Pneumonie
Autoren
Santiago Ewig

Nosokomiale Pneumonie: Prävention – Intervention

Präventionsmaßnahmen können eingeteilt werden in Basismaßnahmen und spezifische Maßnahmen, letztere in nichtmedikamentöse, patientenbezogene und medikamentöse Maßnahmen. Zu den Basismaßnahmen zählen die Einhaltung der baulichen Erfordernisse, Sicherstellung des adäquaten Pflegeschlüssels, regelmäßige Schulung des gesamten Behandlungsteams, Einhaltung der Regeln zur Händehygiene und Teilnahme an einer externen (Intensiv-KISS)-Surveillance. Nichtmedikamentöse Maßnahmen umfassen Interventionen im Bereich des Tubus und der Beatmungsschläuche. Die wichtigsten patientenbezogenen Maßnahmen sind die Vermeidung der Intubation und der Einsatz der NIV, Lagerungsmaßnahmen, die hygienische Mundpflege sowie die enterale Ernährung. Zu den medikamentösen Maßnahmen gehören Sedierungsprotokolle, prophylaktische systemische und topische antimikrobielle Gaben (SDD bzw. SOD) sowie die Stressulcusprophylaxe. Jede Behandlungseinheit benötigt eine eigene Präventionsstrategie auf dem Boden eines Ist- und Sollzustands. Dabei ist jede spezifische Intervention kritisch dahingehend zu überprüfen, wie gut ihr Effekt belegt ist und welches präventive Potenzial sie für die eigene Behandlungseinheit birgt. Die Implementation von Präventionsbündeln ist am besten geeignet, die Rate der nosokomialen Pneumonien zu begrenzen bzw. zu reduzieren.

Allgemeines

Die Sicherung von Interventionen zur Prävention der nosokomialen Pneumonie sieht sich großen Schwierigkeiten gegenüber. Über die ungelösten Probleme einer validen Diagnose der nosokomialen Pneumonie und somit über die Definition des zu beeinflussenden Endpunkts wurde bereits im Rahmen der Surveillance gesprochen. Es kommt hinzu, dass Beatmungspatienten eine ausgesprochen heterogene Patientenpopulation sind. Zudem unterscheiden sich die Behandlungssettings sowohl hinsichtlich der Prävalenz von nosokomialen Erregern bzw. Erregerresistenzen als auch räumlichen und personellen Ausstattung sowie der geltenden hygienischen Standards.
Entsprechend sind die Ergebnisse von Studien zur Prävention nosokomialer Pneumonien häufig heterogen und kontrovers. Interventionen, die lange Jahre als solche mit hoher Evidenzstufe empfohlen wurden, wie die Oberkörperhochlagerung auf 30–45 Grad, werden heute nicht mehr uneingeschränkt empfohlen, vielmehr zeichnet sich ab, dass eine Trendelenburg-Lagerung überlegen ist. Andere Interventionen wie die selektive Darmdekontamination (SDD) erreichen hohe Evidenz, bleiben aber abhängig von der Prävalenz der Erregerresistenzen und erreichen daher keine allgemeine Empfehlung.
Cave
Zudem gilt: Bei allen Studien zur Prävention der nosokomialen Pneumonie sollte sehr genau darauf geachtet werden, wie hoch die Inzidenz der Pneumonie in der Kontrollgruppe ist. Dies gilt insbesondere für Studien, die einen präventiven Effekt belegen wollen. Ist diese ungewöhnlich hoch, muss den „signifikanten“ Interventionen kritisch begegnet werden.
Einzelne Interventionen sollten daher in ihrer Bedeutung nicht überbewertet, vielmehr im Kontext des eigenen Krankenhauses bzw. der eignen Intensivstation hinsichtlich ihres potenziellen Beitrags zur Reduktion nosokomialer Pneumonien überprüft werden. Zudem sollten „Interventions-Bündel“ formuliert werden, deren Effekt bzw. deren Komponenten auch in regelmäßigen Abständen gemessen werden sollte.
Die folgende Darstellung nimmt die Empfehlungen der KRINKO zur Grundlage, die allerdings in mancher Hinsicht des Kommentars und auch der Ergänzung bedarf (KRINKO 2013).

Basismaßnahmen

Zu den Basismaßnahmen zählen die Händehygiene, die Schulung der Mitarbeiter sowie die Surveillance.

Händehygiene

Diese ist zweifelsfrei die wichtigste hygienische Maßnahme überhaupt. In einer klassischen Studie über drei Jahre innerhalb von sieben Krankenhäusern wurde gezeigt, was diese vermag und wo ihre Probleme liegen (Pittet et al. 2000). Dies hat sich bis heute kaum verändert:
  • Die Prävalenz der nosokomialen Infektionen nahm von 16,9 % auf 9,9 % signifikant ab.
  • Die MRSA-Transmissionsraten nahmen von 2,16 auf 0,93 pro 10.000 Patiententage ab.
Dabei wurden zunehmende Complianceraten von 48 % auf 66 % dokumentiert, der Gebrauch von alkoholischen Desinfektionsmitteln stieg von 3,5 l auf 15,4 l pro 1000 Patiententage. Die Compliance war bei Pflegenden deutlich höher als bei Ärzten.
Die Steigerung der Complianceraten ist weiterhin ein zentrales Anliegen der Krankenhaushygiene. Die Raten liegen heute mitunter immer noch um 20 %.
Merke
Die hygienische Händedesinfektion ist die wichtigste Maßnahme innerhalb der Basishygiene. Ohne Händehygiene ist eine Prävention nosokomialer Infektionen bzw. Pneumonien nicht zu erreichen!
Eine Reduktion speziell der nosokomialen Pneumonie durch Händehygiene innerhalb eines Bündels ist ebenfalls belegt (Rello et al. 2010).

Bauliche und personelle Ausstattung

Die räumliche Ausstattung sollte so beschaffen sein, dass Mindestraumgrößen und Mindestabstände zwischen Patientenbetten eingehalten werden, die eine individualisierte Bereichspflege problemlos erlauben. Die Mindestraumgröße beträgt auf der Intensivstation bei Einzelzimmern 25 m2, bei Zweitbettzimmern 40 m2 (DIVI 2010). Der Mindestabstand von Betten auf Normalstation sollte mindestens einen Meter betragen, auf Intensivstationen 2,25 m.
Einzelzimmer sind, wo immer möglich, zu bevorzugen. Ideal und bei Neubauten bzw. Renovierungen in Betracht zu ziehen sind Einzelzimmer mit Schleusen für Patienten mit multiresistenten Erregern.
Auf Intensivstationen besteht eine Abhängigkeit der Inzidenz nosokomialer Infektionen von der personellen Besetzung (Schwab et al. 2012). Es sind daher die durch die DIVI festgehaltenen Verhältnisse von (beatmeten) Patienten und Pflegekräften zu beachten (DIVI 2010).
Hinsichtlich der Pflege heißt es dort:
Für zwei Behandlungsplätze ist pro Schicht eine Pflegekraft erforderlich.
Zusätzlich soll eine Stelle für die pflegedienstliche Leitung (mit der Qualifikation der Fachweiterbildung Anästhesie und Intensivtherapie) pro Intensivtherapieeinheit vorgesehen werden.
Bei speziellen Situationen (z. B. schwere Verbrennungen, extrakorporale Lungenersatzverfahren), einem hohen Anteil (>60 %) an Patienten mit Organersatzverfahren (z. B. Beatmung, Nierenersatzverfahren) oder zusätzlichen Aufgaben (z. B. Stellung des Reanimationsteam für das Krankenhaus, Begleitung der Transporte der Intensivpatienten) soll eine erhöhte Präsenz von Pflegepersonal bis zu einer Pflegekraft pro Bettenplatz pro Schicht eingesetzt werden.
Der Anteil an qualifizierten Intensiv-Fachpflegekräften soll mindestens 30 % des Pflegeteams der Intensivtherapieeinheit betragen.
Die erfolgreiche Prävention speziell der nosokomialen Pneumonie ist nicht allein durch einen adäquaten Pflegeschlüssel zu erreichen, sondern erfordert zusätzliche Mitarbeiterschulungen und die Einbeziehung von Atemtherapeuten (Babcock et al. 2004).

Mitarbeiterschulung

Eine regelmäßige Mitarbeiterschulung durch Hygienekräfte ist unabdingbar erforderlich. Eine Reduktion der VAP durch Schulung ist belegt (Babcock et al. 2004). Neue Mitarbeiter in Weiterbildung sowie Konsiliarien, die nicht regelmäßig in der jeweiligen Intensivstation arbeiten, sind vorrangig zu schulen. Die Einführung neuer Medizinprodukte ist hygienisch relevant und bedarf daher einer Einweisung auch unter hygienischen Gesichtspunkten.

Epidemiologische Surveillance

Die Teilnahme am ITS-KISS wird empfohlen. Darüber hinaus sollte eine stationsspezifische Statistik über Erreger nosokomialer Infektionen bzw. Pneumonien geführt und zeitnah ausgewertet werden. Diese dient der Erkennung von Ausbrüchen und Kreuzinfektionen. Zudem müssen multiresistente Erreger nach § 23 Abs. 4 IfSG aufgezeichnet und gemeldet werden.
Über diese Surveillance hinaus kann bei invasiv beatmeten Patienten auch eine Surveillance über Kulturen tracheobronchialer Sekrete sowohl in präventiver als auch in therapeutischer Hinsicht sinnvoll sein (Kap. Mikrobiologische Diagnostik: Aussagekraft quantitativer Kulturen respiratorischer Sekrete).

Apparativ-technische Interventionen

Hierzu zählen alle nicht-medikamentösen Maßnahmen.

Beatmungsschläuche

Beatmungsschläuche müssen patientenbezogen eingesetzt werden. Innerhalb einer Beatmungsepisode eines Patienten müssen Wechsel nicht häufiger als alle sieben Tage durchgeführt werden. Die sieben Tage rühren aus vergleichenden Studien her (Kollef et al. 1995). Es scheint aber möglich und wird auch nicht anders durch die CDC empfohlen, einen Wechsel der Beatmungsschläuche nur bei sichtbarer Verschmutzung bzw. mechanischen Defekten vorzunehmen.
Beatmungsschläuche sind ein geschlossenes System, bei dem jede Manipulation, also auch ein Wechsel, mit einem erhöhten Risiko einer bakteriellen Kontamination einhergeht. Eine besondere Gefahr geht von Kondensaten in den Schläuchen aus, die sich keinesfalls in Richtung Patient ergießen dürfen.

Atemgasbefeuchtung

Der Möglichkeit der aktiven Befeuchtung durch geheizte Schläuche steht die der passiven Befeuchtung durch HME-Filter entgegen („heat-moisture-exchanger“). Beide Befeuchter haben Vor- und Nachteile:
  • aktive Befeuchtung: sichert eine kontrollierte Atemgaskonditionierung. Die Befeuchtungsleistung ist höher als bei HME. Andererseits kommt es bei diesen zu einer Bildung von Kondenswasser, das sich in den Schläuchen sammelt, bakteriell kontaminiert werden und im Falle einer Aspiration eine Pneumonie bewirken kann;
  • passive Befeuchtung: diese ist einfach zu handhaben (Achtung: HME werden zwischen Tubus (oder Trachealkanüle) und Y-Stück des Beatmungssystems montiert. Im Falle zusätzlicher Medikamentenvernebelung: Vernebler zwischen Tubus/Trachealkanüle und HME) und geht nicht mit der genannten Gefahr der aktiven Befeuchtung einher. Nachteil ist das Problem der Verlegung mit zähem Sekret bei ungenügender Befeuchtungsleistung, die die Gefahr einer Atemwegsobstruktion birgt.
Ein Unterschied im Risiko für eine Pneumonie konnte nicht gezeigt werden (Kelly et al. 2010). Die Entscheidung für eines der beiden Systeme ist daher nach klinischen Kriterien zu fällen. Bei Anwendung einer aktiven Befeuchtung ist die regelmäßige Leerung des Kondenswassers, das sich in der Wasserfalle gesammelt hat, sicherzustellen.

Endotrachealtuben

Der Endotrachealtubus ist zuletzt in den Mittelpunkt der Untersuchungen zur Prävention einer nosokomialen Pneumonie geraten.

Silberbeschichtete Tuben

Im Lumen silberbeschichtete Tuben sollen verhindern, dass es zur Adhäsion von Erregern bzw. Biofilmproduktion kommt. Eine Effektivität scheint gegeben (Kollef et al. 2008). Allerdings stehen bestätigende Studien noch aus, auch sind Fragen der Wirtschaftlichkeit noch ungeklärt.

Cuffdruck

Der Cuff eines handelsüblichen Tubus ist keineswegs vollständig dicht, auch wenn ein Cuffdruck von 25–30 cm H2O sichergestellt wird. Vielmehr kommt es entlang des Cuffs zu einer kontinuierlichen Deszension von bakteriellen Erregern. Höhere Drücke verbieten sich aufgrund des Risikos von Schleimhautnekrosen mit der Folge von narbigen Trachealstenosen.
Die intermittierende Cuffdruckmessung führt andererseits nicht einmal zu einer Sicherung des Druckziels, sondern unterliegt vielmehr einigen Schwankungen.
Automatisierte Druckmessungen bzw. Druckregulierungen haben widersprüchliche Ergebnisse hinsichtlich der Reduktion nosokomialer Pneumonien erbracht (Valencia et al. 2008; Nseir et al. 2011).

Subglottische Sekretdrainage

Diese Intervention setzt oberhalb des Cuffs an, um eine Deszension von bakteriellen Erregern zu verhindern. Über ein zweites Lumen oberhalb bzw. dorsal des Cuffs werden Sekrete abgesaugt. Die Sekretdrainage kann intermittierend oder kontinuierlich erfolgen. Eine Reduktion von Pneumonien um bis zu 50 % konnte belegt werden; diese betraf überwiegend (aber nicht nur) „late onset“ Pneumonien (Valles et al. 1995; Lacherade et al. 2010; Muscedere et al. 2011; Lorente et al. 2014; Caroff et al. 2016). Aktuell sind sowohl eine intermittierende als auch eine kontinuierliche Drainage möglich, ein Unterschied in der Effektivität besteht nicht (Muscedere et al. 2011).
Probleme können sich ergeben durch mechanische Verlegungen des Drainagelumens. Die Möglichkeit einer Schleimhautschädigung der Trachealschleimhaut ist zu berücksichtigen; dieses Risiko scheint besonders bei kontinuierlicher Drainage zu bestehen.
Zudem profitieren nur Patienten, die länger als 72 h beatmet werden. Während der Einsatz solcher Tuben bei allen Patienten ökonomisch nicht vertretbar ist, erscheint es nicht immer vorhersagbar, welche Patienten eine entsprechend prolongierte Beatmung erhalten werden. Andererseits sind Umintubationen mit einem erhöhten Pneumonierisiko verbunden.
Während demnach die Reduktion nosokomialer Pneumonien durch diese Tuben belegt ist, sieht sich ihre Implementation praktischen Schwierigkeiten gegenüber. Dennoch handelt es sich um eine der wirksamsten präventiven Maßnahmen. Offen ist aktuell die Frage, ob eine intermittierende oder eine kontinuierliche Absaugung zu bevorzugen ist.

Neue Tubusmaterialien

Handelsübliche Cuffs bestehen aus Polyvinyl und haben eine Cuffdicke von 50–80 μm. Es handelt sich dabei um „high-volume low-pressure cuffs“, die zudem Falten bilden und somit eine Deszension von Sekret nicht zu verhindern vermögen.
Alternativ wurden Cuffs aus Polyurethan, Silikon und Latex entwickelt, die eine Dicke von 7 μm aufweisen. Diese neuen Materialien haben den Vorteil, dass die Cuffs keine Falten bilden können, die eine Sekretabsaugung verhindern. Sie erlauben zudem eine andere als die bisher übliche zylindrische Form des Cuffs. So entstehen sogenannte „low-volume low-pressure cuffs“ (Young et al. 2006).
Auch wenn bisherige Daten eine Reduktion der VAP-Rate belegen (Lorente et al. 2007), ist der Wert dieser neuen (sehr teuren) Cuff-Materialen noch nicht gesichert.

Entfernung von Biofilmen

Ein interessantes Prinzip stellt die mechanische Entfernung von Biofilmen durch den „Mucus-Shaver“ dar. Hierbei wird mit einem Ballonkatheter die Innenseite des Tubus von Sekreten und auch Biofilmen gereinigt. Dieses Verfahren ist noch nicht hinreichend evaluiert (Berra et al. 2012).

Endotracheale Absaugung

Der offenen Absaugung steht als Alternative die geschlossene gegenüber. Letztere erfolgt über einen in einer Hülle eingefassten Absaugkatheter, der in das Beatmungssystem eingelassen ist. Theoretische Vorteile der geschlossenen Absaugung bestehen in der Vermeidung einer Diskonnektion, was sowohl hygienisch als auch beatmungstechnisch wünschenswert erscheint. Einmal wöchentlich muss jedoch auch das geschlossene System gewechselt werden.
Unterschiede hinsichtlich der Prävention der nosokomialen Pneumonie konnten jedoch nicht gezeigt werden. Das geschlossene System kann jedoch Vorteile bei Patienten mit tracheobronchialer Kolonisation durch MRE aufweisen, da dieses die Ausbreitung der MRE in der Umgebung vermeiden kann.

Medikamentenvernebler

Nosokomiale Pneumonien durch kontaminierte Aerosole wurden als Problem bereits in den 50er-Jahren erkannt (Kap. Geschichte der nosokomialen Pneumonie). Offensichtlich handelt es sich um eine sehr sensible Prozedur.
Standard ist heute der Einsatz von Einmalverneblern, wo immer möglich. Das aktuell beste Verneblungssystem ist der Aeroneb. Dieser ist zum Einmal- und Mehrfachgebrauch zugelassen (Aeroneb Solo bzw. Aeroneb Pro).

Patientenbezogene Maßnahmen

Diese umfassen alle therapeutischen Interventionen im Rahmen der Beatmung.

Nichtinvasive Beatmung (NIV)

Die NIV ist mit einer deutlichen Verringerung der Rate an Pneumonien, aber auch anderer nosokomialer Infektionen wie harnwegs- und katheterassoziierten Infektionen verbunden (Girou et al. 2000). Dies erklärt sich aus der höheren Schwelle gegenüber einer umfassenden Versorgung mit Kathetern, wie sie bei der invasiven Beatmung üblich und unumgänglich ist.
Wo immer möglich, sollte daher die NIV gegenüber der Intubation bevorzugt werden. Eine NIV ist allerdings nur in bestimmten Indikationen möglich. Sie hat jedoch auch nach Extubation ihre Indikation und trägt durch die Verkürzung der invasiven Beatmungszeit auch zur Reduktion des Pneumonierisikos bei (Ferrer et al. 2003).
Allerdings kommen nosokomiale Pneumonien auch unter NIV vor (Zhang und Duan 2015).

Endotracheale Intubation

Der orotracheale Zugangsweg hat sich weitgehend durchgesetzt. Ein nasotrachealer Zugang ist mit einer erhöhten Rate an Sinusitiden assoziiert. Ein Zusammenhang zur Pneumonie ist dabei nur für die infektiöse Sinusitis gesichert (Holzapfel et al. 1993; Rouby et al. 1994; Agrafiotis et al. 2012).

Tracheotomie

Es konnte bislang nicht gezeigt werden, dass eine frühe Tracheotomie (ab 72 h) gegenüber einer späten nach 7–10 Tagen zu einer Verringerung der Pneumonierate führt (Wang et al. 2011).

Lagerungsmaßnahmen

Die 30–45 Grad Oberkörperhochlagerung („semi-recumbent positioning“) galt lange Zeit als wirksame Präventionsmaßnahme (Draculovic et al. 1999). Die Rationale hinter der Oberkörperhochlagerung war die Prävention des gastropharyngealen Refluxes und eine Vernbesserung der mukoziliären Clearance. Es konnte jedoch gezeigt werden, dass 45 Grad Oberkörperhochlagerung selbst unter Studienbedingungen kein realistisches Ziel war, während die stattdessen erreichten 28 versus 10 Grad keinen präventiven Effekt hatten (van Nieuwenhoven et al. 2006).
Insofern kann diese Empfehlung nicht mehr uneingeschränkt aufrecht erhalten werden. Dennoch sprechen einige Gründe für eine Oberkörperhochlagerung von ca. 30 Grad, so der Aspirationsschutz bei enteraler Ernährung sowie soziale Faktoren.
Experimentelle Daten haben allerdings zuletzt das Konzept der Prävention durch Oberkörperhochlagerung grundlegend in Frage gestellt. So konnte gezeigt werden, dass die Oberkörperhochlagerung aufgrund des Mukusstroms die Kolonisation der Atemwege begünstigte (Li Bassi et al. 2008), während mit einer Tieflagerung der Trachea im Gegensatz zur Hochlagerung keine Pneumonien mehr auftraten (Zanella et al. 2012). Des Weiteren konnte in einer klinischen Studie belegt werden, dass eine laterale Rotation um jeweils 90 Grad zu einer Reduktion der Pneumonierate zusätzlich zu allen anderen Maßnahmen führte (Staudinger et al. 2010). Experimentelle Daten belegen zunehmend das überlegene präventive Potenzial der Tieflagerung in lateraler Trendelenposition (Li Bassi et al. 2014).
Es zeichnet sich somit hinsichtlich der Bewertung der Schwerkraft bzw. der Körperlagerung in näherer Zukunft eine grundlegende Revision ab. Klinische Studien stehen jedoch noch aus, einige praktische Hindernisse einer Lagerung in lateraler Trendelenburgposition sind ebenfalls noch ungeklärt.

Hygienische Mundpflege

Eine regelmäßige Mundpflege mit antispetischen Substanzen hat Hinweise für einen präventiven Effekt ergeben, wenn auch nicht konsistent in allen geprüften Populationen. Geprüft wurden bislang vor allem Chlorhexidin und Polyvidon-Jodlösung (Labeau et al. 2011; Klompas et al. 2014). Für Zähneputzen fehlt bislang ein präventiver Wirksamkeitsnachweis (Alhazzani et al. 2013).

Enterale Ernährung

Die enterale ist gegenüber der parenteralen Ernährung mit einer geringeren Sepsis- und Pneumonierate assoziiert. Ob eine postpylorische (duodenale) Platzierung einer enteralen vorzuziehen ist, bleibt aktuell ungeklärt. Ebenso ist nicht bekannt, ob eine kontinuierliche Gabe oder die Bolusapplikation Vorteile aufweist.

Probiotika

Der Nutzen von Probiotika ist aktuell nicht geklärt. In einer Metanalyse zeigte sich kein präventiver Nutzen der Probiotika auf die Entwicklung einer VAP, wohl aber auf eine VAP durch P. aeruginosa. Andere Endpunkte wurden nicht beeinflusst (Wang et al. 2013).

Pharmakologische Interventionen

SDD („selektive Darmdekontamination“)

Wohl kaum eine Intervention ist so umstritten wie die SDD. Eine SDD schließt nämlich die Gabe lokaler und systemischer antimikrobieller Substanzen mit ein. Eine SOD („selective oral decontamination“) hingegen schließt lediglich eine lokale Gabe antimikrobieller Substanzen ein.
Zweifellos zeigen alle Studien mit SDD eine Reduktion der Pneumonierate, Metaanalysen (bis auf eine) und die qualitativ beste Studie auch eine Reduktion der Letalität (de Smet et al. 2009).
Letztere zeigte eine Reduktion von 3,5 % mit SDD und 2,9 % mit SOD. Eine SDD schloss dabei für die Dauer der intensivstationären Behandlung ein:
  • eine systemische Gabe von vier Tagen Cefotaxim intravenös,
  • eine topische pharyngeale Gabe von Tobramycin 80 mg, Colistin 100 mg, Amphotericin B 500 mg in einer 2 % Paste alle 6 h,
  • eine topische gastrale Gabe über Magensonde von Tobramycin 80 mg, Colistin 100 mg, Amphotericin B 500 mg in einer 10 ml Suspension alle 6 h.
Eine SOD bestand aus der Gabe der drei topisch applizierten Substanzen unter Verzicht auf die systemische Gabe von Cefotaxim.
Über die methodische Kritik an einzelnen Studien hinaus bleibt die SDD jedoch aus folgenden Gründen fragwürdig:
  • Das SDD-Konzept wurde überwiegend in den Niederlanden untersucht. Die Niederlande sind ein Niedrig-Prävalenzland hinsichtlich MRE.
  • SDD beinhaltet eine systemische Gabe antimikrobieller Therapie. Somit wird durch eine präventive Maßnahme der Selektionsdruck erhöht. Es ist bekannt, dass eine systemische antimikrobielle Therapie zu einer Reduktion der „early onset“ Pneumonie führt, im Gegenzug aber die Kolonisation mit „late onset“ Erregern begünstigt. Die Arbeitsgruppe Bonten hat selbst belegt, dass die SDD während der Anwendung zu erheblichen ökologischen Konsequenzen führt: So stiegen die Resistenzraten der intestinalen Keime gegenüber Ceftazidim, Tobramycin oder Ciprofloxacin von 5 bzw. 7 und 7 % auf 15, 13 und 13 %; auch die Resistenzraten der Kolonisationserreger gegenüber den genannten Substanzen stieg von maximal 6 % auf > 10 % (Ostdijk et al. 2010). Zudem entwickelten mit SDD/SOD behandelte Patienten nach Verlegung aus intensivstationärer Behandlung auf Normalstation mehr Infektionen (de Smet et al. 2009).
  • Langzeiteffekte insbesondere auf gramnegative Erreger lassen sich in einem Niedrigprävalenzland für MRE nur schwer evaluieren, sodass belastbare Daten hierzu nicht vorliegen.
  • Das SOD-Konzept zeigt Ergebnisse nahe denen der SDD, beinhaltet aber zumindest keine systemische antimikrobielle Therapie.
Aus diesen Gründen sollte das SDD Konzept mit großer Vorsicht betrachtet werden. Insbesondere bei Einschluss von Colistin muss eine rasche Resistenzentwicklung befürchtet werden.
Eine Intensivstation, die das SDD-Konzept anwendet, bürdet sich daher die Verantwortung für eine penible Kontrolle der Resistenzentwicklung gegenüber den angewendeten Substanzen auf. Eine Anwendung der SDD/SOD sollte daher nur dann erfolgen, wenn alle anderen Maßnahmen ausgeschöpft sind und die Pneumonieraten unverändert als zu hoch eingeschätzt werden.

Stressulcus-Blutungsprophylaxe

Die Stressulcus-Prophylaxe war in den achtziger Jahren eine der am meisten untersuchten Interventionen. Heute hat die Bedeutung dieser Prophylaxe im Zuge geänderter Beatmungs- und Sedierungskonzepte sowie der enteralen Ernährung an Bedeutung verloren. Ein erhöhtes Risiko haben Patienten mit Nierenversagen, protektiv ist eine enterale Ernährung (Cook et al. 1999).
Die Indikation zur Prophylaxe muss heute individuell gestellt werden. Dabei ist das Risiko einer Blutung gegen das einer Pneumonie abzuwägen.
Das Ergebnis der jahrelangen Kontroversen um die beste Prophylaxe kann so zusammengefasst werden, dass Sucralfat in der methodisch besten Studie (allerdings nur in einer von zwei Metanalysen) das Risiko einer „late onset“ Pneumonie im Vergleich zu H2-Antagonisten wirksamer reduziert (Prod’hom et al. 1994; Huang et al. 2010). Dies erscheint biologisch plausibel, da Sucralfat den pH im Magen nicht alkalisiert, während H2-Blocker (und natürlich auch Protonenpumpeninhibitoren) dies bewirken. Andererseits zeigen sich H2-Blocker (Cook et al. 1998) und Protonenpumpeninhibitoren (Alhazzani et al. 2013) als überlegen in der Blutungsprophylaxe.
Aktuell werden überwiegend Protonenpumpeninhibitoren eingesetzt, obwohl die Datenlage zu diesen Substanzen sowohl hinsichtlich der erzielten prophylaktischen und als auch der präventiven Effekte begrenzt ist. Daher sind Studien zu diesem Thema angezeigt (Shears et al. 2016).

Sedierung

Die leitliniengerechte Sedierungssteuerung reduziert die Beatmungsdauer und das Aspirationsrisiko. Die Sedierung ist mindestens einmal am Tage zu unterbrechen. Sedierungsprotokolle sind am besten geeignet, die Sedierungstiefe zu kontrollieren. Innerhalb der präventiven Interventionen ist die adäquate Handhabung der Sedierung zu einer der wichtigsten geworden.

Interventionsbündel

Unter Bündeln („bundle“) versteht man in unserem Zusammenhang die Zusammenfassung verschiedener Interventionen zur Prävention nosokomialer Pneumonien. Der Vorteil liegt darin, dass nicht mehr einzelne Maßnahmen implementiert werden, sondern mit dem Bündel ein Problembewusstsein bei den Beteiligten etabliert wird, das zusätzliche Effekte zeigen kann. Diese Bündel haben sich als sehr effektiv in der Prävention nosokomialer Pneumonien gezeigt (Buoadma et al. 2010; Rello et al. 2010; Rello et al. 2013).
Folgende Punkte sind bei der Zusammensetzung von Bündeln zu beachten:
  • Das Bündel sollte nicht zu klein und nicht zu groß sein, also zwischen drei und sechs Maßnahmen umfassen.
  • Die einzelnen Maßnahmen sollten Evidenz in der Literatur für sich haben.
  • Einfach umsetzbare und preiswerte Maßnahmen sollten bevorzugt werden.
Das Bündel (und die evtl. Modifikation eines Bündels) sollte nicht dekretiert, sondern aktiv implementiert werden. Die Beteiligten sollten aktiv in die Implementation einbezogen werden.
Die Umsetzung des Bündels sollte sichergestellt werden. Hierzu bieten sich z. B. Checklisten an.
Die Effekte des Bündels sollten nach einer gewissen Zeit (z. B. nach einem halben Jahr) auf ihre Wirksamkeit hin überprüft werden. Einzelne, sicher etablierte Maßnahmen können dann bei weiter bestehendem Interventionsbedarf aus dem Bündel gegen andere zusätzliche Maßnahmen ausgetauscht werden.
Beispiel
Ein mögliches Bündel kann umfassen:
  • Einhaltung der Händehygiene
  • Hygienische Mundpflege
  • Kontrolle der Sedierungstiefe
  • Subglottische Sekretdrainage
  • Hygienischer Umgang mit Verneblern

Zusammenfassung: Welche Interventionen sind gesichert wirksam?

Die Fülle der präventiven Ansatzpunkte mag den Blick dafür verstellen, welche die wichtigsten bzw. am meisten relevanten sind.
Dazu ist an erster Stelle zu sagen, dass die Basismaßnahmen die Grundlage aller präventiven Strategien bilden, also Einhaltung der baulichen Erfordernisse, Sicherstellung des adäquaten Pflegeschlüssels, regelmäßige Schulung des gesamten Behandlungsteams, Einhaltung der Regeln zur Händehygiene und Teilnahme an einer externen (Intensiv-KISS)-Surveillance.
Unter den speziellen präventiven Maßnahmen gibt es aktive („Durchführung von“) und passive („Vermeidung von“). Entgegen unserem notorisch inhärenten „action bias“ kann das Vermeiden dabei genauso wichtig sein wie das Durchführen. Bestes Beispiel ist die Vermeidung einer Intubation. Auf strategischer Ebene bedeutet die Konzentration auf wenige Maßnahmen keineswegs eine schlechtere Prävention als der Versuch einer Etablierung alles dessen, wofür sich in der Literatur Belege finden. Die Qualität einer Präventionsstrategie zeigt sich auch an ihrer Wirtschaftlichkeit.
Orientierung für die vor Ort beste Präventionsstrategie können immer nur ein Soll und ein Ziel sein. Das Soll ergibt sich aus den KISS-Daten, das Ziel aus dem Erreichen des dort vorgegebenen Solls oder aus einem definierten Defizit, das behoben werden soll.
In Tab. 1 sind alle speziellen präventiven Maßnahmen noch einmal in Bezug auf das Risiko aufgeführt, dem durch diese Maßnahmen begegnet wird.
Tab. 1
Spezielle präventive Maßnahmen in Bezug auf das Risiko, dem durch präventive Maßnahmen begegnet wird (Basismaßnahmen sicherstellen, erst auf dieser Grundlage einzelne Maßnahmen erwägen)
Risiko
Maßnahme
Kolonisation des oropharyngealen Trakts
Mundhygiene durch Antiseptika
Kritische Indikationsstellung für eine antimikrobielle Therapie
Schwerkraft
Lagerung 30–45 Grad
Mutmaßlich laterale Trendelenburg-Lage optimal
Alternativ Rotationsbetten
Tubus
Vermeidung der Intubation
Extubation so rasch wie möglich; Weaningprotokoll
NIV, auch im Weaning
Vermeidung der Re-Intubation
Aspiration
Kontrolle des Cuff-Drucks
Subglottische Aspiration
Sedierungsprotokoll
Beatmungsschläuche
Patientenbezogener Einsatz
Kein Wechsel, sofern kein Defekt
Vermeidung einer Aspiration von Kondensat
Medikamentenverneblung
Einsatz von Einmalverneblern
Ernährungszufuhr
Enterale Ernährung
Beschränkung der Zeit der Lage der nasogastralen (nasoduodenalen) Sonde
Stressulcusprophylaxe
Risiko der Blutung einschätzen, ggf. Verzicht
Sucralfat beste präventive Wirkung gegen VAP, H2-Antagonisten und Protonenpumpeninhibitoren beste Blutungsprophylaxe
Transport
Transporte auf ein Minimum beschränken

Weiterführende Literatur

Aktuell gültige Leitlinie zur Prävention der VAP in Deutschland:
KRINKO (2013) Prävention der nosokomialen beatmungsassoziierten Pneumonie. Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Instiutut. Bundesgesundheitsbl 56:1578–1159
Allgemeine präventive Maßnahmen:
Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, Mourouga P, Sauvan V, Touveneau S, Perneger TV (2000) Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Infection Control Programme. Lancet 356:1307–1312
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Caroff DA, Li L, Muscedere J, Klompas M (2016) Subglottic secretion drainage and objective outcomes: A systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 44:830–840
Young PJ, Pakeerathan S, Blunt MC, Subramanya S (2006) A low-volume, low-pressure tracheal tube cuff reduces pulmonary aspiration. Crit Care Med 34:632–639
Lorente L, Lecuona M, Jiménez A, Mora ML, Sierra A (2007) Influence of an endotracheal tube with polyurethane cuff and subglottic secretion drainage on pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 176:1079–1783
Berra L, Coppadoro A, Bittner EA, Kolobow T, Laquerriere P, Pohlmann JR, Bramati S, Moss J, Pesenti A (2012) A clinical assessment of the Mucus Shaver: a device to keep the endotracheal tube free from secretions. Crit Care Med 40:119–124
Nichtinvasive Beatmung (NIV) – ein zentraler Bestandteil in der Vermeidung der Intubation bzw. der Verkürzung der invasiven Beatmung:
Girou E, Schortgen F, Delclaux C, Brun-Buisson C, Blot F, Lefort Y, Lemaire F, Brochard L (2000) Association of noninvasive ventilation with nosocomial infections and survival in critically ill patients. JAMA 284:2361–2367
Ferrer M, Esquinas A, Arancibia F, Bauer TT, Gonzalez G, Carrillo A, Rodriguez-Roisin R, Torres A (2003) Noninvasive ventilation during persistent weaning failure: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 168:70–76
Zhang Z, Duan J (2015) Nosocomial pneumonia in non-invasive ventilation patients: incidence, characteristics, and outcomes. J Hosp Infect 91:153–157
Bedeutung der oberen Atemwege in der Prävention der VAP:
Holzapfel L, Chevret S, Madinier G, Ohen F, Demingeon G, Coupry A, Chaudet M (1993) Influence of long-term oro- or nasotracheal intubation on nosocomial maxillary sinusitis and pneumonia: results of a prospective, randomized, clinical trial. Crit Care Med 21:1132–1138
Rouby JJ, Laurent P, Gosnach M, Cambau E, Lamas G, Zouaoui A, Leguillou JL, Bodin L, Khac TD, Marsault C et al (1994) Risk factors and clinical relevance of nosocomial maxillary sinusitis in the critically ill. Am J Respir Crit Care Med 150:776–783
Agrafiotis M, Vardakas KZ, Gkegkes ID, Kapaskelis A, Falagas ME (2012) Ventilator-associated sinusitis in adults: systematic review and meta-analysis. Respir Med 106:1082–1095
Wang F, Wu Y, Bo L, Lou J, Zhu J, Chen F, Li J, Deng X (2011) The timing of tracheotomy in critically ill patients undergoing mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Chest 140:1456–1465
Studien zur präventiven Bedeutung der Körperlage:
Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogué S, Ferrer M (1999) Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial. Lancet 354:1851–1858
van Nieuwenhoven CA, Vandenbroucke-Grauls C, van Tiel FH, Joore HC, van Schijndel RJ, van der Tweel I, Ramsay G, Bonten MJ (2006) Feasibility and effects of the semirecumbent position to prevent ventilator-associated pneumonia: a randomized study. Crit Care Med 34:396–402
Zanella A, Cressoni M, Epp M, Hoffmann V, Stylianou M, Kolobow T (2012) Effects of tracheal orientation on development of ventilator-associated pneumonia: an experimental study. Intensive Care Med 38:677–685
Staudinger T, Bojic A, Holzinger U, Meyer B, Rohwer M, Mallner F, Schellongowski P, Robak O, Laczika K, Frass M, Locker GJ (2010) Continuous lateral rotation therapy to prevent ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 38:486–490
Li Bassi G, Zanella A, Cressoni M, Stylianou M, Kolobow T (2008) Following tracheal intubation, mucus flow is reversed in the semirecumbent position: possible role in the pathogenesis of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 36:518–525
Li Bassi G, Marti JD, Saucedo L, Rigol M, Roca I, Cabanas M, Muñoz L, Ranzani OT, Giunta V, Luque N, Esperatti M, Gabarrus A, Fernandez L, Rinaudo M, Ferrer M, Ramirez J, Vila J, Torres A (2014) Gravity predominates over ventilatory pattern in the prevention of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 42:e620–e627
Präventive Bedeutung der Antiseptika bzw. Oralhygiene:
Labeau SO, van de Vyver K, Brusselaers N, Vogelaers D, Blot SI (2011) Prevention of ventilator-associated pneumonia with oral antiseptics: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 11:845–854
Klompas M, Speck K, Howell MD, Greene LR, Berenholtz SM (2014) Reappraisal of routine oral care with chlorhexidine gluconate for patients receiving mechanical ventilation: systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 174:751–761
Alhazzani W, Smith O, Muscedere J, Medd J, Cook D (2013) Toothbrushing for critically ill mechanically ventilated patients: a systematic review and meta-analysis of randomized trials evaluating ventilator-associated pneumonia.Crit Care Med 41:646–655
Probiotika ohne gesicherte präventive Wirkung:
Wang J, Liu KX, Ariani F, Tao LL, Zhang J, Qu JM (2013) Probiotics for preventing ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis of high-quality randomized controlled trials. PLoS One 8:e83934
Methodisch sehr gute Studie zu SDD/SOD, die einen präventiven Effekt belegt. Trotz durch diese Studie begründete hohe Evidenz erscheint die externe Validität fraglich und scheinen bei Anwendung dieser Strategie „Kollateralschäden“ wahrscheinlich:
de Smet AM, Kluytmans JA, Cooper BS, Mascini EM, Benus RF, van der Werf TS, van der Hoeven JG, Pickkers P, Bogaers-Hofman D, van der Meer NJ, Bernards AT, Kuijper EJ, Joore JC, Leverstein-van Hall MA, Bindels AJ, Jansz AR, Wesselink RM, de Jongh BM, Dennesen PJ, van Asselt GJ, te Velde LF, Frenay IH, Kaasjager K, Bosch FH, van Iterson M, Thijsen SF, Kluge GH, Pauw W, de Vries JW, Kaan JA, Arends JP, Aarts LP, Sturm PD, Harinck HI, Voss A, Uijtendaal EV, Blok HE, Thieme Groen ES, Pouw ME, Kalkman CJ, Bonten MJ (2009) Decontamination of the digestive tract and oropharynx in ICU patients. N Engl J Med 360:20–31
de Smet AM, Hopmans TE, Minderhoud AL, Blok HE, Gossink-Franssen A, Bernards AT, Bonten MJ (2009) Decontamination of the digestive tract and oropharynx: hospital acquired infections after discharge from the intensive care unit. Intensive Care Med 35:1609–1613
Oostdijk EA, de Smet AM, Blok HE, Thieme Groen ES, van Asselt GJ, Benus RF, Bernards SA, Frénay IH, Jansz AR, de Jongh BM, Kaan JA, Leverstein-van Hall MA, Mascini EM, Pauw W, Sturm PD, Thijsen SF, Kluytmans JA, Bonten MJ (2010) Ecological effects of selective decontamination on resistant gram-negative bacterial colonization. Am J Respir Crit Care Med 181:452–457
Studien zur Stressulcusprophylaxe bzw. Alkalisierung des Magensafts:
Prod’hom G, Leuenberger P, Koerfer J, Blum A, Chiolero R, Schaller MD, Perret C, Spinnler O, Blondel J, Siegrist H, Saghafi L, Blanc D, Francioli P (1994) Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients receiving antacid, ranitidine, or sucralfate as prophylaxis for stress ulcer. A randomized controlled trial. Ann Intern Med 120:653–662
Huang J, Cao Y, Liao C, Wu L, Gao F (2010) Effect of histamine-2-receptor antagonists versus sucralfate on stress ulcer prophylaxis in mechanically ventilated patients: a meta-analysis of 10 randomized controlled trials. Crit Care 14:R194
Cook D, Heyland D, Griffith L, Cook R, Marshall J, Pagliarello J (1999) Risk factors for clinically important upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. Canadian Critical Care Trials Group. Crit Care Med 27:2812–2817
Cook D, Guyatt G, Marshall J, Leasa D, Fuller H, Hall R, Peters S, Rutledge F, Griffith L, McLellan A, Wood G, Kirby A (1998) A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 338:791–797
Alhazzani W, Alenezi F, Jaeschke RZ, Moayyedi P, Cook DJ (2013) Proton pump inhibitors versus histamine 2 receptor antagonists for stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 41:693–705
Shears M, Alhazzani W, Marshall JC, Muscedere J, Hall R, English SW, Dodek PM, Lauzier F, Kanji S, Duffett M, Barletta J, Alshahrani M, Arabi Y, Deane A, Cook DJ (2016) Stress ulcer prophylaxis in critical illness: a Canadian survey. Can J Anaesth 24. [Epub ahead of print]
Ideen zur Implementation von präventiven Strategien:
Bouadma L, Mourvillier B, Deiler V, Le Corre B, Lolom I, Régnier B, Wolff M, Lucet JC (2010) A multifaceted program to prevent ventilator-associated pneumonia: impact on compliance with preventive measures. Crit Care Med 38:789–796
Rello J, Afonso E, Lisboa T, Ricart M, Balsera B, Rovira A, Valles J, Diaz E, FADO Project Investigators (2013) A care bundle approach for prevention of ventilator-associated pneumonia. Clin Microbiol Infect 19:363–369