Praktische Krankenhaushygiene und Umweltschutz
Autoren
Brigitte Finsterer und Heinz-Michael Just

Krankentransport: Infektionsprophylaxe

Hygiene im Rettungsdienst stellt sich auf der einen Seite durch nicht berechenbare Akutsituationen und auf der anderen Seite durch Einsatzsituationen die sich immer wiederholen und deshalb vorab standardisierbar sind, dar. Hygienemaßnahmen müssen nachvollziehbar und praktisch umsetzbar sein. Allein die Einhaltung der Basishygienemaßnahmen kann die Übertragung von infektiologisch relevanten Erregern bei der Patientenversorgung verhindern. Sie dient zum Schutz von Patienten und Personal.
Das Rettungs- und Krankentransportpersonal besteht aus hauptamtlichen, aber auch aus ehrenamtlichen Mitarbeitern, denen es oft an Praxiserfahrung mangelt. Oft sind ehrenamtliche Rettungsdienstler auch bei mehreren Rettungsorganisationen tätig. Deshalb sind vereinheitlichte, organisationsübergreifende in einem Rahmenhygieneplan festgelegte Maßnahmen und regelmäßige Schulungen der Mitarbeiter der Grundstock für ein gutes Hygienemanagement.
Dieses Kapitel soll eine Unterstützung für die Erstellung eines solchen sein.
Rettungsdienst und Krankentransport sind ein wesentliches Bindeglied zwischen ambulanten und stationären Versorgungseinrichtungen und dem Patienten im privaten Umfeld. Während beim Rettungsdienst in Unfall- und Notsituationen Patienten oft nicht ansprechbar sind und somit keine Informationen über mögliche Infektionsgefahren für die Retter vorliegen, ist im Krankentransport durch eine Informationsweitergabe auf Basis der Regelungen im Infektionsschutzgesetz (IfSG) von einer geringeren Unsicherheit auszugehen. Andererseits sind die Infektionsgefahren für den Verunfallten aufgrund der besonderen Bedingungen am Unfallort höher, als bei einem sachgerecht durchgeführten Krankentransport. Patientenschutz und Schutz der Rettungsdienstmitarbeiter können durch Beachtung der Basishygienemaßnahmen bereits in hohem Maß erreicht werden. Hygienepläne mit standardisierten Handlungsanweisungen und Verhaltensvorgaben erhöhen die Sicherheit für alle Beteiligten. Zur schnellen Orientierung ist es hilfreich, die Maßnahmen bei ausgewählten Infektionserkrankungen in tabellarischer Form in jedem Fahrzeug mitzuführen.

Einleitung

Da Einsatzsituationen sich wiederholen und meist nach dem gleichen Rhythmus ablaufen, lassen sich hier gut standardisierte Arbeitsabläufe und Verfahrensanweisungen (SOP) erstellen. Diese müssen einerseits den geltenden Gesetzen (z. B. Rettungsdienstgesetze der Länder), Unfallverhütungsvorschriften und zu beachtenden Empfehlungen der Hygiene (KRINKO) und des Arbeitsschutzes (ABAS) entsprechen, andererseits sollten sie aber auch praktisch umsetzbar sein.
Rettungsdienst- und Krankentransportmitarbeiter können haupt- wie auch ehrenamtlich tätig sein, was unterschiedliche Praxiserfahrung bedingt. Um den Anforderungen zur Vermeidung nosokomialer Infektionen gerecht zu werden, bedarf es speziell geschulter Mitarbeiter aus den eigenen Reihen, die in der Lage sind, entsprechende Schulungen durchzuführen und erforderliche SOP zu erstellen.
Zu diesem Zweck wird vielerorts die Weiterbildung zum „Hygienebeauftragten im Rettungsdienst“ angeboten, die den oft noch üblichen „Desinfektor“ ablösen soll. Die Desinfektorenausbildung ist in erster Linie gedacht für Mitarbeiter von beispielsweise Gesundheitsämtern, Gewerbeaufsichtsämtern und Gebäudereinigungsfirmen und umfasst deshalb Ausbildungsinhalte, die für den Rettungs- und Krankentransport nicht primär relevant sind. Die Weiterbildung zum Hygienebeauftragten im Rettungsdienst dagegen ist speziell auf die Bedürfnisse des Rettungsdienstes abgestimmt. Da es bisher keine allgemeingültige Festlegung der Weiterbildungsinhalte gibt, hat das Bayerische Innenministerium durch die LARE-AG Transport (LandesArbeitsgemeinschaft Resistente Erreger des Bayerischen Landesamtes für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit; LGL) ein Curriculum erstellen lassen, das für Bayern diese Weiterbildung regeln soll.

Probleme im Rettungsdienstalltag

Die Beschäftigten im Rettungsdienst kommen bei ihrer täglichen Arbeit beim Primäreinsatz (die schnelle Notfallversorgung eines Patienten und dessen zügige Zuführung zu einer Klinik) meist in unbekannte Situationen. Der Infektionsstatus des Patienten ist nur selten bekannt. Die örtlichen Gegebenheiten sind ganz andere als in der Klinik, meist finden sich keine nach hygienischen Gesichtspunkten ausgestatteten Räumlichkeiten. Einen Desinfektionsmittelspender, Waschbecken oder großzügige desinfizierte Arbeitsflächen wird man vergeblich suchen. Stattdessen muss unter räumlicher Enge ohne geeignete Ablageflächen und unter verschiedensten Witterungs- und Lichtverhältnissen sowie unter zeitlichem Druck gearbeitet werden (Abb. 1).
Beim geplanten angemeldeten Sekundäreinsatz (z. B. Verlegung von zu Hause in ein Krankenhaus, Transport vom Altenheim zur Dialyse) ist dagegen meist bekannt, wenn der Patient eine übertragbare Erkrankung/Erreger hat, sodass das Transportpersonal die erforderlichen Schutzmaßnahmen anwenden kann.

Basishygienemaßnahmen

Gerade wegen der oft schwierigen Arbeitssituation und dem unklaren Infektionsstatus des Patienten beim Primäreinsatz ist die Einhaltung der Basishygienemaßnahmen zum Schutz von Beschäftigten und Patienten besonders wichtig (Kap. Basishygienemaßnahmen im Krankenhaus).
Wichtig
Die primäre Maßnahme zur Infektionsprävention ist auch im Rettungsdienst die korrekte Einhaltung der Basishygienemaßnahmen bestehend aus Händehygiene, dem Einsatz von Handschuhen, Schutzkleidung, Atemschutz, Kopfhaube und Schutzbrille sowie eine korrekt durchgeführte Routinedesinfektion der Kontaktflächen.
Da es in den Rettungsfahrzeugen keine Handwaschbecken mehr gibt, besteht die Möglichkeit zum Händewaschen meist nur in der Rettungswache bzw. im Krankenhaus.
Um eine ordnungsgemäße Händedesinfektion sicherzustellen, gilt auch im Rettungsdienst:
Bei Tätigkeiten, die eine hygienische Händedesinfektion erfordern, dürfen an Händen und Unterarmen keine Schmuckstücke, Ringe, einschließlich Eheringe, Armbanduhren, Piercings, künstliche Fingernägel, sogenannte Freundschaftsbänder getragen werden. Fingernägel sind kurz und rund geschnitten zu tragen und sollen die Fingerkuppe nicht überragen. (TRBA 250; www.baua.de)
auch Schienen oder Verbände an Händen und Unterarmen behindern eine korrekte Händedesinfektion.
Da die Patientenversorgung meist außerhalb des Fahrzeuges stattfindet, empfiehlt es sich, die Mitarbeiter des Rettungsdienstes mit Händedesinfektionsmittel in Taschenflaschen auszustatten.
Händehygiene
Hände waschen ist notwendig:
  • Bei Verschmutzung nach Toilettenbesuch, nach Nase putzen
Eine Händedesinfektion ist beispielsweise durchzuführen:
  • Vor direktem Patientenkontakt
  • Vor aseptischen Tätigkeiten
  • Nach Kontakt mit potenziell infektiösem Material
  • Nach direktem Patientenkontakt
  • Nach Kontakt mit der unmittelbaren Patientenumgebung

Persönliche Schutzausrüstung (PSA)

Zur persönlichen, hygienebezogenen, Schutzausrüstung gehören:
  • Einmalhandschuhe
  • Schutzkleidung (langärmeliger Schutzkittel mit Bündchen oder Plastikschürze)
  • Mund-Nasen-Schutz bzw. Atemschutz
  • Schutzbrille
  • Kopfhaube
Im Rettungsdienst gibt es zusätzliche Schutzausrüstung, die jedoch den Unfallschutz betrifft (z. B. Einsatzjacke, Sicherheitsstiefel, Sicherheitshandschuhe und Feuerwehrhelm).
Gemäß TRBA 250 gilt:
Persönliche Schutzausrüstung ist bei allen Tätigkeiten einzusetzen, die wegen ihrer Art zu Verletzungen oder Gesundheitsschäden führen können. Der Arbeitgeber hat die zur Verfügung gestellte PSA einschließlich geeigneter Schutzkleidung zu reinigen bzw. zu desinfizieren sowie instand zu halten und falls erforderlich sachgerecht zu entsorgen. Er hat die Voraussetzungen zu schaffen, dass PSA beim Verlassen des Arbeitsplatzes sicher abgelegt und getrennt von anderen Kleidungsstücken aufbewahrt werden kann.
Tipp
Oft hat man mit beengten Platzverhältnissen in den Personalumkleideräumen zu kämpfen, sodass das Aufstellen von getrennten Schränken für Arbeits- und Privatkleidung nicht möglich ist. Durch Anbringen eines Kleiderhackens an der Außenseite des Spindes, an dem dann die Einsatzjacke aufgehängt werden kann, wird bei wenig Platz eine Trennung erreicht.

Einmalhandschuhe

Einmalhandschuhe dienen dem Patienten- und Beschäftigtenschutz, sie sind eine ergänzende Maßnahme zur Händedesinfektion (aber kein Ersatz!). Der Einfachheit halber kommen im Rettungsdienst meist nur Nitrilhandschuhe zum Einsatz, da sie auch für Desinfektionsmaßnahmen geeignet sind und so eine Verwechselung ausgeschlossen ist.
Unsterile Einmalhandschuhe sind immer dann zu verwenden, wenn infektiologisch relevante Kontakte bestehen oder Desinfektionsmaßnahmen durchgeführt werden. Die Handschuhe dienen primär dem Eigenschutz, beispielsweise bei
  • möglichem Kontakt mit Ausscheidungen oder Körperflüssigkeiten,
  • Legen von Venenverweilkanülen,
  • Versorgen von Wunden,
  • Transport von Patienten mit übertragbaren Erkrankungen/Erregern und
  • Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen.
Bei Verwendung von Einmalhandschuhen ist darauf zu achten, dass diese direkt nach Beendigung der Tätigkeit auszuziehen sind. Ebenso notwendig ist es, unmittelbar nach dem Ausziehen der Handschuhe eine hygienische Händedesinfektion durchzuführen, da erstens eine Kontamination der Hände trotz Handschuhen wegen möglicher unsichtbarer Perforationen denkbar ist und zweitens ein Risiko besteht, sich beim Ausziehen der Handschuhe die Hände zu kontaminieren.
Das Desinfizieren von Handschuhen wird nur unter bestimmten Voraussetzungen empfohlen (KRINKO 2000):
  • Nachgewiesene Desinfizierbarkeit (Häufigkeit, Materialverträglichkeit, Handschuhfabrikat, Desinfektionsmittel)
  • Kein vorangegangenes Perforationsrisiko und keine bemerkte Perforation, keine Kontamination mit Blut, Sekreten und Exkreten
  • Keine erhöhte Wahrscheinlichkeit einer Kontamination mit Viren oder multiresistenten Erregern

Schutzkleidung

Im Rettungsdienst müssen 2 Arten von Schutzkleidung unterschieden werden: zum einen die Berufskleidung, die primär dem Unfallschutz dient, zum anderen die Hygieneschutzkleidung, die zum Schutz vor Kontamination mit erregerhaltigem Material eingesetzt wird. Die Hygieneschutzkleidung ist nach Beendigung der Tätigkeit immer abzulegen.
Die im Rettungsdienst übliche Berufskleidung, die gleichzeitig Schutzkleidung ist, dient durch ihre Auffälligkeit (Farbgebung, Reflexstreifen) primär dem Unfallschutz und bietet durch ihre Festigkeit einem gewissen mechanischen Schutz. Meist empfehlen die Hersteller die Reinigung mit desinfizierenden Waschmitteln bzw. einem gelisteten Waschverfahren (Wirkbereich A, B). Zum Nachweis der Wirksamkeit der eingesetzten Waschmittel dient die Listung des VAH (Verbund für angewandte Hygiene). Wäsche mit Reflexstreifen ist bei 60 °C im Schonwaschgang ohne Weichspüler waschbar. T-Shirts und Sweetshirts müssen genauso wie die Einsatzjacken mindestens 60 °C Waschtemperatur aushalten.
Hygieneschutzkleidung wird zusätzlich zur Berufskleidung eingesetzt, wenn die Gefahr einer Kontamination bei engem Kontakt, wie beim Umlagern und Tragen des Patienten, mit übertragbaren Erregern oder mit infektiösem Material (z. B. Erbrechen, Durchfall) besteht. Diese ist nach Beendigung der Tätigkeit abzulegen.
Tipp
Auch im Rettungsdienst hat mittlerweile der in der Klinik vielfach verwendete unsterile Einwegschutzkittel den Einwegoverall abgelöst.
Einwegoveralls aus Tyvek, als Infektionsschutzoverall bezeichnet, oder Infektionsschutzanzüge mit Atemluftfilterung sind nur beim Transport von einigen wenigen Erkrankungen notwendig (z. B. Milzbrand, Pest, Pocken, virales hämorrhagisches Fieber). Für den gesetzlich geregelten Transport solcher Patienten steht in verschiedenen Einrichtungen speziell geschultes Personal mit entsprechender Ausrüstung inklusive Spezialfahrzeug bereit (Kap. Isolierungsmaßnahmen).

Atemschutz

Ein Mund-Nasen-Schutz (MNS, kein Atemschutz nach Definition des Arbeitsschutzes) ist bei durch Tröpfchen übertragbaren Erregern notwendig. Wenn möglich, sollte ein infektiöser Patient einen MNS tragen, um die Keimverbreitung so gering wie möglich zu halten. Bei aerogen übertragbaren Erregern werden für die Beschäftigten jedoch FFP-Masken (Filtering Facepeace) gefordert (TRBA 250). Um nicht verschiedene Maskenarten im Fahrzeug bevorraten zu müssen – was zu Verwechselungen führen kann – haben sich viele Rettungsdienste dafür entschieden, die Fahrzeuge generell nur mit FFP-Masken auszurüsten.

Schutzbrille

Eine Spritzschutzbrille ist überall dort sinnvoll, wo es zur Aerosolbildung kommt, die die Augen betreffen kann, also zum Beispiel bei Intubation, spritzender arterieller Blutung, heftigem Erbrechen oder starker Expektoration.
Im Sinne des Arbeitsschutzes schützt sie auch bei Desinfektionsarbeiten, wenn mit dem Verspritzen von Konzentraten zu rechnen ist, wie beim Ansetzen der Desinfektionslösung oder bei mechanischer Reinigung von Medizinprodukten durch Bürsten. Dabei soll eine Schutzbrille mit indirekter Belüftung und seitlichem Spritzschutz getragen werden (DGUV R 105-003 2016).

Patientenbezogene Hygienemaßnahmen

Hautdesinfektion vor invasiven Maßnahmen
Bei allen invasiven Eingriffen, wie zum Beispiel Legen von peripheren Venenverweilkanülen (PVK) oder zentralen Kathetern (ZVK), Injektionen (i.v., s.c., i.m.), Blutzuckermessungen, Blutentnahmen, Pleurapunktionen und Legen eines Blasenkatheters, ist zur Reduktion der Keimflora der Haut eine Desinfektion mit einem Haut- bzw. Schleimhautdesinfektionsmittel notwendig. Zur Hautdesinfektion werden in der Regel alkoholische Präparate verwendet, bei PVK und ZVK empfiehlt die KRINKO ein Kombinationspräparat von Alkohol mit Chlorhexidin oder Octenidin (KRINKO 2017). Für Injektionen und das Legen von Venenverweilkanülen fordert die KRINKO in ihrer Empfehlung Prävention von Infektionen, die von Gefäßkathetern ausgehen Teil 2 – Periphervenöse Verweilkanülen und arterielle Katheter, vom Januar 2017, sterile Gazetupfer für die Hautdesinfektion.
Bei der Schleimhautdesinfektion fällt Alkohol wegen seiner starken Reizung weg, hier sind Mittel auf Octenidin- oder Polyhexanidbasis gut geeignet.
Haarentfernung
Eine Rasur ist nur in sehr seltenen Fällen erforderlich (z. B. beim Legen von peripheren Venenverweilkanülen, bei Patienten mit starkem Haarwuchs) im Rettungsdienst wird dies mittels Einmalrasierer durchgeführt. Die Größe des zu rasierenden Gebietes hängt von der Art des Eingriffes ab. Die Rasur muss sorgfältig und behutsam ausgeführt werden, jede Verletzung der Haut ist zu vermeiden. Nach der Rasur ist die Haut gründlich von abrasierten Haaren zu reinigen.

Injektionen, Punktionen, Gefäßkatheter

Die Hautdesinfektion ist unmittelbar vor einer invasiven Maßnahme durchzuführen (KRINKO 2011; Tab. 1). Ob diese mittels Sprühen oder Wischen mit einem desinfektionsmittelgetränkten Tupfer durchzuführen ist, dazu gibt es keine klare Empfehlung. Jedoch ist zu bedenken, dass die Patientenhaut im Rettungsdienst oft verschmutzt oder schweißig ist. Deshalb empfiehlt es sich, die Hautdesinfektion mittels Wischen mit einem desinfektionsmittelgetränkten Tupfer durchzuführen. Mit dieser Methode wird zugleich eine Reinigung der Haut erreicht.
Tab. 1
Hautdesinfektion bei Injektionen, Punktionen und Legen zentralvenöser Zugänge
Injektionen (i.v., s.c., i.m.)
Punktionen peripherer Gefäße
Blutentnahmen
Punktionen des Liquorraumes und von Körperhöhlen
Punktionen von Gelenken
Legen zentralvenöser Zugänge
Hygienische Händedesinfektion vor- und hinterher
Chirurgische Händedesinfektion vorher
Hygienische Händedesinfektion hinterher
Unsterile Handschuhe
Sterile Handschuhe
Sterile Handschuhe
Steriler Kittel
Mundschutz
Kopfbedeckung
sterile Tupfer
Sterile Tupfer
Einwirkzeit des Hautdesinfektionsmittels nach Herstellerangabe
Einwirkzeit des Hautdesinfektionsmittels nach Herstellerangabe
Die Haut ist bis zum Ende der Einwirkzeit feucht zu halten!

Aufbereitung von Einsatzfahrzeugen und Inventar gemäß LARE-AG Krankentransport

Flächenreinigung

Für die Aufbereitung des Fußbodens in Einsatzfahrzeugen können wiederaufbereitbare Reinigungssysteme (Wechselbezugmops) zum Einsatz kommen. Die Wischmops müssen in der Waschmaschine bei mindestens 60 °C waschbar sein und anschließend getrocknet werden. Die Waschmaschine sollte zweimal jährlich (Empfehlung der KRINKO „Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen“, KRINKO 2004) mikrobiologisch mittels Bioindikatoren auf Wirksamkeit geprüft werden. Die Befunde sind aufzubewahren und bei Bedarf dem Ordnungs- oder Gesundheitsamt vorzulegen. Eine Fußbodenreinigung muss mindestens einmal täglich, bei sichtbarer Verschmutzung sofort, durchgeführt werden.

Flächendesinfektion

Die Bedeutung unbelebter Flächen als Quelle nosokomialer Infektionen gilt als nachrangig (KRINKO 2004), trotzdem ist in Einsatzfahrzeugen die Flächendesinfektion zur Keimzahlreduktion, sowohl nach Kontamination als auch auf Flächen, auf denen Infusionen vorbereitet, Medikamente aufgezogen und Sterilgut abgelegt wird, eine wichtige Maßnahme.
Bei der Routinedesinfektion ist nach Abtrocknen der Fläche das Fahrzeug bzw. das Inventar wieder einsatzbereit, da das Desinfektionsmittel auf der Oberfläche verbleibt und so die vom Hersteller vorgeschriebene Einwirkzeit eingehalten wird.
Tipp
Die häufig noch regelhaft durchgeführte wöchentliche Volldesinfektion ist nicht erforderlich.
Die Flächendesinfektion wird als Wischdesinfektion (zusätzlich mechanische Reinigungswirkung) mit einem geeigneten Flächendesinfektionsmittel in entsprechender Konzentration gemäß Hygieneplan durchgeführt. Das Desinfektionsmittel soll auf der behandelten Fläche antrocknen, Nachwischen und -trocknen sind nicht gestattet. Die desinfizierte Fläche kann nach Abtrocknung wieder genutzt werden. Das Abwarten von Einwirkzeiten wird nur bei speziellen Infektionskrankheiten als erforderlich angesehen (KRINKO 2004). Eine Sprühdesinfektion ist nur dann in Erwägung zu ziehen, wenn die entsprechenden Flächen einer Wischdesinfektion nicht zugänglich sind. Das Vernebeln von Desinfektionsmitteln wird kontrovers diskutiert, eine anschließende Reinigung von Flächen und Geräten ist trotzdem notwendig. Es ist sicher sinnvoller Flächen und Geräte zu wischdesinfizieren und damit Reinigung und Desinfektion in einem Arbeitsgang zu haben. Eine Vernebelung ist allenfalls bei diffuser Kontamination mit Erregern der Risikogruppe 3 und 4 in Erwägung zu ziehen (individuelle Entscheidung; Kap. Isolierungsmaßnahmen).
Desinfektionslösungen sollten mittels Zumischgeräten zwecks korrekter Dosierung hergestellt werden.
Für die Flächendesinfektion auf der Wache eignen sich Spendereimer mit Vliestuchrolle, die mit der jeweils eingeführten Flächendesinfektionslösung getränkt sind. Die korrekte Aufbereitung der Spendereimer vor Wiederbefüllung am besten thermisch in der (Spülmaschine) ist zu beachten, da es bei fehlerhafter Aufbereitung zu einer Kontamination der Anwendungslösung kommen kann. Das verwendete Vliestuch muss mit dem Desinfektionsmittel kompatibel sein. Der Behälter ist eindeutig zu beschriften mit: Inhalt und Konzentration, Füll- und Verfalldatum (28 Tage Standzeit), Name des Mitarbeiters, der die Füllung durchgeführt hat. Vor jedem neuen Füllen ist der Behälter innen zu reinigen und zu trocknen.
Die Flächendesinfektion unterwegs kann, da wenig Platz für die Lagerung besteht, mit desinfektionsmittelgetränkten Einwegtüchern in der Spenderbox, sogenannten Flowpacks, durchgeführt werden. In der Regel sind diese Tücher nach Öffnung über einen Zeitraum von 3 Monaten haltbar.
Wichtig
Die Flächendesinfektion in Krankentransport- und Rettungsdienstfahrzeugen wird durchgeführt als:
  • Routinedesinfektion nach Transportende
  • Gezielte Desinfektion nach Kontamination mit erregerhaltigem Material
  • Desinfizierende Vollreinigung nach Transport von Patienten mit bestimmten übertragbaren Erkrankungen
Die Routinedesinfektion erfolgt mit desinfektionsmittelgetränkten Einmaltüchern und umfasst alle patientennahen Flächen und solche mit häufigem Handkontakt wie Trage, Haltegriffe, Arbeitsflächen, eingesetzte Geräte etc. Nach Abtrocknung kann die Fläche wieder benutzt werden (KRINKO 2004).
Die gezielte Desinfektion sollte sofort nach Kontamination mit erregerhaltigem Material erfolgen. Die sichtbare Kontamination wird zuerst mit einem desinfektionsmittelgetränkten Einmaltuch entfernt, danach wird die Stelle großflächig mit einem frischen Desinfektionstuch wie üblich desinfiziert.
Die desinfizierende Vollreinigung wird nach Transporten von Patienten mit bestimmten übertragbaren Erkrankungen laut Hygieneplan durchgeführt. Es empfiehlt sich eine tabellarische Übersicht zu erstellen, bei welchen Erkrankungen welche Maßnahmen zu ergreifen sind, die dann im Fahrzeug mitgeführt wird (LARE-AG Krankentransport; www.lgl.bayern.de).
Je nach Bundesland und Rettungsdienstgesetz können unterschiedliche Intervalle für spezielle Desinfektionsmaßnahmen (z. B. wöchentliche Routinedesinfektion) mit Dokumentation gefordert sein, nicht immer auf wissenschaftlicher Grundlage. Eine in regelmäßigen Abständen durchgeführte Grundreinigung ist dagegen angebracht, da gerade in den Großstädten durch das hohe Einsatzaufkommen eine Reinigung des gesamten Fahrzeuges im normalen Schichtbetrieb oft unterbleibt. Ein Muster-Reinigungs- und Desinfektionsplan im Rettungsdienst befindet sich in Abschn. 10.

Aufbereitung von Medizinprodukten

Tipp
Da aufgrund der gesetzlichen Vorgaben eine Aufbereitung von Instrumentarium auf der Rettungswache schwierig ist, hat sich der Einsatz von Einwegmaterialien weitgehend durchgesetzt.
Grundsätzlich hat die Aufbereitung von Medizinprodukten im Rettungsdienst keine große Bedeutung mehr, weil invasiv eingesetzte Medizinprodukte (Kanülen, Tuben etc.) meist als Einmalartikel eingesetzt werden. Die Aufbereitung von Mehrweginstrumentarium ist gesetzlich an standardisierte validierte Verfahren gekoppelt, was teure Geräte und speziell geschulte Mitarbeiter erfordert (Fachkunde I oder Sachkunde, gemäß Curriculum der Deutschen Gesellschaft für Sterilgutversorgung, DGSV). Eine Aufbereitung erscheint deshalb nur dort überlegenswert, wo die Möglichkeit besteht, Medizinprodukte durch die zentrale Sterilgutversorgungsabteilung (ZSVA) einer nahegelegenen Klinik aufbereiten zu lassen (Zertifizierung vorausgesetzt!).

Multiresistente Erreger vs. übertragbare Erkrankungen

Es wurde – und wird oftmals immer noch – kein Unterschied gemacht zwischen Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) und solchen, die an einer übertragbaren Erkrankung leiden, obwohl beide Patientengruppen infektiologisch völlig unterschiedlich zu bewerten sind: Infektionen mit MRE sind keine übertagbaren Erkrankungen im Sinne des IfSG! Zum Umgang mit MRE gibt es mittlerweile in allen Bundesländern MRE-Netzwerke, von denen auch einige Empfehlungen für den Rettungsdienst erstellt haben. Allgemein gilt: Für den Rettungsdienst und Krankentransport nur eingewiesenes, geschultes Personal einsetzen.

Multiresistente Erreger

Unter multiresistenten Erregern (MRE) werden üblicherweise Haut- und Schleimhautflora besiedelnde Bakterien verstanden, die zwar Resistenzen gegen Antibiotika entwickelt haben, deswegen aber nicht virulenter („gefährlicher“) geworden sind (Kap. Multiresistente Erreger (MRSA, VRE, MRGN)). Der Arbeitsschutz hat deshalb in der TRBA 250 betont, dass die Antibiotikaresistenz kein Gefährdungsmerkmal darstellt und deshalb auch keine zusätzlichen Schutzmaßnahmen erforderlich sind. Das in der Vergangenheit oft beobachtete Verhalten, einen mit MRSA besiedelten Patienten in Vollschutz (Ganzkörperoverall, Mund-Nasen-Schutz, Haube, Brille) zu transportieren, entbehrt deshalb jeglicher Grundlage und führt zu ungerechtfertigter Stigmatisierung des Patienten und Verunsicherung der Beschäftigten in den Einrichtungen. Lediglich aus Gründen der Vermeidung einer Weiterverbreitung (nicht Infektion!) empfiehlt die KRINKO bei engem körperlichen Kontakt das Tragen von Schutzkleidung (Kittel, ggf. Handschuhe) ohne Evidenzangabe (KRINKO 2014). Somit ist die Beachtung der immer einzuhaltenden Basishygiene auch beim Transport von Patienten mit MRE als ausreichend anzusehen.
Erreger mit Antibiotikaresistenzen, so genannte Multiresistente Erreger (MRE), unterscheiden sich bezüglich ihrer Übertragungswege und krankmachenden Wirkungen sowie ihrer Eigenschaften in der Umwelt und ihrer Empfindlichkeit gegenüber Desinfektionsmitteln nicht von gleichen Erregern ohne diese Resistenz. Für den Arbeitsschutz ist deshalb die strikte Einhaltung der allgemeinen Hygienemaßnahmen ausreichend. Barriere-/Isolierungs-Maßnahmen allein können unzureichende oder nicht strikt eingehaltene allgemeine Hygienemaßnahmen nicht ersetzen. (TRBA 250 5.7.1)

Übertragbare Erkrankungen

Patienten mit übertragbaren Erkrankungen unterliegen Regelungen durch das IfSG bzw. Rettungsdienstgesetze und ggf. nach Bundesländern unterschiedlichen Länderverordnungen. Präventionsmaßnahmen sind auch im Rettungsdienst primär nach dem Übertragungsweg und der Virulenz des Infektionserregers festzulegen (Kap. Isolierungsmaßnahmen).

Informationsweitergabe

Das IfSG unterscheidet bezüglich der Verpflichtung zur Weitergabe von Informationen an beteiligte medizinische Einrichtungen wie auch den Krankentransport zwischen MRE und übertragbaren Erkrankungen. Im Fall von MRE dürfen nur „Maßnahmen, die zur Verhütung und Bekämpfung von nosokomialen Infektionen und von Krankheitserregern mit Resistenzen erforderlich sind“ genannt werden, jedoch keine Diagnosen! Anderenfalls liegt ein eventuell strafrechtlich relevanter Verstoß gegen die ärztliche Schweigepflicht vor (Bessler 2011). Bei Patienten mit übertragbaren Krankheiten sind Art und Umfang der zu übermittelnden Patientendaten im IfSG geregelt da hier zusätzliche Schutzmaßnahmen notwendig werden können, ist hier eine Weitergabe der Diagnose an das Transportpersonal angezeigt.
In Bayern hat die Arbeitsgruppe Transport der LARE deshalb eine praxisorientierte Einstufung in 5 Transportkategorien in Abhängigkeit von Infektiosität und Übertragungsweg erstellt, mit zusätzlichen Erläuterungen, die über die ARGE ÄLRD (Arbeitsgemeinschaft der Ärztlichen Leiter Rettungsdienst) bayernweit in Leitstellen, Rettungs- und Krankentransportdiensten eingeführt werden (LARE-AG Krankentransport; www.lgl.bayern.de).

Maßnahmen bei Bekanntwerden einer Infektion/Besiedelung erst nach bereits durchgeführtem Transport

Ob der Patient an einer übertragbaren Krankheit leidet, wird den Rettungsdienstmitarbeitern oft erst bewusst, wenn sie nach dem Transport vom Klinikpersonal über die Infektion eines Patienten informiert werden. Es tauchen Fragen auf wie „Muss ich zum Arzt wegen einer Postexpositionsprophylaxe?“, „Muss im Fahrzeug eine Volldesinfektion durchgeführt werden, vielleicht mit einem anderen Desinfektionsmittel?“, „Ist die Personalwäsche infektiös?“. Am Wochenende oder an Feiertagen ist oft niemand erreichbar, der den Mitarbeitern eine kompetente Auskunft geben könnte. Hier macht es Sinn, dass sich der Leiter der Rettungswache, der hygienebeauftragte Mitarbeiter und der Betriebsarzt zusammen setzen und als „Erste Hilfe“ eine Tabelle erstellen mit den am häufigsten vorkommenden Erkrankungen und erforderlichen Maßnahmen für die Mitarbeiter Die LARE stellt auf ihrer Homepage eine entsprechende Tabelle als Beispiel zur Verfügung (LARE-AG Krankentransport; www.lgl.bayern.de).

Musterhygieneplan für den Rettungsdienst

Siehe Tab. 2.
Tab. 2
Musterreinigungs- und Desinfektionsplan für den Rettungsdienst
Was
Wann
Womit
Wie
Händereinigung
Bei Betreten bzw. Verlassen des Arbeitsplatzes, bei Verschmutzung
Flüssigseife aus dem Spender
Gründlich reinigen, mit Einmalhandtuch abtrocknen
Hygienische Händedesinfektion
Vor PVK, Blutentnahmen, nach Kontakt mit kontaminiertem Material, etc.
Händedesinfektionsmittel
„1 Hohlhand voll“ (ca. 3 ml) in trockene Hände geben, verreiben bis das Mittel verdunstet ist (EWZ 30 s)
Chirurgische Händedesinfektion
Vor invasiven Maßnahmen, Legen von ZVK etc.
Händedesinfektionsmittel
„1 Hohlhand voll“ (ca. 3 ml) in trockene Hände geben; Hände und Unterarme bis Ellenbogen einreiben; EWZ nach Herstellerangabe
Laryngoskopgriffe und Laryngoskopspatel
Nach Gebrauch
Mehrwegartikel
Desinfektionstücher
Gründlich abwischen; EWZ bis Oberfläche trocken
Einwegartikel
Restmüllbehälter
Abwerfen
Stethoskop, RR-Manschette
Nach Gebrauch und nach Kontamination mit Blut etc.
Desinfektionstücher
Gründlich abwischen; EWZ bis Oberfläche trocken
Beatmungsbeutel als Mehrwegartikel
Nach Gebrauch
In Transportcontainer ablegen
Aufbereitung nach KRINKO-Empfehlung
Beatmungsbeutel als Einwegartikel
Nach Gebrauch
Restmüll
Entsorgung nach LAGA-Merkblatt (Bund/Länder-Arbeitsgemeinschaft Abfall) 18
Fieberthermometer, digital
Nach Gebrauch
Desinfektionsmittelgetränkte Einmaltücher
Gründlich abwischen; EWZ bis Fläche trocken
Ohrthermometer
Nach Gebrauch
Desinfektionsmittelgetränkte Einmaltücher
Gründlich abwischen; EWZ bis Fläche trocken
Schutzkappe
Nach Gebrauch
Restmüll
Entsorgung nach LAGA-Merkblatt (Bund/Länder-Arbeitsgemeinschaft Abfall) 18
Steckbecken
Nach Gebrauch
Steckbeckenspülautomat in der Klinik
Gemäß Betriebsanleitung
Oder
 
Desinfektionsmittelgetränkte Einmaltücher
Entleeren, reinigen, wischdesinfizieren; EWZ bis Fläche trocken
Urinflaschen
Nach Gebrauch
Steckbeckenspülautomat in der Klinik
Gemäß Betriebsanleitung
Oder
 
Desinfektionsmittellösung
Entleeren, innen und außen desinfizieren
Patiententrage, Sitzstuhl
Nach Gebrauch und nach Kontamination
Desinfektionsmittelgetränkte Einmaltücher
Gründlich abwischen; EWZ bis Fläche trocken
Tragehilfsmittel (Vakuummatratze, Schaufeltrage, Spine Board etc.)
Nach Gebrauch und nach Kontamination
Desinfektionsmittelgetränkte Einmaltücher
Gründlich abwischen; EWZ bis Fläche trocken
Geräte (z. B. Perfusor, EKG, Beatmungsgerät)
Nach Gebrauch und nach Kontamination
Desinfektionsmittelgetränkte Einmaltücher
Gründlich abwischen; EWZ bis Fläche trocken
Absauggefäße
Nach Gebrauch
Desinfektionsmittelgetränkte Einmaltücher für außen, innen ausspülen
Entleeren, reinigen, wischdesinfizieren; EWZ bis Fläche trocken
Einmalabsaugbeutel
 
Mit Granulat verfestigen
Entsorgung nach LAGA-Merkblatt (Bund/Länder-Arbeitsgemeinschaft Abfall) 18
Arbeitsflächen in Fahrzeugen
Nach Benutzung/Kontamination, nach Schichtende
Desinfektionsmittelgetränkte Einmaltücher
Gründlich wischen; EWZ bis Fläche trocken
Fußboden in Fahrzeugen
Bei Bedarf, mindestens einmal täglich
Umweltfreundlicher Reiniger
Wischen mit Wischmopp
Nach Kontamination sofort
Desinfektionsmittelgetränkte Einmaltücher
Oder
Flächendesinfektionslösung und Wischmopp
Gründlich wischen; EWZ bis Fläche trocken
Wischmopp
Nach Gebrauch
Waschmaschine
90 °C Kochwäsche
Gemäß Betriebsanweisung
EWZ Einwirkzeit; LAGA Landesarbeitsgemeinschaft Abfall; PVK peripherer Venenkatheter; ZVK zentraler Venenkatheter

Im Rettungsdienst häufig gestellte Fragen

Aus einem Altenheim wurde ein Patient in die Klinik ohne besondere Hygienemaßnahmen transportiert. Erst am nächsten Tag erfährt die Besatzung, dass der Patient eine Besiedelung mit MRSA im Nasenrachenraum hatte. Besteht eine Gefahr für die nachfolgend transportierten Patienten und das Personal?
Wenn das Personal die Basishygienemaßnahmen, Händedesinfektion vor und nach Patientenkontakt sowie eine Wischdesinfektion der Kontaktflächen nach Transportende, eingehalten hat besteht weder für Patienten noch für das Personal eine Gefahr.
Wieso muss die vom Desinfektionsmittelhersteller angegebene Einwirkzeit nach der Wischdesinfektion bei der Routinedesinfektion nicht eingehalten werden?
In der KRINKO-Empfehlung „Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen“ wird festgestellt, dass nach allen routinemäßig durchgeführten Flächendesinfektionsmaßnahmen die Fläche wieder benutzt werden kann, sobald sie sichtbar trocken ist.
Eine routinemäßige Flächendesinfektion hat den Zweck, die Verbreitung von Krankheitserregern einzuschränken und erstreckt sich auf Flächen mit Patientenkontakt und Flächen, von denen anzunehmen ist, dass sie mit erregerhaltigem Material kontaminiert sind.
Bei der Flächendesinfektion ist die Vorgehensweise wichtig, sie sollte immer als Wischdesinfektion durchgeführt werden. Voraussetzung für eine umfassende Desinfektionswirkung ist die vollständige Benetzung der zu desinfizierenden Fläche. Eine Inaktivierung der Mikroorganismen erfolgt auch nach sichtbarer Abtrocknung der Fläche, da die Mikroorganismen während der Benetzung den Desinfektionswirkstoff aufnehmen und so auch die Wirkung nach Antrocknen der Fläche anhält.
Die Besatzung eines Rettungswagens hat einen Patienten mit Verdacht auf Meningokokkenmeningitis transportiert. In welcher Zeit muss eine Antibiotikaprophylaxe erfolgen?
Eine Chemoprophylaxe ist nur bei ungeschütztem engen Kontakt notwendig, sie sollte schnellstmöglich durchgeführt werden, möglich ist sie bis maximal 10 Tage nach Kontakt mit dem Erkrankten. In der Regel wird Ciprofloxacin (einmalige Dosis 500 mg p.o.) eingesetzt.
Ein Dialysepatient mit ESBL-Enterobacter in einer Wunde am Bein soll transportiert werden. Welche Hygienemaßnahmen sind zu ergreifen?
Die Maßnahmen der Basishygiene (Händedesinfektion, Handschuhe bei Kontaminationsgefahr, routinemäßige Flächendesinfektion der Kontaktflächen nach Transportende) sind ausreichend.
Darf ich mit meiner Rettungsdienstbekleidung zum Mittagessen in den Pausenraum der Rettungswache?
Die Rettungsdienstkleidung ist eine Berufskleidung, die eine Schutzkleidung aus Gründen des Unfallschutzes ist. Hygieneschutzkleidung (Handschuhe, langärmeliger Schutzkittel etc.) wird getragen, wenn die Gefahr einer Kontamination der Berufskleidung mit erregerhaltigem Material besteht, diese ist nach der Tätigkeit abzulegen.
Literatur
Bessler (2011) Multiresistente Erreger contra ärztliche Schweigepflicht. Krankenhyg Up2date 6:133–151CrossRef
GUV (2005) GUV-Regel 2106 Benutzung von persönlichen Schutzausrüstungen im Rettungsdienst, Bundesverband der Unfallkassen. www.​unfallkassen.​de
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