Praktische Krankenhaushygiene und Umweltschutz
Autoren
Hildegard Wolf und Winfried Ebner

Endoskopie: Hygienische Maßnahmen

Ob manuelle, maschinelle oder „gemischte“ Aufbereitung: Die Anforderungen an die Aufbereitung flexibler Endoskope sind hoch. Sie zu erfüllen, kostet Zeit und Geld. Gerade in der diagnostischen Endoskopie wurden immer wieder Infektionsübertragungen durch unzureichend aufbereitete Endoskope beschrieben (Spach et al. 1993). Die HYGEA-Studie („Hygiene in der Gastroenterologie, Endoskop-Aufbereitung“), eine Studie zur Qualität der Aufbereitung von flexiblen Endoskopen in Klinik und Praxis, brachte erschreckende Ergebnisse: Danach waren 49 % von 152 Endoskopen aus 25 Kliniken bzw. 30 Praxen nach der Aufbereitung zu beanstanden (Bader et al. 2002). Oftmals sind es die Faktoren Zeit und Geld, die dazu führen, dass den Anforderungen an die Aufbereitung – trotz des theoretischen Wissens – nicht genügend Rechnung getragen wird. Die Anzahl von Untersuchungen darf aber kein limitierender Faktor für die Qualität der Aufbereitung sein. Die Vorgaben an die Aufbereitung von Medizinprodukten bzw. speziell von Endoskopen wurden in den vergangenen Jahren vom Robert Koch-Institut (RKI) klar formuliert, ebenso wie die Ansprüche an die bauliche, funktionelle und apparative Ausstattung von Endoskopieeinheiten (RKI 2002, 2003, 2012, 2013).
Ob manuelle, maschinelle oder „gemischte“ Aufbereitung: Die Anforderungen an die Aufbereitung flexibler Endoskope sind hoch. Sie zu erfüllen, kostet Zeit und Geld. Gerade in der diagnostischen Endoskopie wurden immer wieder Infektionsübertragungen durch unzureichend aufbereitete Endoskope beschrieben (Spach et al. 1993). Die HYGEA-Studie („Hygiene in der Gastroenterologie, Endoskop-Aufbereitung“), eine Studie zur Qualität der Aufbereitung von flexiblen Endoskopen in Klinik und Praxis, brachte erschreckende Ergebnisse: Danach waren 49 % von 152 Endoskopen aus 25 Kliniken bzw. 30 Praxen nach der Aufbereitung zu beanstanden (Bader et al. 2002). Oftmals sind es die Faktoren Zeit und Geld, die dazu führen, dass den Anforderungen an die Aufbereitung – trotz des theoretischen Wissens – nicht genügend Rechnung getragen wird. Die Anzahl von Untersuchungen darf aber kein limitierender Faktor für die Qualität der Aufbereitung sein. Die Vorgaben an die Aufbereitung von Medizinprodukten bzw. speziell von Endoskopen wurden in den vergangenen Jahren vom Robert Koch-Institut (RKI) klar formuliert, ebenso wie die Ansprüche an die bauliche, funktionelle und apparative Ausstattung von Endoskopieeinheiten (RKI 2002, 2003, 2012, 2013).

Entstehung von Infektionen bei endoskopischen Untersuchungen

Endogene Erregerreservoire

Bei endoskopischen Untersuchungen des oberen und unteren Gastrointestinaltrakts, des Urogenitaltrakts wie auch des Tracheobronchialsystems können durch die Passage des Endoskops Erreger aus einem physiologischerweise besiedelten Bereich in einen sterilen Bereich verschleppt werden (z. B. Bronchoskopie, endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie [ERCP]). Bei Verletzungen der besiedelten Schleimhaut kommt es häufig zu Bakteriämien, die normalerweise asymptomatisch ablaufen. Bei Patienten aber, die in ihrer Immunabwehr geschwächt sind, oder bei Vorhandensein prädisponierender Faktoren (z. B. veränderte Herzklappen) können aus Bakteriämien schwere systemische Infektionen entstehen (z. B. Enterokokkenendokarditis nach Sigmoidoskopie).

Exogene Erregerreservoire

Erregerübertragung von Patient zu Patient

Die häufigsten Erreger, die nach der gastrointestinalen Endoskopie Infektionen verursacht haben, waren Salmonellen und Pseudomonas aeruginosa, während nach Bronchoskopie vorwiegend Mycobacterium tuberculosis, atypische Mykobakterien und P. aeruginosa isoliert wurden (Spach et al. 1993). Die Kontamination von Endoskopen mit Salmonellen und mit M. tuberculosis erfolgte durch infizierte Patienten. Die Übertragung auf nachfolgend untersuchte Patienten ist ein Indiz dafür, dass die Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen nicht ausreichend wirksam durchgeführt worden sind. Die Übertragung von Salmonellen kann dadurch erklärt werden, dass diese Erreger nach Ablauf der Erkrankung auch ohne Infektionszeichen noch längere Zeit vorhanden sein können (sog. asymptomatische Ausscheider). Bei Mykobakterien ist außerdem eine relative Resistenz gegen Desinfektionsmittel (besonders quaternäre Ammoniumverbindungen) bekannt.
In jüngster Zeit wurden mehrere Ausbrüche von OXA-48 produzierenden Klebsiellen und anderer multiresistenter gramnegativer Erreger durch nicht adäquat aufbereitete Duodenoskope berichtet (Kola et al. 2015; Rutala und Weber 2016). Diese Duodenoskope zeigten konstruktionsbedingte Schwierigkeiten für die Aufbereitung.

Erregerübertragung aus der unbelebten Umgebung

Die Herkunft von Pseudomonas spp., Serratia marcescens und atypischen Mykobakterien ist auf Wasserreservoire zurückzuführen. Hauptursache für die Rekontamination der bereits desinfizierten Geräte mit diesen Erregern sind das nach den Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen zum Nachspülen verwendete Wasser und die ungenügende Trocknung.
Selbstverständlich muss zur Herstellung von Spüllösungen immer steriles Aqua dest. verwendet werden. Die Optikspülflasche muss arbeitstäglich sterilisiert oder zumindest thermisch im Reinigungs- und -desinfektionsgerät für Endoskope (RDG-E) desinfiziert werden (dabei auf eine ausreichende Trocknungszeit achten). Schließlich müssen auch die bei der Endoskopie benutzten Antibeschlagmittel steril sein. Bei der Anwendung dieser Lösungen darf es zu keiner Kontamination kommen, weil sich darin trotz Konservierungsmitteln Mikroorganismen vermehren können.

Präventionsmaßnahmen

Aufbereitungsverfahren

Folgende Verfahren stehen für die Endoskopaufbereitung grundsätzlich zur Verfügung:
  • Manuelle Aufbereitung
  • Halbautomatische Aufbereitung im Desinfektionsautomaten, in dem nur der Teilschritt Desinfektion im geschlossenen System stattfindet
  • Vollautomatische Reinigung und Desinfektion im Endoskopreinigungs- und -desinfektionsautomaten

Standardhygiene und Personalschutz

Die im Kap. Basishygienemaßnahmen im Krankenhaus aufgeführten Standardhygienemaßnahmen sind auch bei allen endoskopischen Untersuchungen anzuwenden. Das Tragen von Handschuhen, Mund-Nasen-Schutz, Schutzkittel bzw. einer wasserabweisenden Einmalschürze und eventuell auch einer Schutzbrille ist bei dem hohen Risiko einer Kontamination mit Sekreten oder Exkreten bei allen Eingriffen obligatorisch. Dies betrifft sowohl die Assistenz während des Eingriffs, die Betreuung des Patienten als auch die Aufbereitung der Instrumente und Endoskope.
Wichtig
Jegliche Manipulation am Endoskopvideoturm darf nur mit sauberen Händen durchgeführt werden. Sollte es dennoch zur Kontamination, beispielsweise durch schmutzige Handschuhe, kommen, erfolgt umgehend eine gezielte Desinfektion.
Tipp
Die Zusatzinstrumente und Materialien für eine ERCP sollten primär unter sterilen Kautelen, mit sterilem OP-Kittel und Handschuhen, gerichtet werden, auch wenn eine Kontamination durch körpereigene Keime während des Eingriffs nicht zu verhindern ist.

Bauliche Voraussetzungen und Ausstattung für die Aufbereitung von Endoskopen

Die Grundvoraussetzung, um die Arbeitsabläufe reibungslos zu gestalten, ist, einen separaten, ausreichend großen Aufbereitungsraum so zu konzipieren, dass die reinen und unreinen Arbeitszonen klar voneinander getrennt sind und es genügend große Arbeitsflächen gibt. Die Anordnung der gesamten Einrichtung ist arbeitsergonomisch so anzuordnen, dass für den größten Teil der Mitarbeiter eine bequeme Arbeitshaltung über einen längeren Zeitpunkt möglich ist. Unverzichtbar aus unserer Sicht sind folgende Ausstattungsmerkmale:
Unreiner Bereich
  • Zwei ausreichend große, aber nicht zu tiefe (ca. 30 cm), rechteckige Edelstahlwaschbecken
  • Ein Handwaschbecken
  • Ein Ausgussbecken
  • Ein manueller Dichtigkeitstester
  • Ein Ultraschallreinigungsgerät
  • Eine Wasserdruckpistole
  • Eine Druckluftpistole mit medizinischer Druckluft
  • Ausreichend Lagerkapazität für schmutzige Endoskope
Reiner Bereich
  • Eine Druckluftpistole mit medizinischer Druckluft
  • Ein geschlossener Aufbewahrungsschrank mit speziellen Hängevorrichtungen
Tipp
Die Installation eines Durchreiche-RDG-E bietet eine Barriere zwischen unreiner und reiner Seite, sodass eine Trennung der Bereiche zwangsläufig vorgegeben ist.

Aufbereitung

Bei allen endoskopischen Eingriffen, die in nicht sterilen Körperhöhlen durchgeführt werden, zum Beispiel in der Gastroenterologie oder HNO, ist eine an die Reinigung anschließende Desinfektion der Endoskope ausreichend. Erfolgt bei den Eingriffen eine Durchtrennung der Haut und subkutaner Gewebsschichten und/oder wird das Endoskop in physiologischerweise sterilen Körperhöhlen eingesetzt, muss nicht nur das Zusatzinstrumentarium, sondern auch das Endoskop steril zum Einsatz kommen.

Desinfizierende Aufbereitung flexibler Endoskope

Da unzureichende Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen die häufigsten Ursachen für die Übertragung von Mikroorganismen in der Endoskopie sind, müssen sichere Aufbereitungsverfahren zur Verfügung stehen, um Erregerübertragungen zu vermeiden.
Sowohl die vollautomatische Reinigung und Desinfektion als auch die manuelle oder halbautomatische Aufbereitung flexibler Endoskope sind anhand eines Reinigungs- und Desinfektionsstandards festzulegen.
Wichtig
Ausbildung der Mitarbeiter: Alle Arbeitsschritte müssen sehr sorgfältig von qualifiziertem und motiviertem Personal durchgeführt werden. Die Mitarbeiter müssen die notwendige Sachkunde zur Aufbereitung von Endoskopen nachweisen, die sie durch das Absolvieren spezieller Weiterbildungslehrgänge erlangen und die durch fortlaufende Schulungen aktualisiert wird. Für die Aufbereitung der flexiblen Endoskope müssen mindestens Kenntnisse entsprechend dem 40-stündigen Sachkundelehrgang der Deutschen Gesellschaft für Sterilgutversorgung e. V. (DGSV) für die spezifische Disziplin (fachspezifischer Sachkundekurs Endoskopie) vorhanden sein.
Für die Desinfektion von Endoskopen müssen grundsätzlich bakterizide, viruzide und fungizide Desinfektionsmittel eingesetzt werden. Die Herstellerangaben zu Konzentration und Einwirkzeit sind einzuhalten.
Der maschinellen Aufbereitung flexibler Endoskope in einem Reinigungs- und Desinfektionsgerät für Endoskope (RDG-E) ist alternativen Aufbereitungsverfahren der Vorzug zu geben. Sie bietet für das Personal sowohl eine Arbeitserleichterung und Zeitersparnis sowie eine geringere Geruchsbelästigung, eine klare Standardisierung und eine nachvollziehbare Dokumentation der Effizienz der einzelnen Arbeitsschritte.
Auch bei der maschinellen Aufbereitung gilt, dass die Wirksamkeit der Desinfektion in einem RDG-E nur gewährleistet ist, wenn die Vorreinigung und Reinigung gründlich und sachgerecht erfolgt. Vor allem die gründliche Bürstenreinigung der einzelnen Kanäle ist immer erforderlich. Die Herstellerangaben der RDG-E und der Endoskope sind dabei zu beachten.

Vorreinigung und Reinigung

Sowohl für die maschinelle als auch für die manuelle Aufbereitung (s. unten) gelten die gleichen Grundsätze einer zeitnahen gründlichen Vorreinigung und Reinigung:
  • Direkt nach der Untersuchung das Endoskop mit einem Tuch von außen von grober Verschmutzung befreien.
  • Alle Kanäle noch am Untersuchungsplatz mit Wasser oder bei Bedarf (z. B. starke Verschmutzung von Koloskopen) mit einer Reinigungslösung durchsaugen.
  • Transport in den Aufbereitungsraum in einem abgedeckten oder geschlossenen Transportbehältnis.
  • Alle abnehmbaren Teile (Ventile, Schutzkappen) demontieren und in einem Ultraschallbad vorreinigen.
  • Manuellen Dichtigkeitstest anschließen.
  • Endoskop vollständig in eine Reinigungs- oder Desinfektionsmittellösung einlegen.
  • Bürsten aller Kanäle mit der vom Hersteller kanalabhängig empfohlenen Reinigungsbürste, stets unter der Flüssigkeitsoberfläche.
  • Die Ventileingänge mit der speziell dafür vorgesehenen Bürste reinigen.
  • Alle Kanäle mit klarem Wasser freispülen und auch von außen die Reinigungslösung gründlich abspülen.
  • Alle Kanäle mit Druckluft freiblasen.
  • Alle Reinigungsbürsten nach jedem Gebrauch im Ultraschallbad vorreinigen.
Wichtig
Um zu verhindern, dass eintretende Flüssigkeit in eine eventuell vorhandene Perforation am Endoskop irreparable Schäden verursacht, kann auf den manuellen Dichtigkeitstest vor dem Einlegen in die Reinigungs- und Desinfektionsmittellösung auch dann nicht verzichtet werden, wenn anschließend im RDG-E der integrierte Dichtigkeitstest automatisch nochmals durchgeführt wird.

Maschinelle Aufbereitung

  • Endoskop in den Gerätekorb des RDG-E einlegen und alle vorhandenen Kanäle an die entsprechenden Spülansätze anschließen.
  • Zubehörteile (Ventile, Bürsten, Optikspülflasche und Anschlussschlauch) können ebenfalls im RDG-E aufbereitet werden.
  • Nach dem Desinfektionsprozess das Endoskop und die Zubehörteile mit desinfizierten Händen entnehmen und nochmals mit medizinischer Druckluft gründlich trocknen.
Kommentar
Zur Reinigung kann das Endoskop entweder in eine Reinigungslösung oder in eine kombinierte Reinigungs- und Desinfektionslösung eingelegt werden. Aus Gründen des Arbeitsschutzes empfehlen wir die Kombination einer Reinigung mit einer Desinfektion, insbesondere wenn Verletzungsgefahr (durch Zusatzinstrumentarium) oder das Risiko des Verspritzens von potenziell infektiösem Material besteht.
Wichtig
Die eingesetzten Reinigungs- und Desinfektionsmittel für die Reinigung und die anschließende maschinelle Desinfektion müssen nach Herstellerangaben kompatibel sein.

Manuelle Aufbereitung

Tipp
In Aufbereitungsräumen, die für die manuelle Aufbereitung von flexiblen Endoskopen ausgelegt sind, sollte es drei reine Bereiche geben: einen für die nassen Tätigkeiten nach der Desinfektion, einen für die Trocknungstätigkeiten und einen für die trockenen Tätigkeiten.
  • Endoskop vollständig in die Instrumenten-Desinfektionsmittellösung einlegen.
  • Kanäle mittels Spritzen und einem Spezialadapter luftblasenfrei mit Desinfektionsmittellösung füllen.
  • Ventile einlegen.
  • Spritzen während des Desinfektionsvorganges aufgesteckt lassen.
  • Einwirkzeit der Desinfektionsmittellösung einhalten.
  • Das Endoskop einschließlich aller Kanäle und die Ventile gründlich mit Wasser aus einem Wasserhahn mit Bakterienfilter oder mit Aqua dest. rückstandsfrei spülen.
  • Mit einem sauberen Tuch außen gründlich trocknen.
  • Die Kanäle mit medizinischer Druckluft gründlich trocknen.
  • Nach der Aufbereitung die Spezialadapter und die zerlegten Spritzen in der Desinfektionsmittellösung desinfizieren und nach der Entnahme gründlich trocknen und kontaminationsgeschützt bis zur Wiederverwendung aufbewahren.
Problematisch sind auch die zur manuellen Aufbereitung verwendeten Spülwannen, die mit einer Pumpe ausgerüstet sind. Nach dem Entleeren der Wanne bleibt in den Schläuchen noch Wasser zurück, in dem sich Mikroorganismen vermehren können und so am nächsten Tag das frisch eingefüllte Wasser wieder kontaminieren.
Kommentar
Alkohol zur Unterstützung der Trocknung bei manueller und halbautomatischer Aufbereitung wird noch mancherorts empfohlen. Bestimmte Endoskope dürfen keinesfalls mit Alkohol durchgespült werden. Die Herstellerangaben müssen beachtet werden. Nach Ansicht der Autoren ersetzt diese Art der Trocknung jedoch nicht den Einsatz von medizinischer Druckluft, die an jedem Aufbereitungsplatz vorhanden sein muss. Insofern kann auf das Durchspülen der Kanäle mit Alkohol verzichtet werden.

Wasser zur Schlussspülung

Beim Nachspülen der Endoskope mit Trinkwasser kann es durch potenziell pathogene Erreger (gramnegative Wasserkeime) zu einer Rekontamination kommen. Grundsätzlich wird bei der manuellen Aufbereitung für die Schlussspülung nur Aqua dest. oder Wasser aus einem Wasserhahn mit Sterilfilter verwendet.
Bei der maschinellen Aufbereitung ist jedoch eine Desinfektion des letzten Spülwassers erforderlich, wofür folgende Verfahren zur Verfügung stehen:
  • Integrierter Sterilfilter
  • Aufheizen des Spülwassers auf 90 °C und anschließendes Abkühlen auf 60 °C (relativ zeitaufwendig)
  • UV-Licht (Effektivität der Strahlung verringert sich mit der Lebensdauer der UV-Lampen und auch eine Biofilmbildung muss berücksichtigt werden)
  • UV-Licht plus Injektion einer kleinen Dosis Peressigsäure in das zulaufende Wasser

Aufbewahrung und Bereitstellung

Unmittelbar an den abgeschlossenen Desinfektionsvorgang wird eine Sichtkontrolle auf verbliebene Verunreinigungen oder Beschädigungen und eine technisch-funktionelle Überprüfung durchgeführt.
Endoskope und Ventile sind kontaminationsgeschützt staubfrei und trocken vorzugsweise in einem speziellen Aufbewahrungsschrank hängend zu lagern, wobei die Ventile nicht aufgesteckt werden. Eventuell vorhandene Restfeuchtigkeit in dem Endoskop kann so noch austrocknen.
Werden die Endoskope unmittelbar nach der Aufbereitung wieder eingesetzt, ist die automatische Trocknung im RDG-E ausreichend, ansonsten wird immer mit medizinischer Druckluft nachgetrocknet
Kommentar
Der Nutzen des Einsatzes von Trocken- und Lagerschränken, die durch medizinische Druckluft eine zusätzlich Trocknung erreichen, ist fraglich.
Eine Lagerzeit von 14 Tagen sollte nicht überschritten werden. Eventuell müssen selten verwendete Endoskope sicherheitshalber direkt vor dem Einsatz nochmal aufbereitet werden.
Wichtig
Der Transportkoffer mit Schaumstoffinlay ist kein geeignetes Behältnis für die Aufbewahrung oder für den Transport zu einer Behandlungseinheit. Er darf nur dazu verwendet werden, ein schmutziges defektes Endoskop zur Reparatur zu geben, wobei dieses vollständig in eine, vom Hersteller bereitgestellte, Schutzfolie verpackt sein muss, mit dem Vermerk „defekt, nicht desinfiziert“ versehen.

Aufbereitung von Zusatzinstrumenten

Alle Zusatzinstrumente wie Biopsiezangen, Diathermieschlingen oder ERCP-Katheter dürfen nur steril zum Einsatz kommen. Nur wenn eine sachgerechte Reinigung und Desinfektion des Zusatzinstrumentariums gewährleistet ist, kann dieses sterilisiert werden. Da jedoch auch bei den angebotenen Mehrwegprodukten die vollständige Reinigung oft schwierig und nicht sicher zu gewährleisten ist, empfiehlt sich in den meisten Fällen der Einsatz von Einweginstrumenten.
Die Instrumente werden unmittelbar nach dem Einsatz zur Vorreinigung in ein Ultraschallbad gegeben, bevor sie manuell gereinigt und desinfiziert oder in einem RDG-E aufbereitet werden. Anschließend werden sie autoklaviert oder plasmasterilisiert.
Das an das Endoskop angeschlossene Optikspülsystem ist vorzugsweise zu autoklavieren und mindestens arbeitstäglich zu wechseln.
Tipp
Die Verwendung eines Einwegoptikspülsystems stellt eine sichere und meist auch kostengünstige Alternative zu den Mehrwegoptikspülflaschen dar.
Kommentar
Ösophagus-Bougies, sofern es sich nicht um Einmalprodukte handelt, vorzugsweise einzeln verpacken und plasmasterilisieren.

Starre Endoskope

Für die Spiegelung in primär sterilen Körperhöhlen, wie etwa bei der
  • Laparoskopie,
  • Pelviskopie,
  • Mediastinoskopie,
  • Arthroskopie,
  • Zystoskopie,
  • Thorakoskopie und
  • Amnioskopie
werden überwiegend starre Endoskope eingesetzt. Sie müssen nach der Reinigung und Desinfektion autoklaviert oder plasmasterilisiert werden.
Tipp
Die für eine PTC (perkutane transhepatische Cholangiographie) eingesetzten, meist flexiblen Endoskope, werden vorzugsweise plasmasterilisiert.
Bei allen endoskopischen Eingriffen, die nicht in sterilen Körperhöhlen durchgeführt werden, beispielsweise in der HNO, ist eine an die Reinigung anschließende viruzide Desinfektion sowohl der starren als auch der flexiblen Endoskope ausreichend. Es sind die gleichen Aufbereitungsverfahren wie für flexible Endoskope anzuwenden, jedoch ist die Aufbereitung insgesamt weniger aufwendig. Die Endoskope sind sehr kurz und weisen meist keine Arbeitskanäle auf. Die Lagerung erfolgt in einem geschlossenen Container oder kontaminationsgeschützt in ein sauberes Tuch eingeschlagen.
Mittlerweile sind für Endoskope der Risikoklassifizierung „semikritisch A“ auch Tuchsysteme (z. B. Tristel® Trio Wipes System) verfügbar, die eine wenig aufwendige Wischdesinfektion von Endoskopen auf der Basis von Chlordioxid ermöglichen. Eine vorhergehende Reinigung und eine abschließende Entfernung von Desinfektionsmittelrückständen, ebenfalls mittels Wischtüchern, sind erforderlich.

Nicht wasserdichte Endoskope

Ältere, nicht wasserdichte Endoskope können nicht vollständig, sondern nur bis ca. 5 cm unterhalb des Kontrollteils in eine Desinfektionsmittellösung gehängt werden, was zu Unsicherheiten in der Aufbereitung führt. Das Kontrollteil wird anschließend mit 60–70 %igem Alkohol wischdesinfiziert. Nach Möglichkeit sollen solche Endoskope nicht mehr zum Einsatz kommen.
Wichtig
Grundsätzlich keine Endoskope in ein Ultraschallbad einlegen.

Dokumentation

Beim Einsatz eines flexiblen Endoskops muss lückenlos und nachvollziehbar dokumentiert werden:
  • Welches Endoskop wurde bei welchem Patienten eingesetzt?
  • Wann und wo kam es zum Einsatz?
  • Wann wurde es aufbereitet?
  • Wie wurde es aufbereitet (in welchem RDG-E)?
  • Wer hat die Vor- und Nachbereitung durchgeführt?
Um die relevanten Daten schnell und einfach zu erfassen, ist es empfehlenswert, dass der Anwender selbst sich eine abteilungsbezogene, individuelle Checkliste erstellt.
RDG-E sollen mit einem elektronischen Protokollschreiber und Klebeetiketten ausgestattet sein bzw. nachgerüstet werden, um die einzelnen Arbeitsschritte der Aufbereitung und deren Effizienz zu belegen. Die Dokumentation kann beispielsweise durch die Kombination mit einem Endo-Scanner, der sowohl die Gerätedaten als auch die Mitarbeiter namentlich erfasst, erheblich erleichtert werden, und die Richtigkeit der Angaben wird garantiert. Stehen diese Möglichkeiten nicht zur Verfügung, ist der Prozessablauf handschriftlich zu dokumentieren.

Mikrobiologische Überprüfung

Routinemäßig durchgeführte mikrobiologische Kontrollen dienen der Qualitätssicherung, wobei die Effizienz sowohl der manuellen Reinigung als auch der anschließenden Desinfektion überprüft wird.
In die routinemäßigen Überprüfung müssen alle vorhandenen RDG-E mit einbezogen werden, das heißt, mindestens ein aufbereitetes Endoskop aus jedem RDG-E wird untersucht. Die Kontrollen erfolgen mindestens vierteljährlich bzw. halbjährlich, wenn die Aufbereitung mehrfach nicht zu beanstanden war.
Für die Überprüfung empfiehlt sich das Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes. Nach der Händedesinfektion wird das Endoskop auf einem sauberen Tuch abgelegt.
Die sterilen Watteträger für die Abstriche können sowohl mit NaCl 0,9 % oder aber auch in TSB+E (Tryptone Soya Boullion mit Enthemmer) getränkt werden. Mit gut durchfeuchteten Watteträgern werden mit mäßigem Druck die Abstriche vorgenommen, unter besonderer Beachtung von unzugänglichen Stellen, wie etwa der Albaran-Höhle.
Das Durchspülen der Kanäle erfolgt mit ca. 20 ml steriler 0,9 %iger NaCl-Lösung, die in einem sterilen Gefäß aufgefangen wird.
Folgende Lokalisationen sollten im Rahmen der mikrobiologischen Überprüfung der Endoskope untersucht werden:
  • Arbeitskanäle mit NaCl 0,9 % durchspülen
  • Abstriche kritischer Endoskopstellen (distales Ende, Kanaleingänge, ggf. Albaran-Hebel und -Höhle)
Stichprobenartig und anlassbezogen können auch Ventile und Gummikappen ebenso wie weitere Endoskopstellen (Okular) untersucht werden.
Das Untersuchungsmaterial muss schnellstmöglich zur weiteren Bearbeitung in das mikrobiologische Labor geschickt werden. Bei längerem Transportweg müssen die Proben kühl gelagert werden.
Tipp
Durch ein Vor- und Zurückbewegen des Albaran-Hebels wird die Albaran-Höhle zugänglich für den Abstrichträger.
Kommentar
Nach den Empfehlungen des RKI ist die mikrobiologische Überprüfung des Saugkanals optional. Wir empfehlen dennoch die regelmäßige Überprüfung, da auch hier Mängel in der Aufbereitung erkennbar werden können.
Nach den Empfehlungen des RKI ist es wünschenswert, jedes eingesetzte Endoskop mindestens einmal jährlich mikrobiologisch zu untersuchen. Diese Empfehlung stößt in Einrichtungen mit vielen Endoskopen an die Grenzen ihrer Praktikabilität und ist deshalb kaum umsetzbar.
Dennoch sollten während eines Überprüfungszyklus alle eingesetzten Endoskope mindestens einmal einer mikrobiologischen Kontrolle unterzogen werden.

Kriterien für die mikrobiologische Beurteilung

Siehe Tab. 1.
Tab 1
Kriterien für die mikrobiologische Beurteilung
Kein Nachweis von
Wenn nachgewiesen, kann dies ein Indikator sein für
Staphylococcus aureus
Kontamination nach der Aufbereitung beispielsweise durch mangelnde Händehygiene
Gramnegative Bakterien wie Escherichia coli, andere Enterobakterien oder Enterokokken
Mangelhafte Reinigung und/oder Desinfektion
Pseudomonas aeruginosa, andere Pseudomonaden oder Nonfermenter
Mangelhafte Schlussspülung oder Trocknung
Streptokokken wie A-Streptokokken, vergrünende Streptokokken
Verunreinigung mit Rachenflora bei Endoskopen, die in mikrobiell besiedelten Bereichen eingesetzt werden (Bronchoskope)
Schimmelpilze
Kontamination des RDG-E-Innenraums
Abstriche, angereichert in Bouillon oder Durchspülflüssigkeit (NaCl 0,9 %).
Bei der Quantifizierung der Keimbelastung (Durchspülflüssigkeit) muss die Gesamtkeimzahl <1 KBE/ml betragen.
Erlaubt ist der Nachweis von:

Vorgehen bei positiven mikrobiologischen Befunden

Tipp
Sind die Grenzwerte für die mikrobiologische Beurteilung bei der Überprüfung überschritten, geschieht das weitere Vorgehen in Abhängigkeit von der Beurteilung der Befunde in der Gesamtschau.
Deutet der Befund auf eine Kontamination der Probe hin, erfolgt unmittelbar eine Nachkontrolle desselben Endoskops, aufbereitet in demselben RDG-E. Zeigt sich dabei, dass diese Proben den Qualitätsanforderungen entsprechen, kann die periodische Überprüfung weitergeführt werden.
Zeigt der mikrobiologische Befund Abweichungen, die den Qualitätsanforderungen nicht entsprechen (Überschreiten der Grenzwerte, Wachstum einzelner Spezies) und die technische Defekte des Endoskops oder des RDG-E vermuten lassen, empfiehlt sich folgendes Vorgehen:
  • Technische Überprüfung des Endoskops
  • Nach Reparatur erfolgt eine Nachprüfung
Wurde ein technischer Defekt am Endoskop ausgeschlossen, wird/werden
  • nach maschineller Aufbereitung im RDG-E
    • das RDG-E stillgelegt und eine technische Überprüfung veranlasst;
    • alle Endoskope, die in diesem RDG-E desinfiziert wurden, noch einmal in einem anderen RDG-E aufbereitet;
    • die Aufbereitung der Endoskope und deren Zubehör vor Ort überprüft und optimiert;
    • nach der Wartung eine Nachprüfung desselben Endoskops, das in diesem RDG-E aufbereitet wurde, durchgeführt.
  • nach manueller Aufbereitung
    • alle Endoskope der Abteilung nochmals aufbereitet;
    • die einzelnen Schritte der manuellen Aufbereitung der Endoskope und deren Zubehör vor Ort überprüft und optimiert;
    • eine Nachprüfung desselben Endoskops durchgeführt.
Zeigt der mikrobiologische Befund keine weiteren Abweichungen, erfolgt eine Nachprüfung nach einem Monat. Bei Nichtbeanstandung erfolgen die weiteren Prüfungen in routinemäßigem Intervall.

Häufige oder dauerhafte Beanstandung

Sind die Grenzwerte bei der Nachkontrolle weiterhin überschritten, bedarf es weiteren Umstellungsmaßnahmen und einer intensiven Prozessbeobachtung der Aufbereitung, bis die Überprüfungen dauerhaft den Qualitätsanforderungen entsprechen.
Zeigt sich wiederholt, dass die mangelnde Aufbereitung auf häufige technische Mängel am RDG-E zurückzuführen ist, sollte vor allem bei älteren Geräten eine Neuanschaffung in Erwägung gezogen werden.
Bei der manuellen Aufbereitung muss dringend die maschinelle Aufbereitung empfohlen werden.

Creutzfeldt-Jakob-Krankheit in der Endoskopie

Im Rahmen des Auftretens der mit der bovinen spongiformen Enzephalopathie (BSE) assoziierten neuen Variante der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (vCJK) stellen sich für die Endoskopie ganz besondere Probleme. Von den Prionen der vCJK ist bekannt, dass sie sich schon vor einer zerebralen Manifestation lymphatisch, also auch in den lymphatischen Strukturen des Gastrointestinaltrakts, exprimieren. Fälle von vCJK sind in Deutschland bislang noch nicht aufgetreten, das Risiko einer Übertragung durch unerkannte vCJK-Träger ist unbekannt. Auch Übertragungen der klassischen Variante der Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung (CJK) sind nicht bekannt. Ein Risiko ist auch hier, nicht zuletzt wegen der geringen Prävalenz dieser Erkrankung, nicht quantifizierbar. Vor diesem Hintergrund scheinen die neusten Schweizer Empfehlungen zur Vermeidung der Übertragung von Prionen bei Einsatz und Aufbereitung flexibler Endoskope äußerst praktikabel (Ruef 2016). Basis dieser Empfehlungen sind eine Risikoabwägung aufgrund der gegenwärtigen CJK/vCJK-Epidemiologie und der Einsatz von ausschließlich Einwegmaterialien im Bereich des endoskopischen Zusatzinstrumentariums.
Müssen sich Patienten mit (Verdacht auf) CJK/vCJK endoskopischen Eingriffen unterziehen, so gibt es in Deutschland die Möglichkeit, auf Leihendoskope zurückzugreifen, die nach Gebrauch speziellen Aufbereitungsverfahren unterzogen werden (Ansprechpartner: PD Dr. W. Schulz-Schaeffer, Universität Göttingen, Abt. Neuropathologie, Robert-Koch-Straße 40, 37075 Göttingen). Ansonsten müssen Endoskope aus dem Verkehr gezogen werden. Bestätigt sich der Verdacht auf CJK/vCJK, müssen die Endoskope vernichtet werden. Endoskopisches Zusatzinstrumentarium wird grundsätzlich schon bei Verdacht auf CJK/vCJK entsorgt (RKI 2012).

Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen in der Endoskopie

Siehe Tab. 2.
Tab. 2
Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen in der Endoskopie
Was
Wann
Womit
Wie
Händereinigung
Zu Arbeitsbeginn bzw. -ende, bei Verschmutzung
Waschlotion (aus Spender)
Farbstoff- und parfumfrei
Hände waschen, mit Einmalhandtuch abtrocknen
Hygienische Händedesinfektion
Vor und nach Patientenkontakt
Vor invasiven Maßnahmen
Vor Tätigkeiten mit Infektions- und Kontaminationsgefahr
Nach Kontakt mit (potenziell) infektiösen Materialien
Nach Kontakt mit der Patientenumgebung bzw. bei Verlassen des Zimmers
Nach Ausziehen der Handschuhe
Alkoholisches Händedesinfektionsmittel
Farbstoff- und parfumfrei
Ausreichende Menge (ca. 3 ml) entnehmen, damit die Hände vollständig benetzt sind, verreiben bis Hände trocken sind (30 s)
Chirurgische Händedesinfektion
Vor operativen Eingriffen, z. B. Laparoskopie, Pelviskopie, PTC, PEG
AlkoholischesHändedesinfektionsmittel
Farbstoff- und parfumfrei
Bei sichtbarer Verschmutzung Händereinigung, anschließend Händedesinfektionsmittel portionsweise auf Händen und Unterarmen verreiben (90 s)
Hautdesinfektion
Vor Injektionen, Blutentnahmen, Anlage von peripheren Kanülen
Hautdesinfektionsmittel
Alkoholisches Kombinationspräparate mit Octenidin oder PVP-Jod
Alkoholisches Hautdesinfektionsmittel
Sprühen, wischen, sprühen, wischen (15–30 s)
Vor Anlage von intravasalen Kathetern
Mit sterilen Tupfern mehrmals auftragen und verreiben (1 bzw. 3 min)
Vor invasiven Eingriffen mit besonderer Infektionsgefährdung (z. B. Laparoskopie, PTC, PEG)
Schleimhautdesinfektion
Zum Beispiel vor Anlage von Blasenkatheter
Schleimhautdesinfektionsmittel
Octenidin-haltige Präparate
PVP-Jod-Lösung
Unverdünnt auftragen (1 min)
Medizinprodukte, Geräte
Absauggefäß
Täglich
RDG
Maschinelle Aufbereitung
Staubfrei und trocken aufbewahren
Beatmungsbeutel
Nach Gebrauch, mindestens einmal pro Jahr
RDG
Maschinelle Aufbereitung
Staubfrei und trocken aufbewahren
Blutdruckmanschette
Nach Kontamination
Einmal pro Schicht
Alkohol 60–70 %
RDG
Wischdesinfizieren
Maschinelle Aufbereitung
Endoskope
Flexibel/starr
Nach Gebrauch
Siehe SOP
Trocken, staubfrei und hängend in einem Spezialschrank aufbewahren
Transportbehälter
Nach Gebrauch
Vollviruzides Flächendesinfektionsmittel (Sauerstoffabspalter)
Wischdesinfizieren
Geräte
Bedienelemente, Videogeräteturm
HF-Gerät
Täglich, nach Kontamination
Flächendesinfektionsmittel auf Basis von Alkylaminderivat
Wischdesinfizieren
Instrumente
Nach Gebrauch
RDG
Maschinelle Aufbereitung
Verpacken, autoklavieren
Kabel
(Kaltlicht, HF-Kabel)
Nach Gebrauch
Flächendesinfektionsmittel auf Basis von Alkylaminderivat
Alkohol 60–70 %
Wischdesinfizieren
Sauertoffanfeuchter
Mehrweggasverteiler, -wasserbehälter
Nach Gebrauch
RDG
Maschinelle Aufbereitung
Einwegwasserbehälter
Nach Gebrauch, siehe Herstellerangaben
  
Flowmeter
Nach Gebrauch
Flächendesinfektionsmittel auf Basis von Alkylaminderivat
Alkohol 60–70 %
Wischdesinfizieren
Sonografiegeräte
Schallkopf, Tastatur
Nach Gebrauch
Industriell vorgefertigte alkoholfreie Desinfektionstücher
Wischdesinfizieren
Stauschlauch
Nach Kontamination
Alkohol 60–70 % oder RDG
Wischdesinfizieren
Maschinelle Aufbereitung
Stethoskop
Nach Gebrauch
Alkohol 60–70 %
Wischdesinfizieren
Mobiliar/Umgebung
Ansatz von Druckluft- und Wasserpistole
Täglich, nach Kontamination
Flächendesinfektionsmittel auf Basis von Alkylaminderivat oder Alkohol 60–70 %
Wischdesinfizieren
Arbeitsflächen
Täglich, nach Kontamination
Flächendesinfektionsmittel auf Basis von Alkylaminderivat oder Alkohol 60–70 %
Wischdesinfizieren
Aufbereitungsbecken
Täglich
Flächendesinfektionsmittel auf Basis von Alkylaminderivat
Wischdesinfizieren
Endo-Scanner
Täglich, nach Kontamination
Flächendesinfektionsmittel auf Basis von Alkylaminderivat oder Alkohol 60–70 %
Wischdesinfizieren
Fußboden
Täglich, bei Bedarf, nach Kontamination
Flächendesinfektionsmittel auf Basis von Alkylaminderivat
Wischdesinfizieren
Mobiliar, Oberflächen
täglich
nach Kontamination
Flächendesinfektionsmittel auf Basis von Alkylaminderivat
Wischdesinfizieren
OP-Leuchten
Täglich, nach Kontamination
Flächendesinfektionsmittel auf Basis von Alkylaminderivat
Wischdesinfizieren
Steckbecken, Urinflaschen
Nach Gebrauch
Steckbeckenspülautomat
Maschinelle Aufbereitung
Tastatur, elektronische Patientenkurve
Täglich, nach Kontamination
Industriell vorgefertigte alkoholfreie Desinfektionstücher
Wischdesinfizieren
Untersuchungsliegen
Nach Gebrauch
Flächendesinfektionsmittel auf Basis von Alkylaminderivat
Wischdesinfizieren
Waschbecken (Handwaschbecken)
Täglich, bei Bedarf, nach Kontamination
RDG
Wischdesinfizieren
Wasserstrahlregler
Wöchentlich
 
Maschinelle Aufbereitung
PEG, perkutane endoskopische Gastrostomie; PTC, perkutane transhepatische Cholangiographie, RDG, Reinigungs- und Desinfektionsautomat oder RDG-E; SOP, Standard Operating Procedure
Kontamination: Kontakt mit (potenziell) infektiösem Material
Für Patienten mit bestimmten infektiösen Erkrankungen (z. B. C. difficile, Noroviren) müssen teilweise vollviruzide, bzw. sporizide Desinfektionsmittel eingesetzt werden
Anmerkungen:
Die Herstellerangaben zu den Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen bei diagnostischen und therapeutischen Geräten sind grundsätzlich zu beachten
Nach Kontamination mit (potenziell) infektiösem Material (z. B. Blut, Sekreten, Exkreten) immer sofort gezielte Desinfektion der Fläche (wischen, nicht sprühen)
Größere Flächen (>1 m2) dürfen nicht mit Alkohol desinfiziert werden (Explosionsgefahr)
Literatur
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