Pneumonie
Autoren
Santiago Ewig und Sören Gatermann

Nosokomiale Pneumonie: Wirkspektrum, Dosierung und Applikation antimikrobieller Substanzen

Das Wirkspektrum der etablierten antimikrobiellen Substanzen wird zunehmend eingeschränkt durch die Verbreitung von multiresistenten Erregern. Neue Substanzen stehen kaum zur Verfügung, daher werden auch Potenziale älterer Substanzen wieder erschlossen. Mit dem neuen ß-Laktamasehemmer Avibactam steht allerdings ein wirksamer Kombinationspartner für die Behandlung multiresistenter Enterobakterien zur Verfügung, das neue Cephalosporin Ceftolozan zeigt verbesserte Wirkung gegen P. aeruginosa. In diesem Zusammenhang kommt Fragen der Dosierung und Applikation bei der Behandlung von kritisch kranken Patienten mit nosokomialer Pneumonien eine erhebliche Bedeutung zu. Die kontinuierliche Gabe einiger hydrophiler antimikrobieller Substanzen weist gegenüber der intermittierenden theoretische Vorteile auf, die sich zunehmend auch klinisch belegen lassen. Auch die inhalative antimikrobielle Therapie, allein oder in Kombination mit systemischer Therapie, hat in der Behandlung multiresistenter Erreger einen Stellenwert erhalten.

ß-Laktame

Zu den ß-Laktamen werden Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme und Monobactame gezählt.

Penicilline

Zu den Penicillinen zählen Penicillin G (bei nosokomialer Pneumonie ohne Indikation), Aminopenicilline (Ampicillin und Amoxicillin) sowie Acylureidopenicilline (Piperacillin).
Aminopenicilline und Acylureidopenicilline sind in Kombination mit ß-Laktamase-Inhibitoren deutlich aktiver (Ampicillin plus Sulbactam, Amoxicillin plus Clavulansäure sowie Piperacillin plus Tazobactam). Diese ß-Lakatamse-Inhibitoren inhibieren jedoch nur ß-Laktamasen der Gruppe A (Kap. Antimikrobielle Therapie: Wirk- und Resistenzmechanismen).
Aminopenicilline sind wirksam gegen Streptokokken (allerdings sind die MHKs zwei- bis viermal höher als bei Penicillin G), H. influenzae, E. coli, Proteus mirabilis sowie einige Anaerobier. Die Kombinationen mit einem ß-Lakatamseinhibitor verleiht eine zusätzliche Wirksamkeit gegen ß-Laktamase bildende S. aureus, H. influenzae, E. coli, Proteus mirabilis und Klebsiella spp.
Acylureidopenicilline weisen ein gegenüber Aminopenicillinen plus ß-Laktamase-Inhibitor ähnliches Wirkspektrum auf; wesentliche Unterschiede sind eine deutlich höhere Wirksamkeit im gramnegativen Bereich sowie die Aktivität gegen P. aeruginosa. Während die Wirksamkeit gegenüber Enterobakterien durch den ß-Laktamase-Inhibitor Tazobactam deutlich gesteigert wird, bewirkt dieser keine wesentliche Steigerung der Aktivität gegenüber P. aeruginosa. Die Aktivität gegenüber S. aureus ist allerdings geringer als bei Aminopenicillinen plus ß-Lakatamse-Inhibitor.
Bewertung
Penicilline sind bewährte antimikrobielle Substanzen. Sie haben sich als relativ robuste Substanzen mit geringerer Neigung zur Resistenzentwicklung und dem relativ geringsten Einfluss auf die Erregerökologie erwiesen. Sie sind daher häufig Mittel der ersten Wahl.

Cephalosporine

Eingesetzte Substanzen umfassen Cefuroxim, Ceftriaxon (selten Cefotaxim), Ceftazidim und Cefepim (in Deutschland nur begrenzt verfügbar).
Neue Cephalosporine sind Ceftobiprol und Ceftolozan plus dem ß-Laktamase-Inhibitor Tazobactam. Ceftobiprol ist aktuell nur zur Therapie der HAP zugelassen. Zur Therapie der Pneumonie hat Ceftolozan/Tazobactam noch keine Zulassung, Phase-III-Studien sind jedoch eingeleitet.
Ceftazidim plus Avibactam, ein neuer ß-Laktamasehemmer, steht kurz vor der Markteinführung. Avibactam ist ein neuer ß-Lakatamase-Inhibitor, der die β-Lactamase-Klassen A, C und in gewissem Umfang D, allerdings nicht die Metallo-β-Lactamasen der Klasse B inhibiert. Die Kombination könnte damit auch bei multiresistenten Stämmen eine Alternative darstellen.
Cefuroxim weist ein ähnliches Spektrum wie Aminopenicillin plus ß-Lakatamse-Inhibitoren auf.
Ceftriaxon (und Cefotaxim) haben ein weites Wirkspektrum gegenüber negativen Erregern, nicht jedoch P. aeruginosa. Verglichen mit Cefuroxim (und Cefazolin) ist die Aktivität gegen S. aureus geringer.
Ceftazidim und Cefepim sind zusätzlich wirksam gegen P.aeruginosa. Insbesondere Ceftazidim hat jedoch keine ausreichende Wirksamkeit gegen Streptokokken und S. aureus.
Ceftobiprol weist ein sehr breites Wirkspektrum auf, das neben Enterobakterien auch MRSA umfasst. Die Erfahrungen mit dieser Substanz sind noch sehr limitiert.
Bewertung
Cephalosporine sind gut wirksame und sichere Substanzen. Sie führen jedoch zu einer Selektion von MRSA und ESBL und sollten daher restriktiv eingesetzt werden. Der Stellenwert der Cephalosporin-ß-Laktamase-Inhibitor-Kombinationen kann noch nicht abgeschätzt werden.

Neuer ß-Laktamase-Inhibitor: Avibactam

Mit Avibactam steht ein neuer ß-Lakatamase-Inhibitor zur Verfügung. Avibactam selbst hat kein ß-Laktam-Gerüst mehr (non-Beta-Laktam-ß-Laktamasehemmer), stammt vielmehr aus der Gruppe der Diazaabicyclooktane. Es besitzt selbst keine antibakterielle Aktivität. Zusammen mit Ceftazidim zeigt es eine gute Aktivität gegen multiresistente Enterobakterien (vor allem E. coli und Klebsiellen), die Klasse A und/oder Klasse C ß-Laktamasen bilden, somit einschließlich dereprimierte AmpC-ß-Laktamasen wie ESBL. Auch gegen Stämme, die KPC oder OXA-48 bilden (letzteres Klasse D ß-Laktamase) besteht eine Wirksamkeit.
Bewertung
Auch wenn Ceftazidim/Avibactam noch nicht für die Behandlung der Pneumonie zugelassen ist, zeichnet sich jetzt schon ab, dass dieser Kombination ein hoher Stellenwert bei entsprechenden Erregern zukommen wird.

Carbapeneme

Eingesetzt werden Ertapenem, Imipenem/Cilastatin und Meropenem. Das zwischenzeitlich eingeführte Doripenem wurde wieder vom Markt genommen.
Carbapeneme wirken auf viele grampositive und gramnegative Erreger einschließlich auf ESBL-produzierende Enterobakterien. Ertapenem ist im Gegensatz zu Imipenem und Meropenem unwirksam gegenüber P. aeruginosa und Acinetobacter baumanii.
Keine Wirksamkeit besteht gegen S. maltophilia. Gegen Enterokokken ist nur Imipenem wirksam.
Imipenem ist aktiver im grampositiven Bereich (Streptokokken, S. aureus), Meropenem im gramnegativen Bereich, insbesondere bei P. aeruginosa. Eine Ausnahme ist Acinetobacter baumanii, hier zeigt sich wiederum Imipenem um eine MHK-Stufe aktiver.
Bewertung
Carbapeneme gehören zu den aktivsten antimikrobiellen Substanzen und dürfen nur bei definierten Indikationen eingesetzt werden; diese umfassen Pneumonien mit Erregern, gegen die nur Carbapeneme hinreichend sicher wirksam sind (z. B. ESBL-Bildner), sowie schwere, vital bedrohliche Pneumonien.

Monobactame

Aztreonam ist die einzige Substanz dieser Klasse. Sie zeigt eine ausschließliche Wirkung auf Enterobakterien sowie P. aeruginosa. Da Aztreonam gegen Klasse-B-ß-Laktamasen (Metallo-ß-Laktamasen) unempfindlich ist, stellt es gelegentlich eine therapeutische Alternative dar. Keine Wirksamkeit besteht gegen grampositive Erreger, Acinetobacter baumanii und Stenotrophomonas maltophilia sowie Anaerobier.
Bewertung
Es handelt sich um eine Reservesubstanz, die heute meist in Studien eingesetzt wird, die einen Vergleichsarm mit einer sicheren Wirksamkeit gegen die erwähnten Erreger benötigen.

Fluorchinolone

Ciprofloxacin ist gegen die meisten gramnegativen Erreger einschließlich P. aeruginosa wirksam; im grampositiven Bereich, insbesondere gegenüber Streptokokken, besteht keine ausreichende Wirksamkeit. Demgegenüber ist Levofloxacin im grampositiven Bereich wirksamer und gegen P. aeruginosa etwas geringer aktiv. Allerdings haben die Resistenzen vor allem bei E. coli, Klebsiella spp. und P. aeruginosa in den letzten Jahren stark zugenommen.
Moxifloxacin ist gut wirksam gegen Streptokokken und Staphylokokken, Enterobakterien und Anaerobier, jedoch nicht gegen P. aeruginosa.
Bewertung
Fluorchinolone sind gut wirksame Substanzen. Die Entwicklung hoher Resistenzraten schränkt ihre Einsatzfähigkeit in der kalkulierten antimikrobiellen Therapie jedoch stark ein. Sie führen zudem zu einer Selektion von MRSA und möglicherweise ESBL und sollten daher restriktiv eingesetzt werden.

Aminoglykoside

Gentamicin wird aus dem Bakterium Micromonaspora purpurea (daher Endsilbe „micin“), Tobramycin aus dem Pilz Streptomyces-Arten gebildet (daher Endsilbe „mycin“). Amikacin ist ein halbsynthetisches Kanamycin-Derivat.
Gentamicin, Tobramycin und Amikacin sind Substanzen mit einer hohen Aktivität gegenüber Enterobakterien und P. aeruginosa, zudem S. aureus, es besteht jedoch keine Aktivität gegen Streptokokken, H. influenzae und Anaerobier.
Unter den Substanzen sind Tobramycin und Amikacin aktiver gegenüber P. aeruginosa. Amikacin ist auf die meisten Aminoglykosid-inaktivierenden Bakterienenzyme nicht anfällig und hat daher das weiteste Spektrum. Dieses schließt auch manche gegen Gentamicin resistente Stämme ein.
Bewertung
Aminoglykoside weisen mit ß-Laktamen eine gute Synergie auf. Sie dürfen nur in Kombination eingesetzt werden. Zudem besteht eine relativ ungünstige Pharmakokinetik mit schlechter Gewebspenetration und fehlender Wirksamkeit im sauren Milieu.

Lincosamide

Clindamycin ist die einzige Substanz der Gruppe. Es ist ausschließlich im grampositiven Bereich wirksam sowie gegen eine Vielzahl von Anaerobiern, einschließlich Bacteroides fragilis, obwohl die Resistenzen zunehmen.
Bewertung
Clindamycin kommt in erster Linie in der gezielten Therapie gegen empfindliche Erreger bei Penicillinallergie oder -intoleranz zum Einsatz.

Glykopeptide

Vancomycin ist gut wirksam gegen Streptokokken und Staphylokokken, einschließlich MRSA, Enterokokken sowie grampositive Anaerobier. Gegen gramnegative Erreger besteht vollständige Unwirksamkeit. Teicoplanin hat ein weithin identisches Wirkspektrum und weist eine bessere Gewebspenetration sowie eine bessere Verträglichkeit auf. Dennoch hat sich Teicoplanin in Deutschland nicht durchsetzen können.
Cave
Gegen MSSA ist Oxacillin Mittel der Wahl. Eine Therapie von MSSA mit Vancomycin hat schlechtere Erfolgsaussichten als mit Oxacillin!
Bewertung
Glykopeptide werden in erster Linie zur kalkulierten Therapie der MRSA-Pneumonie eingesetzt. In dieser Indikation sind sie ausreichend wirksam und sicher. In der gezielten Therapie der gesicherten MRSA-Pneumonie weisen Oxazolidinone aufgrund ihrer Gewebegängigkeit theoretische Vorteile auf, die sich in der Zephyr-Studie in ein rascheres klinisches Ansprechen übersetzen. Ein Vorteil in der Letalität konnte allerdings nicht belegt werden.

Oxazolidinone

Das erste Oxazolidinon war Linezolid, mit Tedizolid ist jetzt ein weiteres auf den Markt gekommen.
Linezolid ist wirksam vor allem gegen MRSA sowie Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE), zudem gegen Streptokokken einschließlich Penicillin-resistenten Pneumokokken. Tedizolid hat ein identisches Wirkspektrum. Es ist noch nicht zur Therapie von Pneumonien zugelassen.
Bewertung
Oxazolidinone sind Substanzen gegen MRSA. In der kalkulierten antimikrobiellen Therapie sind sie zu meiden, zum einen aufgrund ihrer fraglichen Wirksamkeit bei bakteriämischen Pneumonien, zum anderen aufgrund befürchteter rascher Resistenzentwicklungen bei häufigem Einsatz. Hinsichtlich differentialtherapeutischer Überlegungen in der gezielten Therapie siehe „Glykopeptide“.

Andere

Fosfomycin

Diese Substanz hat ein breites, aber auch z. T. variables Wirkspektrum. Es umfasst grampositive Erreger wie Streptokokken und Staphylokokken, aber auch gramnegative wie H. influenzae, E. coli, Proteus mirabilis, z. T. auch Serratia marcescens und P. aeruginosa sowie viele Anaerobier. Einige Stämme von Klebsiella spp., Enterobacter spp., Morganella morganii und Acinetobacter baumanii sind ebenfalls empfindlich.
Eine Fülle multiresistenter Enterobakterien (ca. 70 %), einschließlich Carbapenemase-bildender Stämme, scheint gegen Fosfomycin noch empfindlich. Es ergeben sich allerdings erhebliche Schwierigkeiten in der in-vitro Bestimmung der Empfindlichkeit, da die Ergebnisse der verschiedenen Bestimmungsverfahren nur schlecht korrelieren (Kaase et al. 2014).
Bewertung
Fosfomycin ist eine Reservemitel bei Fehlen besserer Alternativen und darf wegen der Neigung zu rascher Resistenzentwicklung nur in Kombination eingesetzt werden.

Colistin

Colistinmethat-Natrium (= Colistinmethansulfonat-Sodium, CMS) ist eigentlich kein Colistin, sondern ein chemisches Derivat mit dem Ziel geringerer Toxizität. Die Wirksamkeit von CMS wurde mit der von Colistinsulfat verglichen und ergab die Größe der „Colistin base activity“ (CBA). CMS selbst ist aber gar nicht antimikrobiell aktiv, sondern nur das Gemisch, das nach Abspaltung der Sulfomethylgruppen des CMS entsteht.
Colistin ist ausschließlich bei gramnegativen Bakterien wirksam, und zwar gegen E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp. sowie P. aeruginosa und Acinetobacter baumanii. Einige Enterobakterien (Proteus spp., Morganella morganii, Serratia spp., Providencia spp.) und einige Nonfermenter (Burkholderia spp., Elizabethkingia spp) sind resistent.
Bewertung
Colistin darf ausschließlich nur in der gezielten Therapie bei Fehlen besserer Alternativen eingesetzt werden, niemals in der kalkulierten Therapie.

Cotrimoxazol

Diese Substanz wird bei nosokomialer Pneumonie ausschließlich als Mittel der Wahl gegen Stenotrophomonas maltophilia eingesetzt.

Tigecyclin

Das Glycylcyclin Tigecyclin ist ein Derivat des Tetracyclins Minocyclin und wirksam gegen Streptokokken, Staphylokokken (einschließlich MRSA), Enterokokken (einschließlich VRE), Enterobakterien (einschließlich ESBL-Bildner) sowie einige Acinetobacter baumanii, nicht aber gegen P. aeruginosa.
Eine Nicht-Unterlegenheit gegenüber einem Carbapenem konnte nicht gezeigt werden, sodass keine Zulassung für die Therapie der nosokomialen Pneumonie besteht. Die Substanz ist in der zugelassenen Dosierung unterdosiert und möglicherweise in höheren Dosierungen doch hinreichend wirksam. Dies ist jedoch in klinischen Studien nicht belegt. Aufgrund nur geringer Spiegel im Plasma ist eine Wirksamkeit bei bakteriämischen Infektionen besonders gefährdet; Durchbruchsinfektionen sind beschrieben.
Bewertung
In der Therapie der nosokomialen Pneumonie darf Tigecyclin nur in Ausnahmeindikationen in der gezielten Therapie nichtbakteriämischer Pneumonien bei Fehlen besserer Alternativen eingesetzt werden.

Dosierungsempfehlungen für antimikrobielle Substanzen

Standarddosierungen

Tab. 1 und 2 geben eine Übersicht über Standarddosierung en antimikrobieller Substanzen, die Übersicht „Dosierungsempfehlungen für Vancomycin“ sowie Tab. 3 über Besonderheiten der Dosierung von Vancomycin und Colistin bei Patienten mit nosokomialer Pneumonie.
Tab. 1
Standard-Dosierungsempfehlungen von antimikrobiellen Substanzen bei Patienten mit nosokomialer Pneumonie
Arzneimittel
Standarddosierung i.v.
Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz
Dosisreduktion bei Leberinsuffizienz
Dauer der Applikation
Haltbarkeit bei Raumtemperatur
Ampicillin
3–4 × 1 g
Ja
Nein
30 min
6 h
(Allergisierungspotenzial steigt mit Dauer der Infusion)
Amoxicillin/Clavulansäure
oder
Ampicillin/Sulbactam
3–4 × 2,2 g
3 × 3 g
Ja
Ja
Clavulansäure kontraindiziert
30 min
1 h
(Allergisierungspotenzial steigt mit Dauer der Infusion)
Sulbactam
(Combactam)
4 × 1 g
(Zulassungsdosis)
Ja
Halbierung bei GFR 30–60 ml/min
Vierteldosis bei GFR < 30 ml/min
Nein
15–30 min
24 h
Piperacillin
oder
Piperacillin/Tazobactam
3–4 × 4 g
3–4 × 4,5 g
Ja
Nein
30 min
24 h
Cefuroxim
3 × 1,5 g
Ja
Nein
30 min
24 h
Ceftriaxon
2 × 1 g
Nein
Nein
30 min
6 h
Ceftazidim
3 × 2 g
Ja
 
30 min
18 h
Cefepim
2–3 × 2 g
Ja
Nein
30 min
Umgehend verwenden
Ceftobiprol
(Zevtera)
3 × 500 mg
Ja
GFR < 50 ml/min: 2 × 500 mg
GFR < 30 ml/min
Dialyse: 1 × 250 mg
Nein
(begrenzte Datenlage)
2 h
8 h
(einschl. der Infusionsdauer)
Ceftazidim/Avibactam*
3 × 2 g + 500 mg
Ceftolozan/Tazobactam
(Zerbaxa)
3 × 1,5 g
Ja
CrCL 30–50 ml/min: halbe Dosis (3 × 750 mg)
CrCL < 30 ml/min: viertel Dosis (3 × 375 mg)
Dialyse: einmalige Dosis 750 mg, Erhaltungsdosis 3 × 150 mg (an Dialysetagen unmittelbar nach Dialyse)
Nein
60 min
Umgehend verwenden
Ertapenem
(Invanz)
1 × 1 g
Nein
(keine Anwendung bei GFR < 30 ml/min)
Nein
30 min
6 h
Imipenem/Cilastatin
3 × 1 g
Ja
Nein
30 min
pro 500 mg
4 h
Meropenem
3 × 1 g
Ja
Nein
30 min
8 h (in Aqua)
2 h (in Glc. 5 %)
Aztreonam
(Azactam)
3–4 × 2 g
Ja
Halbierung bei GFR 30–60 ml/min
Vierteldosis bei GFR < 30 ml/min
Nein
20–60 min
48 h
Ciprofloxacin
3 × 400 g
Ja
Nein
60 min
24 h
Levofloxacin
1–2 × 500 mg
Ja
Halbierung bei GFR 30–60 ml/min
Vierteldosis bei GFR < 30 ml/min
Bei Leberinsuffizienz kontraindiziert
60 min
pro 500 mg
3 h
Moxifloxacin
1 × 400 mg
Nein
Bei Leberinsuffizienz kontraindiziert
60 min
24 h
Gentamicin
5–7 mg/kgKG
Ja
Nein
30–60 min
Umgehend verwenden
Tobramycin
Intravenös:
5–7 mg/kgKG
Inhalativ:
2–3 × 80–300 mg
Ja
Nein
30–60 min
auch zur Inhalation zugelassen
Umgehend verwenden
Amikacin
15 mg/kgKG
Ja
Nein
30–60 min
Umgehend verwenden
Clindamycin
3–4 × 600 mg
Nein
Ggf. bei schwerer Leberinsuffizienz
30 min
24 h
Vancomycin
Siehe Übersicht „Dosierungsempfehlungen für Vancomycin“
Ja
Nein
60 min
(>1 g: Verlängerung Infusionszeit auf 2 h)
Cave „red man syndrome“ bei kürzerer Infusionszeit
Sofort verwenden
Teicoplanin
(Targocid)
Startdosis:
2 × 400 mg
(6 ml/kgKG)
für 3 Tage, dann
1 × 400 mg
(6 ml/kgKG)
Talspiegel-gesteuert (Ziel: > 15 mg/l)
Die ersten 3 Tage keine Reduktion
dann: Halbierung bis Drittelung der Dosis bei GFR < 30 ml/l bzw. Dialyse
Talspiegel-Steuerung
Nein
30 min
Umgehend verabreichen
Linezolid
(Zyvoxid)
2 × 600 mg
Nein
(Gabe nach Dialyse)
Nein
(begrenzte Datenlage)
30–120 min
Umgehend verabreichen
Tedizolid
(Sivextro)
1 × 200 mg
(max. 6 Tage)
Nein
(begrenzte Datenlage)
Nein
(begrenzte Datenlage)
60 min
4 h
Fosfomycin
(Fosfomycin Sandoz)
Je nach Empfindlichkeit der Erreger
12–24 g
z. B. 3 × 4–8 g
Ja
Halbierung der Dosis bei GFR < 30 ml/min
Nein
30–60 min
24 h
Colistin
(Promixin)
(ColistiFlex)
Tab. 3
Ja
Nein
30–60 min
auch inhalativ zugelassen
24 h
Cotrimoxazol
4 × 4 Ampullen á 480 mg
(„Pneumocystis-Dosierung“)
Ja
Halbierung der Dosis bei GFR < 30 ml/min
Nein
30–60 min
Umgehend verabreichen
Tigecyclin
(Tigacyl)
Ladedosis 100 mg, gefolgt von 50 mg alle 12 h
Nein
(auch nicht bei Dialyse)
Child Pugh C: Reduktion um 50 %
30–60 min
Umgehend verabreichen
i.v. = i.v. Kurzinfusion
Bei i.v. Kurzinfusion: Cave Restvolumen im Schlauch, kann ca. 20 ml betragen; für Verabreichung auch des Restvolumens sorgen
* noch keine Zulassung
Tab. 2
Dosierungen wichtiger Substanzen bei Niereninsuffizienz. Cave: Auch bei eingeschränkter Nierenfunktion in den ersten 24 Stunden Standarddosierung, um die nötigen Antibiotika-Wirkstoffspiegel aufzubauen. Bei schweren Pneumonien mit schwerer Sepsis/Schock und Gabe hydrophiler Substanzen zusätzlich Ladedosis
Substanz
Niereninsuffizienz
CVVH/CVVHD/CVVHDF
Ampicillin/Sulbactam
GFR 15–30 ml/min, 2 × 3 g/d
GFR < 15 ml/min, 1 × 3 g/d
1 × 3 g/d
(unmittelbar nach Anschluss an Dialyse, da dialysierbar)
2 × 3 g
Piperacillin/Tazobactam
GFR < 30 ml/min, 2 × 4,5 g
2 × 4,5 g
(unmittelbar nach Anschluss an Dialyse, da dialysierbar)
3 × 4,5 g
Cefuroxim
GFR < 30 ml/min: 2 × 750 mg
Verkürzte Halbwertszeit von Cefuroxim bei Patienten, die regelmäßig hämodialysiert werden, daher nach Dialysevorgang zusätzliche Dosis von 750 mg Cefuroxim
2 × 750 mg
Meropenem
GFR < 30 ml/min, bis 2 × 2 g
1 × 1 g
(unmittelbar nach Anschluss an Dialyse, da dialysierbar)
1 × 1 g
Ciprofloxacin
GFR < 30 ml/min, 2 × 400 mg
2 × 200 mg
2 × 200 mg
Gentamicin
Startdosis 160 mg
GFR < 30 ml/min, 1 × 80 mg
Spiegelkontrollen
1,5 mg/kgKG
(unmittelbar nach Anschluss an Dialyse, da dialysierbar)
Spiegelkontrollen
3 mg/kgKG
Spiegelkontrollen
Vancomycin
Startdosis 25–30 mg/kgKG
GFR > 100 ml/min 100 % Standarddosis
Pro GFR Reduktion von 10 ml/min jeweils 10 % weniger Dosis
Spiegelkontrollen
Initialdosis 1000 mg
Tägliche Erhaltungsdosis von 500 bis 1000 mg nach Hämodialyse
Werden bei der Hämodialyse Polysulfonmembranen verwendet („high flux dialysis“), verkürzt sich die Halbwertzeit von Vancomycin. Bei Patienten, die regelmäßig hämodialysiert werden, kann eine zusätzliche Erhaltungsdosis erforderlich sein
Spiegelkontrollen
1 × 1 g
Spiegelkontrollen
Colistin
GFR < 50 ml/min: 50 % der Standarddosis
GFR < 30 ml/min: 30 % der Standarddosis
An Dialysetagen 3 Mio. E/d nach Dialyse
An dialysefreien Tagen 2 Mio. E/d
Keine Dosisanpassung
Cotrimoxazol
GFR < 30 ml/min
halbe Standarddosis
Dialyse:
halbe Standarddosis alle 24 h
nach der Dialyse
Keine Dosisanpassung
Tab. 3
Dosierungsempfehlungen für Colistin
A. Systemische Therapie
Fachinfos Promixin und Colistiflex (nach Dalfino et al. 2012)
1 Mio. E = 80 mg CMS-Masse (CMS = Colistinmethat)
Ggf. Aufsättigungsdosis 9 Mio. E (bis 12 Mio. pro Tag
(„Der am besten geeignete Zeitraum bis zur ersten Erhaltungsdosis ist nicht ermittelt worden.“)
9 Mio. E (bis 12 Mio. E) pro Tag, aufgeteilt in 2–3 Dosen
Eingeschränkte Nierenfunktion:
Krea-Clearance
<50 bis 30 ml/min: bis 7,5 Mio. E pro Tag
<30 bis 10 ml/min: bis 5,5 Mio. E pro Tag
<10 ml/min: 3,5 Mio. E pro Tag
Dialyse:
An Tagen ohne HD: 2,25 Mio. E pro Tag
An Tagen mit HD: 3 Mio. E pro Tag nach Dialyse
CVVHF/CVVHDF:
Wie bei normaler Nierenfunktion
Dosierungsempfehlungen nach Stocker und Kern (Stocker und Kern 2013)
Ladedosis 10 Mio. E entsprechend 800 mg
Erhaltungsdosis: Obergrenze 2 × 10 Mio. E entsprechend 1600 mg
(24 h nach Ladedosis)
Dialyse:
Tagesdosis 200 × MHK, aufgeteilt in zwei Einzeldosen
An Dialysetagen:
Erste Einzeldosis + 50 % (während der Dialyse), zweite Einzeldosis + 30 % (nach Dialyse)
CVVHDF:
1280 × MHK, aufgeteilt in zwei Einzeldosen
B. Inhalative Therapie
Promixin und Colistiflex
2–3 × 1–2 Mio. E pro Tag
Nach Lu et al. (2012) bei multiresistenten Acinetobacter baumanii und P. aeruginosa:
3 × 5 Mio. E pro Tag
 
Dosierungsempfehlungen für Vancomycin
(modifiziert nach: Rybak et al. 2009)
TDM: Therapeutic drug monitoring (Spiegelbestimmungen)
1.
Dosierung nach mg/kgKG, auch bei adipösen Patienten, da Verteilungsvolumen und Clearance bei Adipositas erhöht (cave bei Dosierungen > 4 g/d: TDM!)
 
2.
Die Standarddosis ist 15 mg/kgKG für die Einzeldosis, 30 mg/kgKG für die Tagesdosis.
 
3.
Eine Ladedosis von 25–30 mg/kgKG sollte bei schweren Infektionen erfolgen.
 
4.
Die weitere Therapie sollte Talspiegel-gesteuert sein; der erste Spiegel soll vor der 4. Dosis bestimmt werden.
 
5.
Dosierungen mit Spiegeln >10 mg/l vermindert VISA, Talspiegel-Ziel von 15–20 mg/l limitieren die Nephrotoxizität.
 
6.
Die Infusionsdauer soll 1 h betragen und dokumentiert werden.
 
7.
Cave: „red man syndrome“ bei kürzerer Infusionszeit
 
8.
Wenn die Einzeldosis > 1 g beträgt, soll die Infusionsdauer auf 1,5–2 h verlängert werden.
 
9.
Dosierung bei Niereninsuffizienz siehe Tab. 2
 
10.
Eine Vancomycin-Nephrotoxizität ist anzunehmen, wenn das Kreatinin in 2–3 Messungen um 0,5 mg/l oder um 50 % des Ausgangswerts ansteigt.
 
11.
Wiederholte TDM sind angezeigt:
  • einmal wöchentlich bei stabilen Patienten
  • zweimal wöchentlich bei Patienten mit instabiler Nierenfunktion
  • zweimal wöchentlich bei Patienten mit gleichzeitiger Gabe nephrotoxischer Medikamente (z. B. Furosemid, Aminoglykoside)
  • täglich bei hämodynamisch instabilen Patienten
 
Bei Patienten mit schwerer Sepsis/septischem Schock sind nach neueren Daten die Standarddosierungen zumindest für hydrophile antimikrobielle Sbstanzen nicht ausreichend. Wie adäquate Dosierungen sichergestellt werden können, ist noch nicht hinreichend beantwortet. Aktuell resultieren zumindest folgende Grundsätze:
  • Alle hydrophilen antimikrobiellen Substanzen benötigen eine initiale Ladedosis, unabhängig von der Nierenfunktion.
  • Soweit realisierbar, sollte die weitere Dosierung durch ein „Therapeutic drug monitoring“ (TDM) erfolgen.
Es steht zu erwarten, dass in naher Zukunft neue Konzepte zur Sicherstellung einer adäquaten Dosierung erarbeitet werden (siehe auch Kap. Grundlagen der antimikrobiellen Therapie – PK/PD).

Kontinuierliche Gabe antimikrobieller Substanzen

Datenlage

Grundsätzlich kann eine kontinuierliche Gabe antimikrobieller Substanzen bei Substanzklassen mit zeitabhängiger Wirkung (ß-Laktame, Vancomycin, Oxazolidinone) erwogen werden.
Nicht geeignet sind jedoch Ampicillin, Amoxicillin/Clavulansäure und Ampicillin/Sulbactam aufgrund des Risikos der Allergisierung sowie Ceftriaxon und Imipenem/Cilastatin aufgrund einer ungenügenden Stabilität.
Ein theoretischer Vorteil ergibt sich für Patienten mit schwerer Pneumonie, vor allem, wenn eine schwere Sepsis bzw. ein septischer Schock vorliegen. Die Dringlichkeit der Prüfung einer Übersetzung dieses theoretischen Vorteils in einen klinischen Vorteil hat sich daraus ergeben, dass aktuelle Untersuchungen ein hohes Risiko für eine Unterdosierung vor allem hydrophiler antimikrobieller Substanzen ergeben haben (Roberts et al. 2014). Dabei war die intermittierende Applikation mit einem höheren Risiko für ein Unterschreiten der kritischen Grenzdosis assoziiert, die kontinuierliche Gabe wies diesbezüglich Vorteile auf (de Waele et al. 2014).
Aktuell liegen für folgende Substanzen pharmakokinetische und/oder klinische Untersuchungen vor:
  • Piperacillin bzw. Piperacillin/Tazobactam
  • Ceftazidim
  • Meropenem
  • Vancomycin
Alle Studien für eine Klärung der Frage, ob die kontinuierliche Applikation das Therapieergebnis verbessert, hatten statistisch gesehen eine zu geringe Power, um einen Unterschied zu identifizieren (Dulhunty et al. 2013; Dulhunty et al. 2015; Abdul-Aziz et al. 2016). Die jüngste Metaanalyse hat hingegen einen Vorteil für die kontinuierliche Therapie zeigen können. Dabei zeigten die zitierten drei eingeschlossenen prospektiven Studien eine gleichgerichtete Tendenz für einen Vorteil der kontinuierlichen Therapie. Bei Patienten mit schwerer Sepsis wurde eine Reduktion der 30-Tages-Letalität von 26,3 % auf 19,6 % gezeigt (Roberts et al. 2016). In der Subgruppe der Patienten mit Nierenersatztherapie war der Effekt nicht nachweisbar, in der mit Sepsis durch Nonfermenter (P. aeruginosa, Acinetobacter baumanii) größer.
Auch für Piperacillin/Tazobactam liegt eine Metaanalyse vor, die auf einen Überlebensvorteil bei kontinuierlicher Gabe hinweist (Yang et al. 2015). Andere Autoren haben die Datenlage bis 2014 wesentlich skeptischer eingeschätzt (Lux et al. 2014).
Für Vancomycin konnte in der Therapie schwerer Staphylokokken-Infektionen kein Vorteil für die kontinuierliche Gabe gezeigt werden.
Bewertung
Die vorliegenden Daten sprechen sowohl theoretisch wie praktisch dafür, dass eine kontinuierliche Applikation der dafür geeigneten antimikrobiellen Substanzen mit einem höheren Überleben einer schweren Pneumonie mit schwerer Sepsis assoziiert ist. Weitere Untersuchungen sind jedoch erforderlich.

Praktische Hinweise

Die Dosierungen bei kontinuierlicher Gabe der antimikrobiellen Substanzen sind nicht standardisiert. Tab. 4 gibt eine Auswahl publizierter Dosierungsschemata wieder.
Tab. 4
Mögliche Dosierungen bei kontinuierlicher Gabe antimikrobieller Substanzen
Substanz
Ladedosis
Weitere Dosierung
Referenz
Piperacillin-Tazobactam
4,5 g über 30 min
9 g/24 h
Dulhunty et al. 2015
Ceftazidim
2 g über 30 min
4 g/24 h
Boselli et al. 2004*
Georges et al. 2012
Meropenem
1–2 g über 30 min
2–4 g/24 h (8 h je Dosierung)
Dulhunty et al. 2015
Vancomycin
15 mg/kgKG über 60 min
30 mg/kgKG/24 h
(Talspiegel 10–15 mg/l)
Wysocki et al. 2001
Linezolid
600 mg über 60 min
1,2 g mg/24 h
Boselli et al. 2012
De Pascale et al. 2015
* Höhere Dosierungen können bei P. aeruginosa erforderlich sein
Eine Zulassung besteht allerdings für die kontinuierliche Gabe dieser Substanzen nicht.
Die Empfehlungen der Hersteller zu Art der Lösungsmittel und der Konzentrationen der Antibiotika-Lösungen sind strikt einzuhalten. Abweichungen können eine erheblich eingeschränkte Stabilität bewirken (De Waele et al. 2015).
Bei kontinuierlicher Gabe von β-Lactam-Antibiotika ist hierfür ein eigener Zugang oder ein eigenes Lumen des ZVK erforderlich, da zahlreiche Inkompatibilitätsreaktionen mit anderen Arzneimitteln auftreten.
Tipp
Eine auch praktisch leichter umsetzbare Alternative zur kontinuierlichen Gabe ist die intermittierende Gabe mit verlängerter Infusionsdauer. Hier werden die Infusionszeiten auf z. T. bis zu 4 h verlängert und es wird 4- bis 6-mal pro Tag dosiert (Tab. 5). Eine vergleichbare Wirksamkeit zur kontinuierlichen Therapie gegenüber der intermittierenden Gabe ist für Piperacillin/Tazobactam und Carbapeneme belegt (Felton et al. 2012; Falagas et al. 2013; Yussuf et al. 2014).
Tab. 5
Mögliche Dosierungen bei prolongierter Gabe antimikrobieller Substanzen
Substanz
Dosierung
Referenz
Piperacillin-Tazobactam
3 × 4,5 g über 4 h
4 × 4,5 g über 4 h
Falagas et al. 2013
Yussuf et al. 2014
Meropenem
3 × 1 g über 3 h
3 × 2 g über 3 h

Inhalative Gabe antimikrobieller Substanzen

Rationale

Angesichts der zunehmenden bakteriellen Resistenzentwicklung und der fehlenden Aussicht auf rasche Entwicklung zusätzlicher antimikrobieller Substanzen mit neuen Wirkmechanismen ergibt sich die Herausforderung, das Potenzial bestehender Substanzen auszuschöpfen.
Die inhalative Applikation ermöglicht die Deposition hoher Konzentrationen antimikrobiell wirksamer Substanzen am Ort der Infektion. Eine implizite grundsätzliche Limitation der inhalativen Therapie ist andererseits die Beschränkung ihres alleinigen Einsatzes auf lokal begrenzte Pneumonien ohne Bakteriämie und ohne schwere Sepsis/septischen Schock.
Ein wesentlicher Unterschied in der Inhalation von Betamimetika oder Anticholinergika zur Behandlung obstruktiver Ventilationsstörungen zur Inhalation von antimikrobiellen Substanzen besteht in der Zielregion der inhalativen Applikation: Während bei ersterer die großen Atemwege erreicht werden sollen, ist es bei letzterer das pulmonale Gewebe.

Grundlagen der Inhalation

Bei der Inhalation von Medikamenten, in diesem Falle antimikrobieller Substanzen, sind folgende vier Einflussgrößen zu beachten:
  • der Typ des Aerosol-Generators und die Partikelgröße
  • Ventilatoreinstellungen
  • Auswahl der Beatmungsschläuche und Filter

Typ des Aerosol-Generators und Partikelgröße

Zu unterscheiden sind zunächst Düsenvernebler und Ultraschallvernebler. Beim Düsenvernebler wird das Aerosol durch Luft oder Sauerstoff unter Pressdruck auf das zu vernebelnde Medikament erzeugt. Die Teilchengröße ist proportional zum Gasfluss. Das Inhalat wird an den inspiratorischen Schenkel des Beatmungsschlauchs angeschlossen. Die Aerosolfreigabe erfolgt kontinuierlich oder intermittierend inspiratorisch.
Nachteile sind eine relativ hohe Variabilität der Substanz-Freisetzung und eine geringe Depositionsrate in der Lunge.
Beim Ultraschallvernebler wird das Aerosol über die Vibration eines piezoelektrischen Kristalls erzeugt, der hochfrequente elektrische in mechanische Schwingungen konvertiert. Diese werden auf das zu vernebelnde Medikament übertragen. Vibrationsamplitude und -frequenz bestimmen über Substanzfreisetzung und Teilchengröße (proportional bzw. umgekehrt proportional). Die resultierenden Teilchen sind generell größer als bei Düsenverneblern, dies kann über einen erhöhten Gasfluss kompensiert werden.
Nachteil ist, dass ein erhöhter Gasfluss nach einigen Minuten zu einer Erhöhung der Temperatur des Inhalats um 10–15 °C führt, mit der Gefahr der Inaktivierung sowie Kontamination des Aerosols.
Diese Nachteile des Ultraschallverneblers werden durch den Mesh-Vernebler überwunden. Ein ringförmiges Piezo-Element versetzt eine kuppelförmige Schwingmembran (Mesh-Scheibe) in Vibration (>100,000/sec), die über 1000 präzisionserzeugte, sich verjüngende Öffnungen enthält und von einem Schwingungselement umgeben ist. Durch schnelle Vibration arbeitet jede Öffnung wie eine Mikropumpe, die Flüssigkeit durch die Öffnungen pumpt. Es resultiert ein homogener Teilchendurchmesser von 2–5 μm. Die Verbindung erfolgt über das T-Stück mit dem inspiratorischen Schenkel des Beatmungsschlauchs.
Gegenüber dem Ultraschallvernebler ergeben sich somit die Vorteile einer fehlenden Erhitzung bzw. Reduktion der Medikamentenlösung und kein Risiko der Denaturierung.
Zurzeit sind verschiedene Typen des Mesh-Verneblers auf dem Markt: der Aeroneb Pro für die intermittierende Verneblung (sterilisierbar und somit wiederverwendbar) und der Aeroneb Solo für die intermittierende oder kontinuierliche Verneblung (Einmalgebrauch für 7–28 Tage). Mesh-Vernebler können in der nichtinvasiven wie in der invasiven Beatmung eingesetzt werden.
Die Vor- und Nachteile der verschiedenen Aerosol-Generatoren finden sich in Tab. 6 zusammengefasst.
Tab. 6
Vor- und Nachteile verschiedener Verneblertypen
Verneblertyp
Vorteile
Nachteile
Düsenvernebler
Kleine Partikelgröße
Geringe Kosten
Lange Inhalationsdauer
Geringe Gewebsdeposition
Ultraschallvernebler
Kurze Inhalationsdauer
Höhere Gewebsdeposition
Höhere Kosten
Zunehmende Erhitzung des Inhalats, ggf. Denaturierung
Vibrierende Mesh-Vernebler
Kurze Inhalationsdauer
Höhere Gewebsdeposition
Höhere Kosten

Ventilatoreinstellungen

In vielen experimentellen Untersuchungen wurden die folgenden Ventilatoreinstellungen benutzt. Wichtig erscheint eine Einstellung, die Turbulenzen auf ein Minimum reduziert (Rouby et al. 2012):
  • inspiratorische Verabreichung
  • volumenkontrollierte Einstellung (Tidal Volumen ≥ 500 ml)
  • geringes Minutenvolumen (<6 l/min)
  • Atemfrequenz 12/min
  • I/E Zeit ≤ 50 %
  • niedrige Inspirationsflows (40 besser als 80 l/min)
  • endinspiratorische Pause (20 % des Atemzyklus)
Insofern erscheint eine tiefe Sedierung während der Inhalationszeit unabdingbar.
Das relativ hohe Tidalvolumen widerspricht dem Prinzip der lungenprotektiven Beatmung. In der Praxis wird diese in der Regel auch unter Inhalation fortgeführt.

Beatmungsschläuche und Filter

HME-Filter oder Wärmetauscher müssen für die Dauer der Inhalation ausgesetzt werden. Der Inhaler wird auf den inspiratorischen Schenkel des Beatmungsschlauchs ca. 10–15 cm vom Y-Stück entfernt zwischen Y-Stück und Tubus aufgesetzt.

Tierexperimentelle Befunde

Nahezu die gesamte tierexperimentelle und ein großer Teil der klinischen Forschung zur inhalativen Therapie wurde von der Arbeitsgruppe von J.J. Rouby aus Paris geleistet (Rouby et al. 2012).
Das führende tierexperimentelle Modell ist das beatmete Mini-Schwein. Durch tracheobronchiale Applikation von Erregen mit einer definierten Keimlast und antimikrobiellen Empfindlichkeit werden Pneumonien erzeugt. Die Inhalation erfolgt in einem Setting wie oben beschrieben. Untersucht wurden vor allem Pneumonien durch E. coli und P. aeruginosa, die eingesetzten antimikrobiellen Substanzen umfassten Ceftazidim, Aminoglykoside (Gentamicin, Amikacin) und Colistin (Goldstein et al. 2002; Girardi et al. 2006; Ferrari et al. 2009; Lu et al. 2010).
Die wesentlichen Ergebnisse wichtiger entsprechender tierexperimentellen Untersuchungen lassen sich wie folgt zusammenfassen:
  • Ca. 40–60 % des Inhalationsvolumens erreicht tiefe Lungenabschnitte.
  • Die Verteilung des Inhalats erfolgt ungleichmäßig.
  • Die Gewebskonzentrationen der antimikrobiellen Substanz sind in allen untersuchten Lungenabschnitten zwar unterschiedlich, jedoch durchweg oberhalb der MHK des Erregers.
  • Die Gewebskonzentrationen der antimikrobiellen Substanz nach Inhalation liegen um ein vielfaches höher als nach intravenöser Gabe.
  • Sie liegen am höchsten bei Versuchstieren ohne Pneumonie (Kontrollen), niedriger bei schwergradigen Pneumonien im Unterschied zu leichtgradigen, zuweilen erreichen sie bei schweren Pneumonien auch kritisch niedrige Konzentrationen unterhalb der MHK (Goldstein et al. 2002).
  • Entsprechend konnte gezeigt werden, dass die Konzentration in belüfteten Lungenarealen höher liegt als in nicht belüfteten (Goldstein et al. 2002; Elman et al. 2002).
  • Die Reduktion der Keimlast nach 24 h ist bei inhalativer Therapie deutlich höher als bei systemischer intravenöser Gabe.
  • Die Gleichwertigkeit von Ultraschall- und Mesh-Verneblern wurde experimentell belegt (Ferrari et al. 2008).
  • Sowohl inhalatives Ceftazidim als auch inhalative Aminoglykoside, nicht aber Colistin führen zu systemischen Spiegeln mit einer entsprechenden potenziellen Toxizität.
Diese Ergebnisse belegen somit, dass durch inhalative Applikation antimikrobieller Substanzen eine pulmonale hohe Deposition und Gewebskonzentration erzielt werden kann, dass die Gewebskonzentration jedoch gerade bei schwergradigen Pneumonien kritisch niedrig ausfallen kann. Dies ist besonders zu befürchten bei vorbestehenden Lungenerkrankungen wie etwa einer schweren COPD, die hier nicht untersucht wurden. Die Kombination mit systemischer antimikrobieller Therapie erscheint von daher naheliegend.
Es muss jedoch betont werden, dass die dargelegten Ergebnisse nur unter Zugrundelegung der Inhalationsregeln gültig sind (Rouby et al. 2012).

Klinische Daten

Klinische Daten zur Inhalationstherapie sind bislang nur begrenzt verfügbar. In dieser Situation sind methodisch hochwertige paradigmatische Studien am aussagekräftigsten.
Eine in diesem Sinne wegweisende Pilot-Studie hat eine Kombination aus Ceftazidim (3 × 15 mg/kgKG) und Amikacin (1 × 25 mg/kgKG) inhalativ versus intravenös (90 mg/kgKG bzw. 15 mg/kgKG – 3 von 20 erhielten statt Amikacin Ciprofloxacin 2 × 400 mg) bei je n = 20 Patienten mit Pneumonie unter Beatmung durch P. aeruginosa untersucht. Ausgeschlossen wurden Patienten mit nachgewiesener Bakteriämie. Im Ergebnis zeigte sich in allen Endpunkten kein signifikanter Unterschied. In insgesamt fünf seriellen BAL-Untersuchungen konnte eine Resistenzentwicklung gegen die applizierten Substanzen nur im intravenösen Arm nachgewiesen werden (Lu et al. 2011).
Für inhalatives Colistin konnten in Pilotstudien gute Eradikationsraten von 50 bis 90 % gezeigt werden (Kwa et al. 2005; Berlana et al. 2005). Studien, die bei Patienten mit Pneumonien unter Beatmung eine intravenöse Therapie gegenüber einer inhalativ-intravenösen Kombinationstherapie mit Colistin verglichen haben, konnten keinen Unterschied der zusätzlichen Inhalation zeigen (Kofterides et al. 2010; Korbila et al. 2010).
Diese Ergebnisse sind allerdings noch mit nach heutiger Sicht deutlich zu geringen Dosierungen des Colistins erzielt worden. Mit hohen systemischen Dosierungen (Ladedosis 9 Mio. Einheiten, gefolgt von 2 × 4,5 Mio. Einheiten) wurden Heilungsraten von über 80 % erzielt (Dalfino et al. 2012). Bei hohen systemischen Dosierungen konnte in Kombination mit inhalativem Colistin auch eine um knapp 15 % bessere Heilungsrate von Pneumonien durch Erreger erzielt werden, die nur noch auf Colistin sensibel waren (Tumbarello et al. 2013).
Ähnlich überraschend gute Ergebnisse wurden mit inhalativem Colistin in Hochdosis erzielt. Patienten mit Pneumonien unter Beatmung durch sensible und multiresistente P. aeruginosa oder Acinetobacter baumanii wurden entweder nach Standard mit ß-Laktamen intravenös (Carbapenem-sensible Gruppe) oder inhalativ durch Colistin in einer Dosierung von 3 × 5 Mio. Einheiten (Carbapenem-resistente Gruppe) behandelt (eine Subgruppe in Kombination mit einem Aminoglykosid über 3 Tage). Im Ergebnis zeigte sich mit Heilungsraten von ca. 65 % in beiden Gruppen kein signifikanter Unterschied (Lu et al. 2012).
Schließlich scheint eine inhalative antimikrobielle Therapie auch bei Patienten mit Ventilator-assoziierter Tracheobronchitis (Sekretvolumen ≥ 2 ml über 4 h) interessant. Eine inhalative Therapie (meist auf dem Boden einer systemischen Therapie) führte zu einem Rückgang der Symptome, geringerer Resistenzentwicklung und zu rascherem Weaning (Palmer et al. 2008).
Zusammenfassend bestätigen diese Ergebnisse, dass eine inhalative Applikation von Ceftazidim, Aminoglykoside (Amikacin) und Colistin eine hinreichende bis gute Wirksamkeit bei Patienten mit Pneumonie aufweist. Für Colistin zeichnet sich ab, dass entweder eine inhalative Therapie in hoher Dosis oder eine Kombinationstherapie mit hohen intravenösen Dosierungen gültige Optionen für multiresistente Erreger darstellen.
Die Toxizität der inhalativen Therapie scheint gering. Mit bronchospastischen Reaktionen muss jedoch gerechnet werden, insbesondere bei Patienten mit hyperreagiblem Bronchialsystem. Eine vorhergehende Gabe von kurzwirksamen ß-2-Mimetika kann solche Reaktionen verhindern.
Cave
Inhalative antimikrobielle Applikationen sind für die Behandlung der Pneumonie unter Beatmung nicht zugelassen. In der kalkulierten antimikrobiellen Therapie haben sie keinen Platz. Sie sind als Heilversuche gerechtfertigt zur Behandlung von Patienten mit Pneumonie durch multiresistente Erreger, die durch keine Standardtherapie behandelt werden können. Sie sollten in der Regel in Kombination mit einer systemischen Substanz gegeben werden. Eine mögliche Ausnahme stellt die inhalative Hochdosis-Therapie mit Colistin dar.

Weiterführende Literatur

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