aktuell und einfach klinisch anwendbar, sodass ihre Grundstruktur unverändert beibehalten werden kann und lediglich hinsichtlich neuerer Daten einer Aktualisierung bedarf. Allerdings ist zu fragen, ob das Therapiekonzept nicht differenziert werden muss.

Ausblick

Zweifellos ist die Qualität der Leitlinien insgesamt durch Anwendung einer definierten Methodologie zunehmend gestiegen. Ob die Methodik der PICO-Fragen eine weitere Verbesserung der Qualität impliziert, erscheint zumindest fraglich. Leitlinien zur nosokomialen Pneumonie sollten ein Behandlungskonzept beinhalten, das dem Kliniker nicht nur graduierte Empfehlungen auf der Basis der Literatur liefert, sondern diesen auch durch die vielen Unsicherheiten der Diagnostik und Therapie führt, indem sie ihm einen Weg des Umgangs mit Ungewissheiten weist.
Inhaltlich gibt es innerhalb der verschiedenen aktuellen Leitlinien nur noch wenige kontroverse Punkte. Dazu gehören unverändert der angemessene diagnostische Zugang (nichtinvasiv versus invasiv, qualitative versus quantitative Kulturen) sowie die Bewertungen des Risikos für Pneumonien durch MRSA und des „early“ versus „late onset“ Konzepts.
Die größeren Kontroversen liegen möglicherweise in der Prävention, die aber in nahezu allen klinischen Leitlinien aktuell nicht mehr behandelt wird (Tab. 1).
Tab. 1
Leitlinien der TS bzw. IDSA/ATS zur Behandlung von Patienten mit nosokomialer Pneumonie
Leitlinie
Erscheinungsjahr
Kommentar
Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus statement, American Thoracic Society.
Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1711–1725
1996
Methodik: Konsensus
Zusammensetzung des Komitees: 12 USA/Kanada, 1 Europa
Potenzielle Interessenskonflikte: nicht angegeben
Prävention: eingeschlossen
American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia.
Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388–416
2005
Methodik: Konsensus
Zusammensetzung des Komitees: 8 USA/Kanada, 1 Südamerika, 4 Europa
Potenzielle Interessenskonflikte: für jeden Autor mit Angabe von Geldmengen angegeben
Prävention: nicht eingeschlossen
Management of adults with hospital-aquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society.
Clin Infect Dis; 2016 Jul 14
2016
Methodik: PICO
Zusammensetzung des Komitees: 17 USA/Kanada, 2 Europa, 1 Australien
Potenzielle Interessenskonflikte: nicht erlaubt

Weiterführende Literatur

Erste amerikanische Leitlinie, noch Konsensus-basiert:
Campbell GD, Niederman MS, Broughton WA, Craven DE, Fein AM, Fink MP, Gleeson K, Hornick DB, Lynch JP III, Mandell LA, Mason CM, Torres A, Wunderink RG (1996) Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus statement, American Thoracic Society, November 1995. Am J Respir Crit Care Med 153:1711–1725
Erste evidenzbasierte amerikanische Leitlinie, viel kritisiert wegen „zu viel Meinung“ und des HCAP-Konzepts:
Niederman MS, Craven DE, Bonten MJ, Chastre J, Craig WA, Fagon JY, Hall J, Jacoby GA, Kollef MH, Luna CM, Mandell LA, Torres A, Wunderink RG, American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America (2005) Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 171:388–416
Arbeiten, die das HCAP-Konzept in Frage stellen. Letztere Metaanalyse belegt, dass HCAP keinen validen Prädiktor für multiresistente Erreger darstellt:
Ewig S, Welte T, Chastre J, Torres A (2010) Rethinking the concepts of community-acquired and health-care-associated pneumonia. Lancet Infect Dis 10:279–287
Ewig S, Welte T, Torres A (2012) Is healthcare-associated pneumonia a distinct entity needing specific therapy? Curr Opin Infect Dis 25:166–175
Chalmers JD, Rother C, Salih W, Ewig S (2014) Healthcare-associated pneumonia does not accurately identify potentially resistant pathogens: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 58:330–339
Ewig S, Welte T (2012) Adding fuel to the flames? It is time to leave HCAP. Respir Med 106:1309–1310
Eine aufsehenerregende Studie, die eine Exzess-Letalität in der Gruppe zeigt, in der die Leitlinie Anwendung fand. Kritik des Leitlinienkonzepts als Anleitung zur undifferenzierten antimikrobiellen Übertherapie durch mangelnde Präzision in der Definition der Zielgruppen, vor allem durch das HCAP-Konzept:
Kett DH, Cano E, Quartin AA, Mangino JE, Zervos MJ, Peyrani P, Cely CM, Ford KD, Scerpella EG, Ramirez JA, Improving Medicine through Pathway Assessment of Critical Therapy of Hospital-Acquired Pneumonia (IMPACT-HAP) Investigators (2011) Implementation of guidelines for management of possible multidrug-resistant pneumonia in intensive care: an observational, multicentre cohort study. Lancet Infect Dis 11:181–189
Yu VL (2011) Guidelines for hospital-acquired pneumonia and health-care-associated pneumonia: a vulnerability, a pitfall, and a fatal flaw. Lancet Infect Dis 11:248–252
Aktuelle US-amerikanische Leitlinie, evidenzbasiert, nach PICO-System erarbeitet:
Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Sweeney DA, Palmer LB, Napolitano LM, O’Grady NP, Bartlett JG, Carratalà J, El Solh AA, Ewig S, Fey PD, File TM Jr, Restrepo MI, Roberts JA, Waterer GW, Cruse P, Knight SL, Brozek JL (2016) Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the infectious diseases society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 2016 Jul 14
Aktuelle britische evidenzbasierte Leitlinie nach der NICE-Methodik, die drei Empfehlungen zur nosokomialen Pneumonie einschließt.
NICE (2014) National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia (including community acquired pneumonia). http://www.nice.org.uk/guidance/cg191
Kanadische Leitlinie, evidenzbasiert nach IDSA-Methode, lässt Expertenmeinung ausdrücklich zu, bietet ein weitgehend schlüssiges strukturiertes Behandlungskonzept.
Rotstein C, Evans G, Born A, Grossman R, Light RB, Magder S, McTaggart B, Weiss K, Zhanel GG (2008) Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 19:19–53
Europäische Leitlinie, evidenzbasiert, nach PICO-System erarbeitet:
Torres A, Niederman M, Bonten M, Chastre J, Ewig S, Fernandez P, Hanberger H, Kollef M, Li Bassi GL, Luna C, Martin-Loeches I, Paiva JA, Read RC, Rigau D, Timsit JF, Welte T, Wunderink R, International Guidelines for the Management of Hospital Acquired Pneumonia and Ventilator Associated Pneumonia. Guidelines for the Management of HAP/VAP of the European Respiratory Society (ERS), European Society of Intensive Care Medicine (ESCIM), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and Asociación Latino-americana del Tórax (ALAT) (im Druck)
Zwei europäische, auf Expertenmeinung basierende Dokumente zur Behandlung der nosokomialen Pneumonie, letztere in Ergänzung zur amerikanischen Leitlinie von 2005.
Torres A, Carlet J (2001) Ventilator-associated pneumonia. European Task Force on ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J 17:1034–1045
Torres A, Ewig S, Lode H, Carlet J, European HAP Working Group (2009) Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective. Intensive Care Med 35:9–29
Deutsche Leitlinien zur nosokomialen Pneumonie; letztere evidenzbasiert, liefert strukturiertes klinisches Behandlungskonzept:
Ewig S, Dalhoff K, Lorenz J, Mauch H, Schaberg T, Ukena D, Welte T, Wilkens H, Witt C, Deutsche Gesellschaft für Pneumologie (1999) Empfehlungen zur Diagnostik der nosokomialen Pneumonie. Pneumologie 53:499–510
Ewig S, Dalhoff K, Lorenz J, Schaberg T, Welte T, Wilkens H, Deutsche Gesellschaft für Pneumologie (2000) Nosokomiale Pneumonie: Empfehlungen zur Therapie und Prophylaxe 54:525–538
Bodmann KF, Lorenz J, Bauer TT, Ewig S, Trautmann M, Vogel F (2003) Nosokomiale Pneumonie: Prävention, Diagnostik und Therapie. Chemother J 12:33–44
Dalhoff K, Abele-Horn M, Andreas S, Bauer T, von Baum H, Deja M, Ewig S, Gastmeier P, Gatermann S, Gerlach H, Grabein B, Höffken G, Kern WV, Kramme E, Lange C, Lorenz J, Mayer K, Nachtigall I, Pletz M, Rohde G, Rosseau S, Schaaf B, Schaumann R, Schreiter D, Schütte H, Seifert H, Sitter H, Spies C, Welte T, German Society for Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, German Society for Infectious Diseases; German Society for Hygiene and Microbiology, German Respiratory Society, Paul-Ehrlich-Society for Chemotherapy (2012) Pneumologie 66:707–765