Dialyse: Hygienische Maßnahmen

Die medizinisch genutzten Räume in der Dialyse sind Arbeitsbereiche der Schutzstufe 2 nach der TRBA 250. Wände und Fußböden sollten glatt, dicht, abwaschbar und desinfizierbar sein (TRBA 2014).

Die Dialysemaschine steuert und überwacht die Dialyse, zum Beispiel die Temperierung der Dialyseflüssigkeit, eine kontinuierliche Messung der Ultrafiltration oder eine Monitorisierung des extrakorporalen Kreislaufes. Weiter Funktionen, wie beispielsweise Blutdruckmessung oder eine EDV-Schnittstelle zur Datenübertragung, können fakultativ je nach Gerät bereitgestellt werden. Die eingesetzten Dialysegeräte müssen dem Stand der Technik entsprechen und nach dem Medizinproduktegesetz (MPG) qualifiziert sein sowie nach den Vorgaben der Hersteller gewartet und betrieben werden (Dialysestandard 2016).

Pro Dialysebehandlung werden bis zu 400 l Wasser benötigt, sodass ein Dialysepatient im Laufe eines Jahres indirekt über sein Blut mit bis zu 30 m³ Wasser in Berührung kommt.

Anlagen und Installationen zur Aufbereitung, Verteilung und Entsorgung von VE-Wasser, Konzentraten oder Dialyseflüssigkeit müssen so konstruiert sein, dass eine Infektionsgefahr ausgeschlossen werden kann. Auf offene Speicher für Wasser, Konzentrate oder Dialyseflüssigkeit sollte verzichtet werden. Versorgungsleitungen sollten kleine Leitungsquerschnitte aufweisen, um eine hohe Strömungsgeschwindigkeit zu gewährleisten und so die Ablagerung von Mikroorganismen oder eine Bildung von Biofilmen an den Innenflächen der Rohre möglichst zu verhindern. Um Toträume zu vermeiden, sollten die Leitungen als Ringleitung ausgeführt werden (Dialysestandard 2016).

Vor der Dialyse werden die Dialysemaschinen mit dem Dialysator und dem entsprechenden Schlauchsystem aufgerüstet und diese mit steriler Kochsalzlösung gefüllt. Um hier Kontaminationen zu vermeiden, ist das Arbeiten unter aseptischen Bedingungen und die Durchführung einer hygienischen Händedesinfektion absolut notwendig.

Die Hersteller liefern die Dialysatoren und zugehörigen Schlauchsysteme zur einmaligen Verwendung aus. Eine Aufbereitung dieser Medizinprodukte zur Verwendung am selben Patienten ist technisch möglich, es handelt sich dann aber um die Aufbereitung von Medizinprodukten der Risikokategorie „kritisch C“ gemäß den Empfehlungen der KRINKO. Durch eine Wiederaufbereitung übernimmt der Betreiber die Verantwortung und haftet für alle Schäden, die durch die Wiederaufbereitung entstehen, ebenso liegt beim Auftreten unerwünschter Nebenwirkungen die Beweislast beim Betreiber. Aber auch bei der Verwendung von neuem Einwegmaterial liegt die Verantwortung beim Anwender. Der Patient muss über den Einsatz eines aufbereiteten Dialysators aufgeklärt werden. Die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie e.V. favorisiert die Wiederverwendung von Dialysatoren und Schlauchsystemen nicht (Dialysestandard 2016).

Das Krankheitsbild einer chronischen, dialysepflichtigen Niereninsuffizienz geht mit einer verminderten Abwehrlage und entsprechend erhöhtem Infektionsrisiko einher. Zudem halten sich betroffene Patienten regelmäßig in medizinischen Einrichtungen auf und sind dem dortigen Keimspektrum ausgesetzt. Der Einhaltung von Standardhygienemaßnahmen kommt daher insbesondere bei der Dialyse eine hohe Bedeutung zu. Vor allem die hygienische Händedesinfektion kann die Transmission von Infektionserregern wirksam unterbinden.

Eine Steigerung der Compliance mit der hygienischen Händedesinfektion kann durch Verbesserungen der Arbeitsorganisation deutlich gesteigert werden. Scheithauer et al. konnten zeigen, dass zu Beginn der Studie im Durchschnitt 21 Indikationen für eine Händedesinfektion während einer Dialyse gegeben waren. Durch Optimierung des Arbeitsablaufes mit Vermeidung von Rekontaminationen und Schulungen des Personals konnte die Zahl der Indikationen auf 15 abgesenkt werden, während gleichzeitig die Anzahl an durchgeführten Händedesinfektionen zunahm und so die Compliance mit der Händehygiene erheblich gesteigert werden konnte (Scheithauer et al. 2012).

Eine Hämodialyse kann über einen nicht getunnelten temporären zentralvenösen Katheter (ZVK; z. B. Shaldon-Katheter), einen getunnelten permanenten Katheter (z. B. Demers-Katheter) oder über einen arteriovenösen Shunt erfolgen. Die bevorzugte Lokalisation für einen Dialyseshunt ist die Verbindung der A. radialis und der V. cephalica am Unterarm (Cimino-Shunt). Alternativ können diese Dialyseshunts auch aus Kunststoffmaterialien bestehen und als Gefäßinterponat implantiert werden. Das Infektionsrisiko der verschiedenen Gefäßzugänge ist unterschiedlich (Tab. 2) (Stevenson et al. 2000).

Aus diesem Grund sollte, wenn möglich, frühzeitig eine Shuntanlage erfolgen. Kontraindikationen gegen die Anlage einer AV-Fistel oder eines Dialyseshunts sind eine schwere Herzinsuffizienz, Steal-Syndrome oder motorische Unruhe bei verwirrten Patienten. In diesen Fällen muss der Dialysezugang über einen zentralvenösen Zugang etabliert werden. Während ein nicht getunnelter Shaldon-Katheter meist nur kurz für wenige Wochen verwendet werden kann, eignen sich getunnelte Katheter mit subkutaner Muffe für eine längere Nutzungsdauer (Dialysestandard 2016).

Zur Dialyse muss der Shunt punktiert werden, wobei die Gefahr einer Kontamination durch Mikroorganismen der Haut des Patienten oder des medizinischen Personals besteht. Folgende infektionspräventive Maßnahmen sind daher unbedingt erforderlich:

Für die Anlage eines zentralvenösen Dialysekatheters gelten folgende Empfehlungen (Dialysestandard 2016):

Beim Anschluss des Dialysekatheters an die Dialysemaschine sollte die durchführende Pflegekraft einen Mund-Nasen-Schutz tragen, der Patient sollte das Gesicht abwenden und nicht sprechen. Die Konnektoren des Katheters sind zu desinfizieren, nach einer hygienischen Händedesinfektion sollten nicht sterile Einmalhandschuhe getragen sowie eine Non-Touch-Technik angewendet werden (Dialysestandard 2016).

Zwischen zwei Dialysebehandlungen besteht ein Risiko für eine Thrombosierung und eine Keimbesiedlung mit Biofilmbildung innerhalb des Katheters. Aus diesem Grund wird das Lumen des Katheters nach eine Dialysebehandlung mit einer so genannten Locklösung aufgefüllt. Während die Anwendung von verdünnter Heparinlösung lediglich einer Thrombosierung entgegenwirkt und keine antibakteriellen Eigenschaften besitzt, belegen mittlerweile zahlreiche Studien die Vorteile von antibakteriell wirkenden Locklösungen, wie zum Beispiel Citrat oder Taurolidin. Zhao et al. untersuchten in einem systematischen Review 11 Studien mit insgesamt 1731 Patienten und 217.128 Kathetertagen die Wirksamkeit von Citratlösungen unterschiedlicher Konzentration mit dem Endpunkt Blutstrominfektion. Im Vergleich zu herkömmlicher Heparinlösung war die Anwendung von niedrig (1,04–4 %) und moderat (4,6–7 %) konzentrierter Citratlösung signifikant wirksamer in der Vermeidung von Blutstrominfektionen (42 vs. 121 Infektionen), nicht jedoch die Anwendung von 30 %-Citratlösung (22 vs. 45 Infektionen, p = 0,3) (Zhao et al. 2014). Hoch dosierte Citratlösungen dürfen aufgrund der Gefahr von schwerwiegenden Nebenwirkungen (kardiale Arrhythmien) nur von fachkundigem Personal nach Herstellerangaben verwendet werden. Im Dialysestandard der Fassung von 2016 wird die Verwendung von 4 %-Citratlösung empfohlen.

Alternativ ist die Anwendung von Taurolidin möglich, einem Derivat der Aminosäure Taurin mit einem breiten Spektrum antimikrobieller Wirkung gegen Bakterien und Pilze. In einem systematischen Review untersuchten Liu et al. 6 Studien mit insgesamt 431 Patienten und 86.078 Kathetertagen. Auch in diesem Review war der Endpunkt die Vermeidung von Blutstrominfektionen. Im Vergleich zu Heparinlösungen war auch hier die Rate an Blutstrominfektionen signifikant verringert (Liu et al. 2013).

HBV wird als DNA-Virus in der Dialyse überwiegend direkt durch Nadelstichverletzungen und durch Kontakt von Blut oder Blutprodukten mit Haut- oder Schleimhautläsionen übertragen. Alle HBsAg-positiven Personen sind als infektiös zu betrachten. Liegt zusätzlich ein Nachweis von HBeAg vor, so sind besonders hohe Virustiter anzunehmen. Das Hepatitis-B-Virus ist in der Umwelt stabil und kann mehrere Tage in der unbelebten Umgebung persistieren. So konnte beispielsweise HBsAg auf den Bedienelementen von Dialysemaschinen ohne sichtbare Blutkontamination nachgewiesen werden, ob damit jedoch die unbelebte Umgebung tatsächlich als sekundäre Quelle für eine suffiziente HBV-Transmission angesehen werden kann, wird nach wie vor kontrovers diskutiert.

Bei Patienten, die in Hochrisikogebieten waren (z. B. Osteuropa, Asien, Afrika oder Südamerika), sollte nach Rückkehr zusätzlich ein HBsAg-Test und eine HCV-RNA-Bestimmung durchgeführt werden (Hygieneleitlinie 2006) (Tab. 3).

Das Hepatitis-D-Virus ist ein inkomplettes RNA-Virus, das sich nur in Anwesenheit von HBV replizieren oder eine Infektion verursachen kann. Eine Infektion kann entweder simultan oder im Anschluss an eine HBV-Infektion als Superinfektion erfolgen.

HCV ist ebenfalls ein RNA-Virus, das in der Regel in niedrigeren Konzentrationen im Blut als HBV vorkommt, auch die Stabilität außerhalb des Organismus ist deutlich geringer. Analog zu Hepatitis B findet eine Übertragung durch Blut- oder Blutprodukte statt, allerdings ist das Risiko der Transmission bei einer Nadelstichverletzung deutlich geringer. Man unterscheidet 6 verschiedene Genotypen. Die weltweite Prävalenz für Hepatitis-C-Virusinfektionen liegt bei 3 % mit geschätzt 170 Mio. infizierten Personen. In Europa und Amerika liegt die Prävalenz bei 2,5 %, während sie in Gebieten des mittleren Ostens bis zu 13 % betragen kann. Wenn ein Patient nach akuter Infektion 4-mal im Abstand von 3 Monaten bei normalen Leberenzymen HCV-RNA negativ ist, so ist von einer Ausheilung der Infektion auszugehen. Eine Ausheilung ist ebenfalls anzunehmen, wenn 24 Wochen nach einer antiviralen Therapie keine HCV-RNA mehr nachzuweisen ist (Hygieneleitlinie 2006; Marinaki et al. 2015).

Das HI-Virus ist ein Retrovirus aus der Gruppe der Lentiviren. Man unterscheidet HIV-1 und HIV-2, diese können noch in weitere Subgruppen eingeteilt werden. Die Stabilität der HI-Viren außerhalb des menschlichen Körpers ist ebenfalls deutlich geringer als bei HBV.

Nach jeder Dialyse müssen die Teile der Dialysemaschine, die mit der Dialyseflüssigkeit in Kontakt kommen, dekontaminiert werden. Dialysemaschinen sind so konstruiert, dass der blutführende Teil immer aus Einwegmaterialien besteht. Ausschließlich die Dialyseflüssigkeit wird durch das Innere der Maschine geleitet. Die Porengröße einer Dialysemembran beträgt 7 nm, die Größe der zuvor genannten Viren ist mit 42 nm (HBV), 55 nm (HCV) und 105 nm (HIV) deutlich größer, zudem wird das Innere der Geräte regelmäßig und ausnahmslos automatisch, zum Beispiel mit Peressigsäure, sicher viruswirksam desinfiziert (Girndt 2008). Ein systematischer Review von Hepatitis-B-Transmissionen im Zeitraum von 1992 bis 2007 zeigte Hygienefehler wie die Verwendung von Mehrdosisbehältnissen, mehrfach verwendeten kapillären Blutentnahmesystemen oder Versäumnisse bei den Standardhygienemaßnahmen als häufigste Ursachen (Lanini et al. 2009).

In der ergänzenden Hygieneleitlinie zum Dialysestandard von 2006 wird als zusätzliche Vorsichtsmaßnahme neben der konsequenten Anwendung von Standardhygienemaßnahmen die Behandlung von Patienten mit HBV-, HCV- oder HIV-Infektion an eigenen Dialysegeräten, die exklusiv einer Infektionsentität, jedoch nicht zwingend einem Patienten zugeordnet sind, empfohlen. Dieses Konzept wurde früher als „gelbe“ (infektiöse) im Gegensatz zur „weißen“ (nicht infektiösen) Dialyse bezeichnet. Diese traditionelle Unterscheidung ist jedoch sehr undifferenziert und sollte ersatzlos verlassen werden.

Obwohl eine Schutzimpfung gegen Hepatitis B durchgeführt werden kann, sind noch immer nicht alle Dialysepatienten und auch nicht das gesamte medizinische Personal geimpft. Die Impfantwort kann bei niereninsuffizienten Patienten nicht immer ausreichend sein, dennoch sollte ein möglichst hoher Impfschutz angestrebt werden. Die Impfung gegen Hepatitis B sollte mit doppelter Dosierung des Impfstoffes durchgeführt werden. Eine serologische Testung nach Durchführung der Impfung ist immer notwendig, da nur etwa 70 % der Patienten protektive Antikörper entwickeln. Patienten mit einem Anti-HBs-Titer von >100 I.E./ml sollten jährlich, solche mit Titern zwischen 10 und 100 I.E./ml halbjährlich kontrolliert werden. Eine Nachimpfung sollte bei Unterschreiten eines Titers von 10 I.E./ml erfolgen (Hygieneleitlinie 2006).