Praktische Krankenhaushygiene und Umweltschutz
Autoren
Ernst Tabori

Gynäkologie und Geburtshilfe: Hygienische Maßnahmen

In der Gynäkologie zeigen sich nosokomiale Infektionen meist als postoperative Wundinfektionen, Harnwegsinfektionen oder Pneumonien. Neben dem Leid für die Patientinnen schadet jede vermeidbare Infektion dem Ansehen eines Krankenhauses und verursacht darüber hinaus erhebliche Mehrkosten. Moderne Krankenhaushygiene kann durch geeignete Präventionsmaßnahmen sowie eine aktive Infektionserfassung (Surveillance) die Rate der vermeidbaren Infektionen nachweislich senken. Dank effektiver Hygienestandards, aseptischer Operationstechniken und gezielten antibiotischen Behandlungsmöglichkeiten ist die Sterblichkeit der Mütter und Neugeborenen massiv gesunken. Neue Herausforderungen stellen die Prävention und Behandlung von Infektionen mit multiresistenten Keimen dar. Mitarbeiter in der Gynäkologie und Geburtshilfe müssen neben der konsequenten Beachtung der Standardhygienemaßnahmen und einer rationalen Antibiotikaverordnung gemäß aktueller Leitlinien auch die aktuellen Impfempfehlungen besonders befolgen.
In der Gynäkologie zeigen sich nosokomiale Infektionen meist als postoperative Wundinfektionen, Harnwegsinfektionen oder Pneumonien. Neben dem Leid für die Patientinnen schadet jede vermeidbare Infektion dem Ansehen eines Krankenhauses und verursacht darüber hinaus erhebliche Mehrkosten. Moderne Krankenhaushygiene kann durch geeignete Präventionsmaßnahmen sowie eine aktive Infektionserfassung (Surveillance) die Rate der vermeidbaren Infektionen nachweislich senken. Dank effektiver Hygienestandards, aseptischer Operationstechniken und gezielten antibiotischen Behandlungsmöglichkeiten ist die Sterblichkeit der Mütter und Neugeborenen massiv gesunken. Neue Herausforderungen stellen die Prävention und Behandlung von Infektionen mit multiresistenten Keimen dar. Mitarbeiter in der Gynäkologie und Geburtshilfe müssen neben der konsequenten Beachtung der Standardhygienemaßnahmen und einer rationalen Antibiotikaverordnung gemäß aktueller Leitlinien auch die aktuellen Impfempfehlungen besonders befolgen.
Wichtig
Grundsätzlich sind alle Mitarbeiter im Gesundheitswesen dringend dazu aufgefordert, die Standardimpfungen entsprechend der aktuellen STIKO-Empfehlungen durchzuführen. Beim Personal in gynäkologisch-geburtshilflichen Abteilungen sind vor allem die Impfungen gegen Röteln, Windpocken, Keuchhusten, Masern, Diphtherie und Hepatitis B zu nennen. Außerdem sollte für alle Mitarbeiter in der Patientenversorgung die Durchführung der jährlichen Influenzaimpfung selbstverständlicher Bestandteil der verantwortungsbewussten Patientenfürsorge sein (STIKO 2016).

Einführung

Mit seinen Untersuchungen konnte Ignaz Semmelweis Mitte des 19. Jahrhunderts belegen, dass mangelnde Händehygiene die Hauptursache für des nosokialen Kindbettfiebers war. Seine für damalige Zeiten mutigen Handlungsempfehlungen, vor allem dass sich Ärzte Studenten ihre Hände vor jeder Untersuchung einer Patientin desinfizierend waschen müssen, führte zu einem dramatischen Rückgang der Müttersterblichkeit und beeinflusste mit der Einführung der Krankenhaushygiene die Medizin ganz entscheidend. Auch heute haben die konsequente Umsetzung von infektionspräventiven Maßnahmen und die Bekämpfung von Infektionen innerhalb der Gynäkologie und Geburtshilfe eine sehr große Bedeutung. Trotz aller Erfolge sterben laut WHO (WHO Factsheet 2016) weltweit täglich 800 Frauen in der Schwangerschaft oder unter der Geburt. Mit dem Auftreten von neuen Infektionskrankheiten und der besorgniserregenden weltweiten Zunahme multiresistenter Keime (Tabori et al. 2012) ist das Interesse an Infektiologie und vor allem an Infektionskontrollmaßnahmen hoch.
Nach einer in der Schweiz durchgeführten Prävalenzstudie haben postoperative Wundinfektionen mit 26 % den größten Anteil an allen nosokomialen Infektionen; gefolgt von Pneumonien (21,5 %), Harnwegsinfektionen (21,4 %) sowie primären Bakteriämien (9,7 %). In der Gynäkologie und Geburtshilfe sind Infektionen mit 2,3 % vergleichsweise niedrig. Die separate Analyse der Daten ergibt für die Gynäkologie eine Prävalenz von 5,1 % und für die Geburtshilfe 1,6 %, die aufgrund des überwiegend gesunden Patientenklientels und der kurzen stationären Verweildauer wie erwartet niedrig lag (Sax et al. 2004).
Eine durch die European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) organisierte Europäische Prävalenzstudie zum Vorkommen von nosokomialen Infektionen bestätigte, dass postoperative Wundinfektionen mit knapp 25 % an erster Stelle der nosokomialen Infektionen stehen (Epi Bull 2011, 2012).

Allgemeine Hinweise und Maßnahmen zur Vermeidung postoperativer Infektionen

Die physiologische Vaginalflora der geschlechtsreifen Frau zeigte in der Analyse des Human Microbiome Projects (HMP) die geringste Vielfalt an unterschiedlichen Bakterien. Sie besteht in erster Linie aus einer hohen Zahl Milchsäure produzierender Laktobazillen (Döderleinstäbchen). Die Milchsäure schafft ein saures Milieu (pH-Wert 4–4,5) und ist ein wichtiger Schutzfaktor vor Fehlbesiedlungen der Scheide. Zusätzlich produzieren einige Milchsäurebakterien (Lactobacillus crispatus) Wasserstoffperoxid und hemmen damit auch Anaerobier. Die Zusammensetzung der Mikroorganismen der Vaginalflora ist jedoch abhängig vom individuellen Hormonhaushalt. Starken Einfluss haben die Geschlechtshormone, allen voran das Östrogen. Schwankungen und Veränderungen (Pubertät, Menstruation, Schwangerschaft, Klimakterium etc.) des Vaginalepithels und des Zervixschleims wirken ebenfalls mit. Dies kann zu einer größeren Anfälligkeit für Fehlbesiedlungen durch Anaerobier, Gardnerella vaginalis, Pilze (meist Candida albicans) etc. führen, und es können sich Entzündungen manifestieren. Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus, lokale und systemische Antibiotikatherapien, Blutungen und Hormongaben sowie Erkrankungen, Verletzungen beispielsweise nach Manipulationen oder operativen Eingriffen, aber auch Scheidenspülungen können das empfindliche Gleichgewicht der natürlichen Vaginalflora stören und damit zu einer veränderten Zusammensetzung des Mikrobioms führen.
Im Perivaginalbereich finden sich neben den zur Standortflora der Haut gehörenden koagulasenegativen Staphylokokken (vor allem Staphylococcus epidermidis) und Propionibakterien auch transiente Keime wie S. aureus, Streptokokken und Darmkeime wie E. coli, Enterokokken, Enterobacter spp., Klebsiella spp.
Gynäkologische Eingriffe gelten mit Ausnahme der Mammachirurgie und der axillären Lymphonodektomien als bedingt aseptisch („clean contaminated“). Es besteht eine natürliche Verbindung des weiblichen Genitale, das heißt einem regelmäßig bakteriell besiedeltem Gebiet, teil- und zeitweise auch mit potenziell pathogenen Keimen, zum Bauchraum. Durch diese Gegebenheit können postoperative Infektionen im OP-Gebiet mit einer höheren Wahrscheinlichkeit auftreten als bei so genannten sauberen („clean“) Eingriffen. Infektionen der Scheide oder auch nur eine Störung der physiologischen Vaginalflora erhöhen das Risiko für eine postoperative Infektion (z. B. nach einer Gebärmutterentfernung). Vor elektiven Eingriffen ist es daher empfehlenswert, eine entsprechende Diagnostik und gegebenenfalls auch Therapie durchzuführen (Faro 1993; Mead et al. 1997). Bei vaginalen wie abdominalen Hysterektomien ist die Einzelgabe einer präoperativen Antibiotikaprophylaxe indiziert (Frank 2013).

Spezielle Hygienemaßnahmen

Transvaginale Ultraschallsonografie

Transvaginale Ultraschallsonden sind von der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) sowie dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) als semikritische Medizinprodukte der Kategorie A eingestuft (Epi Bull 2005). Vor jeder Ultraschalluntersuchung müssen die Sonden mit einer Schutzhülle (Untersuchungskondome) überzogen und nach jedem Einsatz mit einer hierfür geeigneten bakterizid, fungizid und viruzid wirksamen Desinfektionslösung eingelegt bzw. wischdesinfiziert werden (KRINKO 2012). Vorgehensweise, Desinfektionsverfahren sowie Desinfektionsmittel sind entsprechend den Herstellerangaben anzuwenden. Die Hersteller sind verpflichtet, geeignete Aufbereitungsverfahren und -mittel zu benennen. Grundsätzlich ist auch die Bestätigung der Eignung von gebrauchsfertigen Desinfektionswischtüchern vom Hersteller einzuholen. Die angegebenen Standzeiten der Desinfektionsmittellösungen sind zu beachten.
Eine Übersicht zu den Aufbereitung- und Reinigungsmaßnahmen ist in Tab. 1 zu finden.
Tab. 1
Aufbereitungs- und Reinigungsmaßnahmen (Tabori 2012)
Gerät
Maßnahme
Abdominalultraschallgerät mit Hautkontakt
Bei ausschließlicher Anwendung auf intakter Haut nach jedem Einsatz reinigen; nach jeder Untersuchung Reste des Kontaktgels mit weichem Einmaltuch abwischen
Nach bzw. vor der Anwendung auf nicht intakter Haut (z. B. OP-Wunde, Ekzem), bei übertragbarer Infektionserkrankung oder MRE-Besiedlung zusätzlich mit desinfektionsmittelgetränkten Tüchern wischdesinfizieren (immer Herstellerangaben befolgen!)
Transvaginale (und endorektale) Ultraschallsonden
Nach jeder Untersuchung mit desinfektionsmittelgetränkten Tüchern wischdesinfizieren, beispielsweise mit zugelassenen, gebrauchsfertigen Wischtüchern aus Spenderbox mit viruzid wirksamem Instrumentendesinfektionsmittel (z. B. Glutaraldehyd, Sauerstoffabspalter); stets die Herstellerangaben beachten und befolgen!
Die Aufbereitung der Sonde erfolgt nach Herstellerangaben, ansonsten wird wie folgt vorgegangen:
• Stets geeignete Einmalhandschuhe tragen
• Schutzhülle von der Sonde nehmen und sicher entsorgen
• Kontaktgel mit flusenfreiem, weichem Einmaltuch von der Sonde entfernen; Tuch entsorgen
• Sonde in Desinfektionsmittel einlegen oder/und Sondenkopf mit desinfektionsmittelgetränktem Wischtuch aus Spender gründlich wischdesinfizieren; Desinfektionsmittel immer gemäß der vom Hersteller angegebenen Zeit einwirken lassen
• Das Desinfektionsmittel anschließend (außer bei Verwendung von Alkohol) mit sterilem Wasser abspülen oder einem flusenfreien, feuchten (Gaze-)Tuch abwischen
– Sonde trocknen
Spenderboxdeckel nach jeder Tuchentnahme wieder verschließen; Standzeit gemäß den Angaben des Desinfektionsmittelherstellers
Spekula
Für (nicht operative) Untersuchungen (= semikritisch B):
• Vorzugsweise maschinelle Aufbereitung in Reinigungs- und Desinfektionsgeräten (RDG) mit thermischer Desinfektion
• Bei manueller Aufbereitung zunächst Einlegen in Reinigungslösung (nicht: Desinfektionslösung), reinigen, abspülen, desinfizieren
Als OP-Instrument (kritisch A):
• Reinigung und Desinfektion wie oben beschrieben (vorzugsweise im RDG), verpacken und sterilisieren (autoklavieren)
Zystotonometriesonden
Verwendung von Einmalmaterial oder Aufbereitung strikt nach Herstellerangabe mit Reinigung, Desinfektion und anschließender Sterilisation
Anpassungsringe für Scheidendiaphragma
Nach jeder Anwendung mit einem geeigneten Instrumentenreiniger sorgfältig säubern und trocknen
Anschließend in geeigneter Desinfektionsmittellösung entsprechend der Herstellerangaben (z. B. 80 %igen Alkohol) einlegen und sofern erforderlich abspülen und trocknen
Tipp
Vor der Anschaffung eines Ultraschallgerätes sollten die Herstellerempfehlungen zur sachgerechten Reinigung und Desinfektion der Schallsonde (geeignete Verfahren und Präparate) eingeholt und die empfohlenen Maßnahmen auf ihre „Praxistauglichkeit“ überprüft werden (Tabori 2012). Dabei muss bedacht werden, dass die empfohlenen Maßnahmen zur Desinfektion der Ultraschallsonde nach jeder Untersuchung durchgeführt werden müssen.

Invasives Monitoring und Amniozentese

Infektionen nach Amniozentese sind unter optimalen hygienischen Bedingungen sehr selten und werden mit <1 % angegeben. Ein standardisiertes Arbeiten sowie eine gute aseptische Technik sind die wichtigsten prophylaktischen Maßnahmen und sollten als feste Arbeitsanweisung (SOP) schriftlich fixiert werden.
Die direkte Ableitung der Herzaktivität des Fetus durch Kopfschwarten- oder Skalpelektroden birgt ein höheres Infektionsrisiko einschließlich eines zumindest theoretischen Übertragungsrisikos von HI- oder Hepatitis-Viren (Yi et al. 2014).
Die Rolle der Fetalblutanalyse sub partu verliert durch nicht invasive Diagnose- und Überwachungsmöglichkeiten wie Kardiotokographie (CTG), hochauflösende Sonographie sowie der Doppler- und Farbdopplersonographie in der klinischen Praxis zunehmend an Bedeutung.

Infektionen in der Geburtshilfe

Geburtshilfliche Infektionen können durch verschiedene Keime verursacht werden, die zumeist aus der Vagina aszendierend das Endometrium besiedeln. Die Häufigkeit einer postpartalen Endometritis liegt nach vaginaler Entbindung bei ca. 1–4 %. Das Infektionsrisiko beträgt bei einer elektiven Sectio (ohne Wehen und nicht rupturierter Fruchtbase) 2 % und kann nach einer sekundären Schnittentbindung auf bis 85 % ansteigen (Kappstein und Hauer 2012). Die sekundäre Sectio (nach Beginn der Wehentätigkeit und/oder vorzeitigem Blasensprung) wird als ein Risikofaktor für das Akquirieren einer Infektion der Gebärmutterschleimhaut angesehen (Casey und Cox 1997; Gibbs et al. 1985). Die Symptome einer Infektion können starke (Druck-)Schmerzen am Uterus mit Ausstrahlung in den gesamten Unterleib, hohes Fieber, nachlassender (z. T. himbeerfarbener) Wochenfluss mit auffallend süßlich-fauligem Geruch und ein deutliches Krankheitsgefühl sein. Besteht der Verdacht auf eine Infektion mit A-Streptokokken, muss eine sofortige gezielte Abklärung und Therapie erfolgen.
Die empfohlenen Schutzimpfungen sollten bei jeder Frau idealerweise bereits vor einer Schwangerschaft überprüft und im Bedarfsfall nachgeholt bzw. aufgefrischt werden. Wie wichtig ein ausreichender Impfschutz ist und wie sicher (indizierte) Impfungen auch in der Schwangerschaft sind, zeigt ein Übersichtsartikel zu diesem Thema (Tabori 2016; Keller-Stanislawski et al. 2014; Omer 2017).
Der Nutzen einer routinemäßigen perioperativen Antibiotikaprophylaxe wird auch bei elektiven Sectiones gesehen (Smaill und Hofmeyr 2007; Chelmow et al. 2001). Das Antibiotikum ist (gegebenenfalls auch unabhängig von einer bereits bestehenden antibiotischen Therapie) 30–60 Minuten vor dem Schnitt zu applizieren (CDC 2013). Die bisherige Praxis, das Antibiotikum erst nach dem Abklemmen der Nabelschnur zu verabreichen, wird nicht mehr empfohlen.
Tipp
Vor der Sectio wird generell die routinemäßige Gabe einer perioperativen Antibiotikaprophylaxe empfohlen (Frank 2013).

Amnioninfektionssyndrom

Eine typische intrauterine Infektion während der Schwangerschaft und unter der Geburt stellt das Amnioninfektionssyndrom (AIS) dar. Sie wird in der Regel durch aufsteigende Keime aus dem Vaginalbereich verursacht. Es wird zwischen dem präpartalen und dem postpartalen AIS unterschieden.
Wichtig
Transvaginale Manipulationen sind auf das notwendige Maß zu beschränken. Das größte Risiko für ein Amnioninfektionssyndrom stellt der vorzeitige Fruchtblasensprung dar. Nach Blasensprung sind für die vaginale Untersuchung stets sterile Handschuhe zu verwenden.
Besteht der begründete Verdacht auf ein AIS, müssen nach Abschluss der erforderlichen diagnostischen Maßnahmen (Zervixabstrich, Blutentnahme, Blutkulturen) unverzüglich die antibiotische Therapie und in aller Regel Maßnahmen für die schnelle Geburtsbeendigung eingeleitet werden.

Wundinfektionen

Das Nationale Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen in Berlin registrierte in der Zeit von Januar 2011 bis Dezember 2015 (60 Monate) 374 postoperative Wundinfektionen bei insgesamt 73.654 erfassten Kaiserschnittentbindungen. Hieraus errechnet sich für die Bundesrepublik eine Wundinfektionsrate von 0,51 % (KISS 2016).
Dammriss- und Episiotomienähte verheilen im Allgemeinen komplikationslos. Nur in seltenen Fällen treten Wundinfektionen im Dammbereich auf, die mitunter schwer – bis hin zu einer nekrotisierenden Fasziitis – verlaufen können (Larsson et al. 1991; Shy et al. 1979).

Harnwegsinfektionen

Entzündungen und Infektionen der ableitenden Harnwege sind in der Schwangerschaft sowie im Wochenbett häufig. Der physiologischerweise auftretende Spannungsverlust und die damit verbundene Erweiterung der Ureteren sowie die in der fortgeschrittenen Schwangerschaft häufig hinzukommende mechanische Abflussbehinderung mit konsekutivem Harnaufstau stellen in dieser Phase eine zusätzliche Gefahr für die Besiedlung und Infektion von Nierenkelch und -parenchym dar. Die Rate von Pyelonephritiden ist im Vergleich zu nicht schwangeren Frauen erhöht. Um Harnwegsentzündungen und weiteren Komplikationen entgegenzuwirken, muss in der Schwangerschaft nach asymptomatischer Bakteriurie gefahndet und diese dann antibiotisch behandelt werden. Nach der Antibiotikatherapie soll in der Schwangerschaft die Erregereradikation durch Urinkultur verifiziert werden (AWMF 2017). Weitere Risikofaktoren für eine Entzündung sind Verletzungen der Harnwege (Geburtsverletzungen, Zange, Vakuumglocke u. a.) und der postpartale Harnverhalt.

Lochialsekret

Obgleich das Menstrualblut sowie der Wochenfluss (Lochien) immer mikrobiell besiedelt sind und eine Gesamtkeimzahl von bis zu 108 enthalten können, sind sie nicht grundsätzlich infektiös. Er kann neben den typischen Keimen der Scheide auch Keime der Darmflora und potenziell pathogene Bakterien, wie beispielsweise Streptokokken der Gruppen A, B und G sowie Staph. aureus enthalten. Der direkte und indirekte Kontakt mit dem Wochenfluss ist zu vermeiden.
Sitzbäder werden weder mit noch ohne Zusätze empfohlen. Das Abduschen des Intimbereichs ist ausreichend. Nach jedem Vorlagenwechsel ist eine konsequente Händehygiene zwingend. Die Vorlagen müssen sauber, aber nicht steril sein. Versehentlich mit Wochenfluss kontaminierte Flächen müssen wischdesinfiziert werden.
Obgleich die Reinigung der sanitären Anlagen des nicht infektiösen Patienten auch im Krankenhaus in den meisten Fällen genügt, wird empfohlen, alle Gegenstände, die mit den Lochien und/oder der Genitalregion der Wöchnerin (auch indirekt) in Kontakt gekommen sein können, einer Wischdesinfektion zu unterziehen (z. B. die Brauseköpfe).

Mastitis puerperalis

Spannungsgefühl und Schmerzen in der Brust sind nach der Entbindung infolge von Milcheinschuss und Milchstau die Regel. Viele Stillprobleme lassen sich unter der Anleitung einer erfahrenen Hebamme oder Stillberaterin vermeiden bzw. beheben. Wenn allerdings über Rhagaden an der Mamille potenziell pathogene Keime, meist S. aureus, eindringen, kommt es zur Entzündung der laktierenden Brust. Vorbeugend muss den Müttern die Bedeutung einer konsequenten Händehygiene sowie der Pflege der Brustwarze verdeutlicht werden. Insbesondere muss eine Kontamination der Brust mit Lochialsekret sicher vermieden werden.
Wichtig
Alle Wöchnerinnen sollten über die Bedeutsamkeit einer konsequenten Händehygiene in diesem Zusammenhang aufgeklärt werden.

Soormastitis

Einige Autoren weisen darauf hin, dass die Soormastitis ein häufig unterschätztes oder nicht beachtetes Problem in der Stillzeit darstellt. Die zum Teil sehr starken Schmerzen in der stillenden Brust und/oder an der Brustwarze sind Schätzungen zufolge in bis zu 18 % durch eine Infektion mit Candida albicans verursacht (Kollow et al. 2011). Ein möglicher Infektionsweg scheint die Übertragung von vaginaler Candida aus dem Geburtskanal auf das Kind und von diesem auf die Brust beim Saugvorgang zu sein. Augenscheinlich sind Läsionen an der Mamma und Mamille nicht oder nur sehr diskret an der Areola vorhanden. Oft ist lediglich eine leichte Rötung des trocken squamösen Warzenhofs mit einer leichten Schwellung zu sehen. Ein mikroskopischer Nachweis der Pilze gelingt nur selten, daher bedarf es des kulturellen Nachweises in einem Spezialkulturmedium. Die unverzügliche antimykotische Therapie ist gleichzeitig an der Brust sowie beim Säugling erforderlich.

Bakterielle Infektionen

Streptokokken der Gruppe A

Postpartale Infektionen mit A-Streptokokken (GAS) sind auch heute noch sehr gefürchtet. Nosokomiale Infektionen können Folge mangelnder Händehygiene des Personals sein, da besiedelte oder infizierte Gebärende ein Erregerreservoir darstellen. Daher ist vor jeder vaginalen Untersuchung zusätzlich zu den Untersuchungshandschuhen zwingend eine Händedesinfektion erforderlich.
Wichtig
Eine postpartale Infektion mit GAS stellt ein lebensbedrohliches Ereignis dar und muss als Notfall betrachtet werden. Die Therapie der Patientin sowie Infektionskontrollmaßnahmen sind unverzüglich einzuleiten.
Treten innerhalb eines Zeitraumes von beispielsweise 8 Wochen in derselben Einrichtung mehr als eine GAS-Infektion auf, sind gezielte Personal- und Umgebungsuntersuchungen einzuleiten, um eventuelle GAS-Träger ausfindig zu machen. Chronische Träger können GAS ohne Zeichen einer Entzündung über viele Monate bis über 1 Jahr beherbergen. Dabei darf nicht vergessen werden, dass neben einer pharyngealen auch eine isolierte rektoanale oder kombinierte rektovaginale Besiedlung möglich ist und zum Erregerreservoir eines Ausbruchs werden kann. Für die genauere Typisierung (Infektkettenrekonstruktion) steht das Nationale Referenzzentrum (NRZ) für Streptokokken zur Verfügung. (Kontaktadresse: Nationales Referenzzentrum für Streptokokken, Institut für Medizinische Mikrobiologie, Uniklinikum Aachen, Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen; E-Mail: mlinden@ukaachen.de).
Wichtig
Bei postpartaler sowie postoperativer GAS-Infektion müssen die Patientin und ihr Kind für mindestens 24 Stunden nach Beginn einer wirksamen Antibiotikatherapie in einem Einzelzimmer untergebracht werden.

Streptokokken der Gruppe B

Streptokokken der Gruppe B (GBS) finden sich im Darm und können im Vaginalabstrich bei 20–30 % der Frauen nachgewiesen werden. GBS sind vor allem beim Neugeborenen gefürchtet, da sie schwere Infektionen bis zur Sepsis (sog. Early- und Late-onset-Infektionen) verursachen können. Daher gehört zur Schwangerschaftsbetreuung ein generelles Screening aller Schwangeren zwischen der 35. und 38. Schwangerschaftswoche (SSW) auf eine vaginale (oder rektale) Besiedlung mit GBS. Bei Nachweis von B-Streptokokken in der Schwangerschaft sowie das Vorgehen bei einer vaginalen Besiedlung existieren zahlreiche Empfehlungen (SOGC 2013).

Listerien

Die Listeriose ist keine sehr häufige, aber in der Schwangerschaft gefürchtete Infektionskrankheit, die durch Listeria monocytogenes hervorgerufen wird. Während eine Infektion beim Erwachsenen meist asymptomatisch oder mit leichten grippeähnlichen Symptomen verläuft, kann sie in der Schwangerschaft zur Frühgeburt und sogar zum Absterben des Kindes (Spätabort) führen (Lorber 1997). Listeria monocytogenes wird zumeist über Lebensmittel wie nicht pasteurisierte Milch und Milchprodukte (z. B. Schimmelkäse) oder durch Tiere und Tierprodukte auf den Menschen übertragen. Mett- oder Teewurst können in bis zu 20 % mit Listerien kontaminiert sein (Hof 2004). Etwa 5 % der Erwachsenen können Listerien im Stuhl ausscheiden, ohne selbst erkrankt zu sein.
Die Infektion des Kindes erfolgt entweder bereits transplazentar oder während der Geburt. Übertragungen im Kreissaal nach der Geburt sind nach Kontakt zu Vaginalsekret und Stuhl beschrieben worden (Campbell et al. 1981; Simmons et al. 1986).
Listerien können in Blutkulturen, Liquor sowie Fruchtwasser nachgewiesen werden.

Virale Infektionen

Röteln

Da Rötelninfektionen bei Frauen während der Schwangerschaft zu einem hohen Prozentsatz zu einer schweren Rötelnembryofetopathie führen können, ist – neben den Masern und der Poliomyelitis – die Eliminierung der Röteln ein erklärtes (und erreichbares) Ziel nationaler und internationaler Gesundheitspolitik. Die Rötelnimpfung (meist als Kombinationsimpfstoff MMR oder MMRV) für Säuglinge, Kinder, Jugendliche und Erwachsene gehört zur Standardimmunisierung. Die dokumentierte Immunität der Frau gegen Röteln ist entweder mit dem Nachweis über zwei erfolgte Rötelnimpfungen oder über den Nachweis spezifischer Antikörper rechtzeitig vor Eintritt der Schwangerschaft zu überprüfen.
Alle Mitarbeiter in geburtshilflichen Einrichtungen sollten gegen Röteln geimpft sein (STIKO 2016). Reinfektionen nach Impfungen sind möglich, jedoch sind Embryofetopathien nach Reinfektionen sehr selten und stellen keine Indikation zum Schwangerschaftsabbruch dar (Hauer et al. 2000). Bei Erkrankungen innerhalb der letzten 2 Wochen vor der Geburt, während und nach der Entbindung ist eine Isolierung im Einzelzimmer (mit Kind!) bis 7 Tage nach Auftreten des Exanthems angezeigt. Besondere, über die normale Reinigung hinausgehende Flächendesinfektionsmaßnahmen entfallen hier.

Windpocken und Gürtelrose (Herpes zoster)

Windpocken werden durch eine Infektion mit dem Varizella-zoster-Virus (VZV) verursacht und besitzen eine sehr hohe Kontagiösität mit einer Befallsrate („attack rate“) von bis zu 90 %. Die Gürtelrose stellt keine exogene Neuinfektion dar, sondern ist ein endogenes Rezidiv. Erkrankte Patienten sind bis zur Verkrustung der Bläschen ansteckungsfähig.
Die Varizella-Impfung aller Kinder, Jugendlicher und Erwachsener sowie aller Mitarbeiter in geburtshilflichen Abteilungen gehört zur Standardimmunisierung (STIKO 2016).
Eine Windpockenerkrankung der Schwangeren bis zur 20. SSW kann in einem geringen Prozentsatz (ca. 2 %) das konnatale Varizellensyndrom mit Skelettveränderungen, narbigen Hautläsionen, Augenerkrankungen sowie neurologische Defekte verursachen. Treten die Varizellen nach der 20. SSW auf, besteht keine Gefahr mehr für das Kind.
Wenn die Windpockeninfektion innerhalb des Zeitraumes von 5 Tage vor bis 5 Tage nach der Geburt auftritt, ist sie für das Neugeborene besonders kritisch. Eine intrauterine Übertragung auf das Kind in dieser Zeit erfolgt zu 20–30 % und kann zu einer schwer verlaufenden neonatalen Infektion mit einer Letalität bis zu 30 % führen. Besonders hoch ist das Risiko, wenn das Neugeborene zwischen dem 5. und 10. (12.) Lebenstag an Varizellen erkranken (RKI 2013). Die postexpositionelle Gabe von Varizella-zoster-Immunglobulin (VZIG) innerhalb von 96 Stunden nach Kontakt kann den Ausbruch einer Erkrankung verhindern oder deutlich abschwächen (Petersen 2011; STIKO 2016).
Schwangere, die bereits floride erkrankt oder ohne Immunität gegen Windpocken sind und innerhalb von 3 Wochen vor der Entbindung Kontakt zu Varizella-zoster-Erkrankten haben, sind von anderen Patientinnen und Neugeborenen isoliert im Einzelzimmer unterzubringen.
Wichtig
Es ist darauf zu achten, das virusbeladene Partikel (z. B. Hautschuppen) nicht aufgewirbelt werden, zum Beispiel durch trockenes Fegen oder Staubsaugen (Gustafson et al. 1982). Ein „Auslüften“ des Personals und der Besucher nach Verlassen des Patientenzimmers ist keine wirksame infektionspräventive Maßnahme und nicht erforderlich. Nach der Entlassung der Patientin müssen alle patientennahen Flächen wischdesinfiziert werden.

Herpes-simplex-Infektionen

Die Durchseuchung der Bevölkerung mit Herpes-simplex-Viren (HSV) wird mit 50–90 % angegeben. Neonatale Infektionen haben eine Häufigkeit von 1:3000 bis 1:20.000 und kommen durch die retrograde Ausbreitung von HSV nach Infektion des mütterlichen Genitaltrakts oder direkt durch die Passage des Kindes durch den infizierten Geburtskanal (Ansteckungsrisiko >50 %) zustande. Infektionen des Neonaten sind zu 5 % intrauterin, 80 % perinatal und in 15 % postnatal erworben. Die Übertragung von genitalem Herpes auf das Neugeborene kann in jedem Stadium der mütterlichen Infektion erfolgen, das heißt nicht nur bei sichtbaren Läsionen, sondern auch im Prodromalstadium und während Phasen asymptomatischer Virusausscheidung. Die lokalisierte Infektion des Neugeborenen tritt um den 11. Lebenstag auf (Swiss Herpes Management Forum 2005). Die Letalität des Säuglings liegt bei der disseminierten Infektion ohne Therapie bei 85 % und kann bei einer adäquaten und zeitgerechten Therapie auf 6–20 % gesenkt werden. Doch Residualschäden sind bei 50–70 % zu erwarten. Die aktuelle Behandlungsempfehlung sieht nach Pinninti und Kimberlin (2014) die parenterale Gabe von Acyclovir 60 mg/kg KG/Tag in 3 Einzeldosen über 14–21 Tage vor.
Wichtig
Bei allen Schwangeren ist bei Geburtsbeginn eine Herpesanamnese und eine Untersuchung auf genitale Herpesläsionen durchzuführen (CDC 2011). Eine Schnittentbindung nach Blasensprung muss innerhalb von 4 Stunden durchgeführt werden, sonst bringt sie keinen Vorteil mehr für das Kind (Petersen 2011).
Die sekundäre Reaktivierung einer oralen HSV-Infektion bei der Mutter ist viel häufiger als die primäre Form. Sie ist vom infektionpräventiven Standpunkt aus gesehen deutlich weniger problematisch, da das kindliche Infektionsrisiko geringer ist. Dennoch sind die empfohlenen Hygienemaßnahmen die gleichen wie bei einer Primärinfektion, denn die Anti-HSV-Antikörper bieten keinen ausreichenden Schutz für das Neugeborene. Für das Personal im Kreißsaal und auch für Angehörige mit Herpes labiales, die mit den Kindern in direkten Kontakt treten, gelten die gleichen Hygieneempfehlungen wie für die Mutter (Händedesinfektion, Mundschutz). Personen mit floriden Herpes labiales sollten nach Möglichkeit keine Besuche im Kreissaal und auf der Entbindungsstation machen, bis die Bläschen vollständig verkrustet sind.
Wichtig
Nahe Angehörige (Mutter, Vater) und Personal mit Herpesbläschen müssen folgendes beachten:
  • Kontakt des Neugeborenen mit den Effloreszenzen und Sekret zwingend verhindern, d. h.
    • Mundschutz und Händedesinfektion
    • Keinesfalls darf das Neugeborene geküsst werden
  • Stillen ist möglich, solange die Brust frei von HSV-Effloreszenzen ist
  • Mutter (und Kind) auf der Station möglichst isolieren
Die Mutter ist sorgfältig über die Übertragungswege und Präventionsmöglichkeiten zu informieren.

Hepatitis B

Das Infektionsrisiko durch Stichverletzungen mit HBV-kontaminierten Kanülen ist hoch und beträgt im Durchschnitt 6–30 %. Eine Infektion mit Hepatitis-B-Viren (HBV) kann wirksam verhindert werden, wenn die empfohlene Impfung durchgeführt wird. Sie gehört zu den Standardimpfungen für Säuglinge, Kinder, Jugendliche und Erwachsene (STIKO 2016).
HBV-infizierte Erwachsene entwickeln in bis zu 10 % der Fälle eine chronische Verlaufsform. Dagegen verlaufen HBV-Infektionen bei Säuglingen und Kleinkindern in ca. 90 % der Fälle und bei immunkompromittierten Personen in 30–90 % chronisch.
Wichtig
Entsprechend den Mutterschaftsrichtlinien sollte bei allen Schwangeren nach der 32. SSW eine serologische Untersuchung auf HBsAg erfolgen. Das Untersuchungsergebnis ist im Mutterpass zu dokumentieren. Beim Neugeborenen muss bei positivem Befund unmittelbar (bis spätestens 72 Stunden) nach der Geburt die aktiv-passive Immunisierung (Simultanimpfung) begonnen werden. Die Untersuchung auf HBsAg kann entfallen, wenn die Immunität nach erfolgreicher Schutzimpfung nachgewiesen ist (Mutterschaftsrichtlinie 2014).
Jede Einrichtung, die Entbindungen durchführt, sollte die Impfstoffe vorrätig haben, um keine wertvolle Zeit zu verlieren. Da die Impfprophylaxe effektiv und sicher ist, kann die Mutter das Kind stillen.
Die Entbindung einer HBsAg-positiven Frau kann unter besonderer Beachtung der Standardhygienemaßnahmen (d. h. vor allem Information des Personals über den Infektionsstatus) im Kreißsaal erfolgen.
Die Patientinnen sollten detailliert über die Notwendigkeit einer sorgfältigen Wochenbett- und Händehygiene aufgeklärt werden. Insbesondere muss darauf geachtet werden, dass HBsAg-positive Wöchnerinnen ihre Toilette nicht mit anderen Wöchnerinnen teilen. Nach der Geburt sollten Mütter, die diese einfachen Hygienemaßnahmen nicht einhalten können oder wollen, zusammen mit ihrem Kind in einem Einzelzimmer untergebracht werden.

Hepatitis C

Die Übertragung des Hepatitis-C-Virus (HCV) erfolgt parenteral über Blut. Das Risiko einer vertikalen Übertragung der Erreger HCV-infizierter Mütter auf ihre Kinder wird mit 1–6 % angegeben und ist abhängig von der mütterlichen Viruslast. Bei einer HIV-Koinfektion der Mutter kann die Infektionsrate auf bis zu 36 % ansteigen (s. auch Kap. Arbeitsmedizin und Gesundheitsschutz im Krankenhaus).
Die Entbindung durch Kaiserschnitt senkt das Infektionsrisiko des Kindes nicht weiter, sodass eine Sectio nur bei einer gleichzeitig bestehenden HIV-Infektion als Infektionsübertragungsprophylaxe empfohlen wird (RKI 2014). Auf invasive diagnostische Eingriffe vor der Geburt (z. B. Fruchtwasseruntersuchungen) sollte so weit wie möglich verzichtet werden.
HCV-positive Mütter können ihr Kind nach entsprechender Beratung Stillen. Um Verletzungen und Rhagaden mit Blutungen an der Mamille zu vermeiden, sollte den Müttern eine unterstützende professionelle Anleitung und Begleitung angeboten werden. Im Fall, dass die HCV-Infektion erst zum Ende der Schwangerschaft oder während der Stillzeit akut erworbenen wurde, sollte aufgrund der derzeit unzureichenden Datenlage die Entscheidung zu stillen, sorgfältig abgewogen werden.

Ophthalmia neonatorum und Credé-Prophylaxe

Die routinemäßige Durchführung der Credé-Prophylaxe am Auge des Neugeborenen mit 0,5 %iger wässriger Silbernitratlösung (Argentum nitricum) nach der Geburt eignet sich zur Verhütung der Gonoblennorrhö und ist auch gegen S. aureus wirksam. Allerdings wird das Auftreten einer Gonokokkeninfektion in der Schwangerschaft in Deutschland inzwischen auf unter 0,01 % geschätzt. Das Ätzmittel kann bei bis zu 10 % der Neugeborenen zu einer Reizung der Augenbindehaut (Silberkatarrh) führen. Die Gonorrhö wie auch die Gonoblennorrhö sind heutzutage gut antibiotisch zu behandeln. Aus diesen Gründen wird eine routinemäßige Anwendung der klassischen Credé-Prophylaxe bei Durchführung der Schwangerenvorsorge und guter Nachbetreuung nicht mehr empfohlen und sollte nur noch gezielten Einsätzen vorbehalten bleiben, zum Beispiel wenn schlechte soziale Verhältnisse vorliegen, keine ordentliche Schwangerenvorsorge erfolgte oder die Nachbetreuung des Neugeborenen nicht gewährleistet ist (Petersen 2011).

Unterwassergeburt

Nach heutigem Kenntnisstand stellt die Unterwassergeburt kein relevant erhöhtes Infektionsrisiko für die Beteiligten dar. Lediglich einzelne Publikationen berichten über Infektionen, unter anderem mit Legionellen (Rawal et al. 1994; Franzin et al. 2001; Nagai et al. 2003). Um das Infektionsrisiko möglichst gering zu halten, sollte Stagnationswasser in den zuführenden Leitungen vermieden werden. Werden keine geeigneten endständigen Wasserfilter eingesetzt, wird die Aufstellung eines tägliches Spülplans sowie das ausgiebige Spülen der zuführenden Wasserleitungen jeweils vor Befüllen der Wanne empfohlen. Nach der Benutzung ist die Wanne gründlich zu reinigen und mit einem Flächendesinfektionsmittel zu wischdesinfizieren. Nach der Einwirkzeit ist die Wanne mit Wasser auszuspülen. Insgesamt lag die Rate an Unterwassergeburten im Jahr 2015 unter 1,9 % (IQTIG 2016).
Tipp
Schwangere mit Hepatitis-B- oder Hepatitis-C-Virusinfektion, HIV, Gonorrhö sowie Infektionen mit GAS, S. aureus sowie anderen floriden Infektionen (z. B. Herpes genitalis) sollten selbstverständlich auf die Unterwassergeburt verzichten.

Schutzmaßnahmen für das Personal bei Lasertherapie

Durch die Zunahme an Laserbehandlungen und elektrochirurgischen Verfahren ist die Exposition des Personals gegenüber chirurgisch erzeugten Rauchgasen angestiegen. Die zum Teil intensive Rauchemmission stellt eine starke Geruchsbelästigung für die Mitarbeiter dar. Zudem bestehen chirurgische Rauchgase aus einer Mischung von Pyrolyseprodukten mit festen, dampf- und gasförmigen Bestandteilen (Toluol, Benzol, Formaldehyd, Benzaldehyd), die auch biologisch aktive Bestandteile (z. B. Zell- und Virenfragmente) beinhalten können. In einer Untersuchung der Lasertherapie von Infektionen mit humanen Papillomaviren (HPV) konnten auch DNA-Partikel der Viren nachgewiesen werden (Sood et al. 1994). Da der freigesetzte und von den anwesenden Personen zwangsläufig inhalierte Rauch die Entwicklung eines Kehlkopfpapilloms durch HP-Viren triggern kann, wird ein erhöhtes Risiko bei exponiertem Personal gesehen; das Kehlkopfpapillom wurde bereits als Berufskrankheit anerkannt (Weyandt 2011). Der Arbeitsschutz fordert eine Gefährdungsbeurteilung (§ 5 BioStoffv) mit einer schriftlichen Arbeitsanweisung, in der die erforderlichen Schutzmaßnahmen festgelegt sind (TRBA 250). In jedem Fall sind Maßnahmen zu ergreifen, um die Belästigung und das Risiko durch eine wirksame Rauchabsaugung im OP-Feld zu minimieren. Die Anwendung von Feinstaubmasken wird empfohlen (Eickmann et al. 2011).
Um die Übertragung von erregerhaltigem Material durch Rauch- und Aerosolbildung bei der operativen Entfernung anogenitaler Condylomata acuminate zu verhindern, sollte folgendes beachtet werden (Strittmatter und Tabori 2012, 2017; Tabori et al. 2017a, b):
  • Allgemeine Maßnahmen
    • Das Absaugen des Rauches aus dem OP-Feldes muss mit einer angemessenen Absaugleistung unter Betriebsbedingungen von (mindestens) 0,5–0,75 m/s direkt und möglichst nah am OP-Feld (<5 cm) erfolgen.
    • Die Absaugung des Rauches erfolgt mit schwebstofffilterbewehrten Saugern.
    • Der Behandlungsraum muss gut zu lüften und/oder mechanisch belüftet sein.
    • Die Einrichtungsgegenstände müssen leicht zu reinigen und desinfizieren sein.
    • Alle notwendigen Utensilien sind in Schubladen oder Schränken aufzubewahren (keine offene Vorratshaltung).
    • Die Tür des Eingriffsraumes ist während des Eingriffs immer geschlossen zu halten.
    • Sofern organisatorisch möglich, kann es günstig sein, die Behandlung mit intensiver Rauchentwicklung an das Ende des OP-Tagesprogramms zu legen.
  • Persönliche Schutzmaßnahmen
    • Frischer, langärmeliger Schutzkittel für jeden Eingriff; auf durchgängige Hautabdeckung am Übergang zum Handschuh achten.
    • Haarschutz und Schutzbrille mit seitlicher Randabdeckung tragen. Je nach Modell ist die Laserschutzbrille ausreichend. Bei hohem Kontaminationsrisiko (z. B. starkem Gewebeabtrag) empfiehlt sich das Tragen eines Gesichtsvollschutzes (z. B. Standardschutzschild als Einmalartikel).
    • Zusätzlich erhöhen Atemschutzmasken der Schutzstufen FFP2/FFP3 für den behandelnden Arzt, für die Assistenz und – gegebenenfalls soweit möglich – für den Patienten die Sicherheit (cave: besondere Sorgfalt beim Anlegen, auf Dichtigkeit achten!). Masken mit Ausatmenventil erleichtern das Atmen und können den Tragekomfort verbessern.
Tipp
Als zusätzliche Maßnahme ist es aus Gründen des Arbeitsschutzes von Vorteil, für Eingriffe mit intensiver Rauchgasemmission Räume mit RLT-Anlagen zu nutzen (z. B. OP-Säle). Bei einer Luftwechselsrate von mindestens 10–20 pro Stunde können auch die von der Absauganlage nicht erfassten Rauchgasanteile schnell aus dem Raum abgeführt werden, sodass nicht mit einer relevanten Anreicherung von Rauchgas zu rechnen ist (Eickmann et al. 2011).
Abluftkanäle von Absauganlagen sind als kontaminiert anzusehen. Bei Reinigungs- und Wartungsarbeiten ist persönliche Schutzausrüstung (z. B. FFP2) einzusetzen (Information des zuständigen Wartungspersonals).

Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen in gynäkologisch-geburtshilflichen Abteilungen

Wie auch in anderen operativen und nicht operativen Abteilungen gelten in der Gynäkologie die üblichen Maßnahmen bei der Reinigung und Desinfektion (Kappstein 2009). Die Umgebungsflächen sind nach jeder Kontamination mit Blut oder potenziell infektiösen Körperflüssigkeiten grundsätzlich einer gezielten Wischdesinfektion zu unterziehen. Die Sprühdesinfektion von Flächen wird nicht empfohlen, da sie nur unzuverlässig wirkt und zu einer Belastung der Raumluft mit Desinfektionsmitteldämpfen führt. Dies gilt es insbesondere in Bereichen mit Schwangeren und Neugeborenen zu vermeiden. Aus diesem Grunde ist die Flächendesinfektion stets als Wischdesinfektion mit einer ausreichenden Menge eines geeigneten Flächendesinfektionsmittels unter leichtem Druck durchzuführen.
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