Praktische Krankenhaushygiene und Umweltschutz
Autoren
Karl Lewalter und Sebastian Lemmen

Dialyse: Hygienische Maßnahmen

Eine zunehmende Zahl von Menschen ist auf eine meist chronische Dialysebehandlung angewiesen. Zu den häufigsten Infektionen in der Dialyse zählen Infektionen von Dialysekathetern oder Shunts sowie blutassoziierte Virusinfektionen. Durch eine hohe Compliance mit Standardhygienemaßnahmen können diese Infektionen zuverlässig vermieden werden. Ergänzend sollten alle Patienten konsequent gegen Hepatitis B geimpft sein, auch die Implantation von getunnelten Kathetern oder Shunts statt zentralvenöser Zugänge ist infektionspräventiv. Auch das während der Dialyse verwendete Wasser muss speziell aufbereitet und regelmäßig mikrobiologisch überprüft werden.
Eine zunehmende Zahl von Menschen ist auf eine meist chronische Dialysebehandlung angewiesen. Zu den häufigsten Infektionen in der Dialyse zählen Infektionen von Dialysekathetern oder Shunts sowie blutassoziierte Virusinfektionen. Durch eine hohe Compliance mit Standardhygienemaßnahmen können diese Infektionen zuverlässig vermieden werden. Ergänzend sollten alle Patienten konsequent gegen Hepatitis B geimpft sein, auch die Implantation von getunnelten Kathetern oder Shunts statt zentralvenöser Zugänge ist infektionspräventiv. Auch das während der Dialyse verwendete Wasser muss speziell aufbereitet und regelmäßig mikrobiologisch überprüft werden.

Einleitung

Nach den Angaben des statistischen Bundesamtes waren im Jahr 2006 allein in Deutschland etwa 66.000 Patienten auf eine Dialysebehandlung angewiesen, davon ca. 63.000 auf eine Hämodialyse (www.destatis.de). Im Rahmen des demographischen Wandels handelt es sich bei diesen Patienten oft um ältere oder multimorbide Patienten, bei denen meist über viele Jahre eine Dialysebehandlung durchgeführt werden muss. Weltweit ist die Prävalenz von Dialysebehandlungen im Zeitraum von 1990 bis 2010 um ca. 170 % angestiegen (Thomas et al. 2015).
Prinzipiell stehen an Verfahren die Hämodialyse und die Peritonealdialyse zur Verfügung. Bei der Hämodialyse werden das Blut des Patienten und eine Dialyseflüssigkeit gleichzeitig an einer semipermeablen Membran (Dialysator) entlanggeführt. Durch ein Konzentrationsgefälle diffundieren die harnpflichtigen Substanzen aus dem Blut in die Dialyseflüssigkeit. Das dazu notwendige Blut kann dem Patienten entweder über einen zentralvenösen Katheter oder über einen arteriovenösen Shunt entnommen werden. Der extrakorporale Kreislauf wird über eine Dialysemaschine realisiert, die das Blut des Patienten über ein arterielles und venöses Schlauchsystem durch den Dialysator pumpt und entsprechende Regel- und Kontrollsysteme des Dialysevorgangs durchführt.
Bei der Peritonealdialyse wird den Patienten ein getunnelter, in der Peritonealhöhle endender Katheter implantiert, über den eine Dialyseflüssigkeit in die Bauchhöhle eingefüllt wird und dort für mehrere Stunden verbleibt. Hier dient das Peritoneum des Patienten selbst als Dialysemembran.
Definition
Als Permeat wird dabei für die Dialyse aufbereitetes, chemisch reines und entmineralisiertes Wasser ohne weitere Zusätze bezeichnet. Die Dialyseflüssigkeit ist das Permeat mit dem Zusatz entsprechender Konzentrate zur Hämodialyse am Patienten. Als Dialysat bezeichnet man das Wasser nach Dialyse des Patienten.

Normativer Rahmen

Durch das Infektionsschutzgesetz (IfSG) sind Betreiber von Dialyseeinrichtungen zur Erstellung eines Hygieneplanes verpflichtet, in dem die wichtigsten hygienischen Vorgaben und Verfahrensweisen schriftlich festzulegen sind. Neben der Betreuung durch einen Krankenhaushygieniker und Hygienefachkräfte nach den Vorgaben der entsprechenden KRINKO-Empfehlung sind in den Hygieneverordnungen der Bundesländer zusätzlich die Benennung eines hygienebeauftragten Arztes sowie eines hygienebeauftragten Mitarbeiters in der Pflege mit entsprechender Fortbildung vorgeschrieben (KRINKO 2009; KRINKO 2016).

Hämodialyse

Räumliche Voraussetzungen
Die medizinisch genutzten Räume in der Dialyse sind Arbeitsbereiche der Schutzstufe 2 nach der TRBA 250. Wände und Fußböden sollten glatt, dicht, abwaschbar und desinfizierbar sein (TRBA 2014).
Apparative Voraussetzungen
Die Dialysemaschine steuert und überwacht die Dialyse, zum Beispiel die Temperierung der Dialyseflüssigkeit, eine kontinuierliche Messung der Ultrafiltration oder eine Monitorisierung des extrakorporalen Kreislaufes. Weiter Funktionen, wie beispielsweise Blutdruckmessung oder eine EDV-Schnittstelle zur Datenübertragung, können fakultativ je nach Gerät bereitgestellt werden. Die eingesetzten Dialysegeräte müssen dem Stand der Technik entsprechen und nach dem Medizinproduktegesetz (MPG) qualifiziert sein sowie nach den Vorgaben der Hersteller gewartet und betrieben werden (Dialysestandard 2016).
Wasserqualität
Pro Dialysebehandlung werden bis zu 400 l Wasser benötigt, sodass ein Dialysepatient im Laufe eines Jahres indirekt über sein Blut mit bis zu 30 m3 Wasser in Berührung kommt.
Wichtig
Mit dem Übergang vom öffentlichen Trinkwassernetz in die jeweilige Hausinstallation eines Krankenhauses oder Dialysezentrums geht die Verantwortung für die Wasserqualität auf den Betreiber der Hausinstallation über.
An dieses Wasser werden besondere Anforderungen gestellt, die die Anforderungen an die Trinkwasserqualität übersteigen. Für die Dialyse wird voll entsalztes Wasser benötigt, Synonyme sind VE-Wasser oder demineralisiertes Wasser. Die Gewinnung von VE-Wasser aus Trinkwasser geschieht heute im medizinischen Bereich in der Regel über eine Umkehrosmoseanlage. Dabei wird Wasser mit hohem Druck durch eine semipermeable, das heißt nur für Wassermoleküle durchlässige Membran gepresst, um so chemisch reines Wasser zu gewinnen (Von Rheinbaben und Werner 2013).
Die technische Wartung einer Umkehrosmoseanlage wird in der Regel einmal jährlich durch den Hersteller durchgeführt. Mikrobiologische Kontrollen des Permeats sollten alle 6 Monate erfolgen, bei auffälligen Befunden gegebenenfalls auch häufiger (Tab. 1). Ebenfalls sollten Kontrollen nach Eingriffen in die dialysewasserführenden Systeme oder bei Patientenreaktionen mit begründetem Verdacht auf eine mikrobiologische Ursache durchgeführt werden (Werner und von Rheinbaben 2013).
Tab. 1
Mikrobiologische Grenzwerte für Flüssigkeiten in der Dialyse
Medium
Gesamtkoloniezahl (KBE/ml)
Endotoxinkonzentration (I.E./ml)
Reinwasser (Permeat)
≤102, kein Nachweis von Pseudomonas aeruginosa und coliformen Bakterien in 100 ml Wasser
<0,25
Dialyseflüssigkeit
≤102
<0,25
Die Dialyseflüssigkeit wird aus Konzentraten hergestellt, die dem aufbereiteten Wasser beigemischt werden. Durch den hohen Gehalt an Salzen und Glukose bieten die Konzentrate schlechte Wachstumsbedingungen für Mikroorganismen. Die daraus hergestellte Dialyseflüssigkeit bietet jedoch ein gutes Nährmedium für bakterielle Erreger. Bei der Verwendung von validierten Bakterien- und Endotoxinfiltern am Dialysegerät ist keine Untersuchung der Dialyseflüssigkeit erforderlich. Falls keine Filter verwendet werden, sollten mikrobiologische Kontrollen analog zu denen des Permeats durchgeführt werden.
Tanks und Leitungen
Anlagen und Installationen zur Aufbereitung, Verteilung und Entsorgung von VE-Wasser, Konzentraten oder Dialyseflüssigkeit müssen so konstruiert sein, dass eine Infektionsgefahr ausgeschlossen werden kann. Auf offene Speicher für Wasser, Konzentrate oder Dialyseflüssigkeit sollte verzichtet werden. Versorgungsleitungen sollten kleine Leitungsquerschnitte aufweisen, um eine hohe Strömungsgeschwindigkeit zu gewährleisten und so die Ablagerung von Mikroorganismen oder eine Bildung von Biofilmen an den Innenflächen der Rohre möglichst zu verhindern. Um Toträume zu vermeiden, sollten die Leitungen als Ringleitung ausgeführt werden (Dialysestandard 2016).
Schlauchsystem der Dialysemaschine
Vor der Dialyse werden die Dialysemaschinen mit dem Dialysator und dem entsprechenden Schlauchsystem aufgerüstet und diese mit steriler Kochsalzlösung gefüllt. Um hier Kontaminationen zu vermeiden, ist das Arbeiten unter aseptischen Bedingungen und die Durchführung einer hygienischen Händedesinfektion absolut notwendig.
Die Hersteller liefern die Dialysatoren und zugehörigen Schlauchsysteme zur einmaligen Verwendung aus. Eine Aufbereitung dieser Medizinprodukte zur Verwendung am selben Patienten ist technisch möglich, es handelt sich dann aber um die Aufbereitung von Medizinprodukten der Risikokategorie „kritisch C“ gemäß den Empfehlungen der KRINKO. Durch eine Wiederaufbereitung übernimmt der Betreiber die Verantwortung und haftet für alle Schäden, die durch die Wiederaufbereitung entstehen, ebenso liegt beim Auftreten unerwünschter Nebenwirkungen die Beweislast beim Betreiber. Aber auch bei der Verwendung von neuem Einwegmaterial liegt die Verantwortung beim Anwender. Der Patient muss über den Einsatz eines aufbereiteten Dialysators aufgeklärt werden. Die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie e.V. favorisiert die Wiederverwendung von Dialysatoren und Schlauchsystemen nicht (Dialysestandard 2016).
Allgemeine Infektionsprophylaxe
Das Krankheitsbild einer chronischen, dialysepflichtigen Niereninsuffizienz geht mit einer verminderten Abwehrlage und entsprechend erhöhtem Infektionsrisiko einher. Zudem halten sich betroffene Patienten regelmäßig in medizinischen Einrichtungen auf und sind dem dortigen Keimspektrum ausgesetzt. Der Einhaltung von Standardhygienemaßnahmen kommt daher insbesondere bei der Dialyse eine hohe Bedeutung zu. Vor allem die hygienische Händedesinfektion kann die Transmission von Infektionserregern wirksam unterbinden.
Standardhygienemaßnahmen in der Dialyse
(Nach: Bailey et al. 2001)
  • Hygienische Händedesinfektion
  • Keimarme Schutzhandschuhe
  • Wechsel der Handschuhe und Händedesinfektion vor jedem neuen Patienten
  • Reinigung und Desinfektion aller Geräte und patientennahen Oberflächen nach jeder Behandlung
Händehygiene
Eine Steigerung der Compliance mit der hygienischen Händedesinfektion kann durch Verbesserungen der Arbeitsorganisation deutlich gesteigert werden. Scheithauer et al. konnten zeigen, dass zu Beginn der Studie im Durchschnitt 21 Indikationen für eine Händedesinfektion während einer Dialyse gegeben waren. Durch Optimierung des Arbeitsablaufes mit Vermeidung von Rekontaminationen und Schulungen des Personals konnte die Zahl der Indikationen auf 15 abgesenkt werden, während gleichzeitig die Anzahl an durchgeführten Händedesinfektionen zunahm und so die Compliance mit der Händehygiene erheblich gesteigert werden konnte (Scheithauer et al. 2012).
Infektionen von Dialysekathetern oder Shunts
Eine Hämodialyse kann über einen nicht getunnelten temporären zentralvenösen Katheter (ZVK; z. B. Shaldon-Katheter), einen getunnelten permanenten Katheter (z. B. Demers-Katheter) oder über einen arteriovenösen Shunt erfolgen. Die bevorzugte Lokalisation für einen Dialyseshunt ist die Verbindung der A. radialis und der V. cephalica am Unterarm (Cimino-Shunt). Alternativ können diese Dialyseshunts auch aus Kunststoffmaterialien bestehen und als Gefäßinterponat implantiert werden. Das Infektionsrisiko der verschiedenen Gefäßzugänge ist unterschiedlich (Tab. 2) (Stevenson et al. 2000).
Tab. 2
Infektionsrisiko unterschiedlicher Gefäßzugänge
Gefäßzugang
Infektionen pro 1000 Dialysebehandlungen
Temporärer ZVK
18,8
Getunnelter ZVK
13,6
Fistel
2,5
Aus diesem Grund sollte, wenn möglich, frühzeitig eine Shuntanlage erfolgen. Kontraindikationen gegen die Anlage einer AV-Fistel oder eines Dialyseshunts sind eine schwere Herzinsuffizienz, Steal-Syndrome oder motorische Unruhe bei verwirrten Patienten. In diesen Fällen muss der Dialysezugang über einen zentralvenösen Zugang etabliert werden. Während ein nicht getunnelter Shaldon-Katheter meist nur kurz für wenige Wochen verwendet werden kann, eignen sich getunnelte Katheter mit subkutaner Muffe für eine längere Nutzungsdauer (Dialysestandard 2016).
Shuntpunktion
Zur Dialyse muss der Shunt punktiert werden, wobei die Gefahr einer Kontamination durch Mikroorganismen der Haut des Patienten oder des medizinischen Personals besteht. Folgende infektionspräventive Maßnahmen sind daher unbedingt erforderlich:
Infektionspräventive Maßnahmen bei Shuntpunktion
  • Eine Reinigung des Shuntarms mit Wasser und Seife ist nur bei sichtbarer Verschmutzung erforderlich.
  • Großflächige Desinfektion der Punktionsstelle mit einem Desinfektionsmittel mit Remanenzwirkung (z. B. Octenidin + Alkohol) mit einer Einwirkzeit von mindestens 1 Minute.
  • Durchführung einer hygienischen Händedesinfektion.
  • Anlegen von nicht sterilen Einmalhandschuhen vor der Punktion.
  • Fixierung der Kanüle und Abdeckung mit einem sterilen Pflaster.
Nach den Empfehlungen der KRINKO für die Anforderungen an die Hygiene bei Punktionen und Injektionen sind für die Punktion von autologen Shunts keine zusätzlichen Maßnahmen wie Mund-Nasen-Schutz, Kopfhaube oder steriles Lochtuch erforderlich (KRINKO 2010). Auch bei der Punktion von Kunststoffshunts ist die sorgfältige Vorbereitung der Punktionsstelle die entscheidende infektionspräventive Maßnahme.
Bei der Entfernung der Kanüle sollte der Stichkanal mit einem Tupfer komprimiert werden, um Blut im Stichkanal oder die Bildung von Hämatomen zu vermeiden, die eine Eintrittspforte für Erreger darstellen können (Dialysestandard 2016).
Anlage eines zentralvenösen Dialysekatheters
Für die Anlage eines zentralvenösen Dialysekatheters gelten folgende Empfehlungen (Dialysestandard 2016):
Empfehlungen zur Anlage eines ZVK
  • Vor der Anlage ist eine hygienische Händedesinfektion obligat. Anschließend legt der durchführende Arzt einen sterilen Schutzkittel, sterile Handschuhe sowie eine Haarhaube und einen Mund-Nasen-Schutz an. Weiterhin sollte eine großflächige sterile Abdeckung des Punktionsgebietes erfolgen.
  • Durchführung einer Hautdesinfektion mit Remanenzwirkung (z. B. Octenidin + Alkohol) mit einer Einwirkzeit von mindestens 1 Minute.
  • Es gibt keine eindeutige Präferenz zur Gefäßlokalisation bei der Anlage getunnelter Katheter.
  • Die Austrittsstelle sollte mit sterilen Gazeverbänden abgedeckt werden, die täglich gewechselt werden sollten. Bei der Verwendung von Transparentverbänden kann das Wechselintervall auf bis zu 7 Tage verlängert werden.
  • Eine systemische Antibiotikaprophylaxe bei der Anlage sollte auf jeden Fall unterlassen werden.
  • Die prophylaktische Applikation von antiseptischen Salben auf die Austrittstelle wird nicht empfohlen.
Die Empfehlung, eine Katheteranlage in der V. femoralis zu vermeiden, muss nach einer aktuellen Arbeit von Parienti et al. relativiert werden. Das Risiko von Blutstrominfektionen war zwischen einer Katheteranlage in der V. jugularis und der V. femoralis nicht signifikant unterschiedlich. Bei einer Anlage in der V. subclavia war das Risiko von Blutstrominfektionen und Thrombosen am geringsten, dafür assoziiert dieser Anlageort mit der höchsten mechanischen Komplikationsrate (z. B. Pneumothorax) (Parienti et al. 2015).
Anschluss an die Dialysemaschine
Beim Anschluss des Dialysekatheters an die Dialysemaschine sollte die durchführende Pflegekraft einen Mund-Nasen-Schutz tragen, der Patient sollte das Gesicht abwenden und nicht sprechen. Die Konnektoren des Katheters sind zu desinfizieren, nach einer hygienischen Händedesinfektion sollten nicht sterile Einmalhandschuhe getragen sowie eine Non-Touch-Technik angewendet werden (Dialysestandard 2016).
Katheter-Locklösungen
Zwischen zwei Dialysebehandlungen besteht ein Risiko für eine Thrombosierung und eine Keimbesiedlung mit Biofilmbildung innerhalb des Katheters. Aus diesem Grund wird das Lumen des Katheters nach eine Dialysebehandlung mit einer so genannten Locklösung aufgefüllt. Während die Anwendung von verdünnter Heparinlösung lediglich einer Thrombosierung entgegenwirkt und keine antibakteriellen Eigenschaften besitzt, belegen mittlerweile zahlreiche Studien die Vorteile von antibakteriell wirkenden Locklösungen, wie zum Beispiel Citrat oder Taurolidin. Zhao et al. untersuchten in einem systematischen Review 11 Studien mit insgesamt 1731 Patienten und 217.128 Kathetertagen die Wirksamkeit von Citratlösungen unterschiedlicher Konzentration mit dem Endpunkt Blutstrominfektion. Im Vergleich zu herkömmlicher Heparinlösung war die Anwendung von niedrig (1,04–4 %) und moderat (4,6–7 %) konzentrierter Citratlösung signifikant wirksamer in der Vermeidung von Blutstrominfektionen (42 vs. 121 Infektionen), nicht jedoch die Anwendung von 30 %-Citratlösung (22 vs. 45 Infektionen, p = 0,3) (Zhao et al. 2014). Hoch dosierte Citratlösungen dürfen aufgrund der Gefahr von schwerwiegenden Nebenwirkungen (kardiale Arrhythmien) nur von fachkundigem Personal nach Herstellerangaben verwendet werden. Im Dialysestandard der Fassung von 2016 wird die Verwendung von 4 %-Citratlösung empfohlen.
Alternativ ist die Anwendung von Taurolidin möglich, einem Derivat der Aminosäure Taurin mit einem breiten Spektrum antimikrobieller Wirkung gegen Bakterien und Pilze. In einem systematischen Review untersuchten Liu et al. 6 Studien mit insgesamt 431 Patienten und 86.078 Kathetertagen. Auch in diesem Review war der Endpunkt die Vermeidung von Blutstrominfektionen. Im Vergleich zu Heparinlösungen war auch hier die Rate an Blutstrominfektionen signifikant verringert (Liu et al. 2013).
Eradikationsbehandlung bei nasaler S.-aureus -Besiedlung
Wichtig
Staphylococcus aureus gehört zu den häufigsten Erregern von Infektionen bei Dialysepatienten, zudem ist das Risiko einer Blutstrominfektion mit diesem Erreger bei nasaler Besiedlung des Patienten deutlich erhöht.
In einem Review von 5 Studien mit insgesamt 2374 eingeschlossenen Patienten zeigte sich bei 26,4 % der Patienten eine nasale Besiedlung mit S. aureus. Durch die topische Anwendung von Mupirocin in der Nase wurde das Risiko von Blutstrominfektionen um 82 % signifikant gesenkt (p <0,0001), auch das Risiko von lokalen Infektionen an der Einstichstelle von zentralvenösen Dialysekathetern reduzierte sich signifikant um 87 % (Grothe et al. 2014). Patienten unter einer chronischen Dialysetherapie sollten regelmäßig (z. B. halbjährlich) auf eine nasale Besiedlung mit S. aureus untersucht werden, um bei einem Nachweis eine entsprechende Eradikationsbehandlung einleiten zu können. Kritisch zu diskutieren ist das Risiko von Resistenzentwicklungen unter routinemäßiger Anwendung von Mupirocin (Patel et al. 2009). Wir empfehlen eine routinemäßige Gabe daher nicht.

Blutassoziierte Virusinfektionen

Wichtig
Blut stellt die wichtigste Übertragungsquelle für Hepatitis-B- (HBV) und -D- sowie Hepatitis-C-Viren (HCV) und das humane Immundefizienzvirus (HIV) dar.
Alle Dialysepatienten sollten daher regelmäßig auf diese Erreger untersucht werden. Ein Screening auf Hepatitis A ist dagegen nicht erforderlich.
Hepatitis B
HBV wird als DNA-Virus in der Dialyse überwiegend direkt durch Nadelstichverletzungen und durch Kontakt von Blut oder Blutprodukten mit Haut- oder Schleimhautläsionen übertragen. Alle HBsAg-positiven Personen sind als infektiös zu betrachten. Liegt zusätzlich ein Nachweis von HBeAg vor, so sind besonders hohe Virustiter anzunehmen. Das Hepatitis-B-Virus ist in der Umwelt stabil und kann mehrere Tage in der unbelebten Umgebung persistieren. So konnte beispielsweise HBsAg auf den Bedienelementen von Dialysemaschinen ohne sichtbare Blutkontamination nachgewiesen werden, ob damit jedoch die unbelebte Umgebung tatsächlich als sekundäre Quelle für eine suffiziente HBV-Transmission angesehen werden kann, wird nach wie vor kontrovers diskutiert.
Bei Patienten, die in Hochrisikogebieten waren (z. B. Osteuropa, Asien, Afrika oder Südamerika), sollte nach Rückkehr zusätzlich ein HBsAg-Test und eine HCV-RNA-Bestimmung durchgeführt werden (Hygieneleitlinie 2006) (Tab. 3).
Tab. 3
Empfehlungen zum Routinescreening auf virale Erkrankungen
 
Eingangsuntersuchung
Erkrankungsverdacht
Jährliche Kontrolle
HBV
HBsAg
+
+
+
Anti-HBs
+
+
+
Anti-HBc-IgM
+
Anti-HBc-IgM + −IgG
+
+
+
HBV-DNA
Wenn HBsAg +
HCV
Anti-HCV
+
+
+
HCV-RNA
Wenn Anti-HCV +
+
HIV
Anti-HIV
+
+
Hepatitis D
Das Hepatitis-D-Virus ist ein inkomplettes RNA-Virus, das sich nur in Anwesenheit von HBV replizieren oder eine Infektion verursachen kann. Eine Infektion kann entweder simultan oder im Anschluss an eine HBV-Infektion als Superinfektion erfolgen.
Hepatitis C
HCV ist ebenfalls ein RNA-Virus, das in der Regel in niedrigeren Konzentrationen im Blut als HBV vorkommt, auch die Stabilität außerhalb des Organismus ist deutlich geringer. Analog zu Hepatitis B findet eine Übertragung durch Blut- oder Blutprodukte statt, allerdings ist das Risiko der Transmission bei einer Nadelstichverletzung deutlich geringer. Man unterscheidet 6 verschiedene Genotypen. Die weltweite Prävalenz für Hepatitis-C-Virusinfektionen liegt bei 3 % mit geschätzt 170 Mio. infizierten Personen. In Europa und Amerika liegt die Prävalenz bei 2,5 %, während sie in Gebieten des mittleren Ostens bis zu 13 % betragen kann. Wenn ein Patient nach akuter Infektion 4-mal im Abstand von 3 Monaten bei normalen Leberenzymen HCV-RNA negativ ist, so ist von einer Ausheilung der Infektion auszugehen. Eine Ausheilung ist ebenfalls anzunehmen, wenn 24 Wochen nach einer antiviralen Therapie keine HCV-RNA mehr nachzuweisen ist (Hygieneleitlinie 2006; Marinaki et al. 2015).
HIV
Das HI-Virus ist ein Retrovirus aus der Gruppe der Lentiviren. Man unterscheidet HIV-1 und HIV-2, diese können noch in weitere Subgruppen eingeteilt werden. Die Stabilität der HI-Viren außerhalb des menschlichen Körpers ist ebenfalls deutlich geringer als bei HBV.
Standardhygienemaßnahmen
Wichtig
Die strikte Beachtung von Standardhygienemaßnahmen stellt sowohl für Patienten als auch für das Personal einen Schutz vor der Übertragung aller blutassoziierter Viren dar. Obligat ist die Durchführung einer hygienischen Händedesinfektion nach den Vorgaben der „Aktion Saubere Hände“.
Das Tragen von Einmalhandschuhen und gegebenenfalls Schutzkitteln stellt einen Schutz vor Haut- oder Schleimhautkontakt mit Blut dar und verhindert eine Kontamination der Arbeitskleidung. Gegenstände der Patientenversorgung, wie zum Beispiel Scheren, Klemmen oder Blutdruckmanschetten, müssen zwischen verschiedenen Patienten sorgfältig desinfiziert werden. Mit Blut kontaminierte Flächen sollten ebenfalls sofort desinfiziert werden. Eine regelmäßige Desinfektion aller Flächen in der Patientenumgebung sowie der Oberflächen des Dialysegerätes sollte nach Abschluss jeder Dialyse erfolgen. Durch eine konsequente Einhaltung dieser Standardhygienemaßnahmen konnte in 14 belgischen Dialysezentren die Neuinfektionsrate mit Hepatitis C von 1,4 % auf null gesenkt werden, eingeschlossen waren 963 Patienten. Eine getrennte Versorgung von Patienten mit einer Infektion mit HBV, HCV oder HIV in separaten Räumlichkeiten ist daher nicht erforderlich (Jadoul et al. 1998).
Aufbereitung des Gerätes
Nach jeder Dialyse müssen die Teile der Dialysemaschine, die mit der Dialyseflüssigkeit in Kontakt kommen, dekontaminiert werden. Dialysemaschinen sind so konstruiert, dass der blutführende Teil immer aus Einwegmaterialien besteht. Ausschließlich die Dialyseflüssigkeit wird durch das Innere der Maschine geleitet. Die Porengröße einer Dialysemembran beträgt 7 nm, die Größe der zuvor genannten Viren ist mit 42 nm (HBV), 55 nm (HCV) und 105 nm (HIV) deutlich größer, zudem wird das Innere der Geräte regelmäßig und ausnahmslos automatisch, zum Beispiel mit Peressigsäure, sicher viruswirksam desinfiziert (Girndt 2008). Ein systematischer Review von Hepatitis-B-Transmissionen im Zeitraum von 1992 bis 2007 zeigte Hygienefehler wie die Verwendung von Mehrdosisbehältnissen, mehrfach verwendeten kapillären Blutentnahmesystemen oder Versäumnisse bei den Standardhygienemaßnahmen als häufigste Ursachen (Lanini et al. 2009).
Erregerspezifische Geräte und Räumlichkeiten
In der ergänzenden Hygieneleitlinie zum Dialysestandard von 2006 wird als zusätzliche Vorsichtsmaßnahme neben der konsequenten Anwendung von Standardhygienemaßnahmen die Behandlung von Patienten mit HBV-, HCV- oder HIV-Infektion an eigenen Dialysegeräten, die exklusiv einer Infektionsentität, jedoch nicht zwingend einem Patienten zugeordnet sind, empfohlen. Dieses Konzept wurde früher als „gelbe“ (infektiöse) im Gegensatz zur „weißen“ (nicht infektiösen) Dialyse bezeichnet. Diese traditionelle Unterscheidung ist jedoch sehr undifferenziert und sollte ersatzlos verlassen werden.
Wichtig
Jedem Patienten, ungeachtet ob infektiös oder nicht infektiös, muss immer ein automatisch adäquat wiederaufbereitetes Dialysegerät zur Verfügung stehen, sodass es nicht zu einer Erregerübertragung kommen kann. Diesen Standard müssen die heutigen Dialysegeräte ausnahmslos garantieren können.
Möchte man jedoch an der traditionellen Trennung festhalten, muss man bedenken, dass es eine diagnostische Lücke zwischen einer Infektion und der Virusnachweismöglichkeit geben kann, sodass auch Patienten an der weißen Dialyse potenziell als infektiös anzusehen sind. Auch können Patienten simultan mit mehreren Infektionserregern infiziert sein. Weiterhin sind mittlerweile verschiedene Subtypen einzelner Erreger (z. B. HCV) molekularbiologisch identifiziert worden. Das medizinische Personal stellt bei adäquater Einhaltung der Standardhygienemaßnahmen keinen Vektor für die Übertragung von blutassoziierten Viruserkrankungen dar. Ebenso ist für die unbelebte Fläche bei Einhaltung der Standardhygienemaßnahmen keine relevante Rolle als sekundäre Quelle in der Erregerübertragung vorstellbar.
Das Vorhalten eigener Geräte, separater Räumlichkeiten und zugeordnetem Personals für jeden Erreger oder gar Kombinationen mehrerer Erreger ist organisatorisch überhaupt nicht möglich; aus einer modernen infektionspräventiven Sicht ist – wie oben dargelegt – dies auch nicht sinnvoll.
Schutzimpfungen
Obwohl eine Schutzimpfung gegen Hepatitis B durchgeführt werden kann, sind noch immer nicht alle Dialysepatienten und auch nicht das gesamte medizinische Personal geimpft. Die Impfantwort kann bei niereninsuffizienten Patienten nicht immer ausreichend sein, dennoch sollte ein möglichst hoher Impfschutz angestrebt werden. Die Impfung gegen Hepatitis B sollte mit doppelter Dosierung des Impfstoffes durchgeführt werden. Eine serologische Testung nach Durchführung der Impfung ist immer notwendig, da nur etwa 70 % der Patienten protektive Antikörper entwickeln. Patienten mit einem Anti-HBs-Titer von >100 I.E./ml sollten jährlich, solche mit Titern zwischen 10 und 100 I.E./ml halbjährlich kontrolliert werden. Eine Nachimpfung sollte bei Unterschreiten eines Titers von 10 I.E./ml erfolgen (Hygieneleitlinie 2006).
Wichtig
Auch der Impfschutz gegen andere Erkrankungen, wie beispielsweise die saisonale Influenza, sollte bei Dialysepatienten regelmäßig aufgefrischt werden. Eine Schutzimpfung gegen HCV und HIV ist zurzeit nicht möglich.

Peritonealdialyse

Die Peritonealdialyse wird heute in der Regel als kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse (CAPD) durch die Patienten selber durchgeführt.
Wichtig
Von entscheidender Bedeutung ist die intensive Schulung der Patienten im aseptischen Umgang mit dem Peritonealkatheter und der Dialyselösung.
Bei Manipulationen am Katheter, um zum Beispiel das Spülsystem anzuschließen, ist auf eine strikte aseptische Handhabung zu achten. Neben der Desinfektion der Arbeitsfläche muss eine hygienische Händedesinfektion durchgeführt werden. Das Anschlussstück des Peritonealkatheters wird mit alkoholischem Hautdesinfektionsmittel eingesprüht, die Einwirkzeit sollte mindestens 30 Sekunden betragen. Anschließend wird das Überleitungssystem in Non-Touch-Technik an den Katheter angeschlossen. Peritonealdialyselösungen werden meist in Weichplastikbehältern mit 2–5 l Inhalt von der Industrie steril und pyrogenfrei angeboten. Vor der Verwendung sind die Gebinde auf Unversehrtheit zu prüfen, trübe Lösungen sollten nicht verwendet werden. Die Patienten müssen angewiesen werden, sich bei einer Trübung des Dialysats oder bei neu aufgetretenen abdominellen Schmerzen als Zeichen eines Infektes sofort in ärztliche Behandlung zu begeben (Dialysestandard 2016).
Die wesentlichen Infektionsrisiken bei der CAPD sind:
  • Infektionen an der Austrittstelle des Peritonealkatheters („Exit-Site-Infektion“)
  • Entzündungen im Verlauf des getunnelten Katheters
Die häufigsten Erreger von Infektionen bei der CAPD sind S. aureus und koagulasenegative Staphylokokken, aber auch gramnegative Keime sowie Candida spp. (Akoh 2012).
Die Anlage eines Peritonealkatheters sollte anhand der anatomischen Voraussetzungen des Patienten geplant werden: Ein Katheteraustritt in Hautfalten oder auf Höhe des Gürtels sollte vermieden werden, ebenso sollte die Austrittsstelle für den Patienten gut sichtbar sein. Die Implantation eines Peritonealkatheters erfolgt unter aseptischen Bedingungen im Operationssaal, das Risiko von Austritts- und Tunnelinfektionen kann durch einen abwärts gerichteten Katheteraustritt vermindert werden. Die Single-Shot-Gabe einer perioperativen Antibiotikaprophylaxe bei der Implantation verringert das Infektionsrisiko (Dialysestandard 2016).

Zusammenfassung

Im Rahmen des demographischen Wandels ist in den nächsten Jahren mit einer Zunahme an dialysepflichtigen Patienten zu rechnen. Die häufigsten Infektionen in der Dialyse sind Infektionen von Dialysekathetern und Shunts oder blutassoziierte Virusinfektionen. Durch die Implantation von getunnelten Kathetern in Kombination mit einer hohen Compliance mit Standardhygienemaßnahmen können Infektionen vermieden werden. Die Übertragung von Virusinfektionen wie HBV, HCV oder HIV durch das Innere einer Dialysemaschine ist theoretisch vorstellbar, in der Praxis aber zu vernachlässigen. Auch die Zuordnung von Personal oder Dialysemaschinen zu bestimmten Infektionsentitäten ist nicht notwendig. Umso wichtiger ist dagegen eine hohe Compliance mit der hygienischen Händedesinfektion sowie eine konsequente Impfung aller Patienten und Mitarbeiter gegen Hepatitis B sowie eine regelmäßige Desinfektion der Geräteoberflächen. Auch an die hohen Wassermengen, mit denen Patienten während einer Dialyse in Kontakt kommen, werden besondere Anforderungen gestellt. Trinkwasser wird heute meist über eine Umkehrosmose weiter aufbereitet und muss regelmäßig mikrobiologisch untersucht werden.
Bei der Anwendung einer Peritonealdialyse ist eine sorgfältige Schulung der Patienten im Umgang mit dem implantierten Katheter besonders wichtig, um bei den ersten Anzeichen eines Infektes schnell reagieren zu können.
Literatur
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