Operative Medizin: Hygienische Maßnahmen

Niedriges oder hohes Lebensalter führen zu reduzierten Abwehrfunktionen und stellen unabhängige Risikofaktoren für die Entstehung postoperativer Wundinfektionen dar (Scott et al. 2001).

Adipositas wurde in zahlreichen Studien als ein unabhängiger Risikofaktor nachgewiesen (Canturk et al. 2003).

Unterernährung, insbesondere Proteinmangel, ist bei einigen Operationen mit postoperativen Wundinfektionen, verzögerter Wundheilung oder Tod korreliert (Hu et al. 1998; Pessaux et al. 2003). Vor und nach großen elektiven Operationen ist deshalb bei unterernährten Patienten eine zusätzliche Ernährung (parenteral oder enteral) indiziert. Auch bei Patienten mit normalem Ernährungsstatus ist die Reduktion postoperativer infektiöser Komplikationen durch so genannte Immunonutrition gut belegt (Cerantola et al. 2011; Marik und Zaloga 2010), insbesondere bei großen viszeralchirurgischen Operationen. Dabei wird eine immunstimulierende Zusatzernährung eine Woche vor und eine Woche nach der Operation angeboten.

Es besteht eine Korrelation zwischen erhöhten Werten von glykolisiertem Hämoglobin (HbA_1c) und erhöhten Wundinfektionsraten (Harrington et al. 2004; Jamsen et al. 2010). In einer Fallkontrollstudie führten bereits präoperative Glukosewerte ab 126 mg/dl zu einem signifikant erhöhten Risiko, eine postoperative Mediastinitis nach Sternotomie zu erleiden (Wilson und Sexton 2003). Es wird deshalb empfohlen, vor Elektivoperationen eine besonders gute Blutzuckereinstellung anzustreben. Erhöhte postoperative Glukosewerte (>200 mg/dl innerhalb 48 h postoperativ) führen ebenfalls zu einem erhöhten Wundinfektionsrisiko (Latham et al. 2001). Dies gilt auch bzw. gerade für Nichtdiabetiker, denn auch bei diesen sind erhöhte Blutglukosewerte postoperativ häufig, und die Korrelation mit einer erhöhten Rate an Wundinfektionen ist gut belegt (Kiran et al. 2013; Okabayashi et al. 2014; Richards et al. 2012; Jackson et al. 2012). Da die Blutglukose postoperativ leicht zu kontrollieren ist, ergibt sich hier ein möglicherweise wirksamer Hebel zur Reduktion von Wundinfektionen. Neuere Daten deuten allerdings darauf hin, dass vor allem ausgeglichene, wenig schwankende Glukosespiegel wichtig sind, und dieses Ziel ist bedeutend schwieriger zu erreichen (Lanspa et al. 2014). Die Blutzuckereinstellung hat in den US-Leitlinien einen hohen Stellenwert, Blutzucker postoperativ <180 mg% ist die Vorgabe. Die strikte Glukosekontrolle (Blutzucker 80–110 mg%) wird wegen zu hoher Risiken abgelehnt (Anderson et al. 2014).

Rauchen verzögert die primäre Wundheilung und kann das Wundinfektionsrisiko erhöhen (Abboud et al. 2004). Die Rate an Wundkomplikationen war signifikant reduziert, wenn die Patienten 6 Wochen vor und 10 Tage nach einer elektiven Operation das Rauchen einstellten (Moller et al. 2002). Rauchen erhöht nicht nur die Wundinfektrate, sondern auch anderweitig die Komplikationsrate nach Operationen (Wong et al. 2012; Mills et al. 2011). In der „Gemeinsamen Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCh), des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten (BDA) und des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen (BDC) zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe, zum präoperativen Nüchternheitsgebot und zur präoperativen Nikotinkarenz“ von 2016 wird deshalb ganz klar zur präoperativen Nikotinkarenz geraten.

Es wurde berichtet, dass leukozytenhaltige Bluttransfusionen das Risiko, postoperative Infektionen zu erleiden, erhöhen (Vamvakas und Carven 1998). In 3 randomisierten Studien zeigte sich eine Verdoppelung des Wundinfektionsrisikos bei Karzinompatienten, bei denen eine elektive Kolonresektion durchgeführt wurde und die perioperativ Bluttransfusionen erhielten (Heiss et al. 1993; Vamvakas et al. 1996). In einer Studien in den USA stellten perioperative Bluttranfusionen einen unabhängigen Risikofaktor unter anderem für die Entwicklung von Wundinfektionen, Pneumonie und Sepsis dar (Bernard et al. 2009). Zu dem gleichen Ergebnis kam eine Metaanalyse von 18 randomisierten Studien, die 7593 Patienten einschlossen (Rohde et al. 2014).

In Deutschland werden aktuell ausschließlich leukozytendepletierte Bluttransfusionen verwendet. Da in der Vergangenheit eine gesteigerte Wundinfektionsrate auf den immunsuppressiven Effekt leukozytenhaltiger Transfusionen zurückgeführt wurde, ist anzunehmen, dass kein Zusammenhang mehr beobachtet werden kann.

Unabhängig vom Vorhandensein anderer Risikofaktoren erhöht ein langer präoperativer Krankenhausaufenthalt ebenfalls das Risiko postoperativer Wundinfektionen. Es konnte gezeigt werden, dass das Wundinfektionsrisiko bei den am Vortag des Eingriffs hospitalisierten Patienten 1,1 % betrug; dieses Risiko verdoppelte sich mit jeder Woche zusätzlicher präoperativer Hospitalisation (Cruse und Foord 1980). Die Gründe dafür sind nicht eindeutig geklärt. Die lange Verweildauer vor einer Operation ist dabei eher als „Surrogat-Marker“ zu sehen, stellvertretend für andere Risikofaktoren wie beispielsweise die Besiedlung mit nosokomialen Keimen, invasive diagnostische Abklärungen sowie die Therapie mit verschiedenen immunschwächenden Medikamenten (z. B. Steroide). Interessanterweise gibt es keine Interventionsstudie, die eindeutig bewiesen hat, dass eine Verminderung der präoperativen Dauer der Hospitalisation mit einer Reduktion der Infektionsrate einhergeht.

Exogene Risikofaktoren sind potenziell beeinflussbar. Die wichtigste exogene Einflussvariable für die postoperative Wundinfektion bleibt der Chirurg selbst. Seine Erfahrung, Disziplin und Operationstechnik beeinflussen entscheidend die postoperative Wundinfektionsrate. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Wahrscheinlichkeit von Infektionen und anderen Komplikationen umso größer wird, je kleiner das Operationsvolumen eines Chirurgen ist (dies trifft vor allem für große, nicht täglich durchgeführte Eingriffe zu) (Muilwijk et al. 2007). Umgekehrt nimmt mit der zunehmenden Häufigkeit eines durchgeführten chirurgischen Eingriffs die relative Häufigkeit postoperativer Infektionen ab (Cochrane und Kestle 2003). Die Routine bei der Durchführung des Eingriffs erklärt teilweise diesen Zusammenhang. Dies kann jedoch nicht auf alle Chirurgen bezogen werden, da nach einer gewissen Lernkurve die Professionalität in der Durchführung eines chirurgischen Eingriffs nicht mehr nur von der Häufigkeit des durchgeführten Eingriffs abhängt.

Bauliche Verhältnisse innerhalb und außerhalb des OP-Saals haben eine äußerst untergeordnete Bedeutung bezüglich der Prävention postoperativer Wundinfektionen (Hauer et al. 2002). Die Forderung einer räumlichen Trennung von OP-Sälen für „septische“ Eingriffe ist mit dem aktuellen Wissen über die Pathogenese von Wundinfektionen und deren Prävention nicht vereinbar und ist ausnahmslos politisch motiviert.

Die Haut des Patienten ist die Hauptquelle bakterieller Kontamination von sauberen OP-Wunden. Traditionell wurde der Patient deshalb vor elektiver Chirurgie gebadet oder geduscht. Präoperatives Duschen mit antiseptischen Seifen reduziert signifikant die mikrobiologische Besiedlung der Haut (Seal und Paul-Cheadle 2004). Allerdings konnte keine Reduktion der postoperativen Wundinfektionsrate nachgewiesen werden. Eine Cochrane-Metaanalyse und eine aktuellere Metaanalyse konnte konnten ebenfalls keinen Effekt belegen (Webster und Osborne 2012; Chlebicki et al. 2013), sodass für antiseptisches Baden/Duschen auch in den aktuellen amerikanischen Leitlinien hierfür keine Empfehlung ausgesprochen wurde (Anderson et al. 2014).

Mehrere Studien haben gezeigt, dass die prophylaktische intranasale Mupirocin-Gabe die Wundinfektionsrate unter S.-aureus-Trägern reduziert; insbesondere in der Kombination mit einer antiseptischen Ganzkörperwaschung über mehrere Tage konnte eine signifikante Reduktion vor allem der tiefen Wundinfektionen erzielt werden (Perl et al. 2002; Bode et al. 2010; Lee et al. 2013). Die Frage bleibt, ob ein präoperatives Screening machbar und Kosten-Nutzen-effektiv ist. Alternativ könnten diese Maßnahmen auf bestimmte Patientengruppen (z. B. Dialysepatienten) bzw. Hochrisiko-OP-Arten mit langer OP-Dauer, großem OP-Situs oder Implantation großer Fremdkörper (z. B. Herzchirurgie, Orthopädie) begrenzt bleiben. Manche Kollegen befürchten, dass die prophylaktische Mupirocin-Gabe zu weit verbreiteter Mupirocin-Resistenz führen könnte (Lee et al. 2011; Hetem und Bonten 2013). Während der Studie von Perl et al. (2002) wurden allerdings nur 4 Fälle von mupirocinresistenten S. aureus gefunden, 3 davon bei Patienten, die nicht mit Mupirocin behandelt wurden (Perl et al. 2002). In den neuesten SHEA/CDC-Guidelines wird keine starke Empfehlung zur allgemeinen präoperativen Anwendung von Mupirocin-Nasensalbe gegeben (Anderson et al. 2014).

Lange Zeit wurde der Patient präoperativ rasiert im Glauben, dass die Haarentfernung zu einer Reduktion der Infektionsrate führe. Traditionell wurde meist am Abend vor dem Eingriff rasiert. In einer systematischen Literaturrecherche (1966–1999) fanden sich 120 Arbeiten zum Thema präoperative Haarentfernung (Kjonniksen et al. 2002). Die Ergebnisse variieren von signifikant erhöhten bis zu gleich bleibenden Wundinfektionsraten nach präoperativer Rasur. Erwiesen ist, dass nach Rasuren mikroskopisch kleine Schnitte der Haut entstehen, die eine bakterielle Eintrittspforte darstellen und damit die postoperative Infektionsrate erhöhen können.

Viele ältere Untersuchungen zeigen, dass die Nassrasur des OP-Feldes am Vorabend der Operation mit einem signifikant höheren Wundinfektionsrisiko verbunden ist als die Haarentfernung mit Enthaarungscremes oder der völlige Verzicht auf eine Haarentfernung (Seropian und Reynolds 1971). Rasuren unmittelbar vor dem operativen Eingriff besitzen das geringste Wundinfektionsrisiko (3,1 %), innerhalb von 24 Stunden steigt die Rate auf 7,1 % und über 24 Stunden beträgt sie mehr als 20 % (Seropian und Reynolds 1971).

In einer Netzwerkmetaanalyse von 19 randomisiert prospektiven Studien stellten Lefèbvre et al. 2015 eine Reduktion der Wundinfektionsrate um fast 50 % fest, wenn eine andere Methode als eine scharfe Rasur gewählt wurde. Zwischen Clipping, Enthaarungscreme oder gar keiner Haarentfernung fanden sie keinen Unterschied.

Der Transport des Patienten in den OP erfolgt im Bett. Ein routinemäßig frisch bezogenes Bett vor und nach einem operativen Eingriff ist aus hygienischer Sicht nicht notwendig. Es genügt, die Bettwäsche nur dann zu wechseln, wenn sie sichtbar verschmutzt ist.

Jeder Patient trägt ein frisches Operationshemd und einen Haarschutz, der jedoch keinen Einfluss auf die postoperative Infektionsrate hat. Patienten können z. B. bei ambulanten Operationen den OP-Saal mit Straßenkleidung und -schuhen betreten, ohne dass höhere Infektionsraten zu befürchten sind (Woodhead et al. 2002).

In der Patientenübergabe wird der Patient manuell (z. B. mithilfe eines Rollbrettes) oder mittels mechanischer Hebevorrichtung vom Bett auf die OP-Lafette umgelagert. Die Hebevorrichtungen werden nach jedem Patienten gereinigt bzw. gezielt desinfiziert.

Eine Unterteilung der Patientenschleuse in eine reine und in eine unreine Seite führt nicht zu einer signifikant erniedrigten Kontamination der Flächen der reinen Seite (Hambraeus et al. 1978). Es gibt auch keine infektionsprophylaktischen Gründe, gesonderte Schleusen für Patienten mit „aseptischen“ oder „septischen“ Operationen festzuschreiben (Kappstein et al. 1991). Infizierte Wunden müssen mit einem trockenen Verband versehen sein, wenn die Patienten in den Operationsbereich eingeschleust werden. Damit ist auch der potenzielle Infektionsherd abgedeckt.

Nach der Lagerung des Patienten wird das OP-Gebiet großflächig mit einem Hautdesinfektionsmittel 3 Minuten desinfiziert. Die Hautdesinfektion dient der Reduktion der Keime der Körperflora. Wahrscheinlich genügen 3 Minuten unabhängig von der Art des Hautareals (talgdrüsenarme versus talgdrüsenreiche Haut). Während der gesamten Einwirkzeit muss die zu desinfizierende Fläche satt benetzt und feucht gehalten werden, wobei der Patient nicht in einer „Desinfektionsmittelpfütze“ liegen darf, um Verbrennungen/Hautnekrosen durch den Umgang mit dem Elektrokauter zu vermeiden.

Alkohol ist billig, wirkt schnell und hat ein breites Wirkspektrum (Larson 1988). Ein Nachteil ist die leichte Entflammbarkeit. Insbesondere bei längeren Eingriffen sollten Kombinationspräparate mit einem Alkoholanteil und einem Medikament mit einer Remanenzwirkung (wie z. B. Jod, Chlorhexidin oder Octenidin) verwendet werden. In Deutschland gibt es keine Anforderungen an ein Hautantiseptikum im Hinblick auf eine Remanenzwirkung. Plausibel ist, dass ein lang anhaltender antimikrobieller Effekt von Vorteil ist. In den USA wird von den CDC (Centers for Disease Control and Prevention) für die präoperative Antiseptik eine Remanenzwirkung von 6 Stunden gefordert. Von allen gängigen Hautantiseptika hat Octenidin die am stärksten ausgeprägte Remanenzwirkung (Melichercíková et al. 2010).

Die Überlegenheit von alkoholischer Chlorhexidin-Lösung im Vergleich zu wässriger PVP-Jod-Lösung ist gut belegt (Darouiche et al. 2010). Eine an Sectio-Patientinnen durchgeführte Studie belegt eine Halbierung der Wundinfektionsrate mit alkoholischer Chlorhexidin-Lösung im Vergleich zu jodhaltigem alkoholischen Hautdesinfektionsmittel (Tuuli et al. 2016).

Für die Schleimhautdesinfektion wird in Deutschland am häufigsten noch wässrige PVP-Jod-Lösung eingesetzt. Hochprozentige alkoholische Lösungen verbieten sich hier aus Gründen der Verträglichkeit. Jod kann in relevanten Mengen resorbiert werden, was bei manchen Patienten (kleine Kinder, Hyperthyreose, Jodallergie) ein gravierendes Problem sein kann. Gute Alternativen sind wässrige Chlorhexidin-Lösung oder wässrige Octenidin-Lösung.

Der Patient wird mit sterilen Tüchern abgedeckt. Die Handschuhe müssen danach nicht unbedingt gewechselt werden. Das Fixieren mit Tuchklemmen ist obsolet, es soll durch selbstklebende Tücher ersetzt werden.

Bei Operationen, bei denen mit Durchfeuchtung zu rechnen ist, sollen flüssigkeitsundurchlässige Abdeckungen verwendet werden (KRINKO 2007).

Aus hygienischer und ökologischer Sicht ist es unerheblich, ob Mehrweg- oder Einwegtücher verwendet werden (Anderson et al. 2014).

Die Abdeckung des OP-Feldes mit Inzisionsfolien ist teuer und bringt keine präventiven Vorteile (Chiu et al. 1993). Eine Metaanalyse für Plastikringprotektoren zur Wundinfektprophylaxe, die 1008 Patienten einschloss, fand eine Reduktion der Infektrate um 45 % (Edwards et al. 2012). Die amerikanische Leitlinie spricht deshalb eine klare Empfehlung für die Verwendung von Ringprotektoren bei gastrointestinalen und biliären Operationen aus (Anderson et al. 2014).