Pneumonie
Autoren
Santiago Ewig und Thomas Magin

Nosokomiale Pneumonie: Radiologische Bildgebung

Eine persistierende Verschattung in der Röntgen-Thoraxaufnahme begründet zusammen mit klinischen Kriterien die Verdachtsdiagnose einer Pneumonie und initiiert damit eine weitere diagnostische Abklärung. Die möglichen Präsentationen der Pneumonie umfassen die Lobär- und die Bronchopneumonie sowie die interstitielle Pneumonie. Die meisten Patienten (sicher alle beatmeten Patienten) können nur durch eine Röntgen-Thorax-Liegendaufnahme untersucht werden; diese bedingt eine erhebliche Einschränkung der diagnostischen Aussagekraft. Die wichtigsten Differentialdiagnosen zur Pneumonie umfassen Pleuraergüsse, Atelektasen und die Lungenstauung bzw. das Lungenödem. Die Unterscheidung von Pneumonie und ARDS ist schwierig, vielfach nicht möglich. Die CT des Thorax kann zusätzliche Informationen erbringen, unterliegt jedoch ebenfalls einer Reihe von Limitationen. Unter den möglichen Pneumonieerregern ist lediglich die radiologische Präsentation der Pneumonie durch P. aeruginosa intensiver untersucht worden. Zur Erzielung des höchstmöglichen Informationsgewinns ist eine Standardisierung der Durchführung und Befundung von Röntgen-Thorax-Liegendaufnahme erforderlich; Verlaufsuntersuchungen können wichtige Informationen zur Befundung beitragen.

Allgemeines

Die Röntgen-Thoraxaufnahme stellt eine entscheidende Untersuchung in der Diagnostik der nosokomialen Pneumonie dar. Eine persistierende Verschattung begründet zusammen mit klinischen Kriterien die Verdachtsdiagnose und initiiert damit eine weitere diagnostische Abklärung (siehe Kap. Diagnose der nosokomialen Pneumonie).

Röntgen-Thoraxaufnahme

Verschattungsmuster

Die Verschattungsmuster der Pneumonie in der Röntgen-Thoraxaufnahme umfassen die Konsolidierung, die Matt- bzw. Milchglasverschattung sowie die retikulonoduläre Verschattung (Tab. 1).
Tab. 1
Pneumonietypen in der Röntgen-Thoraxaufnahme
Pneumonietyp
Pathologisch-anatomisches Korrelat
Verschattungsmuster und weitere Besonderheiten
Lobärpneumonie
Zentripetal fortschreitende Entzündung in den Alveolen
Ausbreitung über Atemwege und Kohn’sche Poren
Ausbreitung über den Lungenlappen, respektiert keine Segmentgrenzen
Konsolidierendes Muster
Aerobronchogramm
Bronchopneumonie
Ausbreitung über die Bronchien und benachbarte Alveolen
Ausbreitung (multifokal) über mehrere Segmente, respektiert keine Lappengrenzen
Fleckschatten
Noduli
Umschriebene Konsolidierungen
Milchglasverschattungen
Lappenvolumen-Verminderung
Interstitielle Pneumonie
Ausbreitung über Alveolarsepten, kleine Atemwege, Alveolen
Retikulonoduläres Muster
Milchglsverschattungen
Unter einer Konsolidierung versteht man eine vollständige Verschattung des Lungenparenchyms, sodass Gefäße und Bronchien nicht mehr erkennbar sind. Synonym wird der Begriff der „alveolären Verschattung“ verwendet.
Die Matt- bzw. Milchglasverschattung hingegen lässt durch die Verschattung hindurch noch eine Gefäßstruktur erkennen.
Schließlich zeichnet sich die retikulonoduläre Verschattung durch ein Netzmuster zusammen mit kleinen Knötchen (Noduli) aus.
Nicht selten werden Mischbilder dieser drei Verschattungsmuster gesehen.
Alle drei Verschattungsmuster können mit vergrößerten hilären und/oder mediastinalen Lymphknotenvergrößerungen sowie Pleuraergussbildungen einhergehen.

Pneumonie-Typen

Es werden drei radiologische Manifestationen der Pneumonie unterschieden, die Lobärpneumonie, die Bronchopneumonie sowie die interstitielle Pneumonie, die die genannten Verschattungsmuster in unterschiedlicher Intensität und Kombination beinhalten.
Die Lobärpneumonie hat ihr pathologisch-anatomisches Korrelat in einem ausgedehnten entzündlichen Exsudat innerhalb der Alveolen. Die Ausbreitung der exsudativen Inflammationsreaktion breitet sich zentripetal über Atemwege und Kohn’sche Poren (feinste Poren in den Alveolarsepten, die benachbarte Alveolen miteinander verbinden) ohne Respektierung von Segmentgrenzen aus und führt zu homogenen Konsolidierungen des gesamten Lungenlappens oder Teilen des Lappens. Charakteristisch ist die scharfe Lappenbegrenzung der Verschattung.
Ein Charakteristikum der Lobärpneumonie ist das Aerobronchogramm. Dieses kommt durch die Demarkierung von luftgefüllten Bronchien zustande, die von mit Exsudat gefüllten Bronchien umgeben sind. Das Aerobronchogramm ist allerdings kein spezifisches Zeichen einer Lobärpneumonie; differentialdiagnostisch sind Atelektasen, Blutungen und das Lungenödem zu berücksichtigen.
Die Bronchopneumonie breitet sich zunächst entlang der größeren Atemwege aus; dies geschieht häufig multifokal. Es resultiert eine bronchiale sowie peribronchial-alveoläre Entzündung. Wandverdickung der Bronchien und exsudative Entzündung der Alveolen summieren sich zu Fleckschatten, Noduli, umschriebenen Konsolidierungen und Matt- bzw. Milchglasverschattungen. Diese halten sich an die Grenzen der Segmente, nicht jedoch der Lappen. Meist erstreckt sich die Bronchopneumonie über mehrere Lungenlappen.
Ein Aerobronchogramm findet sich nicht, da die Atemwege durch entzündliches Material verlegt sind; dies bedingt auch die Tendenz zur Lungenvolumenminderung.
Die Bronchopneumonie reflektiert bei beatmeten Patienten häufig eine Aspirationspneumonie. Komplikationen umfassen Einschmelzung und Abszessbildung. Charakteristischerweise sind die abhängigen Lungensegmente (posteriore Oberlappensegmente, apikale und dorsobasale Unterlappensegmente, rechts häufiger als links) betroffen (siehe Kap. Pathologie der nosokomialen Pneumonie).
Schließlich ist die interstitielle Pneumonie durch eine Entzündung mit Schwerpunkt in den Alveolarsepten gekennzeichnet. Kleine Atemwege und Alveoli sind in der Regel mitbeteiligt. Es dominiert das retikulonoduläre Verschattungsmuster, zuweilen kommen Matt- bzw. Milchglasverschattungen hinzu.
Die wesentlichen Charakteristika der drei Pneumonietypen sind in Tab. 1 zusammengefasst. Konsolidierende Verschattungen und Bronchopneumonie sind bei beatmeten Patienten häufig, interstitielle Pneumonien selten.

Röntgen-Thorax-Liegendaufnahme

Allgemeines

Die große Mehrzahl aller Patienten mit klinischen Zeichen einer nosokomialen Pneumonie (sicher alle beatmeten Patienten) müssen durch eine Liegendaufnahme untersucht werden. Somit fehlt die Information, die eine seitliche Aufnahme beitragen kann. Zudem müssen eine Reihe von weiteren Besonderheiten Beachtung finden. Diese Faktoren resultieren in einer erheblichen Beeinträchtigung der Aussagekraft.

Besonderheiten der Röntgen-Thoraxaufnahme im Liegen im Vergleich zum Stehen

Die Liegendaufnahme stellt eine Aufnahme in a.p.-Technik dar; dadurch kommt es im Vergleich zur p.a.-Technik im Stehen zu einer Vergrößerung der abgebildeten Organe.
Im Liegen verändern sich zudem die anatomischen und physiologischen Verhältnisse der Thoraxorgane. Das Zwerchfell tritt nach oben, sodass eine verkleinerte Lunge und ein verbreitertes Mediastinum resultiert. Die basalen Lungenabschnitte werden gestaucht und durch das Zwerchfell verdeckt. Schließlich kommt es im Liegen zu einer Umverteilung der Perfusion von kaudal nach kranial, sodass die Lungengefäße kranial verbreitert erscheinen.
Demgegenüber führt die Beatmung zu gegenläufigen Druckverhältnissen im Thorax. Insbesondere hohe PEEP-Drucke führen zu einer vermehrten Transparenz der Lunge. Das Zwerchfell tritt wieder tiefer und das Mediastinum wird gestreckt.
Typische Projektionen und Maße der beiden Aufnahmetechniken finden sich in Tab. 2.
Tab. 2
Typische Projektionen und Maße der Röntgen-Thoraxaufnahme im Stehen und Liegen (nach Luska und Saßen 2002)
 
Stehend
Liegend
Clavicula
4. Rippe dorsal
Zwischen 3. und 4. Rippe dorsal
Mediastinaldurchmesser
8,4 cm
10,2 cm
Herzdurchmesser
15,3 cm
17,5 cm
Rechte Zwerchfellkuppe
11. Rippe ventral
Zwischen 10. und 11. Rippe ventral

Typische technische Fehler der Röntgen-Thoraxaufnahme im Liegen

Zu den typischen (vermeidbaren) Fehlern in der Aufnahmetechnik gehören die mangelnde Zentrierung, fehlende Abbildung aller Regionen, insbesondere der Zwerchfellwinkel sowie die unterlassene Beseitigung von Kabeln und sonstigem Material auf dem Thorax. Allein aufgeklebte EKG-Elektroden bzw. -kabel können das zu beurteilende Areal so weit verdecken, dass eine Auswertung nur eingeschränkt möglich ist.
Merke
Bei der großen Mehrzahl der Patienten ist eine kurze Unterbrechung des EKG-Monitorings für die kurze Dauer der Belichtung unter fortgesetzter klinischer Beobachtung durchaus möglich und sollte daher im Interesse einer optimalen Bildqualität entsprechend erfolgen.

Inhärente Limitationen der Röntgen-Thoraxaufnahme im Liegen

Inhärente, d. h. nicht vermeidbare Limitationen, die zu einer erheblichen Einschränkung der Beurteilbarkeit einer Röntgen-Thoraxaufnahme im Liegen führen, umfassen:
  • die Verdeckung größerer Lungenareale durch Schrittmacher, ICD-Aggregate etc.;
  • die Vergrößerung des Herzschattens im Liegen; dies ist besonders ausgeprägt bei Patienten mit vergrößerten Herzhöhlen. Durch die zudem fehlende seitliche Ebene entgehen in der Konsequenz erhebliche parakardiale Areale beidseits, besonders links retrokardial dorsal, der Beurteilung;
  • die Vergrößerung des Mediastinaldurchmessers; paramediastinal gelegene Prozesse sind ungleich schwieriger abzugrenzen.

Zeichen der Pneumonie in der Röntgen-Thoraxaufnahme im Liegen und wichtige Differentialdiagnosen

Die typischen Zeichen einer Pneumonie umfassen konsolidierende Verschattungsmuster sowie das Aerobronchogramm.
Diese sind jedoch keineswegs spezifisch. Besonders wichtig sind die folgenden Unterscheidungen, die statt oder zusätzlich zu pneumonischen Herden vorliegen können:
  • Pleuraergüsse: Diese werden ab ca. 250 ml Ergussmenge manifest. Zeichen sind eine Unschärfe der Zwerchfellkuppe sowie (bei einseitigen Ergüssen) eine Transparenzminderung im Seitenvergleich. Pleuraergüsse füllen zunächst den dorsobasalen Winkel aus und breiten sich mit zunehmender Ergussmenge parakostal bis in die Lungenspitze aus. Zuweilen ist der Lappenspalt markiert. Nicht selten bestehen basale Kompressionsatelektasen.
  • Atelektasen: Direkte Zeichen sind die Abnahme des Lungenvolumens und die Zunahme der Dichte des Lungengewebes. Indirekte Zeichen umfassen die Verlagerung der Lappenspalte, einen veränderten Verlauf der basalen Lungenarterien, einen (neu aufgetretenen) Zwerchfellhochstand, Mediastinalverlagerungen zur Atelektase hin mit kompensatorischer Überblähung der nicht betroffenen Seite sowie ein fehlendes Aerobronchogramm.
  • Lungenstauung, Lungenödem: Es findet sich ein Kontinuum, beginnend mit der Abnahme der Lungentransparenz und der Ausbildung von Manschetten („cuffs“) um die größeren Gefäße über fleckförmige Verdichtungen bis hin zu flächenhaften Verschattungen. Pleuraergüsse sind häufig begleitend vorhanden.
Patienten mit einem ausgeprägten Emphysem zeigen häufig untypische Verschattungsmuster, da die Konsolidierung die Emphysemareale nicht durchgängig umfasst, vielmehr durch multiple Aufhellungen gekennzeichnet ist. Zuweilen wird dadurch die Unterscheidung zu einer nekrotisierenden Pneumonie bzw. Abszedierungen schwierig.

Differenzialdiagnose ARDS

Das ARDS ist zu unterscheiden vom kardial bedingten Lungenödem sowie der Pneumonie. Für ein kardial bedingtes Lungenödem sprechen ein vergrößertes Herz, eine umverteilte Perfusion sowie Septumlinien und Cuffs. Demgegenüber ist beim ARDS die Herzgröße normal und es finden sich (außer ggf. einem Pleuraerguss) keine weiteren Zeichen der Überwässerung.
Die Schwierigkeit der Abgrenzung zur Pneumonie konnte in einer Auswertung von CT-Untersuchungen von 74 Patienten herausgearbeitet werden. Es zeigten sich beidseitige Verschattungen in nahezu allen Fällen, in 80 % in abhängigen Lungenpartien. Die Verschattungen waren fleckig (42 %), homogen (23 %), milchglasartig (8 %) oder gemischt (27 %). In konsolidierten Arealen zeigten sich in 89 % Aerobronchogramme. Nicht selten fand sich ein anteromedialer Pneumothorax (32 %) (Tagliabue et al. 1994).
In der Spätphase (>7 Tage) kommt es in ca. der Hälfte der Fälle zu vermehrt retikulär-fibrotischen Zeichnungsvermehrungen (Winer-Muram et al. 1993, 1998).
Komplizierend können sich in jeder Phase des ARDS zusätzliche pneumonische Verschattungen entwickeln.
Eine Unterscheidung von pneumonischen und nicht-pneumonischen Verschattungen ist somit vielfach bildgebend nicht möglich.

Klinische Studien zur Aussagekraft der Röntgen-Thorax-Liegendaufnahme für die Diagnose einer Pneumonie

Spontan atmende Patienten

Für nicht beatmete, bettlägerige Patienten liegen nur sehr wenige Daten vor. Immerhin hat sich eine Untersuchung diesen Patienten gewidmet. Bei 58 Patienten mit mittlerer bis hoher klinischer Wahrscheinlichkeit einer Pneumonie wurde durch die Röntgen-Thorax-Liegendaufnahme eine sichere Pneumonie in 21 % diagnostiziert, in 26 % war der Befund unsicher und in 53 % negativ. Demgegenüber stimmte die CT mit diesen Befunden nur in 35 %, 67 % bzw. 83 % überein. Gemessen an der CT-Referenz ergab sich für die Röntgen-Thorax-Liegendaufnahme eine Sensitivität von 65 % und eine Spezifität von 93 %. Die wichtigste Botschaft dieser Untersuchung liegt darin, dass bei Patienten mit einer Pneumonie-Verdachtsdiagnose ein negativer Befund in der Röntgen-Thoraxaufnahme eine Pneumonie nicht ausschließt (Esayag et al. 2010).

Invasiv beatmete Patienten

Eine prinzipielle Schwierigkeit der Evaluation der Röntgen-Thorax-Liegendaufnahme bei beatmeten Patienten mit Verdacht auf eine Pneumonie besteht darin, dass diese bereits als grundlegender Faktor in die Verdachtsdiagnose eingeht und somit die diagnostische Methode, die evaluiert werden soll, bereits selbst eine Selektion bewirkt. Autoptische Befunde als Referenz entgehen zwar diesem Problem, stellen jedoch durch den postmortalen Ansatz ebenfalls eine Selektion dar. Die systematische Evaluation (unabhängig von einer klinischen Verdachtsdiagnose) hängt stark von der gewählten Referenz ab. Grundsätzlich sind alle Evaluationen der Röntgen-Thorax-Liegendaufnahme methodisch durch das Fehlen einer zweifelsfreien Referenz in ihrer Aussagekraft limitiert (siehe Kap. Mikrobiologische Diagnostik: Aussagekraft quantitativer Kulturen respiratorischer Sekrete).
In einer Studie unter Einschluss von 40 Patienten mit klinischem Verdacht auf eine Pneumonie, die als Referenz für eine Pneumonie quantitative Kulturen aus bronchoskopisch gewonnenen Sekreten herangezogen hat, fand sich eine ROC für die Pneumonie von 0,52, für das ARDS von 0,84, letzteres im Wesentlichen durch die geringe falsch-positive Rate (hohe Spezifität) (Winer-Muram et al. 1993).
Nur eine Studie beruht auf autoptischen Befunde als Referenz. Insgesamt wurden bei 69 verstorbenen Patienten sieben radiologische Zeichen als Prädiktoren einer Pneumonie evaluiert. Aerobronchogramm und konsolidierende Infiltrate hatten eine hohe Sensitivität von 83 bzw. 88 %, die Spezifität lag bei 58 % und 26 %, allerdings lediglich im Falle beidseitigen Auftretens; bei einseitigem Auftreten waren die Verhältnisse mit einer Sensitivität von 17 % und 21 % sowie einer Spezifität von 96 % und 79 % umgekehrt. Bei Patienten mit ARDS waren die beiden Parameter nicht mehr prädiktiv für eine Pneumonie. Auch die Dynamik der Infiltrate war nicht diagnostisch für eine Pneumonie. Überraschend häufig waren Hämorrhagien (52 % der untersuchten Patienten) (Wunderink et al. 1992).
Schließlich liegt eine weitere Untersuchung mit 20 Patienten vor, die systematisch (unabhängig von der klinischen Situation) die Aussagekraft der Röntgen-Thorax-Liegendaufnahme für das Vorliegen einer Pneumonie bei chirurgischen Patienten evaluiert hat. Als Referenz dienten quantitative Kulturen aus bronchoskopisch gewonnenem Sekreten aus beidseitig vorgenommenen PSBs. Hier zeigte sich eine Sensitivität von 25 % bei einer Spezifität von 75 %. Pneumonien lagen auch bei normaler Röntgen-Thorax-Liegendaufnahme vor (Butler et al. 1999).
Diese Studien zeigen trotz ihrer methodischen Limitationen eindrucksvoll die Grenzen der Aussagekraft der Röntgen-Thorax-Liegendaufnahme.

Schweregradbestimmung

In einer Reihe von Studien wurde der Schweregrad einer Verschattung durch eine Sechsquadranteneinteilung bestimmt. Dabei werden gedanklich neben einer vertikalen Linie in der Mitte des Thorax zwei horizontale Linien an der oberen bzw. unteren Kante des Hilus gezogen, sodass sechs Felder entstehen.
Diese Einteilung bietet sich auch zum klinischen Gebrauch an.

Spezifische Erreger der nosokomialen Pneumonie unter Beatmung in der Röntgen-Thorax-Liegendaufnahme

Entsprechende Untersuchungen liegen lediglich für Pseudomonas aeruginosa vor.
Pseudomonas aeruginosa
Die Beatmungspneumonie durch P. aeruginosa präsentiert sich meist durch bilaterale Verschattungen. Diese sind etwa gleich häufig multifokal bzw. diffus. Am häufigsten handelt es sich um konfluierende konsolidierende Verschattungen, aber auch fleckförmige Verschattungen kommen vor. In ca. der Hälfte der Fälle finden sich Aerobronchogramme, in einem Viertel zusätzliche Pleuraergüsse. Kavitationen sind möglich, bei rechtzeitiger Therapie jedoch selten (Tab. 3) (Winer-Muram et al. 1995).
Tab. 3
Radiologische Präsentation der Beatmungspneumonie durch Pseudomonas aeruginosa in der Röntgen-Thorax-Liegendaufnahme (nach Winer-Muram et al. 1995)
 
Gesamt
n = 56
ARDS
n = 26
Kein ARDS
n = 30
Lokalisation, n
   
• Bilateral
51
26
25
Verschattungsmuster, n
   
• Unifokal
3
0
3
• Multifokal
25
9
16
• Diffus
18
13
5
• Fokal und diffus
10
4
6
Pneumoniemuster, n
   
• Konfluierende Konsolidierung
54
25
29
• Fleckförmige Konsolidierung
22
7
15
• Interstitiell
6
3
3
• Gemischt
4
2
2
Pleura, n
   
1
1
0
13
6
7
Kavitationen, n
5
3
2
Atelektase, n
5
1
4
Untersuchungen mittels CT haben ein heterogenes Bild ergeben. In einer Studie waren die häufigsten Veränderungen die Milchglastrübung und die Bronchialwandverdickung (Tab. 4) (Okada et al. 2012). Letzteres reflektiert die bronchopneumonischen Ausbreitungswege der Pneumonie durch P. aeruginosa. Kavitationen, wiewohl insgesamt selten, treten deutlich häufiger auf als bei anderen Erregern. Andere Autoren haben neben einem peribronchialen Muster (in 57 %) das multifokale und multilobäre konsolidierende Verschattungsmuster (in 82 % der Fälle), zudem Noduli (in 50 %) und das tree in bud-Muster (in 64 %) herausgestellt (Shah et al. 2002).
Tab. 4
Radiologische Präsentation der Beatmungspneumonie durch Pseudomonas aeruginosa in der Dünnschicht-CT
 
Shah et al. 2002 (n = 28)
n (%)
Okada et al. 2012 (n = 44)
n (%)
Milchglastrübung
9 (31)
34 (97)
Bronchialwandverdickungen
16 (57)
31 (89)
Konsolidierung
23 (82)
23 (66)
Retikuläre Verschattungen
 
7 (20)
Kavitationen
 
5 (14)
Zentrilobuläre Knötchen, tree in bud
9 (64)
4 (11)
Noduli
14 (50)
3 (9)
Interlobuläre Septenverdickung
 
1 (3)
Pleuraergüsse
18 (64)
15 (43)
Lymphknotenverdickungen
 
1 (3)

Aussagekraft der CT für die Diagnose einer Pneumonie

Die CT wird unverändert nur in Einzelfällen ergänzend zur Röntgen-Thorax-Liegendaufnahme eingesetzt. Dies hängt zunächst damit zusammen, dass ein Transport zur CT mit Risiken verbunden ist (Diskonnektionen von Schläuchen und Fehllagen des Tubus; erhöhtes Risiko für schwere Hypoxämien durch insuffiziente Beatmung bei schwerer respiratorischer Insuffizienz sowie für Hypotonien, aber auch erhöhtes Risiko für die Ausbildung einer nosokomialen Pneumonie). Andererseits ist nicht geklärt, welche diagnostischen Vorteile die CT tatsächlich erbringt. Insofern bleibt es in der Regel bei individuell definierten Ausnahmeindikationen.
Theoretische Vorteile der CT sind jedoch offensichtlich. Zum einen stellt sie Areale dar, die in der Röntgen-Thorax-Liegendaufnahme verborgen bleiben (siehe oben). Zum anderen erlaubt sie eine bessere Beschreibung der Lokalisation, Verteilung und Charakteristika von Verschattungen sowie eine bessere Differenzierung von Atelektase und Erguss, Konsolidierung und Einschmelzungen. Zuweilen deckt sie bisher unbekannte Befunde auf (z. B. ausgedehnte Lymphknotenvergrößerungen, Tumore).
Es liegen nur sehr wenige klinische Daten zur Aussagekraft der CT bei Patienten mit Pneumonie vor. In einer kleinen Untersuchung an 23 Patienten wurde der Wert der CT für die Diagnose einer beatmungsassoziierten Pneumonie mit bronchoskopisch gewonnenen quantitativen Kulturen der PSB untersucht. Die Sensitivität betrug 53 %, die Spezifität 63 %. Das beste Zeichen für eine Pneumonie war die Milchglastrübung, die allerdings nur selten vorzufinden war (Hahn et al. 1999). In einer weiteren Untersuchung mit 31 Patienten wurde der Wert der CT in der Detektion einer Pneumonie bei Patienten mit ARDS untersucht. Wesentlicher Unterschied war, dass bei Patienten mit ARDS mit Pneumonie häufiger Verschattungen in den nichtabhängigen Lungenpartien vorlagen (91 % versus 60 %). Dieser Unterschied minimierte sich jedoch im Zuge des späten ARDS (entsprechende Verschattungen häufiger bei spätem ARDS, 87 % versus 56 %) (Winer-Muram et al. 1998).
Ebenso wie die Röntgen-Thorax-Liegendaufnahme kann die CT vielfach nicht mehr leisten, als Arbeitsdiagnosen zu begründen.

Aussagekraft der Sonografie für die Diagnose einer Pneumonie

Anders als für die ambulant erworbene Pneumonie liegen keine Untersuchungen über den Stellenwert der Sonographie bei beatmeten Patienten vor. Ob daher die sonographischen Zeichen einer Pneumonie auch bei beatmeten Patienten diagnostisch sind, muss zur Zeit offen bleiben.
Die Stärke der Sonographie liegt in der Untersuchung pleuranaher Prozesse, vor allem in der Detektion von Pleuraergüssen bzw. der Pleura selbst (Verdickung und Kammerung der Ergüsse bei kompliziertem parapneumonischen Empyem).

Klinisches Vorgehen

Notwendigkeit der Standardisierung von Aufnahmetechnik und Befundung

Aufgrund der inhärenten Limitationen der Röntgen-Thorax-Liegendaufnahme ist es von großer Bedeutung, vermeidbare Fehler auch systematisch auszuschalten. Dies ist nur möglich durch Standardisierung des Vorgehens der Erstellung einer solchen Aufnahme sowie der Befundung. Letzteres gelingt am besten durch systematische Befundung anhand eines Befundschemas (Winer-Muram et al. 1992).

Standardisierung der Aufnahmetechnik

Die empfohlenen Standards der Aufnahmetechnik umfassen:
a.
Vorbereitung: symmetrische Rückenlage des Patienten; Entfernung aller Kabel, Katheter und sonstigen auf dem Thorax gelegenen schattengebenden Fremdkörper, soweit klinisch vertretbar, unter fortgesetzter klinischer Beobachtung;
 
b.
Sicherstellung eines möglichst konstanten Röhren-Film- und Film-Patienten-Abstands, um möglichst verlässliche Voraussetzungen zur Beurteilung von Variationen der Verschattung von Mediastinum und Herz zu gewährleisten;
 
c.
die Belichtung sollte zum Zeitpunkt der maximalen Inspiration erfolgen (Respiratoren bieten entsprechende Hold-Tasten);
 
d.
Belichtung: 120–130 kV, kurze Expositionszeit;
 
e.
Dokumentation der jeweiligen Beatmungseinstellungen (vor allem der inspiratorischen Beatmungsdrucke und des PEEP).
 

Standardisierung der Befundung

Folgende Befunde sollten standardisiert erfasst und in einem Befundschema zur Auswertung einer Röntgen-Thorax-Liegendaufnahme bei beatmeten Patienten dokumentiert werden:
  • Pulmonale Komorbidität
  • Herzgröße (cm)
  • Zeichen der Überwässerung:
    • Umverteilung
    • Gefaßmanschette verdickt (cuffing)
    • Kerley-Linien
    • Lungenödem
  • Verschattungsausbreitung:
    • Seite (rechts/links/beidseits)
    • Lappen/Segment
    • unifokal/multifokal
  • Verschattungsmuster
    • Konsolidierung
      • fokal/diffus
    • Aerobronchogramm
    • interstitiell
  • Atelektase
    • Lokalisation
    • Kavitationen
    • Sonstiges
  • Arbeitsdiagnose(n)
Grundsätzlich können jedoch trotz detaillierter Beschreibung der Verschattungen lediglich Arbeitsdiagnosen gestellt werden. Diese sollten in ihrer Wahrscheinlichkeit graduiert werden.
Eine Verbesserung der Validität der Arbeitsdiagnosen kann durch unabhängige Interpretation durch zwei Radiologen sichergestellt werden.
Ein wichtiger Punkt ist die Art der Einbindung klinischer Informationen. Die Befundung der Röntgen-Thoraxaufnahme sollte zunächst ohne Kenntnis der Klinik erfolgen, da klinische Informationen einen erheblichen Störfaktor in der objektiven Befundung darstellen können. Nach Erstbefundung sollte die Arbeitsdiagnose mit klinischen Daten konfrontiert werden. Etwaige Änderungen der Arbeitsdiagnose unter dem Eindruck klinischer Daten sollten als solche dokumentiert werden.

Verlaufsuntersuchungen

Die Wertigkeit der Arbeitsdiagnosen wird durch Berücksichtigung des Verlaufs deutlich gesteigert. Insbesondere potenziell rasch rückläufige Veränderungen wie Überwässerungen und Atelektasen lassen sich im Verlauf deutlich zuverlässiger als solche diagnostisch zuordnen.
Andere Konditionen wie Pneumonie und ARDS, aber auch Blutungen und Emboliefolgen, sind deutlich länger nachweisbar. Die Rückbildungszeit pneumonischer Verschattungen beträgt eine bis mehrere Wochen, des ARDS mindestens vier Wochen.

Beispiele für Röntgenbefunde bei Patienten mit Verdacht auf nosokomiale Pneumonie

Beispiele für Röntgenbefunde bei Patienten mit Verdacht auf nosokomiale Pneumonie finden sich in den folgenden Abbildungen (Abb. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 und 9).

Weiterführende Literatur

Systematische Darstellung der Technik, Befunde und Limitationen der Röntgen-Thorax-Liegendaufnahme auf der Intensivstation:
Luska G (Hrsg) (2002) Röntgenthorax auf Intensivstationen, 2. Aufl. Springer
Einzige Untersuchung zur diagnostischen Aussagekraft der Röntgen-Thoraxaufnahme bei spontan atmenden Patienten:
Esayag Y, Nikitin I, Bar-Ziv J, Cytter R, Hadas-Halpern I, Zalut T, Yinnon AM (2010) Diagnostic value of chest radiographs in bedridden patients suspected of having pneumonia. Am J Med 123:88.e1–88.e5
Einzige verfügbare Leitlinie zur Auswertung und Interpretation der Röntgen-Thoraxaufnahme bei beatmeten Patienten:
Winer-Muram HT, Rubin SA, Miniati M, Ellis JV (1992) Guidelines for reading and interpreting chest radiographs in patients receiving mechanical ventilation. Chest 102:565S–570S
Untersuchungen zur diagnostischen Aussagekraft der Röntgen-Thoraxaufnahme.
Wunderink RG, Woldenberg LS, Zeiss J, Day CM, Ciemins J, Lacher DA (1992) The radiologic diagnosis of autopsy-proven ventilator-associated pneumonia. Chest 101:458–463
Butler KL, Sinclair KE, Henderson VJ, McKinney G, Mesidor DA, Katon-Benitez I, Weaver WL (1999) The chest radiograph in critically ill surgical patients is inaccurate in predicting ventilator-associated pneumonia. Am Surg 65:805–809
Untersuchung zur diagnostischen Aussagekraft der CT:
Hahn U, Pereira P, Heininger A, Laniado M, Claussen CD (1999) Stellenwert der CT bei der Diagnose der Ventilator-assoziierten Pneumonie [Value of CT in diagnosis of respirator-associated pneumonia]. Rofo 170:150–155
Radiologische Charakteristika der nosokomialen Pneumonie durch P. aeruginosa:
Winer-Muram HT, Jennings SG, Wunderink RG, Jones CB, Leeper KV Jr (1995) Ventilator-associated Pseudomonas aeruginosa pneumonia: radiographic findings. Radiology 195:247–252
Crouch Brewer S, Wunderink RG, Jones CB, Leeper KV Jr (1996) Ventilator-associated pneumonia due to Pseudomonas aeruginosa. Chest 109:1019–1029
Shah RM, Wechsler R, Salazar AM, Spirn PW (2002) Spectrum of CT findings in nosocomial Pseudomonas aeruginosa pneumonia. J Thorac Imaging 17:53–57
Okada F, Ono A, Ando Y, Nakayama T, Ishii R, Sato H, Kira A, Tokimatsu I, Kadota J, Mori H (2012) Thin-section CT findings in Pseudomonas aeruginosa pulmonary infection. Br J Radiol 85:1533–1538
Radiologische Charakteristika der Beatmungspneumonie und des ARDS:
Tagliabue M, Casella TC, Zincone GE, Fumagalli R, Salvini E (1994) CT and chest radiography in the evaluation of adult respiratory distress syndrome. Acta Radiol 35:230–234
Winer-Muram HT, Rubin SA, Ellis JV, Jennings SG, Arheart KL, Wunderink RG, Leeper KV, Meduri GU (1993) Pneumonia and ARDS in patients receiving mechanical ventilation: diagnostic accuracy of chest radiography. Radiology 188:479–485
Winer-Muram HT, Steiner RM, Gurney JW, Shah R, Jennings SG, Arheart KL, Eltorky MA, Meduri GU (1998) Ventilator-associated pneumonia in patients with adult respiratory distress syndrome: CT evaluation. Radiology 208:193–199