Kosten nosokomialer Infektionen

Die Überwachung des Procalcitonin-Spiegels (PCT-Spiegel) kann beim Monitoring nosokomialer Infektionen und der Planung der Antibiotikatherapie eine wertvolle Hilfestellung leisten. Die zusätzlichen Laborkosten werden dabei durch reduzierte Arzneimittel- und ICU-Kosten kompensiert.

Basierend auf deutschen Kostendaten für Patienten mit Sepsis konnten durch Anwendung eines PCT-Algorithmus sogar Einsparungen von knapp 5 % bei ICU-Patienten und 2 % bei sonstigen Patienten erzielt werden (Tab. 8). Pro ICU-Patient wurden die Kosten im Durchschnitt um 890 €, für Patienten auf sonstigen Stationen um 140 € reduziert.

Die zunehmende Verbreitung von MRSA (seit 2011 rückläufig) und anderen multiresistenten Infektionserregern (MRE) in deutschen Krankenhäusern erfordert wirksame Präventionsmaßnahmen, die in diesem Buch ausführlich beschrieben sind. Es stellt sich jedoch auch die Frage nach der Kosteneffektivität dieser Maßnahmen.

Das DIMDI hat sich in seinem Health-Technology-Assessment-Bericht (HTA) 100 dieser Fragestellung gewidmet. Von über 800 recherchierten ökonomischen Publikationen zog es 8 heran, die jedoch die Anforderungen an methodisch überzeugend angelegte Kosten-Nutzen-Analysen nur in sehr eingeschränkter Weise erfüllten und sich zudem auf 7 verschiedene Länder mit unterschiedlichen Gesundheitssystemen und Kostenstrukturen bezogen. Die Autoren kamen daher zu dem Schluss, dass für Deutschland keine ausreichende Evidenz vorliegt, um ein abschließendes verbindliches Urteil zur Kosteneffektivität von einzelnen Maßnahmen oder -paketen fällen zu können (Korczak und Schöffmann 2010).

Somit können die vorliegenden internationalen Studien lediglich Anhaltspunkte zu den Kosten entsprechender Maßnahmen liefern.

So berechnete eine US-amerikanische Studie für ein 980-Betten-Krankenhaus, dass ein MRSA-Screening von Hochrisikopatienten kosteneffektiv ist, wenn dadurch die nosokomiale Keimübertragung auf 6 neue Patienten pro Jahr verhindert werden kann (Papia et al. 1999).

In einer Kostenmodellierung von Tübbicke et al. 2012 wurde festgestellt, dass ein allgemeines MRSA-Screening weit kostenintensiver ist als gezielte Screeningansätze. Außerdem konnte gezeigt werden, dass ein gezieltes Screening mit geringeren Kosten verbunden ist als der Verzicht auf ein Screening (Tubbicke et al. 2012).

Eine niederländische Studie untersuchte in einem Modell verschiedene Varianten einer Screen-and-Isolate-Strategie (S&I) und kam zu dem Schluss, dass ein S&I von früheren MRSA-Trägern sowie ein S&I von früheren MRSA-Trägern und ICU-Zugängen die kosteneffektivsten Maßnahmen mit der schnellsten Kapitalrentabilität sind (Gurieva et al. 2013).

Eine optimale therapeutische Versorgung ist dabei nicht zwangsläufig kostensparend, kann aber die Kriterien einer Kosteneffektivität erfüllen. In einer retrospektiven Kohortenstudie mit strengem Matching wurde die Kosteneffektivität einer Langzeitbehandlung einer Staphylococcus-aureus-Bakteriämie untersucht und analysiert, ob infektiologische Konsile die Therapiedauer beeinflussen. Die zusätzlichen Kosten, die durch eine Langzeittherapie entstanden, um ein Leben zu retten, betrugen $ 500.000. Die Kosten für ein gerettetes Lebensjahr lagen bei $ 18.000. Patienten, bei denen infektiologische Konsile durchgeführt wurden, erhielten mit höherer Wahrscheinlichkeit eine Langzeittherapie als die Kontrollen (Median 41 Tage vs. 15 Tage; p = 0,04) (Lundberg et al. 1998).

Bei Verwendung aktiver Atemgasanfeuchtungssysteme wie Kaskaden wurden früher Schlauchwechsel nicht öfter als alle 48 Stunden empfohlen. Mittlerweile existieren jedoch verschiedene Studien, in denen berichtet wird, dass das Risiko nosokomialer Pneumonien nicht erhöht ist, wenn man anstelle des zweitägigen Wechsels die Schläuche für die gesamte Dauer der Beatmung belässt.

So verglich eine Studie Pneumonieraten und Kosten eines 48-stündigen Wechsels und eines 7-Tage-Intervalls über je 6 Monate. Im logistischen Regressionsmodell fand sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Pneumonierisiken in den beiden Gruppen (Odds Ratio 0,82; p = 0,22). In der sechsmonatigen Kontrollperiode fanden 3602 Wechsel des Beatmungssystems statt. Die Sachkosten hierfür beliefen sich auf $ 62.171 (je $ 17,26) und verursachten Arbeitskosten von $ 13.102 ($ 14,55/Stunde). Wenn die Systeme alle 7 Tage gewechselt worden wären, hätten 847 Wechsel stattgefunden mit Sachkosten von $ 14.619 und Personalkosten von $ 3081. In der Studienperiode entstanden Kosten von $ 13.584 + $ 2863. Bei einem 48-stündigen Wechsel hätten die Kosten $ 58.149 + $ 12.255 betragen (Hess et al. 1995).

Nach Herstellerempfehlungen sollen geschlossene Absaugsysteme alle 24 Stunden gewechselt werden. Dabei wird angenommen, dass die Bakterien sich an der Oberfläche der Absaugkatheter ansammeln, vermehren, bei einem erneuten Absaugen in die Lunge gelangen und so zur Entstehung einer Pneumonie führen können. Andere Untersucher haben gezeigt, dass häufigere Manipulationen am Beatmungssystem die Entstehung von Pneumonien eher ungünstig beeinflussen. Deshalb untersuchte eine randomisierte kontrollierte Studie, ob der tägliche Wechsel der geschlossenen Absaugsysteme tatsächlich eine sinnvolle Empfehlung ist.

Bei 258 Patienten wurde kein routinemäßiger Wechsel der Absaugsysteme durchgeführt, in der Gruppe der anderen 263 Patienten erfolgte ein täglicher Wechsel. In beiden Gruppen erkrankten etwa 15 % der Patienten an einer nosokomialen Pneumonie (relatives Risiko 0,99; 95 %, KI: 0,66–1,50). Auch hinsichtlich der Letalität an nosokomialer Pneumonie, der Mortalität insgesamt und der Verweildauer zeigten sich keine Unterschiede zwischen den Gruppen. Eine erhebliche Differenz resultierte allerdings bei den Kosten. Während in der Gruppe der Patienten mit täglichem Wechsel der Absaugsysteme insgesamt 1224 Wechsel anfielen, die zu Kosten von $ 11.016 führten, waren es in der anderen Gruppe nur 93 Wechsel (bei sichtbarer Verschmutzung der Absaugkatheter oder mechanischer Behinderung), die nur Kosten von $ 837 erzeugten (Kollef et al. 1997).

Nadelstichverletzungen sind eine Hauptursache für die Übertragung von Viren wie Hepatitis-B-Viren, Hepatitis-C-Viren und HIV. 40–80 % der Verletzungen entstehen beim sogenannten Recapping der Kanüle.

In einem 1050-Betten-Krankenhaus wurde die Kosteneffektivität von Maßnahmen zur Prävention des Recappings von Spritzen untersucht (Fortbildung und Kauf sicherer Blutabnahmesysteme). Zwischen 1990 und 1997 reduzierte sich die Anzahl wiederverschlossener Kanülen von 10 % auf 2 %. 1990 kam es zu 127 Nadelstichverletzungen (12,7/100.000 Kanülen), 52 davon durch Wiederverschluss. 1997 waren es noch 62 (6,4/100.000), 22 davon durch Recapping. Die Kosten für Präventionsmaßnahmen beliefen sich auf $ 325.927 pro Jahr. Die Kosteneffektivität betrug damit $ 4000 pro verhinderter Verletzung (Roudot-Thoraval et al. 1999).

Der Einsatz einer leitliniengerechten Therapie ist nicht nur in der Regel kosteneffektiv, sondern führt auch häufig zu Kostenreduktionen.

Dies konnte am Beispiel nosokomialer Pneumonien gezeigt werden. Bei über 200 deutschen Patienten wurde überprüft, ob eine Übereinstimmung der Antibiotikatherapie mit gängigen deutschen Leitlinien vorliegt. Adäquat behandelte Patienten hatten einen kürzeren Krankenhausaufenthalt (23,9 Tage vs. 28,3 Tage; p = 0,022), wurden kürzer beatmet (175 h vs. 274 h; p = 0,001), verursachten geringere Kosten (28.033 € vs. 36.139 €), wiesen geringere ICU-Kosten auf (13.308 € vs. 18.666 €; p = 0,003), und auch die Arzneimittelkosten lagen niedriger, wenngleich nicht signifikant (4069 € vs. 4833 €) (Wilke et al. 2011a).

Die wichtigste Einzelmaßnahme zur Infektionsprävention bleibt die Händedesinfektion.

Allerdings weist das Robert Koch-Institut darauf hin, dass lediglich in etwas mehr als der Hälfte der Fälle, in denen eine hygienische Händedesinfektion erwartet wird, diese auch tatsächlich durchgeführt wird. Damit ist hier noch ein deutliches Verbesserungspotenzial gegeben (Geffers et al. 2002). Der Stellenwert der Händedesinfektion zur Prävention von nosokomialen Infekten wird ebenso durch die Kampagne der Weltgesundheitsorganisation (WHO) „Clean care is safer care“ aus dem Jahr 2005 deutlich. In Deutschland wurde im Jahr 2008 die Kampagne „Aktion saubere Hände“ unter Schirmherrschaft des Bundesgesundheitsministeriums ins Leben gerufen, um die Compliance der Händehygiene in der Praxis zu verbessern, die bis dahin mit lediglich 50 % insgesamt schlecht ausfiel. Eine erhöhte Compliance kann jedoch die Rate an nosokomialen Infektionen um bis zu 40 % vermindern (Kampf et al. 2009). Dies unterstützen auch die Ergebnisse einer Studie am Universitätsklinikum in Genf (Schweiz). Hierbei führte eine Erhöhung der Compliance um 18 % im Zeitraum von 1994–1997 zu einer Reduktion von nosokomialen Infektionen von mehr als 40 % (Pittet et al. 2000).

Zur Kosteneffektivität entsprechender Programme liegen bisher keine Daten vor. Interessante Ergebnisse sind aus einer niederländischen Studie zu erwarten (Erasmus et al. 2011).