Praktische Krankenhaushygiene und Umweltschutz
Autoren
Markus Dettenkofer, Uwe Frank, René Fussen und Sebastian Lemmen

Multiresistente Erreger (MRSA, VRE, MRGN)

Die aktuellen Leitlinien zu MRSA basieren auf einer mangelhaften Datenlage und haben eine entsprechend geringe Evidenz; einige Empfehlungen sind sehr praxisfern und daher schwer vermittelbar. Aufgrund der Komplexität der offiziellen Empfehlungen gewinnen horizontale Infektionspräventionsansätze wie die konsequente Durchführung der Händehygiene inklusive Schulungsprogrammen und die Ganzkörperwaschung mit Antiseptika zunehmend an Bedeutung. VRE sind leicht übertragbare Erreger, die allerdings im Vergleich zu MRSA und MRGN ein eher geringes pathogenes Potenzial haben. Die aktuellen Empfehlungen zur Kontrolle von VRE basieren in noch stärker ausgeprägtem Maß als bei MRSA auf einer sehr schwachen wissenschaftlichen Datenlage. Durch die konsequente Durchführung der Basishygiene und gezielte Maßnahmen der Flächendesinfektion können Transmissionen und resultierend Infektionen sowohl mit VRE als auch mit sensiblen Enterokokken reduziert werden. Hygienemaßnahmen zur Prävention von MRGN im Krankenhaus richten sich nach dem Grad der Multiresistenz (3MRGN/4MRGN), der Bakterienspezies (Enterobakterien, Acinetobacter, Pseudomonas) sowie dem Ausbreitungspotenzial. Unterschieden wird außerdem, ob es sich um Risikopatienten und Risikobereiche im Krankenhaus handelt, in denen der Erreger nachgewiesen wird. Die Empfehlungen der KRINKO reichen von Standardhygienemaßnahmen bis hin zur strikten räumlichen Isolierung. Es ist es vordringlich, die Ausbreitung besonders von 4MRGN zu verhindern.
Die aktuellen Leitlinien zu MRSA basieren auf einer mangelhaften Datenlage und haben eine entsprechend geringe Evidenz; einige Empfehlungen sind sehr praxisfern und daher schwer vermittelbar. Aufgrund der Komplexität der offiziellen Empfehlungen gewinnen horizontale Infektionspräventionsansätze wie die konsequente Durchführung der Händehygiene inklusive Schulungsprogrammen und die Ganzkörperwaschung mit Antiseptika zunehmend an Bedeutung. VRE sind leicht übertragbare Erreger, die allerdings im Vergleich zu MRSA und MRGN ein eher geringes pathogenes Potenzial haben. Die aktuellen Empfehlungen zur Kontrolle von VRE basieren in noch stärker ausgeprägtem Maß als bei MRSA auf einer sehr schwachen wissenschaftlichen Datenlage. Durch die konsequente Durchführung der Basishygiene und gezielte Maßnahmen der Flächendesinfektion können Transmissionen und resultierend Infektionen sowohl mit VRE als auch mit sensiblen Enterokokken reduziert werden. Hygienemaßnahmen zur Prävention von MRGN im Krankenhaus richten sich nach dem Grad der Multiresistenz (3MRGN/4MRGN), der Bakterienspezies (Enterobakterien, Acinetobacter, Pseudomonas) sowie dem Ausbreitungspotenzial. Unterschieden wird außerdem, ob es sich um Risikopatienten und Risikobereiche im Krankenhaus handelt, in denen der Erreger nachgewiesen wird. Die Empfehlungen der KRINKO reichen von Standardhygienemaßnahmen bis hin zur strikten räumlichen Isolierung. Es ist es vordringlich, die Ausbreitung besonders von 4MRGN zu verhindern.

Methicillin-resistente Staphylococcus-aureus-Stämme (MRSA)

Einleitung

Staphylococcus aureus (S. aureus) ist ein grampositiver kokkoider Erreger, der die Haut und Schleimhäute von Menschen und Tieren kolonisiert. Bei etwa 10–20 % aller Menschen besiedelt er vornehmlich die Nasenvorhöfe. S. aureus kann eine breite Palette von Infektionskrankheiten hervorrufen, wie beispielsweise Hautinfektionen (z. B. Abszesse, Furunkel), aber auch potenziell lebensbedrohliche Infektionen wie Osteomyelitis, Pneumonie, Sepsis und Endokarditis. Bakteriämien mit S. aureus weisen eine hohe Letalität von bis zu 40 % auf. Auch wenn in den letzten Jahren weltweit der Anteil Methicillin-resistenter Isolate von S. aureus stagniert bzw. rückläufig ist und die therapeutischen Optionen zugenommen haben, so bleibt MRSA von erheblicher klinischer Bedeutung. Der Infektions- und Transmissionsprävention kommt daher eine wichtige Rolle zu.

Epidemiologie

Die Zahlen der Antibiotika-Resistenz-Surveillance (ARS) des Robert Koch-Institutes (RKI) zeigen einen Rückgang des Anteils von MRSA an allen S.-aureus-Isolaten von 26,3 % in 2010 auf 17,6 % in 2014 (RKI 2016, Datenstand: 16.03.2016). Zeitgleich fiel der MRSA-Anteil an S.-aureus-positiven Blutkulturen von 22,4 % auf 12,9 %. Die Prävalenz MRSA-positiver Patienten auf einer Intensivstation liegt bei ca. 1,5 %, auf Allgemeinstationen beträgt diese ca. 0,7 %; für ein gesamtes Krankenhaus mit einem deutlichen höheren Anteil an Patienten auf Allgemein- im Vergleich zu Intensivstationen liegt daher die Prävalenz meistens bei maximal 1 %. Während auf Allgemeinstationen der Anteil MRSA-positiver Patienten in den letzten Jahren konstant abnimmt, ist dieser auf Intensivstationen auf einem konstant niedrigen Niveau geblieben (Abb. 1) (NRZ 2016a, b).
Durch Hochrechnung der Daten der nationalen Prävalenzstudie zu nosokomialen Infektionen aus dem Jahr 2011 ist mit jährlich etwa 65.000 nosokomialen Infektionen durch S. aureus zu rechnen. Kombiniert man diese Zahl mit den aktuellen ARS-Daten zu MRSA, so ergeben sich für Deutschland etwa 11.000 nosokomiale Infektionen durch MRSA pro Jahr (Gastmeier et al. 2016a).
Die Daten aus KISS zeigen, dass 2014 sowohl auf Intensiv- wie auch auf peripheren Stationen der Anteil der Fälle mit mitgebrachten MRSA-Erregern bei ca. 90 % lag, das heißt die Verbreitung dieses Erregers liegt in der Zwischenzeit deutlich häufiger im ambulanten als im stationären Bereich (Gastmeier et al. 2016a); entsprechend ist die Wahrscheinlichkeit der Transmission dort auch größer. Etwa 80 % der MRSA-Nachweise stellen initial sowie im weiteren stationären Verlauf ausschließlich eine Kolonisation dar, das heißt, es kommt auch im weiteren Verlauf zu keiner Infektionen. Weiterhin konnte gezeigt werden, dass Kolonisationen mit MRSA auf einer US-amerikanischen Intensivstation keinen Einfluss auf die Letalität hatten (McMaster et al. 2015).
Die in vielen anderen Studien immer wieder beschriebene höhere Letalitätsrate durch MRSA im Vergleich zu Infektionen durch Methicillin-sensible Staphylococcus-aureus-Stämme (MSSA) ist nicht durch eine höhere Virulenz von MRSA begründet. Hier spielen andere Faktoren, wie z. B. patienteneigene Faktoren, eine erhöhte Komorbidität, die Latenzzeit bis zur Gabe eines effektiven Antibiotikums und pharmakokinetische und pharmakodynamische Eigenschaften der verwendeten Substanzen eher eine Rolle (Yaw et al. 2014).
Seit 2009 besteht eine Meldepflicht für MRSA-Nachweise aus Blut und Liquor. Weiterbehandelnde Einrichtungen sowie der Krankentransport bzw. Rettungsdienst müssen bei einer MRSA-Besiedlung bzw. -Infektion des Patienten vorab informiert werden, damit entsprechende Maßnahmen zur Transmissionsvermeidung berücksichtigt werden können (Infektionsschutzgesetz § 23 Abs. 8).

Krankenhaushygienische Maßnahmen

Zum Umgang mit MRSA existieren nationale und internationale Empfehlungen. Leider beruhen diese Empfehlungen auf einer deutlich eingeschränkten Evidenzlage (KRINKO 2014; Calfee et al. 2014). Die Maßnahmen zur Reduktion/Vermeidung einer Transmission beruhen hierbei auf den Prinzipien
  • frühzeitige Detektion durch Screening,
  • Einleitung von Barrieremaßnahmen (Isolierung) mit konsequenter Einhaltung der Händehygiene,
  • Desinfektion der patientennahen Umgebung und
  • Eradikation des Erregers durch Dekolonisierung.

Mikrobiologisches Screening

Sinn und Zweck eines mikrobiologischen Screenings auf MRSA ist eine frühzeitige Detektion von kolonisierten Patienten mit der Möglichkeit der Einleitung von Maßnahmen zur Vermeidung einer Transmission. Die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut (KRINKO) empfiehlt, im Hygieneplan Festlegungen zur Durchführung eines MRSA-Screenings bei Aufnahme entsprechend dem Ergebnis der einrichtungsspezifischen Risikoanalyse zu treffen. Es wird empfohlen, ein Screening bei der Risikopopulation mit vermutlicher hoher MRSA-Prävalenz durchzuführen (s. Übersicht), wobei dies in der Regel so interpretiert wird, dass schon ein aus der Übersicht zutreffender Faktor zum Screening führt. Problematisch ist, dass Aussagen wie „mit bekannt hoher MRSA-Prävalenz“ oder „Kontakt zu MRSA-Trägern“ nicht eindeutig sind.
Definition der MRSA-Risikopopulation (nach KRINKO 2014)
  • MRSA-Anamnese
  • Patienten aus Regionen/Einrichtungen mit bekannt hoher MRSA-Prävalenz
  • Dialysepatienten
  • Patienten mit einem stationären Aufenthalt von mehr als 3 Tagen in den zurückliegenden 12 Monaten
  • Personen mit Kontakt zu landwirtschaftlichen Nutztieren
  • Patienten, die während eines stationären Aufenthaltes Kontakt zu MRSA-Trägern hatten
  • Patienten mit chronischen Hautläsionen und Patienten mit chronischer Pflegebedürftigkeit
Robicsek et al. konnten in einer Beobachtungsstudie zeigen, dass im Rahmen eines universellen Screenings bei 150.000 Patienten durch Einführung von Kontaktschutzmaßnahmen und topischer Dekolonisierung MRSA-positiver Patienten die Infektionsrate signifikant gesenkt werden konnte (Robicsek et al. 2008). Jain et al. untersuchten die Anwendung eines MRSA-Maßnahmenbündels bestehend aus universellem Screening, Kontaktisolierung von MRSA-positiven Patienten, Händehygiene und Änderung der Verhaltenskultur im Umgang mit Hygienemaßnahmen anhand von ca. 2 Millionen Patientendaten. Durch die Anwendung des Bündels kam es zu einer signifikanten Abnahme der MRSA-Infektionsrate (Jain et al. 2011). Welchen Stellenwert dem Screening als Einzelmaßnahme in diesen Studien zukommt, bleibt offen. Im Gegensatz hierzu konnten prospektive, randomisierte klinische Studien, trotz der Kombination aus Screening mit Isolierungsmaßnahmen, keine Reduktion der Transmissions- bzw. Infektionsraten nachweisen (Derde et al. 2014; Harbarth et al. 2008). Derde et al. zeigten in einer Cluster-randomisierten Studie auf insgesamt 13 europäischen Intensivstationen unter Einschluss von ca. 8000 Patienten, dass bei guter Compliance mit der Händehygiene und täglichen Waschungen mit Chlorhexidin die MRSA-Akquisitionsrate durch Screening und Isolierung nicht weiter gesenkt werden konnte. Harbarth et al. fanden in einer prospektiven interventionellen Kohortenstudie an mehr als 21.000 chirurgischen Patienten keinen Einfluss eines frühen universellen Screenings auf die MRSA-Infektionsrate.
Hinzu kommt, dass aufgrund fehlender Standardisierung die Sensitivität und Spezifität der Screeninguntersuchungen sehr unterschiedlich sind. So fehlt es zum Beispiel an Vorgaben, welches Tupfermaterial verwendet werden soll, welche Stellen wie häufig untersucht werden sollen und welche Materialmenge ausreichend für eine gute Diagnostik ist. Warnke et al. konnten zeigen, dass die Nachweisrate von MRSA zwischen 0 % und 100 % variieren kann, je nach verwendetem Abstrichtupfermaterial (Warnke et al. 2014a). In den meisten Studien wird die Methodik des Screening nicht näher beschrieben, weswegen unter anderem die Ergebnisse nur schwer miteinander vergleichbar sind.
Von der KRINKO wird daher die Empfehlung zum Screening mit geringer Evidenz in Kategorie II eingestuft, das heißt, diese Empfehlung beruht nur auf hinweisenden Studien/Untersuchungen und strengen, plausiblen und nachvollziehbaren theoretischen Ableitungen, nicht jedoch auf wissenschaftlicher Evidenz. Bestätigt wird dies durch einen systematischen Review von Kock et al., die bei der Analyse von 41 Studien lediglich in den Kohortenstudien einen Trend zur Reduktion der Transmissionsrate durch das Screening sehen, nicht jedoch bei den randomisierten, kontrollierten Studien (Kock et al. 2014).
Als realistische Alternative zu einem organisatorisch schwer umsetzbaren Screening von Risikopatienten und einem kostenintensiven Screening aller Neuaufnahmen bei einer Gesamtprävalenz von ca. 1 % könnte ein so genanntes Hotspot-Screening sein. Hierunter versteht man die Durchführung von Screeninguntersuchungen nur in Risikobereichen mit bekannt hoher MRSA-Prävalenz wie zum Beispiel auf einer Intensivstation oder in einer diabetischen Fußambulanz. Hier wird jede Aufnahme sowie routinemäßig einmal wöchentlich jeder Patient gescreent. In den aktuellen KRINKO-Empfehlungen wird ein solches Vorgehen durch die Betonung einer ärztlichen Risikoanalyse mit Festlegung der Screeningbereiche erwähnt. Zugegebenermaßen gibt es auch für dieses Vorgehen eine vergleichbar schlechte Evidenz, da die Effektivität dieses Hot-Spot-Screenings auch nur zusammen mit anderen Maßnahmenbündeln untersucht wurde (Harbarth et al. 2006; Huang et al. 2006).
Zum Screening sollten Abstriche aus beiden Nasenvorhöfen, dem Rachen und ggf. aus Wunden gewonnen werden. Sowohl das verwendete Tupfermaterial zur Durchführung des Screenings als auch die richtige Technik bei der Entnahme erhöhen die Detektionsrate von MRSA. Beflockte Tupfer und Schaumstofftupfer scheinen besser geeignet zu sein als konventionelles Tupfermaterial (Warnke et al. 2014a).
Tipp
Die richtige Entnahmetechnik von Nasenabstrichen wird von Warnke et al. ausführlich beschrieben (Warnke et al. 2014b). Hierbei soll ein Tupfer für beide Nasenvorhöfe Verwendung finden und jeweils für etwa 5 Sekunden mir einer Drehbewegung unter leichtem Druck Material aus jedem Nasenvorhof gewonnen werden.
Der Nachweis erfolgt mittels Kultur nach etwa 24–48 Stunden. Schnellere Ergebnisse nach einigen Stunden erzielt man mittels einer PCR-Untersuchung. Die Ergebnisse solcher Schnelltests sind bis zum Vorliegen der Kulturergebnisse als vorläufig zu werten, können aber zur Einleitung von Präventionsmaßnahmen genutzt werden. Aus Sicht der Autoren gibt es keinen Grund für die routinemäßige Verwendung solcher Schnelltests – dies ist im Einklang mit den Autoren eines systematischen Reviews zu diesem Thema (Kock et al. 2014).

Basishygiene

Die Händehygiene ist die mit Abstand wichtigste und effektivste Maßnahme, um eine Erregertransmission generell zu vermeiden, da die Hände des Personals der wichtigste Vektor sind (Kap. „Basishygienemaßnahmen im Krankenhaus“). Zahlreiche Studien konnten zeigen, dass eine Verbesserung der Compliance mit der Händehygiene zu einer Senkung der MRSA-Transmissionsrate und zu einer Senkung der Inzidenz nosokomialer MRSA-Infektionen führten (McKenzie et al. 2007; Pittet et al. 2000; Sroka et al. 2010). Trotz der Einfachheit und Effektivität dieser Maßnahme ist die Compliance mit der Händehygiene gering. Durchschnittlich desinfizierte sich das Personal auf einer Intensivstation pro Patient 39 mal am Tag die Hände, das bedeutet etwa 1,5 mal pro Stunde (NRZ 2016c); bei ca. 150 Gelegenheiten/Tag entspricht das einer Compliance von etwa 25 % (Scheithauer et al. 2009, 2010). Diese geringe Compliance kann auch nicht durch Barrieremaßnahmen oder Isolierung von Patienten in Einzelzimmern ersetzt werden; es müssen daher innovative Wege gefunden werden, diese zu steigern. Dies könnten beispielsweise neben der Beobachtung der Händehygiene mit zeitnahem Feedback weitere motivationsfördernde Maßnahmen sein. Aktuell wird die Verwendung von Apps auf Smartphones oder Händehygiene als Bildschirmschoner diskutiert und untersucht. Auch die Teilnahme eines Krankenhauses an einer Kampagne zur Verbesserung der Compliance der Händehygiene, wie zum Beispiel die Aktion Saubere Hände, in der die Leitungsebene einer Einrichtung aktiv mit einbezogen wird, kann zu diesem Ziel beitragen. Die teilnehmenden Einrichtungen verpflichten sich, bestimmte Mindestmaßnahmen zur Steigerung der Händehygienecompliance umzusetzen (ASH 2015; http://www.aktion-sauberehaende.de). Zunehmend werden innovative Händedesinfektionsmittelspender in Signalfarben, mit einem berührungslosen Entnahmemechanismus oder integrierbar in ein WLAN-Netz zur kontinuierlichen Verbrauchsmessung angeboten.
Ein weiterer Bestandteil der Basishygienemaßnahmen ist die Flächendesinfektion. S. aureus besitzt die Fähigkeit, auf trockenen Oberflächen bis zu einigen Monaten zu überleben. MRSA-kolonisierte oder -infizierte Patienten können den Erreger in ihre unmittelbare Umgebung abgeben (z. B. Handkontaktflächen, Duschen, Waschbecken). Kontaminierte Oberflächen können somit an der indirekten Übertragung von MRSA beteiligt sein. Es konnte gezeigt werden, dass intensivierte Reinigungsmaßnahmen das Ausmaß der Umgebungskontamination senken. Inwieweit solche Kontaminationen für eine effektive Übertragung auf Patienten ausreichend ist, wird weiterhin kontrovers diskutiert, denn das Maß der Umgebungskontamination korrelierte nicht mit der Infektionsrate (Lee et al. 2011); es ist auch nicht bekannt, welche Konzentration für eine suffiziente Transmission notwendig ist.
Die KRINKO empfiehlt eine mindestens tägliche Wischdesinfektion für patientennahe Flächen wie Bettgestelle, Nachttisch und Nassbereich. Auch die US-amerikanischen Empfehlungen raten zur Reinigung und Desinfektion der Patientenumgebung.

Barrieremaßnahmen

Unter Barrieremaßnahmen versteht man das Tragen von Schutzkitteln und ggf. das Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes bei direktem Patientenkontakt. Hiervon abzugrenzen ist die Isolierung im Einzelzimmer, die aber je nach Literaturstelle häufig auch als Bestandteil der Barrieremaßnahmen verstanden wird (Kap. „Isolierungsmaßnahmen“). Die KRINKO empfiehlt, vor ärztlichen, therapeutischen, physiotherapeutischen und sonstigen medizinischen Maßnahmen und Reinigungsmaßnahmen einen Schutzkittel und einen Mund-Nasen-Schutz anzulegen, die nur in diesem räumlichen Trennungsbereich eingesetzt werden.
Tipp
Entgegen früheren Empfehlungen wird nicht mehr das Anlegen von Schutzkitteln vor dem Betreten des Patientenzimmers gefordert, sondern nur bei direktem Kontakt mit dem Patienten oder der Patientenumgebung. Für Besucher wird nicht mehr das Tragen eines Kittels oder Mund-Nasen-Schutzes gefordert, und Kopfhauben sind zur Prävention bei MRSA generell nicht angezeigt.
Auch für diese Empfehlung ist die Evidenz gering und widersprüchlich. Eine Reduktion der Akquisition von MRSA konnte durch das Tragen von Kitteln und Handschuhen beobachtet (Harris et al. 2013) und die Effektivität als Bestandteil von Bündelmaßnahmen nachgewiesen werden (Jain et al. 2011). Andererseits gibt es Studien, die keine Reduktion der Transmission durch das Tragen von Schutzkitteln nachweisen konnten (Grant et al. 2006).

Isolierung im Einzelzimmer

Die KRINKO empfiehlt, mit MRSA-kolonisierte oder -infizierte Patienten im Rahmen eines Maßnahmenbündels räumlich getrennt von anderen Patienten unterzubringen. Dies sollte möglichst in einem eigenen Zimmer mit Nasszelle erfolgen; an anderer Stelle desselben Dokuments wird jedoch die Unterbringung im Einzelzimmer als nicht sicher transmissionspräventiv beschrieben. Die US-amerikanische Leitlinie empfiehlt ebenfalls mit einem moderaten Evidenzgrad die Anwendung von Kontaktschutzmaßnahmen (Barrieremaßnahmen und Unterbringung im Einzelzimmer) (Calfee et al. 2014). Beobachtungsstudien zeigten, dass Kontaktschutzmaßnahmen als Teil eines Maßnahmenbündels die MRSA-Transmissionsrate reduzierten (Robicsek et al. 2008; Jain et al. 2011). Wissenschaftlich höherwertige randomisierte kontrollierte klinische Studien zeigten keinen präventiven Effekt der Isolierungsmaßnahmen auf die MRSA-Übertragungsrate (Derde et al. 2014; Harbarth et al. 2008; Cepeda et al. 2005; Huang et al. 2013). Eine aktuelle Metaanalyse kam zu dem Ergebnis, dass die derzeitige Datenlage keine Empfehlung für oder gegen eine Isolierung im Einzelzimmer zulässt (Cohen et al. 2015). Bei widersprüchlicher Datenlage könnte man sich für das Einzelzimmer aussprechen. Krankenhäuser in Deutschland verfügen aber in der Regel nur über eine sehr begrenzte Anzahl solcher Zimmer, sodass eine Isolierung eines Patienten im Mehrbettzimmer faktisch immer zu einer Bettensperrung führt; besonders kritisch ist dies auf Intensivstationen, da hierdurch deren knappe Ressourcen noch weiter reduziert werden. Ob es durch die Einzelzimmerisolierung zu einer Verschlechterung der medizinischen Versorgungsqualität kommt, ist umstritten. Zahar et al. zeigten, dass es unter Einzelzimmerisolierung signifikant häufiger zu einer Hypo- bzw. Hyperglykämie sowie Medikationsfehlern mit Antikoagulanzien im Vergleich zu nicht isolierten Patienten kommt (Zahar et al. 2013). Ergänzend gibt es Untersuchungen, die zeigten, dass insbesondere bei längerer Isolierung Patienten signifikant häufiger Angstgefühle und Depressionen entwickeln und Mitarbeiter deutlich seltener das Patientenzimmer betreten und den Patienten visitieren (Abad et al. 2010). In einer aktuellen Untersuchung unter Einschluss von insgesamt 298 Patienten wurde hingegen eine geringere Rate von unerwünschten nicht infektiösen Ereignissen bei Patienten in Einzelzimmerisolierung im Vergleich zu nicht isolierten Patienten beobachtet (Croft et al. 2015).
Anders als in der früheren Empfehlung der KRINKO werden nicht mehr explizit geschlossene Zimmertüren gefordert. MRSA-Träger dürfen das Zimmer nach vorheriger Einweisung in die Händedesinfektion verlassen, wenn eine Compliance für die Schutzmaßnahmen angenommen werden kann und eventuell vorhandene Wunden mit einem trockenen Wundverband abgedeckt sind. Nur bei MRSA-Besiedlung im Nasen-Rachen-Bereich sollten die Patienten einen Mund-Nasen-Schutz beim Verlassen des Zimmers tragen.
Aufgrund der heterogenen Datenlage und den bestehenden offiziellen Empfehlungen werden MRSA-positive Patienten in dem Haus der Autoren dieses Kapitels, sofern möglich, im Einzelzimmer isoliert. Dennoch halten die Autoren eine Überarbeitung der KRINKO-Empfehlungen von 2014 bezüglich der Isolierung von MRSA-Patienten im Einzelzimmer in endemischen Situationen für notwendig. In Ausbruchsituationen ist die Isolierung weiterhin fester Bestandteil eines Maßnahmenbündels.

Dekolonisierungsmaßnahmen

Hier unterscheidet man zwischen einer gezielten und ungezielten Vorgehensweise.
Gezielte Dekolonisierung
Bei einer gezielten Dekolonisierung werden erst bei Nachweis von MRSA eradizierende Maßnahmen, wie zum Beispiel antiseptische Ganzkörperwaschungen, Mundspülungen mit Antiseptika und Applikation von antiseptischer Nasensalbe, durchgeführt. Nach mehrtägiger Anwendung dieser Maßnahmen – meistens 5(−7) Tage – kommt es in der Mehrzahl der Fälle zu einer zumindest vorübergehenden MRSA-Eradikation (Tab. 1). Kurzfristig ist in bis zu 90 % der Fälle mit einem Therapieerfolg zu rechnen, längerfristig in etwa 60 % (Ammerlaan et al. 2009).
Tab. 1
Maßnahmenbündel zur Eradikationstherapie bei MRSA
Lokalisation
Maßnahme
Nasen-Rachen-Raum
Nur bei MRSA-Nachweis im Nasen-Rachen-Abstrich
Mupirocin-Nasensalbe (3× täglich für 5 Tage in beide Nasenvorhöfe mit Wattetupfer einbringen)
Während der Eradikation der Nase bzw. des Rachens möglichst antiseptische Mundspülungen und Einmalzahnbürsten verwenden
Nicht durchführen bei liegendem Tubus, Trachealkanüle, großflächigen Wunden (Beginn: erst nach Entfernung des Tubus oder der Trachealkanüle, Abheilung der Wunden)
Haut
Ganzkörperwaschung aller MRSA-Patienten mit unverdünnter antiseptischer Waschlotion
Wunden
Wenn positiv: antiseptische Wundpflege
Nach erfolgter Eradikationstherapie sollten Kontrollabstriche zur Überprüfung des Therapieerfolges durchgeführt werden. Hierbei ist folgendes zu beachten:
  • Keine Abstriche unter MRSA-wirksamer antibiotischer Therapie (z. B. Vancomycin, Teicoplanin, Linezolid, Tigecyclin, Daptomycin)
  • Entnahme erst 48 Stunden nach Beendigung der Mupirocin– bzw. MRSA-wirksamen antibiotischen Therapie
  • Drei Kontrollabstriche (i. d. R. im Abstand von 24 Stunden): Nase, Rachen, Wunde, ggf. Leisten und initial positive Lokalisation (z. B. Urin)
  • Alle Abstriche negativ: Aufhebung der Isolierung und ggf. wöchentliche Kontrollabstriche: Nase, Rachen, ggf. auch Wunde und Leisten
  • Bei Erregerpersistenz: Erwägung eines erneuten Eradikationsversuchs
Ungezielte Dekolonisierung
Bei einer ungezielten Vorgehensweise, werden – ungeachtet des Kolonisierungsstatus des Patienten – eine tägliche Ganzkörperwaschung mit Antiseptika, teilweise mit Applikation von antiseptischer Nasensalbe, routinemäßig durchgeführt. Ziel ist hierbei, die „Bakterienlast“ der Haut soweit zu reduzieren, dass eine Erregertransmission reduziert wird. Hierzu wurden in 2013 drei prospektive randomisierte klinische Studien bei Patienten auf Intensivstationen – zwei davon in USA, eine in Europa – mit insgesamt etwa 100.000 Patienten durchgeführt. In allen drei Studien konnte gezeigt werden, dass eine Ganzkörperdekolonisierung mit Chlorhexidin mit und ohne antiseptische Nasensalbe die MRSA-Transmissionsrate – als Surrogaterreger – im Vergleich zu „Screening und Isolierung“ signifikant reduzierte bzw. dadurch keine weitere Senkung der Transmissionsrate erzielt werden konnte. Somit stellen – zunächst zumindest bei diesen Patienten – universelle Dekolonisierungsmaßnahmen eine attraktive Alternative zur bisher propagierten Praxis eines Screenings mit Isolierung dar (Derde et al. 2014; Huang et al. 2013; Climo et al. 2013). Es existieren ebenfalls Hinweise, dass mit einer antiseptischen Ganzkörperwaschung mit Octenidin vergleichbare Effekte wie mit Chlorhexidin zu erzielen sind (Gastmeier et al. 2016b).
Natürlich müssen die potenziellen Nachteile einer täglichen Ganzkörperwaschung mit einem Antiseptikum, wie zum Beispiel allergische Reaktionen, Hautmazerationen, Resistenzzunahme, gegen die Vorteile abgewogen werden. All diese Nachteile traten in den Studien – soweit sie untersucht wurden – sehr selten auf. Die Autoren wenden dieses Konzept der täglichen ungezielten Dekolonisation mit einem Antiseptikum bei Patienten auf Intensiv-, Intermediate-Care- und Weaningstation seit nun mehr als 6 Jahren an. Bei Intensivpatienten konnten seitdem eine deutliche Reduktion der MRSA-Transmission beobachtet werden (Lemmen et al. 2015).
Renommierte Krankenhaushygieniker und erfahrene Infektiologen, die täglich Patienten mit MRSA betreuen, kritisieren zunehmend das Konzept „Screening und Isolierung“ da bei fehlender Evidenz die Nachteile im täglichen Alltagsgeschehen offensichtlich werden und mit der Dekolonisierung erstmals eine attraktive Alternative wissenschaftlich belegt wurde (Fätkenheuer et al. 2015; Lemmen et al. 2014; Marimuthu und Harbarth 2014; Morgan et al. 2014). Eine möglicherweise relevante Toleranzentwicklung durch den vermehrten Einsatz vor allem von Chlorhexidin muss kontinuierlich beobachtet werden (Warren et al. 2016; Wand et al. 2016).

Zusammenfassung

Die aktuellen Leitlinien zu MRSA basieren auf einer mangelhaften Datenlage und haben eine entsprechend geringe Evidenz; einige Empfehlungen sind sehr praxisfern und daher schwer vermittelbar. In Tab. 2 wurde aus Sicht der Autoren ein praktikabler und der derzeitigen Studienlage entsprechender Vorschlag zum krankenhaushygienischen Umgang mit MRSA-positiven Patienten erstellt. Aufgrund der Komplexität der offiziellen Empfehlungen gewinnen horizontale Infektionspräventionsansätze wie die konsequente Durchführung der Händehygiene inklusive Schulungsprogrammen und die Ganzkörperwaschung mit Antiseptika zunehmend an Bedeutung. Hierdurch können Transmissionen und Infektionen mit multiresistenten und sensiblen Erregern reduziert werden.
Tab. 2
Krankenhaushygienische Maßnahmen bei MRSA
Maßnahme
Bemerkung
Einzelzimmerisolierung
Ggf. Kohortenisolierung
Screening
Hot-Spot-Screening oder risikoadaptiert
Mund-Nasen-Schutz
Nur bei engem Patientenkontakt
Schutzkittel
Nur bei engem Patientenkontakt
Händehygiene
Entsprechend den 5 Indikationen „Aktion Saubere Hände“
Handschuhe
Die Besiedlung mit MRSA stellt keine generelle Indikation zum Tragen von Handschuhen dar; sie sollten nur bei Kontakt mit potenziell infektiösem Material getragen werden
Flächendesinfektion
Übliche Flächendesinfektion (patientennah), keine Besonderheiten
Besucher
Einweisung in die Händehygiene, kein Schutzkittel, kein Mund-Nasen-Schutz
Wäsche
Kein Unterschied zu Patienten ohne MRSA-Nachweis
Geschirr
Kein Unterschied zu Patienten ohne MRSA-Nachweis
Abfall
Kein Unterschied zu Patienten ohne MRSA-Nachweis
Kein Unterschied zu Patienten ohne MRSA-Nachweis
Wichtig
Die Evidenz der aktuellen Empfehlungen zum krankenhaushygienischen Management von Patienten mit MRSA ist gering. Die Händedesinfektion ist die wichtigste Einzelmaßnahme zur Vermeidung der Transmission von sensiblen wie auch von multiresistenten Erregern. Horizontale infektionspräventive Ansätze wie z. B. die Ganzkörperwaschung mit Chlorhexidin oder Octenidin aller Patienten in Risikobereichen scheinen eine attraktive und effektive Alternative zu Screening und Isolierung zu sein.

Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE)

Einleitung

Enterokokken sind grampositive, kugelförmig angeordnete (kokkoide) Erreger, mikroskopisch zu Paaren oder kurzen Ketten verbunden. Sie sind katalasenegative Bakterien und aerotolerant anaerob. Hauptreservoir ist der Gastrointestinaltrakt von Menschen und Tieren. Als wichtige Enterokokkenspezies gelten Enterococcus (E.) faecalis (häufig; klinisch relevant vor allem als Endokarditiserreger), E. faecium, E. durans, E. hirae (verwandt mit E. faecium) sowie E. gallinarum und E. casseliflavus (selten).
Enterococcus- faecium-Stämme weisen intrinsisch ausgeprägte Resistenzen auf. Gegen Cephalosporine und einige Penicilline besteht bereits eine natürliche Resistenz (sog. Enterokokkenlücke dieser Antibiotika). Als Enterokokken-selektierende Antibiotika gelten vor allem Cephalosporine und Fluorchinolone, gerade bei oraler Applikation (Wirkung im Intestinaltrakt als natürliches Habitat von Enterokokken – Selektionsdruck). Bei Einsatz von Glykopeptid-Antibiotika besteht dann ein erhöhtes Risiko der Selektion von Vancomycin-/Glykopeptid-resistenten Enterokokken (VRE, GRE) (Klare et al. 2012; Werner 2012).
Wichtig
Die Pathogenität von Enterokokken ist speziesabhängig als gering bis mäßig einzustufen. Besonders gefährdet sind immunsupprimierte Patienten (Neutropenie, besonders hämatologisch-onkologische Patienten nach Knochenmark- oder Blutstammzelltransplantation (KMT/PBSCT), Patienten nach Lebertransplantation und neonatologische Intensivpatienten).
Neben Harnwegsinfektionen als häufigster Entität und Wundinfektionen (häufig Mischinfektion mit nicht selten fraglicher Relevanz) können Enterokokken einschließlich VRE in selteneren Fällen Infektionen der Blutstrombahn (Sepsis; Theilacker et al. 2009) und Endokarditiden verursachen (v. a. E. faecalis). Trotz der grundsätzlich verfügbaren effektiven Therapiemöglichkeiten ist eine VRE-Bakteriämie (im Vergleich zu sensiblen Enterokokken) mit einem erhöhten Risiko der Krankenhaussterblichkeit und verlängerter Aufenthaltsdauer assoziiert (Prematunge et al. 2016).

Resistenztypen, Verbreitung und Epidemiologie

Unter VRE werden überwiegend Vancomycin-resistente E.-faecium- und E.-faecalis-Stämme zusammengefasst; bei einem Großteil handelt es sich heute um E. faecium. Die Spezies E. casseliflavus (Vancomycin-Low-Level-Resistenztyp VanC2/3) und E. gallinarum (VanC1) weisen dagegen eine natürliche (intrinsische) Resistenz gegenüber Vancomycin auf, die chromosomal weitergegeben wird und nicht übertragbar ist (Tschudin-Sutter et al. 2010). Klinisch bedeutsam sind die Glykopeptid-Resistenztypen VanA und VanB. Der VanA-Resistenztyp zeichnet sich durch eine Kreuzresistenz Vancomycin/Teicoplanin aus, bei VanB liegt Vancomycin-Resistenz, aber Teicoplanin-Empfindlichkeit vor.
Durch das Hauptreservoir von Enterokokken (Gastrointestinaltrakt von Mensch und Tier) ist eine weite Verbreitung über Ausscheidungen in die Umwelt gegeben. Durch eine hohe Umweltpersistenz können die Erreger noch bis zu mehreren Wochen auf unbelebten Flächen oder Gegenständen in der Umgebung von Patienten nachweisbar sein (Wagenvoort et al. 2011). Die Übertragung von Enterokokken erfolgt ganz überwiegend durch Kontakt als direkte Übertragung über Hände/Handschuhe oder indirekt über kontaminierte Oberflächen/Gegenstände. Bei Patienten mit Inkontinenz, Diarrhö oder Stoma oder bei mit Enterokokken besiedelten/infizierten, drainierenden Wunden ist die Umgebungskontamination hoch, vor allem bei mangelnder Compliance in Bezug auf Basishygienemaßnahmen. Das Verbreitungsrisiko besteht für die Dauer der Kolonisation oder Infektion. Die hochkomplexe Darmökologie ist heute zunehmend im wissenschaftlichen Fokus. Eine Dekolonisierung von VRE ist nach bisherigen Erfahrungen zwar nicht möglich. Der Einsatz von Probiotika könnte aber eine vielversprechende Option (auch) zur Kontrolle resistenter gastrointestinaler Erreger werden (Crouzet et al. 2015).
Seit den 1980er-Jahren wurde eine weltweite Ausbreitung von nosokomialen, oft multiresistenten E.-faecium-Stämmen beobachtet (Sequenztypen ST 17, ST 18 und ST 78), die als humane und Nutztier-bezogene Stämme jeweils Assoziationen zu unterschiedlichen genetischen Gruppen aufweisen. Als wahrscheinlicher Ausbreitungsmechanismus gilt die Kombination von horizontalem Gentransfer und Selektionsdruck im Krankenhaussektor, wodurch sich E. faecium von einem kommensalen Mikroorganismus zu einem multiresistenten, Krankenhaus-adaptierten Infektionserreger entwickelt hat (Willems et al. 2012).
Seit 2003 wurde in Deutschland eine zunehmende Verbreitung Krankenhaus-assoziierter, VanA- und VanB-positiver E.-faecium-Stämme beobachtet, mit größeren Ausbrüchen (Kolonisationen und Infektionen) besonders in Südwestdeutschland (Borgmann et al. 2007). Der in Deutschland in den letzten Jahren dokumentierte Trend steigender VanB-VRE-Nachweisraten wurde auch im nahen europäischen Umfeld beobachtet (Schweden, Frankreich, Polen, Niederlande) (Klare et al. 2012). Im Jahr 2014 wurden im Rahmen von EARS-net aus Deutschland 802 E.-faecium-Isolate gegenüber Vancomycin getestet, 9,1 % davon als resistent (Abb. 2; Daten für 2012: 16,2 %, 2013: 14,5 %).
Wichtig
Bei dem Anstieg von VRE in Deutschland in den letzten Jahren sind besonders auch Ausbruchsereignisse zu berücksichtigen. Ganz überwiegend handelt es sich um E. faecium-Stämme, mit lokalen Unterschieden (Werner 2012).
Auf der Basis der Daten des Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems (KISS) haben Gastmeier und Koautoren die Entwicklung für Deutschland bis 2012 als „dramatischen Anstieg“ eingestuft (Abb. 3) (Gastmeier et al. 2014). Aktuellere Daten bis 2014 zeigen einen leichten Rückgang auf (Geffers et al. 2016). Eine gesetzliche Meldepflicht für VRE-Nachweise besteht in Deutschland bisher nicht.
Analog zu dem oben genannten Anstieg werden auch gehäuft VRE-Ausbruchssituationen durch Übertragungen (überwiegend Besiedelungen) berichtet. Bei 10 analysierbaren publizierten Ausbrüchen wurde die „basic reproductive number“ (R0) von VRE mit 1,32 berechnet (interquartile range: 1,03–1,46; Kap. „Epidemiologische Grundlagen nosokomialer Infektionen“) (Satilmis et al. 2016). Ursächlich sind primär Lücken in der Basis-(Hände-)hygiene oder kontaminierte mehrfach verwendete Medizinprodukte wie rektale Fieberthermometer etc. Aus Frankreich wurde die Epidemiologie und Kontrolle eines großen, überregionalen Ausbruchs in der Region Paris (38 Kliniken mit 23.000 Betten) beschrieben (Fournier et al. 2012). Ausbrüche (primär Kolonisationen) wurden auch aus der Schweiz berichtet (Senn et al. 2013; Thierfelder et al. 2012).

Krankenhaushygienische Maßnahmen

Zum Umgang mit VRE (VanA und VanB) existieren zwar nationale und internationale Empfehlungen, die sich allerdings nur auf eine schlechte Evidenzlage stützen können (Vonberg et al. 2007; De Angelis et al. 2014). Vonseiten der KRINKO wurde bis 2016 keine Empfehlung erarbeitet. Für die Spezies E. casseliflavus und E. gallinarum (VanC) werden spezielle Hygienemaßnahmen zur Prävention der Ausbreitung als nicht erforderlich bewertet (Tschudin-Sutter et al. 2010).
Die Maßnahmen zur Vermeidung oder Reduktion einer Transmission beruhen dabei in wichtigen Teilen vergleichbar wie bei MRSA (s. oben) auf den Prinzipien
  • Detektion durch Screening,
  • konsequente Einhaltung der Basis-/Händehygiene und ggf. Einleitung von Barrieremaßnahmen (Isolierung) und
  • gezielte Desinfektion der patientennahen Umgebung.
Wichtig
Eine Eradikation von VRE durch Dekolonisierungsmaßnahmen erscheint schon vor dem Hintergrund der überwiegend enteralen Besiedelung nicht als realistische Option.

Mikrobiologisches Screening

Zweck eines mikrobiologischen Screenings auf VRE (Analyse von Stuhlproben oder Rektalabstrichen) ist eine frühzeitige Detektion von kolonisierten Patienten mit der Möglichkeit der Einleitung von Maßnahmen zur Vermeidung einer Transmission. Ein VRE-Screening generell bei Aufnahme (und ggf. bei Entlassung) oder bei Patienten mit Risikofaktoren für VRE (z. B. wiederholte stationäre Aufenthalte, Immunsuppression) ist in Bedeutung und Nutzen im Verhältnis zum Aufwand in laufender Diskussion. Als Gruppen mit erhöhtem Risiko wurden intensiv- und dialysepflichtige Patienten, hämatologisch-onkologische und transplantierte Patienten und zum Teil auch Patienten aus Langzeitpflegeeinrichtungen identifiziert (Tab. 3).
Tab. 3
Risikobereiche und Risikopatientengruppen für VRE im Krankenhaus. (Nach: Mutters et al. 2013)
Risikobereiche
VRE-Risikopatientengruppen
Hämatologie-Onkologie (immunsupprimierte Patienten Risikogruppe 2 und 3a; Transplantationseinheiten/Zimmer)
Lebertransplantationsstationen und ITS/IMC mit hohem Anteil viszeralchirurgischer oder gastroenterologischer Patienten
Dialysestationen
VRE-Infektion, insbesondere sezernierende Wunden (z. B. Schwerstbrandverletzte, Amputation)
VRE-Kolonisation mit Diarrhö, C.-difficile-Infektion, Stuhlinkontinenz (auch Enterostomata etc.)
VRE-kolonisierte/infizierte Patienten mit mangelnder Compliance
IMC intermediate care; ITS Intensivstation; VRE Vancomycin-resistente Enterokokken
aRisikogruppe 2: schwere Immunsuppression/-defizienz; Risikogruppe 3: sehr schwere Immunsuppression/-defizienz
Ein aktives Screening wurde in einigen publizierten Studien als effektiv zur Reduktion von VRE-Kolonisierungen/-Infektionen bewertet, wobei die Studienqualität generell eingeschränkt war (Humphreys 2014). Risikoadaptiertes Screening kann zur Prävention von VRE vor allem durch ein erhöhtes Aufmerksamkeitsniveau und das Triggern von Kontroll-/Isolierungsmaßnahmen beitragen.
Im Rahmen eines dreimonatigen VRE-Screenings auf einer Intensivstation des Universitätsklinikums Aachen wurden VRE bei 15,1 % der Patienten nachgewiesen. Unter den VRE-Isolaten waren 56,5 % nosokomial übertragen worden, und in 5,4 % der VRE-Isolate wurde eine klinische Relevanz konstatiert, ohne Zusammenhang zwischen vorausgegangener Kolonisierung und Infektion durch VRE bzw. zwischen VRE-Nachweis und Mortalität. Darauf basierend entschied man sich dafür, das VRE-Screening nicht weiterzuführen und betroffene Patienten ohne Einzelzimmerisolierung zu versorgen (Haefner et al. 2011). Aus den USA berichten Edmont und Koautoren, dass in einem Setting mit intensivierter Basishygiene („strong horizontal infection prevention platform“) die Aufhebung der Kontaktschutzmaßnahmen auch bei VRE keinen Einfluss auf die Device-assoziierte Infektionsrate hatte (Edmond et al. 2015). In gewissem Kontrast dazu stehen Berichte aus Frankreich und der Schweiz (Paris, Lausanne und Zürich). Hier wurden erfolgreich strenge Maßnahmen zur Eindämmung implementiert einschließlich eines konsequenten Screenings bei Risikopatienten (Fournier et al. 2012; Senn et al. 2013; Thierfelder et al. 2012). Eine zumindest über die regionalen Gesundheitseinrichtungen gut koordinierte VRE-Kontrollstrategie ist dabei offensichtlich besonders bedeutsam (Fournier et al. 2012).
Für Deutschland haben Mutters und Koautoren die Sachlage im Sinne eines Expertenkonsensus bewertet und dargestellt (Mutters et al. 2013). Folgende Eckpunkte können für die Resistenzprävention in Bezug auf VRE und Screening zusammengefasst werden:
  • Festlegung des Umfangs eines aktiven Screenings (Rektalabstrich, eventuell alternativ Stuhlproben; ggf. Wundabstriche) unter Berücksichtigung der lokalen Gegebenheiten (Risikoprofil, epidemiologisches Umfeld) durch die Hygienekommission
  • Screening in Hochrisikobereichen sinnvoll (vor allem Hämatologie-Onkologie – KMT/PBSZT mit immunsupprimierten Patienten der Risikogruppen 2 und 3 nach KRINKO (Kap. „Immunsuppression: Hygienische Maßnahmen“), Lebertransplantation, ggf. Intensivtherapie mit hohem Anteil viszeralchirurgischer und gastroenterologischer Patienten) sowie frühzeitig bei Ausbruchssituation (vor allem bei Häufung klinischer Nachweise)
  • Bei Wiederaufnahme von Patienten mit VRE-Nachweis in der Anamnese: rektaler Abstrich und ggf. Abstriche von vormals positiven Körperstellen
  • Screening von Kontaktpatienten, die bei Feststellung einer VRE-Kolonisation/-Infektion im selben Zimmer lagen (≥24 Stunden)

Basishygiene, Barriere-/Isolierungsmaßnahmen

Die Verhinderung von Übertragungen und die Unterbrechung von VRE-Infektionsketten basiert insbesondere auf einer konsequenten und intensivierten Standardhygiene (Kap. „Basishygienemaßnahmen im Krankenhaus“). Schwerpunkte sind hier wie bei MRSA auch (s. oben) die Händehygiene, der richtige Umgang mit Schutzhandschuhen und -bekleidung sowie die gezielte Flächendesinfektion. Bei Risikokonstellationen mit erhöhtem Übertragungs- und Infektionsrisiko durch VRE sind in bestimmten klinischen Situationen mit dem Ziel Schutz vor Infektionen intensivierte Hygienemaßnahmen im Sinne von Kontaktschutzmaßnahmen indiziert (Tab. 4).
Tab. 4
Hygienemanagement bei VRE im Krankenhaussetting. (Adaptiert nach: Mutters et al. 2013)
Stufe I: Standardhygiene
(Allgemeinstationen und Ambulanzen)
Stufe II: Barrieremaßnahmen
(Risikopatienten1 und Risikobereiche2,3)
I. d. R. keine räumliche oder organisatorische Isolierung
Räumliche oder ggf. organisatorische Isolierung (Bettplatzisolierung)
Handschuhe+Schutzkittel bei direktem Kontakt mit infektiösem Material (Basishygiene)
Handschuhe+Schutzkittel bei direktem Kontakt mit infektiösem Material (Basishygiene)
I. d. R. kein Mund-Nasen-Schutz
I. d. R. kein Mund-Nasen-Schutz
1Risikopatienten: infizierte Patienten (z. B. sezernierende Wunden); kolonisierte Patienten mit Diarrhö (auch C.-difficile-assoziierter Diarrhö), Inkontinenz, Enterostoma oder mit mangelnder persönlicher Hygiene
2Risikobereiche: Hämatologie-Onkologie (immunsupprimierte Patienten Risikogruppe 2 und 3; Transplantationseinheiten/-zimmer), Lebertransplantationsstationen, Intensivstationen und Intermediate-Care-Stationen mit hohem Anteil viszeralchirurgischer oder gastro-/enterologischer Patienten, Neonatologie und Dialyse
3In Ausbruchssituationen mit VRE auch auf Allgemeinstationen
Hinweis: Sanierung nicht möglich; Anwendung von Prä-/Probiotika möglich, aber bislang experimentell
Zusätzlich zur konsequenten, entscheidend wichtigen Anwendung der Standard-/Basishygienemaßnahmen (Edmond et al. 2015) ist folgendes zu beachten:
Patienten- und personalbezogene Maßnahmen
  • Tragen von medizinischen Einmalhandschuhen bei Kontakt mit dem Patienten oder der direkten Patientenumgebung. Vor aseptischen Tätigkeiten am Patienten frische Handschuhe anziehen (Händedesinfektion) und diese unmittelbar nach Beendigung ablegen.
  • Tragen eines geeigneten Ein- oder Mehrwegschutzkittels bei Patientenkontakt. Nach Beendigung der Tätigkeit bzw. bei Verlassen des Patientenzimmers Schutzkleidung entsorgen oder der Aufbereitung zuführen (Vermeidung von Kontaminationen, hygienische Händedesinfektion).
  • Information von Patient und Angehörigen über die Notwendigkeit der Händehygiene, die Übertragungswege und -risiken. Anleitung zur Händehygiene (Toilettenbenutzung!).
  • In Risikobereichen (krankenhausspezifisch festzulegen, Tab. 3) sollten die VRE-Träger räumlich getrennt von anderen Patienten untergebracht werden (möglichst eigenes Zimmer mit Nasszelle).
  • Einzelzimmerunterbringung bei Patienten mit hohem Streupotenzial, zum Beispiel bei infizierten sezernierenden Wunden, Diarrhö, Stuhlinkontinenz, Enterostoma sowie bei kolonisierten Patienten mit fehlender Compliance (vor allem Demenz); ggf. Kohortenisolierung in Absprache mit der Krankenhaushygiene.
  • VRE-positive Patienten können das Zimmer nach Rücksprache mit dem Stationspersonal und ggf. Hygieneteam verlassen (ggf. Wunden abdecken; Händedesinfektion).
  • Medizinisch indizierte Transporte unter Beachtung der Standardhygiene durchführen (zuvor: Händedesinfektion, Information der Zieleinrichtung).
  • Krankenblatt/Ambulanzkarte kennzeichnen (auch im EDV-System).
  • Isolierzimmer kennzeichnen, beispielsweise: „Vor Eintritt bitte beim Stationspersonal melden“.
  • Besucher auf das Übertragungsrisiko hinweisen (ggf. korrekte Nutzung der Schutzausrüstung und die Durchführung der Händedesinfektion zeigen).
Reinigung und Flächendesinfektion, Versorgung und Entsorgung
  • Laufende Wischdesinfektion patientennaher Flächen; Schlussdesinfektion aller erreichbarer Flächen (außer: Wände, Decke).
  • Patientenbezogener Einsatz von Arbeitsmaterialien (Blutdruckmessgerät, Stethoskop, Stauschlauch, Fieberthermometer etc.).
  • Angebrochene Verpackungen und offene Materialien in Patientennähe nicht weiterverwenden (Handschuhe, Tupfer etc.).
  • Wäsche, die nicht sichtbar mit infektiösem Material (z. B. Stuhl) kontaminiert ist, wird im Zimmer im normalen Wäschesack gesammelt. Zusätzlicher Plastiksack für Wäsche bei sichtbarer Kontamination oder Gefahr der Durchfeuchtung.
  • Abfallentsorgung in aller Regel im normalen Krankenhausmüll (AS 18 01 04).
  • Medizinische Instrumente wie üblich (trocken) ablegen und vorzugsweise thermisch nach Standard aufbereiten (Kap. „Medizinprodukte: Sichere und umweltschonende Aufbereitung“).
  • Geschirr ohne Vorbehandlung wie üblich in Spülmaschinen aufbereiten (Programm mit mindestens 60 °C).
Die Aufhebung oder Modifizierung der Hygienemaßnahmen erfolgt nach Absprache mit den für die Krankenhaushygiene Verantwortlichen auf der Basis einer individuellen Risikoanalyse.

Zusammenfassung

VRE sind (wie auch sensible Enterokokken) leicht übertragbare Erreger, die allerdings im Vergleich zu MRSA und MRGN ein eher geringes pathogenes Potenzial haben. Die aktuellen Empfehlungen zur Kontrolle von VRE basieren in noch stärker ausgeprägtem Maß als bei MRSA auf einer sehr schwachen wissenschaftlichen Datenlage, und teilweise sind Empfehlungen auch hier in der Praxis schwer vermittelbar. Die intensivierte Forschung zur komplexen mikrobiellen Ökologie des Darms verspricht weitere wichtige Erkenntnisse, die auch zur Prävention von VRE relevant sein dürften.
Durch die konsequente Durchführung der Basishygiene (v. a. Händehygiene, inklusive Schulungsprogrammen) und gezielte Maßnahmen der Flächendesinfektion können Transmissionen und resultierend Infektionen sowohl mit VRE als auch mit sensiblen Enterokokken reduziert werden. Die lokale und ggf. regionale Einschätzung der VRE-Epidemiologie und der möglichen Risiken für die behandelten Patienten ist eine wichtige krankenhaushygienische Aufgabe.

Multiresistente gramnegative Stäbchenbakterien (MRGN)

Einleitung

MRGN sind gramnegative Stäbchenbakterien, zu denen die Enterobacteriaceae (z. B. Escherichia coli oder Klebsiella pneumoniae) und die Nonfermenter (z. B. Pseudomonas aeruginosa oder Acinetobacter baumannii) gehören, die zunehmend Resistenzen gegenüber Antibiotika aufweisen. Das Hygienemanagement bei MRGN ist aufgrund der eingeschränkten therapeutischen Möglichkeiten und der Übertragbarkeit der Resistenzgene auf sensible Bakterien verschärft. Die nachfolgenden Ausführungen basieren auf Veröffentlichung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention und der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (KRINKO 2011; Mattner et al. 2012).
Wichtig
Gramnegative Bakterien sind gewöhnlich im Gastrointestinaltrakt ansässig. Insbesondere bei schwerkranken Patienten können sie jedoch schwer verlaufende nosokomiale Infektionen wie Pneumonien, Harnwegsinfektionen, Wundinfektionen und Sepsisfälle verursachen.
Die Multiresistenz bei gramnegativen Stäbchen basiert auf der Bewertung der vier bakterizid wirkenden Hauptantibiotikagruppen: Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme, Fluorchinolone. Als Kombinationspartner eingesetzte Antibiotika, wie zum Beispiel die Aminoglykoside, werden nicht berücksichtigt, weil sie in der Therapie nur adjuvante Bedeutung besitzen (KRINKO 2012). Eine Multiresistenz bei den wichtigsten Vertretern liegt vor, wenn nur noch eine Stellvertretersubstanz dieser 4 Gruppen sensibel ist (3MRGN) oder gar keine mehr sensibel ist (4MRGN). In seltenen Fällen führt auch eine nachweisliche Carbapenem-Resistenz bei Carbapenemase-bildenden Enterobakterien zu einer vergleichbaren Einstufung (4MRGN) (begründet durch die besondere Risikoeinschätzung durch die KRINKO). Zur besseren Übersicht siehe Tab. 5 und 6.
Tab. 5
Definition MRGN für Enterobacteriaceae und A. baumannii. (s. auch KRINKO 2012)
Antibiotikagruppe
Leitsubstanz
3MRGN
4MRGN
Acylureido-Penicilline
Piperacillin
R
R
Cephalosporine der 3./4. Generation
Cefotaxim oder Ceftazidim
R
R
Carbapeneme
Imipenem oder Meropenem
S
R
Fluorchinolone
Ciprofloxacin
R
R
R resistent; S sensibel
Tab. 6
Definition MRGN für Pseudomonas aeruginosa. (s. auch KRINKO 2012)
Antibiotikagruppe
Leitsubstanz
3MRGN
4MRGN
Acylureido-Penicilline
Piperacillin
Nur eine der 4 Antibiotikagruppen sensibel
R
Cephalosporine der 3./4. Generation
Ceftazidim und/oder Cefepim
R
Carbapeneme
Imipenem und/oder Meropenem
R
Fluorchinolone
Ciprofloxacin
R
R resistent

Epidemiologie

In den letzten Jahren hat sich die Resistenzlage bei gramnegativen Erregern auch in Deutschland verschlechtert. 3MRGN sind ein schon länger bestehendes Problem (insbesondere ESBL-Bildner), und auch 4MRGN haben sich mittlerweile etabliert; noch ist deren Prävalenz zwar niedrig und betrifft relativ gut zu beschreibende Risikogruppen, bedenklich ist aber die Verbreitung von Carbapenemasen (NRZ 2016d). Bei der Ausbreitung spielt insbesondere das Krankenhaus eine wichtige Rolle (Ducomble et al. 2015).
Wichtig
Die Antibiotika-Resistenz-Surveillance (ARS) am Robert Koch-Institut gibt für Deutschland die aktuelle Resistenzentwicklung bei den wichtigsten MRGN wieder (Abb. 4).
Über das Ausbreitungspotenzial der verschiedenen MRGN in Krankenhäusern ist noch wenig bekannt. Es gibt regionale Krankenhäuser, die sich durch die Aufnahme kolonisierter oder infizierter Patienten einer fortwährenden Herausforderung ausgesetzt sehen, ohne dass große zeitliche Inzidenzschwankungen und eine eindeutig erkennbare Resistenzquelle festgestellt werden können (endemische Situation). Die Inzidenz ist in diesem Falle mehr oder weniger im Verhältnis zu anderen Gebieten erhöht. Demgegenüber stehen der außergewöhnliche und unerwartete Anstieg oder das plötzliche Auftauchen von Infektionsfällen z. B. durch neue MRGN (epidemische Situation; Ducomble et al. 2015). Als besondere klinische Herausforderung ist das Auftreten von Colistin-resistenten Stämmen bei K. pneumoniae zu werten (Halaby et al. 2016).
Die Europäische Gesellschaft für klinische Mikrobiologie und Infektionskrankheiten (ESCMID) hat im Jahre 2014 Richtlinien für die Umsetzung von Infektionskontrollmaßnahmen zur Verhütung der Übertragung von MRGN bei Krankenhauspatienten veröffentlicht (Tacconelli et al. 2014). Basierend auf einer systematischen Studienübersicht wurde die Wirksamkeit verschiedener krankenhaushygienischer Interventionen sowohl in der endemischen als auch epidemischen Situation im Krankenhaus ausgewertet. In zwei Drittel der aussagekräftigen 86 Studien waren die Maßnahmen effektiv, kamen gebündelt zum Einsatz (durchschnittlich 7 Interventionen gleichzeitig; SD ±3) und erstreckten sich von Kontaktschutzmaßnahmen (77 %), Händehygiene (65 %), Umgebungsdekontamination (63 %), Einzelzimmerisolierung (50 %), Hygieneschulung (47 %), aktivem mikrobiologischen Screening (42 %), Kohortierung von Patienten (34 %) und Personal (23 %) bis hin zum Personalscreening (21 %) und der präemptiven Isolierung von Risikopatienten (10 %). Die Wahrscheinlichkeit eines Misserfolges der Hygienemaßnahmen war höher in endemischen als in epidemischen Situationen (47 % versus 27 %), und dies auch dann, wenn die Maßnahmen nicht im „Bündel“ eingesetzt wurden (45 % versus 28 %, relatives Risiko [RR] 1,9). Die höchste Versagerquote fand sich bei Maßnahmen zur Kontrolle multiresistenter Pseudomonas aeruginosa. In der endemischen Situation fand sich ein signifikant erhöhtes Risiko bei fehlender Umsetzung der Händehygiene inklusive Schulungen (RR 4,7) oder Kontaktschutzmaßnahmen (RR 1,8). Ähnlich bestand in der epidemischen Situation ein signifikant erhöhtes Risiko bei fehlender Umsetzung der Händehygiene plus Kontaktschutzmaßnahmen (RR 2,3) oder aktivem Screening (RR 1,7) (Tacconelli et al. 2014).

Krankenhaushygienische Maßnahmen

Die wichtigsten Basismaßnahmen zur Infektionsprävention und Kontrolle von MRGN umfassen Händehygiene, Hygieneschulungen, Isolierungsmaßnahmen (ggf. Bettplatz-bezogen), Umgebungsdekontamination und rationalen Antibiotikaeinsatz; in epidemischen Situationen (Ausbrüchen) sind zusätzliche Maßnahmen, wie zum Beispiel aktives mikrobiologisches Screening (Tab. 8), Kohortierung von Patienten, Personalscreening und Zuordnung von Personal, in Betracht zu ziehen (Tacconelli et al. 2014; Ducomble et al. 2015).

Im Rahmen von Ausbrüchen

Die Maßnahmen zur Infektionsprävention und Kontrolle von Ausbrüchen durch MRGN im stationären Bereich sind unterschiedlich effektiv und abhängig vom Grad der Multiresistenz (3MRGN/4MRGN), der Bakterienspezies (Enterobakterien, Acinetobacter, Pseudomonas) sowie vom Ausbreitungspotenzial des Erregers. So waren beispielsweise bei einem Ausbruch von P. aeruginosa auf einer neurochirurgischen Intensivstation mit 37 betroffenen Patienten sämtliche Interventionen ohne Erfolg, sodass letztlich der Ausbruch nur durch Schließung der Intensivstation und Sanierung des Erregerreservoirs (Waschbecken) beendet werden konnte (Bert et al. 1998). Im Rahmen eines anderen Ausbruches durch A. baumannii auf einer Intensivstation erwies sich ein Bündel an Interventionsmaßnahmen (Hygieneschulungen, Barrieremaßnahmen, Umgebungsdekontamination und Antibiotic Stewardship) immerhin als teilweise wirksam (Corbella et al. 2000), während ein Bündel an Interventionen (Screening, Händehygiene, Barrieremaßnahmen, Umgebungsdekontamination) bei einem Ausbruch mit Carbapenem-resistenten 4MRGN auf einer interdisziplinären Intensivstation zu einer signifikanten Reduktion der Carbapenem-resistenten K. pneumoniae führte (Kochar et al. 2009).
Details zur praktischen Durchführung von Hygienemaßnahmen bei MRGN im stationären Bereich im endemischen Setting sind in den nachfolgenden Abschnitten ausgeführt. Für eine Übersicht zum spezifischen Hygienemanagement bei 3MRGN und 4MRGN (s. Tab. 7).
Tab. 7
Hygienemaßnahmen bei stationären Patienten mit MRGN. (Adaptiert nach: KRINKO 2012)
Patient
Hygienemaßnahme
4MRGN
3MRGN
Indexpatienten
Einzelzimmer
Ja
Nein1,2
Handschuhe+Schutzkittel
bei direktem Kontakt
Ja
Nein1,2
Mund-Nasen-Schutz
bei direktem Kontakt
Nein3
Nein3
Sanierung möglich?
Nein
Nein
Isolierung aufheben
Nach 3 konsekutiven Abstrichen im Abstand von je mindestens 1 Tag (Rektalabstrich, ggf. Wunde oder vorheriger Nachweisort)4
Nach 3 konsekutiven Abstrichen im Abstand von je mindestens 1 Tag (Rektalabstrich, ggf. Wunde oder vorheriger Nachweisort)4
Schlussdesinfektion
Ja
Offene Verbrauchsmaterialien verwerfen
Nein1,2
Kontaktpatienten
 
4MRGN
3MRGN 1,2
Screening
Bei engem Kontakt bzw. Unterbringung im selben Zimmer mit einem 4MRGN-positiven Patienten (z. B. ≥24 Stunden)
Nein
Ausnahme: bei engem Kontakt bzw. Unterbringung mit einem 3MRGN-positiven Risikopatienten1 (z. B. ≥24 Stunden) im selben Zimmer oder in Risikobereichen2
Screening – Abstrichorte
Rektal (perianal), ggf. Stoma, Wunde, vorheriger Nachweisort
Rektal (perianal), ggf. Stoma, Wunde, vorheriger Nachweisort
Zahl der Abstriche bei Kontaktpatienten ohne eigenen MRE-Befund
Mindestens 1 negativer Abstrich
Mindestens 1 negativer Abstrich
Ausnahmen:
1Risikopatienten: z. B. infizierte Patienten, Patienten mit sezernierenden Wunden; kolonisierte Patienten mit Diarrhö, C.-difficile-assoziierter Diarrhö, Stuhlinkontinenz oder Enterostoma oder mit mangelnder persönlicher Hygiene. Im Ausbruchsfall ist immer die Kontaktisolierung (Einzelzimmer) notwendig, unabhängig vom Resistenzprofil
2Risikobereiche: Intensivstationen, Intermediate-Care-Stationen, Patientenzimmer mit sehr schwer immunsupprimierten Patienten (Risikogruppe 2 und 3; Hämatologie-Onkologie, Transplantationseinheiten/-zimmer), Neonatologie und Dialyse
Unter den Voraussetzungen 1 bzw. 2 sollten Isolierungsmaßnahmen (Einzelzimmer oder Kittelpflege) für Patienten mit 3MRGN stattfinden. Die Isolierung im Einzelzimmer ist zu bevorzugen; eine Bettplatzisolierung oder Kittelpflege mit Trennung der Toilette stellt jedoch ebenfalls eine wirksame Maßnahme dar. Die Entscheidung darüber bleibt bei 3MRGN im Ermessen der Behandelnden. Speziell in der Neonatologie kann bereits eine alleinige Resistenz gegenüber Cephalosporinen der 3. Generations (2-MRGN) bei bestimmten Erregern (wie zum Beispiel K. pneumoniae, E. cloacae, S. marcescens, P. aeruginosa, Acinetobacter spp., C. koseri) interdisziplinäre Überlegungen zur Notwendigkeit einer krankenhaushygienischen Intervention nach sich ziehen
3Besiedlung/Infektion des Respirationstraktes: Mund-Nasen-Schutz erforderlich
4Wöchentliches MRGN-Screening wird empfohlen für Patienten, deren Isolierung wegen MRE während des stationären Aufenthalts beendet wurde

Hygienemaßnahmen bei 4MRGN

Patientenbezogene Maßnahmen
  • Bei Nachweis von 4MRGN ist eine strikte Einzelzimmerisolierung angezeigt. Die Wirksamkeit dieser Intervention ist für bedeutende 4MRGN (K. pneumoniae, A. baumannii, zum Teil auch P. aeruginosa) mit mäßiger bis schwacher Evidenz belegt und wird deshalb sowohl in endemischen als auch epidemischen Situationen empfohlen (Tacconelli et al. 2014). Bei Auftreten des gleichen Erregers bei mehreren Patienten ist eine Kohortierung möglich (schwacher Evidenzgrad, optionale Empfehlung).
  • Weitere praktische Maßnahmen, die zur Verhütung von 4MRGN im stationären Bereich beitragen sollen, betreffen den Umgang mit den betroffenen Patienten, den Patiententransport und die Entlassung aus der stationären Behandlung:
    • Patient, Angehörige, medizinisches Personal und Reinigungspersonal über entsprechende Hygienemaßnahmen aufklären.
    • Kontaktpatienten (≥24 Stunden) schnellstmöglich vom Indexpatienten trennen. Es wird ein Kontrollabstrich (Rektal, ggf. Stomata, chronische Wunden) untersucht.
  • Für einen Transport soll der Patient – bei Gehunfähigkeit – auf eine Trage bzw. einen Rollstuhl umgelagert werden, die nach Gebrauch zu desinfizieren sind. Der Patient trägt dabei frische Kleidung oder einen Schutzkittel, bei Besiedelung oder Infektion des Respirationstraktes auch einen Mund-Nasen-Schutz, die Hände müssen vor Verlassen des Zimmers desinfiziert werden. Bei Transport im Bett die Griffleisten desinfizieren und das Bett mit einem frischen Laken abdecken. Das Transportpersonal sollte nur bei direktem Patientenkontakt (z. B. Umlagerung) Handschuhe, Schutzkittel und bei respiratorischen Infektionen Mundschutz anziehen. Für den alleinigen Transport ohne direkten Patientenkontakt ist eine Händedesinfektion vorher und nachher ausreichend.
  • Die Entlassung und Verlegung von Patienten mit 4MRGN sind jederzeit möglich. Bei Entlassung oder Verlegung des Patienten wird häufig empfohlen, nicht zu desinfizierende, offen gelagerte Verbrauchsmaterialien zu verwerfen. Es empfiehlt sich daher, nur den Tagesbedarf im Patientenzimmer vorzuhalten. Die Schlussdesinfektion entspricht einer Routinewischdesinfektion, die zusätzlich zu den patientennahen Flächen und der gesamten Nasszelle sämtliche Kontaktflächen wie Türklinken, Türen, Schrankgriffe, Fenstergriffe etc. umfasst; Sichtschutzvorhänge zwischen den Betten desinfizierend waschen.
Wichtig
Bei Entlassung oder Verlegung des Patienten ist dem weiterbehandelnden Arzt die Diagnose mitzuteilen, die aufnehmende Einrichtung ist über erforderliche krankenhaushygienische Maßnahmen zu informieren.
Personalbezogene Maßnahmen
  • Eine hygienische Händedesinfektion ist beim Betreten und beim Verlassen des Zimmers sowie bei Patientenkontakt („5 Moments“ der WHO) durchzuführen. Die Wirksamkeit der Händehygiene ist durch Studien bei klinisch-relevanten 4MRGN belegt und wird nachdrücklich (insbesondere belegt bei A. baumannii!) empfohlen (Tacconelli et al. 2014).
  • Bei direktem Patientenkontakt ist ein patientenbezogener Schutzkittel zu tragen (Schutzkittel werden im Zimmer abgeworfen oder mindestens pro Schicht gewechselt). Zusätzlich zum Schutzkittel sind Einmalhandschuhe zu tragen. Auf die Wirksamkeit von Barrieremaßnahmen wird in Studien mit bedeutenden 4MRGN (K. pneumoniae, P. aeruginosa und A. baumannii) hingewiesen. Ihre Durchführung wird streng empfohlen (Tacconelli et al. 2014).
  • In epidemischen Situationen wird als wirksame Maßnahme eine Zuordnung des Krankenhauspersonals zu MRGN-Patienten empfohlen. Die Evidenz für diese Empfehlung findet sich bei 4MRGN Klebsiella pneumoniae und wird hier streng angeraten (Tacconelli et al. 2014).
  • Die Flächendesinfektion ist wie üblich (gemäß Reinigungs- und Desinfektionsplan) durchzuführen. Für jedes Patientenzimmer müssen frische Reinigungstücher verwendet werden. Die Wirksamkeit der Umgebungsdekontamination ist durch Studien bei 4MRGN (K. pneumoniae, P. aeruginosa und A. baumannii) nachgewiesen und wird strengstens empfohlen (Tacconelli et al. 2014).
  • Weitere praktische Maßnahmen, die zur Verhütung von 4MRGN im stationären Bereich beitragen sollen, betreffen die Wäsche, Geschirr, und Abfälle:
    • Wäsche (inklusive gebrauchter Schutzkittel) wird im Zimmer gesammelt. Die Entsorgung des vollen Sackes erfolgt direkt ohne Zwischenlagerung.
    • Die Entsorgung der Abfälle erfolgt routinemäßig (Krankenhausmüll).
Sanierung
  • Da es sich im Regelfall um eine Besiedlung des Gastrointestinaltraktes handelt, ist eine aktive Eradikation nach derzeitigem Erkenntnisstand weder durch lokale noch durch systemische Maßnahmen möglich. Solange keine nachvollziehbaren erfolgreichen Sanierungskonzepte für 4MRGN vorliegen, sollten keine Sanierungsmaßnahmen für besiedelte Patienten durchgeführt werden (KRINKO 2012).
Ambulanzbesuche
  • Eine hygienische Händedesinfektion ist bei Betreten und beim Verlassen des Untersuchungsraumes sowie im Rahmen der „5 Moments“ der WHO bei Patientenkontakt durchzuführen.
  • Bei direktem Patientenkontakt ist ein patientenbezogener Schutzkittel zu tragen (Schutzkittel werden nach jedem Patienten gewechselt und im Abwurf innerhalb des Raumes entsorgt) und bei Kontakt mit infizierten oder kolonisierten Körperarealen bzw. Flüssigkeiten sind prinzipiell Handschuhe zu tragen.

Hygienemaßnahmen bei 3MRGN

Patientenbezogene Maßnahmen bei erhöhtem Risiko
  • Die Kontaktschutzmaßnahmen (Bettplatzisolierung oder Kittelpflege) stellen im stationären Bereich eine wirksame Maßnahme dar. Bei Risikopatienten und in Risikobereichen wird die Isolierung im Einzelzimmer empfohlen (Definitionen s. unten; Maßnahmen hierzu s. 4MRGN).
  • Im Ausbruchsfall ist immer die Kontaktisolierung (Einzelzimmer bzw. Kohorte) notwendig, unabhängig vom Resistenzprofil.
Definition
Risikopatienten: z. B. infizierte Patienten, Patienten mit sezernierenden Wunden; kolonisierte Patienten mit Diarrhö, C.-difficile-assoziierter Diarrhö, Stuhlinkontinenz, Enterostoma oder mit mangelnder persönlicher Hygiene (KRINKO 2012).
Risikobereiche: z. B. Intensivstationen, Intermediate-Care-Stationen, Patientenzimmer mit sehr schwer immunsupprimierten Patienten (Risikogruppe 2 und 3; Hämatologie-Onkologie, Transplantationseinheiten/-zimmer), Neonatologie und Dialyse. Die Risikobereiche in Gesundheitseinrichtungen können vom Krankenhaushygieniker definiert und festgelegt werden (KRINKO 2012).
Patientenbezogene Maßnahmen in allen anderen stationären Bereichen
  • Bei Besiedelung oder Infektion des Respirationstraktes Mund-Nasen-Schutz tragen.
  • Täglicher Wechsel von Handtüchern, Waschlappen, Unterwäsche, Schlafbekleidung nach der Körperwaschung ist angezeigt (optional).
  • Patient, Angehörige, medizinisches Personal und Reinigungspersonal sind über entsprechende Maßnahmen aufzuklären und auf eine vermehrte Händehygiene hinzuweisen.
  • Bei Entlassung genügt eine normale, sorgfältige Routinewischdesinfektion für das Zimmer.
Personalbezogene Maßnahmen
  • Eine hygienische Händedesinfektion ist vor und nach jedem Patientenkontakt sowie nach jeder Manipulation am Patienten und nach Kontakt der patientennahen Umgebung durchzuführen.
  • Bei direktem Kontakt mit infektiösem Material sind Schutzkittel/Einmalschürzen und Einmalhandschuhe zu tragen und nach Gebrauch im Zimmer oder Vorraum abzuwerfen (nach dem Ausziehen der Handschuhe hygienische Händedesinfektion).
  • Die Flächendesinfektion wie üblich durchführen (gemäß Reinigungs- und Desinfektionsplan; frische Reinigungstücher pro Patientenzimmer verwenden).
  • Routinemäßige Entsorgung von Wäsche und Geschirr.
  • Routinemäßige Entsorgung der Abfälle (Krankenhausmüll).
Entlassung
  • Die Entlassung und Verlegung von Patienten mit 3MRGN sind jederzeit möglich. Hierbei ist dem weiterbehandelnden Arzt die Diagnose mitzuteilen, die aufnehmende Einrichtung ist über erforderliche krankenhaushygienische Maßnahmen zu informieren
Sanierung
  • Da es sich im Regelfall um eine Besiedlung des Gastrointestinaltraktes handelt, ist eine aktive Eradikation nach derzeitigem Erkenntnisstand weder durch lokale noch durch systemische Maßnahmen möglich. Solange keine nachvollziehbaren erfolgreichen Sanierungskonzepte für 3MRGN vorliegen, sollten keine Sanierungsmaßnahmen für besiedelte Patienten durchgeführt werden (KRINKO 2012).
Ambulanzbesuche
  • Standardhygienemaßnahmen sind ausreichend. Bei Kontakt mit infektiösen Sekreten Schutzkittel/Einmalschürze/Einmalhandschuhe tragen. Entscheidend ist die hygienische Händedesinfektion bei Patientenkontakt im Rahmen der „5 Moments“ der WHO.

Mikrobiologisches Screening

Aufgrund fehlender Evidenz kann ein mikrobiologisches Screening auf MRGN in Nichtausbruchssituationen (endemisches Setting) generell nicht empfohlen werden, kann in bestimmten Fällen aber zusätzlich und unterstützend zu den nachweislich wirksamen Infektionskontrollmaßnahmen bei MRGN eingesetzt werden (Tab. 8). In Ausbruchssituationen (epidemisches Setting) reicht die Evidenz für ein mikrobiologisches Screening von sehr schwach (P. aeruginosa) bis mäßig (K. pneumoniae, A. baumannii) und wird seitens der ESCMID-Richtlinien weitgehend unterstützt (Tacconelli et al. 2014). Die KRINKO empfiehlt, alle Patienten mit Risiko für eine Besiedelung oder Infektion mit 4MRGN (E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., P. aerugiunosa, A. baumannii) zu screenen und bis zum Vorliegen der Ergebnisse zu isolieren. Als Risikopatienten gelten Patienten mit kürzlichem Kontakt zum Gesundheitssystem in Ländern mit endemischem Auftreten und Patienten, die zu 4MRGN-positiven Patienten Kontakt hatten (Tab. 8).
Tab. 8
Modifizierte Empfehlungen zum selektiven Screening auf MRGN vor bzw. bei stationärer Aufnahme eines Patienten. (Schema Uniklinik Heidelberg; nach KRINKO 2012)
Patientenklientel
Durchführungsmodus
Welche Patienten werden auf MRGN gescreent?
(Aufnahmescreening)
Verpflichtend:
• Patienten, die in Gesundheitseinrichtungen im Ausland (Ausnahme: deutschsprachige Länder wie Österreich, Schweiz sowie Luxemburg, Niederlande und Skandinavische Länder) innerhalb der letzten 12 Monate behandelt wurden
• Patienten mit einem stationären Krankenhausaufenthalt (>3 Tage) in den zurückliegenden 12 Monaten in einer Region mit erhöhter MRGN-Prävalenz
• Patienten, die im selben Zimmer wie ein MRGN-positiver Patient gepflegt wurden (z. B. >24 Stunden)
• Patienten mit bekannter MRGN-Anamnese (→ Aufnahmescreening gemäß Vorbefund)
Optional:
• Patienten mit chronischen Wunden, tiefen Weichteilinfektionen
• Patienten mit liegendem Langzeitkatheter (Blasenkatheter, PEG etc.)
• Patienten mit Antibiotikatherapie (≥1 Woche) innerhalb der letzten 6 Monate
• Patienten mit Kontakt zu mit MRGN-infizierten/besiedelten Personen im häuslichen Umfeld
Wer wird präventiv isoliert?
Bei allen oben genannten Risikopatienten ist die Standardhygiene unbedingt einzuhalten.
In Sonderfällen, z. B. bei Risikopatienten mit bekannter MRGN-Anamnese, aus Einrichtungen/Regionen mit hoher endemischer MRGN-Prävalenz bzw. aus dem Ausland, werden präventive Kontaktschutzmaßnahmen (Barrieremaßnahmen) oder Einzelzimmerisolierung empfohlen, solange keine negativen Testergebnisse vorliegen
Auswärtige Negativbefunde werden akzeptiert, wenn sie nicht älter als 1 Monat sind, auf präventive Isolation kann dann verzichtet werden; einmaliges Aufnahmescreening ist empfehlenswert
Verantwortlich: zentrales Patientenmanagement, aufnehmender Arzt, Ambulanzarzt, Sprechstundenarzt
Wann wird gescreent?
Bei stationärer Aufnahme mit voraussichtlichem Aufenthalt >24 Stunden
Wie wird gescreent?
Rektal (perianal), ggf. Stoma, Wunde, vorheriger Nachweisort auf MRGN
Der Nachweis von 4MRGN ist seit 01.05.2016 meldepflichtig. Meldepflichtig sind demnach sowohl Infektionen als auch Kolonisationen mit Enterobakterien und Acinetobacter spp., die resistent oder intermediär empfindlich gegenüber Carbapenemen bzw. nachweislich in der Lage sind, unabhängig vom Antibiogramm Carbapenemasen zu produzieren, Pseudomonaden hingegen nicht (IfSG-Meldepflicht-Anpassungsverordnung – IfSGMeldAnpV).

Zusammenfassung

Hygienemaßnahmen zur Prävention von MRGN im Krankenhaus richten sich nach dem Grad der Multiresistenz (3MRGN/4MRGN), der Bakterienspezies (Enterobakterien, Acinetobacter, Pseudomonas) sowie dem Ausbreitungspotenzial. Unterschieden wird außerdem, ob es sich um Risikopatienten und Risikobereiche im Krankenhaus handelt, in denen der Erreger nachgewiesen wird. Die Empfehlungen der KRINKO reichen von Standardhygienemaßnahmen bis hin zur strikten räumlichen Isolierung. Es ist unklar, mit welcher Kombination an Interventionen der größtmögliche Effekt erzielt werden kann, um die Übertragung von MRGN zu minimieren. In jedem Fall ist es vordringlich, die Ausbreitung besonders von 4MRGN zu verhindern. Ein konsequent kontrollierter Einsatz von Antibiotika und eine hohe Compliance mit der Basishygiene sind dafür essenzielle Voraussetzungen.
Literatur
Abad C et al (2010) Adverse effects of isolation in hospitalised patients: a systematic review. J Hosp Infect 76:97–102CrossRefPubMed
Aktion saubere Hände (ASH) (2015) http://​www.​aktion-sauberehaende.​de/​ash/​hintergrund/​. Zugegriffen im Dez. 2015
Ammerlaan HS et al (2009) Eradication of methicillin-resistant Staphylococcus aureus carriage: a systematic review. Clin Infect Dis 48:922–930CrossRefPubMed
Bert F, Maubec E, Bruneau B, Berry P, Lambert-Zechovsky N (1998) Multi-resistant Pseudomonas aeruginosa outbreak associated with contaminated tap water in a neurosurgery intensive care unit. J Hosp Infect 39:53–62CrossRefPubMed
Borgmann S, Schulte B, Wolz C, Gruber H, Werner G, Goerke C, Klare I, Beyser K, Heeg P, Autenrieth IB (2007) Discrimination between epidemic and non-epidemic glycopeptide-resistant E. faecium in a post-outbreak situation. J Hosp Infect 67:49–55CrossRefPubMed
Calfee D et al (2014) Strategies to prevent methicillin-resistant Staphylococcus aureus transmission and infection in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol 35(7):772–796CrossRefPubMed
Cepeda J et al (2005) Isolation of patients in single rooms or cohorts to reduce spread of MRSA in intensive-care units: prospective two-centre study. Lancet 365:295–304CrossRef
Climo MW et al (2013) Effect of daily chlorhexidine bathing on hospital-acquired infection. N Engl J Med 368:533–542CrossRefPubMed
Cohen CC et al (2015) Effectiveness of contact precautions against multidrug resistant organism transmission in acute care: a systematic review of the literature. J Hosp Infect 90:275–284CrossRefPubMedPubMedCentral
Corbella X, Montero A, Pujol M, Domínguez MA, Ayats J, Argerich MJ, Garrigosa F, Ariza J, Gudiol F (2000) Emergence and rapid spread of carbapenem resistance during a large and sustained hospital outbreak of multiresistant Acinetobacter baumannii. J Clin Microbiol 38:4086–4095PubMedPubMedCentral
Croft L et al (2015) The effect of contact precautions on frequency of hospital adverse events. Infect Control Hosp Epidemiol 36:1268–1274CrossRefPubMedPubMedCentral
Crouzet L, Rigottier-Gois L, Serror P (2015) Potential use of probiotic and commensal bacteria as non-antibiotic strategy against vancomycin-resistant enterococci. FEMS Microbiol Lett 362(8):fnv012 [Epub]
De Angelis G, Cataldo MA, De Waure C, Venturiello S, La Torre G, Cauda R, Carmeli Y, Tacconelli E (2014) Infection control and prevention measures to reduce the spread of vancomycin-resistant enterococci in hospitalized patients: a systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 69:1185–1192CrossRefPubMed
Derde L et al (2014) Interventions to reduce colonization and transmission of antimicrobial-resistant bacteria in intensive care units: an interrupted time series study and cluster randomised trial. Lancet Infect Dis 14:31–39CrossRefPubMedPubMedCentral
Ducomble T, Faucheux S, Helbig U, Kaisers UX, König B, Knaust A, Lübbert C, Möller I, Rodloff AC, Schweickert B, Eckmanns T (2015) Large hospital outbreak of KPC-2-producing Klebsiella pneumoniae: investigating mortality and the impact of screening for KPC-2 with polymerase chain reaction. J Hosp Infect 89:179–185CrossRefPubMed
Edmond MB, Masroor N, Stevens MP, Ober J, Bearman G (2015) The impact of discontinuing contact precautions for VRE and MRSA on device-associated infections. Infect Control Hosp Epidemiol 36:978–980CrossRefPubMed
European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) (2016) Surveillance atlas of infectious diseases. http://​ecdc.​europa.​eu/​en/​healthtopics/​antimicrobial_​resistance/​database/​Pages/​table_​reports.​aspx
Fätkenheuer G et al (2015) Screening and isolation to control methicillin-resistant Staphylococcus aureus: sense, nonsense, and evidence. Lancet 385:1146–1149CrossRefPubMed
Fournier S, Brossier F, Fortineau N, Gillaizeau F, Akpabie A, Aubry A, Barbut F, Chedhomme FX, Kassis-Chikhani N, Lucet JC, Robert J, Seytre D, Simon I, Vanjak D, Zahar JR, Brun-Buisson C, Jarlier V (2012) Long-term control of vancomycin-resistant Enterococcus faecium at the scale of a large multihospital institution: a seven-year experience. Euro Surveill 17(30):20229
Gastmeier P, Schröder C, Behnke M, Meyer E, Geffers C (2014) Dramatic increase in vancomycin-resistant enterococci in Germany. J Antimicrob Chemother 69:1660–1664CrossRefPubMed
Gastmeier P et al (2016a) Nosokomiale Infektionen und Infektionen mit multiresistenten Erregern – Häufigkeit und Sterblichkeit. Dtsch Med Wochenschr 141:421–426CrossRefPubMed
Gastmeier P et al (2016b) An observational study of the universal use of octenidine to decrease nosocomial bloodstream infections and MDR organisms. J Antimicrob Chemother. doi:10.​1093/​jac/​dkw170
Geffers C, Maechler F, Behnke M, Gastmeier P (2016) Multiresistente Erreger – Epidemiologie, Surveillance und Bedeutung. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 51:104–110CrossRefPubMed
Grant J et al (2006) The role of gowns in preventing nosocomial transmission of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): gown use in MRSA control. Infect Control Hosp Epidemiol 27:191–194CrossRefPubMed
Haefner H, Scheithauer S, Lemmen SW (2011) Results of a 3 month universal vancomycin-resistant enterococci screening of patients of an intensive care unit (ICU). DGHM 2011; PRP05
Halaby T, Kucukkose E, Janssen AB, Rogers MR, Doorduijn DJ, van der Zanden AG, Al Naiemi N, Vandenbroucke-Grauls CM, van Schaik W (2016) Genomic characterization of colistin heteroresistance in Klebsiella pneumoniae during a nosocomial outbreak. Antimicrob Agents Chemother 60(11):6837–6843
Harbarth S et al (2006) Evaluation of rapid screening and preemptive contact isolation for detecting and controlling methicillin-resistant Staphylococcus aureus in critical care: an interventional cohort study. Crit Care 10:R25CrossRefPubMedPubMedCentral
Harbarth S et al (2008) Universal screening for methicillin-resistant Staphylococcus aureus at hospital admission and nosocomial infection in surgical patients. JAMA 299:1149–1157CrossRefPubMed
Harris AD et al (2013) Universal glove and gown use and acquisition of antibiotic-resistant bacteria in the ICU. A randomized trial. JAMA 310(15):1571–1580PubMedPubMedCentral
Huang SS et al (2006) Impact of routine intensive care unit surveillance cultures and resultant barrier precautions on hospital-wide methicillin resistant Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis 43:971–978CrossRefPubMed
Huang SS et al (2013) Targeted versus universal decolonization to prevent ICU infection. N Engl J Med 368:2255–2265CrossRefPubMed
Humphreys H (2014) Controlling the spread of vancomycin-resistant enterococci. Is active screening worthwhile? J Hosp Infect 88:191–198CrossRefPubMed
Jain R et al (2011) Veterans affairs initiative to prevent methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections. N Engl J Med 364:1419–1430CrossRefPubMed
Klare I, Witte W, Wendt C, Werner G (2012) Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) – Aktuelle Daten und Trends zur Resistenzentwicklung. Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 55:1387–1400. doi:10.​1007/​s00103-012-1564-6 CrossRef
Kochar S, Sheard T, Sharma R, Hui A, Tolentino E, Allen G, Landman D, Bratu S, Augenbraun M, Quale J (2009) Success of an infection control program to reduce the spread of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae. Infect Control Hosp Epidemiol 30:447–452CrossRefPubMed
Kock R et al (2014) Systematic literature analysis and review of targeted preventive measures to limit healthcare-associated infections by meticillin-resistant Staphylococcus aureus. Euro Surveill 19(29):20860
Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) (2011) Definition der Multiresistenz gegenüber Antibiotika bei gramnegativen Stäbchen im Hinblick auf Maßnahmen zur Vermeidung der Weiterverbreitung. Epidemiol Bull 36:337–339
Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) (2012) Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen. Bundesgesundheitsblatt 55:1311–1354CrossRef
Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) (2014) Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus-Stämmen (MRSA) in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen. Bundesgesundheitsblatt 57:696–732
Lee AS et al (2011) Control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Infect Dis Clin North Am 25:155–179CrossRefPubMed
Lemmen S et al (2014) Infektionsprävention bei Intensivpatienten. Dekolonisierung ist eine gute Strategie. Dtsch Ärztebl 38:1565–1566
Lemmen S et al (2015) Influence of daily antimicrobial washing with octenidine on the nosocomial transmission rate of MRSA in a medical intensive care unit. Poster presentation ECCMID 2015, P0836
Marimuthu K, Harbarth S (2014) Screening for methicillin-resistant Staphylococcus aureus … all doors closed? Curr Opin Infect Dis 27:356–362CrossRefPubMed
Mattner F, Bange FC, Meyer E, Seifert H, Wichelhaus TA, Chaberny IF (2012) Preventing the spread of multidrug-resistant gram-negative pathogens: recommendations of an expert panel of the German Society for Hygiene and Microbiology. Dtsch Arztebl Int 109(3):39–45. doi:10.​3238/​arztebl.​2012.​0039 PubMedPubMedCentral
McKenzie FM et al (2007) Antimicrobial drug use and infection control practices associated with the prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in European hospitals. Clin Microbiol Infect 13(3):269–276CrossRef
McMaster J et al (2015) Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the intensive care unit: its effect on outcome and risk factors for acquisition. J Hosp Infect 90:327–332CrossRefPubMed
Morgan DJ et al (2014) Reconsidering isolation precautions for endemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant Enterococcus. JAMA 14:1395–1396CrossRef
Mutters NT, Mersch-Sundermann V, Mutters R, Brandt C, Schneider-Brachert W, Frank U (2013) Control of the spread of vancomycin-resistant enterococci in hospitals – epidemiology and clinical relevance. Dtsch Arztebl Int 110:725–731. doi:10.​3238/​arztebl.​2013.​0725 PubMedPubMedCentral
NRZ (2016a) Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen. NRZ. http://​www.​nrz-hygiene.​de/​surveillance/​kiss/​its-kiss/​. Zugegriffen im März 2016
NRZ (2016b) Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen. NRZ. http://​www.​nrz-hygiene.​de/​surveillance/​kiss/​stations-kiss/​. Zugegriffen im März 2016
NRZ (2016c) Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen. NRZ. http://​www.​nrz-hygiene.​de/​surveillance/​kiss/​hand-kiss/​. Zugegriffen im Juni 2016
NRZ (2016d) Bericht des Nationalen Referenzzentrums (NRZ) für gramnegative Krankenhauserreger Zeitraum 1. Januar 2015 bis 31. Dezember 2015. Epidemiol Bull 25:213–220.
Pittet D et al (2000) Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Infection Control Programme. Lancet 356:1307–1312CrossRefPubMed
Prematunge C, MacDougall C, Johnstone J, Adomako K, Lam F, Robertson J, Garber G (2016) VRE and VSE bacteremia outcomes in the era of effective VRE therapy: a systematic review and meta-analysis. Infect Control Hosp Epidemiol 37:26–35CrossRefPubMed
Robert Koch-Institut (RKI) (2014) Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus-Stämmen (MRSA) in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen. Bundesgesundheitsblatt 57:696–732
Robert Koch-Institut (RKI) (2016) ARS – Antibiotika-Resistenz-Surveillance. https://​ars.​rki.​de
Robicsek A et al (2008) Universal surveillance for methicillin-resistant Staphylococcus aureus in 3 affiliated hospitals. Ann Intern Med 148:409–418CrossRefPubMed
Satilmis L, Vanhems P, Bénet T (2016) Outbreaks of vancomycin-resistant enterococci in hospital settings: a systematic review and calculation of the basic reproductive number. Infect Control Hosp Epidemiol 37:289–294CrossRefPubMed
Scheithauer S et al (2009) Compliance with hand hygiene on surgical, medical, and neurologic intensive care units: direct observation versus calculated disinfectant usage. Am J Infect Control 37:835–841CrossRefPubMed
Scheithauer S et al (2010) Compliance with hand hygiene in patients with meticillin-resistant Staphylococcus aureus and extended-spectrum b-lactamase-producing enterobacteria. J Hosp Infect 76:320–323CrossRefPubMed
Senn L, Petignant C, Chabanel D, Zanetti G (2013) Control of an outbreak of vancomycin-resistant enterococci in several hospitals of western Switzerland. Rev Med Suisse 9(383):890–893PubMed
Sroka S, Gastmeier P, Meyer E (2010) Impact of alcohol hand-rub use on meticillin-resistant Staphylococcus aureus: an analysis of the literature. J Hosp Infect 74:204–211CrossRefPubMed
Tacconelli E, Cataldo MA, Dancer SJ, De Angelis G, Falcone M, Frank U, Kahlmeter G, Pan A, Petrosillo N, Rodríguez-Baño J, Singh N, Venditti M, Yokoe DS, Cookson B, European Society of Clinical Microbiology (2014) ESCMID guidelines for the management of the infection control measures to reduce transmission of multidrug-resistant Gram-negative bacteria in hospitalized patients. Clin Microbiol Infect 20(Suppl 1):1–55CrossRefPubMed
Theilacker C, Jonas D, Huebner J, Bertz H, Kern WV (2009) Outcomes of invasive infection due to vancomycin-resistant Enterococcus faecium during a recent outbreak. Infection 37:540–543CrossRefPubMed
Thierfelder C, Keller PM, Kocher C, Gaudenz R, Hombach M, Bloemberg GV, Ruef C (2012) Vancomycin-resistant Enterococcus. Swiss Med Wkly 142:w13540. doi:10.​4414/​smw.​2012.​13540 PubMed
Tschudin Sutter S, Frei R, Dangel M, Gratwohl A, Bonten M, Widmer AF (2010) Not all patients with vancomycin-resistant enterococci need to be isolated. Clin Infect Dis 51(6):678–683CrossRefPubMed
Vonberg RP, Chaberny IF, Kola A, Mattner F, Borgmann S, Dettenkofer M, Jonas D, Fahr AM, Klare I, Werner G, Weist K, Wendt C, Gastmeier P, German Society for Hygiene and Microbiology (2007) Prevention and control of the spread of vancomycin-resistant enterococci: results of a workshop held by the German Society for Hygiene and Microbiology. Anaesthesist 56:151–157CrossRefPubMed
Wagenvoort JHT, De Brauwera EIGB, Pendersa RJR, Willems JR, Top J, Bonten MJ (2011) Environmental survival of vancomycin-resistant Enterococcus faecium. J Hosp Infect 77:274–283CrossRef
Wand ME, Bock LJ, Bonney LC, Sutton JM (2016) Mechanisms of increased resistance to chlorhexidine and cross-resistance to colistin following exposure of Klebsiella pneumoniae clinical isolates to chlorhexidine. Antimicrob Agents Chemother 61(1):e01162-16
Warnke P et al (2014a) Nasal screening for MRSA: different swabs – different results! PLoS One 9:e111627CrossRefPubMedPubMedCentral
Warnke P et al (2014b) Nasal screening for Staphylococcus aureus – daily routine with improvement potentials. PLoS One 9:e89667CrossRefPubMedPubMedCentral
Warren DK, Prager M, Munigala S, Wallace MA, Kennedy CR, Bommarito KM, Mazuski JE, Burnham CA (2016) Prevalence of qacA/B genes and mupirocin resistance among methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) isolates in the setting of chlorhexidine bathing without mupirocin. Infect Control Hosp Epidemiol 37:590–597CrossRefPubMedPubMedCentral
Werner G (2012) Vancomycin-resistente Enterokokken – Epidemiologie, Diagnostik, Typisierung, Trends. Krankenhaushyg Up2date 7:291–301CrossRef
Willems RJ, Top J, van Schaik W, Leavis H, Bonten M, Sirén J, Hanage WP, Corander J (2012) Restricted gene flow among hospital subpopulations of Enterococcus faecium. mBio 3:e00151-12. doi:10.​1128/​mBio.​00151-12 CrossRefPubMedPubMedCentral
Yaw LK et al (2014) A comparison of long-term outcomes after meticillin-resistant and meticillin-sensitive Staphylococcus aureus bacteraemia: an observational cohort study. Lancet Infect Dis 14:967–975CrossRefPubMed
Zahar JR et al (2013) Impact of contact isolation for multidrug-resistant organism on the occurrence of medical errors and adverse events. Intensive Care Med 39:2153–2160CrossRefPubMed