Praktische Krankenhaushygiene und Umweltschutz
Autoren
Nico Tom Mutters und Uwe Frank

Langzeitpflegeeinrichtungen und Rehabilitationszentren: Infektionsprophylaxe

In der modernen Patientenversorgung, nicht nur in Krankenhäusern, sondern auch in Altenpflegeheimen stellen nosokomiale Infektionen eine zunehmende Herausforderung dar. In einem Bericht des Europäischen Zentrums für Krankheitsprävention und -kontrolle (ECDC) wird geschätzt, dass einer von 20 Krankenhauspatienten eine nosokomiale Infektion erleidet (Conklin et al. 2008). Sowohl in monetärer (erhöhte direkte und indirekte Kosten) als auch in klinischer Hinsicht (erhöhte Letalität und Morbidität) verursachen nosokomiale Infektionen große Schwierigkeiten (De Angelis et al. 2010; Plowman 2000). In den letzten Jahren ist daher zunehmend der Gedanke der Infektionsprävention in den Vordergrund getreten, also die Verhinderung von Infektionen vor deren Auftreten und vor allem vor deren Weitergabe, also Verhinderung von Transmissionen. Änderungen in der Epidemiologie von Wirt und Erreger – verstärkt vulnerable Patienten, Zunahme an multiresistenten Erregern (MRE), Fehlen von neuen therapeutischen Substanzen – bedingen auch die erhöhte und gewandelte Transmissionsdynamik von nosokomialen Infektionen. Besonders im Zuge des demographischen Wandels sind Ärzte aktuell mit zunehmend älteren und häufig komorbiden Patienten konfrontiert, die vulnerabel für das Erleiden einer Infektion sind. Zukünftig werden also gerade ältere Patienten die Hauptgruppe in der Patientenversorgung in den meisten medizinischen Einrichtungen darstellen. Durch die Vulnerabilität in Bezug auf Infektionen bei geriatrischen Patienten (Immunoseneszenz, physiologische Veränderungen im Alter, funktionelle Einschränkungen und Komorbiditäten), der vermehrte Einsatz von Devices sowie die Zunahme von MRE wird die Bürde von Infektionen im Kollektiv der älteren Patienten zukünftig also eher steigen. Reha-Einrichtungen und Langzeitpflegeeinreichtungen rücken daher zu Recht in den krankenhaushygienischen Fokus.

Alten- und Pflegeheime (N.T. Mutters)

Hintergrund

In der modernen Patientenversorgung, nicht nur in Krankenhäusern, sondern auch in Altenpflegeheimen stellen nosokomiale Infektionen eine zunehmende Herausforderung dar. In einem Bericht des Europäischen Zentrums für Krankheitsprävention und -kontrolle (ECDC) wird geschätzt, dass einer von 20 Krankenhauspatienten eine nosokomiale Infektion erleidet (Conklin et al. 2008). Sowohl in monetärer (erhöhte direkte und indirekte Kosten) als auch in klinischer Hinsicht (erhöhte Letalität und Morbidität) verursachen nosokomiale Infektionen große Schwierigkeiten (De Angelis et al. 2010; Plowman 2000). In den letzten Jahren ist daher zunehmend der Gedanke der Infektionsprävention in den Vordergrund getreten, also die Verhinderung von Infektionen vor deren Auftreten und vor allem vor deren Weitergabe, also Verhinderung von Transmissionen. Änderungen in der Epidemiologie von Wirt und Erreger – verstärkt vulnerable Patienten, Zunahme an multiresistenten Erregern (MRE), Fehlen von neuen therapeutischen Substanzen – bedingen auch die erhöhte und gewandelte Transmissionsdynamik von nosokomialen Infektionen. Besonders im Zuge des demographischen Wandels sind Ärzte aktuell mit zunehmend älteren und häufig komorbiden Patienten konfrontiert, die vulnerabel für das Erleiden einer Infektion sind. Laut einer aktuellen Hochrechnung der Europäischen Kommission werden im Jahr 2060 in den meisten europäischen Ländern (EU-Länder und Großbritannien) mehr als 50–68 % aller Einwohner älter als 65 Jahre sein (eurostat 2016). Hierdurch werden auch vermehrt Altenpflegeheime und allgemein geriatrische Einrichtungen benötigt (Suetens 2012). Zukünftig werden also gerade ältere Patienten die Hauptgruppe in der Patientenversorgung in den meisten medizinischen Einrichtungen darstellen. Durch die Vulnerabilität in Bezug auf Infektionen bei geriatrischen Patienten (Immunoseneszenz, physiologische Veränderungen im Alter, funktionelle Einschränkungen und Komorbiditäten), der vermehrte Einsatz von Devices sowie die Zunahme von MRE wird die Bürde von Infektionen im Kollektiv der älteren Patienten zukünftig also eher steigen. Tätigkeiten in Altenpflegeheimen, ursprünglich eher Grundpflege, umfassen zunehmend auch behandlungspflegerische Tätigkeiten wie Katheterisierungen, Injektionen und Sondenernährung, da immer mehr Patienten ein hohes Alter erreichen und auf solche Maßnahmen angewiesen sind. Diese Maßnahmen beinhalten jedoch ein erhöhtes Infektionsrisiko, da natürliche Barrieren durchbrochen werden. Die hygienisch korrekte Durchführung muss daher Priorität haben. Pflegeheim-assoziierte Infektionen werden zukünftig immer mehr an Bedeutung gewinnen. Wie bei nosokomialen Infektionen im Krankenhaus weisen Pflegeheim-assoziierte Infektionen einen vergleichbar hohen negativen Einfluss auf Letalität und Morbidität der Patienten auf (Engelhart et al. 2005, 2009).

Transmissionswege

Ein oftmals suboptimaler Personalschlüssel und hohe Belegungsraten sowie die zuweilen durch eingeschränkte Orientierung der Patienten (z. B. Demenzerkrankungen) kaum bis gar nicht vorhandene Compliance mit Hygienemaßnahmen stellen Altenpflegeheime vor besondere Schwierigkeiten. Zur Übertragung von Infektionserregern ist stets eine Erregerquelle (z. B. besiedelte oder infizierte Patienten, Besucher oder Mitarbeiter sowie Kontaminationen oder Keimreservoire aus der Umwelt) erforderlich (Kap. „Epidemiologische Grundlagen nosokomialer Infektionen“). Von hauptsächlicher Bedeutung in Altenpflegeheimen ist jedoch der direkte Kontakt von Mensch zu Mensch, beispielsweise im Rahmen von pflegerischen Tätigkeiten oder auch von physiotherapeutischen oder Rehabilitationsmaßnahmen (Kap. „Physiotherapie: Hygienische Maßnahmen“ und Abschn. 2). Indirekter Kontakt über Flächen oder auch aerogene Übertragungswege (Tröpfchen und Tröpfchenkerne) können auch relevant sein, sind jedoch weniger häufig.

Hygienekonzepte

Das wohl wichtigste Konzept in der Krankenhaushygiene und auch in Krankenpflegeheimen stellt die Basishygiene oder Standardhygiene und eine ordentliche Reinigung und Flächendesinfektion dar (Kap. „Umweltschonende Krankenhausreinigung und Flächendesinfektion“ und „Basishygienemaßnahmen im Krankenhaus“). Diese stellen das Fundament einer jeden funktionierenden Infektionsprävention dar. Zudem handelt es ich meist um einfach durchzuführende Maßnahmen, wie zum Beispiel die hygienische Händedesinfektion.
Basishygienemaßnahmen sind auch im Rahmen von physiotherapeutischen Maßnahmen indiziert. Hier sollte man beispielsweise darauf achten, dass sowohl bei Patient als auch beim Therapeuten vor Beginn der Behandlung eine Händedesinfektion durchgeführt wird bzw. ggf. nur die Waschung der Hände. Bei Kontaminationsgefahr müssen Therapeuten sich mit Kitteln bzw. Handschuhen schützen. Auch sollte die Liege zwischen jedem Patienten wischdesinfiziert werden, inklusive möglicher Griffe und Halterungen. Details hierzu siehe Kap. „Physiotherapie: Hygienische Maßnahmen“.
Da in den meisten Altenpflegeheimen Gemeinschaftsverpflegung an die Bewohner/Patienten ausgegeben wird, müssen prinzipiell hier die gleichen hygienischen Maßstäbe angelegt werden, die auch an Krankenhausküchen gestellt werden (Kap. „Krankenhausküchen: Hygienische Maßnahmen“). Um im Falle eines Ausbruchs lebensmittelbedingter Erkrankungen (Lebensmittelintoxikation oder Lebensmittelinfektion) Erreger zurückverfolgen zu können, sollte ein HACCP-Konzept („hazard analysis and critical control points“; Gefahrenanalyse und Festlegen von Lenkungspunkten), das Fehler im Bereich der Lebensmittelsicherheit verhindern soll, etabliert sein. Hierbei werden beispielsweise Rückstellproben vorgesehen, die eine Rückverfolgung möglicher Quellen ermöglichen sollen.
Gerade im Kollektiv der älteren Patienten sollten im infektionspräemptiven Sinne natürlich auch Schutzimpfungen nicht vergessen werden. Gerade ältere Patienten haben ein signifikant höheres Risiko an der Influenza zu erkranken oder eine Infektion mit kapseltragenden bakteriellen Erregern (z. B. Pneumokokken) zu erleiden. Zu einem umfangreichen Hygienekonzept für Altenpflegeheime gehört hier also die enge Zusammenarbeit mit einer betriebsärztlichen Betreuung hinzu. Aktuell Impfempfehlungen lassen sich über die Ständige Impfkommission des Robert Koch-Instituts (RKI) im Internet abrufen (http://www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/STIKO/Empfehlungen/Impfempfehlungen_node.html).

Infektionssurveillance und Prävalenz multiresistenter Erreger

Das Auftreten von MRE in Altenpflegeheimen wurde bereits durch die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am RKI in ihrer „Empfehlung zur Prävention und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus-Stämmen (MRSA) in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen“ aus dem Jahr 1999 Rechnung getragen. Diese Empfehlung wurde 2014 ersetzt durch eine überarbeitete Version, die neue Erkenntnisse und Erfahrungen in Bezug auf MRSA mit einarbeitete (RKI 2014). Eine Empfehlung direkt bezugnehmend auf Altenpflegeheime aus dem Jahr 2005 gab ebenfalls Hinweise zum Umgang mit MRSA in diesem speziellen Gebiet (RKI 2005).
In jüngster Zeit jedoch sind weitere MRE, vor allem im gramnegativen Bereich, immer mehr in den Fokus gerückt, während MRSA für Deutschland sogar einen rückläufigen Trend zeigt. In der KRINKO-Empfehlung zur Infektionsprävention in Heimen gab es keinen ausdrücklichen Hinweis auf die Implementierung einer Infektionssurveillance, sodass es daher immer noch an validen Daten zu Infektionsinzidenzen und auch Prävalenzen von MRE in Altenpflegeeinrichtungen mangelt. Erschwerend kommt hinzu, dass die Implementierung von Surveillancesystemen in Altenpflegeheimen ungleich schwieriger ist als im Krankenhaus. Vor allem in US-Einrichtungen gibt es zwar funktionierende Surveillancesysteme, jedoch sind diese meistens im Maßstab verkleinert im Vergleich zu Systemen im Krankenhaus (Mutters et al. 2014).
Ein maßgeblicher Punkt, warum Surveillancesyteme schwieriger im Altenpflegebereich zu implementieren sind, ist die oft fehlende Möglichkeit zur Diagnostik, sowohl radiologisch als auch mikrobiologisch. Viele Kriterien etablierter Surveillancesysteme in Krankenhäusern, sei es vom ECDC, CDC oder KISS, definieren Infektionen jedoch häufig auf Basis diagnostischer Daten.
Um diesem Problem zu begegnen, wurden bereits im Jahr 1991 die McGeer-Kriterien entwickelt (McGeer et al. 1991). Diese Kriterien bieten Surveillancedefinitionen für Infektionen in Altenpflegeheimen ohne örtlich vorhandene mikrobiologische oder radiologische Einrichtungen. Durch die in den letzten Jahren zunehmende invasiven Tätigkeiten in Altenpflegeeinrichtungen wurden diese Kriterien im Jahr 2012 noch einmal überarbeitet und aktualisiert (Stone et al. 2012). Zwar bieten diese Kriterien heute die Möglichkeit, eine Infektionssurveillance auch ohne ausgiebige mikrobiologische oder radiologische Diagnostik zu implementieren, jedoch sind sie dementsprechend auch weniger spezifisch und die erhobenen Daten weniger valide.
Neben diesem rein technischen Aspekt kommt hinzu, dass Krankenhaushygieniker (hier gilt nomen est omen) in den seltensten Fällen Altenpflegeheime betreuen und das hauseigene Team daher kaum die Expertise noch die Ressourcen hat, um eine adäquate Surveillance oder allgemein infektionspräventive Maßnahmen zu implementieren. Eine Möglichkeit, diese Problematik zu mildern, ist die Infektionserfassung im Rahmen von wiederholten Punktprävalenzen anstatt kontinuierlicher, longitudinaler Erfassung aller Infektionen eines Heimes. Hierdurch kann bei überschaubarem Aufwand und akzeptabler Qualität eine Infektionssurveillance implementiert und die diesbezügliche Situation des jeweiligen Heimes abgebildet werden.
Im Rahmen einer Untersuchung in Deutschland unter Einschluss von 2369 Patienten/Bewohnern in 4 Heimen konnte dieses Vorgehen relevante Ergebnisse liefern (Engelhart et al. 2009). Insgesamt wiesen 6,8 % aller Bewohner eine Infektion zum Studienzeitpunkt auf, wovon die Mehrzahl Atemwegsinfektionen waren (59,3 %), gefolgt von Haut-/Weichteilinfektionen (22,8 %) und Harnwegsinfektionen (12,3 %) (Engelhart et al. 2009). Zudem zeigte sich, dass die Inzidenz von Infektionen sich proportional zur steigenden Pflegestufe verhält. Die Pflegestufe kann hier als Proxyindikator für den Grad des klinischen Zustands des Patienten gesehen werden. Gerade diese, beispielsweise durch chronische Erkrankungen, oft eingeschränkte klinische Verfassung führt dazu, dass ältere Patienten deutlich häufiger hospitalisiert werden, Antibiotikatherapie erhalten und auch invasiven Maßnahmen unterzogen werden. Hierdurch bedingt sich auch, dass ältere Patienten häufiger Kontakt zu nosokomialen Erregern und MRE haben als jüngere Patienten und damit das Risiko einer Kolonisierung mit einem MRE steigt. Die kolonisierten Patienten wiederum können als Transmissionsquelle dienen, sobald sie wieder in Altenpflegeheimen untergebracht werden (Videcnik Zorman et al. 2013; Loeb et al. 2003; Bonomo 2000).
Gerade die Antibiotikatherapie ist ein Hauptrisikofaktor für die Persistenz von MRE in Altenpflegeheimen (Mutters et al. 2014). Die Implementierung von Antibiotic-Stewardship-Programmen kann helfen, hierzu Kap. „Antibiotika und Antibiotic Stewardship“, jedoch stößt man auch hier auf die zuvor in Bezug auf Surveillancesysteme angesprochene Problematik der eingeschränkten personellen Ressourcen und Expertise.

Allgemeine Hygienemaßnahmen in Altenpflegeheimen

Gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG) und der TRBA 250 sind Einrichtungen nach § 1 des Heimgesetzes verpflichtet, innerbetriebliche Verfahrensweisen zur Infektionshygiene in Form von Hygieneplänen schriftlich festzulegen, mit dem Ziel, Infektionsrisiken für Bewohner und Personal in den betreffenden Einrichtungen zu minimieren (RKI 2005). Die Erstellung und Implementierung dieser Hygienepläne erscheint in den meisten Altenpflegeheimen zwar stattgefunden zu haben, jedoch zeigen Untersuchungen, dass noch immer verschiedenste Mängel in Bezug auf die Umsetzung respektive hygienische Struktur- und Prozessqualität festzustellen sind (Engelhart et al. 2009). Im Folgenden sollen daher die wichtigsten Hygienemaßnahmen in Altenpflegeheimen kurz dargestellt werden. Da hier Überschneidungen zu anderen Kapiteln wie beispielsweise Kap. „Basishygienemaßnahmen im Krankenhaus“ unumgänglich sind, wird im Detail nur auf besonders hervorzuhebende Aspekte und häufige Problemfragestellungen in Altenpflegeheimen eingegangen.
Händehygiene
Die Evidenz in Bezug auf die Effektivität der Händehygiene zur Verhinderung von Transmissionen ist unumstritten, dennoch ist die Compliance des Personals häufig unzureichend. Auch wenn oft Unwillen vermutet wird, so sind doch oft die Voraussetzungen und Umstände insuffizient, um eine hohe Compliance mit der Händehygiene zu erreichen. Direkter Kontakt von Personal zu Patient wird als einer der Hauptübertragungswege für nosokomiale Infektionen angesehen (Luangasanatip et al. 2015). Adäquate hygienische Händedesinfektion ist eine der effektivsten und finanziell günstigsten Interventionen zur Reduktion von Infektionen (Rodriguez et al. 2015). Gelingt es, die Compliance zu erhöhen, so kann eine routinemäßige Händedesinfektion zu einer höheren Patientensicherheit beitragen und Infektionsraten maßgeblich reduziert werden (Boyce et al. 2002; Pittet et al. 2009). Die Gewährleistung einer hohen Compliance mit der Händehygiene muss gerade in Altenpflegeheimen Priorität haben.
Als Hilfestellung, wann eine Händehygiene durchgeführt werden, soll bieten die von der World Health Organisation definierten „5 Momente“ an (http://www.aktion-sauberehaende.de/ash/module/ambulante-medizin/5-indikationen/). Wichtig ist es jedoch, auch erst einmal die wichtigsten Voraussetzungen zur Durchführung der Händehygiene zu schaffen. Im Rahmen eines großen systematischen Reviews konnten 8 Komponenten identifiziert werden, die den größten positiven Einfluss auf die Compliance mit der Händehygiene haben (Luangasanatip et al. 2015). Folgendes sollte Beachtung finden:
  • Infrastruktur: Sind genug Desinfektionsmittelspender vorhanden, sind sie gut sichtbar und gut zugänglich angebracht?
  • Ausbildung und Training: Kennt das Personal die Indikationen für die Händehygiene?
  • Feedback: wirksame Rückmeldung auf kritisches Feedback vom Personal und gemeinsame Problemlösung; Feedback vom Hygieniker in Bezug auf Erfolg (z. B. Reduktion von Infektionsraten und dadurch entstehender Motivation der Mitarbeiter).
  • Erinnerungshilfen am Arbeitsplatz: beispielsweise Poster, Sticker etc., Teilnahme an „Aktion Saubere Hände“.
  • Sicheres Arbeitsklima: Mitarbeiter dürfen nicht das Gefühl haben überwacht zu sein.
  • Ziele definieren: Meilensteine festzulegen hilft die Motivation zu steigern.
  • Ggf. Belohnungen und Mitverantwortlichkeit der Mitarbeiter vorsehen.
Schutzkleidung
Schutzkleidung (Überkittel, Handschuhe und Mund-Nasen-Schutz) erfüllt den Zweck, Beschäftigte vor schädigenden Einwirkungen bei der Arbeit oder deren Arbeits- oder Privatkleidung vor der Kontamination durch biologische Arbeitsstoffe und/oder möglichen Infektionserregern zu schützen. Im hygienischen Sinne natürlich auch durch die sachgerechte Entsorgung/Aufbereitung der Schutzkleidung die Weiterverbreitung von Erregern aus infektiösem Material zu verhindern. Die Art der Schutzkleidung richtet sich nach Art der Tätigkeit und damit verbundenem Kontaminationsrisiko als auch nach den zu erwartenden Keimen und deren Übertragungswegen (z. B. aerogen; Kap. „Epidemiologische Grundlagen nosokomialer Infektionen“). Die Schutzkleidung sollte patientenbezogen verwendet werden, wenn mit der Kontamination der Kleidung mit Erregern zu rechnen ist. Beispielsweise bei der Versorgung infizierter Wunden.
Medizinprodukte und Pflegeartikel
Gemäß Medizinproduktegesetz und Medizinprodukte-Betreiberverordnung (Kap. „Medizinprodukte: Sichere und umweltschonende Aufbereitung“) müssen detaillierte Vorschriften und Qualitätsmaßgaben erfüllt werden, um die Sicherheit und Gesundheit von Patienten, bei denen Medizinprodukte (MP) zur Anwendung kommen, zu gewährleisten. Hierfür müssen Verantwortlichkeiten und Verfahrenskontrollen definiert werden und auch die Lagerung von Medizinprodukten muss ordnungsgemäß stattfinden.
Pflegeartikel wie Rasierapparate, Maniküresets etc. können zur Transmission von Krankheitserregern beitragen. Sie sollten daher nur patientenbezogen zur Anwendung kommen bzw. die sachgerechte Aufbereitung muss gewährleistet sein. Pflegegeschirr wie Steckbecken sollten mittels Reinigungs-Desinfektions-Geräten anstatt manuell aufbereitet werden. Badewannen oder Waschschüsseln sollten nach Benutzung desinfizierend gereinigt werden, insbesondere wenn eine Besiedlung mit einem MRE vorliegt. Liegt ein erhöhtes Infektionsrisiko beim Patienten vor (offen Wunden) sollte dies auch vor Benutzung geschehen.
Betten und Wäsche
Die Übertragung von Erregern über die Bettwäsche ist für das Krankenhaus zwar in der Literatur beschrieben, scheint aber nur eine untergeordnete Rolle zu spielen. Dennoch kann die desinfizierende Aufbereitung sinnvoll sein und sollte immer bei MRE-Besiedlung des Patienten erwogen werden. Zudem muss die Bettwäsche im Pflegeheim mittels eines desinfizierenden Waschverfahrens (z. B. Kochwäsche oder Waschen bei 60 °C und Verwendung eines desinfizierenden Waschmittels) gereinigt werden.
Flächenreinigung und Desinfektion
Bei Besiedelung mit einem MRE sollte vor allem die patientennahe Umgebung desinfizierend gereinigt werden. Dies sollte auch im laufenden Betrieb, also mindestens einmal täglich erfolgen. Wände und Decken sind von untergeordneter Bedeutung, da es hier üblicherweise keinen Handkontakt gibt. Details Kap. „Umweltschonende Krankenhausreinigung und Flächendesinfektion“.
Isolierung
In der Regel ist die Isolierung eines MRE-Trägers im Altenpflegeheim nicht notwendig. Die negativen Effekte einer dauerhaften Isolierung auf alte Menschen sind nicht tolerabel und widersprechen einer medizinischen Versorgung, die zum Ziel haben muss, ein möglichst lebenswertes Leben auch im Alter zu gewährleisten. Verstärkte präventive Basishygienemaßnahmen und eine adäquate Schulung des Personals zum Umgang mit MRE-besiedelten Patienten sollten im Fokus vor der Isolierung stehen. Im speziellen Falle der akuten Infektion mit einem MRE oder eines vermuteten Ausbruchs stellt die Isolierung im Einzelzimmer oder Kohortierung von Patienten allerdings ein adäquates Mittel dar.

Spezielle Hygienemaßnahmen in Altenpflegeheimen

Der demographische Wandel kombiniert mit dem wirtschaftlichen Druck der Krankenhäuser, Kosten einzusparen, sowie die Vergütung mittels Fallpauschalen lösen den Trend zur schnellstmöglichen Entlassung und Verlegung von Patienten aus dem Akutkrankenhausbereich aus. In der Folge steigt die Anzahl von Patienten/Bewohnern in Altenpflegeheimen an, die einen erhöhten pflegerischen Aufwand und invasive Maßnahmen benötigen. Der Gebrauch an medizinischen Devices, also medizintechnischer Geräte bis hin zu Kathetern, ist dadurch in Altenpflegeheimen angestiegen und wird zukünftig weiter steigen. In einer Studie mit 278 eingeschlossenen Patienten in Pflegeheimen zeigte sich, dass 12,2 % mit Harnwegskatheter und 13,3 % mit perkutanen endoskopischen Gastrostomiesonden (PEG) versorgt waren, dies entsprach einer Anwendungsrate (Devicetage/Bewohnertage) von 9,7 % bzw. 13,1 %. Es ist bekannt und durch Studien belegt, dass durch die Durchbrechung natürlicher Barrieren durch medizinische Devices ein signifikant höheres Risiko für eine Infektion darstellt (Raad et al. 2008). Problematisch ist die Besiedlung dieser Devices durch endogene oder übertragene Bakterien als auch die Formation von Biofilm (Mutters et al. 2014). Um einen möglichst risikoarmen und hygienisch einwandfreien Umgang mit den häufigsten Devices in Altenpflegeheimen (Ernährungssonden, Blasenkatheter) zu gewährleisten, müssen generelle Prinzipien zur Prävention Device-assoziierter Infektionen eingehalten werden:
  • Personal muss im Umgang mit den Devices geschult sein (Warren et al. 2004).
  • Schulungserfolg und Compliance mit Anwendungsvorgaben sollten regelmäßig überprüft werden (Higuera et al. 2005).
  • Personalschlüssel muss angemessen und benötigtes Material muss in ausreichender Menge und bei MP-konformer Lagerung vorhanden sein (Fridkin et al. 1996).
  • Spezifische präemptive Maßnahmen müssen beachtet und können beispielsweise anhand von Listen oder Bündeln implementiert und überprüft werden (Mutters et al. 2014):
    • Device nur anwenden, wenn eine absolute Indikation gegeben ist.
    • Jeden Tag evaluieren, ob Device entfernt werden kann und ggf. entfernen.
    • Bei Anwendung/Benutzung/Pflege des Devices muss eine adäquate Händehygiene durchgeführt werden.
    • Bei Anlage muss auf aseptische Bedingungen geachtet werden.
    • Bei Anlage (z. B. eines zentralvenösen Katheters) sollten Anlagetechnik und ausgewählter Anlageort ein möglichst geringes Risiko für Verletzung aufweisen.

Blasenkatheter

Hier gilt ganz besonders das Prinzip der schnellstmöglichen Entfernung und des geringsten möglichen Einsatzes. Ist ein Katheter notwendig, sollten zum Umgang und zur Anlage die detaillierten Empfehlungen der KRINKO zu Rate gezogen werden (RKI 2015). Insgesamt müssen jedoch Strategien, die die Reduktion des Einsatzes von Blasenkathetern zum Ziel haben, Priorität eingeräumt werden. Sie haben höchstwahrscheinlich den größten Einfluss auf die Reduktion von Infektionsraten (Matthews und Lancaster 2011). Die Katheterisierung erhöht das Risiko einer Bakteriurie um 3–8 % pro Tag, d. h., nach 30 Tagen haben praktisch 100 % aller katheterisierten Patienten eine Bakteriurie (Matthews und Lancaster 2011; Mutters et al. 2014). Die Realität in Altenpflegeheimen sieht jedoch zumeist Wechselintervalle von 4–6 Wochen vor (Heudorf und Schulte 2009), ein Zeitraum also, bei dem bei fast allen Patienten ein sehr hohes Risiko einer aufsteigenden Infektion konstatiert werden muss. Dementsprechend konnte bei einer Erhebung bei 28,9 % aller Heimbewohner in den vorangegangenen 6 Monaten eine Harnwegsinfektion diagnostiziert werden (Heudorf und Schulte 2009). Dies kann zudem noch eine Unterschätzung bedeuten, da die Diagnosestellung bei älteren Patienten besonders erschwert ist. Abnormale Urinbefunde kommen häufiger asymptomatisch vor als bei jungen Patienten, Fieber tritt oft nicht mehr auf, trotz Infektion, und viele Patienten sind kognitiv eingeschränkt und eine Anamneseerhebung dementsprechend erschwert. Insgesamt sollten Alternativen erwogen werden, wie intermittierende Katheterisierung, externe Katheter oder Inkontinenzeinlagen bzw. Windeln.

Ernährungssonden

Die meisten Infektionen von PEG-Sonden treten ungefähr einen Monat nach Anlage auf, jedoch handelt es sich in der Regel um milde Hautinfektionen rund um die Insertionsstelle (Crnich und Drinka 2012). Infektionen treten jedoch häufiger bei transoraler Anlage als bei perkutaner Anlage auf (Maetani et al. 2003). Bei Insertion sollte eine antibiotische Prophylaxe erwogen werden, scheint dies das Risiko einer späteren Infektion signifikant zu senken (Odds Ratio: 0,31; 95 %-Konfidenzintervall 0,22–0,44) (Lipp und Lusardi 2009). Da MRSA-Patienten ein noch höheres Risiko aufweisen, sollte vor Insertion eine Dekolonisierung durchgeführt werden (Crnich und Drinka 2012). Insgesamt sind Ernährungssonden oft sehr lange in Gebrauch, und ein sorgfältiges tägliches Check-up muss daher durchgeführt werden.

Reha-Einrichtungen (U. Frank)

Einleitung

Neben der Primärversorgung (ambulante Behandlung durch niedergelassene Ärztinnen und Ärzte) und der Akutversorgung (stationäre Versorgung im Krankenhaus) stellt die Rehabilitation die dritte wichtige Säule der medizinischen Versorgung in unserer Gesellschaft dar. Ob nach Herzinfarkt, Schlaganfall, Tumortherapie oder Hüftoperation – es gibt eine Vielzahl medizinischer Behandlungen, die eine systematische und umfassende Rehabilitation erfordern. Generelles Ziel der Rehabilitation ist es, die Patienten bei der Wiederherstellung der individuellen Selbständigkeit zu unterstützen. Vor allem gilt es, körperliche und seelische Beeinträchtigungen und Einschränkungen abzuwenden, die sich als bleibende Folge von chronischen Erkrankungen oder Unfällen einstellen können. Durch die Rehabilitationsmaßnahmen sollen die Patienten möglichst zügig und dauerhaft wieder in Arbeit und Beruf eingegliedert werden und wieder am gesellschaftlichen Leben teilnehmen können.
Bei der ambulanten oder stationären Rehabilitation in einer entsprechenden Reha-Klinik hat die Pflege und Physiotherapie (Kap. „Physiotherapie: Hygienische Maßnahmen“) einen großen Anteil am Erfolg der Maßnahme. Die Förderung der Patienten erfolgt gezielt und intensiv durch spezielle, auf das Krankheitsbild zugeschnittene Behandlungsverfahren.
Die Rehabilitation verläuft über sechs Phasen A bis F (Tab. 1).
Tab. 1
Rehabilitationsphasen
Phase
Merkmale
A
Akutbehandlung (z. B. Intensivstation)
B
Frührehabilitation
C
Weiterführende Rehabilitation (weitgehende Pflegebedürftigkeit)
D
Anschlussheilbehandlung (AHB, weitgehende Selbständigkeit)
E
Nachgehende und berufliche Rehabilitation
F
Aktivierende (Langzeit-)Behandlungspflege, ambulant/stationär
Die Akutbehandlungsphase A findet in der Regel stationär statt, zumeist als Erstbehandlung in einem Akutkrankenhaus. In dieser Phase wird die medizinische Basis für die nachfolgenden Rehabilitationsphasenmaßnahmen gesichert (z. B. Stabilisierung der Atmung, des Kreislaufs und anderer Körperfunktionen). Daran schließt sich mit Phase B die medizinische Frührehabilitation zur weiteren Stabilisierung an. In Phase C ist der Patient noch weitgehend pflegebedürftig und bedarf der kontinuierlichen Unterstützung durch das Pflegepersonal, wird aber gleichzeitig zu aktiver Mitarbeit angeleitet. Ab Phase D können die Reha-Maßnahmen auch ambulant fortgeführt werden, wenn der Patient seine individuelle Selbständigkeit und Alltagskompetenzen wiedererlangt hat. Phase E dient der beruflichen und psychosozialen Wiedereingliederung in die Gesellschaft, während in der letzten Phase F versucht wird, den erreichten Gesundheitszustand zu erhalten.
Rehabilitationseinrichtungen fungieren somit als wichtige Schnittstelle zwischen akutmedizinischer Versorgung und der Wiedereingliederung der Patienten in den normalen Alltag. Die in Rehabilitationseinrichtungen durchgeführten Therapieverfahren konzentrieren sich vor allem auf die Rehabilitationsphasen B, C und D. Die unmittelbare Übernahme der Reha-Patienten aus dem akutversorgenden Krankenhaus erfolgt nach erfolgreicher klinischer Stabilisierung und hat zur Folge, dass häufig abwehrgeschwächte und infektionsgefährdete Patienten ein sehr umfangreiches und auch personalintensives Reha-Programm durchlaufen. Dieses stellt für die Rehabilitationseinrichtung eine besondere Herausforderung an die Infektionspräventionsmaßnahmen dar, die mit den Erfordernissen der Rehabilitationsmedizin in Einklang gebracht werden müssen.
Nach § 36 Abs. 1 des Infektionsschutzgesetzes müssen Rehabilitationseinrichtungen (wie andere Einrichtungen des Gesundheitswesens) ihre innerbetrieblichen Verfahrensweisen zur Infektionshygiene festlegen. Die Verantwortung des gesamten Hygienemanagements obliegt dem Leiter der Rehabilitationseinrichtung. Die erforderlichen Strukturen und gesetzlichen Vorgaben werden in Kap. „Organisation der Krankenhaushygiene“ erörtert.
Risiken für die Ausbreitung multiresistenter Erreger (MRE)
Das Thema „Ausbreitung multiresistenter Erreger“ stellt sich in den einzelnen Rehabilitationseinrichtungen unterschiedlich dar und erfordert ein differenziertes Handeln (Heudorf 2014). So ist in Rehabilitationseinrichtungen für orthopädische Patienten eher mit einer niedrigen MRE-Prävalenz zu rechnen, während diese in Einrichtungen mit gastroenterologischen oder hämatologisch-onkologischen Patienten eher erhöht ist. Es wird daher empfohlen, dass alle medizinischen und pflegerischen Rehabilitationseinrichtungen basierend auf einer Risikoanalyse einrichtungsspezifische Maßnahmen zum Screening, zu Barrieremaßnahmen und gegebenenfalls zur (MRSA-)Dekolonisierung festlegen.

Hygieneanforderungen an Gebäude, Räume, Ausstattung

Gebäude, Räume und Ausstattungen müssen in der Bundesrepublik Deutschland den baurechtlichen Anforderungen im jeweiligen Bundesland, den Unfallverhütungsvorschriften, den Bestimmungen der Arbeitsstättenverordnung sowie den brandschutztechnischen Vorschriften genügen. Es ist zu beachten, dass Rehabilitationseinrichtungen in baulicher Hinsicht spezielle Hygieneanforderungen erfüllen müssen, die sich von anderen gesundheitsmedizinischen Einrichtungen unterscheiden. Insgesamt besteht ein erhöhter Platzbedarf, der sowohl die Patientenzimmer als auch die Behandlungsräume betrifft. Abstellflächen für Transporthilfen, Mobilisations- und Therapiegeräte müssen vorhanden sein, weiterer Flächenbedarf ist für Dekontaminationsmaßnahmen dieser Geräte bereitzustellen. Zusätzliche, spezielle Räumlichkeiten sind beispielsweise Räume für Bewegungs- und Sporttherapie, Physiotherapie, Ergotherapie oder Bewegungsbäder. Insbesondere sollten alle Patientenbereiche barrierefrei und körperbehindertengerecht gestaltet sein (DIN 18024 und 18025). Speziell in den Einrichtungen der weiterführenden Rehabilitation wird entsprechend dem Rehabilitationskonzept vielerorts die Ausstattung der Patientenzimmer und Therapieräume häufig dem häuslichen Milieu angepasst. Aus krankenhaushygienischer Sicht ist hierbei zu beachten, dass die Oberflächen aller Einrichtungsgegenstände, Wandflächen und Fußböden dennoch so beschaffen sein sollten, dass sie eine gründliche Reinigung und gegebenenfalls Desinfektion ermöglichen.

Hygienemanagement

Auch in Rehabilitationseinrichtungen ist nur mit Hilfe klarer Hygienestrukturen eine effektive Prävention von nosokomialen Infektionen sowie eine wirksame Verhütung der Verbreitung von multiresistenten Erregern möglich. Die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO; Kap. „Rechtliche Grundlagen und Infektionsschutzgesetz“) beim Robert Koch-Institut hat im Rahmen ihrer Arbeit 2009 die Empfehlung „Personelle und organisatorische Voraussetzungen zur Prävention nosokomialer Infektionen“ veröffentlicht, in der für die stationäre und ambulante medizinische Versorgung die notwendigen Rahmenbedingungen einer effektiven Infektionsprävention dargestellt sind (KRINKO 2009) (Kap. „Organisation der Krankenhaushygiene“). Im Vergleich zu allgemeinen Krankenhäusern und Kliniken besteht In Rehabilitationseinrichtungen aufgrund der verstärkten Pflegeintensität ein erhöhter Personalbedarf. Hinzukommt der oftmals intensive Kontakt zwischen Patienten und Personal, beispielsweise im Rahmen der physiotherapeutischer Maßnahmen, wodurch das Risiko der Verbreitung multiresistenter Keime weitgehend erhöht wird.

Hygienemaßnahmen

Hygiene ist präventive Medizin, auch in der Rehabilitation. Die Einhaltung von Basishygienemaßnahmen ist auch hier die wichtigste Voraussetzung für einen guten Hygienestatus. Im Oktober 2015 wurden die Empfehlungen der KRINKO zu den Maßnahmen der Basishygiene im Bundesgesundheitsblatt veröffentlicht. Zu den Maßnahmen der Basishygiene gehören vor allem Händehygiene, Einhaltung von Barrieremaßnahmen (Schutzkittel, Handschuhe, Mund-Nasen-Schutz), Flächendesinfektion, fachgerechte Aufbereitung von Medizinprodukten, Abfallentsorgung, Bettenhygiene und Wäscheentsorgung etc.
Händehygiene
Durch die vielfältigen Kontakte zwischen Patienten und Personal erfolgt die Übertragung von Infektionserregern hauptsächlich über die Hände. Die Händehygiene gehört deshalb zu den wichtigsten Maßnahmen der Infektionsprävention. Die Kontamination der Hände ist bei jedem vorherzusehenden Kontakt mit potenziell infektiösem Material (Körperausscheidungen) unbedingt zu vermeiden. Dies kann durch No-Touch-Techniken und durch Tragen von Handschuhen erfolgen.
Reinigung, Desinfektion und Instrumentenaufbereitung
Eine gründliche und regelmäßige Reinigung ist eine Grundvoraussetzung für den Hygienestatus der Rehabilitationseinrichtung. In jeder Einrichtung müssen Reinigungs- und Desinfektionspläne erarbeitet werden, die gut sichtbar ausgehängt werden.

Reinigungs- und Desinfektionsplan für Einrichtungen der weiterführenden Rehabilitation, Alten- und Pflegeheime

Siehe Tab. 2.
Tab. 2
Reinigungs- und Desinfektionsplan für Einrichtungen der weiterführenden Rehabilitation, Alten- und Pflegeheime
Was
Wann
Womit
Wie
Händewaschen
Bei Betreten bzw. Verlassen des Arbeitsbereiches, vor Umgang mit Lebensmitteln
Waschlotion in Spendern
 
Händedesinfektion
Vor und nach Pflegemaßnahmen (Verbandswechsel, Injektionen, Blutabnahme, Anlage von Blasen- und Venenkatheter etc.), nach Kontamination (bei grober Verschmutzung Händewaschen), nach Ausziehen der Handschuhe
Alkoholisches Händedesinfektionsmittel (farbstoff- und parfümfrei)
 
Hautdesinfektion
Vor invasiven Maßnahmen, Verbandswechsel etc.
Alkoholische Kombinationspräparate (z. B. mit Octenidin)
 
Schleimhautdesinfektion
Vor Anlage von Blasenkathetern
Octenidin-haltige Präparate, PVP-Jod-Lösung
 
Instrumente
Nach Gebrauch
Reinigungs- und Desinfektionsautomat, verpacken, sterilisieren oder manuelle Reinigung und Desinfektion, trocknen, verpacken, sterilisieren, trocken und staubfrei lagern (auf Verfallsdatum achten)
 
Thermometer
Nach Gebrauch
Alkohol 70 %
Mit Einmaltuch abwischen
Blutdruckmanschetten
Nach Kontamination
Alkohol 70 %
Abwischen, trocknen lassen
Stauschlauch
Nach Kontamination
Alkohol 70 % oder Reinigungs- und Desinfektionsautomat
Abwischen, trocknen lassen
Stethoskop
Nach Gebrauch
Alkohol 70 %
Mit Einmaltuch abwischen
Mundpflegesets: Tabletts, Becher
Einmal täglich
Gewerbliche Spülmaschine oder mit Alkohol 70 % abwischen
 
Klemme
Nach jedem Gebrauch
Alkohol 70 %
Abwischen
Inhalationszubehör
Alle 48 Stunden
Ggf. Reinigungs- und Desinfektionsautomat
 
Steckbecken, Urinflaschen
Nach Gebrauch
Steckbeckenspülautomat
 
Waschbecken
Einmal täglich
Umweltfreundlicher Reiniger
Reinigen
Fußboden
Einmal täglich
Umweltfreundlicher Reiniger, hausübliches Reinigungssystem
Feucht und/oder trocken reinigen
Nach Kontamination
Flächendesinfektionsmittel mit frischem Lappen
Wischdesinfizieren
Bettenreinigung, Matratzen mit wasserdichten Schonbezügen
Nach Entlassung
Umweltfreundlicher Reiniger
Reinigen
Bettenreinigung
Nach Kontamination
Flächendesinfektionsmittel
Wischdesinfizieren
Literatur
Alten- und Pflegeheime
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