Praktische Krankenhaushygiene und Umweltschutz
Autoren
Stefan Utzolino und Sebastian Lemmen

Operative Medizin: Hygienische Maßnahmen

Chirurgische Wundinfektionen gehören zu den häufigsten nosokomialen Infektionen überhaupt. In diesem Kapitel wird gezeigt, welche Maßnahmen zu ihrer Vermeidung geeignet sind. Diese gehen zum Teil weit über klassische Hygienemaßnahmen hinaus. Es wird aber auch dargelegt, dass viele traditionelle Maßnahmen entgegen landläufiger Meinung die Wundinfektrate nicht beeinflussen. Von herausragender Bedeutung bleibt die Händedesinfektion. Wir zeigen einen rationalen, umweltbewussten und wirtschaftlichen Umgang mit Antiseptika und Hygienemaßnahmen auf.
Aufgrund der hohen Prävalenz postoperativer Wundinfektionen (Kap. Postoperative Wundinfektionen: Epidemiologie und Prävention) ist die Einführung von evidenzbasierten prä-, peri- und postoperativen Präventionsmaßnahmen von besonders großer Bedeutung; so wird nicht nur ein guter Hygienestandard etabliert, sondern es sollen auch überzogene Anforderungen im OP vermieden werden. Viele operativ Tätige halten immer noch an Hygienemaßnahmen fest, die wissenschaftlich nicht belegt sind, häufig aber zu erhöhtem Aufwand und verminderter Akzeptanz bei erhöhten Kosten führen (Mangram et al. 1999; Anderson et al. 2014; Woodhead et al. 2002; KRINKO 2007).
Eine der großen Unklarheiten im Bereich der Prävention von nosokomialen Infektionen bleibt die Frage ihrer potenziellen Vermeidbarkeit (Harbarth et al. 2003). Für chirurgische Wundinfektionen gibt es dafür unterschiedliche Angaben, allerdings kann man annehmen, dass unter Routinebedingungen und abhängig von der Baseline-Infektionsrate zwischen 10 und 50 % aller Wundinfektionen potenziell vermeidbar sind – bei optimaler Vorbereitung des Patienten, strikter Einhaltung aller evidenzbasierter Präventionsmaßnahmen und sorgfältiger Operationstechnik (Umscheid et al. 2011). In einer spanischen Studie wurde die Vermeidbarkeitsrate für Operationen mit einem NNIS-Risikoindex von 0 auf 20 % und für einen Risikoindex von 1 auf 15 % geschätzt (Rosselló-Urgell et al. 2004). Im Bereich der „sauberen Eingriffe“ kann dieser Anteil an vermeidbaren Infektionen durchaus höher liegen (Herruzo-Cabrera et al. 2004).
Zur Definition der Wundinfektion (Kap. Postoperative Wundinfektionen: Epidemiologie und Prävention) muss man bedenken, dass mit „surgical site infections“ der CDC weit mehr als Infektionen der Wunde gemeint sind. Insbesondere in der Viszeralchirurgie sind Infektionen auf Organebene in der Regel Probleme mit intestinalen Anastomosen. Hier wird also die chirurgische Komplikationsrate erfasst, die sich mit verbesserten Hygienemaßnahmen nur eingeschränkt beeinflussen lässt.

Allgemeines

Neben der speziellen OP-Hygiene gelten auch im OP-Bereich die Standardhygienemaßnahmen (Tab. 1; Kap. Basishygienemaßnahmen im Krankenhaus). Ein wichtiger Faktor zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen stellt eine zeitgemäße und moderne Instrumentenaufbereitung dar, die im Medizinproduktegesetz (MPG) sowie in der Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) gesetzlich verankert ist (Kap. Medizinprodukte: Sichere und umweltschonende Aufbereitung).
Tab. 1
Hygiene- und Desinfektionsmaßnahmen
Was
Wann
Womit
Wie
Händereinigung
Bei Betreten bzw. Verlassen des Arbeitsbereiches
Vor und nach Patientenkontakt
Flüssigseife aus Spender
Hände waschen, mit Einmalhandtuch abtrocknen
Hygienische Händedesinfektion
Vor invasiven Maßnahmen (z. B. vor Blutentnahme, Injektionen, Anlage von Blasen- und Venenkathetern)
Nach Kontamination* (bei grober Verschmutzung vorher Hände waschen)
Nach Ausziehen der Handschuhe
Alkoholisches Händedesinfektionsmittel: ausreichende Menge entnehmen, damit die Hände vollständig benetzt sind; verreiben, bis Hände trocken sind (30 s); kein Wasser dazugeben
Chirurgische Händedesinfektion
Vor operativen Eingriffen
Seife: Hände und Unterarme 1 min waschen, nur bei Bedarf Nägel und Nagelfalze bürsten, trocknen
Alkoholisches Händedesinfektionsmittel
Während 90 s portionsweise auf Händen und Unterarmen verreiben
Hautdesinfektion
Vor operativen Eingriffen
Alkoholisches Hautdesinfektionsmittel
Octenidin-Alkohol
Chlorhexidin-Alkohol
Mit sterilen Tupfern mehrmals auftragen und verreiben (3 min)
Schleimhautdesinfektion
Z. B. vor Anlage von Blasenkathetern
Schleimhautdesinfektionsmittel
Unverdünnt auftragen (1 min)
Instrumente (bei Verletzungsgefahr: vorheriges Einlegen in Instrumentendesinfektionsmittel)
Nach Gebrauch
Reinigungs- und Desinfektionsautomat oder Instrumentenreiniger
Thermodesinfizieren, ggf. zusätzlich sterilisieren
Einlegen, reinigen, abspülen, trocknen, verpacken
Absauggefäß inkl. Verschlussdeckel und Verbindungsschläuche
Täglich und bei Bedarf
Bei Patientenwechsel
Reinigungs- und Desinfektionsautomat oder Instrumentendesinfektionsmittel
Einlegen, abspülen, trocknen
Beatmungsbeutel
Nach Gebrauch
Reinigungs- und Desinfektionsautomat
Staubfrei und trocken aufbewahren
Blutdruckmanschette
Nach Kontamination*
Mit Alkohol (70 %) oder Reinigungs- und Desinfektionsautomat
Ggf. reinigen
Wischdesinfizieren
Dränageflaschen (Mehrweg: Redon, Bülau, Monaldi)
Nach Gebrauch
Reinigungs- und Desinfektionsautomat
Zusätzlich sterilisieren
Haarschneidemaschine/Rasierapparat
Nach Gebrauch
Alkohol (70 %)
Reinigen, wischdesinfizieren
Scherkopf bzw. Schermesser
Nach Gebrauch
Alkohol (70 %)
Einlegen (10 min), trocknen oder reinigen, sterilisieren
Nagelbürste
Nach Gebrauch
Reinigungs- und Desinfektionsautomat oder Instrumentenreiniger
Einlegen, abspülen, trocknen, verpacken, sterilisieren
Standgefäß mit Kornzange
Einmal täglich
 
Reinigen, verpacken, sterilisieren
Stauschlauch
Nach Kontamination*
Alkohol (70 %) oder Reinigungs- und Desinfektionsautomat
Ggf. reinigen
Wischdesinfizieren
Stethoskop
Nach Kontamination
Alkohol (70 %)
Reinigen
Wischdesinfizieren
Trommeln (Filterwechsel nach Herstellerangabe)
Einmal täglich
Reinigungs- und Desinfektionsautomat
Zusätzlich sterilisieren
OP-Geräte, Mobiliar
Einmal täglich
Nach Kontamination*
Flächendesinfektionsmittel
Wischdesinfizieren
OP-Tisch
Nach jedem Patienten
Flächendesinfektionsmittel oder automatische Waschstraße
Reinigen, wischdesinfizieren
OP-Leuchte
Einmal täglich
Nach Kontamination*
Flächendesinfektionsmittel
Wischdesinfizieren
Waschbecken (inkl. Armaturen)
Einmal täglich
Umweltfreundlicher Reiniger
Reinigen, trocknen
Strahlregler
Einmal/Woche
Reinigungs- und Desinfektionsautomat
 
Fußboden um OP-Lafette
Nach jedem Eingriff
Nach Kontamination*
Hausübliches Reinigungssystem
Flächendesinfektionsmittel
Wischdesinfizieren
*Nach Kontamination: nach Verunreinigung mit Körpersekreten und anderem (potenziell) infektiösen Material

Präoperative Maßnahmen

Siehe dazu auch Tab. 2.
Tab. 2
Maßnahmen zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen. (Nach: Anderson et al. 2014)
 
Präoperative Phase
Intraoperative Phase
Evidenzbasiert
Behandlung vorbestehender, systemischer Infektionen
Keine systematische Haarentfernung; falls nötig: adäquate Haarentfernung ohne Rasur mit elektrischem Klipper, kurz vor der Operation
Bei Kolon- und Ösophaguseingriffen: orale digestive Dekontamination mit nicht resorbierbaren Antibiotika
Chirurgische Händedesinfektion für 3–4 Minuten
Optimale Blutzuckerkontrolle bei Diabetes mellitus
Kein Tabakkonsum während 1 Monat vor elektiven Eingriffen
Verkürzung der Eingriffsdauer
Falls möglich, Benützung laparoskopischer Operationsstechniken
Adäquate Hautdesinfektion
Sterile Abdeckung des Operationsfeldes; Inzisionsfolien bringen allerdings keine Vorteile
Sterile OP-Instrumente
Steriler Verband während der ersten 48 Stunden
Sterile Technik bei Verbandwechsel
Entfernung von Dränagen so rasch wie möglich
Keine Verlängerung der Antibiotikaprophylaxe >24 Stunden
Rasche Extubation
„Common sense“, allgemein anwendbar und sinnvoll (aber begrenzte Evidenz)
Möglichst kurze Dauer der präoperativen Hospitalisation
Bei sichtbarer Verschmutzung Bürsten der Fingernägel des Chirurgen
Ablegen von künstlichen Fingernägeln und Ringen
Sterile Handschuhe und Schürze sowie Maske und Kopfbedeckung für den Operateur
Adäquate OP-Belüftung bei geschlossenen Türen
Vermeiden unnötiger Bluttransfusionen
Atraumatische Operationstechnik mit rascher Blutstillung
Händedesinfektion vor und nach Verbandwechsel
Reinigung und Desinfektion von stark kontaminierten OP-Flächen
Evidenzbasiert, (noch) nicht generell angewandt
Präoperative Elimination von nasaler S.-aureus-Besiedlung
Präventionsbündel verschiedener Maßnahmen
Körpererwärmung zum Vermeiden von starker Unterkühlung
Intraoperative Nachdosierung der Antibiotikaprophylaxe bei verlängerter Operation
Ausschluss von OP-Personal mit unbehandelten Hautwunden Triclosan-imprägniertes Nahtmaterial benutzen
Surveillance der Rate postoperativer Wundinfektionen mit Feedback an die Chirurgen
Verzögerte Primärnaht oder offene Wundheilung bei starker Kontamination
Wunddränage durch vom Schnitt entfernte separate Inzision in geschlossene Absaugsysteme
Rasche Entfernung von Blasen- und Venenkathetern
Ungeklärte Maßnahmen mit Bedarf weiterer Studien
Verringerung oder Unterbrechung von Steroidmedikamenten
Albumingabe und Aufbaupräparate zur Verbesserung des Ernährungsstatus
Zusätzliche perioperative Gewebeoxygenierung
Handschuhwechsel alle 2–3 Stunden bei verlängerter Operationsdauer oder Wechsel des OP-Gebiets
Notwendige Verbandsdauer nach Primärnaht und Zeitpunkt der ersten Dusche unklar

OP-Personal

Bereichskleidung und Bereichsschuhe

Der OP-Bereich wird über die Umkleideräume betreten, in denen die Dienst- oder Privatkleidung gegen die OP-Bereichskleidung ausgetauscht wird; diese Personalschleusen sollen funktionell in einen reinen und unreinen Teil gegliedert sein, eine separate 2- oder gar 3 Kammerschleuse ist aus infektionspräventiver Sicht nicht notwendig.
Die Bereichskleidung besteht üblicherweise aus einer Hose und einem Kasack aus Baumwolle oder Baumwollmischgewebe. Sie soll sauber sein. Nach einem Toilettenbesuch sollte diese nur bei sichtbarer Kontamination gewechselt werden (Hee et al. 2014). Zusätzliche persönliche Kleidung, z. B. Unterhemd oder T-Shirt, kann nicht sichtbar unter der Bereichskleidung getragen werden.
Vor Verlassen des OP-Bereichs soll die Bereichskleidung ausgezogen werden. Dies geschieht nicht aus infektionspräventiven, sondern aus disziplinären Gründen. Gebrauchte, aber saubere Bereichskleidung kann prinzipiell bei erneutem Betreten des OP-Bereiches wieder angezogen werden.
Spezielle OP-Schuhe sowie Überschuhe haben keinen speziellen Nutzen bei der Prävention postoperativer Wundinfektionen, sie reduzieren weder die Wundinfektionsrate noch den Kontaminationsgrad des OP-Fußbodens (Humphreys et al. 1991a). Auf die Verwendung von Überschuhen sollte generell verzichtet werden, da die Hände durch das An- und Ausziehen kontaminiert werden (Carter 1990).
Tipp
Spezielle OP-Schuhe dienen ausschließlich dem Schutz des Personals. Von Überschuhen wird abgeraten.
OP-Schuhe können während einer OP vor Kontamination mit Blut und anderen Flüssigkeiten schützen und werden deshalb empfohlen. Diese sollten leicht zu reinigen sein, wie beispielsweise in einem Reinigungs- und Desinfektionsgerät (RDG). Sind die Schuhe sichtbar kontaminiert sind, können diese aus ästhetischen Gründen im OP-Saal gewechselt werden.

OP-Haube und chirurgische Maske

OP-Hauben reduzieren die Wahrscheinlichkeit einer Kontamination des OP-Situs durch Mikroorganismen und Haare. Sie müssen das gesamte Haar bedecken und brauchen aus hygienischer Sicht nur im OP-Saal getragen zu werden. Die CDC empfehlen in ihren Guidelines von 2014, erst vor Betreten des OP-Saals einen Haarschutz anzuziehen (Anderson et al. 2014). Da die Luftkeimzahl durch das Tragen von OP-Hauben nicht beeinflusst wird, ist es aus infektionspräventiver Sicht fraglich, ob Springer eine Haube tragen müssen (Humphreys et al. 1991b). Aus disziplinarischen Gründen wird es aber allgemein im OP gefordert.
Das Tragen von Masken während einer OP hat eine lange chirurgische Tradition, obwohl Studien immer wieder den Nutzen und die Kosteneffektivität infrage stellten (Knopf 2000; Romney 2001). Es ist wesentlich wirksamer, das Reden zu beschränken und nur leise zu sprechen, um die Freisetzung von Keimen aus dem Nasen-Rachen-Raum des OP-Personals zu reduzieren (Tunevall 1991). Trotz Reduktion der Kontamination hatte das Tragen von Masken keinen direkten Einfluss auf die postoperative Infektionsrate (Alwitry et al. 2002).
Es genügt aus infektionspräventiver Sicht wahrscheinlich, dass das Personal, das unmittelbar am operativen Eingriff beteiligt ist, eine Maske trägt. Außerdem muss das Personal vor der Inhalation von Rauch durch Elektrokoagulation etc. geschützt werden, denn dieser Rauch kann infektiöse Viruspartikel enthalten (Taravella et al. 1999).
Am besten werden Entnahmeboxen mit chirurgischen Masken im Wasch- und ggf. im Einleitungsraum aufgestellt. Vor der chirurgischen Händedesinfektion sollte das OP-Team die Masken anlegen. Der Mundschutz muss Mund und Nase vollständig bedecken und fest am Gesicht anliegen.
Routinemäßig sollten für jeden operativen Eingriff neue Masken verwendet und bei Durchfeuchtung oder sichtbarer Kontamination intraoperativ gewechselt werden. Chirurgische Masken müssen der DIN-EN 14683 genügen.
Es konnte gezeigt werden, dass ein diszipliniertes Verhaltens im OP-Bereich einen wesentlichen Beitrag zur Reduktion der Wundinfektionsrate leisten kann (Crolla et al. 2012). Dazu gehört:
  • Gespräche am OP-Tisch auf das Notwendige reduzieren.
  • Im OP-Saal möglichst wenig Personaldurchsatz.
  • Die OP-Türen soweit es geht geschlossen halten.
Tipp
Masken sollten adäquat als Mund-/Nasenschutz getragen und zwischen den Operationen gewechselt werden.
Personal, das zwischen den Eingriffen oder nach Programmende den OP-Saal betritt (z. B. Reinigungspersonal), benötigt keine Maske.

Sterile OP-Kleidung

Kittel und Abdeckungen dienen zum einen dem Schutz des Patienten. Sie sollen verhindern, dass Bakterien vom Personal oder aus der Umgebung des Patienten durch das Material in die Wunde gelangen. Zum anderen sollen Kleidung und Abdeckung das Personal vor Infektionen schützen. Das unmittelbar an dem operativen Eingriff beteiligte Personal trägt über der Bereichskleidung einen sterilen Kittel. Dieser wird dem OP-Personal in der Regel vom Instrumentierenden angezogen. Muss während der Operation der Kittel gewechselt werden, soll er abseits vom OP-Feld ausgezogen werden.
Das Material soll auch im feuchten Zustand eine effektive Barriere gegen Flüssigkeitsdurchdringung darstellen (Woodhead et al. 2002; Anderson et al. 2014). Außerdem sollen OP-Mäntel und OP-Abdeckungen eine Keimbarriere sein.
Konventionelle textile OP-Mäntel und Abdecktücher aus Baumwolle bilden keine sichere Flüssigkeits- und Keimbarriere und setzen viele Partikel frei (Moylan et al. 1987); ob dies zu erhöhten postoperativen Infektionsraten führt, ist nicht sicher. Moderne OP-Bekleidung und Abdeckmaterialien (z. B. aus Mikrofilamentgewebe, textile Laminate, Vliesmaterialien) sollten eine ausreichende Barrierewirkung gewährleisten (Urech 2000).
Tipp
OP-Kleidung muss auch im feuchten Zustand eine effektive Barriere darstellen. Konventionelle Baumwolle ist ein eher ungeeignetes Material.

Sterile Handschuhe

Das OP-Team muss sterile Handschuhe tragen, die nach dem Anlegen des sterilen OP-Mantels angezogen werden. OP-Handschuhe haben wie OP-Mäntel eine doppelte Funktion: Sie sollen eine Transmission von Mikroorganismen von den Händen des OP-Teams auf den Patienten minimieren und gleichzeitig das Personal vor Kontamination schützen. Dichte, unverletzte Handschuhe bieten einen wirksamen Schutz gegen Erreger.
In der Literatur sind allerdings Perforationsraten von einzeln getragenen OP-Handschuhen zwischen 4,6 % und 62,8 %, von doppelt getragenen OP-Handschuhen nur zwischen 0,5 % und 11,5 % beschrieben (Laine et al. 2004). Eine systematische Cochrane-Analyse von 34 Studien (Tanner und Parkinson 2006) ergab, dass Einzelhandschuhe 4,1-mal mehr Perforationen aufweisen als die Innenhandschuhe doppelter OP-Handschuhe und dass während der Operation um 90–92 % mehr Perforationen bemerkt werden, wenn 2 Paar getragen werden. Es wurde keine Beeinträchtigung der operativen Tätigkeit (Tastsensibilität, Geschicklichkeit) durch die doppelte Latexschicht festgestellt. Durch das Tragen doppelter Handschuhe wird das Blutkontaktrisiko um den Faktor 10 gesenkt. Deshalb empfehlen einige Autoren, bei allen chirurgischen Eingriffen doppelte Handschuhe zu tragen (Kralj et al. 1999).
Tipp
Ungepuderte sterile Latexhandschuhe sind im OP der allgemeine Standard. Bei höherem Risiko werden doppelte Handschuhe empfohlen.
Konsens besteht darin, doppelte Handschuhe bei operativen Eingriffen mit starker Beanspruchung und dadurch erhöhter Perforationsgefahr zu tragen, wie z. B. bei Operationen am Thorax, an Knochen und bei schlechten Sichtverhältnissen (Jensel et al. 1997; Marin-Bertolin et al. 1997).
Wichtig
Handschuhe müssen sofort nach Perforation und nach dem „unsauberem“ Teil einer Operation gewechselt werden (z. B. nach Fertigstellung der Darmanastomose und Spülung des Abdomens).
Wie OP-Mäntel sind auch sterile OP-Handschuhe Medizinprodukte, die als effektive mikrobiologische Barriere auch einer mechanischen Belastung standhalten müssen. Sie müssen der Europäischen Norm EN 455–2 entsprechen. Über 90 % der heute eingesetzten OP-Handschuhe werden aus Naturlatex gefertigt. Latex bietet neben einer sicheren Keimbarriere eine extrem hohe Reißfestigkeit, Elastizität und Flexibilität, gute Beständigkeit gegenüber Körperflüssigkeiten, gute Sterilisierbarkeit, gute Passform und damit einen angenehmen Tragekomfort. Nachteilig ist die mögliche Allergisierung von Personal und Patienten durch Latexproteine, die insbesondere durch die Verwendung von Puder verstärkt wird (Latexallergie vom Soforttyp). Deshalb wurden gepuderte Latexhandschuhe inzwischen praktisch überall durch puderfreie, allergenarme Latexhandschuhe oder andere geeignete Handschuhe ersetzt.

Instrumententische

Instrumententische werden von steril angezogenen Instrumentierpersonal mithilfe eines Springers erst unmittelbar vor OP-Beginn (<2 Stunden) gerichtet; auch für Notfälle, wie zum Beispiel Sectiones, sollten vom Hersteller vorbereitet komplette Instrumentensiebe zusammengestellt werden, sodass es auch prinzipiell keinen „Notfalltisch“ mehr gibt.
Die Tische sollten so platziert werden, dass ein unbeabsichtigtes Berühren vermieden werden kann. Das Öffnen der Sterilcontainer und das Anreichen steriler Materialien müssen unter aseptischen Kautelen erfolgen. Die Sterilverpackung soll kontrolliert und danach vorsichtig geöffnet werden.

Hand- und Unterarmschmuck

Von allen im OP-Bereich Tätigen, unabhängig von ihrem Aufgabenbereich, müssen Ringe (auch Eheringe), Uhren und Armbänder abgelegt werden, da diese die Händedesinfektion beeinträchtigen (Larson 1995). Auch aus Personalschutzgründen darf kein Hand- oder Fingerschmuck getragen werden.
Die Empfehlung, keine künstlichen Fingernägel zu tragen, beruht auf einem Ausbruch mit Serratia marcescens in der Kardiochirurgie, bei dem die künstlichen Nägel einer Schwester als Quelle identifiziert wurden (Passaro et al. 1997). Unter diesen Fingernägeln sitzen häufig pathogene Erreger: umso mehr, je länger die Nägel sind (Hedderwick et al. 2000). Aus diesem Grund müssen auch natürliche Fingernägel kurz gehalten werden.
Wichtig
Im OP darf kein Schmuck an Fingern, Händen und Armen getragen werden.
Eng anliegende Halsketten, Ohrstecker und sonstiges Bodypiercing spielen keine Rolle für die Entstehung postoperativer Wundinfektionen. Sie können deshalb vom Personal aus krankenhaushygienischer Sicht auch im OP-Bereich getragen werden.

Hygienische Händedesinfektion

Eine hygienische Händedesinfektion muss, entsprechend den 5 Momenten der „Aktion Saubere Hände“, auch im OP-Bereich (Kap. Basishygienemaßnahmen im Krankenhaus) durchgeführt werden.

Chirurgische Händedesinfektion

Die chirurgische Händedesinfektion eliminiert die transiente Hautflora und reduziert im Gegensatz zur hygienischen Händedesinfektion auch weitgehend die residente Hautflora. Ziel ist es, die Kontamination der Operationswunde durch die Hände des Operateurs während des Eingriffs beispielsweise bei einer Handschuhperforation auf ein Minimum zu reduzieren.
Goldstandard sind Händedesinfektionsmittel auf alkoholischer Basis. Eine Alternative zu den gängigen industriellen Produkten ist in der Apotheke sterilfiltrierter, sporenfreier 60–70 %iger Isopropanol mit einem Zusatz von 1–2 % Glycerin.
Die chirurgische Händedesinfektion erfolgt im Waschraum bzw. auf der dafür vorgesehenen Fläche (nicht im OP-Saal selbst!). Alle Mitglieder des OP-Teams, die direkten Kontakt mit dem sterilen Operationsfeld, den sterilen Instrumenten oder sterilem Material haben, müssen die chirurgische Händedesinfektion durchführen (KRINKO 2007). Fast alle in Deutschland verfügbaren alkoholischen Händedesinfektionsmittel sind mit einer Einwirkzeit von 90 Sekunden für die chirurgische Händedesinfektion zugelassen. Ein zusätzlicher Effekt bei längerer Einwirkzeit besteht nicht.
Auf regelmäßiges Bürsten vor der Händewaschung kann völlig verzichtet werden (Berman 2004); dies führt zu einer zusätzlichen Keimfreisetzung aus den tiefen Hautschichten und zu Hautschäden. Nur bei sichtbarer Verschmutzung der Fingernägel und Nagelfalze sollten diese mit einer sterilen Einmalbürste gebürstet werden (KRINKO 2007).
Im Gegensatz zu den in den USA häufig verbreiteten Wirkstoffen zur chirurgischen Händewaschung, wie PVP-Iod oder Chlorhexidin, wird durch Alkohol eine schnellere und effektivere Keimreduktion erzielt (Boyce und Pittet 2002).
Durchführung der chirurgischen Händedesinfektion
Vor dem ersten operativen Eingriff:
  • Waschen der Hände und Unterarme bis zum Ellenbogen mit Flüssigseife (1 min)
  • Nur bei sichtbarer Verschmutzung: Reinigung der Fingernägel und der Nagelfalze mit einer desinfizierten Bürste
  • Gründliches Abtrocknen mit einem sauberen Einmal- oder Baumwolltuch
  • Danach 90 Sekunden Einreiben mit alkoholischem Händedesinfektionsmittel. Während der Einwirkzeit müssen die Hände ständig feucht gehalten werden. Hände (und zu Beginn auch Unterarme bis zum Ellenbogen) gründlich mit Desinfektionsmittel benetzen. Besonderes Augenmerk beim Einreiben auf Daumen, Fingerkuppen, Nagelfalze und Fingerzwischenräume legen. Nach Ablauf der Einwirkzeit Einreiben bis zur völligen Trocknung.
Vor dem nächsten operativen Eingriff:
  • Händewaschen nur bei sichtbarer Verschmutzung
  • 90 Sekunden Händedesinfektion
Tipp
Bürsten der Fingernägel nur bei sichtbarer Verschmutzung. Händedesinfektion mit Präparaten auf alkoholischer Basis ist effektiver und hautverträglicher als Waschen mit antiseptischen Substanzen.

Vorbereitung des Patienten

Endogene Risikofaktoren

Lebensalter
Niedriges oder hohes Lebensalter führen zu reduzierten Abwehrfunktionen und stellen unabhängige Risikofaktoren für die Entstehung postoperativer Wundinfektionen dar (Scott et al. 2001).
Adipositas
Adipositas wurde in zahlreichen Studien als ein unabhängiger Risikofaktor nachgewiesen (Canturk et al. 2003).
Unterernährung
Unterernährung, insbesondere Proteinmangel, ist bei einigen Operationen mit postoperativen Wundinfektionen, verzögerter Wundheilung oder Tod korreliert (Hu et al. 1998; Pessaux et al. 2003). Vor und nach großen elektiven Operationen ist deshalb bei unterernährten Patienten eine zusätzliche Ernährung (parenteral oder enteral) indiziert. Auch bei Patienten mit normalem Ernährungsstatus ist die Reduktion postoperativer infektiöser Komplikationen durch so genannte Immunonutrition gut belegt (Cerantola et al. 2011; Marik und Zaloga 2010), insbesondere bei großen viszeralchirurgischen Operationen. Dabei wird eine immunstimulierende Zusatzernährung eine Woche vor und eine Woche nach der Operation angeboten.
Erhöhte Glukosewerte – Diabetes mellitus
Es besteht eine Korrelation zwischen erhöhten Werten von glykolisiertem Hämoglobin (HbA1c) und erhöhten Wundinfektionsraten (Harrington et al. 2004; Jamsen et al. 2010). In einer Fallkontrollstudie führten bereits präoperative Glukosewerte ab 126 mg/dl zu einem signifikant erhöhten Risiko, eine postoperative Mediastinitis nach Sternotomie zu erleiden (Wilson und Sexton 2003). Es wird deshalb empfohlen, vor Elektivoperationen eine besonders gute Blutzuckereinstellung anzustreben. Erhöhte postoperative Glukosewerte (>200 mg/dl innerhalb 48 h postoperativ) führen ebenfalls zu einem erhöhten Wundinfektionsrisiko (Latham et al. 2001). Dies gilt auch bzw. gerade für Nichtdiabetiker, denn auch bei diesen sind erhöhte Blutglukosewerte postoperativ häufig, und die Korrelation mit einer erhöhten Rate an Wundinfektionen ist gut belegt (Kiran et al. 2013; Okabayashi et al. 2014; Richards et al. 2012; Jackson et al. 2012). Da die Blutglukose postoperativ leicht zu kontrollieren ist, ergibt sich hier ein möglicherweise wirksamer Hebel zur Reduktion von Wundinfektionen. Neuere Daten deuten allerdings darauf hin, dass vor allem ausgeglichene, wenig schwankende Glukosespiegel wichtig sind, und dieses Ziel ist bedeutend schwieriger zu erreichen (Lanspa et al. 2014). Die Blutzuckereinstellung hat in den US-Leitlinien einen hohen Stellenwert, Blutzucker postoperativ <180 mg% ist die Vorgabe. Die strikte Glukosekontrolle (Blutzucker 80–110 mg%) wird wegen zu hoher Risiken abgelehnt (Anderson et al. 2014).
Wichtig
Der Blutzucker soll perioperativ gut eingestellt sein.
Rauchen
Rauchen verzögert die primäre Wundheilung und kann das Wundinfektionsrisiko erhöhen (Abboud et al. 2004). Die Rate an Wundkomplikationen war signifikant reduziert, wenn die Patienten 6 Wochen vor und 10 Tage nach einer elektiven Operation das Rauchen einstellten (Moller et al. 2002). Rauchen erhöht nicht nur die Wundinfektrate, sondern auch anderweitig die Komplikationsrate nach Operationen (Wong et al. 2012; Mills et al. 2011). In der „Gemeinsamen Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCh), des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten (BDA) und des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen (BDC) zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe, zum präoperativen Nüchternheitsgebot und zur präoperativen Nikotinkarenz“ von 2016 wird deshalb ganz klar zur präoperativen Nikotinkarenz geraten.
Tipp
Raucher sollen 30 Tage vor einer Elektivoperation abstinent bleiben.
Bluttransfusionen
Es wurde berichtet, dass leukozytenhaltige Bluttransfusionen das Risiko, postoperative Infektionen zu erleiden, erhöhen (Vamvakas und Carven 1998). In 3 randomisierten Studien zeigte sich eine Verdoppelung des Wundinfektionsrisikos bei Karzinompatienten, bei denen eine elektive Kolonresektion durchgeführt wurde und die perioperativ Bluttransfusionen erhielten (Heiss et al. 1993; Vamvakas et al. 1996). In einer Studien in den USA stellten perioperative Bluttranfusionen einen unabhängigen Risikofaktor unter anderem für die Entwicklung von Wundinfektionen, Pneumonie und Sepsis dar (Bernard et al. 2009). Zu dem gleichen Ergebnis kam eine Metaanalyse von 18 randomisierten Studien, die 7593 Patienten einschlossen (Rohde et al. 2014).
In Deutschland werden aktuell ausschließlich leukozytendepletierte Bluttransfusionen verwendet. Da in der Vergangenheit eine gesteigerte Wundinfektionsrate auf den immunsuppressiven Effekt leukozytenhaltiger Transfusionen zurückgeführt wurde, ist anzunehmen, dass kein Zusammenhang mehr beobachtet werden kann.
Präoperativer Krankenhausaufenthalt
Unabhängig vom Vorhandensein anderer Risikofaktoren erhöht ein langer präoperativer Krankenhausaufenthalt ebenfalls das Risiko postoperativer Wundinfektionen. Es konnte gezeigt werden, dass das Wundinfektionsrisiko bei den am Vortag des Eingriffs hospitalisierten Patienten 1,1 % betrug; dieses Risiko verdoppelte sich mit jeder Woche zusätzlicher präoperativer Hospitalisation (Cruse und Foord 1980). Die Gründe dafür sind nicht eindeutig geklärt. Die lange Verweildauer vor einer Operation ist dabei eher als „Surrogat-Marker“ zu sehen, stellvertretend für andere Risikofaktoren wie beispielsweise die Besiedlung mit nosokomialen Keimen, invasive diagnostische Abklärungen sowie die Therapie mit verschiedenen immunschwächenden Medikamenten (z. B. Steroide). Interessanterweise gibt es keine Interventionsstudie, die eindeutig bewiesen hat, dass eine Verminderung der präoperativen Dauer der Hospitalisation mit einer Reduktion der Infektionsrate einhergeht.
Tipp
Trotzdem empfiehlt man den präoperativen Krankenhausaufenthalt auf ein Minimum zu reduzieren. Idealerweise sollten Patienten für elektive chirurgische Eingriffe weniger als 24 Stunden vor der Operation stationär aufgenommen werden.
Wichtig
Das Risiko einer postoperativen Wundinfektion steigt bei Vorliegen einer Infektion an einer anderen Körperstelle. Deshalb sollten vor elektiven Eingriffen vorhandene Infektionen saniert werden (Anderson et al. 2014).

Exogene Risikofaktoren

Der Chirurg
Exogene Risikofaktoren sind potenziell beeinflussbar. Die wichtigste exogene Einflussvariable für die postoperative Wundinfektion bleibt der Chirurg selbst. Seine Erfahrung, Disziplin und Operationstechnik beeinflussen entscheidend die postoperative Wundinfektionsrate. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Wahrscheinlichkeit von Infektionen und anderen Komplikationen umso größer wird, je kleiner das Operationsvolumen eines Chirurgen ist (dies trifft vor allem für große, nicht täglich durchgeführte Eingriffe zu) (Muilwijk et al. 2007). Umgekehrt nimmt mit der zunehmenden Häufigkeit eines durchgeführten chirurgischen Eingriffs die relative Häufigkeit postoperativer Infektionen ab (Cochrane und Kestle 2003). Die Routine bei der Durchführung des Eingriffs erklärt teilweise diesen Zusammenhang. Dies kann jedoch nicht auf alle Chirurgen bezogen werden, da nach einer gewissen Lernkurve die Professionalität in der Durchführung eines chirurgischen Eingriffs nicht mehr nur von der Häufigkeit des durchgeführten Eingriffs abhängt.
Bauliche Verhältnisse
Bauliche Verhältnisse innerhalb und außerhalb des OP-Saals haben eine äußerst untergeordnete Bedeutung bezüglich der Prävention postoperativer Wundinfektionen (Hauer et al. 2002). Die Forderung einer räumlichen Trennung von OP-Sälen für „septische“ Eingriffe ist mit dem aktuellen Wissen über die Pathogenese von Wundinfektionen und deren Prävention nicht vereinbar und ist ausnahmslos politisch motiviert.
Präoperatives Duschen mit Antiseptika
Die Haut des Patienten ist die Hauptquelle bakterieller Kontamination von sauberen OP-Wunden. Traditionell wurde der Patient deshalb vor elektiver Chirurgie gebadet oder geduscht. Präoperatives Duschen mit antiseptischen Seifen reduziert signifikant die mikrobiologische Besiedlung der Haut (Seal und Paul-Cheadle 2004). Allerdings konnte keine Reduktion der postoperativen Wundinfektionsrate nachgewiesen werden. Eine Cochrane-Metaanalyse und eine aktuellere Metaanalyse konnte konnten ebenfalls keinen Effekt belegen (Webster und Osborne 2012; Chlebicki et al. 2013), sodass für antiseptisches Baden/Duschen auch in den aktuellen amerikanischen Leitlinien hierfür keine Empfehlung ausgesprochen wurde (Anderson et al. 2014).
Tipp
Der Patient sollte sich am Vortag mit normaler hautschonender Seife baden oder duschen. Dabei muss auf eine gründliche Reinigung von Finger- und Fußnägeln, Bauchnabel, Ohrmuscheln etc. geachtet werden. Eine Empfehlung für antiseptische Waschungen vor einer OP kann evidenzbasiert nicht ausgesprochen werden.
Elimination des S.-aureus-Trägerstatus
Mehrere Studien haben gezeigt, dass die prophylaktische intranasale Mupirocin-Gabe die Wundinfektionsrate unter S.-aureus-Trägern reduziert; insbesondere in der Kombination mit einer antiseptischen Ganzkörperwaschung über mehrere Tage konnte eine signifikante Reduktion vor allem der tiefen Wundinfektionen erzielt werden (Perl et al. 2002; Bode et al. 2010; Lee et al. 2013). Die Frage bleibt, ob ein präoperatives Screening machbar und Kosten-Nutzen-effektiv ist. Alternativ könnten diese Maßnahmen auf bestimmte Patientengruppen (z. B. Dialysepatienten) bzw. Hochrisiko-OP-Arten mit langer OP-Dauer, großem OP-Situs oder Implantation großer Fremdkörper (z. B. Herzchirurgie, Orthopädie) begrenzt bleiben. Manche Kollegen befürchten, dass die prophylaktische Mupirocin-Gabe zu weit verbreiteter Mupirocin-Resistenz führen könnte (Lee et al. 2011; Hetem und Bonten 2013). Während der Studie von Perl et al. (2002) wurden allerdings nur 4 Fälle von mupirocinresistenten S. aureus gefunden, 3 davon bei Patienten, die nicht mit Mupirocin behandelt wurden (Perl et al. 2002). In den neuesten SHEA/CDC-Guidelines wird keine starke Empfehlung zur allgemeinen präoperativen Anwendung von Mupirocin-Nasensalbe gegeben (Anderson et al. 2014).
Wichtig
Bei bekannten S.-aureus-Trägern mit hohem Infektionsrisiko sollten Maßnahmen zur Reduktion der Keimlast durch Ganzkörperwaschung mit Antiseptika und der Gabe von intranasalem Mupirocin erwogen werden, um schwere postoperative S.-aureus-Infektionen zu reduzieren.
Präoperative Haarentfernung
Lange Zeit wurde der Patient präoperativ rasiert im Glauben, dass die Haarentfernung zu einer Reduktion der Infektionsrate führe. Traditionell wurde meist am Abend vor dem Eingriff rasiert. In einer systematischen Literaturrecherche (1966–1999) fanden sich 120 Arbeiten zum Thema präoperative Haarentfernung (Kjonniksen et al. 2002). Die Ergebnisse variieren von signifikant erhöhten bis zu gleich bleibenden Wundinfektionsraten nach präoperativer Rasur. Erwiesen ist, dass nach Rasuren mikroskopisch kleine Schnitte der Haut entstehen, die eine bakterielle Eintrittspforte darstellen und damit die postoperative Infektionsrate erhöhen können.
Viele ältere Untersuchungen zeigen, dass die Nassrasur des OP-Feldes am Vorabend der Operation mit einem signifikant höheren Wundinfektionsrisiko verbunden ist als die Haarentfernung mit Enthaarungscremes oder der völlige Verzicht auf eine Haarentfernung (Seropian und Reynolds 1971). Rasuren unmittelbar vor dem operativen Eingriff besitzen das geringste Wundinfektionsrisiko (3,1 %), innerhalb von 24 Stunden steigt die Rate auf 7,1 % und über 24 Stunden beträgt sie mehr als 20 % (Seropian und Reynolds 1971).
In einer Netzwerkmetaanalyse von 19 randomisiert prospektiven Studien stellten Lefèbvre et al. 2015 eine Reduktion der Wundinfektionsrate um fast 50 % fest, wenn eine andere Methode als eine scharfe Rasur gewählt wurde. Zwischen Clipping, Enthaarungscreme oder gar keiner Haarentfernung fanden sie keinen Unterschied.
Tipp
Aus hygienischer Sicht kann vollständig auf eine präoperative Haarentfernung verzichtet werden.
Keine Rasur am Vorabend!
Ist aus operationstechnischen Gründen eine Haarentfernung erwünscht, dann soll diese am besten unmittelbar vor der Operation außerhalb des Operationssaales geschehen (Anderson et al. 2014; KRINKO 2007). Auch das Clipping am Vorabend erhöht das Wundinfektionsrisiko.
Transport in die Operationseinheit
Der Transport des Patienten in den OP erfolgt im Bett. Ein routinemäßig frisch bezogenes Bett vor und nach einem operativen Eingriff ist aus hygienischer Sicht nicht notwendig. Es genügt, die Bettwäsche nur dann zu wechseln, wenn sie sichtbar verschmutzt ist.
Jeder Patient trägt ein frisches Operationshemd und einen Haarschutz, der jedoch keinen Einfluss auf die postoperative Infektionsrate hat. Patienten können z. B. bei ambulanten Operationen den OP-Saal mit Straßenkleidung und -schuhen betreten, ohne dass höhere Infektionsraten zu befürchten sind (Woodhead et al. 2002).
In der Patientenübergabe wird der Patient manuell (z. B. mithilfe eines Rollbrettes) oder mittels mechanischer Hebevorrichtung vom Bett auf die OP-Lafette umgelagert. Die Hebevorrichtungen werden nach jedem Patienten gereinigt bzw. gezielt desinfiziert.
Eine Unterteilung der Patientenschleuse in eine reine und in eine unreine Seite führt nicht zu einer signifikant erniedrigten Kontamination der Flächen der reinen Seite (Hambraeus et al. 1978). Es gibt auch keine infektionsprophylaktischen Gründe, gesonderte Schleusen für Patienten mit „aseptischen“ oder „septischen“ Operationen festzuschreiben (Kappstein et al. 1991). Infizierte Wunden müssen mit einem trockenen Verband versehen sein, wenn die Patienten in den Operationsbereich eingeschleust werden. Damit ist auch der potenzielle Infektionsherd abgedeckt.
Tipp
Aus krankenhaushygienischer Sicht sind spezielle Schleusen als OP-Zugang nicht erforderlich.
Maßnahmen baulich-funktioneller Art im OP-Bereich sollen hauptsächlich der Prävention exogen bedingter postoperativer Wundinfektionen dienen. So sollen Operationsräume z. B. in sich abgeschlossen sein und möglichst wenige Türen besitzen. Wasserarmaturen und Bodeneinläufe innerhalb eines Operationsraumes sind nicht zulässig.
Präoperative Hautdesinfektion
Nach der Lagerung des Patienten wird das OP-Gebiet großflächig mit einem Hautdesinfektionsmittel 3 Minuten desinfiziert. Die Hautdesinfektion dient der Reduktion der Keime der Körperflora. Wahrscheinlich genügen 3 Minuten unabhängig von der Art des Hautareals (talgdrüsenarme versus talgdrüsenreiche Haut). Während der gesamten Einwirkzeit muss die zu desinfizierende Fläche satt benetzt und feucht gehalten werden, wobei der Patient nicht in einer „Desinfektionsmittelpfütze“ liegen darf, um Verbrennungen/Hautnekrosen durch den Umgang mit dem Elektrokauter zu vermeiden.
Alkohol ist billig, wirkt schnell und hat ein breites Wirkspektrum (Larson 1988). Ein Nachteil ist die leichte Entflammbarkeit. Insbesondere bei längeren Eingriffen sollten Kombinationspräparate mit einem Alkoholanteil und einem Medikament mit einer Remanenzwirkung (wie z. B. Jod, Chlorhexidin oder Octenidin) verwendet werden. In Deutschland gibt es keine Anforderungen an ein Hautantiseptikum im Hinblick auf eine Remanenzwirkung. Plausibel ist, dass ein lang anhaltender antimikrobieller Effekt von Vorteil ist. In den USA wird von den CDC (Centers for Disease Control and Prevention) für die präoperative Antiseptik eine Remanenzwirkung von 6 Stunden gefordert. Von allen gängigen Hautantiseptika hat Octenidin die am stärksten ausgeprägte Remanenzwirkung (Melichercíková et al. 2010).
Die Überlegenheit von alkoholischer Chlorhexidin-Lösung im Vergleich zu wässriger PVP-Jod-Lösung ist gut belegt (Darouiche et al. 2010). Eine an Sectio-Patientinnen durchgeführte Studie belegt eine Halbierung der Wundinfektionsrate mit alkoholischer Chlorhexidin-Lösung im Vergleich zu jodhaltigem alkoholischen Hautdesinfektionsmittel (Tuuli et al. 2016).
Für die Schleimhautdesinfektion wird in Deutschland am häufigsten noch wässrige PVP-Jod-Lösung eingesetzt. Hochprozentige alkoholische Lösungen verbieten sich hier aus Gründen der Verträglichkeit. Jod kann in relevanten Mengen resorbiert werden, was bei manchen Patienten (kleine Kinder, Hyperthyreose, Jodallergie) ein gravierendes Problem sein kann. Gute Alternativen sind wässrige Chlorhexidin-Lösung oder wässrige Octenidin-Lösung.
Tipp
Für die präoperative Hautdesinfektion werden Kombinationspräparte von Alkohol mit Jod (mit dem Vorteil der Färbung des OP-Gebietes) bzw. mit Octenidin oder Chlorhexidin (mit dem jeweiligen Vorteil der geringen Nebenwirkungen und besseren Effektivität – zumindest bei Chlorhexidin) empfohlen.
Patientenabdeckung
Der Patient wird mit sterilen Tüchern abgedeckt. Die Handschuhe müssen danach nicht unbedingt gewechselt werden. Das Fixieren mit Tuchklemmen ist obsolet, es soll durch selbstklebende Tücher ersetzt werden.
Bei Operationen, bei denen mit Durchfeuchtung zu rechnen ist, sollen flüssigkeitsundurchlässige Abdeckungen verwendet werden (KRINKO 2007).
Aus hygienischer und ökologischer Sicht ist es unerheblich, ob Mehrweg- oder Einwegtücher verwendet werden (Anderson et al. 2014).
Die Abdeckung des OP-Feldes mit Inzisionsfolien ist teuer und bringt keine präventiven Vorteile (Chiu et al. 1993). Eine Metaanalyse für Plastikringprotektoren zur Wundinfektprophylaxe, die 1008 Patienten einschloss, fand eine Reduktion der Infektrate um 45 % (Edwards et al. 2012). Die amerikanische Leitlinie spricht deshalb eine klare Empfehlung für die Verwendung von Ringprotektoren bei gastrointestinalen und biliären Operationen aus (Anderson et al. 2014).
Empfehlungen zur präoperativen Patientenvorbereitung
(Anderson et al. 2014; KRINKO 2007; DGCh/DGAI 2016)
  • Vor elektiven Eingriffen sollen alle Infektionen außerhalb des Operationsgebietes identifiziert und behandelt werden. Der Eingriff sollte bis zur erfolgreichen Behandlung der Infektion verschoben werden.
  • Präoperative Anwendung von Mupirocin-Nasensalbe zur Prävention postoperativer Wundinfektionen nur bei ausgewählten Patienten oder in Ausbruchssituationen.
  • Am Abend vor der Operation baden oder duschen. Bei großen Eingriffen (z. B. Orthopädie und Kardiochirurgie) kann antiseptische Seife von Vorteil sein.
  • Präoperative Verweildauer so kurz wie möglich.
  • Gute Einstellung des Blutzuckers, eine perioperative Hyperglykämie soll auch bei Nichtdiabetikern vermieden werden.
  • Patienten zum Nichtrauchen – idealerweise 42 Tage vor dem Eingriff – auffordern.
  • Präoperative Haarentfernung nur dann, wenn es operationstechnisch notwendig ist.
  • Wenn diese erforderlich ist, unmittelbar vor der Operation, bevorzugt mit einer elektrischen Haarschneidemaschine außerhalb des OPs.
  • Gründliche Reinigung des Operationsgebiets.
  • Präoperative Hautdesinfektion mit Kombinationspräparaten (Alkohol + Mittel mit Remanenz) von der Mitte zum Rand hin in großzügiger Ausdehnung.

Intraoperative Maßnahmen

Siehe dazu auch Tab. 2.

Perioperative Antibiotikaprophylaxe

In der „Gemeinsamen Stellungnahme“ der Fachgesellschaften von 2016 werden Regeln für die Antibiotikaprophylaxe interdisziplinär festgelegt. Die Indikationsstellung soll Teil eines vorab festgelegten perioperativen Behandlungspfads sein. Sie soll nicht erst unmittelbar vor einer Operation oder währenddessen erfolgen. Durch lokale Absprachen ist zu regeln, welches Antibiotikum (bei Wiederholungen auch wann) appliziert wird. Der Chirurg indiziert die jeweilige Prophylaxe, der Anästhesist sorgt für die zeitgerechte Gabe. Für Details vgl. Kap. Postoperative Wundinfektionen: Epidemiologie und Prävention.

Normothermie

Eine perioperative, selbst milde Hypothermie hat sich seit Langem als unabhängiger Risikofaktor für Wundinfektionen erwiesen (Kurz et al. 1996; Wong et al. 2007). Die Ursachen sind vermutlich multifaktoriell (z. B. herabgesetzte Phagozytoseleistung, Beeinträchtigung der Entzündungsreaktion und des Gerinnungssystems). Die Inzidenz postoperativer Hypothermie wird in aktuellen Erhebungen mit bis zu 70 % angegeben. Die Saaltemperatur im OP sollte bei Erwachsenen mindestens 21 °C, bei Kindern mindestens 24 °C betragen. Als die wirksamste Maßnahme zum Schutz vor Hypothermie wird die (aktive) perioperative Erwärmung angesehen (Leslie und Sessler 2003). Während der operativen Phase (von Beginn der Narkoseeinleitung bis zum Ende der Narkose) sollen alle Patienten mit einer Anästhesiedauer länger als 30 Minuten aktiv gewärmt werden. Hierfür stehen diverse Wärmevorrichtungen zur Verfügung. Aus krankenhaushygienischer Sicht ist hier relevant, dass beim Einsatz von Systemen, die mit einem Warmluftgebläse arbeiten, auf gutes Abkleben des warmluftdurchfluteten Bereichs (in der Regel Thorax und ausgelagerte Arme) zum sterilen OP-Gebiet geachtet wird. Die perioperative Normothermie hat einen so hohen Stellenwert, dass eigens eine S3-Leitlinie erstellt wurde (AWMF 2014).
Wichtig
Auskühlung des Patienten intraoperativ soll unbedingt vermieden werden.

Oxygenierung

Eine weitere einfache Maßnahme hat sich als effektiv zur Verminderung von Wundinfektionen erwiesen: die Erhöhung der intraoperativen Sauerstoff-Zufuhr (FiO2). Eine Metaanalyse der 5 existierenden randomisiert kontrollierten Studien ergab einen signifikanten Vorteil zugunsten höherer FiO2, vor allem in der colorektal-Chirurgie (Qadan et al. 2009). Da die Maßnahme simpel und kostengünstig ist, kann sie allgemein empfohlen werden.
Wichtig
Hohe intraoperative Sauerstoffzufuhr hat einen Einfluss auf die Infektionsrate.

Flüssigkeitshaushalt

Es gibt viele Hinweise, dass eine restriktive Infusionstherapie intra- und postoperativ die Rate an postoperativen Infektionen senkt. Dies gilt nicht nur für Wundinfektionen, sondern vor allem auch für die Entwicklung einer postoperativen Pneumonie und in der Viszeralchirurgie für das Auftreten von Anastomoseninsuffizienzen (Brandstrup et al. 2003). Bei komplexen Operationen darf dabei allerdings nicht „blind“ ein restriktives Infusionsregime gefahren werden, sondern die Therapie muss zielgerichtet sein: Dann senkt sie effektiv Komplikations- und Infektionsraten (Cecconi et al. 2013). Das Ziel eines ausgeglichenen Flüssigkeitshaushalts (keine Zunahme des Körpergewichts) hat deshalb Eingang in das Programm „enhanced recovery after surgery (ERAS)“ gefunden (Gustafsson et al. 2013).
Wichtig
Das intraoperative Infusionsregime soll restriktiv sein.

OP-Personal

Personal gibt ständig abgeschilferte Epithelien ab, vor allem bei körperlicher Bewegung oder durch Reibung der Kleidung an der Haut. Da die Haut häufig mikrobiell besiedelt ist, werden mit den Epithelien auch Mikroorganismen in die Luft freigesetzt. Dabei ist die Anzahl der Mikroorganismen von der Anzahl und körperlichen Aktivität der Personen abhängig (Noble 1975). Deshalb sollen die Anzahl der Personen und der Personaldurchgang auf ein Minimum beschränkt werden. Bewegungen und Gespräche aller während der Operation anwesenden Personen sollen auf das Notwendigste reduziert werden. Zusätzlich sollen die Türen des OP-Saals während der Operation möglichst immer geschlossen bleiben (Crolla et al. 2012). Allgemein vermindern Ruhe und Disziplin im OP-Saal die Wundinfektionsrate (Kurmann et al. 2011). Chirurgische Sicherheits-Checklisten, die zu Beginn jeder Operation in einem „Team Time Out“ abgefragt werden, vermindern erwiesenermaßen die Komplikations- und Infektionsrate und werden heute von den entsprechenden Fachgesellschaften gefordert (Haynes et al. 2009).
Tipp
Das obligatorische Team Time Out zu Beginn jeder OP senkt die Infektionsrate.

Asepsis und Operationstechnik

Strikte Asepsis ist die Grundlage der Prävention postoperativer Wundinfektionen, wobei die chirurgische Technik selbst einen wesentlichen Einfluss auf die Wundinfektionsrate hat. Die Einführung neuer Techniken, wie zum Beispiel „less invasive“ Osteosyntheseverfahren, zwei- oder mehrzeitige Verfahren bei komplexen Verletzungen oder initial offene Wundbehandlung bei offenen Frakturen, haben in den vergangenen Jahren sehr viel zur perioperativen Infektionsprophylaxe beigetragen. Überragende Bedeutung dabei hat das geschickte, geplante und gut trainierte und möglichst standardisierte Operieren. Zu einer exzellenten OP-Technik gehören sichere Blutstillung, gewebeschonendes Operieren, Entfernung von devitalisiertem Gewebe, indizierter Umgang mit Drainagen und Nahtmaterial und Vermeidung von Totraumbildung (Dellinger 1997).
Fremdkörper, einschließlich Nahtmaterial, Prothesen oder Drains, können eine Entzündung im OP-Gebiet fördern. Monofilamentäres Nahtmaterial scheint mit einer geringen infektionsverstärkenden Wirkung assoziiert zu sein (Garner 1993). Ob Triclosan-imprägniertes Nahtmaterial infektionspräventiv ist, wird aktuell kontrovers diskutiert (Okada et al. 2014; Diener et al. 2014). Eine Metaanalyse von 17 prospektiv randomisierten Studien mit 3720 Patienten bestätigte eine Reduktion der Wundinfektrate mit Triclosan-Nähten um 30 % (Wang et al. 2013). Eine weitere Metaanalyse spricht eine Grad-1A-Empfehlung für die Verwendung von Triclosan-Nähten aus (Daoud et al. 2014). In die Leitlinien haben die neuesten Studien noch keinen Eingang gefunden. Eine klare Empfehlung kann derzeit nicht gegeben werden, aber ein positives Votum für Verwendung von Triclosan-imprägniertem Nahtmaterial zeichnet sich ab.
Die Entscheidung, einen Drain zu verwenden, die Auswahl des geeigneten Drains, die Lage der Austrittsstelle und die Liegedauer haben nachgewiesenermaßen einen Einfluss auf die Entwicklung einer postoperativen Wundinfektion. Drains, die durch die OP-Wunde austreten, erhöhen das Risiko einer Infektion im Wundbereich, deshalb sollten Drains als geschlossene Systeme durch eine separate Inzision ausgeleitet werden (Ehrenkranz und Meakins 1992); diese müssen zeitig entfernt werden, da ihre bakterielle Kolonisation mit steigender Liegedauer zunimmt (Drinkwater und Neil 1995). Insgesamt sollten Drainagen sehr zurückhaltend eingesetzt werden, da durch sie das Infektionsrisiko nicht gesenkt werden kann, auch wenn sie positive Effekte bei der Reduktion von Toträumen, Hämatomen und Seromen besitzen (Baier et al. 2010).
Der Wechsel des Skalpells nach dem Hautschnitt ist nicht notwendig, da er keinen Einfluss auf die postoperative Wundinfektionsrate hat.
Empfehlungen zur Asepsis und Operationstechnik
  • Das Gewebe sollte möglichst schonend behandelt werden. Auf eine effektive Blutstillung soll geachtet werden, devitalisiertes Gewebe und Fremdkörper sollten minimiert und Toträume im OP-Gebiet vermieden werden.
  • Sofern eine Drainage erforderlich ist, sollte möglichst eine geschlossene benutzt werden. Sie sollte bevorzugt durch eine separate Inzision und nicht durch die Operationswunde ausgeleitet werden. Die Drainage soll möglichst zeitig entfernt werden.

Postoperative Maßnahmen

Siehe dazu auch Tab. 2.

Entsorgung der Instrumente

Benutztes Instrumentarium wird unmittelbar nach dem Eingriff nur grob von außen gereinigt und in spezielle Entsorgungscontainer gegeben. Die Container für die Entsorgung der Instrumente werden geschlossen zur Geräteaufbereitung gebracht. Auf eine Nassentsorgung soll verzichtet werden, da diese aus hygienischer Sicht nicht erforderlich, umständlich und teuer ist.
Ausnahmen von einer solchen „Trockenentsorgung“ können gemacht werden, wenn keine zeitnahe Aufbereitung möglich ist, zum Beispiel am Wochenende und nachts. Dann sollen die Instrumente in Reinigungslösung eingelegt werden, damit organisches Material nicht antrocknet. Nicht benutzte, saubere Instrumente bleiben in den Sterilcontainern und werden ohne vorangehende Reinigung und Desinfektion in der Zentralsterilisation sterilisiert.

OP-Wäsche und Abfall

Schmutzige Abdeck-, Bauchtücher und die OP-Kittel werden in Wäschesäcken im OP-Saal entsorgt. Angefallener Abfall wird im OP-Raum in entsprechende Abfallsäcke gegeben (Einteilung des Abfalls nach dem europäischen Abfallschlüssel).

Gipsverbände

Müssen Gipsverbände angelegt werden, so soll dies in einem separaten Gipsraum erfolgen. Das Hantieren mit Gipsbinden oder das Aufsägen eines getrockneten Gipsverbandes führt zu einer erheblichen Staubentwicklung. Wenn Gipsarbeiten im OP-Saal selbst stattfinden, muss wegen nachträglicher ausgedehnter Reinigungsarbeiten eine längere Unterbrechung des laufenden OP-Programms in Kauf genommen werden.

Extubation

In- und Extubation können sowohl im OP-Saal selbst als auch in einem speziellen Ein- und/oder Ausleitungsraum durchgeführt werden. Ein Infektionsrisiko durch die freigesetzten Tröpfchen besteht für den nächsten Patienten nicht (RLT-Anlage!).

Rücktransport des Patienten

Die postoperative Überwachung des Patienten erfolgt zumeist im Aufwachraum, der sich am besten in unmittelbarer Nähe zum OP befinden sollte. Der Aufwachraum kann auch von Personal in OP-Bereichskleidung betreten werden. Dies ist insbesondere für die postoperative Versorgung des Patienten durch den Anästhesisten wichtig, der üblicherweise unmittelbar, nachdem er den Patienten in den Aufwachraum begleitet hat, in den OP-Bereich zurückkehrt.
Für den Rücktransport auf die Station benötigt der Patient in der Regel kein frisches Bett. Das Bett kann zum Umlagern in den Aufwachraum geschoben werden, ohne dass zuvor irgendwelche Desinfektionsmaßnahmen (z. B. Absprühen der Räder) durchgeführt werden müssen.
Ein Transport des Patienten im Krankenbett direkt aus dem OP-Saal ist aus krankenhaushygienischer Sicht ebenfalls möglich.

Postoperative Wundpflege

Die Art des Verbandes richtet sich danach, ob die Inzision primär bzw. verzögert primär verschlossen wurde oder ob die Wunde einer Sekundärheilung überlassen wird. Die meisten chirurgischen Wunden werden primär verschlossen. Diese Wunden werden 48 Stunden mit einem sterilen Verband bedeckt. Ein Verbandswechsel ist danach nicht mehr erforderlich. Duschen ohne mechanische Belastung der Wunde ist in der Regel ab dem 3. Tag problemlos möglich (Neues und Haas 2000). Primäre Wunden sollen nicht mit einem Desinfektionsmittel behandelt werden. Durchfeuchtete oder durchgeblutete Verbände müssen sofort erneuert werden.
Tipp
Ein Wundverband ist bei primär heilenden Wunden in der Regel über 48 Stunden hinaus nicht erforderlich.
Wichtig
Viele der angebotenen Antiseptika, insbesondere Lokalantibiotika, sind überflüssig und sogar schädlich!
Um eine Kontamination der Wunde von außen zu vermeiden, sollen beim Verbandswechsel Handschuhe und sterile Instrumente verwendet werden (Asepsis!). Auch Wundspülflüssigkeiten müssen steril sein. Das häufig in der Chirurgie vorgenommene Spülen sekundär heilender Wunden mit Leitungswasser ist obsolet. Es besteht die Gefahr, die Wunden mit Wasserkeimen (häufig Pseudomonaden!) zu infizieren.
Empfehlungen zur postoperativen Wundpflege
  • Postoperativer Schutz einer primär verschlossenen Wunde durch einen sterilen Verband für 24–48 Stunden.
  • Händedesinfektion vor und nach jedem Verbandswechsel und Kontakt mit der Wunde.
  • Beim Verbandswechsel soll eine sterile Technik angewendet werden.
  • Schulung des Patienten und seiner Familie in der Durchführung einer ordnungsgemäßen Wundpflege und dem Erkennen von Symptomen einer Infektion.
  • Primär heilende Wunden sollen nicht mit Desinfektionsmitteln behandelt werden.

Reinigung und Desinfektion

Es ist notwendig, für jeden operativen Bereich neben einem Hygieneplan detaillierte Reinigungs- und Desinfektionspläne zu erstellen und regelmäßig zu überarbeiten. Sie müssen übersichtlich gestaltet und für jeden sichtbar aufgehängt werden (z. B. im Waschraum).
Die Flächen von OP-Sälen, wie z. B. OP-Tische, Fußböden, Wände, Decken, Beleuchtung, spielen nur sehr selten als Quelle postoperativer Wundinfektionen eine Rolle.
Die KRINKO empfiehlt nach jeder Operation eine Wischdesinfektion der patientennahen Flächen, aller sichtbar kontaminierten Flächen und des gesamten begangenen Fußbodens des OP-Raumes (RKI 2000). Bereits wenige Minuten nach Abtrocknen (lufttrocknen lassen, nicht trockenwischen!) kann der OP-Saal wieder begangen und für den nächsten Eingriff vorbereitet werden. Unmittelbar nach Abschluss des OP-Programms erfolgt eine etwas ausführlichere desinfizierende Reinigung.
Außerhalb der OP-Säle in Nebenräumen (Wasch-, Einleitungsräumen etc.) genügt eine routinemäßige Reinigung der Flächen. Nur bei sichtbarer Kontamination wird eine gezielte Wischdesinfektion durchgeführt.
Da die mikrobielle Kontamination der Luft oder der Flächen nach einem „septischen“ und „aseptischen“ Eingriff nicht unterschiedlich ist, erfolgen bei allen operativen Eingriffen unabhängig von ihrer Wundkontaminationsklasse die gleichen Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen. Zusätzliche Desinfektionsmaßnahmen bei „septischen“ Eingriffen sind nicht notwendig. Auch eine Stilllegung des OP-Saales für eine bestimmte Zeitdauer lässt sich weder theoretisch und schon gar nicht mit wissenschaftlichen Daten belegen. Dies gilt auch nach Operationen von Patienten mit krankenhaushygienisch relevanten Erregern wie HBV, HCV, HIV, multiresistente Erreger oder C. difficile; auch hier erfolgt die Flächendesinfektion in üblicher Weise mit denselben Konzentrationen der verwendeten Mittel.
Mit Desinfektionsmittel getränkte Fußmatten am Eingang des OP-Saals führen weder zu einer Keimreduktion des Fußbodens noch zu einer Keimreduktion auf den Schuhen des OP-Personals; die Keimzahl erhöht sich im Gegenteil noch, wenn die Matten nicht regelmäßig gewechselt werden (Daschner und Frank 2004). Zu einer Reduktion der postoperativen Wundinfektionsrate kommt es durch diese Maßnahmen nicht! Maki et al. zeigten bereits 1982, dass das Ausmaß der mikrobiellen Kontamination von Flächen in der Klinik nicht mit nosokomialen Infektionen korreliert (Maki et al. 1982).
Empfehlungen zur Reinigung und Desinfektion
  • Bei sichtbaren Verschmutzungen oder Kontaminationen mit Blut oder anderen Körperflüssigkeiten auf Oberflächen oder Geräten während einer Operation Wischdesinfektion der betroffenen Stellen mit einem geeigneten Desinfektionsmittel vor der nächsten OP.
  • Nach Operationen, die in die Wundkontaminationsklassen „kontaminiert“ oder „septisch“ eingeordnet werden, ist keine spezielle Reinigung/Desinfektion oder Sperrung des OP-Saals erforderlich.
  • Keine Anwendung von Fußmatten am OP-Eingang zur Infektionsprävention.
  • Wischdesinfektion des Fußbodens des OP-Saals nach der letzten Operation des Tages (oder der Nacht) mit einem geeigneten Desinfektionsmittel.
  • Keine Empfehlung zur Desinfektion des Operationssaals zwischen Operationen, wenn keine sichtbare Verschmutzung von Oberflächen oder Geräten vorliegt.

Mikrobiologische Untersuchungen

Abklatschuntersuchungen von Flächen, Händen oder gar vom Fußboden oder die Überprüfung sterilisierter Produkte etc. sind ohne Anlass nicht sinnvoll; solche krankenhaushygienischen Umgebungsuntersuchungen sollen nur bei klar definierter epidemiologischer Fragestellung gezielt erfolgen.
Ohne klinischen oder makroskopischen Verdacht auf eine Infektion sollen auch keine mikrobiologischen Untersuchen (z. B. Galleabstrich oder Knochenbiopsie) durchgeführt werden (Bernhard et al. 2004). Dies gilt nicht für kontaminierte Operationen, bei denen die Keimlast des OP-Situs sehr wohl prädiktiv für spätere Wundinfektionen ist (Sugiura et al. 2015).

Hygienemaßnahmen bei Hepatitis-B- und -C- sowie HIV-infizierten Patienten

Für Eingriffe bei Patienten mit parenteral übertragbaren Infektionen gelten die gleichen Hygienemaßnahmen wie bei allen anderen Patienten. Denn auch Patienten, bei denen diese Infektionen unbekannt sind, können infektiös sein. Sowohl der Schutz der Patienten als auch der Mitarbeiter muss beachtet werden. Eingriffe an Patienten mit parenteral übertragbaren Infektionen können an jede Stelle des OP-Programms platziert werden.
OP-Mäntel und Abdecktücher sollen flüssigkeitsdicht sein. Es sollen doppelte Handschuhe getragen werden, da diese das Risiko einer Inokulation durch den Abstreifeffekt reduzieren. Als zusätzlicher Schutz des Personals vor Blutkontakten dienen Schutzkleidung, Schutzbrille, Masken, Visiere sowie die arbeitsmedizinisch indizierten Schutzimpfungen (Personalschutz!, VBG 1997, § 7 Abs. 3).
Nach Beenden der Operation werden die üblichen Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen durchgeführt. Keinesfalls müssen erhöhte Dosierungen der Desinfektionsmittellösungen oder verlängerte Einwirkzeiten verwendet werden. Mit Blut kontaminierte Wäsche wird als infektiöse Wäsche entsorgt. Abfall wird zum Hausmüll gegeben (AS 18 01 04 nach Europäischem Abfallkatalog).
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