Pneumonie
Autoren
Santiago Ewig

Pneumonie unter Immunsuppression: Bronchoskopische Diagnostik

Die Bronchoskopie stellt die Methode der Wahl in der invasiven Diagnostik von Pneumonien unter Immunsuppression dar. Indikationen zu einer solchen umfassen bilaterale Verschattungen in der Röntgen-Thoraxaufnahme bzw. CT des Thorax, andere Verschattungsmuster als flächige Konsolidierungen und/oder Milchglastrübungen sowie ein fehlendes Ansprechen auf eine kalkulierte breite antimikrobielle Therapie. Die bronchoalveoläre Lavage (BAL) stellt dabei eine sichere Methode der Gewinnung respiratorischer Sekrete dar; ihren Aussagewert erhält sie jedoch nur durch die Beachtung der technischen Standards ihrer Gewinnung. Zusätzlich können endo- oder transbronchiale Biopsien hilfreich sein. Die diagnostische Ausbeute der BAL hängt sowohl von der Art der Immunsuppression als auch von individuellen patientenbezogenen Faktoren ab. In der Hand des erfahrenen Untersuchers stellt die Bronchoskopie eine sehr sichere Untersuchungsmethode dar.

Allgemeines

Patienten unter Immunsuppression mit Verdacht auf Pneumonie, in der Regel klinisch manifest durch Fieber und neu aufgetretene Verschattungen in der Röntgen-Thoraxaufnahme bzw. der CT des Thorax, bedürfen der umgehenden Einleitung einer adäquaten antimikrobiellen Therapie. Andererseits ist das Erregerspektrum weit und kann eine Vielzahl opportunistischer Erreger einschließen. Eine inadäquate antimikrobielle Therapie durch Verkennung der ursächlichen Erreger geht mit einer schlechteren Prognose einher.
Die Bronchoskopie stellt ein wertvolles diagnostisches Instrument dar, sofern sie korrekt durchgeführt und das gewonnene Material angemessen verarbeitet wird. Insbesondere die bronchoalveoläre Lavage (BAL) weist eine hohe diagnostische Ausbeute auf. Die endo- und/oder transbronchiale Biopsie ist bei definierten Patienten eine zusätzliche diagnostische Option.
Zur diagnostischen Ausbeute der bronchoalveolären Lavageflüssigkeit (BALF) sind eine ganze Reihe von Untersuchungen publiziert worden, sowohl für die Gesamtpopulation der Patienten unter Immunsuppression als auch für alle distinkten Typen der Immunsuppression. Eine Interpretation der Daten ist dennoch nicht einfach. Denn einerseits haben die vorliegenden Untersuchungen ein unterschiedliches Spektrum mikrobiologischer Nachweismethoden zugrunde gelegt, andererseits schließen ältere Untersuchungen naturgemäß keine neueren molekularen Nachweismethoden ein. Schließlich hat sich nach Einführung der hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART) das Spektrum der HIV-assoziierten Pneumonien grundlegend gewandelt und somit auch ältere Daten zur diagnostischen Ausbeute der bronchoskopischen Erregerdiagnostik bei Patienten mit HIV-Infektion historisch werden lassen (siehe weiter unten im Text).
Im Folgenden sollen die entsprechenden Daten für die Gesamtpopulation der Patienten unter Immunsuppression dargestellt werden; für die Daten zu distinkten Typen der Immunsuppression verweisen wir auf die jeweiligen Kapitel.

Indikationen

Die Indikation zur bronchoskopischen Erregerdiagnostik durch Gewinnung einer BALF ist in pragmatischer Formulierung immer dann gegeben, wenn zu erwarten ist, dass eine kalkulierte antibakterielle Therapie mit breitem Spektrum nicht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit adäquat sein wird. Dies gilt vor allem in folgenden Konstellationen (Danes et al. 2002):
  • bilaterale Verschattungen in der Röntgen-Thoraxaufnahme bzw. CT des Thorax; in dieser Konstellation ist die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens opportunistischer Erreger hoch;
  • andere Verschattungsmuster als flächige Konsolidierungen und/oder Milchglastrübungen;
  • fehlendes Ansprechen auf eine kalkulierte breite antimikrobielle Therapie.
Die Indikation zur zusätzlichen Biopsiegewinnung besteht, wenn nur eine bioptische Sicherung einen Erregernachweis ermöglicht bzw. nichtpneumonische Differentialdiagnosen zu evaluieren sind. Diese ist meist erst in zweiter Linie gegeben, wenn die Erregerdiagnostik durch BALF zu keinem verwertbaren Ergebnis geführt hat.

Kontraindikationen

Eine absolute Kontraindikation für eine Bronchoskopie ist die schwere therapierefraktäre Hypoxämie (PaO2/FlO2 < 100).
Eine relative Kontraindikation ist bei Hypoxämien gegeben, die unter Bronchoskopie bis hin zur Notwendigkeit der Intubation zunehmen könnten; hier ist der potenzielle Vorteil einer Erregersicherung gegen die Risiken einer solchen abzuwägen.
Eine BAL kann auch bei schwerer Thrombozytopenie bzw. unter jedweder Antikoagulation sicher durchgeführt werden. Allerdings sollte diese in solcher Konstellation von erfahrenen Untersuchern mit besonderer Umsicht durchgeführt werden, um Schleimhautverletzungen zu vermeiden. Für eine endo- bzw. transbronchiale Biopsie ist eine vorherige Einstellung der Gerinnungsparameter auf folgende Mindestwerte erforderlich:
  • Quick-Wert > 50 % (bzw. INR < 2)
  • Thrombozytenzahlen ≥ 50000/μl

Technik der Gewinnung der BAL

Vor Beginn der eigentlichen Prozedur sollte festgelegt werden, welcher Lungenlappen bzw. welches Lungensegment angesteuert wird. Bei diffusen Verschattungen ist ein Mittellappen- bzw. Lingulasegment zu bevorzugen, da diese Lokalisationen die beste Lavage-Rückgewinnung ermöglichen. Im Falle lokalisierter Verschattungen muss der betroffene Lungenlappen bzw. das betroffene Lungensegment untersucht werden.
Voraussetzung für eine hinreichende Gewinnung von Material ist eine hinreichende Sedierung, heute in der Regel durch Propofol. Bei invasiv beatmeten Patienten sollte eine Präoxygenierung erfolgen. Lokalanästhetika sollen keine Anwendung finden, da sie bakteriell wachstumshemmend wirken können. Eine Aspiration von tracheobronchialem Sekret vor Beginn der bronchoalveolären Lavage ist unbedingt zu vermeiden, da ansonsten der gesamte Arbeitskanal kontaminiert ist. In Fällen, in denen der Tracheobronchialbaum mit reichlich Eiter verlegt ist, sollte vor der bronchoalveolären Lavage eine Absaugung des Tubus und der Atemwege erfolgen.
Das Bronchoskop wird rasch vor das gewünschte bronchiale Ostium geführt und segmental bzw. subsegmental geschlossen gehalten („gewedgt“).
Die bronchoalveoläre Lavage kann mit unterschiedlichen Mengen Lavageflüssigkeit erfolgen; mindestens 100 ml sind jedoch erforderlich, um eine Rückgewinnung zu erhalten.
In jedem Fall sollte die Gewinnung nach einem internen Standard erfolgen. Wir favorisieren 6 × 20 ml körperwarme physiologische Kochsalzlösung. Die Portionen werden instilliert und unmittelbar reaspiriert. Die Reaspiration sollte am besten per Hand erfolgen, da auf diese Weise ein Bronchialkollaps vermieden bzw. im Ausmaß kontrolliert werden kann. Die erste rückgewonnene Portion sollte verworfen werden, sie repräsentiert das sogenannte „bronchiale“ Kompartiment. Die fünf folgenden Portionen stellen das „alveoläre“ Kompartiment dar und werden am besten über eine sterile Gaze auf einem sterilen Gefäß gefiltert und gepoolt.
Bei geringer Rückgewinnungsmenge können noch ein bis zwei weitere Portionen gegeben und reaspiriert werden. Ideal ist eine Rückgewinnungsmenge von 30 ml; geringere Portionen bis ca. 10 ml können aber auch noch untersucht werden.
Die bronchoskopische Untersuchung wird beendet durch Herausziehen des Bronchoskops aus dem Lavagesegment. Anschließend kann der Tracheobronchialbaum noch einmal inspiziert werden. Jedwedes Sekret sollte abgesaugt werden.
Bei einigen Patienten, vor allem bei solchen mit ausgeprägtem Emphysem, kommt es zu einem Versacken der gesamten Lavageflüssigkeit ohne die Möglichkeit einer nennenswerten Rückgewinnung. In diesen Fällen sollte die Untersuchung abgebrochen werden; hier muss ein Tracheobronchialsekret untersucht oder es müssen Biopsien gewonnen werden.
Cave
Wird die BAL technisch nicht adäquat durchgeführt, ist ihr Wert deutlich geschmälert. Es handelt sich dann meist weniger um eine BAL als um eine gezielte Absaugung. Eine quantitativ-kulturelle Untersuchung solchen Sekrets ist nicht aussagekräftig und sollte daher unterlassen werden.

Technik der Gewinnung der Biopsien

Endobronchiale Biopsien erfolgen unter Sicht, sodass sie keine besonderen technischen Ansprüche stellen. Die Biopsien sollten vom Rande des pathologisch imponierenden Prozesses entnommen werden. Wird eine Pseudomembran biopsiert, muss mit Blutungen auch nach leichter Berührung gerechnet werden; solche Biopsien müssen daher mit besonderer Vorsicht erfolgen.
Transbronchiale Biopsien erfolgen traditionell unter Durchleuchtungskontrolle. Die Zange wird geschlossen in die Peripherie bis zur Pleura ausgefahren, anschließend um 2 cm zurückgezogen. Bei Inspiration erfolgt die Öffnung der Zange, bei Exspiration wird die Zange leicht vorgeschoben, geschlossen und mit einem raschen Zug zurückgezogen. Die Biopsie wird vorsichtig aus den Zangenbacken geborgen und in ein Gefäß mit Formalin überführt. Auf diese Weise erfolgt die Gewinnung von 4–5 Biopsien.
Alternativ kann das infiltrierte Segment auch über eine Mini-Ultraschallsonde angesteuert und nach entsprechender Darstellung eine transbronchiale Biopsie durch eine über den Führungsschlauch vorgeschobene Biopsiezange entnommen werden.
Anschließend ist eine Röntgen-Thoraxaufnahme zum Ausschluss eines Pneumothorax indiziert.

Diagnostische Ausbeute der BALF

Erste Daten

Die Technik der BAL zur Erregerdiagnostik bei immunsupprimierten Patienten wurde erstmals 1984 von Stover et al. untersucht (Stover et al. 1984). In dieser Studie erzielte die BALF eine Ausbeute von 66 % (61 von 92 Konditionen), darunter Pneumocystis jirovecii (18 von 22), Zytomegalievirus (10 von 12), Pilze (5 von 6) und Mykobakteriosen (4 von 5). Ebenfalls hilfreich war die BAL in der Diagnose der pulmonalen Hämorrhagie (7 von 9).
Im Zuge der Vielzahl von Patienten mit HIV-assoziierten Pneumonien wurde die Bronchoskopie in großem Umfang eingesetzt. Sie erwies sich als besonders wertvoll in der Diagnose der Pneumocystis-Pneumonie (Broaddus et al. 1985); ihre Sensitivität erreichte 95 % (Golden et al. 1986). Zu dieser Zeit wurden die ersten Untersuchungen auch zur bronchoskopischen Diagnose bakterieller Pneumonien publiziert, die den Anstoß zu einer umfangreichen Kontroverse über den Wert quantitativer Kulturen invasiv-bronchoskopisch gewonnener Materialien gaben (Kahn und Jones 1987; Thorpe et al. 1987).
Rasch wurden auch diagnostische Protokolle der Verarbeitung von BALF evaluiert und anschließend in der Routine etabliert (Kahn und Jones 1988; Xaubet et al. 1989). Auch Modifikationen wie die geschützte BAL (PBAL) wurden bereits evaluiert (Jolis et al. 1996).
In der Folgezeit setzte sich die Bronchoskopie mit BAL als Standard in der Diagnostik von Pneumonien unter Immunsuppression international durch. Die Daten zur Ausbeute aus der Zeit vor dem Jahre 2000 sind aktuell jedoch nur bedingt relevant, da sich sowohl die untersuchten Populationen als auch die Methodik der Verarbeitung erheblich verändert haben.
Die Bedeutung der Bronchoskopie bzw. BAL ist durch Einschluss neuerer Methoden zuletzt weiterhin gestiegen (Brownback und Simpson 2014). Dazu gehören NAT auf Legionella spp, M. tuberculosis, respiratorische Viren, Toxoplasma, (quantitative) PCR auf CMV und Pneumocystis, ggf. auch auf Aspergillus spp., sowie Antigentests wie Galaktomannan und/oder ß-1,3-D-Glucan.

Neuere systematische Untersuchungen zur diagnostischen Ausbeute der BALF

Insgesamt liegen fünf systematische Untersuchungen aus den Jahren nach 2000 vor, die die diagnostische Ausbeute der BALF in gemischten Populationen immunsupprimierter Patienten geprüft haben (Rano et al. 2001; Danes et al. 2002; Jain et al. 2004; Joos et al. 2007; Velez et al. 2007). Von diesen sind vier mit jeweils ca. 100–200 Patienten prospektiv, die größte jedoch mit über 1000 Patienten retrospektiv (Joos et al. 2007).
Tab. 1 gibt eine Übersicht über die Zusammensetzung der Patientenpopulationen. Eine Studie hat keine HIV-Patienten eingeschlossen, zwei zwischen 39 und 79 %.
Tab. 1
Untersuchte Populationen in fünf systematischen Untersuchungen zur diagnostischen Ausbeute der BALF bei Patienten mit Pneumonien unter Immunsuppression nach dem Jahr 2000
Typ der Immunsuppression
Rano et al. 2001
Danes et al. 2002
Jain et al. 2004
Joos et al. 2007
Velez et al. 2007
HIV, n (%)
0
135 (56)
0
420 (39)
80 (79)
Non-HIV, n (%)
200 (100)
106 (44)
104 (100)
646 (61)
21 (21)
SOT, n
52
40
11
173
10
Hämatoonologisch, n
68
26
48
374*
7
SCT, n
53
25
-
s. o.
1
Med. Immunsuppression, n
27
15
45
99
3
Gesamt
200
241
104
1066
101
SOT = solide Organtransplantation
SCT = Stammzelltransplantation
*Hochdosis-Chemotherapien und SCT zusammengeschlossen
Insgesamt ist die diagnostische Ausbeute hoch; in zwei Drittel bis vier Fünftel der Fälle konnte eine infektiöse Ätiologie durch die BAL gesichert werden. Erwartungsgemäß ist die Variation der Diagnosen aufgrund der heterogenen Studienpopulationen erheblich. Bakterielle Ätiologien sind jedoch durchweg neben den „opportunistischen“ Erregern mit 19 bis 47 % häufig anzutreffen (Tab. 2).
Tab. 2
Diagnostische Ausbeute in fünf systematischen Untersuchungen bei Patienten mit Pneumonien unter Immunsuppression nach dem Jahr 2000 (Daten in % der Erreger bei Patienten mit Pneumonie; mehr als eine Diagnose pro Patient möglich)
 
Rano et al. 2001
Danes et al. 2002
Jain et al. 2004
Joos et al. 2007
Velez et al. 2007
Patienten, n
200
241
104
1066
101
Bakterien, n
24
38
47
34
19
Mykobakterien, n
4
11
0
6
27
Pilze, n
17
24
21
2
14
Pneumocystis, n
1
13
5
15
18
Viren, n
10
10
26
30
1
Parasiten
0
0
0
0
0
Infektiös/nichtinfektös (unter den geklärten Ätiologien), %
77/13
72/18
81/19
87/13
65/35
Unklar, n
19
16
0
0
4
Joos et al. konnten zeigen, dass unter Einschluss eines Vergleichs der Zeit vor und nach 1997 bei HIV-infizierten Patienten in einer erheblich reduzierten Anzahl von Untersuchungsindikationen Zytomegalievirus und (mit deutlich abnehmender Tendenz) Pneumocystis am häufigsten gefunden wurden, bei Patienten mit Stammzelltransplantation bzw. Hochdosis-Chemotherapie Bakterien und in zunehmender Häufigkeit Aspergillus, bei Patienten nach solider Organtransplantation Zytomegalievirus und Bakterien (mit ebenfalls deutlich abnehmender Tendenz für Pneumocystis) (Joos et al. 2007).
Zwei prospektive Untersuchungen haben neben der BAL auch nichtinvasive bzw. nichtbronchoskopische (Blutkulturen, Bronchialaspirate, Pleuraergusspunktate, Serologien) und bioptische Untersuchungen (überwiegend transbronchiale Biopsien) eingeschlossen (Rano et al. 2001; Danes et al. 2002). Wie aus der Tab. 2 hervorgeht, steigt nicht die Anzahl der definierten Ätiologien. Dies ist durch den Befund zu erklären, dass nichtinvasive Untersuchungen nur in einem sehr geringen Anteil Diagnosen eröffnen, die der BAL entgehen. Dass der Anteil der ungeklärten Diagnosen eher höher liegt, dürfte demgegenüber mehr eine Frage der Definitionen vor allem nichtinfektiöser Fälle sein.
Danes et al. konnten zudem belegen, dass sogenannte „rapid diagnostic tests“ (Gram- und Giemsa-Färbungen sowie Antigentests in Serum und BALF) in 62 % der Fälle eine umgehende Diagnosestellung ermöglichten, was prognostisch durchaus relevant sein kann (Danes et al. 2002).

Diagnostische Ausbeute in unterschiedlichen Populationen

Diese vorgestellten Daten lassen darauf schließen, dass die diagnostische Ausbeute der BAL in jeder einzelnen spezifischen Population mit Immunsuppression gesondert erhoben werden muss. Die entsprechenden Ergebnisse werden in den jeweiligen Kapiteln vorgestellt.
Einen wesentlichen Einfluss auf die diagnostische Ausbeute hat das Verschattungsmuster in der CT. Die Ausbeute ist bei alveolären Verschattungen oder Milchglas- und tree-in-bud-Mustern doppelt so hoch wie bei nodulären bzw. retikulären Verfschattungsmustern (ca. 60 vs. 30 %); ebenso ist die Ausbeute bei klinisch symptomatischen Patienten höher (Brownback und Simpson 2013).

Diagnostische Ausbeute der Biopsien

Wie bereits erwähnt, erhöht die transbronchiale Biopsie die diagnostische Ausbeute nicht generell, sondern allenfalls graduell (Rano et al. 2001; Jain et al. 2004). Ausnahmen sind:
  • Patienten ohne diagnostisches Ergebnis in der BALF, vor allem bei fortbestehenden Hinweisen für eine Pneumonie durch Pneumocystis-, Zytomegalie- bzw. andere Viren und Pilze,
  • Patienten, die auch auf eine kalkulierte antimikrobielle Therapie nicht ansprechen,
  • Patienten mit Hinweisen in der CT auf COP, diffusen Alveolarschaden (DAD) oder eine maligne Lungenerkrankung (Lymphangiosis oder GGOs (ground glass opacities), in der Regel Adenokarzinome),
  • Patienten mit Hinweisen auf eine GVHD.
Diese Ausnahmen erklären die mäßige zusätzliche Ausbeute der Biopsie. Eine Überlegenheit der Biopsie über die BAL, wie von einer Autorengruppe (Cazzadori et al. 1995) dargestellt, hat sich jedoch nicht bestätigen lassen und dürfte angesichts der Fortentwicklung der Methoden der Verarbeitung immer weniger gelten.
Nicht selten ist andererseits trotz gegebener Indikation eine bronchoskopische Biopsieentnahme aufgrund der schlechten Oxygenierung und/oder Blutungsneigung nicht durchführbar. In diesen Fällen ist die Durchführung einer VATS-Biopsie eine Option.

Diagnostische Kriterien für nichtinfektiöse Konditionen

Wesentliche nichtinfektiöse Differentialdiagnosen und ihre diagnostischen Kriterien sind in Tab. 3 aufgeführt.
Tab. 3
Wichtige nichtinfektiöse Differentialdiagnosen und ihre diagnostischen Kriterien
Kondition
Kriterien
Alveoläre Hämorrhagie
Zunehmend blutigere BALF
>20 % Siderophagen (unter 200 Makrophagen in Präparat mit 500er Vergrößerung)
(= Hämosiderin-beladene Makrophagen)
Alveolarproteinose
Milchige BALF
Präparat mit intraalveolär PAS-positivem Material
Kryptogen-organisierende Pneumonie (COP)
Gemischtes zytologisches Bild (Lympho-, Neutro- und Eosinophile)
Histologie (organisierende Pneumonie mit Bronchiolitis unter Erhaltung der Alveolararchitektur)
Eosinophile Pneumonie
>25 % Eosinophile in der BALF
Histologie
Restriktive Bronchiolitis obliterans (BO)
Histologie
Bronchiolitis mit destruktiver Obliteration der Bronchiolen
Lymphangiosis
Zytologisch Tumorzellen
Histologie
Lymphom mit Pulmonalbefall
Lymphozytose
Histologie

Unerwünschte Wirkungen und Komplikationen

Die bronchoalveoläre Lavage ist eine sehr sichere Untersuchungsmethode.
Dennoch muss beachtet werden, dass es zu ausgeprägten und mindestens 24 h anhaltenden Desoxygenierungen im Rahmen einer BAL kommen kann. Entgegen landläufiger Meinung hängt dieses Risiko nicht von der Lavagemenge ab. So fand sich diesbezüglich kein Unterschied in einer vergleichenden Untersuchung von 40 versus 160 ml Lavageflüssigkeit. Risikofaktoren sind vielmehr der Grad der Desoxygenierung vor BAL sowie eine tatsächlich durch BAL bestätigte Pneumonie (Bauer et al. 2001).
Nicht selten kommt es nach einer BAL zu vorübergehendem, auch hohem Fieber. Dieses darf nicht mit einer nosokomialen Superinfektion gleichgesetzt werden, vielmehr rührt das Fieber aus einer durch die BALF hervorgerufenen Zytokinfreisetzung. Allerdings sind auch nosokomiale Pneumonien durch mikrobiell kontaminierte Bronchoskope möglich.
Durch endobronchiale Biopsien kommt es nur äußerst selten zu schweren Blutungen. Nach transbronchialen Biopsien muss mit diesen gerechnet werden. Daher müssen alle Methoden der Blutstillung einschließlich der Möglichkeit einer raschen thoraxchirurgischen Versorgung vorgehalten werden. Zudem kommt es in 5–10 % der Fälle zu einem Pneumothorax, der je nach Umfang entsprechend behandelt werden muss.

Weiterführende Literatur

Indikation zur BALF:
  • Danés C, Gonzalez-Martı´n J, Pumarola T Rañó A, Benito N, Torres A, Moreno A, Rovira M, Puig de la Bellacasa J (2002) Pulmonary infiltrates in immunosuppressed patients: analysis of a diagnostic protocol. J Clin Microbiol 40:2134–2140
Erste Daten zur BALF bei Patienten mit Pneumonie unter Immunsuppression, Weiterentwicklung als Standardmethode der Diagnostik bei Pneumonien:
  • Stover DE, Zaman MB, Hajdu SI, Lange M, Gold J, Armstrong D (1984) Bronchoalveolar lavage in the diagnosis of diffuse pulmonary infiltrates in the immunosuppressed host. Ann Intern Med 101:1–7
  • Broaddus C, Dake MD, Stulbarg MS et al (1985) Bronchoalveolar lavage and transbronchial biopsy for the diagnosis of pulmonary infections in the acquired immunodeficiency syndrome. Ann Intern Med 102:747–752
  • Golden JA, Hollander H, Stulbarg MS, Gamsu G (1986) Bronchoalveolar lavage as the exclusive diagnostic modality for Pneumocystis carinii pneumonia. A prospective study among patients with acquired immunodeficiency syndrome. Chest 90:18–22
  • Kahn FW, Jones JM (1987) Diagnosing bacterial respiratory infection by bronchoalveolar lavage. J Infect Dis 155:862–869
  • Thorpe JE, Baughman RP, Frame PT, Wesseler TA, Staneck JL (1987) Bronchoalveolar lavage for diagnosing acute bacterial pneumonia. J Infect Dis 155:855–861
  • Kahn FW, Jones JM (1988) Analysis of bronchoalveolar lavage specimens from immunocompromised patients with a protocol applicable in the microbiology laboratory. J Clin Microbiol 26:1150–1155
  • Xaubet A, Torres A, Marco F, Puig-De la Bellacasa J, Faus R, Agusti-Vidal A (1989) Pulmonary infiltrates in immunocompromised patients. Chest 95:130–135
  • Jolis R, Castella J, Puzo C, Coll P, Abeledo C (1996) Diagnostic value of protected BAL in diagnosing pulmonary infections in immunocompromised patients. Chest 109:601–607
Aktueller Stand der diagnostischen Bronchoskopie bei immunsupprimierten Patienten:
  • Brownback KR, Thomas LA, Simpson SQ (2014) Role of bronchoalveolar lavage in the diagnosis of pulmonary infiltrates in immunocompromised patients. Curr Opin Infect Dis 27:322–338
Ausbeute und CT:
  • Brownback KR, Simpson SQ (2013) Association of bronchoalveolar lavage yield with chest computed tomography findings and symptoms in immunocompromised patients. Ann Thorac Med 8:153–159
Systematische Untersuchungen zur diagnostischen Ausbeute der BALF nach dem Jahr 2000 (siehe auch Danés et al. 2002)
  • Rano A, Agusti C, Jimenez P, Angrill J, Benito N, Danés C, González J, Rovira M, Pumarola T, Moreno A, Torres A (2001) Pulmonary infiltrates in non-HIV immunocompromised patients: a diagnostic approach using noninvasive and bronchoscopic procedures. Thorax 56:379–387
  • Jain P, Sandur S, Meli Y, Arroliga AC, Stoller JK, Mehta AC (2004) Role of flexible bronchoscopy in immunocompromised patients with lung infiltrates. Chest 125:712–722
  • Joos L, Chhajed PN, Wallner J, Battegay M, Steiger J, Gratwohl A, Tamm M (2007) Pulmonary infections diagnosed by BAL: a 12-year experience in 1066 immunocompromised patients. Respir Med 101:93–97
  • Vélez L, Correa LT, Maya MA, Mejía P, Ortega J, Bedoya V, Ortega H (2007) Diagnostic accuracy of bronchoalveolar lavage samples in immunosuppressed patients with suspected pneumonia: analysis of a protocol. Respir Med 101:2160–2167
Transbronchiale Biopsie:
  • Cazzadori A, Di Perri G, Todeschini G, Luzzati R, Boschiero L, Perona G, Concia E (1995) Transbronchial biopsy in the diagnosis of pulmonary infiltrates in immunocompromised patients. Chest 107:101–106
Diagnose von Hämorrhagien
  • De Lassence A, Fleury-Feith J, Escudier E, Beaune J, Bernaudin JF, Cordonnier C (1995) Alveolar hemorrhage. Diagnostic criteria and results in 194 immunocompromised hosts. Am J Respir Crit Care Med 151:157–163
Alveolarproteinose:
  • Trapnell BC, Whitsett JA, Nakata K (2003) Pulmonary alveolar proteinosis. N Engl J Med 349:2527–2539
Komplikationen:
  • Weiss SM, Hert RC, Gianola FJ et al (1993) Complications of fiberoptic bronchoscopy in thrombocytopenic patients. Chest 104:1025–1028
  • Ernst A, Eberhardt R, Wahidi M et al (2006) Effect of routine clopidogrel use on bleeding complications after transbronchial biopsy in humans. Chest 129:734–737