Pneumonie
Autoren
Santiago Ewig

Nosokomiale Pneumonie: Rezidive der Pneumonie unter Beatmung

Unter prolongierter Beatmung kommt es gehäuft zu Rezidiven; die Angaben zur Häufigkeit der Rezidive variieren jedoch erheblich. Das Erregerspektrum entspricht dem der ersten Pneumonie-Episode. Nonfermenter, speziell P. aeruginosa, sind häufige Erreger des Rezidivs, da eine Erreger-Elimination häufig nicht gelingt. In der Evaluation der Rezidive ist zu unterscheiden zwischen dem Rezidiv einer Pneumonie und dem Therapieversagen bzw. der Superinfektion, der Persistenz des Erregers und dem Rezidiv einer Pneumonie, des Weiteren (je nach klinischer Fragestellung) zwischen Rezidiv und Reinfektion. Die zweite antimikrobielle Therapie sollte möglichst durch Substanzen erfolgen, die im Rahmen der ersten Pneumonie-Episode nicht eingesetzt wurden. Die Regeln der Auswahl der Substanzen folgen ansonsten denselben Regeln wie bei der ersten Episode.

Hintergrund

Unter prolongierter Beatmung kann es nach Behandlung einer Pneumonie-Episode zu Rezidiven kommen. Daten dazu sind nur sehr spärlich vorhanden. Dennoch handelt es sich um ein klinisch sehr relevantes Problem.

Definition und Unterscheidungen

Unter dem klinischen Begriff des Rezidivs („recurrence“) verbergen sich zwei verschiedene Konditionen:
a.
die Pneumonie mit einem bezogen auf die erste Episode identischen Erreger. Im angelsächischen Sprachgebrauch wird von „relapse“, Rückfall, gesprochen;
 
b.
die Pneumonie mit einem bezogen auf die erste Episode verschiedenen Erreger. Im angelsächischen Sprachraum spricht man korrekt von „reinfection“, Reinfektion.
 
Von einem Rezidiv unterschieden werden muss die Superinfektion: Hier handelt es sich um eine zusätzliche Infektion mit einem weiteren Erreger während der Behandlung der ersten (oder wiederholten) Pneumonie-Episode, die die Ursache eines Therapieversagens sein kann.
Differentialdiagnostisch muss das Rezidiv somit von einem Therapieversagen abgegrenzt werden. Dies ist einfach, sofern ein Therapieversagen im Sinne eines Nichtansprechens auf die antimikrobielle Therapie bzw. eines Progresses besteht. In Fällen eines Therapieversagens im Sinne einer fehlenden Ausheilung (d. h. kompletten Rückbildung aller Manifestationen der Pneumonie) ist eine Unterscheidung nur nach vollständiger klinischer und mikrobiologischer Reevaluation des Patienten möglich.

Häufigkeit

Die gefundenen Häufigkeiten hängen wesentlich von der Dauer der Nachbeobachtung ab. Einige Arbeiten weisen nur 28 bzw. 30 Tage Nachbeobachtung nach initialer Pneumonie-Episode auf, andere den Zeitpunkt bis zur Extubation oder zum Versterben.
Unter diesem Vorbehalt findet sich in der einzigen Metaanalyse zum Thema eine Häufigkeit von im Mittel 26,8 %, mit einer Spanne zwischen 14 und 40 % (Siempros et al. 2008; zudem Eachempati et al. 2009). Diese Zahlen sind jedoch mit großer Vorsicht zu interpretieren; so hat eine jüngere Untersuchung nur Rezidive in einer Häufigkeit von bis zu 2 % berichtet (Sharpe et al. 2015). Sicherlich haben Faktoren wie Komorbidität, Adäquatheit der antimikrobiellen Therapie sowie die praktizierte Hygiene einen großen Einfluss auf die Rezidivhäufigkeit.
Nicht in jeder Untersuchung wurde zwischen Rückfall und Reinfektion unterschieden; in denen, die diese Unterscheidung treffen, fallen die Verhältnisse zwischen diesen beiden Konditionen sehr unterschiedlich aus.

Zeitpunkt der Rezidive

Innerhalb der in der Metaanalyse eingeschlossenen Studien treten die Rezidive zwischen 5 und 42 Tage nach der ersten Pneumonie-Episode auf; eine Häufung zu einem bestimmten Zeitpunkt lässt sich nicht erkennen. Im Mittel liegt der Zeitpunkt bei ca. 20 Tagen nach der ersten Pneumonie-Episode (Combes et al. 2003, 2007; Siempos et al. 2008).

Erregerspektrum

Das Erregerspektrum ist nicht grundsätzlich verschieden von dem der ersten Pneumonie-Episode unter Beatmung. Entgegen der Erwartung sind auch MRSA und Nonfermenter nicht häufiger (Combes et al. 2003; Zahar et al. 2005).

Prognose

Aus den wenigen Daten geht eine hohe Letalität von 17 bis 50 % hervor, allerdings kann keine Aussage über eine mögliche Exzess-Letalität gemacht werden (Combes et al. 2003, 2007).

Prädiktoren der Rezidive

Aus der Metaanalyse resultierten aus einer Reihe von Parametern lediglich zwei Faktoren als unabhängige Prädiktoren eines Rezidivs: ALI/ARDS (OR 1,76) sowie der septische Schock (OR 1,55) (Siempos et al. 2008).
Erneut entgegen der Erwartung waren Erreger, differenziert nach MRSA, P. aeruginosa, Nonfermentern, sowie die polymikrobiellen Infektionen nicht prädiktiv für die Entwicklung eines Rezidivs. Vielmehr erwiesen sich Fieber, invasive Beatmung und ARDS an Tag 8 als Prädiktoren (Combes et al. 2003).
Auch wenn Nonfermenter, speziell P. aeruginosa, in diesen Untersuchungen nicht als Prädiktoren von Rezidiven auftauchen, verdienen sie jedoch als Rezidiv-Erreger besondere Beachtung.
Eine Deeskalationsstrategie ist nicht mit einer höheren Rate an Rezidiven assoziiert (Eachempatie et al. 2009; Sharpe et al. 2015).

Rezidive durch Nonfermenter

Nonfermenter sind schwierig zu eliminierende Erreger. Daher spielen sie bei Rezidiven (genauer: bei Rückfällen) eine besondere Rolle (Rangel et al. 2009).
Persistierende tracheobronchiale Kolonisationen und tatsächliche Pneumonie-Rezidive durch Nonfermenter sind nicht immer leicht auseinanderzuhalten, da einerseits eine Erreger-Elimination häufig nicht gelingt, andererseits möglicherweise noch nicht alle Zeichen der ersten Pneumonie-Episode zurückgebildet sind, vor allem nicht die pulmonalen Verschattungen in der Röntgen-Thorax-Liegendaufnahme.

Rezidive durch P. aeruginosa

Patienten mit Rezidiven durch P. aeruginosa zeigten in einer älteren Studie einen schlechteren Ausgang sowohl hinsichtlich Beatmungs- und Liegedauer als auch in Bezug auf die Letalität (Silver et al. 1992). Letzteres konnte in einer jüngeren Publikation nicht bestätigt werden (Nseir et al. 2008).
In einer Untersuchung unter Einschluss der Pulsfeld-Gel-Elektrophorese konnte gezeigt werden, dass die meisten Rezidive durch P. aeruginosa Rückfälle, also Pneumonien durch identische persistierende Stämme darstellen (Rello et al. 1998).
Rückfälle können offenbar durch eine prolongierte antimikrobielle Therapie von 15 Tagen (verglichen mit einer Therapie von acht Tagen) erheblich von 33 auf 19 % reduziert werden (Chastre et al. 2003). Allerdings wird dieser Vorteil mit dem Risiko einer Selektion von Resistenzen unter Therapie erkauft.
Eine initial inadäquate antimikrobielle Therapie scheint das Risiko für ein Rezidiv erhöhen (Nseir et al. 2008).
Daher sollte, wenn überhaupt prolongiert antimikrobiell behandelt wird, die Phase nach Ablauf der ersten acht Tage mit einer anderen antipseudomonal wirksamen Substanz behandelt werden. Gute Alternativen sind das „watchful waiting“ mit wiederholter Gewinnung von Tracheobronchialsekreten zur Kultur sowie ggf. der Einsatz von Azithromycin (dreimal wöchentlich 250 mg oral), das unter anderem über eine Hemmung des „Quorum sensing“ eine erneute Proliferation des Erregers zu unterbinden vermag.

Rezidive durch Acinetobacter baumanii

Nur sehr wenig ist über solche Rezidive bekannt. In einer Untersuchung betrug die Rezidivrate 4/25 (16 %). Diese wurden jedoch durch den wiederholten Therapiekurs eliminiert (Schafer 2007).

Praktisches Vorgehen bei Rezidiv

Im Rahmen der diagnostischen Reevaluation sollte der Versuch gemacht werden, eindeutig zu trennen zwischen Rezidiv einer Pneumonie und Therapieversagen bzw. Superinfektion, Persistenz des Erregers und Rezidiv einer Pneumonie, des Weiteren (je nach klinischer Fragestellung) zwischen Rückfall und Reinfektion. Die letztere Unterscheidung bedarf über die Erregeridentifikation hinaus der Differenzierung durch z. B. Pulsgel-Elektrophorese (Abb. 1).
Die zweite antimikrobielle Therapie sollte möglichst durch Substanzen behandelt werden, die im Rahmen der ersten Pneumonie-Episode nicht eingesetzt wurden. Die Regeln der Auswahl der Substanzen folgen ansonsten denselben Regeln wie bei der ersten Episode.
Nach Abschluss der antimikrobiellen Therapie der zweiten Episode sollten für die gesamte Dauer der invasiven Beatmung regelmäßig Surveillance-Kulturen des Tracheobronchialsekrets angelegt werden, um zu überprüfen, ob eine dauerhafte Erregerelimination erfolgt ist oder eine tracheobronchiale Kolonisation fortbesteht.

Weiterführende Literatur

Insgesamt ist die Literatur zu Rezidiven einer Pneumonie unter Beatmung sehr schmal. Nachfolgend einige wichtige Arbeiten:
Siempos II, Athanassa Z, Falagas ME (2008) Frequency and predictors of ventilator-associated pneumonia recurrence: a meta-analysis. Shock 30:487–495
Sharpe JP, Magnotti LJ, Weinberg JA, Swanson JM, Wood GC, Fabian TC, Croce MA (2015) Impact of pathogen-directed antimicrobial therapy for ventilator-associated pneumonia in trauma patients on charges and recurrence. J Am Coll Surg 220:489–495
Combes A, Figliolini C, Trouillet JL, Kassis N, Dombret MC, Wolff M, Gibert C, Chastre J (2003) Factors predicting ventilator-associated pneumonia recurrence. Crit Care Med 31:1102–1107
Combes A, Luyt CE, Fagon JY, Wolff M, Trouillet JL, Chastre J (2007) Early predictors for infection recurrence and death in patients with ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 35:146–154
Zahar JR, Clec’h C, Tafflet M, Garrouste-Orgeas M, Jamali S, Mourvillier B, De Lassence A, Descorps-Declere A, Adrie C, Costa de Beauregard MA, Azoulay E, Schwebel C, Timsit JF, Outcomerea Study Group (2005) Is methicillin resistance associated with a worse prognosis in Staphylococcus aureus ventilator-associated pneumonia? Clin Infect Dis 41:1224–1231
Eachempati SR, Hydo LJ, Shou J, Barie PS (2009) Does de-escalation of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia affect the likelihood of recurrent pneumonia or mortality in critically ill surgical patients? J Trauma 66:1343–1348
Rangel EL, Butler KL, Johannigman JA, Tsuei BJ, Solomkin JS (2009) Risk factors for relapse of ventilator-associated pneumonia in trauma patients. J Trauma 67:91–95
Silver DR, Cohen IL, Weinberg PF (1992) Recurrent Pseudomonas aeruginosa pneumonia in an intensive care unit. Chest 101:194–198
Nseir S, Deplanque X, Di Pompeo C, Diarra M, Roussel-Delvallez M, Durocher A (2008) Risk factors for relapse of ventilator-associated pneumonia related to nonfermenting Gram negative bacilli: a case-control study. J Infect 56:319–325
Unterscheidung zwischen Rückfall und Reinfektion durch Pulsgel-Elektrophorese. Die meisten Rezidive entsprachen Rückfällen:
Rello J, Mariscal D, March F, Jubert P, Sanchez F, Valles J, Coll P (1998) Recurrent Pseudomonas aeruginosa pneumonia in ventilated patients: relapse or reinfection? Am J Respir Crit Care Med 157:912–916
Chastre J, Wolff M, Fagon JY, Chevret S, Thomas F, Wermert D, Clementi E, Gonzalez J, Jusserand D, Asfar P, Perrin D, Fieux F, Aubas S, PneumA Trial Group (2003) Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. JAMA 290:2588–2598
Eine Arbeit zu Rezidiven von Pneumonien unter Beatmung durch Acinetobacter baumannii:
Schafer JJ, Goff DA, Stevenson KB, Mangino JE (2007) Early experience with tigecycline for ventilator-associated pneumonia and bacteremia caused by multidrug-resistant Acinetobacter baumannii. Pharmacotherapy 27:980–987