Praktische Krankenhaushygiene und Umweltschutz
Autoren
Daniel Jonas und Martin Scherrer

Legionellosen und andere durch Wasser übertragbare Infektionen: Risikofaktoren, Erreger und Hygienemaßnahmen

Zahlreiche Infektionserreger können durch Wasser übertragen werden. Unter den in der Literatur beschriebenen Viren, Bakterien, Pilzen und Protozoen haben vier Bakterienspezies eine größere Bedeutung für die praktische Krankenhaushygiene: Legionella pneumophila sowie die drei zu den Non-Fermentern gehörenden Spezies Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia und die Acinetobacter-baumannii-Gruppe. Ihnen gemeinsam ist, vor allem Pneumonien zu verursachen, die oft mit den üblichen Cephalosporinen zur Behandlung nosokomialer Pneumonien nicht ausreichend behandelt werden können. Übertragungen dieser Erreger können entweder über direkten Kontakt, Ingestion oder Aspiration, Einatmen von Wasseraerosolen oder über die Hände geschehen.
Zahlreiche Infektionserreger können durch Wasser übertragen werden. Unter den in der Literatur beschriebenen Viren, Bakterien, Pilzen und Protozoen haben vier Bakterienspezies eine größere Bedeutung für die praktische Krankenhaushygiene: Legionella pneumophila sowie die drei zu den Non-Fermentern gehörenden Spezies Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia und die Acinetobacter-baumannii-Gruppe. Ihnen gemeinsam ist, vor allem Pneumonien zu verursachen, die oft mit den üblichen Cephalosporinen zur Behandlung nosokomialer Pneumonien nicht ausreichend behandelt werden können. Übertragungen dieser Erreger können entweder über direkten Kontakt, Ingestion oder Aspiration, Einatmen von Wasseraerosolen oder über die Hände geschehen.

Einleitung

Trinkwasser in Krankenhäusern ist in zahlreichen Berichten als eine mögliche Quelle nosokomialer Infektionen beschrieben (Anaissie et al. 2002). Non-Fermenter sind oft in Wasserproben zu finden, weil ihre Nährstoff- und Wachstumsbedingungen vergleichsweise anspruchslos sind. Auch Trinkwasser ist nicht keimfrei. Nach dem Einspeisen von einwandfreiem Wasser durch den Wasserversorgungsbetrieb in die Trinkwasser-Installation von Gebäuden kann sich die Wasserqualität im Leitungswassernetz wesentlich chemisch, physikalisch und mikrobiologisch verschlechtern. In den Leitungen werden durch Mikroorganismen Biofilme gebildet, in denen sie sich so vermehren können, dass sie im Wasser in gesundheitsschädigenden Konzentrationen vorkommen können. Verschiedene Untersuchungen belegen besonders bei Legionellen-Pneumonien eine hohe Dunkelziffer unerkannter Erkrankungen, die häufig mit Trinkwasser assoziiert sind. Infektionen durch Trinkwasserkeime im Krankenhaus haben auch in gesetzlicher Hinsicht eine veränderte Bewertung durch die zuletzt im Jahre 2013 neugefasste und geänderte Trinkwasserverordnung (TrinkwV 2001) erhalten (Anonymous 2013b). Sogenannte Hausinstallationen, aus denen Wasser für die Öffentlichkeit, d. h. unbestimmte, wechselnde Personen bereitgestellt wird, wie z. B. in Krankenhäusern, anderen medizinischen Einrichtungen und Pflegeeinrichtungen, sind hier mit einbezogen. Regelmäßige Untersuchungen zentraler Warmwasserinstallationen auf Legionellen sollen rechtzeitig potenzielle Gefahren aufzeigen und Anlass zu Präventionsmaßnahmen geben.

Erreger und Mikrobiologie

Legionellen

Legionellen gehören zu den gramnegativen Bakterien. Im Gegensatz zu den anderen hier aufgeführten Spezies sind sie nur auf besonderen Medien anzuzüchten.
Wichtig
Ohne spezielle Anforderung des Einsenders an das Untersuchungslabor sind Legionellen auf den klinisch mikrobiologischen Standardmedien nicht nachweisbar.
Mittlerweile sind über 50 verschiedene Legionellen-Spezies mit über 70 Serogruppen bekannt, von denen aber nur rund ein Drittel jemals im Zusammenhang mit Infektionen beschrieben worden sind. Die bei weitem häufigste human-pathogene Spezies ist Legionella pneumophila mit 15 verschiedenen Serogruppen. Außer dieser haben unter den Non-Pneumophila-Spezies noch L. micdadei, L. bozemanni, L. feelii und L. longbeacheae eine zahlenmäßig größere Bedeutung (Benin et al. 2002). Legionellen vermehren sich bei Temperaturen zwischen 25 °C und 45 °C, können aber auch im Bereich von 5–63 °C überleben. Da sie nur langsam wachsen, sind sie kulturell erst nach mehreren Tagen nachweisbar. Für eine zügigere, therapieentscheidende Schnelldiagnostik führen die meisten Untersuchungslaboratorien auf Anforderung des Einsenders einen Legionellen-Antigennachweis aus dem Urin sowie aus Atemwegsmaterialien einen direkten Immunfluoreszenztest oder PCR-Nachweis durch. Der serologische Antikörpernachweis kann zur epidemiologischen Bestätigung durchgeführt werden. Zum Messen von Titerverläufen muss diese Untersuchung nach 3–6 Wochen Krankheitsverlauf wiederholt werden.
Legionella pneumophilaweist auf ein besonderes Problem in der Krankenhaushygiene hin – unerkannte nosokomiale Infektionen mit schwierig kultivierbaren und langsam wachsenden Wasserkeimen. Infektionen durch Legionellen, Legionellosen, sind schwieriger nachzuweisen als solche durch die meisten anderen nosokomialen Infektionserreger, haben eine höhere Dunkelziffer und werden in ihrer Häufigkeit unterschätzt. Bezeichnenderweise wurden Legionellen-Pneumonien als Krankheitsentität erst erkannt, als eine große zeitliche und räumliche Häufung dieser Krankheit im Philadelphia-Ausbruch 1976 während eines US-Veteranentreffens auftrat. Von 182 dokumentierten Fällen starben 29 Patienten (Fraser et al. 1977). Wenig später wurden nosokomialen Legionellosen durch die Wasserinstallation im Krankenhaus beschrieben (Tobin et al. 1980). Bald kam die Vermutung auf, das insbesondere unzureichend erhitzte Warmwassertanks eine wichtige Quelle für Legionellen sind (Wadowsky et al. 1982). Die häufigsten bei Erkrankung isolierten Spezies sind L. pneumophila der Serogruppen 1 und 6 (Benin et al. 2002).
Legionellen-Infektionen haben ihren hauptsächlichen Ursprung im Leitungswassersystem, in dem sie ubiquitär verbreitet sind. Die Erweiterung der meldepflichtigen Krankheitserreger im Infektionsschutzgesetz um Legionella sp. und Ausdehnung der nach der neuen Trinkwasserverordnung 2001 regelmäßig in Hausinstallationsanlagen zu untersuchenden Bakterien auf Legionellen unterstreicht die besondere Bedeutung, die dieser Infektionserkrankung und ihrer Quelle zugemessen wird.

Acinetobacter

Das Genus Acinetobacter gliedert sich derzeit in mindestens 30 verschiedene Spezies. Die im Krankenhaus als Infektionserreger häufig vorkommenden Spezies sind A. baumannii, A. pittii und A. nosocomialis, die zur Acinetobacter-baumannii-Gruppe zusammengefasst werden. Diese sollten von anderen, klinisch wenig bedeutsamen Spezies unterschieden werden, die häufiger als Hautkommensalen oder von Nahrungsmitteln isoliert werden (A. johnsonii, A. lwoffii, A. radioresistens) bzw. in Erde oder Abwasser (A. calcoaceticus, A. johnsonii) gefunden werden (Towner 2009). Es handelt sich hier um gramlabile kokkoide Stäbchenbakterien, die auch in sehr einfachen Medien wie dem Baumann-Medium mit lediglich Nitrat und Acetat als Stickstoff- bzw. Kohlenstoffquelle wachsen können. Die Identifikation mittels Biochemie (API 20NE oder Biolog) oder Massenspektrometrie bietet eine nur unzureichende Diskrimination der verschiedenen Spezies der Acinetobacter-baumannii-Gruppe, die häufig im Krankenhaus bei Infektionen isoliert werden. Zwei Merkmale prädisponieren Acinetobacter als Krankenhauskeim – seine lange Überlebensdauer auf unbelebten Flächen sowie seine ausgeprägte Eigenschaft, zahlreiche Antibiotikaresistenzen zu erwerben, was zu multi- oder panresistenten Stämmen geführt hat (Roca et al. 2012). Bakterien dieser Gattung haben eine variable Antibiotikaresistenz und können durchaus gegenüber vielen Beta-Laktam-, Cephalosporin- und Aminoglykosid-Antibiotika resistent sein. Auch zusätzlich Carbapenem-resistente Stämme sind beschrieben (Higgins et al. 2010). Eine Besonderheit stellt der Beta-Laktamase-Inhibitor Sulbactam dar, der im Gegensatz zu anderen nosokomialen Bakterienspezies auf Acinetobacter auch einen antibakteriellen Effekt hat.

Pseudomonas aeruginosa

P. aeruginosa ist seit dem 19. Jahrhundert eine der am längsten bekannten fakultativ pathogenen Bakterienspezies. Er wächst auf den üblichen Standardmedien schnell. Je nach verwendetem Agarmedium weisen die Kolonien oft einen Metallglanz, eine blau-grünliche Verfärbung durch Pyozyanine sowie einen charakteristischen fruchtartigen Geruch auf. Besonderheiten stellen mukoide Formen oder langsam wachsende „small colony variants“ dar, die öfter von Mukoviszidose-Patienten isoliert werden. Eine Vielzahl üblicher Antibiotika sind bei P. aeruginosa aufgrund seiner schon von Natur aus umfangreichen Ausstattung an Resistenzmechanismen nicht wirksam. Neben einer verminderten Permeabilität der äußeren Zellmembran und Effluxpumpenmechanismen zählen dazu vor allem zahlreiche Beta-Laktamasen, Cephalosporinasen und Aminoglykosid-modifizierende Enzyme. Dazu kommt, dass Resistenzen gegenüber Breitspektrumantibiotika wie Fluorchinolonen und Carbapenemen vergleichsweise schnell unter entsprechender Antibiotikatherapie durch Punktmutationen entstehen können. In den letzten Jahren sind zunehmend multiresistente Stämme isoliert worden, die gegenüber den meisten oder allen gebräuchlichen Pseudomonas-wirksamen Antibiotikaklassen (Acylureidopenicilline, Cephalosporine der dritten und vierten Generation, Carbapeneme und Fluorchinolone) resistent sind. Bei ersten panresistenten Isolaten sind auch Reserveantibiotika wie Colistin nicht mehr wirksam.

Stenothrophomonas maltophilia

S. maltophilia wurde noch in jüngerer Zeit mehrfach umbenannt und ist in der aktuellen Literatur noch als Xantomonas maltophilia oder davor Pseudomonas maltophilia bezeichnet zu finden. Obwohl vorwiegend als multiresistenter, nosokomialer Erreger beschrieben, wird diese Spezies durchaus auch im ambulanten Bereich bei gesunden Carriern z. B. in Rachenabstrichen isoliert (Denton und Kerr 1998). Eine klare Unterscheidung von Infektion und Trägertum ist bei seinem Nachweis oft nicht möglich. Aufgrund induzierbarer, chromosomal kodierter Beta-Laktamasen ist diese Spezies gegenüber nahezu allen Beta-Lakatam- und Cephalosporin-Antibiotika sowie Carbapenemen resistent. Diese obligat aerob wachsenden Bakterien können über einen weiten Temperaturbereich von unter 5 °C bis über 40 °C auch auf MacConkey- oder C.L.E.D.-Agar wachsen. Ein westlicher Virulenzfaktor scheint ihre erhöhte Bildung von Biofilmen und Adhärenz zu verschiedenen (Plastik-)Oberflächen zu sein (Brooke 2012).

Habitat und Quellen im Krankenhaus

Legionellen

Legionellen sind Umweltkeime, die sich sowohl in natürlichen Gewässern wie auch künstlich geschaffenen Wasseranlagen und Wasserleitungen innerhalb von Protozoen vermehren (Lau und Ashbolt 2009). Reservoir im Krankenhaus ist – im Gegensatz zu den 3 Non-Fermentern – ausschließlich die unbelebte Umgebung. Insbesondere in weit verzweigten Warmwassersystemen großer Gebäude(-komplexe), aber auch in Rückkühlwerken und dekorativen Wasseranlagen haben sie neue, vom Menschen geschaffene ökologische Nischen erhalten. Als intrazellulärer Endosymbiont von Protozoen können sie in deren Zystenformen lange und besonders gut Umwelteinflüssen widerstehen. Dies gilt mit als Grund, warum die im Trinkwasser verwendbaren Chlorkonzentrationen Legionellen nicht eliminieren. Legionellen gehören nicht zur Standortflora des Menschen, wenn auch gelegentlich eine transiente Besiedlung diskutiert wird.
Wichtig
Der Nachweis von Legionellen bei Patienten mit Zeichen einer Pneumonie ist immer als ein behandlungsbedürftiger Befund zu betrachten.

Acinetobacter

Acinetobacter ist ein weit verbreiteter Umgebungskeim, der nicht nur im Krankenhaus, sondern auch im Wasser, in Lebensmitteln und Erdreich, aber auch als Hautkolonisierer beim Gesunden nachweisbar ist. Dagegen sind Stämme der Acinetobacter-baumannii-Gruppe nicht ubiquitär verbreitet und lassen sich außerhalb von Krankenhäusern und Ausbruchsgeschehen nur selten finden (Peleg et al. 2008). Im Gegensatz zu anderen gramnegativen Bakterien kann er mit Staphylokokken vergleichbar lange auf trockenen Oberflächen persistieren. Im Krankenhaus werden von kolonisierten und infizierten Patienten hauptsächlich die zur Acinetobacter-baumannii-Gruppe zusammengefassten A. baumannii, A. pittii und A. nosocomialis isoliert (Towner 2009), die außerhalb des Krankenhauses selten gefunden werden. Dort prädominieren eher A. lwoffii, A. johnsonii und A. radioresistens, die bei Gesunden in erster Linie von den feuchteren Hautlokalisationen (Axilla, Leiste, Zehenzwischenräume), selten auch aus dem Oropharyngealbereich isoliert werden können (Bergogne-Berezin und Towner 1996). Drei weltweit verbreitete klonale Linien von A. baumannii sind beschrieben, die wiederkehrend auf verschiedenen Intensivstationen Ausbrüche verursachen (Visca et al. 2011).
Acinetobacter kann in der Krankenhausumgebung aus zahlreichen verschiedenen Quellen isoliert werden. Häufig ist er, wie die anderen Non-Fermenter, in der Umgebung von Waschbecken, besonders in Siphons oder Siebstrahlreglern zu finden, aber auch auf patientennahen Oberflächen wie Regalen, dem Fußboden, Patientenakten, Mobiltelefone oder Computertastaturen. In der Nähe infizierter oder kolonisierter Patienten kann Acinetobacter sogar in der Luft nachweisbar sein. Ein weiteres wichtiges Reservoir können Patientenbetten, Bettwäsche, Matratzen, Kissen und deren Federn sein (Towner 2009; Bergogne-Berezin und Towner 1996).

Pseudomonas aeruginosa

P. aeruginosa ist eine der am weitesten, nahezu ubiquitär auf der Erde verbreitete Spezies, die nicht nur aus Wasser, dem Erdreich, der Rhizosphäre (wie auch Gemüse), sondern auch aus unwirtlicheren Umgebungen wie Seifen, Desinfektionsmitteln oder Mineralölprodukten isoliert werden können. In Wasser kann der Keim über viele Monate überleben und sich bei nur geringen Nähstoffmengen vermehren. So wird er typischerweise in feuchter Umgebung gefunden wie u. a. Wasserhähnen, Dichtungsmaterialien, Abflusssiphons, Schläuchen von Beatmungsgeräten, unzureichend aufbereiteten Endoskopen und Luftbefeuchtern (Kerr und Snelling 2009). Bekannt ist die teilweise Resistenz gegenüber quaternären Ammoniumverbindungen, wie Benzalkoniumchlorid. P. aeruginosa wurde aus Hexachlorophane, Povidon-Jod und Chlorhexidin enthaltenden Mitteln isoliert. Unsachgemäß hergestellte oder gelagerte Desinfektionsmittelllösungen können so zu einem Reservoir werden.
Eine Kolonisation des Gastrointestinaltrakts gesunder Menschen kommt mit 1–15 % seltener vor. Die anscheinend intrinsische Resistenz des Menschen gegenüber einer Besiedlung kann aber durch Antibiotikagabe durchbrochen werden und kann teilweise die wesentlich höheren Kolonisationsraten von Krankenhauspatienten und deren Korrelation mit der Hospitalisationsdauer erklären (Pitt 1997). Von anderen, seltener besiedelten Körperstellen können (künstliche) Fingernägel bedeutsam sein, die wiederholt als Quellen von Ausbrüchen beschrieben worden sind (Kerr und Snelling 2009).

Stenothrophomonas maltophilia

Mit P. aeruginosa vergleichbar wird S. maltophilia oft in feuchter, selten in trockener Umgebung gefunden. Neben Wasser verschiedenen Ursprungs ist diese Spezies auch aus Erdreich und Lebensmitteln zu isolieren. Im Krankenhaus wird sie in unmittelbarem Zusammenhang mit Wasser in Duschköpfen, Siphons, Wasserhähnen und Wassertherapiebecken gefunden, wie auch in deionisiertem Wasser, Dialyse- und Eismaschinen. Im Zusammenhang mit der Beatmungstherapie wurde S. maltophilia aus Kreisteilen von Beatmungsgeräten, Wasservorratsbehältern von Befeuchtern und Verneblern sowie Sauerstoffmessgeräten und Sphygmomanometern isoliert. Auch in Geräten zur Messung des zentralvenösen oder arteriellen Drucks, in Kontaktlinsenpflegesets, in Desinfektionsmitteln und vor allem auf Händen des Pflegepersonals wurde der Keim nachgewiesen (Denton und Kerr 1998).

Infektionsarten

Legionellen

Legionellosen, Infektionen durch Legionellen, treten im Wesentlichen in zwei Arten auf: Der Legionellen-Pneumonie und dem Pontiac Fieber, einer selbst-limitierenden, Grippe-ähnlichen Erkrankung, die nur symptomatisch behandelt wird (Newton et al. 2010). Die Häufigkeit der Legionellosen wird wesentlich unterschätzt, und es ist von einer erheblichen Dunkelziffer auszugehen. Trotz Meldepflicht in Deutschland wurden 2012 lediglich etwa 650 Fälle erfasst. Auf Basis einer Studie zu ambulant erworbenen Pneumonien wird dagegen in Deutschland von 15.000–30.000 Fällen von Legionellen-Pneumonien ausgegangen (von Baum et al. 2008). Wenn auch die Anzahl an Erkrankungen nach Exposition gegenüber diesem ubiquitären Wasserkeim gering ist und die Letalität sehr variiert, hängt diese jedoch eindeutig von einer möglichst frühzeitigen Therapie ab (Lettinga et al. 2002).
Für weitere krankenhaushygienische Untersuchungen und Schlussfolgerungen wichtig werden nach dem Infektionsursprung nosokomiale von ambulant erworbenen und reiseassoziierten Legionellosen unterschieden. Die Einteilung erfolgt anhand der Inkubationszeit der Legionellen-Pneumonie von in der Regel 2–10 Tagen. In den europäischen Statistiken vom ECDC waren im Jahr 2011 von den 4897 gemeldeten Fällen 7 % nosokomialen Ursprungs, 67 % ambulant erworbene, 24 % standen in Verbindung mit Reisen und die restlichen waren unbekannten Ursprungs. Nosokomiale Legionellen-Pneumonien zeigen in mehreren Studien eine deutlich mit bis zu 33 % höhere Letalität als ambulant erworbene Erkrankungen (Anonymous 2013a). Von großer Bedeutung sind daher die schnelle, frühzeitige Identifizierung insbesondere von nosokomialen Legionellen-Pneumonien sowie die Prävention weiterer Fälle.

Acinetobacter

Acinetobacter ist ein eigentlich wenig virulenter Erreger, der am häufigsten aus Atemwegs- und Harnwegsmaterialien gewonnen wird, wobei auch hier Infektion von Kolonisation soweit möglich unterschieden werden sollte. Klinisch signifikant ist Acinetobacter am häufigsten als Erreger nosokomialer Pneumonien nachweisbar und ist wie P. aeruginosa und S. maltophilia ein typischer Erreger der „late onset“ beatmungsassoziierten Pneumonie (Kollef et al. 1995; Kap. Nosokomiale Pneumonie). Andere seltenere Infektionen sind Haut- und Weichteilinfektionen, Abszesse, Bakteriämien, Endokarditiden, Peritonitis und Superinfektionen von Verbrennungswunden (Peleg et al. 2008). In etwa 5 % aller nosokomialen Pneumonien werden durch Acinetobacter verursacht (Bergogne-Berezin und Towner 1996). Unabhängig von Begleitumständen wird einer nosokomialen Pneumonie durch Non-Fermenter ein 2,5-fach höheres Sterblichkeitsrisiko zugemessen (Fagon et al. 1993). Bei beatmeten Patienten gilt Acinetobacter baumannii daneben auch als wichtiger Verursacher der Sinusitis, einem möglichen Ausgangspunkt einer nachfolgenden Pneumonie (Bert und Lambert-Zechovsky 1996).
Eine ebenso bedeutsame, wenn auch zahlenmäßig weniger oft auftretende Infektionsart ist die Bakteriämie. Ihre Häufigkeit wird mit bis zu 2 % aller nosokomialen Bakteriämien angegeben (Wisplinghoff et al. 2004). Sie tritt häufig sekundär im Zusammenhang mit Pneumonien, Wundinfektionen oder Katheter-assoziiert auf. Die zuschreibbare Mortalität wird mit einem 95 % Konfidenzintervall von 27–46 % angegeben (Grupper et al. 2007). Tatsächliche Infektionen und nicht lediglich Kolonisationen der Harnwege treten vergleichsweise selten auf und dann insbesondere bei männlichen Patienten mit Dauerkathetern. Acinetobacter ist in 1 % der nosokomialen Harnweginfektionen nachweisbar (Hidron et al. 2008).

Pseudomonas aeruginosa

P. aeruginosa besitzt eine große Zahl an Virulenzfaktoren und ist auch außerhalb von Krankenhäusern ein häufiger Erreger verschiedener Erkrankungen, wie z. B. der Follikulitis nach Besuch mangelhaft betriebener Bäder oder der Otitis externa. Er ist einer der häufigsten nosokomialen Infektionserreger (Hidron et al. 2008). Den Daten des US National Healthcare Safety Network zufolge ist er der zweithäufigste Erreger beatmungsassoziierter Pneumonien (16 %), der vierthäufigste Erreger von Harnwegsinfektionen (10 %), der fünfthäufigste Grund postoperativer Wundinfektionen (8 %) und die siebthäufigst isolierte Spezies bei Katheter-assoziierten Bakteriämien (3 %). Nimmt man alle diese Infektionsarten zusammen, ist P. aeruginosa die hier an sechsthäufigst isolierte Spezies.

Stenothrophomonas maltophilia

Der Nachweis von S. maltophilia in der Klinik ist oft mit der Schwierigkeit verbunden, Infektionen von lediglich einer Kolonisation zu unterscheiden. Infektionen mit S. maltophilia wird eine Mortalität bis über 30 % zugeschrieben (Falagas et al. 2009). Am häufigsten wird diese Spezies aus Atemwegsmaterialien isoliert, wenn auch oft nur als kolonisierender Keim. Die Häufigkeit nosokomialer Pneumonien wird in unterschiedlichen Studien mit 0–5 % angegeben bei einer in den letzten Jahrzehnten steigenden Prävalenz (Denton und Kerr 1998). Bei einer „late-onset“ beatmungsassoziierten Pneumonie gilt S. maltophilia jedoch als wichtiger Risikofaktor für einen letalen Ausgang. Bakteriämien sind eine weitere häufige Infektionsart mit einer hohen Sterblichkeit, oft in Verbindung mit Gefäßkathetern. Harnweginfektionen gelten als selten und treten wenn, dann meist infolge von Katheterisierung oder ähnlichen Eingriffen auf. Wundinfektionen nach Verletzungen und chirurgischen Eingriffen sowie nach Legen von Kathetern sind beschrieben.

Risikofaktoren und Übertragungswege

Übertragungswege dieser „Wasserkeime“ sind prinzipiell der direkte Kontakt, die Ingestion oder Aspiration, die Inhalation von Aerosolen sowie der indirekte Kontakt mit unzureichend aufbereiteten Instrumenten und Geräten.

Legionellen

Im Gegensatz zu den 3 Non-Fermentern sind Legionellen nicht kontagiös, also nicht von Mensch zu Mensch übertragbar. Infektionen geschehen entweder durch (Mikro-)Aspiration von Keimen aus dem Oropharynx, die dort durch Trinkwasser hingelangt sind, oder durch Inhalation infektiöser Aerosole mit Alveolar-gängigen, winzigen Wassertröpfchen. Eine infektiöse Dosis ist nicht bekannt (O’Brien und Bhopal 1993). Für das Entstehen einer Infektion spielen verschiedene Faktoren eine Rolle, wie die Virulenz des Legionellen-Stamms, die Keimkonzentration, Art des Aerosols und die Abwehrlage des Menschen. Bei geschwächtem Immunsystem treten diese Infektionen häufiger auf und verlaufen schwerer. Als Risikofaktoren gelten eine Behandlung mit Immunsuppressiva wie Zytostatika, Kortikoide und TNF-α-Antagonisten, Niereninsuffizienz und -transplantation, chronische Lungenerkrankungen, Haarzellleukämien, Rauchen, Alkoholabusus und ein höheres Alter (Phin et al. 2014; Lanternier et al. 2013). Männer erkranken häufiger als Frauen. Patienten mit einer beeinträchtigten IFN-γ-Produktion scheinen eine erhöhte Empfindlichkeit zu haben, eine Legionellen-Infektion zu entwickeln (Lettinga et al. 2003). Darüber hinaus gelten die wärmeren und feuchteren Monate von Juli bis September als klimatischer Risikofaktor (Ricketts et al. 2009).
Ausbrüche nosokomialer Legionellen-Pneumonien werden zum einen durch den größeren Anteil prädisponierter Patienten, zum anderen aber auch durch die hier häufig wesentlich größeren, verzweigten Leitungsnetze in großen Gebäudekomplexen begünstigt. Jedoch können nosokomiale Legionellosen mit der jeweils gleichen Umgebungsquelle lange unentdeckt bleiben, wenn sie über längere Zeiträume sporadisch auftreten. Nur mit einer aktiven, kontinuierlichen Überwachung lassen sich Hinweise auf eine gemeinsame Quelle finden. Ausgangspunkt sind in der Regel eine Besiedlung des Leitungswassernetzes, der Gebrauch unsterilen Wassers zur Spülung, Drainage, Inhalation, Wundversorgung, Mund- und Gesichtshygiene sowie auch das Wasser in Rückkühlwerken. Außerhalb von Krankenhäusern sind wiederholt auch Rückkühlwerke als Quelle von Ausbrüchen identifiziert worden (von Baum et al. 2010). Als besondere Risikobereiche im Krankenhaus gelten Intensivstationen, Dialyseabteilungen, Onkologie- und Transplantationsstationen.

Acinetobacter

Eine ungewöhnlich lange Umweltpersistenz von Acinetobacter-Stämmen auf trockenen Oberflächen ermöglicht deren Verbreitung von vielen verschiedenen Quellen im Krankenhaus.
Die Kolonisationsrate der Haut, aber auch des Respirationstrakts kann bei Patienten im Krankenhaus insbesondere in Ausbruchssituationen wesentlich höher liegen. Man geht davon aus, dass mit Erregern der A.-baumannii-Gruppe infizierte Patienten das hauptsächliche Reservoir für die Verbreitung in einem Ausbruch darstellen und die Ausbreitung durch weitere Faktoren begünstigt wird, wie Übertragungen durch Hände des medizinischen Personals oder Gerätschaften zur Beatmungstherapie (Towner 2009).
Risikofaktoren für eine Acinetobacter-Pneumonie sind ein höheres Alter, chronische Lungenerkrankungen, Immunsuppression, Antibiotikagabe, Endotrachealtuben, Magensonden und sonstige medizinische Geräte im Zusammenhang mit einer Beatmungtherapie (Visca et al. 2011). Die Länge des Aufenthalts auf der Intensivstation sowie der Beatmung und die vorherige Antibiotikatherapie haben dabei eine Schlüsselfunktion, wobei in erster Linie der Antibiotikagebrauch beeinflussbar ist (Towner 2009). Zum zweifelsfreien Nachweis von Übertragungswegen sind eine genaue Speziesidentifikation und eine Genotypisierung der Stämme erforderlich, da Acinetobacter ubiquitär verbreitet sind.

Pseudomonas aeruginosa

Patientengruppen mit besonderem Risiko, an diesem fakultativ pathogenen Erreger zu erkranken, sind solche mit chronischen Lungenerkrankungen, immunkompromittierte und insbesondere unter Chemotherapie neutropene Patienten. Das Durchbrechen natürlicher Barrieren durch Katheter, Tuben oder chirurgische Eingriffe prädisponiert ebenso. Bekannte Umgebungsquellen von P. aeruginosa im Krankenhaus sind nicht nur das Leitungs- und Badewasser, Siphons, destilliertes Wasser oder Desinfektionsmittellösungen, sondern auch – indirekt – Gegenstände und Geräte, die mit Pseudomonaden-haltigem Wasser in Kontakt kamen, z. B. Augenduschen oder Endoskope, deren Instrumentierkanäle bei der Aufbereitung und nach dem Durchspülen mit Wasser unzureichend getrocknet wurden. Ein weiterer wichtiger Übertragungsweg können auch die Hände des Personals sein.

Stenothrophomonas maltophilia

Übertragungsereignisse mit S. maltophilia lassen sich oft nur schwer nachweisen und können in einzelnen Fällen durchaus mehrere verschiedene Quellen haben. Nicht sachgemäß aufbereitete medizinische Geräte, Dialysatoren, Bronchoskope und Vernebler sind als Ursprung von Infektionen beschrieben wie auch Leitungswasser, Mineralwasser oder deionisiertes Wasser selbst (Brooke 2012).
Als Risikofaktor für das Auftreten von S. maltophilia ist eine vorherige Antibiotikatherapie zahlreich belegt. Die Gabe von Carbapenemen als Risikofaktor bei diesen von Natur aus in der Regel Carbapenem-resistenten Non-Fermentern wird kontorvers diskutiert und ist sicherlich nicht alleinige Voraussetzung für eine nachfolgende Isolierung von S. maltophilia. Damit assoziiert sind weiterhin immunsuppressive Therapien, Neutropenie und Malignome wie auch einfach ein verlängerter Krankenhausaufenthalt, die Aufnahme auf eine Intensivstation, Beatmung und Tracheostomie sowie die Anlage eines ZVK. Generell geht ein Risiko von in den Patienten eingebrachten Fremdkörpern aus (Denton und Kerr 1998).

Prävention

Siehe hierzu auch Kap. Technische Hygiene.
Neben den rechtlichen Rahmenbedingen umfasst die Prävention von durch Wasser übertragenen Infektionserregern
  • Maßnahmen zur Begrenzung der mikrobiellen Kontamination des Leitungswassers,
  • allgemeine Hygienemaßnahmen,
  • primär vorbeugende Basismaßnahmen zur Vermeidung von Legionellosen und nach deren Auftreten sowie
  • spezielle Vorgehensweisen in Risikobereichen des Krankenhauses.
Wichtig
Die Trinkwasserverordnung fordert eine jährliche Untersuchung auf Legionellen in zentralen Erwärmungsanlagen der Hausinstallation, aus denen Wasser für die Öffentlichkeit bereitgestellt wird. Allerdings ist oftmals nicht eine Kontamination der zentralen Heißwasseraufbereitungsanlagen, sondern peripherer Leitungsstränge und Armaturen Ausgangspunkt nosokomialer Legionellosen.
Auf Basis der Trinkwasserverordnung besteht für Inhaber von Großanlagen der Trinkwasserinstallation nicht nur, aber im Besonderen in öffentlichen Gebäuden, wie Krankenhäusern, andere medizinische Einrichtungen und Pflegeeinrichtungen, gegenüber dem Gesundheitsamt eine Anzeige- und jährliche Untersuchungspflicht auf Legionellen. Als „Großanlage zur Trinkwassererwärmung“ gilt eine mit einem Inhalt von mehr als 400 l oder einem Leitungsinhalt von mehr als 3 l zwischen Abgang des Trinkwassererwärmers und Entnahmestelle ohne Berücksichtigung des Inhalts von Zirkulationsleitungen.
Im Folgenden wird auf vier zentrale Begriffe eingegangen:
  • Der technische Maßnahmewert
  • Die systemische (= orientierende) Untersuchung auf Legionellen in zentralen Teilen der Trinkwasserinstallation
  • Die weitergehende Untersuchung
  • Die Gefährdungsanalyse
Technischer Maßnahmenwert
Nach der Trinkwasserverordnung soll ein technischer Maßnahmenwert für Legionellen von ≤100 koloniebildenden Einheiten (KBE)/100 ml eingehalten werden. Unabhängig davon, dass bereits durch wesentlich niedrigere Konzentrationen Infektionen verursacht werden können, gilt dieser Wert bei einem ordnungsgemäßen Planen, Errichten und Betrieb einer Warmwasseranlage als technisch erreichbar. Bei seinem Überschreiten müssen Kontrollmaßnahmen folgen (Anonymous 2005b). In Abteilungen mit Hochrisikopatienten, das heißt zum Beispiel bei einer deutlichen Immunsuppression nach Organ- oder Knochenmarktransplantation, bei schweren Nierenerkrankungen und auf Intensivstationen, sollen in 100 ml keine Legionellen nachweisbar sein. Darüber hinaus dürfen in Krankenhäusern, anderen medizinischen Einrichtungen und Pflegeeinrichtungen in 100 ml Trinkwasser keine P. aeruginosa nachweisbar sein (Anonymous 2005a).
Systemischen Untersuchung von Trinkwasseriinstallationen
Die jährlich verpflichtende systemische oder auch orientierende Untersuchung ist eine geplante Stichprobe nach einem zuvor festgesetzten Probenahmeplan, um eine mögliche Kontamination mit Legionellen in den zentralen Teilen der Trinkwasserinstallation festzustellen, die einen Einfluss auf eine größere Anzahl an Entnahmestellen haben kann. Sie erfolgt am Abgang der Leitung vom Trinkwassererwärmer sowie am Wiedereintritt in den Trinkwassererwärmer (Zirkulationsleitung). Zusätzlich sind Proben in der Peripherie von Steigsträngen zu entnehmen, vorzugsweise von solchen, an denen Duschen oder andere Einrichtungen angeschlossen sind, in denen es zu einer Vernebelung des Trinkwassers kommt. Dabei soll der Vorlauf vor der Probenahme weniger als 3 l betragen.
Weitergehende Untersuchung
Wird der technische Maßnahmewert überschritten, muss das Gesundheitsamt vom Anlagenbetreiber unverzüglich informiert werden und es liegt dann auch in seiner Pflicht, weitergehende Maßnahmen zu ergreifen. Zunächst ist es sinnvoll, sogenannte „weitergehende“ Untersuchungen auf Legionellen zu veranlassen. Hier werden in größerem Probenumfang neben den Steigleitungen auch in einzelnen Stockwerksleitungen wie auch aus Leitungsteilen mit Stagnation (z. B. selten benutzte Entnahmepunkte oder Membranausdehnungsgefäße) und gegebenenfalls aus erwärmten Kaltwasserleitungen Proben genommen. Damit gilt es festzustellen, ob es sich bei dem bei der orientierenden Untersuchung erhoben Befund um einen isolierten Befund der jeweiligen Probennahmestelle handelt oder ob eine systematische Kontamination des Leitungsnetzes vorliegt.
Gefährdungsanalyse
Sollte eine systematische Problematik bestätigt werden, ist eine schriftliche Gefährdungsanalyse durchzuführen bzw. durch entsprechend in Sanitärtechnik und Trinkwasserhygiene qualifiziertes Personal erstellen zu lassen. Diese umfasst nach eigener Inaugenscheinnahme unter anderem ein aktuelles Schema der Leitungsführung, Überprüfung der Einhaltung allgemein anerkannter Regeln der Technik sowie der bestimmungsgemäßen Nutzung der Installation, die Überprüfung der Temperaturen an endständigen Entnahmestellen, in der Zirkulation und in der Warmwasserbereitung (≥55 °C). Beispiele für hygienisch relevante technische Mängel kann eine Überdimensionierung des Leitungssystems mit erhöhten Aufenthaltszeiten (Stagnation), ein ungenügender hydraulischer Abgleich oder Inkrustierung auf den Wärmetauscherflächen sein. Auch Mängel, wie eine unzureichende Dämmung von Warm- und Kaltwasserleitung, oder Bauteile, die ein Wachstum von Bakterien begünstigen, wie Weichmacher in Dichtungen, in Membranausdehnungsgefäßen oder Wasserbehandlungsgeräte (Wasserentkalkungsanalagen), können mögliche Ursachen sein. Schließlich sollen in der Gefährdungsanalyse diese verschiedenen Befunde zusammengeführt werden, um als Schlussfolgerung mögliche Sanierungen wie thermische Desinfektion oder betriebs- und bautechnische Maßnahmen in Angriff zu nehmen. Nach erfolgter Sanierung muss deren Erfolg durch Kontrolluntersuchungen belegt werden. Möglichst in Abstimmung mit dem Gesundheitsamt sollte der Anlagenbetreiber frühzeitig den Trinkwasserverbraucher über mögliche Einschränkungen in der Verwendung des Trinkwassers informieren.
Zur systemischen Untersuchung von Trinkwasserinstallationen auf Legionellen nach Trinkwasserverordnung sowie zur Gefährdungsanalyse bei überschrittenen Werten hat das Umweltbundesamt detaillierte Empfehlungen veröffentlicht (Umweltbundesamt 2012a, b). Für Probenahmeplan, Bewertung und Maßnahmen wird im Allgemeinen das Arbeitsblatt W551 des Deutschen Vereins des Gas- und Wasserfachs (DVGW) herangezogen (DVGW 2004).
Da Legionellen aus einer beträchtlichen Anzahl (20–40 %) von Leitungswasserproben isoliert werden können, ist die Effektivität einer routinemäßigen Kontrolle peripherer Zapfstellen umstritten. Jedoch in Situationen mit besonders prädisponierten Patienten, wie nach Stammzell- oder Organtransplantation, oder nach Fällen nosokomialer Legionellosen sind Kontrollen peripherer Entnahmestellen angezeigt, um mögliche Umgebungsquellen zu erkennen und die Wirksamkeit von Präventionsmaßnahmen nachzuweisen (CDC 2003). Aufgrund der Vielzahl möglicher Quellen sollten gezielte Umgebungsuntersuchungen im Vorhinein geplant werden. Zur Untersuchung eignen sich Wasser wie auch Abstriche von potenziell Biofilm-tragenden Installationsteilen.
Schwellenwerte, ab denen Maßnahmen zu treffen sind, werden in der Literatur neben der Keimkonzentration auch alternativ über den Anteil positiv beprobter Entnahmestellen definiert. Danach soll die Anzahl der Wasserentnahmestellen in Krankenhäusern, in denen Legionellen in 100 ml nachweisbar sind, nicht über 30 % liegen (Kool et al. 1999).
Die Befundinterpretation solcher Umgebungsuntersuchungen ist schwierig, da der Zusammenhang zwischen Legionellen-Konzentration und Erkrankungsrisiko nicht geklärt ist.
Wichtig
Der Zusammenhang zwischen Legionellen-Konzentration und Erkrankungsrisiko ist nicht geklärt.

Einschränkung der mikrobiellen Besiedlung des Wasserleitungssystems

Um einer zunehmenden mikrobiellen Besiedlung des Wasserleitungssystems vorzubeugen, ist es wichtig, Temperaturen in den Kaltwasserleitungen von unter 20 °C (Isolierung der Leitungsstränge) und in der Warmwasserzirkulation von über 55 °C einzuhalten. Dabei ist auch immer an den Schutz von insbesondere älteren Patienten vor Verbrühungen zu denken. Dazu können Thermostat-Mischventile möglichst nahe am Auslass eingesetzt werden. Wenn diese hohen Temperaturen nicht dauerhaft zu erreichen sind, können alternativ die Wasserentnahmestellen regelmäßig mit über 70 °C heißem Wasser durchgespült werden. Darüber hinaus sollte eine konstante Rezirkulation im Warmwassersystem gewährleistet sein und eine Stagnation vermieden werden. Auch in Kaltwasserleitungen können nach längeren Betriebspausen (z. B. bei Baumaßnahmen) erhebliche Bakterienkonzentrationen und Biofilme entstehen.
Cave
Stilllegungsphasen von mehr als 3 Tagen ohne Spülung sollten grundsätzlich vermieden werden.
Siebstrahlregler an Wasserhähnen sollten vor allem in den Patientenbereichen durch weniger kontaminationsanfällige Lamellenstrahlregler ersetzt werden. Auf allen Intensivstationen und auf Stationen mit immunsupprimierten Patienten müssen Lamellenstrahlregler aufbereitet werden, um einer Biofilmbildung vorzubeugen. Im Bereich von Risikopatienten wird dies mindestens monatlich empfohlen.
Ein für alle Situationen und Leitungssysteme geeignetes, wirksames Verfahren zur Legionellen-Dekontamination kann nicht angegeben werden. Wenn das Leitungswasser nachweislich Quelle von nosokomialen Infektionen gewesen ist, besteht eine Möglichkeit im mindestens 5-minütigen Durchspülen mit über 70 °C heißem Wasser (gemessen am Wasseraustritt) oder im Hyperchlorieren mit 1–2 mg/l freiem Chlor. Dieses Wasser kann natürlich nicht als Trinkwasser verwendet werden. Krankenhausweit durchgeführt, sind solche Maßnahmen mit einem erheblichen Aufwand an Zeit, Personal und Kosten verbunden (Linde et al. 1995). Darüber hinaus können diese Maßnahmen mit einer erheblichen, verschleißenden Materialbeanspruchung der Wasserinstallationsanlage einhergehen, damit ist unter Umständen eine erhöhte Korrosion mit Undichtigkeiten verbunden. Daher ist vor dem Einsatz von Desinfektionsmaßnahmen immer die Verträglichkeit des Leitungsmaterials zu prüfen. Neben Verfahrenstechnischen Sofortmaßnahmen zur Desinfektion, die oft nicht von Dauer sind, sollten auch betriebs- und bautechnische Maßnahmen in die Überlegungen einbezogen werden. Nach solchen Desinfektionsmaßnahmen sollte eine erhöhte Wassertemperatur (>55 °C) in der Zirkulation beibehalten werden. Zum Einsatz von Ozonierung, Verwendung von Chlordioxid oder Monochloramin, Kupfer-Silber-Ionisation und UV-Bestrahlung im Wasserleitungssystem gibt es keine einhelligen Empfehlungen und derzeit keine abschließende wissenschaftliche Klärung (CDC 2003; Scherrer 2011; Kap. Technische Hygiene). Dagegen wird in einer Übersicht aus der bekannten Gruppe von Victor Yu zu Wirksamkeit, Datenlage und Kosten der verschiedenen Desinfektionsverfahren die Kupfer-Silber-Ionisation befürwortet (Lin et al. 2011). Allerdings ist Silber für die Desinfektion von Trinkwasserleitungssystemen nach der Trinkwasserverordnung nicht zugelassen. Kleinere Bereiche können auch mit bakteriendichten Filtern oder dezentralen Durchlauferhitzern ausgestattet werden. Diese endständigen Filter reduzieren auch das Infektionsrisiko anderer Wasserkeime wie P. aeruginosa (Trautmann et al. 2008; Vianelli et al. 2006).
Trinkwasserbakterienfilter müssen allerdings nach Herstellerangaben in regelmäßigen Abständen gewechselt und – bei Mehrwegprodukten – aufbereitet werden, was eine Kontrolle der Filter auf Bakteriendichtigkeit einschließt.
Cave
Durch vom Waschbecken zurückspritzendes Wasser können die Filter retrograd verkeimen, weshalb mit endständigen Filtern ausgerüstete Becken nicht als Ausgussbecken genutzt werden sollen.
Personal und Patienten sollten auch auf die Gefahr einer retrograden Verkeimung nach Berühren vom Filterauslass hingewiesen werden. Nach heutigem Wissenstand gibt es keine praktikable Desinfektions- oder Sanierungsmethode, die in der Lage ist, nosokomiale Legionellosen vollständig zu verhindern. Zum einen ist es nahezu unmöglich, in einem ausgedehnten Leitungssystem dauerhaft jede Stelle in gleicher Weise effektiv zu erreichen. Zum anderen können bei Hochrisikopatienten bereits sehr niedrige Legionellen-Konzentrationen zu Infektionen führen.

Allgemeine Hygienemaßnahmen

Neben den unmittelbar das Trinkwasser betreffenden Maßnahmen sind gerade auch in Bezug auf Infektionen mit den Non-Fermentern die Standardmaßnahmen der Händedesinfektion und des Gebrauchs von Handschuhen (Kap. Basishygienemaßnahmen im Krankenhaus), die Aufbereitung von medizinischen Geräten, gegebenenfalls Isolierungsmaßnahmen von Patienten sowie die empirische Antibiotikatherapie bedeutsam. Der Vollständigkeit halber sei hier noch auf die Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention für den Umgang mit multiresistenten gramnegativen Bakterien, wie P. aeruginosa oder A. baumannii mit 3 oder 4 Resistenzen gegenüber Acylureidopenicillinen, Cephalosporinen der dritten und vierten Generation, Carbapenemen und Fluorchinolonen hingewiesen, die besonders in Risikobereichen über die Standardhygiene hinausgehende Maßnahmen zum Isolieren der Patienten umfassen (KRINKO 2012). Für prophylaktische Isolierungsmaßnahmen und gezieltes Screening ist die Epidemiologie dieser beiden multiresistenten Erreger wichtig, die oft mit Kontakten zu (Weiß-)Russland einschließlich Kasachstan, Südosteuropa, der gesamten Nahostregion und Asien assoziiert ist.
Sanitärarmaturen, wie Siebstrahlregler oder besser Lamellenstrahlregler, Brauseköpfe und Kunststoffschläuche müssen regelmäßig gereinigt werden, da auf ihren Oberflächen schnell Biofilme mit hohen Bakterienkonzentrationen entstehen können. Aerosolquellen wie Zierbrunnen sollten in der Patientenumgebung vermieden werden bzw. eine adäquate Behandlung mit Bioziden sichergestellt sein (CDC 2003).
Wichtig
Bei Patienten mit hohem Risiko, wie z. B. solchen auf Intensivstationen, sollte nur steriles oder abgekochtes Wasser zum Trinken, zur Körper- und Mundpflege und zum Zähneputzen benutzt werden.
Bei immunsupprimierten Patienten gibt es weiterreichende Empfehlungen zu Anforderungen an die Wasserversorgung (KRINKO 2010). Für Saftzubereitungen von Medikamenten und Inhalationslösungen dürfen nur sterile oder sterilfiltrierte Flüssigkeiten verwendet werden. Tee und Kaffee sollten nur mit sprudelnd kochendem Wasser aufgebrüht werden. Wasser aus Trinkbrunnen und Mineralwässer sollten regelmäßig mikrobiologisch kontrolliert werden.
Orale Stimulation oder ähnliche Maßnahmen im Hals-Rachen-Bereich dürfen nur mit sterilen Flüssigkeiten vorgenommen werden. Bei allen Patienten gilt, dass unbehandeltes Leitungswasser nicht in die Nähe der Eintrittsstellen von intravasalen Kathetern, (OP-)Wunden oder Drainagen gelangen darf.
Bei balneologischen Therapien, z. B. kinästhetischen Behandlungen, muss immer an die Möglichkeit einer oralen Aufnahme von Legionellen gedacht werden (Kap. Krankenhausküchen: Hygienische Maßnahmen). Im monatlich zu untersuchenden Beckenwasser sollen nach DIN 19643 (2012) 0 KBE an Legionellen und P. aeruginosa in 100 ml nachweisbar sein. Bei Patienten mit Schluckstörungen oder anderen Risikofaktoren für eine Aspiration sollten solche Therapien nur unter einer sorgfältigen Risiko-Nutzen-Abwägung eingesetzt werden. Wasserführende Geräte müssen mit sterilem Wasser gefüllt werden. Inhalations- und Beatmungszubehör muss zuverlässig, d. h. möglichst thermisch, desinfiziert werden. Für die Wundreinigung und die Inhalation darf kein Leitungswasser verwendet werden.
Präventionsmaßnahmen schließen im Krankenhaus auch verschiedene Instrumente und Geräte ein. Bei der Aufbereitung von Endoskopen und Bronchoskopen muss das Wasser zum Spülen nach der Desinfektion steril sein. Sollte das nicht zuverlässig gewährleistet sein, können die Kanäle mit beispielsweise 70 % Ethanol nachgespült und getrocknet werden, um eine Vermehrung von Bakterien oder das Entstehen von Biofilmen in der verbliebenen Feuchtigkeit zu verhindern (Kap. Endoskopie: Hygienische Maßnahmen). Auch die wasser- und luftführenden Teile zahnärztlichen Instrumentariums sollten, soweit sie in der Mundhöhle verwendet werden, nach jedem Patienten für 20–30 s freigespült werden (Kap. Zahnmedizin: Hygienische Maßnahmen).
Bei der Neueinrichtung und dem Betrieb von Kühltürmen (Synonyme: Rückkühlwerk, Verdunstungskühlanlage) ist darauf zu achten, dass die Dampfschwaden nicht in die Zuluft und Außenluftansaugung von RLT-Anlagen ziehen können, die Patientenbereiche versorgen. Dem Kühlturmwasser muss ein Biozid zugesetzt werden. Zu den notwendigen Kontrollen und Pflichten bei der Errichtung und Betrieb von Verdunstungskühlanlagen s. auch Kap. Technische Hygiene.

Allgemeine Legionellen-Prävention

Zur Prävention von Legionellen-Erkrankungen im Speziellen unterscheidet man Abteilungen mit Risiko- oder stark immunkompromittierten Patienten von solchen in Normalbereichen. Bei letzteren ist oft ein großes Informationsdefizit über Risiko und Prävention von Legionellosen zu beheben und immer wieder auf die Besonderheiten und Möglichkeiten der mikrobiologischen Legionellen-Diagnostik hinzuweisen.
Wichtig
Besonderer diagnostischer Aufmerksamkeit bedürfen gerade Pneumonie-Patienten mit Prädispositionen, wie einem Alter über 65 Jahren, systemischer Steroidtherapie oder Grunderkrankungen wie Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz oder einer chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung. Aus der Anzahl der angeforderten Legionellen-Diagnostik im mikrobiologischen Labor lässt sich ersehen, ob im klinischen Alltag an die Möglichkeit dieser Erkrankungen gedacht wird oder inwieweit dies wieder in Vergessenheit gerät.
Die häufigsten Situationen werden in der Regel das Auftreten eines (scheinbar) einzelnen Legionellose-Falls sein. Nach der zu erfolgenden Labormeldung an das zuständige Gesundheitsamt ist hier aktiv sowohl nach weiteren Erkrankungsfällen wie auch möglichen Umgebungsquellen zu suchen. Hier empfiehlt sich folgendes Vorgehen:
1.
Zuerst sollte die Diagnosestellung durch Laborbefunde (kultureller Nachweis, Antigen im Urin, direkte Immunfluoreszenz oder PCR) bestätigt sein.
 
2.
Dann sollte die Krankengeschichte in den letzten 2 Wochen vor Erkrankungsbeginn erhoben werden. Lag die erkrankte Person bereits vorher mindestens 10 Tage im Krankenhaus, ist aufgrund der üblichen Inkubationszeit von einer nosokomialen Infektion auszugehen, bei einer kürzeren Verweildauer von mindestens 1 Tag eine möglicherweise nosokomiale Infektion in Betracht zu ziehen (Lee und Joseph 2002).
 
3.
Bei jedem angenommenen oder bestätigten Fall einer Legionellose sollte nach weiteren, früher möglicherweise nicht erkannten Fällen und Hinweisen auf Legionellosen bei Pneumonien unklarer Ursache insbesondere bei immunkompromittierten Patienten gesucht werden wie auch prospektiv mindestens für ein Vierteljahr eine systematische Erfassung nosokomialer Legionellosen durchgeführt werden.
 
4.
Außerdem sollte die Kontamination möglicher Umgebungsquellen mit Legionellen untersucht werden. Dazu eignen sich am besten Wasserproben und ggf. Abstriche der Innenseite des Strahlreglers. Bei aufgetretenen Fällen nosokomialer Legionellosen sind auch Keimkonzentrationen unter den empfohlenen Richtwerten von Bedeutung.
 
Bei Hinweisen auf fortdauernde Übertragungsereignisse im Krankenhaus sind Umgebungsuntersuchungen zur Identifikation oder auch zum Ausschluss potenzieller Ansteckungsquellen notwendig. Dabei wird Wasser von all den Stellen untersucht, mit dem der Patient direkt oder als Aerosol in Kontakt gekommen ist. Eine Assoziation der Isolate aus dieser Umgebungsuntersuchung mit den Patientenisolaten kann durch Typisierungen belegt oder auch widerlegt werden. Dazu existieren mittlerweile gründlich evaluierte Methoden, die PCR-basierend auch von vielen Krankenhauslaboratorien durchgeführt werden können (http://www.hpa.org.uk/cfi/bioinformatics/dbases.htm#EWGLI). Weiterhin können Typisierungen von entsprechend ausgewiesenen Institutionen, Referenz- oder Konsiliarlaboratorien durchgeführt werden (Konsiliarlabor für Legionellen, 01307 Dresden). Bei der Untersuchung entsprechender Proben sollte auch berücksichtigt werden, dass in einer Wasserprobe durchaus mehrere Legionellen-Stämme gleichzeitig vorkommen können, was den Nachweis des eigentlichen, die Infektion verursachenden Stammes aufwendiger gestaltet. Kann auf diese Weise die Infektionsquelle sicher ausfindig gemacht werden, müssen sofort Maßnahmen zur Dekontamination bzw. Prävention eingeleitet werden. Sind hier bei 2-wöchentlichen Kontrollen in den nächsten 3 Monaten weiterhin Legionellen in mehr als einer Kultur nachweisbar, sollte die sachgemäße Durchführung der Maßnahmen überprüft und gegebenenfalls verändert werden (CDC 2003).
Bei Legionellen-Infektionen ohne den Nachweis einer Umgebungsquelle sollte zumindest für das nächste Vierteljahr aktiv nach weiteren Erkrankungsfällen gesucht werden. Spezielle Dekontaminationsmaßnahmen können vorerst aufgeschoben oder auf den unmittelbar betroffenen Bereich begrenzt werden. Der Wert routinemäßiger Umgebungsuntersuchungen auf Legionellen außerhalb der Krankenhausbereiche für Risikopatienten ist umstritten und bis jetzt nicht klar belegt (CDC 2003).

Legionellen-Prävention bei immunkompromittierten Patienten

Zur Prävention bei immunkompromittierten Patienten kann dagegen eine solche routinemäßige Umgebungsuntersuchung angebracht sein, wenngleich es zu Untersuchungsumfang und -intervall keine belegten Daten gibt (Centers for Disease Control und Prevention et al. 2000). In den Empfehlungen des Umweltbundesamts wird in Krankenhäusern sowie in anderen medizinischen und Pflegeeinrichtungen zwischen Normalbereichen und Hochrisikobereichen unterschieden (Anonymous 2005b). Hier gilt bei einem halbjährlichen Untersuchungsintervall ein wesentlich niedrigerer Zielwert an Legionellen-Konzentrationen von 0 KBE pro 100 ml, bei dessen Überschreiten in Abstimmung mit dem Gesundheitsamt unverzüglich weitergehende Untersuchungen und Maßnahmen erfolgen sollen, wie Nutzungseinschränkung oder endständige Filtration. Auch ohne bekannte Legionellen-Kontamination des Leitungswassers sollte bei solchen Patienten immer im Falle einer Pneumonie an Legionellen gedacht werden. Duschköpfe und Lamellenstrahlregler sollten monatlich gereinigt und desinfiziert werden. Bei Nachweis von Legionellen im Wasser darf dies nicht mehr zur Patientenpflege verwendet werden. Immunkompromittierte Patienten sollten hier nicht mehr duschen bzw. es sollten Filter angebracht werden. Zur Körperpflege vor allem im Kopfbereich darf nur Legionellen-freies Wasser verwendet werden. Zum Zähneputzen, Trinken oder Durchspülen von Magensonden ist nur steriles Wasser zu gebrauchen. Pflegetees müssen mit kochendem Wasser aufgebrüht werden. Luftbefeuchter werden nur mit sterilem Wasser befüllt.
Literatur
Anaissie EJ, Penzak SR, Dignani MC (2002) The hospital water supply as a source of nosocomial infections: a plea for action. Arch Intern Med 162:1483–1492CrossRefPubMed
Anonymous (2005a) Hygienisch-mikrobiologische Untersuchung im Kaltwasser von Wasserversorgungsanlagen nach § 3 Nr. 2 Buchstabe c TrinkwV 2001, aus denen Wasser für die Öffentlichkeit im Sinne des § 18 Abs. 1 TrinkwV 2001 bereitgestellt wird. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 49:693–796
Anonymous (2005b) Periodische Untersuchung auf Legionellen in zentralen Erwärmungsanlagen der Hausinstallation nach § 3 Nr. 2 Buchstabe c TrinkwV 2001, aus denen Wasser für die Öffentlichkeit bereit gestellt wird. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 49:697–700
Anonymous (2013a) European centre for disease prevention and control. Legionnaires’ disease in Europe, 2011. ECDC, Stockholm; 2013
Anonymous (2013b) Verordnung über die Qualität von Wasser für den menschlichen Gebrauch (Trinkwasserverordnung – TrinkwV 2001). Bundesgesetzblatt
Benin AL, Benson RF, Besser RE (2002) Trends in legionnaires disease, 1980–1998: declining mortality and new patterns of diagnosis. Clin Infect Dis 35:1039–1046CrossRefPubMed
Bergogne-Berezin E, Towner KJ (1996) Acinetobacter spp. as nosocomial pathogens: microbiological, clinical, and epidemiological features. Clin Microbiol Rev 9:148–165PubMedPubMedCentral
Bert F, Lambert-Zechovsky N (1996) Sinusitis in mechanically ventilated patients and its role in the pathogenesis of nosocomial pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 15:533–544CrossRefPubMed
Brooke JS (2012) Stenotrophomonas maltophilia: an emerging global opportunistic pathogen. Clin Microbiol Rev 25:2–41CrossRefPubMedPubMedCentral
CDC H (2003) Guidelines for environmental infection control in health-care facilities. Recommendations from CDC and the healthcare infection control practices advisory committee (HICPAC). PUblisher. http://​www.​cdc.​gov/​hicpac/​pdf/​guidelines/​eic_​in_​HCF_​03.​pdf. U.S.Department of health and human services, centers of disease control and prevention (CDC) Atlanta, GA 30333, 2003. http://​www.​cdc.​gov/​hicpac/​pdf/​guidelines/​eic_​in_​HCF_​03.​pdf
Centers for Disease Control and Prevention, Infectious Disease Society of America, Transplantation ASoBaM (2000) Guidelines for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell transplant recipients. MMWR Recomm Rep 49:1–128
Denton M, Kerr KG (1998) Microbiological and clinical aspects of infection associated with Stenotrophomonas maltophilia. Clin Microbiol Rev 11:57–80PubMedPubMedCentral
DVGW (2004) Technische Regel Arbeitsblatt W551 Trinkwassererwärmungs- und Trinkwasserleitungsanlagen, Technische Maßnahmen zur Verminderung des Legionellenwachstums, Planung, Errichtung, Betrieb und Sanierung von Trinkwasser-Installationen. DVGW Deutsche Vereinigung des Gas- und Wasserfaches e.V., Bonn
Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, Montravers P, Novara A, Gibert C (1993) Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay. Am J Med 94:281–288CrossRefPubMed
Falagas ME, Kastoris AC, Vouloumanou EK, Rafailidis PI, Kapaskelis AM, Dimopoulos G (2009) Attributable mortality of Stenotrophomonas maltophilia infections: a systematic review of the literature. Future Microbiol 4:1103–1109CrossRefPubMed
Fraser DW, Tsai TR, Orenstein W, Parkin WE, Beecham HJ, Sharrar RG, Harris J, Mallison GF, Martin SM, McDade JE, Shepard CC, Brachman PS (1977) Legionnaires’ disease: description of an epidemic of pneumonia. N Engl J Med 297:1189–1197CrossRefPubMed
Grupper M, Sprecher H, Mashiach T, Finkelstein R (2007) Attributable mortality of nosocomial Acinetobacter bacteremia. Infect Control Hosp Epidemiol 28:293–298CrossRefPubMed
Hidron AI, Edwards JR, Patel J, Horan TC, Sievert DM, Pollock DA, Fridkin SK, National Healthcare Safety Network T, Participating National Healthcare Safety Network F (2008) NHSN annual update: antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcare-associated infections: annual summary of data reported to the national healthcare safety network at the centers for disease control and prevention, 2006–2007. Infect Control Hosp Epidemiol 29:996–1011CrossRefPubMed
Higgins PG, Dammhayn C, Hackel M, Seifert H (2010) Global spread of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii. J Antimicrob Chemother 65:233–238CrossRefPubMed
Kerr KG, Snelling AM (2009) Pseudomonas aeruginosa: a formidable and ever-present adversary. J Hosp Infect 73:338–344CrossRefPubMed
Kollef MH, Silver P, Murphy DM, Trovillion E (1995) The effect of lateonset ventilator-associated pneumonia in determining patient mortality. Chest 108:1655–1662CrossRefPubMed
Kool JL, Bergmire-Sweat D, Butler JC, Brown EW, Peabody DJ, Massi DS, Carpenter JC, Pruckler JM, Benson RF, Fields BS (1999) Hospital characteristics associated with colonization of water systems by Legionella and risk of nosocomial legionnaires’ disease: a cohort study of 15 hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 20:798–805CrossRefPubMed
KRINKO (2010) Anforderungen an die Hygiene bei der medizinischen Versorgung von immunsupprimierten Patienten. Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI). Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 53:357–388CrossRef
KRINKO (2012) Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI). Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 55:1311–1354CrossRef
Lanternier F, Tubach F, Ravaud P, Salmon D, Dellamonica P, Bretagne S, Couret M, Bouvard B, Debandt M, Gueit I, Gendre JP, Leone J, Nicolas N, Che D, Mariette X, Lortholary O, Research Axed on Tolerance of Biotherapies G (2013) Incidence and risk factors of Legionella pneumophila pneumonia during anti-tumor necrosis factor therapy: a prospective French study. Chest 144:990–998CrossRefPubMed
Lau HY, Ashbolt NJ (2009) The role of biofilms and protozoa in Legionella pathogenesis: implications for drinking water. J Appl Microbiol 107:368–378CrossRefPubMed
Lee JV, Joseph C (2002) Guidelines for investigating single cases of Legionnaires’ disease. Commun Dis Public Health 5:157–162PubMed
Lettinga KD, Verbon A, Weverling GJ et al (2002) Legionnaires’ disease at a Dutch flower show: prognostic factors and impact of therapy. Emerg Infect Dis 8:1448–1454CrossRefPubMedPubMedCentral
Lettinga KD, Weijer S, Speelman P, Prins JM, Van Der Poll T, Verbon A (2003) Reduced interferon-gamma release in patients recovered from Legionnaires’ disease. Thorax 58:63–67CrossRefPubMedPubMedCentral
Lin YE, Stout JE, Yu VL (2011) Controlling Legionella in hospital drinking water: an evidence-based review of disinfection methods. Infect Control Hosp Epidemiol 32:166–173CrossRefPubMed
Linde HJ, Hengerer A, Voggesberger E, Hecht J, Ehret W, Wolf H (1995) Eradication of Legionella from warm water systems – documentation of our own experiences with thermal disinfection. Zentralbl Hyg Umweltmed 197:441–451PubMed
Newton HJ, Ang DK, van Driel IR, Hartland EL (2010) Molecular pathogenesis of infections caused by Legionella pneumophila. Clin Microbiol Rev 23:274–298CrossRefPubMedPubMedCentral
O’Brien SJ, Bhopal RS (1993) Legionnaires’ disease: the infective dose paradox. Lancet 342:5–6CrossRefPubMed
Peleg AY, Seifert H, Paterson DL (2008) Acinetobacter baumannii: emergence of a successful pathogen. Clin Microbiol Rev 21:538–582CrossRefPubMedPubMedCentral
Phin N, Parry-Ford F, Harrison T, Stagg HR, Zhang N, Kumar K, Lortholary O, Zumla A, Abubakar I (2014) Epidemiology and clinical management of Legionnaires’ disease. Lancet Infect Dis 14:1011–1021CrossRefPubMed
Pitt TL (1997) Pseudomonas, Burkholderia and related genera. In: Collier L, Balows A, Sussman M (Hrsg) Topley & Wilson’s microbiology and microbial infections. Vol 2 systematic bacteriology, 9. Aufl. Edward Arnold, London
Ricketts KD, Charlett A, Gelb D, Lane C, Lee JV, Joseph CA (2009) Weather patterns and Legionnaires’ disease: a meteorological study. Epidemiol Infect 137:1003–1012CrossRefPubMed
Roca I, Espinal P, Vila-Farres X, Vila J (2012) The Acinetobacter baumannii oxymoron: commensal hospital dweller turned pan-drug-resistant menace. Front Microbiol 3:148CrossRefPubMedPubMedCentral
Scherrer (2011) Präventions- und Sanierungsmaßnahmen bei Legionellenkontamination. Krankenh Hyg Up2date 6(2):117–132CrossRef
Tobin JO, Beare J, Dunnill MS, Fisher-Hoch S, French M, Mitchell RG, Morris PJ, Muers MF (1980) Legionnaires’ disease in a transplant unit: isolation of the causative agent from shower baths. Lancet 2:118–121CrossRefPubMed
Towner KJ (2009) Acinetobacter: an old friend, but a new enemy. J Hosp Infect 73:355–363CrossRefPubMed
Trautmann M, Halder S, Hoegel J, Royer H, Haller M (2008) Point-of-use water filtration reduces endemic Pseudomonas aeruginosa infections on a surgical intensive care unit. Am J Infect Control 36:421–429CrossRefPubMed
Umweltbundesamt (2012a) Empfehlungen für die Durchführung einer Gefährdungsanalyse gemäß Trinkwasserverordnung – Empfehlung des Umweltbundesamtes nach Anhörung der Trinkwasserkommission; s. http://​www.​umweltbundesamt.​de/​themen/​wasser/​trinkwasser/​rechtliche-grundlagen-empfehlungen-regelwerk/​empfehlungen-stellungnahmen-zu-trinkwasser
Umweltbundesamt (2012b) Systemischen Untersuchung von Trinkwasser-Installationen auf Legionellen nach Trinkwasserverordnung – Empfehlung des Umweltbundesamtes nach Anhörung der Trinkwasserkommission; s. http://​www.​umweltbundesamt.​de/​themen/​wasser/​trinkwasser/​rechtliche-grundlagen-empfehlungen-regelwerk/​empfehlungen-stellungnahmen-zu-trinkwasser
Vianelli N, Giannini MB, Quarti C, Bucci Sabattini MA, Fiacchini M, de Vivo A, Graldi P, Galli S, Nanetti A, Baccarani M, Ricci P (2006) Resolution of a Pseudomonas aeruginosa outbreak in a hematology unit with the use of disposable sterile water filters. Haematologica 91:983–985PubMed
Visca P, Seifert H, Towner KJ (2011) Acinetobacter infection--an emerging threat to human health. IUBMB Life 63:1048–1054CrossRefPubMed
von Baum H, Ewig S, Marre R, Suttorp N, Gonschior S, Welte T, Luck C, Competence Network for Community Acquired Pneumonia Study G (2008) Community-acquired Legionella pneumonia: new insights from the German competence network for community acquired pneumonia. Clin Infect Dis 46:1356–1364CrossRef
von Baum H, Harter G, Essig A, Luck C, Gonser T, Embacher A, Brockmann S (2010) Preliminary report: outbreak of Legionnaires disease in the cities of Ulm and Neu-Ulm in Germany, December 2009 – January 2010. Euro Surveill 15:19472
Wadowsky RM, Yee RB, Mezmar L, Wing EJ, Dowling JN (1982) Hot water systems as sources of Legionella pneumophila in hospital and nonhospital plumbing fixtures. Appl Environ Microbiol 43:1104–1110PubMedPubMedCentral
Wisplinghoff H, Bischoff T, Tallent SM, Seifert H, Wenzel RP, Edmond MB (2004) Nosocomial bloodstream infections in US hospitals: analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study. Clin Infect Dis 39:309–317CrossRefPubMed