Pneumonie
Autoren
Santiago Ewig

Pneumonie unter HIV-Infektion

Pneumonien bleiben die häufigste Manifestation einer bestehenden Immunsuppression unter HIV-Infektion. Nach einführung der HAART hat sich allerdings das Erregerspektrum gewandelt: die bakterielle Pneumonie, darunter die durch Streptococcus pneumoniae, ist mit Abstand die häufigste Ätiologie; mithin kann eine Pneumonie bei einem Patienten unter HAART in der Regel analog zur ambulant erworbenen Pneumonie klassifiziert und behandelt werden. Die Pneumocystis-Pneumonie (sowie andere opportunistische Erreger) treten nur noch bei Patienten auf, die entweder bisher unerkannt HIV-infiziert sind oder die eine effektive HAART aus welchen Gründen auch immer (meist Drogenabhängige) nicht erhalten haben. Daher ist die Kenntnis der Diagnostik und Behandlung der Pneumocystis-Pneumonie unter HIV-Infektion weiterhin wichtig. Die Therapie folgt den allgemeinen Prinzipien der Tuberkulosebehandlung, weist aber einige Besonderheiten auf. Aspergillosen sind eine späte Manifestation im Endstadium der HIV-Infektion.

Allgemeines

Die ersten fünf Fälle von Patienten mit Pneumocystis-Pneumonie im Jahre 1981 (CDC 1981) markieren den Beginn einer Pandemie, die durch die zwischenzeitlichen Erfolge in der hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART) seit 1996 ihre Erscheinung zwar nachhaltig verändert hat, unverändert jedoch weltweit eine erhebliche Herausforderung darstellt.
Pneumonien bleiben dabei die häufigste Manifestation der bestehenden Immunsuppression.
Im Zeitalter der HAART verschieben sich allerdings die Häufigkeiten pulmonaler Komplikationen von infektiösen hin zu nichtinfektiösen Konditionen. COPD, Lungenkrebs, Lungenfibrosen sowie pulmonale Hypertonie erscheinen sämtlich häufiger bei HIV-infizierten Personen; dabei sind die Unterschiede zur Nicht-HIV-infizierten Population in niedrigen Alterklassen am höchsten. Eine niedrige Kopienzahl unter HAART reduziert die Häufigkeit der COPD und opportunistischer Infektionen, speziell der bakteriellen Infektionen, Pneumocystis-Pneumonie und Tuberkulose (Crothers et al. 2011).

Eckdaten der aktuellen HIV-Epidemiologie in Deutschland

Die Gesamtzahl der seit der Meldepflicht in Deutschland an das RKI gemeldeten HIV-Infektionen bzw. AIDS-Fälle beträgt aktuell (Stand: September 2016) n = 103.445 bzw. n = 30.779. Männer sind mit 79,5 % der HIV-Infektionen bzw. 85,6 % der AIDS-Fälle deutlich häufiger betroffen als Frauen. Genaue Daten zur Inzidenz und Prävalenz der HIV-Infektion sind mittels der Meldedaten allerdings nicht zu erheben.
Weiterhin wird der größte Anteil der Infektionen in der Risikogruppe der MSM erworben (ca. 50 % der Fälle mit bekanntem Übertragungsweg); allerdings nimmt die Anzahl der HIV-Neudiagnosen in der heterosexuellen Risikogruppe zu; dies ist offenbar auf eine steigende Zahl von Migranten aus Hochprävalenzländern zurückzuführen. Weiterhin relevant sind Übertragungen durch intravenöse Drogen. Übertragungen durch Blut und Blutprodukte spielen praktisch keine Rolle mehr.
Das RKI stellt in seinem Bericht fest, dass „bislang kein nennenswerter Rückgang der Neuinfektionen festgestellt werden kann – und dies obwohl ein hoher Anteil der mit HIV Diagnostizierten antiretroviral behandelt wird und kaum noch infektiös ist.“ (Ständige Impfkommission am Robert Koch-Institut (RKI) 2016).

Immunologie der HIV-Infektion

Das HI-Virus

HI-Viren sind Lentiviren und gehören zur Familie der Retroviren. Kennzeichen sind ein RNA-Genom, das von einem Kapsid umschlossen wird, sowie eine äußere Hülle.
Die äußere Hülle besteht aus einer Lipiddoppelschicht und enthält die Glykoproteine gp120 (Oberflächenglykoprotein) und gp41 (transmembranes Glykoprotein). Die Bindung an die Wirtszellen (Lymphozyten bzw. Makrophagen) erfolgt über gp120 und die Korezeptoren CXCR4 bzw. CCR5, während gp41 die Fusion der Virushülle mit der Zellmembran ermöglicht.
Das Kapsid enthält als Genom zwei Kopien einer einsträngigen RNA sowie die Enzyme Integrase und reverse Transkriptase. Das Viruskapsid enthält das Kapsidprotein p24.
Das HIV-Genom kann in drei Gruppen von Genen eingeteilt werden: strukturelle, regulatorische und akzessorische Gene (Tab. 1).
Tab. 1
Genom des HI-Virus und seine Funktionen
HIV-Proteine
Name
Modus
Funktion
Strukturelle Proteine
Gag
Kodiert
Kapsid
Matrix
Nukleokapsid
P6
Pol
Kodiert
Protease (p10)
Integrase (p50)
RNAse H (p15)
Reverse Transkriptase (p31)
Env
Kodiert
gp160
(zellulär zu gp120 und gp41 umgewandelt)
Regulatorische Proteine
Tat (transaktivierender Faktor)
Reguliert
HIV-Replikation
Rev
Ermöglicht
Export der viralen RNA aus dem Zellkern
Akzessorische Proteine (optimieren den Replikationsprozess)
Nef
Downreguliert
Aktiviert
CD4-Zellen
MHC-I-Expression
T-Zellen
Vif
(Virion infectivity factor)
Ubiquitiniert
(modifiziert Protein durch Ubiquitin-Anmlage)
und degradiert
APOBECG3
Vpr
Hemmt
Zellzyklus in der G2/M Phase
Vpu/Vpx
Ubiquitiniert (modifiziert Protein durch Ubiquitin-Anlage)
CD4-Zellen
Nach Eintritt des Virus werden Proteine, Enzyme und RNA freigesetzt. Das RNA-Genom wird über die reverse Transkriptase in dsDNA transkribiert und gelangt in den Zellkern.
Die virale Gentranskription führt zur Produktion regulatorischer Proteine: Tat erhöht die virale Transkriptionsrate; Rev exportiert das virale RNA-Genom und mRNA, die ihrerseits Proteinvorstufen, den sogenannten Gag-Pool, kodiert. Aus der Spaltung dieser Proteine gehen die Virusenzyme Integrase, reverse Transkriptase und Protease sowie Strukturproteine hervor. Diese sammeln sich zusammen mit der genomischen RNA und Hüll-Glykoproteinen an der äußeren Zellmembran und bilden nach Knospung und Austritt aus der Wirtszelle das neue infektionsfähige Virus.
Das Virus in infizierten Zellen ist vor immunologischen Angriffen geschützt und proliferiert seinerseits immer dann, wenn diese im Rahmen einer Immunreaktion nach Antigenkontakt aktiviert werden. Dies erklärt, warum Infektionen die Immunsuppression ihrerseits verstärken und damit den Verlauf der HIV-Infektion beschleunigen.

CD4-Zell-Depletion

Das wesentliche Kennzeichen der fortschreitenden HIV-Infektion ist die CD4-Zell-Depletion. Diese kommt über folgende Mechanismen zustande:
1.
Untergang infizierter Zellen durch Apoptose
  • direkte Induktion des Zelltods (zytopathischer Effekt)
  • Synzytienformation
 
2.
Autophagie
 
3.
Untergang nichtinfizierter Zellen über
  • zytotoxische T-Zellen und NK-Zellen
  • Autoimmunreaktionen
  • Inkorporation in Synzytien
 
4.
Untergang von Knochenmarks-Stammzellen mit der Folge einer Panzytopenie
 
5.
Redistribution von Zellen in lymphoide bzw. nichtlymphoide Gewebe (sogenanntes Homing)
 
Die CD4-Zell-Depletion erklärt die Empfänglichkeit für Erreger, die überwiegend über die zelluläre Immunfunktion abgewehrt werden (Pneumocystis, Zytomegalie, Herpesviren, Mykobakterien).
Die HIV-Infektion führt darüber hinaus direkt toxisch über virale Proteine zu einer Suppression der B-Zell-Funktion bzw. der T-Zell-abhängigen wie T-Zell-unabhängigen Antikörperfunktion (trotz erhöhter Immunglubulinproduktion). Die Störung der B-Zell-Funktion erklärt die zusätzliche Empfindlichkeit für bakterielle Infektionen.
Die Phagozytenfunktion zeigt sich erst im terminalen Verlauf gestört. Zudem findet sich häufiger eine Neutropenie. Aus diesem Grunde treten Aspergillosen erst in diesem Stadium auf.

Pulmonale Aspekte der HIV-Infektion

Das HI-Virus infiziert neben T-Lymphozyten auch Alveolarmakrophagen, während periphere Makrophagen nicht befallen sind. Eine nennenswerte Replikation des HI-Virus in Alveolarmakrophagen findet nicht statt, diese dienen eher als Reservoir, das im Rahmen einer Immunreaktion freigesetzt wird.
Anders als periphere B-Lymphozyten werden alveoläre B-Lymphzyten infiziert. Eine bestehende CD4-Zell-Depletion geht mit einer CD8-Lymphozytose einher, sodass sich eine deutlich verminderte CD4/CD8-Ratio ergibt. Darüber hinaus weisen auch asymptomatische Patienten in allen HIV-Stadien in bis zu 60 % eine CD8-Lymphozytose auf. Diese kann über zytotoxische Effekte auf Alveolarmakrophagen zu einer erhöhten Permeabilität der alveolo-kapillären Membran führen.

Risikogruppen und Verlauf der HIV-Pandemie 1981 bis 1996

Betroffene Risikogruppen umfassten neben MSM, Heterosexuelle und Konsumenten intravenöser Drogen auch Empfänger von infizierten Bluttransfusionen bzw. Blutprodukten, darunter vor allem Hämophile. Die weltweit größte Kohorte infizierter Hämophiler wurde dabei in Bonn betreut (Kamradt et al. 1989).
Vor Verfügbarkeit der antiretroviralen Therapie bis 1987 bestand die einzig mögliche Behandlung in der Therapie der opportunistischen Infektionen. Die Pneumocystis-Pneumonie spielte dabei eine führende Rolle; weitere häufige AIDS-definierende Infektionen umfassten die Tuberkulose und die ZNS-Toxoplasmose, seltener die Zytomegalie-Pneumonie (Murray et al. 1987; Meduri und Stein 1992; Miller 1996). Die Etablierung der Pneumocystis-Prophylaxe ab 1987 konnte die Inzidenz der Pneumocystis-Pneumonie nur graduell reduzieren. Auch die Einführung der ersten antiretroviralen Substanzen (Zidovudin, DDI und DDC) war lediglich mit einer kurzzeitigen Kontrolle der Immundefizienz verbunden. Das Erregerspektrum im Rahmen einer systematischen prospektiven Erhebung aus dieser Ära in Deutschland ist in Tab. 2 wiedergegeben (Ewig et al. 1998). HIV-infizierte Patienten wiesen bei einer CD4-Zellzahl < 200/μl nicht nur ein erhöhtes Risiko für opportunistische, sondern auch für bakterielle Erreger auf (Hirschtick et al. 1995).
Tab. 2
Erregerspektrum von Pneumonien unter HIV-Infektion in der Ära vor HAART (nach Ewig et al. 1998)
Erreger
Anzahl Erreger/ % Patienten
Bakterien
15*/ 29
• S. pneumoniae
4
• S. mitis
1
• S. aureus
1
• Rhodococcus equi
2
• H. influenzae
5
• P. aeruginosa
2
Pneumocystis jirovecii
15*/ 29
Aspergillus fumigatus
3#
Cryptococcus neoformans
2##
Mycobacterium avium-intracellulare
1
4**
Gesamt
34/ 67
* je eine Mischinfektion bakteriell/Pneumocystis; ** nicht als kausale Erreger gewertet
# ein Nachweis nur autoptisch; ## ein Nachweis nur im Sputum
Alle Patienten (n = 51) erhielten eine Bronchoskopie mit geschützter Bürste (PSB) und geschützter bronchoalveolärer Lavage (PBAL), alle BALF umfassend einschließlich quantitativer Kulturen untersucht
Erst durch die Einführung der HAART konnte eine nachhaltige Immunrekonstitution bzw. eine Verhinderung der Immundefizienz erreicht werden. Jüngste Daten aus den USA und Kanada von 63.541 HIV-infizierten Personen zeigen eindrücklich den Rückgang opportunistischer Infektionen an. Nur 5836 (9 %) Personen entwickelten mindestens eine opportunistische Infektion. Die Inzidenzrate sank dabei von 3,0, 2,4 auf 1,5 Fälle pro 100 Personen-Jahren in den Intervallen 2000–2003, 2004–2007 bzw. 2008–2010. Zuletzt waren die häufigsten opportunistischen Infektionen die Pneumocystis-Pneumonie, gefolgt von der ösophagealen Candidiasis sowie der disseminierten Mycobacterium avium complex bzw. Mycobacterium kansasii Infektion (Buchacz et al. 2016).

Veränderungen der Epidemiologie pulmonaler Infektionen seit Einführung der HAART

Die wichtigste Veränderung bestand im nahezu schlagartigen Rückgang der Häufigkeit der Pneumocystis-Pneumonie (Huang et al. 2011). In der Folge traten bakterielle Pneumonien an die erste Stelle in der Häufigkeit pulmonaler Infektionen.
Wie aus Daten des weltweit größten Behandlungszentrums in San Francisco erkennbar, wurden (bei bereits weitflächig etablierter Prophyalxe) bis zum Höhepunkt im Jahre 1993 knapp 300 Patienten mit Pneumocystis-Pneumonien behandelt. Nach Einführung der HAART im Jahre 1996 sanken die Zahlen dramatisch, lagen im Jahre 2003 bereits unter 50 pro Jahr und betrugen zuletzt weniger als 25 pro Jahr (Huang et al. 2011).
Etwa 70 % der HIV-infizierten Patienten erfahren im Verlauf eine pulmonale Infektion. Die Verteilung der Häufigkeit verschiedener Ätiologien geht aus Tab. 3 hervor (Benito et al. 2012). Demnach ist die bakterielle Pneumonie, darunter die durch Streptococcus pneumoniae, heute mit Abstand die häufigste Ätiologie pulmonaler Infiltrate bei Patienten mit HIV-Infektion; mithin kann eine Pneumonie bei einem Patienten unter HAART in der Regel analog zur ambulant erworbenen Pneumonie klassifiziert und behandelt werden.
Tab. 3
Aktuelle Häufigkeit der Ätiologien von Pneumonien unter HIV-Infektion (verändert nach Benito et al. 2012)
 
Anteil in %*
Relativer Anteil n %*
Bakterielle Pneumonien
60
 
• Streptococcus pneumoniae
 
70
 
10
• Staphylococcus aureus
 
10
• Legionella spp.
 
5
Enterobakterien und P. aeruginosa
 
5
Pneumocystis jiroveci
20
 
Mykobakterien
20
 
• Mycobacterium tuberculosis
 
80
• Nichttuberkulöse Mykobakterien
 
20
Viren
5
 
Pilze
2
 
Parasiten
1
 
* Die Prozentzahlen sind gerundete Schätzungen auf der Basis der verfügbaren Literatur
Die Pneumocystis-Pneumonie (sowie andere opportunistische Erreger) treten nur noch bei Patienten auf, die entweder bisher unerkannt HIV-infiziert sind oder die eine effektive HAART aus welchen Gründen auch immer (meist Drogenabhängige) nicht erhalten haben (Pulvirenti et al. 2003).
In Hochprävalenzländern spielt vor allem die Tuberkulose weiterhin zusätzlich eine bedeutende Rolle.

Bakterielle Pneumonien

Häufigkeit und Risikofaktoren

Bakterien sind die häufigste Ätiologie der Pneumonie bei HIV-infizierten Patienten. Gegenüber der Allgemeinpopulation ist das Risiko um ca. das 10-Fache erhöht. Dieses Risiko ergibt sich aus dem inhalativen Zigarettenrauchen, dem Gebrauch von intravenösen Drogen, dem Lebensalter, einer CD4-Zellzahl < 400/μl, der HIV-Kopienzahl und Patienten mit rezidivierenden Pneumonien (Tumbarello et al. 1998; Gordin et al. 2008; Pett et al. 2011). Die mittlere CD4-Zellzahl bei Patienten beträgt 200/μl und ist somit höher als bei Pneumocystis oder Tuberkulose. Eine HAART reduziert das Risiko für bakterielle Pneumonien deutlich, auch bei höheren CD4-Zellzahlen als 500/μl (Sullivan et al. 2000; De Gaetano Donati et al. 2003; Gordin et al. 2008).

Bakterielles Erregerspektrum

Das bakterielle Erregerspektrum ist in Tab. 3 zusammengefasst.
Streptococcus pneumoniae ist der mit Abstand häufigste Erreger (Feikin et al. 2004). Bemerkenswert ist die höhere Rate an bakteriämischen Verläufen und Rezidiven (Saindou et al. 2008). Haemophilus influenzae ist der zweithäufigste Erreger (Cordero et al. 2000a). Im Gegensatz zur Allgemeinpopulation gehören auch S. aureus und P. aeruginosa zum regulären Erregerspektrum. Dabei wird S. aureus gehäuft bei intravenös Drogenabhängigen angetroffen, nicht selten im Rahmen einer Trikuspidalklappen-Endokarditis mit septischen Emboli. P. aeruginosa kommt im fortgeschrittenen Stadium der Immundefizienz mit CD4-Zellzahlen < 50/μl vor, typischerweise mit gleichzeitiger Neutropenie; unter HAART wird P. aeruginosa entsprechend selten gesehen (Hirschtick et al. 1995; Afessa und Green 2000).
Weitere mögliche, jedoch seltene Erreger umfassen Legionella spp. (Pedro-Botet et al. 2003), sehr selten auch Mycoplasma pneumoniae und Chlamydophila pneumoniae. Rhodococcus (Ewig et al. 1998) und Nocardia spp. verursachen häufig Kavitationen in den Oberfeldern und sind dann differentialdiagnostisch gegen eine Tuberkulose, Aspergillose oder Tumore abzugrenzen (Javaly et al. 1992).

Klinische Präsentation und Prognose

Diese unterscheidet sich kaum von ambulant erworbenen bakteriellen Pneumonien in der Allgemeinpopulation. Unterschiede bestehen in der häufigeren Bakteriämie-Rate und der Häufung von Kavitationen.
Die Prognose scheint nicht von der HIV-Infektion als solcher abzuhängen (Christensen et al. 2005).
Fünf Schweregradkriterien wurden als unabhängig prädiktiv für einen tödlichen Verlauf gefunden: Schock, CD4-Zellzahlen < 100/μl, multilobäre Verschattungen, Kavitationen und Pleuraergüsse. Lag keines dieser fünf Kriterien vor, betrug die Letalität nur 1,3 % versus 11,3 % und der negative Prädiktionswert 97 % (Cordero et al. 2000b).

Nosokomiale Pneumonie

Auch die Häufigkeit der nosokomialen Pneumonie ist unter HAART deutlich geringer (Tumbarello et al. 2001; Franzetti et al. 2006). Risikofaktoren sind neben einer fortgeschrittenen Immundefizienz ein hoher APACHE-II-Score sowie eine AIDS-assoziierte zerebrale Manifestation. S. aureus und P. aeruginosa wurden als häufigste Erreger identifiziert, jedoch war auch S. pneumoniae unter den führenden Erregern (Franzetti et al. 2006). Die Letalität ist mit ca. 30 % hoch, jedoch vergleichbar mit der Nicht-HIV-infizierten Population (Tumbarello et al. 2001).

Pneumocystis-Pneumonie

Klinik und Diagnose im natürlichen Verlauf der HIV-Infektion

Die Pneumocystis-Pneumonie im natürlichen Verlauf der HIV-Infektion weist eine charakteristische Klinik auf.
Leitsymptome sind eine zunächst diskrete, später zunehmende Dyspnoe, ggf. verbunden mit einem trockenen Reizhusten sowie Fieberschüben. Der Auskultationsbefund ist in der Regel negativ; allenfalls in sehr fortgeschrittenen Stadien mit schwerer akuter respiratorischer Insuffizienz kann ein Bronchialatmen vorliegen. Die meisten Patienten haben jedoch einen deutlichen oralen Soor; liegt dieser nicht vor, spricht dies stark gegen eine Pneumocystis-Pneumonie.
Die Röntgen-Thoraxaufnahme wird ebenfalls erst im späten Verlauf auffällig, dann zeigen sich diskrete beidseitige, apikal und zentral betonte retikuläre Zeichnungsvermehrungen (Opravil et al. 1994).
Laborchemisch findet sich meist eine Erhöhung der LDH. Die CD4-Zellzahl beträgt in der Regel < 200–250 μl.
Lungenfunktionell besteht eine restriktive Ventilationsstörung. Der markanteste Befund besteht jedoch in der ausgeprägten Desoxygenierung in der Pulsoxymetrie bzw. Blutgasanalyse unter Belastung trotz normaler oder nur diskret pathologischer Röntgen-Thoraxaufnahme (Smith DE et al. 1988).
Merke
Die frühe Diagnosestellung ist prognostisch wichtig und darf daher auch und gerade bei Patienten mit unbekanntem HIV-Status nicht verfehlt werden. An eine Pneumocystis-Pneumonie ist immer zu denken bei Patienten (besonders Männern) mit progredienter Belastungsdyspnoe, oralem Soor und normaler oder nur diskret auffälliger Röntgen-Thoraxaufnahme!
In der Differentialdiagnose von Patienten mit normalem, uneindeutigem oder unspezifischem Befund in der Röntgen-Thoraxaufnahme ist die CT des Thorax besonders hilfreich (Gruden et al. 1997; Hidalgo et al. 2003); sie erlaubt vor allem einen Ausschluss der Diagnose Pneumocystis (Gruden et al. 1997).

Atypische Präsentationen

Atypische Präsentationen wurden zunächst vor allem bei Patienten unter Pentamidin-Prophylaxe gesehen, können sich jedoch auch ohne eine solche darstellen. Auffällig ist der bevorzugte Oberlappenbefall unter Pentamidin-Prophylaxe (Ewig et al. 1996).
Zystische Veränderungen in den Oberfeldern werden häufig nur in der CT detektiert. Eine typische Komplikation insbesondere im Rahmen der inhalativen Pentamidin-Sekundärprophylaxe ist der Pneumothorax (Sepkowitz et al. 1991). Gelegentlich finden sich auch dickwandige Kavernen (Ewig et al. 1993). Nur selten finden sich intrathorakale Lymphknotenvergrößerungen und Pleuraergüsse.
Extrapulmonale Verlaufsformen können (mit Ausnahme des ZNS) nahezu jedes Organ betreffen.

Diagnose

Die Methode der Wahl ist die Bronchoskopie mit BALF. Nachgewiesen werden Pneumozysten am besten in zwei unabhängigen Verfahren (Färbung bzw. Immunfluoreszenz und – ggf. quantitative – PCR). Die transbronchiale Biopsie erhöht zwar die diagnostische Ausbeute, ist aber aufgrund der hohen Ausbeute der BALF in der Regel nicht erforderlich.
Alternativ kann ein induziertes Sputum untersucht werden (Bigby et al. 1986; Zaman et al. 1988).
ß-D-Glucan kann bei Risikopatienten als Screeningtool eingesetzt werden (Onishi et al. 2012). Eine weitere Option besteht in der Bestimmung von S-Adenosylmethionin (Skelly et al. 2008).
Cave
Für den Fall, dass weder eine Bronchoskopie durchgeführt noch ein Sputum gewonnen werden kann, sollte im begründeten Verdachtsfall (Risiko, kein HAART, keine Prophylaxe, oraler Soor, Bildgebung, ggf. Labor bzw. CD4-Zellzahl) eine kalkulierte Therapie eingeleitet werden. Bei fortbestehender Indikation kann eine entsprechende Diagnostik nachgeholt werden, da Pneumocystis auch lange nach Therapie nachweisbar bleibt.

Antimikrobielle Therapie

Die antimikorbielle Standardtherapie ist Cotrimoxazol.
Aktuell stehen jedoch abhängig vom Schweregrad und bei ggf. gegebener Unverträglichkeit zusätzlich differenzierte Optionen der Therapie zur Verfügung (Kap. Pneumonie unter Immunsuppression: Erreger, dort unter Abschn. „Pneumocystis“).
Ein Therapieansprechen kann nicht vor Ablauf von 5–7 Tagen beurteilt werden. Eine klinische Verschlechterung unter Therapie in dieser Zeit ist nicht ungewöhnlich.
Die reguläre Therapiedauer beträgt 14–21 Tage.
Als Salvage-Therapieoptionen stehen Pentamidin sowie Clindamycin/Primaquin (ggf. auch Trimethrexat) zur Verfügung.
Systemische Steroide sind als adjuvante Therapie bei Patienten mit mittelschwerer Pneumocystis-Pneumonie, definiert als Vorliegen einer Hypoxie (PaO2 < 70 mmHg unter Raumluft), etabliert.
Ein häufiges Problem in der Behandlung mit Cotrimoxazol sind allergische Reaktionen im Sinne eines ausgeprägten kutanen Erythems bis hin zum Stevens-Johnson- bzw. Lyell-Syndrom; diese treten typischerweise ca. 5–7 Tage nach Therapiebeginn auf. Eine kurze Therapiepause von 1–2 Tagen unter Steroiden bzw. Antihistaminika mit nachfolgender Reexposition kann bei leichtgradiger Pneumonie bzw. einem noch limitierten Exanthem erwogen werden, ansonsten muss die Therapie umgestellt werden.
Schließlich muss entschieden werden, wann bei HAART-naiven Patienten mit der HAART begonnen wird. Zwei Studien unterstützen den Beginn noch während der Pneumocystis Therapie innerhalb von 14 Tagen (Morris et al. 2003; Zolopa et al. 2009). Andere Autoren haben dies nicht bestätigen können (Miller et al. 2006). Die Entwicklung eines Immunrekonstitutionssyndroms (IRS) ist möglich (Calligaro et al. 2011). In jedem Fall ist bei zusätzlicher HAART auf kumulative unerwünschte Wirkungen zu achten.

Prognose

Eine Reihe von prognostischen Faktoren wurden identifiziert. Konsistent haben sich die alveolo-arterielle Sauerstoffdifferenz (AaDO2), die LDH und die Neutrophilenzahl in der BALF (Smith et al. 1988; Mason et al. 1989; Garay und Greene 1989; Speich et al. 1990, 1992) als Prädiktoren nachweisen lassen. Die Neutrophilenanzahl korreliert dabei mit der Dichte der Pneumozysten und zeigt das Ausmaß der inflammatorischen Reaktion an (Vestbo et al. 1993). Dies lässt sich auch in der Ära der adjunktiven Steroidgabe zeigen (Azoulay et al. 1999).
Weitere prognostische Scores wurden erarbeitet, die Variablen wie Alter, Hämoglobin, Komorbidität und andere enthalten (Bauer et al. 1995; Walzer et al. 2008; Armstrong-James et al. 2011).
Während die Prognose der HIV-assoziierten Pneumocystis-Pneumonie mit akutem respiratorischem Versagen und Notwendigkeit der Aufnahme auf der Intensivstation bzw. der invasiven Beatmung zu Beginn der HIV-Epidemie sehr schlecht war (Torres et al. 1995), zeigt sich diese bis heute deutlich verbessert und entspricht weitgehend dem Schweregrad der Pneumonie unabhängig von der Ätiologie (Alves et al. 2001; Dickson et al. 2007; Coquet et al. 2010). Dies ist neben einer früheren Diagnose auf eine zunehmende Erfahrung in der Behandlung sowie auf eine bessere intensivmedizinische Versorgung zurückzuführen. Huang et al. bieten eine immer noch lesenswerte Übersicht über die Behandlungsprinzipien HIV-assoziierter Patienten auf der Intensivstation (Huang et al. 2006).

Prophylaxe

Die Indikation zur Prophylaxe besteht bei CD4-Zellzahlen < 200/μl bzw. < 14 % Lymphozyten. Persistierende Pneumozysten nach Therapie sind kein Risikofaktor für ein Rezidiv (Roger et al. 1998).
Die Optionen der Primär- und Sekundärprophylaxe finden sich im Kap. Pneumonie unter Immunsuppression: Erreger, dort unter Abschn. „Pneumocystis“, zusammengefasst.
Patienten, die leicht- bis mittelgradige allergische Reaktionen auf Cotrimoxazol gezeigt haben, können nach einer Pause von ca. acht Wochen wieder reexponiert werden und zeigen in ca. 75 % der Fälle eine gute Verträglichkeit (Leoung et al. 2001).
Eine Primärprophylaxe kann beendet werden, wenn unter HAART die CD4-Zellzahl oberhalb von 200/μl liegt und die Lymphozytenzahl mindestens 14 % beträgt (Furrer et al. 1999). Der CD4-Grenzwert konnte auch für die Sekundärprophylaxe bestätigt werden (Lopez Bernaldo de Quiros et al. 2001). Neuere Daten legen nahe, dass eine Prophylaxe auch schon abgesetzt werden kann, wenn die Viruslast < 400 Kopien/ml und die CD4-Zellzahl >100 μl beträgt (Mocroft et al. 2010). Allerdings muss bei Patienten, die eine Prophylaxe mit Cotrimoxazol erhalten haben, nach Absetzen mit einer erhöhten Rate von bakteriellen Pneumonien gerechnet werden.

Mykobakteriosen

M. tuberculosis

Risiko

Die HIV-Infektion stellt den stärksten Risikofaktor für eine Tuberkulose dar (Swaminathan et al. 2010). In San Francisco waren zwischen 1991 und 2002 insgesamt 13,7 % der Tuberkulose-Fälle HIV-assoziiert (DeRiemer et al. 2007). Von den 9 Millionen Tuberkulose-Neuerkrankungen weltweit pro Jahr sind ebenfalls 13 % HIV-assoziiert.
Insbesondere in Hochprävalenzländern der HIV-Infektion und der Tuberkulose stellt die Koinfektion ein gravierendes Problem dar.
Das Ausmaß des Risikos hängt von der CD4-Zellzahl ab. Entsprechend weisen HIV-Infizierte mit CD4-Zellzahlen < 200/μl verglichen mit HIV-negativen Personen ein ca. zweifach erhöhtes Risiko auf, nach einer Infektion mit M. tuberculosis auch eine Tuberkulose zu entwickeln (Markowitz et al. 1997). Eine HAART reduziert das Risiko für eine Tuberkulose deutlich um ca. 80 %; dieses bleibt jedoch gegenüber HIV-negativen Personen erhöht, solange die CD4-Zellzahlen unter 500/μl liegen (Kirk et al. 2000; Lawn et al. 2005; Girardi et al. 2005; Lawn et al. 2009). Unter den HIV-infizierten Personen weisen intravenös Drogenabhängige, Gefängnisinsassen sowie Obdachlose das höchste Risiko auf.
Auf der anderen Seite fördert eine Tuberkulose die Progression der HIV-Infektion. Somit ist das Risiko des Versterbens HIV-infizierter Patienten auch nach einer erfolgreich therapierten Tuberkulose erhöht (Whalen et al. 1995).

Klinische Präsentation

Die klinische Präsentation hängt von der CD4-Zellzahl ab. Während Patienten mit CD4-Zellzahlen > 350/μl keine Besonderheiten der Präsentation gegenüber Nicht-HIV-infizierten zeigen, ändern sich die Befundmuster bei Zellzahlen unterhalb dieser Schwelle deutlich und entsprechen eher einer Primärtuberkulose. Entsprechend finden sich häufiger basale Verschattungen, intrathorakale Lymphknotenvergrößerungen, Pleuraergüsse, seltener Kavitationen. Darüber hinaus kommen Miliartuberkulosen sowie extrapulmonale und disseminierte Tuberkulosen häufiger vor (Jones et al. 1993). Umgekehrt werden auch Kultur-positive Tuberkulosen ohne bzw. mit sehr geringer Symptomatik bzw. mit normalen Röntgen-Thoraxaufnahmen beobachtet.

Diagnostik

Die Diagnostik folgt im Wesentlichen den allgemeinen Regeln.
Drei Sputa an drei aufeinanderfolgenden Tagen und die Färbung auf säurefeste Stäbchen sowie die Anlage von Kulturen stellen das zunächst wegweisende Untersuchungsmedium dar. Eine Sputuminduktion mit hypertoner Kochsalzlösung bei Patienten, die kein Sputum hervorbringen können, ergibt vergleichbare Ergebnisse zur Bronchoskopie mit BAL (Anderson et al. 1995; Conde et al. 2000).
Bei Patienten mit CD4-Zellzahlen < 100/μl ist auch die Gewinnung von Blut- und Urinkulturen angezeigt.
Wesentlich ist darüber hinaus die rasche Identifikation von M. tuberculosis über NAT bei Patienten mit Nachweis von säurefesten Stäbchen sowie die Testung auf eine INH- bzw. RMP-Resistenz zur Identifikation einer MDR-Tuberkulose. Des Weiteren müssen eine konventionelle Resistenztestung erfolgen sowie unter Therapie weitere Sputa untersucht werden.

Therapie

Die Therapie folgt den allgemeinen Prinzipien der Tuberkulosebehandlung, weist aber einige Besonderheiten auf.
Die Dauer der Rifampicin-Therapie ist ein wesentlicher Faktor für das Risiko eines Rezidivs (Khan et al. 2010). Rifampicin (zusammen mit INH) sollte daher über 9 Monate gegeben werden.
Die antituberkulöse Medikation sollte in jedem Fall täglich eingenommen werden, da intermittierende Schemata das Risiko des Therapieversagens erhöhen.
Die Einleitung einer antiretroviralen Therapie während der Tuberkulosetherapie führt bei Patienten mit niedrigen CD4-Zellzahlen zu einem deutlichen Überlebensvorteil (Abdool Karim et al. 2010; Blanc et al. 2011; Abdool Karim et al. 2011; Havlir et al. 2011).
Ein sehr früher Beginn in der Induktionsphase geht andererseits mit einer höheren Rate an Immunrekonstitutionssyndromen (IRS) einher (Abdool Karim et al. 2011; Havlir et al. 2011; Calligaro et al. 2011). Das Risiko für eine IRS kann durch eine Prednison-Therapie im ersten Monat der Behandlung (1,5 mg/kgKG täglich für 2 Wochen, dann 0,75 mg/kgKG für weitere 2 Wochen) vermindert werden (Meintjes et al. 2010). Bei Patienten mit CD4-Zellzahlen < 100/μl sollte die antiretrovirale Therapie begonnen werden, sobald die antituberkulöse Therapie als verträglich angesehen werden kann, in der Regel also nach 2–3 Wochen. Bei Patienten mit CD4-Zellzahlen > 100/μl kann auch nach 8 Wochen begonnen werden.
Aufgrund der Induktion von hepatischen CYP3A4-Enzymen durch Rifapmicin (und – in geringem Ausmaß – durch Rifabutin) kommt es zum beschleunigten Abbau von Proteaseinhibitoren (PIs) und grundsätzlich auch NNRTIs. Efavirenz kann jedoch zusammen mit Rifampicin gegeben werden. Eine Alternative ist die Gabe von Rifabutin mit PIs und NNRTIs in adjustierter Dosierung. Die aktuelle Empfehlung zur antituberkulösen und antiretroviralen Kombinationstherapie geht aus Tab. 4 hervor.
Tab. 4
Therapie der Tuberkulose bei HIV-infizierten Patienten unter HAART
Erste Wahl
Antituberkulöse Therapie mit vier Erstrangssubstanzen unter Einschluss von INH und Rifampicin
plus
Antiretrovirale Therapie mit NNRTI (Efavirenz)
plus
NRTI (Tenofovir und Emtricitabin)
Oder alternativ
Antituberkulöse Therapie mit vier Erstrangssubstanzen unter Einschluss von INH und Rifabutin (Dosiserhöhung auf 450 mg)
plus
Antiretrovirale Therapie mit NNRTI (Efavirenz)
plus
NRTI (Tenofovir und Emtricitabin)
Für die Therapie der HIV-assoziierten MDR- bzw. XDR-Tuberkulosen wird auf die Empfehlungen der CDC hingewiesen.

Prävention

IGRA-Tests können ebenso wie Tuberkulin-Tests bei Personen mit HIV-Infektion und fortgeschrittener Immundefizienz gehäuft falsch negativ ausfallen.
Jede latente Tuberkulose bei HIV-infizierten Patienten sollte (nach Ausschluss einer aktiven Tuberkulose) behandelt werden. Optionen sind INH für neun Monate oder INH plus Rifampicin für drei Monate (Martinson et al. 2011).

Nichttuberkulöse Mykobakterien

Mycobacterium avium complex (MAC)

Pneumonien durch MAC werden bei CD4-Zellzahlen < 50/μl gesehen, die Lunge ist dabei meist Teil einer Dissemination. Typische pulmonale Präsentationen umfassen bilaterale, eher basal betonte Verschattungen bzw. retikulo-noduläre Verdichtungen zusammen mit intrathorakalen Lymphknotenvergrößerungen. Auch miliare Verschattungsmuster kommen vor.
Disseminierte MAC-Infektionen gehen in der Regel mit positiven Blutkulturen einher. Ansonsten kann die Diagnose über Kulturen bzw. NAT respiratorischer Sekrete oder von Lymphknoten- bzw. Knochenmarkpunktaten gestellt werden.
Für den optimalen Therapiebeginn gelten dieselben Regeln wie in der Behandlung der Tuberkulose.
Die Therapie umfasst ein Makrolid (Clarithromycin oder Azithromycin) zusammen mit Rifampicin (oder Rifabutin) und Ethambutol. Zusätzlich können bei schweren Verläufen Aminoglykoside eingesetzt werden. Die Therapiedauer beträgt mindestens ein Jahr nach Negativierung der Kultur.
Solange eine schwere Immundefizienz mit CD4-Zellzahlen < 100/μl besteht, ist eine Rezidivprophylaxe mit einem Makrolid und Ethambutol erforderlich. Eine solche kann beendet werden, wenn die CD4-Zellzahl bei > 100/μl für die Dauer von drei bis sechs Monaten liegt (Schoenfeld et al. 2016).

Mycobacterium kansasii

Demgegenüber können Pneumonien durch M. kansasii auch bereits bei CD4-Helferzellzahlen < 500/μl auftreten. Das klinische Bild ist von einer Tuberkulose nicht zu unterscheiden, Kavernen werden häufiger gesehen.
Die Therapie besteht aus einer Dreifachkombination aus Isoniazid, Rifampicin (oder Rifabutin) und Ethambutol. Optimaler Therapiebeginn und die Therapiedauer sind für alle nichttuberkulösen Mykobakteriosen identisch (Schoenfeld et al. 2016).

Pilze

Aspergillose

Aspergillosen stellen bei HIV-infizierten Patienten eine späte Manifestation bei ausgeprägter CD4-Zell-Depletion < 50–100/μl und zusätzlicher Neutropenie dar; ein weiterer Risikofaktor ist eine systemische Steroidtherapie (Miller et al. 1994; Mylonakis et al. 1998; Holding et al. 2000).
Manifestationsformen umfassen tracheobronchiale, chronisch-nekrotisierende und invasive Aspergillosen. Erstere kennt drei weitere Formen: die obstruktive, ulzerative und pseudomembranöse Aspergillose (Miller et al. 1994; Mylonakis et al. 1998).
Diagnostik und Therapie entsprechen den in Kap. Pneumonie unter Immunsuppression: Erreger, dort im Abschn. „Pilze“, dargelegten Grundsätzen.

Kryptokokkose

Die Lunge ist Eintrittspforte und erstes betroffenes Organ der Infektion mit Cryptococcus neoformans, tritt jedoch meist angesichts des dramatischen invasiven, das ZNS betreffenden Verlaufs in den Hintergrund.
Dennoch kommen auch lokalisierte Kryptokokkosen vor. Diese scheinen eine höhere CD4-Zellzahl aufzuweisen und eine frühere Diagnose erhalten zu haben (Meyohas et al. 1995; Cameron et al. 1991; Driver et al. 1995; Visnegarwala et al. 1998; Pongsai et al. 2010; Metta et al. 2002; Taelman et al. 1994; Chechani und Kamholz 1990; Sider und Westcott 1994).
Diagnostik und Therapie entsprechen ebenfalls den in Kap. Pneumonie unter Immunsuppression: Erreger, dort im Abschn. „Pilze“, dargelegten Grundsätzen.

Andere

Sogenannte endemische Pilzinfektionen (Histoplasmose, Blastomykose) sowie Penicillium spielen in Europa allenfalls als importierte Infektionen eine Rolle.

Viren

Respiratorische Viren

Respiratorische Viruserkrankungen sind bei HIV-infizierten Patienten unter HAART ähnlich häufig wie in der allgemeinen Bevölkerung (Klein et al. 2007, 2010; Garbino et al. 2008).
Das Influenzavirus ist dabei häufig Ursache für unnötige antibakterielle Behandlungen bzw. wird häufig nicht diagnostiziert und entsprechend nicht antiviral behandelt (Klein et al. 2007). Patienten unter HAART haben keine schlechtere Prognose als immunkompetente Personen. Prognostisch wichtig ist die frühe Gabe von Oseltamivir, auch nach der ansonsten bei Immunkompetenten gültigen 48 h-Grenze nach Symptombeginn (Viasus et al. 2011).

Zytomegalie

Eine Pneumonie durch Zytomegalievirus ist sehr selten, wenn sie denn jemals zweifelsfrei dokumentiert wird. Nur wenige Beschreibungen der HIV-assoziierten CMV-Pneumonie liegen vor (Salomon et al. 1997). Klinisch ist diese kaum von einer Pneumocystis-Pneumonie zu unterscheiden. Prädiktoren sind lediglich sehr niedrige CD4-Zellzahlen < 50/μl, ein Pleuraerguss sowie das Vorliegen einer extrapulmonalen CMV-Manifestation.
Eine positive Kultur in der BALF bei Patienten mit Pneumocystis-Pneumonie ist relativ häufig, belegt jedoch lediglich eine Virusaktivierung (Bower et al. 1990; Miles et al. 1990). Auch eine unabhängige prognostische Bedeutung für die Pneumonie des kulturellen CMV-Nachweises ist nicht gegeben (Hayner et al. 1995).
Zytomegalie sollte als Erreger in Betracht gezogen werden, wenn die CD4-Zellzahl < 50/μl beträgt und
  • ein schlechtes Ansprechen auf die Therapie gegen Pneumocystis verzeichnet werden muss oder
  • trotz umfangreicher Diagnostik CMV der einzige Erregernachweis bleibt oder
  • neben der positiven Kultur in der BALF und einer Virämie auch Einschlusskörperchen in Zellen der BALF oder in der Histologie nachgewiesen werden können.
Die antivirale Therapie besteht in der Gabe von Ganciclovir oder Foscarnet. Die Gabe von CMV-Hyperimmunglobulinen ist nicht gesichert. Die Therapie muss in oraler Erhaltungsdosis für 3–6 Monate fortgesetzt werden, mindestens bis zu einer CD4-Zellzahl > 100/μl (Puaibool und Limper 2013).

Parasiten

Toxoplasmose

Eine Pneumonie durch Toxoplasmose ist sehr selten; eine Dissemination liegt meist vor (Gadea et al. 1995). Sie stellt eine Manifestation der Reaktivierung dar und kommt analog der häufigeren ZNS-Toxoplasmose daher nur bei seropositiven Patienten vor.
Die CD4-Zellzahl liegt meist < 100/μl.
Klinisch lässt sich die pulmonale Toxoplasmose nicht von der Pneumocystis-Pneumonie unterscheiden. Radiologisch liegen nur wenige Beschreibungen vor, die Muster sind unspezifisch (Goodman und Schnapp 1992).
Die Diagnosestellung erfolgt durch die BALF (Gadea et al. 1995). Neben den Färbemethoden sind die PCR bzw. quantitative PCR geeignet (Lavrard et al. 1995; Bretagne et al. 1995).

Andere Parasiten

Kasuistiken berichten über Pneumonien durch Strongyloides stercoralis, Kryptosporidien und Microsporium im Rahmen von Disseminationen.

Differentialdiagnose

Differentialdiagnostisch müssen eine Reihe nichtinfektiöser Ursachen für pulmonale Verschattungen in Betracht gezogen werden. Dazu gehören:

Diagnostischer Zugang

Bestimmung des Risikos

Für die Bestimmung des Risikos HIV-infizierten Patienten mit Pneumonie für bestimmte Erreger sind zwei Variablen wesentlich: die CD4-Zellzahl und die Lokalisation der pulmonalen Verschattung.
Die CD4-Zellzahlen sind mit einem definierbaren Risiko für bestimmte Infektionserreger verbunden (Tab. 5). Demnach besteht ein Risiko für sogenannte opportunistische Erreger erst ab einer CD4-Zellzahl < 500/μl, für Pneumocystis erst ab < 200/μl. Erreger wie Zytomegalie, Aspergillus spp. oder MAC kommen erst bei sehr niedriger CD4-Zellzahl < 50/μl in Betracht.
Tab. 5
Zusammenfassung der Beziehung von CD4-Helferzellen und typischen assoziierten Pneumonie-Erregern
CD4-Zellzahlen/μl
Assoziierte Erreger
<500
Pyogene Bakterien
(vor allem S. pneumoniae)
M. tuberculosis, M. kansasii
Respiratorische Viren
< 200
(gelegentlich < 350)
Pneumocystis jiroveci
< 50
MAC
Zytomegalievirus
< 50 + Neutropenie
Aspergillus spp.
Eine Ausnahme stellen M. tuberculosis und M. kansasii dar, die auch bei normalen CD4-Zellzahlen vorkommen können. Ansonsten sind bei CD4-Zellzahlen > 500/μl im Wesentlichen bakterielle Pneumonien und solche durch respiratorische Viren zu erwarten.
Einseitige Pneumonien sind nur selten durch opportunistische Erreger bedingt, sodass sich in dieser Konstellation eine invasive bronchoskopische Diagnostik erübrigt bzw. die Diagnostik auf eine Basisdiagnostik bakterieller Erreger beschränkt und eine kalkulierte antibakterielle Therapie gegeben werden kann. Beidseitige Pneumonien bei CD4-Zellzahlen < 500/μl sollten demgegenüber immer einer umfassenden Diagnostik zugeführt werden.
Merke
Bei unvorbehandelten Patienten kann ein oraler Soor als Indikator für eine relevante zelluläre Immundefizienz gewertet werden, solange die CD4-Zellzahlen noch nicht vorliegen.
Die CD4-Zellzahl unter einer noch unbehandelten Infektion darf nicht umstandslos mit dem bestehenden Ausmaß der Immundefizienz gleichgesetzt werden, da diese unter Infektionen zusätzlich abfallen können.

Anamnese und klinische Untersuchung

Die Anamnese sollte mindestens folgende Faktoren erfragen: Art und Beginn der Symptomatik; HIV-Risiko; Status der HIV-Infektion hinsichtlich Immunstatus, HAART und ggf. bestimmter Prophylaxen; besondere Expositionen (Pferde; Tauben; Tuberkulosekranke; Reiseanamnese).
In der klinischen Untersuchung ist besonders auf Lymphknotenvergrößerungen und Hautveränderungen zu achten.

Bildgebung

Die Röntgen-Thoraxaufnahme ist die Basis der Bildgebung. Frühe Stadien der Pneumocystis- und Virus-Pneumonien können jedoch mit einem unauffälligen Befund einhergehen, insbesondere bei ausgedehnter Immundefizienz.
Die CT des Thorax erlaubt weitreichende Differenzierungen von Verschattungsmustern und kann daher differentialdiagnostisch sehr hilfreich sein (Kap. Pneumonie unter Immunsuppression: Radiologie).
Eine Synopsis von radiologischen Verschattungsmustern im Verhältnis zur klinischen Präsentation geht aus Tab. 6 hervor. Die Differentialdiagnose von Kavernen ist besonders breit (Gallant und Ko 1996).
Tab. 6
Synopsis der radiologischen Muster im Verhältnis zur klinischen Präsentation (verändert nach Benito et al. 2012)
Radiologisches Muster (Röntgen-Thorax oder CT)
Akuter/subakuter Beginn
Chronischer Verlauf
Fokale Konsolidierung
Pyogene Bakterien, vor allem S. pneumoniae
Mykobakterien
Nokardien
Pilze
Diffuse interstitielle Verschattungen
Pneumocystis
Pyogene Bakterien, vor allem H. influenzae
Respiratorische Viren
Zytomegalievirus
Mykobakerien
Pilze
Zytomegalievirus
Toxoplasma
Knötchen, Knoten
Mykobakterien
Pilze (vor allem Kryptokokken, Aspergillus)
Nokardien
Pilze
Intrathorakale Lymphknotenvergrößerungen
Mykobakterien
Mykobakterien
Pilze
Kavitationen
M. tuberculosis
S. aureus
Pilze
P. aeruginosa
Legionellen
Mykobakterien (M. kansasii)
Nokardien
R. equi
Pilze
Pneumocystis
Pleuraergüsse
Pyogene Bakterien
M. tuberculosis
Pilze
Pilze
Nokardien
Pneumocystis
 

Mikrobiologische Diagnostik

Sputum bzw. bei fehlender Sputumproduktion induziertes Sputum eignen sich als Medien zur Diagnose von pyogenen bakteriellen Erregern, Mykobakterien und Pneumocystis.
Blutkulturen auf pyogene Bakterien sind häufiger positiv als bei Nicht-HIV-infizierten Patienten; die Ausbeute bei Mykobakterien ist invers zur CD4-Zellzahl korreliert.
Antigentests auf S. pneumoniae, Legionella pneumophila (im Urin) und ggf. Kryptokokken (im Serum) und Histoplasma capsulatum (im Serum und Urin) weisen eine hohe Ausbeute auf.
Ergänzend oder alternativ kann eine Bronchoskopie mit BAL, ggf. auch endo- oder transbronchialer Biopsie bzw. Lymphknotenbiopsie erfolgen. Die Bronchoskopie weist den Vorteil auf, dass die umfangreichste Diagnostik erfolgen kann. Die Ausbeute ist besonders bei HIV-infizierten Patienten hoch. Nur selten sind transthorakale oder VATS-Biopsien erforderlich.

Therapie von Pneumonien unter HIV-Infektion

Kalkulierte Therapie

Patienten mit einer CD4-Zellzahl ≥500/μl können entsprechend den Regeln der Behandlung der ambulant erworbenen bzw. nosokomialen Pneumonie behandelt werden; diese werden somit wie Immunkompetente behandelt.
Bei einer CD4-Zellzahl < 500/μl und einseitigen Infiltraten ist ebenfalls eine kalkulierte antibakterielle Therapie möglich. Die Diagnostik kann sich auf nichtinvasiv gewonnene Medien beschränken; eine erweiterte bzw. invasive Diagnostik erfolgt erst im Falle eines Therapieversagens.
Liegen hingegen eine CD4-Zellzahl < 500/μl und beidseitige Infiltrate vor, ist immer eine umfassende Diagnostik auch auf opportunistische Erreger erforderlich. Dabei kann zuerst eine nichtinvasive Diagnostik versucht werden oder primär eine bronchoskopische Diagnostik zum Einsatz kommen. Ist beides aufgrund des Schweregrads der Pneumonie (zunächst) nicht hinreichend möglich, sollte mit einer kalkulierten antimikrobiellen Therapie unter Einschluss von Cotrimoxazol begonnen und die Diagnostik so früh wie möglich nachgeholt werden.
Einen Algorithmus der Diagnostik und Therapie von HIV-infizierten Patienten mit Pneumonie geht aus Abb. 1 hervor.

Gezielte Therapie

Nach Vorliegen der Ergebnisse der Diagnostik sollte die Therapie so gezielt wie möglich erfolgen.

Handhabung der HAART

Eine HAART verkompliziert die Behandlung durch die Menge der Präparationen und mögliche Interaktionen, zudem geht sie mit dem Risiko eines IRS einher. Daher erfolgt bei therapienaiven Patienten der Beginn einer HAART nicht vor Ablauf der ersten 14 Tage. Bei bestehender HAART sollte diese fortgeführt bzw. (bei schlechtem Ansprechen) modifiziert werden; allerdings ist bei Patienten, die diese erst weniger als drei Monate erhalten, an ein IRS zu denken.

Intensivtherapie bei Patienten mit Pneumonie und akutem respiratorischem Versagen

Während zu Beginn der HIV-Epidemie die Prognose von Patienten mit akutem respiratorischen Versagen und Intensivtherapie sehr schlecht war, hat sich diese der Prognose von Nicht-HIV-infizierten Patienten mit vergleichbarem Schweregrad des respiratorischen Versagens angeglichen (Torres et al. 1995; Alves et al. 2001).
Das Erregerspektrum dieser Patientengruppe hat sich dahingehend verändert, dass häufiger Pneumonien durch bakterielle Erreger und seltener durch Pneumocystis beobachtet werden. Diese beiden Ätiologien bleiben jedoch führend (Alves et al. 2001; Huang et al. 2006; Miller et al. 2006; Dickson et al. 2007; Coquet et al. 2010; Akgün und Miller 2016).
Weiterhin ist auch die Prognose der Pneumocystis-Pneumonie mit einer Letalität von 10–30 % belastet. Neben den oben beschriebenen prognostischen Faktoren ist vor allem eine verzögerte Diagnosestellung (und damit einer höherer Schweregrad bei Diagnosestellung) entscheidend.
Merke
Die Kenntnis der Risikofaktoren und klinischen Präsentation der Pneumocystis-Pneumonie bleibt daher von hoher Wichtigkeit.

Impfungen

Die Relevanz der Impfung gegen Pneumokokken ergibt sich nicht nur aus der Reduktion der Inzidenz von Pneumonien und schwerer Verlaufsformen von Pneumonien durch Pneumokokken, sondern auch aus der Tatsache, dass bakterielle Pneumonien mit einer ausgeprägteren Progession der Immundefizienz sowie einer Verschlechterung der Lungenfunktion assoziiert sind (Osmond et al. 1999; Morris et al. 2000).

Influenza

Metaanalysen zur Effektivität der Influenzaimpfung haben widersprüchliche Ergebnisse erbracht. Randomisierte Studien mit hinreichenden Personenzahlen liegen nicht vor, die Kontrolle für Störfaktoren ist nur ungenügend gelungen (Atashili et al. 2006; Anema et al. 2008). Insgesamt erzielen HIV-infizierte Personen geringere Serokonversionsraten (Beck et al. 2012).
Die Influenzaimpfung bei HIV-infizierten Personen kann daher nicht als gesichert wirksam angesehen werden.
Die STIKO empfiehlt aktuell allen Personen mit HIV-Infektion eine jährliche Indikationsimpfung im Herbst mit einem Impfstoff mit aktueller, von der WHO empfohlener Antigenkombination (STIKO 2016). Eine HAART sollte vor einer Impfung etabliert sein.

Pneumokokken

Zur Impfung gegen Pneumokokken mit dem 23-valenten Polysaccharidimpfstoff liegen eine Reihe von Fall-Kontrollstudien vor (Breiman et al. 2000; Hung et al. 2004; Penaranda et al. 2007; Rodriguez-Barradas et al. 2008). Obwohl alle einen protektiven Effekt berichten, kommt eine Metaanalyse zu dem Schluss, dass die Kontrolle der Störfaktoren trotz erheblicher Anzeichen für bedeutende Unterschiede in exponierten und nichtexponierten Personen nicht zuverlässig gelungen ist (Pedersen et al. 2011). Die Wirksamkeit ist somit nicht schlüssig belegt. Insbesondere bei CD4-Zellzahlen < 200/μl ist eine Wirksamkeit fraglich.
Eine randomisierte, placebokontrollierte Studie mit dem 7-valenten Polysaccaridimpfstoff zeigte in der Sekundärprävention eine Effektivität in der Prävention der Pneumokokken-Pneumonie durch Impfserotypen bzw. Serotyp 6A (French et al. 2010). Der 13-valente Konjugatimpfstoff wurde in HIV-infizierten Populationen bislang nur in Serokonversionsstudien und hinsichtlich der Sicherheit untersucht (Nunes und Madhi 2012). Somit ist eine Wirksamkeit ebenfalls klinisch nicht hinreichend gezeigt.
Die aktuelle STIKO-Empfehlung sieht folgendes Impfschema vor:
„Sequenzielle Impfung mit dem 13-valenten Konjugat-Impfstoff (PCV13) gefolgt von PPSV23 nach 6–12 Monaten. Aufgrund der begrenzten Dauer des Impfschutzes soll die Impfung mit PPSV23 in allen drei Risikogruppen in einem Mindestabstand von 6 Jahren wiederholt werden.“ (STIKO 2016)
Die Impfung sollte in jedem Fall nach Einführung einer HAART erfolgen, da dann eine bessere Immunogenität erwartet werden kann.
Daten, die eine Wiederholungsimpfung beründen könnten, liegen nicht vor.
Literatur
Allgemeines
Benito N, Moreno A, Miro JM, Torres A (2012) Pulmonary infections in HIV-infected patients: an update in the 21st century. Eur Respir J 39:730–745PubMedCrossRef
Buchacz K, Lau B, Jing Y, Bosch R, Abraham AG, Gill MJ, Silverberg MJ, Goedert JJ, Sterling TR, Althoff KN, Martin JN, Burkholder G, Gandhi N, Samji H, Patel P, Rachlis A, Thorne JE, Napravnik S, Henry K, Mayor A, Gebo K, Gange SJ, Moore RD, Brooks JT, North American AIDS Cohort Collaboration on Research and Design (NA-ACCORD) of IeDEA (2016) Incidence of AIDS-defining opportunistic infections in a multicohort analysis of HIV-infected persons in the United States and Canada, 2000–2010. J Infect Dis 214:862–872PubMedCrossRef
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (1981) Pneumocystis pneumonia – Los Angeles. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 30:250–252
Crothers K, Huang L, Goulet JL, Goetz MB, Brown ST, Rodriguez-Barradas MC, Oursler KK, Rimland D, Gibert CL, Butt AA, Justice AC (2011) HIV infection and risk for incident pulmonary diseases in the combination antiretroviral therapy era. Am J Respir Crit Care Med 183:388–395PubMedPubMedCentralCrossRef
Ewig S, Nachtsheim KH, Seuffert HM, Marklein G, Seitz HM, Schumacher R, Schäfer H, Lüderitz B (1998) Protected bronchoalveolar lavage fort he diagnosis of HIV-associated pneumonia. J Bronchol 5:25–33CrossRef
Hirschtick RE, Glassroth J, Jordan MC, Wilcosky TC, Wallace JM, Kvale PA, Markowitz N, Rosen MJ, Mangura BT, Hopewell PC (1995) Bacterial pneumonia in persons infected with the human immunodeficiency virus. N Engl J Med 333:845–851PubMedCrossRef
Huang L, Cattamanchi A, Davis JL, den Boon S, Kovacs J, Meshnick S, Miller RF, Walzer PD, Worodria W, Masur H, International HIV-associated Opportunistic Pneumonias (IHOP) Study, Lung HIV Study (2011) HIV-associated Pneumocystis pneumonia. Proc Am Thorac Soc 8:294–300PubMedPubMedCentralCrossRef
Kamradt T, Niese D, Schneweis KE, Brackmann HH, Kamps B, van Loo B, Hammerstein U (1989) Natural history of HIV-infection in hemophiliacs: clinical, immunological, and virological findings. Klin Wochenschr 67:1033–1041PubMedCrossRef
Meduri GU, Stein DS (1992) Pulmonary manifestations of acquired immunodeficiency syndrome. Clin Infect Dis 14:98–113PubMedCrossRef
Miller R (1996) HIV-associated respiratory diseases. Lancet 348:307–312PubMedCrossRef
Murray JF, Garay SM, Hopewell PC et al (1987) NHLBI workshop summary. Pulmonary complications of the acquired immunodeficiency syndrome: an update. Report of the second National Heart, Lung and Blood Institute workshop. Am Rev Respir Dis 135:504–509PubMed
Pulvirenti J, Herrera P, Venkataraman P, Ahmed N (2003) Pneumocystis carinii pneumonia in HIV-infected patients in the HAART era. AIDS Patient Care STDS 17:261–265PubMedCrossRef
Bakterielle Pneumonien
Afessa B, Green B (2000) Bacterial pneumonia in hospitalized patients with HIV infection: the pulmonary complications, ICU support, and prognostic factors of hospitalized patients with HIV (PIP) study. Chest 117:1017–1022PubMedCrossRef
Christensen D, Feldman C, Rossi P, Marrie T, Blasi F, Luna C, Fernandez P, Porras J, Martinez J, Weiss K, Levy G, Lode H, Gross P, File T, Ramirez J, Community-Acquired Pneumonia Organization Investigators (2005) HIV infection does not influence clinical outcomes in hospitalized patients with bacterial community-acquired pneumonia: results from the CAPO international cohort study. Clin Infect Dis 4:554–556CrossRef
Cordero E, Pachon J, Rivero A, Girón JA, Gómez-Mateos J, Merino MD, Torres-Tortosa M, González-Serrano M, Aliaga L, Collado A, Hernández-Quero J, Barrera A, Nuño E (2000a) Haemophilus influenzae pneumonia in human immunodeficiency virus-infected patients. Clin Infect Dis 30:461–465PubMedCrossRef
Cordero E, Pachon J, Rivero A, Girón JA, Gómez-Mateos J, Merino MD, Torres-Tortosa M, González-Serrano M, Aliaga L, Collado A, Hernández-Quero J, Barrera A, Nuño E (2000b) Community-acquired bacterial pneumonia in human immunodeficiency virus-infected patients: validation of severity criteria. Am J Respir Crit Care Med 162:2063–2068PubMedCrossRef
De Gaetano Donati K, Tumbarello M, Tacconelli E, Bertagnolio S, Rabagliati R, Scoppettuolo G, Citton R, Cataldo M, Rastrelli E, Fadda G, Cauda R (2003) Impact of highly active antiretroviral therapy (HAART) on the incidence of bacterial infections in HIV infected subjects. J Chemother 16:60–65CrossRef
Feikin DR, Feldman C, Schuchat A, Janoff EN (2004) Global strategies to prevent bacterial pneumonia in adults with HIV disease. Lancet Infect Dis 4:445–455PubMedCrossRef
Franzetti F, Grassini A, Piazza M, Degl’innocenti M, Bandera A, Gazzola L, Marchetti G, Gori A (2006) Nosocomial bacterial pneumonia in HIV-infected patients: risk factors for adverse outcome and implications for rational empiric antibiotic therapy. Infection 34:9–16PubMedCrossRef
Gordin FM, Roediger MP, Girard PM, Lundgren JD, Miro JM, Palfreeman A, Rodriguez-Barradas MC, Wolff MJ, Easterbrook PJ, Clezy K, Slater LN (2008) Pneumonia in HIVinfected persons: increased risk with cigarette smoking and treatment interruption. Am J Respir Crit Care Med 178:630–636PubMedPubMedCentralCrossRef
Javaly K, Horowitz HW, Wormser GP (1992) Nocardiosis in patients with human immunodeficiency virus infection. Report of 2 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 71:128–138CrossRef
Pedro-Botet ML, Sabria M, Sopena N, García-Núñez M, Dominguez MJ, Reynaga E, Rey-Joly C (2003) Legionnaires diseases and HIV infection. Chest 124:543–547PubMedCrossRef
Pett SL, Carey C, Lin E, Wentworth D, Lazovski J, Miró JM, Gordin F, Angus B, Rodriguez-Barradas M, Rubio R, Tambussi G, Cooper DA, Emery S, INSIGHT-ESPRIT Study Group (2011) Predictors of bacterial pneumonia in Evaluation of Subcutaneous Interleukin-2 in a Randomized International Trial (ESPRIT). HIV Med 12:219–227PubMedCrossRef
Saindou M, Chidiac C, Miailhes P, Voirin N, Baratin D, Amiri M, Livrozet JM, Touraine JL, Trepo C, Peyramond D, Vanhems P (2008) Pneumococcal pneumonia in HIV-infected patients by antiretroviral therapy periods. HIV Med 9:203–207PubMedCrossRef
Sullivan JH, Moore RD, Keruly JC, Chaisson RE (2000) Effect of antiretroviral therapy on the incidence of bacterial pneumonia in patients with advanced HIV infection. Am J Respir Crit Care Med 162:64–67PubMedCrossRef
Tumbarello M, Tacconelli E, de Gaetano K, Ardito F, Pirronti T, Cauda R, Ortona L (1998) Bacterial pneumonia in HIV-infected patients. Analysis of risk factors and prognosis indicators. J Acquir Immune Defic Syndr 16:39–45CrossRef
Tumbarello M, Tacconelli E, de Gaetano Doneti K et al (2001) Nosocomial bacterial pneumonia in human immunodeficiency virus infected subjects: incidence, risk factors and outcome. Eur Respir J 17:636–640PubMedCrossRef
Pneumocystis jirovecii
Alves C, Nicolás JM, Miró JM, Torres A, Agustì C, Gonzalez J, Raño A, Benito N, Moreno A, Garcìa F, Millá J, Gatell JM (2001) Reappraisal of the aetiology and prognostic factors of severe acute respiratory failure in HIV patients. Eur Respir J 17:87–93
Armstrong-James D, Copas AJ, Walzer PD, Edwards SG, Miller RF (2011) A prognostic scoring tool for identification of patients at high and low risk of death from HIV-associated Pneumocystis jirovecii pneumonia. Int J STD AIDS 22:628–634PubMedCrossRef
Azoulay E, Parrot A, Flahault A, Cesari D, Lecomte I, Roux P, Saidi F, Fartoukh M, Bernaudin JF, Cadranel J, Mayaud C (1999) AIDS-related Pneumocystis carinii pneumonia in the era of adjunctive steroids: implication of BAL neutrophilia. Am J Respir Crit Care Med 160:493–499PubMedCrossRef
Bauer T, Ewig S, Hasper E, Rockstroh JK, Lüderitz B (1995) Predicting in-hospital outcome in HIV-associated Pneumocystis carinii pneumonia. Infection 23:272–277PubMedCrossRef
Bigby TD, Margolskee D, Curtis JL, Michael PF, Sheppard D, Hadley WK, Hopewell PC (1986) The usefulness of induced sputum in the diagnosis of Pneumocystis carinii pneumonia in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. Am Rev Respir Dis 133:515–518PubMed
Calligaro G, Meintjes G, Mendelson M (2011) Pulmonary manifestations of the immune reconstitution inflammatory syndrome. Curr Opin Pulm Med 17:180–188PubMedCrossRef
Coquet I, Pavie J, Palmer P, Barbier F, Legriel S, Mayaux J, Molina JM, Schlemmer B, Azoulay E (2010) Survival trends in critically ill HIV-infected patients in the highly active antiretroviral therapy era. Crit Care 14:R107
Dickson SJ, Batson S, Copas AJ, Edwards SG, Singer M, Miller RF (2007) Survival of HIV infected patients in the intensive care unit in the era of highly active antiretroviral therapy. Thorax 62:964–968
Ewig S, Rockstroh JK, Christ F (1993) Pneumocystis carinii pneumonia presenting as an upper lobe cavity after aerosolized pentamidine prophylaxis in an HIV-infected patient. Scand J Infect Dis 25:379–383PubMedCrossRef
Ewig S, Schäfer H, Rockstroh JK, Pickenhain A, Lüderitz B (1996) Effect of long-term primary aerosolized pentamidine prophylaxis on breakthrough Pneumocystis carinii pneumonia. Eur Respir J 9:1006–1012PubMedCrossRef
Furrer H, Egger M, Opravil M, Bernasconi E, Hirschel B, Battegay M, Telenti A, Vernazza PL, Rickenbach M, Flepp M, Malinverni R (1999) Discontinuation of primary prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia in HIV-1-infected adults treated with combination antiretroviral therapy. Swiss HIV Cohort Study. N Engl J Med 340:1301–1306PubMedCrossRef
Garay SM, Greene J (1989) Prognostic indicators in the initial presentation of Pneumocystis carinii pneumonia. Chest 95:769–772PubMedCrossRef
Gruden JF, Huang L, Turner J et al (1997) High-resolution CT in the evaluation of clinically suspected Pneumocystis carinii pneumonia in AIDS patients with normal, equivocal or non-specific radiographic findings. AJR Am J Roentgenol 169:967–975PubMedCrossRef
Hidalgo A, Falco V, Mauleon S, Andreu J, Crespo M, Ribera E, Pahissa A, Cáceres J (2003) Accuracy of high-resolution CT in distinguishing between Pneumocistis carinii pneumonia and non-Pneumocystis carinii pneumonia in AIDS patients. Eur Radiol 13:1179–1184PubMed
Huang L, Quartin A, Jones D, Havlir DV (2006) Intensive care of patients with HIV infection. N Engl J Med 355:173–181
Leoung GS, Stanford JF, Giordano MF, Stein A, Torres RA, Giffen CA, Wesley M, Sarracco T, Cooper EC, Dratter V, Smith JJ, Frost KR, American Foundation for AIDS Research (amfAR) Community-Based Clinical Trials Network (2001) Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMZ) dose escalation versus direct rechallenge for Pneumocystis Carinii pneumonia prophylaxis in human immunodeficiency virus-infected patients with previous adverse reaction to TMP-SMZ. J Infect Dis 184:992–997PubMedCrossRef
Lopez Bernaldo de Quiros JC, Miro JM, Podzamczer D, Alberdi JC, Martínez E, Cosin J, Claramonte X, Gonzalez J, Domingo P, Casado JL, Ribera E, Grupo de Estudio del SIDA 04/98 (2001) A randomized trial of the discontinuation of primary and secondary prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia after highly activeantiretroviral therapy in patients with HIV infection. N Engl J Med 344:159–167PubMedCrossRef
Mason GR, Hashimoto CH, Dickman PS, Foutty LF, Cobb CJ (1989) Prognostic implications of bronchoalveolar lavage neutrophilia in patients with Pneumocystis carinii pneumonia and AIDS. Am Rev Respir Dis 139:1336–1342PubMedCrossRef
Miller RF, Allen E, Copas A, Singer M, Edwards SG (2006) Improved survival for HIV infected patients with severe Pneumocystis jirovecii pneumonia is independent of highly active antiretroviral therapy. Thorax 61:716–721
Mocroft A, Reiss P, Kirk O, Mussini C, Girardi E, Morlat P, Stephan C, De Wit S, Doerholt K, Ghosn J, Bucher HC, Lundgren JD, Chene G, Miro JM, Furrer H, Opportunistic Infections Project Team of the Collaboration of Observational HIV Epidemiological Research in Europe (COHERE) (2010) Is it safe to discontinue primary Pneumocystis jiroveci pneumonia prophylaxis in patients with virologically suppressed HIV infection and a CD4 cell count < 200 cells/microL? Clin Infect Dis 51:611–619PubMedCrossRef
Morris A, Wachter RM, Luce J, Turner J, Huang L (2003) Improved survival with highly active antiretroviral therapy in HIV-infected patients with severe Pneumocystis carinii pneumonia. AIDS 17:73–80PubMedCrossRef
Onishi A, Sugiyama D, Kogata Y, Saegusa J, Sugimoto T, Kawano S, Morinobu A, Nishimura K, Kumagai S (2012) Diagnostic accuracy of serum 1,3-b-D-glucan for Pneumocystis jirovecii pneumonia, invasive candidiasis, and invasive aspergillosis: systematic review and meta-analysis. J Clin Microbiol 50:7–15PubMedPubMedCentralCrossRef
Opravil M, Marincek B, Fuchs WA, Weber R, Speich R, Battegay M, Russi EW, Lüthy R (1994) Shortcomings of chest radiography in detecting Pneumocystis carinii pneumonia. J Acquir Immune Defic Syndr 7:39–45PubMed
Roger PM, Vandenbos F, Pugliese P, De Salvador F, Durant J, Le Fichoux Y, Dellamonica P (1998) Persistence of Pneumocystis carinii after effective treatment of P. carinii pneumonia is not related to relapse or survival among patients infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 26:509–510PubMedCrossRef
Sepkowitz KA, Telzak EE, Gold JW, Bernard EM, Blum S, Carrow M, Dickmeyer M, Armstrong D (1991) Pneumothorax in AIDS. Ann Intern Med 114:455–459PubMedCrossRef
Skelly MJ, Holzman RS, Merali S (2008) S-adenosylmethionine levels in the diagnosis of Pneumocystis carinii pneumonia in patients with HIV infection. Clin Infect Dis 46:467–471PubMedCrossRef
Smith DE, McLuckie A, Wyatt J, Gazzard B (1988) Severe exercise hypoxaemia with normal or near normal X-rays: a feature of Pneumocystis carinii infection. Lancet 2:1049–1051
Smith RL, el-Sadr WM, Lewis ML (1988) Correlation of bronchoalveolar lavage cell populations with clinical severity of Pneumocystis carinii pneumonia. Chest 93:60–64
Speich R, Weber R, Kronauer CM, Opravil M, Lüthy R, Russi EW (1990) Prognostic score for Pneumocystis carinii pneumonia. Respiration 57:259–263PubMedCrossRef
Speich R, Opravil M, Weber R, Hess T, Luethy R, Russi EW (1992) Prospective evaluation of a prognostic score for Pneumocystis carinii pneumonia in HIV-infected patients. Chest 102:1045–1048PubMedCrossRef
Torres A, El-Ebiary M, Marrades R, Miró JM, Gatell JM, Sanchez-Nieto JM, Xaubet A, Agustí C, Rodriguez-Roisin R (1995) Aetiology and prognosis factors of patients with AIDS presenting life-threatening acute respiratory failure. Eur Respir J 8:1922–1928
Vestbo J, Nielsen TL, Junge J, Lundgren JD (1993) Amount of Pneumocystis carinii and degree of acute lung inflammation in HIV-associated P carinii pneumonia. Chest 104:109–113PubMedCrossRef
Walzer PD, Evans HE, Copas AJ, Edwards SG, Grant AD, Miller RF (2008) Early predictors of mortality from Pneumocystis jirovecii pneumonia in HIV-infected patients: 1985–2006. Clin Infect Dis 46:625–633PubMedPubMedCentralCrossRef
Zaman MK, Wooten OJ, Suprahmanya B, Ankobiah W, Finch PJ, Kamholz SL (1988) Rapid noninvasive diagnosis of Pneumocystis carinii from induced liquefied sputum. Ann Intern Med 109:7–10PubMedCrossRef
Zolopa A, Andersen J, Powderly W, Sanchez A, Sanne I, Suckow C, Hogg E, Komarow L (2009) Early antiretroviral therapy reduces AIDS progression/death in individuals with acute opportunistic infections: a multicenter randomized strategy trial. PLoS 4:e5575CrossRef
Tuberkulose
Abdool Karim SS, Naidoo K, Grobler A, Padayatchi N, Baxter C, Gray A, Gengiah T, Nair G, Bamber S, Singh A, Khan M, Pienaar J, El-Sadr W, Friedland G, Abdool Karim Q (2010) Timing of initiation of antiretroviral drugs during tuberculosis therapy. N Engl J Med 362:697–706PubMedPubMedCentralCrossRef
Abdool Karim SS, Naidoo K, Padayatchi N, Padayatchi N, Baxter C, Gray AL, Gengiah T, Gengiah S, Naidoo A, Jithoo N, Nair G, El-Sadr WM, Friedland G, Abdool Karim Q (2011) Integration of antiretroviral therapy with tuberculosis treatment. N Engl J Med 365:1492–1501PubMedPubMedCentralCrossRef
Anderson C, Inhaber N, Mengies D (1995) Comparison of sputum induction with fiberoptic bronchoscopy in the diagnosis of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 152:1570–1574PubMedCrossRef
Blanc FX, Sok T, Laureillard D, Rekacewicz C, Nerrienet E, Madec Y, Marcy O, Chan S, Prak N, Kim C, Lak KK, Hak C, Dim B, Sin CI, Sun S, Guillard B, Sar B, Vong S, Fernandez M, Fox L, Delfraissy JF, Goldfeld AE, CAMELIA (ANRS 1295–CIPRA KH001) Study Team (2011) Earlier versus later start of antiretroviral therapy in HIV-infected adults with tuberculosis. N Engl J Med 365:1471–1481PubMedPubMedCentralCrossRef
Conde MB, Soares SL, Mello FC, Rezende VM, Almeida LL, Reingold AL, Daley CL, Kritski AL (2000) Comparison of sputum induction with fiberoptic bronchoscopy in the diagnosis of tuberculosis: experience at an acquired immunodeficiency syndrome reference center in Rio de Janeiro, Brazil. Am J Respir Crit Care Med 162:2238–2240PubMedCrossRef
DeRiemer K, Kawamura LM, Hopewell PC, Daley CL (2007) Quantitative impact of human immunodeficiency virus infection on tuberculosis dynamics. Am J Respir Crit Care Med 176:936–944PubMedPubMedCentralCrossRef
Girardi E, Sabin CA, d’Arminio Monforte A, Hogg B, Phillips AN, Gill MJ, Dabis F, Reiss P, Kirk O, Bernasconi E, Grabar S, Justice A, Staszewski S, Fätkenheuer G, Sterne JA, Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration (2005) Incidence of tuberculosis among HIV-infected patients receiving highly active antiretroviral therapy in Europe and North America. Clin Infect Dis 41:1772–1782PubMedCrossRef
Havlir D, Ive P, Kendall M, Kumwenda J, Swindells S, Qasba SS, Luetkemeyer AF, Hogg E, Rooney JF, Wu X, Hosseinipour MC, Lalloo U, Veloso VG, Some FF, Kumarasamy N, Padayatchi N, Santos BR, Reid S, Hakim J, Mohapi L, Mugyenyi P, Sanchez J, Lama JR, Pape JW, Sanchez A, Asmelash A, Moko E, Sawe F, Andersen J, Sanne I, AIDS Clinical Trials Group Study A5221 (2011) Turning of antiretroviral therapy for HIV-1 infection and tuberculosis. N Engl J Med 365:1482–1491PubMedPubMedCentralCrossRef
Jones BE, Young SM, Antoniskis D, Davidson PT, Kramer F, Barnes PF (1993) Relationship of the manifestations of tuberculosis to CD4 counts in patients with human immunodeficiency virus infection. Am Rev Respir Dis 148:1292–1297PubMedCrossRef
Khan FA, Minion J, Pai M, Royce S, Burman W, Harries AD, Menzies D (2010) Treatment of active tuberculosis in HIV-coinfected patients: a systematic review and metaanalysis. Clin Infect Dis 50:1288–1299PubMedCrossRef
Kirk O, Gatell JM, Mocroft A, Pedersen C, Proenca R, Brettle RP, Barton SE, Sudre P, Phillips A (2000) Infections with Mycobacterium tuberculosis and Mycobacterium avium among HIV-patients after the introduction of highly active antiretroviral therapy. Am J Respir Crit Care Med 162:865–872PubMedCrossRef
Lawn SD, Bekker LG, Wood R (2005) How effectively does HAART restore immune responses to Mycobacterium tuberculosis? Implications for tuberculosis control. AIDS 19:1113–1124PubMedCrossRef
Lawn SD, Myer L, Edwards D, Bekker LG, Wood R (2009) Short-term and long-term risk of tuberculosis associated with CD4 cell recovery during antiretroviral therapy in South Africa. AIDS 23:1717–1725PubMedPubMedCentralCrossRef
Markowitz N, Hansen N, Hopewell PC, Glassroth J, Kvale PA, Mangura BT, Wilcosky TC, Wallace JM, Rosen MJ, Reichman LB (1997) Incidence of tuberculosis in the United States among HIV-infected persons. Ann Intern Med 126:123–132PubMedCrossRef
Martinson NA, Barnes GL, Moulton LH, Msandiwa R, Hausler H, Ram M, McIntyre JA, Gray GE, Chaisson RE (2011) New regimens to prevent tuberculosis in adults with HIV infection. N Engl J Med 365:11–20PubMedPubMedCentralCrossRef
Meintjes G, Wilkinson RJ, Morroni C, Pepper DJ, Rebe K, Rangaka MX, Oni T, Maartens G (2010) Randomized placebocontrolled trial of prednisone for paradoxical tuberculosisassociated immune reconstitution inflammatory syndrome. AIDS 24:2381–2390PubMedPubMedCentral
Swaminathan S, Padmapriyadarsini C, Narendran G (2010) HIV associated tuberculosis: clinical update. Clin Infect Dis 50:1377–1386PubMedCrossRef
Whalen C, Horsburgh CR, Hom D, Lahart C, Simberkoff M, Ellner J (1995) Accelerated course of human immunodeficiency virus infection after tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 151:129–135PubMedCrossRef
Nichttuberkulöse Mykobakterien
Schoenfeld N, Haas W, Richter E, Bauer T, Boes L, Castell S, Hauer B, Magdorf K, Matthiessen W, Mauch H, Reuss A, Schenkel K, Ruesch-Gerdes S, Zabel P, Dalhoff K, Schaberg T, Loddenkemper R (2016) Recommendations of the German Central Committee against Tuberculosis (DZK) and the German Respiratory Society (DGP) for the Diagnosis and Treatment of Non-tuberculous Mycobacterioses. Pneumologie 70:250–276PubMedCrossRef
Aspergillose
Holding KJ, Dworkin MS, Wan PC, Hanson DL, Klevens RM, Jones JL, Sullivan PS (2000) Aspergillosis among people infected with human immunodeficiency virus: incidence and survival. Clin Infect Dis 31:1253–1257PubMedCrossRef
Miller WT Jr, Sais GJ, Frank I, Gefter WB, Aronchick JM, Miller WT (1994) Pulmonary aspergillosis in patients with AIDS. Clinical and radiographic correlations. Chest 105:37–44PubMedCrossRef
Mylonakis E, Barlam TF, Flanigan T, Rich JD (1998) Pulmonary aspergillosis and invasive disease in AIDS: review of 342 cases. Chest 114:251–262PubMedCrossRef
Kryptokokkose
Cameron ML, Bartlett JA, Gallis HA, Waskin HA (1991) Manifestations of pulmonary cryptococcosis in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Rev Infect Dis 13:64–67PubMedCrossRef
Chechani V, Kamholz SL (1990) Pulmonary manifestations of disseminated cryptococcosis in patients with AIDS. Chest 98:1060–1066PubMedCrossRef
Driver JA, Saunders CA, Heinze-Lacey B, Sugar AM (1995) Cryptococcal pneumonia in AIDS: is cryptococcal meningitis preceded by clinically recognizable pneumonia? J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 9:168–171PubMed
Metta HA, Corti ME, Negroni R, Helou S, Arechavala A, Soto I, Villafañe MF, Muzzio E, Castello T, Esquivel P, Trione N (2002) Disseminated cryptococcosis in patients with AIDS. Clinical, microbiological, and immunological analysis of 51 patients. Rev Argent Microbiol 34:117–123PubMed
Meyohas MC, Roux P, Bollens D, Chouaid C, Rozenbaum W, Meynard JL, Poirot JL, Frottier J, Mayaud C (1995) Pulmonary cryptococcosis: localized and disseminated infections in 27 patients with AIDS. Clin Infect Dis 21:628–633PubMedCrossRef
Pongsai P, Atamasirikul K, Sungkanuparph S (2010) The role of serum cryptococcal antigen screening for the early diagnosis of cryptococcosis in HIV-infected patients with different ranges of CD4 cell counts. J Infect 60:474–477PubMedCrossRef
Sider L, Westcott MA (1994) Pulmonary manifestations of cryptococcosis in patients with AIDS: CT features. J Thorac Imaging 9:78–84PubMedCrossRef
Taelman H, Bogaerts J, Batungwanayo J, Van de Perre P, Lucas S, Allen S (1994) Failure of the cryptococcal serum antigen test to detect primary pulmonary cryptococcosis in patients infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 18:119–120PubMedCrossRef
Visnegarwala F, Graviss EA, Lacke CE, Dural AT, Johnson PC, Atmar RL, Hamill RJ (1998) Acute respiratory failure associated with cryptococcosis in patients with AIDS: analysis of predictive factors. Clin Infect Dis 27:1231–1237PubMedCrossRef
Respiratorische Viren
Garbino J, Inoubli S, Mossdorf E, Weber R, Tamm M, Soccal P, Aubert JD, Bridevaux PO, Tapparel C, Kaiser L, Swiss HIV Cohort Study (2008) Respiratory viruses in HIV-infected patients with suspected respiratory opportunistic infection. AIDS 22:701–705PubMedCrossRef
Klein MB, Lu Y, Del Baso L, Coté S, Boivin G (2007) Influenza virus infection is a primary cause of febrile respiratory illness in HIV-infected adults despite vaccination. Clin Infect Dis 45:234–240PubMedCrossRef
Klein MB, Yang H, DelBalso L, Carbonneau J, Frost E, Boivin G (2010) Viral pathogens including human metapneumovirus are the primary cause of febrile respiratory illness in HIV-infected adults receiving antiretroviral therapy. J Infect Dis 201:297–301PubMedCrossRef
Viasus D, Paño-Pardo JR, Pachón J, Riera M, López-Medrano F, Payeras A, Fariñas MC, Moreno A, Rodríguez-Baño J, Oteo JA, Ortega L, Torre-Cisneros J, Segura F, Carratalà J, Novel Influenza A (H1N1) Study Group of the Spanish Network for Research in Infectious Diseases (REIPI) (2011) Timing of oseltamivir administration and outcomes in hospitalized adults with pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. Chest 140:1025–1032PubMedCrossRef
Cytomegalie
Bower M, Barton SE, Nelson MR, Bobby J, Smith D, Youle M, Gazzard BG (1990) The significance of the detection of cytomegalovirus in the bronchoalveolar lavage fluid in AIDS patients with pneumonia. AIDS 4:317–320PubMedCrossRef
Hayner CE, Baughman RP, Linnemann CC Jr, Dohn MN (1995) The relationship between cytomegalovirus retrieved by bronchoalveolar lavage and mortality in patients with HIV. Chest 107:735–740PubMedCrossRef
Miles PR, Baughman RP, Linnemann CC Jr (1990) Cytomegalovirus in the bronchoalveolar lavage fluid of patients with AIDS. Chest 97:1072–1076PubMedCrossRef
Pupaibool J, Limper AH (2013) Other HIV-associated pneumonias. Clin Chest Med 34:243–254PubMedPubMedCentralCrossRef
Salomon N, Gomez T, Perlman DC et al (1997) Clinical features and outcomes of HIV-related cytomegalovirus pneumonia. AIDS 11:319–324PubMedCrossRef
Toxoplasmose
Bretagne S, Costa JM, Fleury-Feith J, Poron F, Dubreuil-Lemaire ML, Vidaud M (1995) Quantitative competitive PCR with bronchoalveolar lavage fluid for diagnosis of toxoplasmosis in AIDS patients. J Clin Microbiol 33:1662–1664PubMedPubMedCentral
Gadea I, Cuenca M, Benito N, Pereda JM, Soriano F (1995) Bronchoalveolar lavage for the diagnosis of disseminated toxoplasmosis in AIDS patients. Diagn Microbiol Infect Dis 22:339–341PubMedCrossRef
Goodman PC, Schnapp LM (1992) Pulmonary toxoplasmosis in AIDS. Radiology 184:791–793PubMedCrossRef
Lavrard I, Chouaid C, Roux P, Poirot JL, Marteau M, Lemarchand B, Meyohas MC, Olivier JL (1995) Pulmonary toxoplasmosis in HIV-infected patients: usefulness of polymerase chain reaction and cell culture. Eur Respir J 8:697–700PubMed
Differentialdiagnose Kavernen
Gallant JE, Ko AH (1996) Cavitary pulmonary lesions in patients infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 22:671–682PubMedCrossRef
Intensivtherapie
Akgün KM, Miller RF (2016) Critical care in human immunodeficiency virus-infected patients. Semin Respir Crit Care Med 37:303–317PubMedCrossRef
Alves C, Nicolás JM, Miró JM, Torres A, Agustì C, Gonzalez J, Raño A, Benito N, Moreno A, Garcìa F, Millá J, Gatell JM (2001) Reappraisal of the aetiology and prognostic factors of severe acute respiratory failure in HIV patients. Eur Respir J 17:87–93
Coquet I, Pavie J, Palmer P, Barbier F, Legriel S, Mayaux J, Molina JM, Schlemmer B, Azoulay E (2010) Survival trends in critically ill HIV-infected patients in the highly active antiretroviral therapy era. Crit Care 14:R107
Dickson SJ, Batson S, Copas AJ, Edwards SG, Singer M, Miller RF (2007) Survival of HIV infected patients in the intensive care unit in the era of highly active antiretroviral therapy. Thorax 62:964–968
Huang L, Quartin A, Jones D, Havlir DV (2006) Intensive care of patients with HIV infection. N Engl J Med 355:173–181
Miller RF, Allen E, Copas A, Singer M, Edwards SG (2006) Improved survival for HIV infected patients with severe Pneumocystis jirovecii pneumonia is independent of highly active antiretroviral therapy. Thorax 61:716–721
Torres A, El-Ebiary M, Marrades R, Miró JM, Gatell JM, Sanchez-Nieto JM, Xaubet A, Agustí C, Rodriguez-Roisin R (1995) Aetiology and prognosis factors of patients with AIDS presenting life-threatening acute respiratory failure. Eur Respir J 8:1922–1928
Impfung Influenza
Anema A, Mills E, Montaner J, Brownstein JS, Cooper C (2008) Efficacy of influenza vaccination in HIV-positive patients: a systematic review and meta-analysis. HIV Med 9:57–61PubMedCrossRef
Atashili J, Kalilani L, Adimora AA (2006) Efficacy and clinical effectiveness of influenza vaccines in HIV-infected individuals: a meta-analysis. BMC Infect Dis 6:138PubMedPubMedCentralCrossRef
Beck CR, McKenzie BC, Hashim AB et al (2012) Influenza vaccination for immunocompromised patients: systematic review and meta-analysis by etiology. J Infect Dis 206:1250–1259PubMedCrossRef
Impfung Pneumokokken
Breiman RF, Keller DW, Phelan MA, Sniadack DH, Stephens DS, Rimland D, Farley MM, Schuchat A, Reingold AL (2000) Evaluation of effectiveness of the 23-valent pneumococcal capsular polysaccharide vaccine for HIV-infected patients. Arch Intern Med 160:2633–2638PubMedCrossRef
French N, Gordon SB, Mwalukomo T, White SA, Mwafulirwa G, Longwe H, Mwaiponya M, Zijlstra EE, Molyneux ME, Gilks CF (2010) A trial of a 7-valent pneumococcal conjugate vaccine in HIV-infected adults. N Engl J Med 362:812–822PubMedPubMedCentralCrossRef
Hung CC, Chen MY, Hsieh SM, Hsiao CF, Sheng WH, Chang SC (2004) Clinical experience of the 23-valent capsular polysaccharide pneumococcal vaccination in HIV-1-infected patients receiving highly active antiretroviral therapy: a prospective observational study. Vaccine 22:2006–2012PubMedCrossRef
Morris AM, Huang L, Bacchetti P, Turner J, Hopewell PC, Wallace JM, Kvale PA, Rosen MJ, Glassroth J, Reichman LB, Stansell JD (2000) Permanent declines in pulmonary function following pneumonia in human immunodeficiency virus-infected persons. The Pulmonary Complications of HIV Infection Study Group. Am J Respir Crit Care Med 162:612–616PubMedCrossRef
Nunes MC, Madhi SA (2012) Safety, immunogenicity and efficacy of pneumococcal conjugate vaccine in HIV-infected individuals. Hum Vaccin Immunother 8:161–173PubMedPubMedCentralCrossRef
Osmond DH, Chin DP, Glassroth J, Kvale PA, Wallace JM, Rosen MJ, Reichman LB, Poole WK, Hopewell PC (1999) Impact of bacterial pneumonia and Pneumocystis carinii pneumonia on human immunodeficiency virus disease progression. Clin Infect Dis 29:536–543PubMedCrossRef
Pedersen RH, Lohse N, Østergaard L, Søgaard OS (2011) The effectiveness of pneumococcal polysaccharide vaccination in HIV-infected adults: a systematic review. HIV Med 12:323–333PubMedCrossRef
Penaranda M, Falco V, Payeras A, Jordano Q, Curran A, Pareja A, Samperiz G, Dalmau D, Ribera E, Riera M (2007) Effectiveness of polysaccharide pneumococcal vaccine in HIV-infected patients: a case-control study. Clin Infect Dis 45:e82–e87PubMedCrossRef
Rodriguez-Barradas MC, Goulet J, Brown S, Goetz MB, Rimland D, Simberkoff MS, Crothers K, Justice AC (2008) Impact of pneumococcal vaccination on the incidence of pneumonia by HIV infection status among patients enrolled in the veterans aging cohort 5-site study. Clin Infect Dis 46:1093–1100PubMedPubMedCentralCrossRef
Ständige Impfkommission am Robert Koch-Institut (RKI) (2016) Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut – 2016/2017. Epidemiol Bull 34:301–340