Intensivmedizin und Anästhesiologie: Hygienische Maßnahmen

Die Bedeutung konsequenter und wiederholter Schulung der Krankenhausmitarbeiter in Fragen der Infektionsvermeidung wird sowohl in den Empfehlungen der US-amerikanischen Gesundheitsbehörden (Centers for Disease Control and Prevention = CDC) als auch der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am Robert Koch-Institut (RKI) betont. Eine Vielzahl von Studien belegt, dass edukative Maßnahmen zu einem besseren Wissen der Mitarbeiter und im Gefolge zu einer höheren Compliance mit krankenhaushygienischen Maßnahmen führen; der Effekt kann in der Regel aber nur durch wiederholte Schulungen erhalten werden. Ein dauerhaftes Kernthema solcher Fortbildungen ist die Indikation und richtige Durchführung der Händedesinfektion. Obwohl die überragende Bedeutung der Händehygiene für die Infektionsprävention schon mit den Daten von Semmelweis eindeutig belegt wurde, zeigen aktuelle Studien weiterhin, dass in den meisten Bereichen eine Händedesinfektion höchstens in der Hälfte der indizierten Situationen tatsächlich durchgeführt wird. In einer aktuellen europäischen Untersuchung gelang es jedoch durch gezielte Informations- und Trainingsmaßnahmen, die Compliance nachhaltig bis auf rund 80 % zu steigern (Derde et al. 2014).

Eine strukturelle Voraussetzung für den Erfolg der Infektionsprävention in der Intensivmedizin ist ein ausreichender Personalschlüssel vor allem der Pflegekräfte. Es ist vielfach gezeigt, dass Phasen der Unterbesetzung mit erhöhten Übertragungs- und Infektionsraten korrelieren (Needleman et al. 2002; Hugonnet et al. 2007). Die unter hygienischen Aspekten optimale Betreuung eines einzigen Patienten durch je eine Pflegekraft ist derzeit in deutschen Kliniken nur in den seltensten Fällen verwirklicht. Die neuesten Empfehlungen der Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) bezeichnen die Betreuung von nicht mehr als 2 Patienten durch eine Pflegekraft als adäquat (Marschal et al. 2014).

Das Betreten einer Intensivstation stellt an sich keine Indikation für das Tragen von Schutzkitteln oder besonders gekennzeichneter Bekleidung dar (Lemmen et al. 2001). Wichtig ist vielmehr, dass die Bekleidung den adäquaten Schutz vor Kontamination bei den jeweiligen Tätigkeiten bietet. Viele pflegerische und ärztliche Routinemaßnahmen, zum Beispiel das Aufdecken des Patienten für die Inspektion eines Verbandes, gehen jedoch damit einher, dass die Unterarme des Mitarbeiters mit dem Nachthemd oder Bettzeug des Patienten in Berührung kommen. Daher ist für Mitarbeiter der Intensivstation das Tragen von kurzärmeliger Bereichskleidung, die eine Desinfektion der Unterarme zulässt, indiziert; außerdem ist während patientennahen Tätigkeiten auf Uhren und Schmuck zu verzichten, um eine vollständige Desinfektion der Hände und Unterarme zu ermöglichen.

Schutzkittel bzw. Einmalschürzen, die die Arbeitskleidung vor Kontamination schützen, sind immer patientenbezogen zu tragen und sind zumindest bei folgenden Indikationen zu tragen:

Eine prospektive Studie in amerikanischen Intensivstationen, deren Patienten in nahezu einem Viertel der Fälle (22,5 %) mit multiresistentem Staphylococcus aureus (MRSA) oder Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE) besiedelt waren, untersuchte den Effekt einer generellen Pflicht, Schutzkittel und Handschuhe bei jedem Patientenkontakt bzw. bei Betreten des Patientenzimmers zu tragen. Diese Intervention ging mit einer geringeren Zahl von Patientenkontakten, aber auch einer besseren Händehygiene einher. Im Vergleich zum Standardvorgehen, das Schutzkleidung nur bei bekannter Besiedelung mit multiresistenten Erregern vorsah, ließ sich dadurch die Übertragungsrate von MRSA senken; ein signifikanter Effekt auf VRE-Transmissionen wurde nicht erzielt (Harris et al. 2013); zur Umkehrisolation siehe Kap. „Isolierungsmaßnahmen“.

Schutzkleidung ist für Besucher – sofern sie nicht bei der Versorgung des Patienten assistierend tätig werden – nur bei Isolationspatienten indiziert; hier gelten dieselben Regeln wie für Mitarbeiter. Wichtig ist eine hygienische Händedesinfektion vor Betreten der Station und beim Verlassen des Krankenzimmers.

Bei akuten Atemwegsinfektionen sollten Besucher auf besonders sorgfältige Händehygiene achten und zusätzlich einen chirurgischen Mund-Nasen-Schutz tragen; Kontakt zu neutropenen Patienten oder Transplantationsempfängern sollte vermieden werden. Personen mit akuter Gastroenteritis oder Dauerausscheider von darmpathogenen Erregern sollten den direkten Kontakt mit Intensivpatienten vermeiden.

Gesunde Kinder können Intensivpatienten besuchen.

Arbeitsflächen, die der Vorbereitung von Infusionen und intravenöser Medikation dienen, werden vor Benutzung wischdesinfiziert. Alle Oberflächen, die mit potenziell infektiösem Material wie Eiter, Blut oder anderen Körperflüssigkeiten kontaminiert wurden, müssen desinfizierend gereinigt bzw. desinfiziert werden (KRINKO 2004). Gramnegative wie grampositive multiresistente Erreger finden sich auf Gegenständen im Patientenzimmer, die häufig angefasst werden, besonders oft wieder (Lemmen et al. 2001; Denton et al. 2004). In der aktuellen Situation, die evidenzbasierte Daten über optimale Konzepte von Reinigung und Desinfektion und deren Bedeutung in den verschiedenen Risikobereichen noch weitgehend vermissen lässt (Dancer 2009), ist es rational, Desinfektionsmaßnahmen schwerpunktmäßig auf patientennahe Flächen und die besonders häufig angefassten Stellen (Türklinken, Computertastatur, Monitore etc.) zu konzentrieren (Dancer 2009; Dettenkofer und Spencer 2007), weil die Bedeutung dieser Bereiche für die Erregerübertragung plausibel ist und in Ausbruchssituationen wiederholt gezeigt wurde. Eine routinemäßige Desinfektion patientenferner Flächen und des Fußbodens ist auch auf Intensivstationen nicht erforderlich; die regelmäßige Reinigung genügt (KRINKO 2004). Analog empfiehlt die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des RKI (KRINKO) auch bei MRSA-Patienten eine tägliche Flächendesinfektion der patientennahen und der kontaminationsgefährdeten Flächen (KRINKO 2014). Der Effekt einer Desinfektion von patientenfernen, selten angefassten Flächen, wie beispielsweise Decke und Lampen, für die Infektionsprävention ist mit großer Wahrscheinlichkeit gering und nicht durch Studien gesichert (Dancer 2009; Dettenkofer und Spencer 2007). Im Rahmen von Ausbrüchen kann jedoch die Erweiterung von Desinfektionsmaßnahmen angezeigt sein; dies gilt insbesondere, wenn es sich um hoch kontagiöse Viren (z. B. Noroviren) oder Bakterien mit besonders ausgeprägter Umweltpersistenz (z. B. Acinetobacter-Stämme) handelt. Das Vorgehen sollte dann – abhängig von den typischen Eigenschaften des Erregers und den epidemiologischen Befunden – auf den Einzelfall zugeschnitten werden.

Generell gilt, dass eine praxisnahe Begleitung von Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen mit direktem Feedback an die Mitarbeiter die Wirksamkeit der Maßnahmen erheblich verbessert (Carling et al. 2006; Goodman et al. 2008).

Die Bedeutung der baulich funktionellen Gestaltung einer Intensivstation für die Vermeidung nosokomialer Infektionen ist naturgemäß nicht durch kontrollierte Studien belegt. Empfehlungen der KRINKO zur baulichen Ausstattung von Intensivstationen stammen aus dem Jahr 1995 (KRINKO 1995); seither haben sich jedoch die therapeutischen Möglichkeiten und damit die betreuten Patientengruppen, die apparativ technischen Verfahren, die Informationstechnologien und letztlich die Gesamtheit der Handlungsabläufe in der Intensivmedizin erheblich verändert. Aktuelle Veröffentlichungen von Experten aus klinischen Fächern und Architektur (Bartley und Streifel 2010; Kesecioglu et al. 2012; Thompson et al. 2012; Halpern 2014b) stellen die spezifische Aufgabenstellung einer Intensivstation in den Mittelpunkt. Die Art der zu betreuenden Patienten und die Spezialausrichtung der angebotenen Therapieformen beeinflusst nach Auffassung dieser Autoren die Anforderungen an die räumliche Ausstattung einer Intensivstation maßgeblich. Daher betrachten sie allgemeine Standards, wie sie in den USA vom Facility Guidelines Institute oder in Deutschland durch die KRINKO (1995) und aktueller durch die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin formuliert wurden, als Anhaltswerte. Die konkreten Anforderungen müssen bei einem Um- oder Neubauprojekt frühzeitig in einem interdisziplinären Team, zu dem ein Krankenhaushygieniker zwingend gehört, formuliert werden (Halpern 2014a).

Die räumliche Lage einer regulären Intensivstation sollte sich in erster Linie an funktionellen Aspekten orientieren, denn die rein räumliche Nähe einer Intensivstation zu einem anderen Bereich stellt weder in die eine noch in die andere Richtung ein Infektionsrisiko dar, sofern die Basismaßnahmen der Hygiene eingehalten werden. Entscheidend ist, dass Transportwege für instabile Patienten zu den wichtigsten diagnostischen und therapeutischen Einheiten möglichst kurz gehalten werden. Operative Intensivstationen sollten in räumlicher Nähe zum OP-Bereich angesiedelt sein; ein möglichst unproblematischer Zugang zur diagnostischen und interventionellen Radiologie ist für alle Intensivstationen wertvoll.

Einen Sonderfall stellen Isolierstationen der Kompetenz- und Behandlungszentren dar, die auf den Umgang mit hochkontagiösen, lebensbedrohlichen Infektionskrankheiten wie beispielsweise Ebola-Infektionen oder anderen Formen des viralen hämorrhagischen Fiebers spezialisiert sind.

Diese Stationen, die intensivmedizinische Behandlungsmöglichkeiten miteinschließen, folgen einem Konzept definierter Sicherheitszonen, das heißt, die gesamte Station wird von den umliegenden Krankenhausbereichen durch Schleusen abgeschirmt, aber auch innerhalb der Station werden die eigentlichen Behandlungszimmer von den anderen Räumen durch Schleusen getrennt.

Patientenzimmer sollten so groß sein, dass für den Patienten selbst, die betreuenden Mitarbeiter, aber auch Angehörige genügend Raum für ein hygienisches Verhalten und Arbeiten gegeben ist. Die dafür nötige Fläche richtet sich nach dem Mobilitätsgrad der Patienten, der sich zum Beispiel zwischen Patienten der Kardiologie und der operativen Intensivmedizin häufig deutlich unterscheidet, den eingesetzten Geräte und der Integration der Angehörigen in das Behandlungsgeschehen (Bartley und Streifel 2010; Thompson et al. 2012; Kesecioglu et al. 2012; Halpern 2014b). Aus infektionspräventiven Gründen und um die Privatsphäre des Patienten und seiner Angehörigen zu schützen und damit ein die Heilung förderndes Umfeld zu schaffen, favorisieren viele Experten mittlerweile generell die Betreuung von Intensivpatienten in Einzelzimmern (Bartley und Streifel 2010; Thompson et al. 2012; Halpern 2014b). Der Abstand zwischen Bett und Wand und gegebenenfalls zwischen den Betten muss ausreichend sein, um sich in steriler Schutzkleidung leicht und berührungsfrei bewegen zu können und sterile Utensilien für erforderliche Eingriffe zugänglich zu machen. Dabei ist zu bedenken, dass gerade in kardiochirurgischen Intensivstationen immer wieder Notfalloperationen umfangreicherer Art im Behandlungszimmer stattfinden müssen. Um die entsprechenden Abmessungen schon in der Planungsphase auszuloten, wird die Überprüfung an Modellen im Originalmaßstab empfohlen (Halpern 2014a). Wird ein Waschbecken in einem Intensivzimmer gewünscht – und dies entspricht den Empfehlungen des RKI –, sollten die meist direkt angrenzenden Arbeitsflächen durch einen Spritzschutz vor bakterienhaltigen Tröpfchen geschützt werden (KRINKO 1995; Halpern 2014b; Bartley und Streifel 2010; Thompson et al. 2012).

Von amerikanischen Autoren wird empfohlen, dass für die möglichst kontaminationsarme Entsorgung von Fäkalien und Sekreten zwischen je 2 Intensivpatientenzimmern ein Reinigungs- und Desinfektionsgerät zur Entleerung erregerhaltiger Flüssigkeiten und zur Aufbereitung von Bettpfannen vorgehalten werden soll (Bartley und Streifel 2010; Thompson et al. 2012; Halpern 2014b). Daneben sind ausreichend große, per Fußbedienung zu öffnende Container für die Entsorgung von kontaminierter Wäsche, Verbandsmaterialien und anderen Abfällen im Zimmer bereitzuhalten.

Wenn das bauliche Konzept die Entsorgung von Ausscheidungen und kontaminiertem Material nicht in unmittelbarer Nähe zum Patientenzimmer, sondern zentral vorsieht, ist von hoher Bedeutung, dass dieser Entsorgungsraum strikt von anderen zentral angesiedelten Funktionen getrennt wird. Die technischen Kapazitäten in einem solchen Entsorgungsbereich sind unbedingt ausreichend zu dimensionieren, um einen Stau kontagiöser Materialien in Phasen hoher Patientendichte zu vermeiden und damit einen hygienisch einwandfreien, aber auch zeiteffizienten Arbeitsablauf der Pflegemitarbeiter sicherzustellen. Eine ausreichende Be- und Entlüftung der Entsorgungseinheit ist elementar. Bei der Planung ist zu berücksichtigen, dass die Behandlung spezifischer Krankheitsbilder unterschiedliche Ansprüche an die Entsorgungslogistik stellt, wie beispielsweise die oft ausgeprägten Diarrhöen bei Patienten mit Graft-versus-Host-Erkrankung in der Hämatologie oder die Entsorgung von blutgefüllten Thoraxdrainagen im Bereich der Kardiochirurgie. Ein Ausguss für die Entsorgung von benutzten Reinigungslösungen etc. kann sinnvoll in einem solchen Raum untergebracht werden; ebenso Stauraum für Säcke mit Müll und schmutziger Wäsche, die nicht sofort abtransportiert werden können.

Der Entsorgungsraum ist weder für die Lagerung von Pflegeutensilien oder Lagerungsmaterial noch für die Unterbringung von Reinigungswägen und Reinigungsutensilien zu nutzen, um Querkontaminationen zu vermeiden. Für die Zwischenlagerung von Wäschevorräten und Pflegeutensilien jenseits der Vorhaltung in den Behandlungszimmern bedarf es eigener sauberer Arbeitsräume. Ausreichend sauberer Stauraum wird außerdem benötigt, um aufbereitete Patientenbetten in ausreichender Zahl jederzeit schnell für Notfälle zur Verfügung stellen zu können. Dieser Raum muss nicht zwangsläufig innerhalb der Intensivstation liegen, ist aber im Betriebskonzept ebenso wie die Entsorgung der gebrauchten Betten zu berücksichtigen.

Reinigungswagen, Desinfektionsmitteldosiergerät und Reinigungsutensilien sind am besten in einem eigenen, gut belüfteten Raum zu stationieren. Ausreichend Platz für die korrekte Unterbringung der Materialien und die tägliche Wischdesinfektion der Reinigungswagen unterstützt ein hygienisch richtiges Vorgehen der Mitarbeiter des Reinigungsdiensts.

Der Entsorgungsraum und der Reinigungsstützpunkt sind mit einem Handwaschbecken, Seifen- und Handtuchspender sowie Desinfektionsmittelspender auszustatten. Schutzausrüstung für Mitarbeiter sollte in Reichweite sein. Im reinen Vorratsraum genügt ein Desinfektionsmittelspender am Eingangsbereich.

Raumlufttechnisch genügt eine zweistufe RLT-Anlage den Basisanforderungen für die Klimatisierung und Be- bzw. Entlüftung einer Intensivstation; eine Fensterlüftung ist ebenfalls möglich, sofern Fliegengitter das Eindringen von Insekten verhindern. Die Versorgung immunsupprimierter Patienten der Risikogruppe II (z. B. postoperative Phase nach solider Organtransplantation) und III (z. B. nach allogener Stammzelltransplantation) stellt jedoch erhöhte Anforderungen, um vor allem eine Gefährdung durch Pilzsporen in der Atemluft zu minimieren (KRINKO 2010). Hierfür ist eine endständige Luftfilterung, das heißt eine dreistufige RLT-Anlage mit HEPA-Filter (HEPA = High Efficiency Particulate Air) erforderlich, die einen positiven Druck gegenüber den angrenzenden ungefilterten Bereichen herstellt (Kap. „Tuberkulose und andere durch Luft übertragbare Infektionserkrankungen: Krankenhaushygiene zur Vermeidung und Eindämmung“).

Für die Behandlung von Patienten mit offener Tuberkulose sind Patientenzimmer mit negativem Luftdruck gegenüber den umgebenden Räumen indiziert, um die Verbreitung dieser aerogen übertragbaren Infektion zu vermeiden. Auf Intensivstationen, die nicht über die entsprechende technische Ausstattung verfügen, ist darauf zu achten, dass bei der Behandlung von Patienten mit offener Tuberkulose, die Überdruckbelüftung, die zur aerogenen Verbreitung der Erreger in die Flure führen könnte, gestoppt wird. Dies ist besonders bei den typischen Manipulationen an beatmeten Patienten, wie Bronchoskopie, endotrachealer Absaugung, In- und Extubation von infektionspräventiver Bedeutung (Kap. „Tuberkulose und andere durch Luft übertragbare Infektionserkrankungen: Krankenhaushygiene zur Vermeidung und Eindämmung“).

Herausragende Bedeutung haben RLT-Anlagen zur Aufrechterhaltung eines negativen Luftdrucks in Patientenzimmern der Sonderisolierstationen zur Behandlung von Patienten mit hoch kontagiösen lebensbedrohlichen Infektionserkrankungen. Zur Aufrechterhaltung der Druckdifferenz wird der Zutritt zu diesen Behandlungszimmern über ein Schleusensystem kontrolliert.

Händedesinfektionsmittelspender sind leicht zugänglich zu platzieren; sinnvoll ist die Installation am Zimmereingang, am Waschbecken, in der Nähe des Patientenbetts und im Bereich der Arbeitsflächen, die dem Richten von Medikamenten dienen (KRINKO 1995; Halpern 2014b; Bartley und Streifel 2010; Thompson et al. 2012). Erforderlich sind sie außerdem in allen Spezialarbeitsräumen, wie Entsorgungsraum, Reinigungsstützpunkt, reinem Vorratsraum etc.

Ausreichend große, wischdesinfizierbare Flächen für die Vorbereitung von Infusionen, Inhaletten etc. sowie für die Ablage von Pflegeutensilien, Bettwäsche und Lagerungsmaterialien sind eine Voraussetzung für hygienisches Arbeiten. Die Verwendung mobiler Ablagetische oder die Integration von Ablageflächen in schwenkbare Ampelsysteme hilft, dies raumsparend zu verwirklichen.

Auf einer Intensivstation sind soweit als möglich glatte, nicht poröse, wischdesinfizierbare Oberflächenmaterialien zu verwenden, weil – ähnlich wie in einem Operationssaal – Kontaminationen mit Blut oder Sekreten auch an wenig zugänglichen Stellen einkalkuliert werden müssen (Thompson et al. 2012; Bartley und Streifel 2010). Computer-Keyboards gehören zu den Oberflächen in den Behandlungszimmern, die am meisten angefasst werden; ein Ausbruch mit Acinetobacter baumannii ausgehend von kontaminierten Keyboards wurde beschrieben (Neely et al. 1999); deshalb ist die Verwendung desinfizierbarer Tastaturen oder die Abdeckung mit desinfizierbaren Hüllen sinnvoll (Weber et al. 2013). Ob die Verwendung antibakteriell wirksamer Materialien wie Kupfer als Oberflächenmaterial tatsächlich Infektionsraten auf der Intensivstation senken kann, werden künftige Untersuchungen noch zeigen müssen (Bartley und Streifel 2010; Weber et al. 2013; Halpern 2014a); derzeit liegt dafür keine Evidenz vor.

Kanten sollten möglichst abgerundet werden, um die Bildung von Ecken, die der Reinigung nur schlecht zugänglich sind, zu vermeiden. Waschbecken sollten aus Stahl oder Porzellan bestehen. Beim Einbau ist darauf zu achten, dass der Übergang zur Wand wasserdicht versiegelt wird, um zu verhindern, dass Spritzwasser in Wand und/oder Boden eindringt und die Entstehung von Schimmel provoziert, weil dies besonders für immunsupprimierte Patienten zur Gefahrenquelle werden kann (Bartley und Streifel 2010).

Die Trinkwasserverordnung dient dem Schutz der Allgemeinbevölkerung und stellt im weltweiten Vergleich eine sehr hohe Trinkwasserqualität sicher; sie ist aber nicht auf einen ausreichenden Schutz hochgradig immungeschwächter Patienten ausgerichtet. Eine gezielte Untersuchung auf Pseudomonaden oder andere Non-Fermenter ist darin nicht gefordert (Trinkwasserverordnung); im nosokomialen Zusammenhang sind aber wasserassoziierte Infektionen bei immungeschwächten Patienten mit diesen Erregern vielfach dokumentiert (KRINKO 2010; Bartley und Streifel 2010). Daher ist die Verwendung von Trinkwasser aus der Leitung für die Versorgung immunsupprimierter Patienten, die sich ja gehäuft auf Intensivstationen finden, problematisch. Ein Ausbruch nosokomialer Infektionen mit einem multiresistenten Pseudomonas aeruginosa auf einer Intensivstation konnte auf das Zurückspritzen von erregerhaltigem Wasser aus dem Ablauf zurückgeführt werden; die multiresistenten Erreger waren in einem Abstand von bis zu einem Meter nachzuweisen (Hota et al. 2009). Als Vektor für wasserassoziierte multiresistente Erreger sind sowohl Medikamente, die ohne ausreichende Abschirmung in räumlicher Nähe zum Waschbecken gerichtet werden, als auch mit Trinkwasser gelöste Medikamenten-, Nähr- und Mundspüllösungen beschrieben (KRINKO 2010). Die Hände des Personals kommen jedoch ebenfalls als Vektor infrage.

Folgende Ansätze sind seitens der KRINKO empfohlen, um wasserassoziierte nosokomiale Infektionen auch bei immunsupprimierten Patienten soweit als möglich auszuschließen:

Dieser Logik folgend ist auch für die Verdünnung von Inhalationslösung oder das Ausspülen von Beatmungsequipment nicht Leitungs-, sondern steriles Wasser zu verwenden.

Die generelle Empfehlung, nach dem Händewaschen konsequent eine hygienische Händedesinfektion durchzuführen, wird gerade durch den Zusammenhang zwischen kontaminiertem Leitungswasser und Ausbrüchen nosokomialer Infektionen unterstrichen.

Mundpflegelösungen müssen keimfrei zubereitet werden; die Verwendung von Tee aus Beuteln zur Mundpflege führt häufig zu einer hohen mikrobiellen Kontamination und ist deshalb für immunsupprimierte Patienten inadäquat. Eine regelmäßige Mundpflege ist eine Grundbedingung der Pneumonieprävention. Durch die Verwendung antiseptischer Mundspüllösungen bei intubierten Patienten kann das Risiko beatmungsassoziierter Pneumonien aufgrund der Mikroaspiration von erregerhaltigem oropharyngealen Sekret gesenkt werden (Shi et al. 2013); die meisten Untersuchungen wurden bisher mit Chlorhexidin durchgeführt; ein positiver Effekt im Sinne der Mortalitätsreduktion konnte jedoch nicht nachgewiesen werden (O’Grady et al. 2012; Klompas et al. 2014; Shi et al. 2013). Eine Metaanalyse deutet sogar auf eine erhöhte Mortalität unter Chlorhexidin-Spülungen hin (Price et al. 2014). Octenidin-haltige Mundspüllösungen stellen vom Wirkspektrum her eine mögliche Alternative dar; ein Beleg für eine Senkung der Letalität fehlt jedoch leider auch hier bisher. Mundpflege mittels Zähneputzen scheint im Vergleich zu anderen Formen der Mundpflege bei Intensivpatienten keinen Vorteil zu bieten (Shi et al. 2013).

Mundspüllösungen für immunsupprimierte Patienten sind gemäß Empfehlung der KRINKO regelmäßig, das heißt mindestens einmal pro Schicht neu anzusetzen (KRINKO 2010).

Da die endogene Patientenflora der Haut einen relevanten Anteil nosokomialer Bakteriämien bei Intensivpatienten verursacht, wurde in einer Reihe von Untersuchungen getestet, ob durch Verwendung antimikrobieller Waschsubstanzen eine Senkung der Infektionsraten erzielt werden kann (Holder und Zellinger 2009; Climo et al. 2013; Popovich et al. 2009; O’Horo et al. 2012). Mehrheitlich bewirkte tägliches Waschen mit Chlorhexidin – sowohl mit industriell vorgefertigten Chlorhexidin-imprägnierten Waschhandschuhen als auch in Form von Chlorhexidin-Bädern – eine Reduktion der Bakteriämieraten. Dieser Effekt war bei internistischen Patienten klarer nachweisbar als bei chirurgischen Patienten (O’Horo et al. 2012). Vorbehalte bestehen allerdings gegen die Anwendung bei Neonaten, weil in dieser Patientengruppe vermehrt schwere Hautreaktionen beobachtet wurden (Nelson et al. 2014). Zusätzlich trugen Chlorhexidin-Waschungen als Teil eines Maßnahmenbündels zur Vermeidung von MRSA-Übertragungen bei Intensivpatienten bei (Huang et al. 2013; Derde et al. 2014). Aktuell wurde in einer breiten Anwendungsstudie in Deutschland gezeigt, dass die Verwendung von Octenidin zur antiseptischen Waschung von Intensivpatienten einen ähnlich günstigen Effekt hat. Dieses Ergebnis ist umso bemerkenswerter, da die Senkung der Katheter-assoziierten Bakteriämierate nicht unter den artefiziellen Rahmenbedingungen einer Studie, sondern unter den Bedingungen der Routineanwendung beobachtet werden konnte (Gastmeier et al. 2016).

Da Sondenkostlösungen sehr gute Wachstumsbedingungen für viele – auch pathogene – Keime bieten, ist ein strikt hygienisches Vorgehen beim Handling und der Applikation der Lösungen erforderlich. An erster Stelle stehen die konsequente Händehygiene und die Desinfektion der Arbeitsfläche vor der Zubereitung der Lösungen bzw. der Insertion der Überleitungssysteme. Falls pulverförmige Sondenkost zubereitet werden soll, ist dafür steriles Wasser zu verwenden und nur die jeweils aktuell benötigte Portion anzusetzen. Angebrochene Sondenkostbeutel sind in maximal 24 Stunden aufzubrauchen. Eine Lagerung ist ausschließlich im Kühlschrank für maximal 24 Stunden akzeptabel (KRINKO 2005).

Zum Spülen der Sonden soll nicht Tee, sondern Mineralwasser oder steriles Wasser verwendet werden; dafür sind jeweils pro Portion frische, thermisch desinfizierbare, keimarme Spritzen einzusetzen.

Wie bei allen Medikamenten sind auch Infusionen vor Verwendung auf Einhaltung des Verfallsdatums und Intaktheit des Behältnisses zu überprüfen. Lösungen, die Trübungen, Farbveränderungen oder Ausflockungen aufweisen, dürfen nicht infundiert werden. Bei Verdacht auf bakterielle Kontamination sollte die Infusionslösung mikrobiologisch untersucht und gegebenenfalls die gesamte Charge überprüft und der Hersteller informiert werden.

Infusionen sind strikt aseptisch anzuwenden, das heißt, die Arbeitsfläche, die Hände und die Durchstichmembran der Infusion müssen desinfiziert werden, bevor die Infusion angestochen wird. Auf das Desinfizieren der Membran kann nur verzichtet werden, wenn vom Hersteller die Sterilität der Membran unter dem entsprechenden Verschluss gewährleistet wird (KRINKO 2011). Eine Belüftung des Infusionssystems durch das Einstechen von filterlosen Kanülen ist nicht akzeptabel.

Die maximale Infusionsdauer für intravenöse Ernährungslösungen beträgt 24 Stunden, für reine Lipidlösungen 12 Stunden und für Blutprodukte 6 Stunden (KRINKO 2002; Arbeitsgruppe KRINKO-BfArM-RKI 2016). Die Infusions- bzw. Perfusorleitungen für fetthaltige Ernährungs-, aber auch Medikamentenlösungen und Blutprodukte sind gemäß Empfehlung der KRINKO nach maximal 24 bzw. 6 Stunden zu wechseln. Für alle anderen Infusionssysteme samt zugehörigen Dreiwegehähnen etc. wird ein Wechsel nicht früher als alle 96 Stunden nahegelegt (KRINKO 2017, Kap. „Infektionen und Sepsis durch intravaskuläre Katheter“). Die Guidelines der CDC (O’Grady et al. 2011) weichen hiervon ab; sie sehen ein Wechselintervall von Infusionssystemen für Fettlösungen oder Blutprodukte von maximal 24 Stunden, für alle anderen von 96 Stunden bis maximal 7 Tage vor. Außerdem wird explizit auf den Umgang mit dem Lipid-gelösten Narkotikum Propofol hingewiesen; Infusionsleitungen sind gemäß CDC beim Wechsel der Durchstechflasche oder der Perfusorspritze, spätestens aber nach 6–12 Stunden mit auszutauschen. Die 2014 veröffentlichten Empfehlungen der SHEA lassen auch für Systeme zur Infusion von Fettlösungen oder Blutprodukten ein Wechselintervall von 96 Stunden zu (Marschall et al. 2014).

Leere Perfusorspritzen oder Infusionsflaschen sind zu verwerfen und dürfen nicht erneut befüllt werden.

Infusionen sollten möglichst zeitnah vor Gebrauch und auf jeden Fall unter aseptischen Kautelen gerichtet werden; eine exakte Zeitvorgabe für den maximal zulässigen zeitlichen Abstand zwischen Vorbereitung und Verwendung von Injektions- oder Infusionslösungen macht die KRINKO nicht (RKI 2013).

Das Vorgehen beim Richten von Medikamenten zur Injektion entspricht dem oben beschriebenen Prozedere für Infusionen. Angebrochene Medikamentenbehältnisse können nur bei einer entsprechenden Spezifikation durch den Hersteller als Mehrdosisbehältnis weiterverwendet werden. Sie sind generell im Kühlschrank zu lagern; Datum und Uhrzeit der ersten Benutzung muss sichtbar vermerkt werden. Die Herstellerangaben über die erforderlichen Lagerungsbedingungen und die maximale Verwendungsdauer sind einzuhalten. Beim wiederholten Aufziehen von Medikamenten aus Mehrdosisbehältnissen können Mehrfachentnahmekanülen (landläufig Minispikes genannt) mit Luftfilter und Deckel benutzt werden; dabei ist zu beachten, dass die Entnahmeöffnung nur mit der sterilen Spritze in Berührung kommt und der Deckel des Minispikes nach jeder Benutzung geschlossen wird; Minispikes werden häufig als Schutz vor Kontamination missverstanden; sie bieten jedoch in diesem Zusammenhang keine Schutzfunktion. Alternativ kann jede Entnahme nach alkoholischer Desinfektion der Durchstichmembran mit einer neuen sterilen Kanüle vorgenommen werden; jeweils eine neue sterile Spritze zu verwenden, ist selbstverständlich.

Das Absaugen von endotrachealem Sekret bzw. eine Bronchoskopie gehen mit einem relevanten Risiko einher, Erreger aus der Umwelt in die tiefen Atemwege und damit in ein primär steriles Körperkompartiment einzutragen. Strikte Asepsis ist daher geboten.

Beim endotrachealen Absaugen bedeutet dies, dass alle Materialien bereitgelegt und gegebenenfalls Alarme kurzfristig unterdrückt werden; anschließend Anlegen eines Mund-Nasen-Schutzes mit Spritzschutz oder Schutzbrille, Händedesinfektion und Anziehen von sterilen oder keimarmen Handschuhen (KRINKO 2013, 2016). Beim so genannten offenen Absaugen werden Beatmungssystem und Tubus diskonnektiert; dabei ist auf eine automatische Unterbrechung des Luftstroms seitens des Respirators zu achten, um das „Versprühen“ von erregerhaltigen Flüssigkeitsresten aus dem System in die Umgebung zu vermeiden. Der Konnektor des Beatmungssystems muss entweder berührungsfrei in der Halterung fixiert bleiben oder auf einer sterilen Unterlage abgelegt werden. Die Führung der Katheterspitze erfolgt mit der steril verbliebenen Hand. Um Kontaminationen des Umfelds mit respiratorischem Sekret aus dem zurückgezogenen Katheter möglichst zu vermeiden, sollte ein Abwurf zur Entsorgung des Katheters in unmittelbarer Nähe bereitstehen.

Alternativ kann in geschlossener Technik abgesaugt werden mittels eines mehrfach verwendbaren, komplett umhüllten Absaugkathetersystems, das zwischen Tubus und Beatmungsschlauch integriert wird. Das Wechselintervall geschlossener Absaugsysteme orientiert sich an den Angaben der Hersteller. Für diese Technik genügt das Tragen keimarmer Handschuhe. Die mechanische Absaugleistung dieser Systeme erscheint der offenen Technik in der Praxis nicht immer ganz gleichwertig; geschlossenes Absaugen geht aber mit einem geringeren Risiko einher, die Umgebung mit respiratorischen Erregern zu kontaminieren. Dieser Aspekt hat vor allem Gewicht, wenn Patienten an einer Atemwegsinfektion mit Influenza, Tuberkulose oder multiresistenten Erregern leiden.

Falls Flüssigkeit instilliert oder ein Absaugkatheter durchgespült werden soll, sind dafür ausschließlich sterile Flüssigkeiten geeignet (KRINKO 2013).

Nach Ende des Vorgangs werden alle kontaminierten Materialien unmittelbar entsorgt; anschließend erfolgt eine hygienische Händedesinfektion. Falls Kontaminationen der Umgebung aufgetreten sein sollten, ist eine Wischdesinfektion indiziert. Der Schlauch, der zum Sekretauffangbehälter führt, und der zugehörige Fingertip, sollten täglich gewechselt werden; die äußere Oberfläche des Sekretauffangbehälters sollte täglich wischdesinfiziert werden. Geschlossene Absaugkatheter sind gemäß Herstellerangabe zu wechseln.

Eine diagnostische Bronchoskopie beim intubierten Patienten läuft analog zum endobronchialen Absaugen ab. Um das Bronchoskop selbst und die erforderlichen sterilen Utensilien wie Spüllösungen, diagnostische Bürste, Kompressen etc. ablegen zu können, ist es sinnvoll, eine sterile Ablagefläche beispielsweise mithilfe eines großen sterilen Abdecktuchs in unmittelbarer Reichweite zum Tubus zu schaffen. Der Konnektor, über den das Bronchoskop in den Tubus eingeführt wird, ist mit einem alkoholischen Desinfektionsmittel und einer sterilen Kompresse abzuwischen; alternativ kann ein frisch aufbereitetes Konnektionsstück vor der Bronchoskopie eingefügt werden.

Die Anlage eines Tracheostomas erfolgt häufig in perkutaner Dilatationstechnik auf der Intensivstation. Dabei sind dieselben Kautelen des sterilen Arbeitens zu beachten wie bei einem Eingriff im OP. In der Regel werden Patienten tracheotomiert, die bereits über einen oralen Endotrachealtubus beatmet sind. Vor der Durchführung des Eingriffs sollte möglichst eine gute Mundpflege erfolgen und sämtliches Sekret in Mund und Rachen oberhalb des Cuffs entfernt werden, um eine andernfalls zwangsläufige Aspiration dieses Materials während der Tracheotomie zu unterbinden.

Übliche Trachealkanülen sind in der Regel flexibel, mit adjustierbarem Abstand zwischen Halterung an der Haut und Spitze der Kanüle; es werden bei Erwachsenen praktisch immer Modelle mit Blockung und häufig auch mit subglottischer Sekretdrainage verwendet. Die subglottische Absaugung von oropharyngealen Sekreten, die sich oberhalb des geblockten Cuffs sammeln, ist eine wirksame Präventivmaßnahme zur Vermeidung beatmungsassoziierter Pneumonien (Kap. „Nosokomiale Pneumonie“) (O’Grady et al. 2012). Trachealkanülen unterliegen keinem festen Wechselintervall aus hygienischen Gründen; der Wechsel erfolgt vielmehr in Abhängigkeit von der Stabilität des Kanals zwischen Haut und Trachealöffnung, wenn beispielsweise Einengungen des Kanülenlumens aufgrund von Sekretablagerungen dies erfordern. Flexible Trachealkanülen sind in aller Regel Einwegprodukte und nicht zur Wiederaufbereitung vorgesehen.

Dauerhaft tracheotomierte Patienten, deren Tracheostoma gut epithelialisiert ist und einen stabilen Kanal von der Haut zur Trachea ausgebildet hat, tragen häufig ungeblockte starre Kanülen, so genannte Silberkanülen. Die Patienten können diese Kanülen zuhause selbst wechseln; diese Art der Kanüle findet sich jedoch bei akuten Intensivpatienten heutzutage nur in seltenen Ausnahmefällen. Sie können beim Wechsel unter fließendem Wasser zunächst mechanisch von Sekretkrusten gereinigt werden und müssen dann desinfiziert und gegebenenfalls (bei chemischer Desinfektion) mit sterilem Wasser unter aseptischen Kautelen nachgespült werden.

Der Wechsel von Trachealkanülen erfolgt ebenfalls unter aseptischen Bedingungen. Im ersten Schritt werden der Oropharynx und möglichst auch der subglottische Raum ausführlich abgesaugt. Danach erfolgt eine erneute hygienische Händedesinfektion. Die erforderlichen Materialien werden auf einer vorher desinfizierten Arbeitsfläche bereitgelegt. Für das Vorgehen an sich ist persönliche Schutzausrüstung indiziert, weil sich sehr häufig kontaminiertes Sekret zusammen mit der zu wechselnden Kanüle entleert. Die neue Trachealkanüle wird aus der Verpackung entnommen und auf die korrekte Länge eingestellt, ohne den späteren endotrachealen Teil zu berühren. Danach kann die alte Kanüle samt Verband von einer zweiten Person entfernt und der Wechsel vorgenommen werden. Nach Insertion der neuen Kanüle und Verifizierung ihrer korrekten Lage ist der Cuff-Druck zu kontrollieren.

Nach Entsorgung der persönlichen Schutzausrüstung erfolgen eine hygienische Händedesinfektion sowie eine Desinfektion der patientennahen Ablageflächen.

Das Legen einer Thorax- oder anderer Drainagen erfolgt unter denselben sterilen Kautelen wie ein operativer Eingriff, dies gilt gleichermaßen, wenn die Anlage zum Beispiel CT-gestützt erfolgt. Auch unterstützend genutzte Führungsdrähte sind steril zu handhaben. Die Konnektion mit dem Ableitungssystem muss steril erfolgen; der Verband wird mit sterilem Material angelegt.

Ein- und Ausleitung einer Narkose können aus hygienischer Sicht im Operationssaal durchgeführt werden. Es besteht auch seitens der Vorgaben durch die KRINKO keine zwingende Verpflichtung zur räumlichen Trennung (KRINKO 2000).

Der Aufwachraum stellt von seiner Funktion her eine Übergangszone zwischen OP-Bereich und den Stationen dar. Aus Gründen der Infektionsprophylaxe müssen weder Mitarbeiter des OPs noch der Stationen auf dem Weg in oder aus dem Aufwachraum ihre Bereichskleidung wechseln. Es gelten die allgemeinen Grundsätze der Infektionsprävention.