Praktische Krankenhaushygiene und Umweltschutz
Autoren
Andrea Ammon

Pandemieplanung: Krankenhaushygienische Aspekte

Von einer Pandemie spricht man, wenn sich eine Krankheit über mindestens 2 Kontinente ausgebreitet hat (von griech. „παν“ = alles und „δημος“ = Volk). Im Prinzip kann dieser Begriff für jede Infektionskrankheit angewendet werden. Beispiele für Pandemien sind die Pest im Mittelalter und in der jüngeren Zeit HIV/AIDS. Zumeist denkt man bei dem Begriff Pandemie jedoch an Influenza.
Von einer Pandemie spricht man, wenn sich eine Krankheit über mindestens 2 Kontinente ausgebreitet hat (von griech. „παν“ = alles und „δημος“ = Volk). Im Prinzip kann dieser Begriff für jede Infektionskrankheit angewendet werden. Beispiele für Pandemien sind die Pest im Mittelalter und in der jüngeren Zeit HIV/AIDS. Zumeist denkt man bei dem Begriff Pandemie jedoch an Influenza.
Aufgrund der hohen Mutationsrate der Influenzaviren wird davon ausgegangen, dass es jederzeit zur Entstehung eines neuen Virustyps kommen kann, für den der Großteil der Bevölkerung immunologisch naiv ist („viral shift“). Regelmäßig auftretende kleinere Veränderungen im Virusgenom („viral drift“) führen dazu, dass die Zusammensetzung des Influenzaimpfstoffs jedes Jahr überprüft und den zirkulierenden Virustypen angepasst werden muss.
Unter der Führung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) haben Länder weltweit Pandemiepläne entwickelt, um im Falle einer Influenzapandemie gerüstet zu sein. Abhängig von der Schwere der Infektionen und der Dauer der Pandemie können alle Bereiche der Gesellschaft betroffen sein. In jedem Fall ist jedoch der Gesundheitssektor in zentraler Weise davon erfasst.
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) unterscheidet vier globale Phasen (WHO 2013):
  • Interpandemische Phase: Zeitraum zwischen Influenzapandemien
  • Alarmphase: Ein neues Influenzavirus verursacht humane Erkrankungen und erfordert erhöhte Aufmerksamkeit
  • Pandemische Phase: Ein neues Influenzavirus breitet sich global aus
  • Übergangsphase: Das globale Situationseinschätzung entspannt sich, Aktivitäten auf globaler und regionaler Ebene können reduziert werden
Die Erfahrung der Pandemie von 2009 zeigte, dass diese Phasen ineinander übergehen können und nicht immer klar trennbar sind. Zudem entwickelt sich die epidemiologische Situation weltweit nicht synchron. Daher beschreiben diese Phasen die Situation aus globaler Sicht. Die WHO unterstreicht, dass die nationalen und regionalen Maßnahmen nach nationaler/regionaler Risikoabschätzung getroffen werden sollen (WHO 2013). Dieses Konzept wird auch im aktualisierten Nationalen Pandemieplan umgesetzt (RKI 2016b).
Dieses Kapitel beschreibt wichtige krankenhaushygienische Aspekte der Pandemieplanung, daher wird auf die detaillierte Informationen zu Influenza andernorts verwiesen (RKI 2016c; ECDC 2016; WHO 2016a, b; CDC 2016a). Auch wenn jedes Krankenhaus einen Pandemieplan haben sollte, so muss dieser in die lokale, regionale und nationale Planung eingebettet sein (für die jeweils aktuelle Fassung des Nationalen Pandemieplans siehe RKI 2016a). Nur so sind eine gezielte Vorbereitung und ein koordiniertes Funktionieren aller Beteiligten im Pandemiefall gewährleistet.

Klärung der Verantwortlichkeiten und Kommunikation

Ziel
Einigung über Aufgabenzuteilung, Entscheidungsbefugnis und -fluss intern und mit externen Partnern (lokal, ggf. auch regional) zu erzielen, damit im Ernstfall die Zuständigkeiten klar sind.
Wichtige Elemente
Die Erstellung eines Pandemieplans sollte durch ein Krankenhaus-internes Pandemiekomitee erfolgen. Er sollte sich, soweit möglich, an bestehende Notfallpläne anlehnen, um bereits bekannte Strukturen und Abläufe zu nutzen. Eine klare Festlegung der internen Organisation und Prozessabläufe während einer Pandemie ist notwendig. Da angestrebt wird, bei einer Pandemie Patienten möglichst lange außerhalb des Krankenhauses zu versorgen, ist eine Absprache mit niedergelassenen Ärzten, Pflege- und Altenheimen, ambulanten Diensten, Laboren etc. innerhalb des Einzugsbereichs und – je nach Versorgungsstufe des Krankenhauses – auch darüber hinaus unabdingbar. Auch bei der Entwicklung eines Kommunikationsplans ist die Einbindung der Einrichtung in die kommunalen und gegebenenfalls regionalen Pläne essenziell, da insbesondere zu Beginn einer Pandemie täglich (oder noch häufiger) neue Erkenntnisse gewonnen werden, die schnell und präzise dorthin weitergeleitet werden sollen, wo sie umgesetzt werden müssen.

Surveillance und Risikoeinschätzung

Ziel
Zeitnah Daten zu gewinnen, um Ausbreitung und Schweregrad der Pandemie einschätzen zu können und die Auswirkung der Pandemie auf den Gesundheitsdienst abzuschätzen und gegebenenfalls durch Modellrechnungen gewisse Vorhersagen treffen zu können.
Wichtige Elemente
Während einer Pandemie ist es wichtig, dass so zeitnah wie möglich über die epidemiologische Entwicklung berichtet werden kann. Die dazu erforderliche Infrastruktur und Abläufe müssen während der Planungsphase etabliert und eingeübt werden, um einerseits Daten entsprechend der nationalen Vorgaben weiterzuleiten, aber auch um die Auswirkungen auf die internen Ressourcen frühzeitig abschätzen zu können. Für stationäre Einrichtungen, insbesondere der Maximalstufe, bedeutet dies zum Beispiel, regelmäßig (täglich/wöchentlich) über die aktuelle Zahl der intensiv-/beatmungspflichtigen Patienten einschließlich der Todesfälle zu berichten und dabei vor allem zu Beginn der Pandemie zwischen laborbestätigten und ILI-(influenza-like illness-)Fällen zu unterscheiden. Weitere wichtige Parameter für die Berichterstattung können Alter, Geschlecht, Sekundärinfektionen und zugrunde liegende Erkrankungen sein. Diese sind, insbesondere zu Beginn einer Pandemie, wichtig für Risikoeinschätzungen und Modellrechnungen, um den Schweregrad einer Pandemie beurteilen zu können und die Entwicklung der Ressourcenbelastung vorherzusehen. Nasen-Rachen-Abstriche sollten unverzüglich zum Nationalen Referenzlabor für Influenza geschickt werden, um Veränderungen im Virusgenom der zirkulierenden Viren und gegebenenfalls die Entwicklung von Resistenzen gegenüber antiviralen Medikamenten verfolgen zu können.
Eine Erfassung von Parametern, die der Ressourcenplanung im Krankenhaus dienen, wie zum Beispiel der Erkrankungen unter dem Personal und der Bettenbelegung (insbesondere für Patienten mit schweren Verläufen), sollte – falls nicht ohnehin Teil der Routine – vorgesehen werden. Berechnungshilfen sind im Internet verfügbar (CDC 2016b).

Patientenmanagement

Ziel
Die Verbreitung der Infektion im Krankenhaus zu anderen Patienten oder zum Personal zu verhindern und eine adäquate Behandlung der Patienten sicherzustellen.
Wichtige Elemente
Eine diagnostische Abklärung jedes Falles ist nur zu Beginn einer Pandemie sinnvoll.
Die Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am Robert Koch-Institut zur Infektionsprävention im Rahmen der Pflege und Behandlung von Patienten mit übertragbaren Krankheiten legt die für jeden Patienten anzuwendenden Basishygienemaßnahmen fest sowie welche Maßnahmen darüber hinaus bei spezifischen Infektionen anzuwenden sind (KRINKO 2015). Auch wenn die Empfehlung nicht explizit auf pandemische Influenza eingeht, bilden die Hinweise unter Influenza die Basis, die gegebenenfalls während einer Pandemie mit spezifischen Empfehlungen ergänzt werden muss.
Die Übertragungswege bestimmen die notwendigen Schutzmaßnahmen. Influenzaviren können durch Tröpfchen, aber auch durch Kontakt mit kontaminierten Oberflächen übertragen werden. Bei bestimmten Interventionen (z. B. Intubation, Bronchoskopie) können sich Aerosole bilden, die Influenzaviren ebenfalls übertragen können (KRINKO 2015).
Patienten mit gesicherter oder wahrscheinlicher pandemischer Influenza müssen isoliert werden. Da während einer Pandemie der Bedarf an für die Isolation geeigneten Einzelzimmern deren Verfügbarkeit häufig übersteigt, können Pandemiepatienten auch gemeinsam isoliert werden (Kohortenisolierung), falls keine anderen Gründe dagegen sprechen (z. B. Infektionen oder Immunsuppression), gegebenenfalls in einem abgetrennten Bereich des Krankenhauses. Dauer der Isolierung wird für 7 Tage nach Symptombeginn empfohlen, bei Kindern und Immunsupprimierten länger (KRINKO 2015). Falls während der Isolierperiode ein Transport innerhalb des Krankenhauses notwendig wird, sollten Patienten – sofern möglich – Mund-Nasen-Schutz tragen.
Zusätzlich zu den Basishygienemaßnahmen (Händehygiene, Barrieremaßnahmen, Reinigung und Desinfektion von Flächen, Aufbereitung von Medizinprodukten, Abfallentsorgung, Bettenhygiene, Aufbereitung der Wäsche für Patienten und Personal, Umgang mit Geschirr, Art der Unterbringung, Schulung und Aufklärung von Patienten und Personal) sind bei Patienten mit (pandemischer) Influenza weitere Hygienemaßnahmen erforderlich (KRINKO 2015). Für die Entscheidung, welche konkreten Schutzmaßnahmen notwendig sind, sollte eine Risikobewertung durchgeführt werden, in die unter anderem folgende Parameter eingehen können: Art und Dauer des Kontaktes, Abstand zum Patienten, Virulenz des Pandemievirus, gegebenenfalls Impfstatus des medizinischen Personals (KRINKO 2015). Zur Effektivität von Masken (Mund-Nasen-Schutz, FFP2, FFP3) gibt es wenige Studien, die aussagekräftig sind. Welche Art von Maske zum Einsatz kommt, hängt sowohl von der Einstufung eines pandemischen Influenzavirus durch den ABAS (Ausschuss für Biologische Arbeitsstoffe) als auch von der konkreten Situation ab, beispielsweise ob aerosolproduzierende Tätigkeiten durchgeführt werden (RKI 2016b, S. 84). Bei aerosolerzeugenden Interventionen sollte zusätzlich auch eine Schutzbrille getragen werden (KRINKO 2015). Das korrekte Anziehen und Ablegen von persönlicher Schutzkleidung sollte als Bestandteil der Routineschulungen regelmäßig geübt werden.
Auch Besucher müssen in die Hygienemaßnahmen eingewiesen werden und sie strikt befolgen (KRINKO 2015).
Der Aspekt der Verbrauchsabschätzung für Schutz- und allgemeine Verbrauchsmaterialien, Geräte und Medikamente zur Behandlung von Influenza (insbesondere von schweren Verläufen) sowie von Sekundärinfektionen und Komplikationen sollte auf kommunaler und Landesebene vereinbart werden.

Einsatz von Pandemieimpfstoff

Ziel
Definition von Gruppen für eine Impfung nach Priorität, sobald ein Pandemieimpfstoff zur Verfügung steht.
Wichtige Elemente
Ein Impfstoff gegen ein pandemisches Influenzavirus wird erst mehrere Monate nach Beginn der Pandemie zur Verfügung stehen. Im Falle der Pandemie 2009 dauerte es ca. 7 Monate, bis die ersten Kontingente in Deutschland eintrafen (RKI 2016b, S. 139). Da die produzierten Mengen an Pandemieimpfstoff zunächst begrenzt sein werden, müssen in der Regel Bevölkerungsgruppen definiert werden, die prioritär geimpft werden sollen. Dies hängt von der Epidemiologie der Erkrankungen ab. Medizinisches Personal ist eine Zielgruppe, für die die saisonale Influenzaimpfung empfohlen wird. Daher sollte medizinisches Personal, das Pandemiepatienten behandelt, in der Regel zu der Gruppe erster Priorität für eine Pandemieimpfung gehören. So traten in der Pandemie 2009 etwa 80 % der Todesfälle bei unter 65-Jährigen auf, und junge Erwachsene, Schwangere und Übergewichtige waren besonders betroffen (ECDC 2010). Unabdingbarer Teil einer Pandemieplanung ist die Schätzung des Bedarfs für Pandemieimpfstoff für Personal (ggf. in Gruppen unterteilt). Erfahrungen aus der Pandemie in 2009 zeigen, dass die Impfbereitschaft des Personals beispielsweise durch die Betonung der persönlichen Vorteile einer Impfung und der Nachteile einer Nichtimpfung für Angehörige und Patienten sowie die Beantwortung der offenen Fragen des Personals hinsichtlich des Pandemieimpfstoffs gefördert werden kann (Prematunge et al. 2014).
Impfstoffe, die gegen alle Influenzaviren schützen (universal influenza vaccines), befinden sich noch in frühen Entwicklungsphasen. Die bisherigen Ergebnisse deuten jedoch darauf hin, dass solche Impfstoffe im Prinzip machbar sind und funktionieren könnten (z. B. Impagliazzo et al. 2015; Yassine et al. 2015).

Einsatz von antiviralen Arzneimitteln

Ziel
Gezielte Behandlung von Patienten und Personal.
Wichtige Elemente
In Deutschland sind drei antivirale Arzneimittel zugelassen: Amantadin, Oseltamivir, Zanamivir. Amantadin wird wegen begrenzter Einsatzmöglichkeit (nur gegen Influenza A wirksam), schneller Resistenzentwicklung und schlechter Verträglichkeit kaum noch angewendet.
Antivirale Arzneimittel werden zur Prophylaxe nach Exposition und zur Behandlung von Influenza eingesetzt. Die Evidenz für die Effektivität ist je nach Population (gesunde Erwachsene, Kinder, Risikopatienten) und Ziel (z. B. Verkürzung der Krankheitsdauer, Reduktion der Hospitalisationszeit, Reduktion der Mortalität) unterschiedlich. Eine detaillierte Übersicht findet sich unter RKI 2016b.

Personalmanagement

Ziel
Sicherstellung einer ausreichenden Kapazität zur Versorgung auch großer Patientenzahlen.
Wichtige Elemente
Während einer Pandemie ist im Krankenhaus mit einer großen Anzahl von Patienten mit eher schweren Verläufen zu rechnen, da Erkrankte mit unkomplizierten Verläufen so lange wie möglich ambulant versorgt werden sollen. Außerdem ist davon auszugehen, dass auch ein Teil des Personals selbst erkrankt oder wegen der Versorgung erkrankter Angehöriger ausfällt. Daher gehören zur Vorbereitung auf eine Pandemie auch Überlegungen, wie die Behandlung und Betreuung der Patienten sichergestellt werden kann. Dies kann in einem ersten Schritt durch Umverteilung innerhalb des Krankenhauses versucht werden, gegebenenfalls auch zwischen verschiedenen Gesundheitseinrichtungen. Überlegungen zur Aufstockung der Personalkapazität können frühere Mitarbeiter einbeziehen (z. B. in Pension oder zu anderen Gesundheitsinstitutionen gegangene Personen). Es könnten auch Tätigkeiten definiert werden, bei denen Freiwillige/Laien Unterstützung bieten können.
Personal, das für die Behandlung und Pflege von Pandemiepatienten zuständig ist, sollte nach Möglichkeit nicht für die Betreuung anderer Patienten eingesetzt werden.

Schulung und Simulationsübungen

Ziel
Sicherstellen, dass medizinisches Personal mit den Abläufen gemäß des Pandemieplans vertraut ist und diese Abläufe durch praktische Tests optimiert werden.
Wichtige Elemente
Neben den Basisinformationen zu Influenza, insbesondere pandemischer Influenza, sollten vor allem die Abläufe während einer Pandemie gemäß des internen Pandemieplans in regelmäßigen Schulungen geprobt werden. Information sollten schriftlich, gegebenenfalls elektronisch (Apps) zur Verfügung stehen. Simulationsübungen sind zwar aufwendig in Vorbereitung und Durchführung, können jedoch dazu beitragen, Defizite im Ablaufplan aufzuzeigen, die dann korrigiert werden können. Um die Kommunikation und Koordination der kommunalen und regionalen Partner zu testen, sollten diese Übungen überregional und landesweit stattfinden.
Literatur
Centers of Disease Prevention and Control (CDC) (2016a) CDC webpage Influenza. http://​www.​cdc.​gov/​flu/​index.​htm. Zugegriffen am 05.05.2016
Centers of Disease Prevention and Control (CDC) (2016b) CDC FluSurge and FluAid. http://​www.​cdc.​gov/​flu/​pandemic-resources/​tools/​flusurge.​htm. Zugegriffen am 05.05.2016
Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (2015) http://​www.​rki.​de/​DE/​Content/​Infekt/​Krankenhaushygie​ne/​Kommission/​Downloads/​Infektionspraev_​Pflege_​Diagnostik_​Therapie.​pdf?​_​_​blob=​publicationFile. Zugegriffen am 05.05.2016
European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) (2010) The 2009 A(H1N1) pandemic in Europe. 2010. http://​ecdc.​europa.​eu/​en/​publications/​Publications/​101108_​SPR_​pandemic_​experience.​pdf. Zugegriffen am 05.05.2016
European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) (2016) influenza webpage. http://​ecdc.​europa.​eu/​en/​healthtopics/​influenza/​Pages/​home.​aspx. Zugegriffen am 05.05.2016
Impagliazzo A, Milder F, Kuipers H, Wagner M, Zhu X, Hoffman RMB et al (2015) A stable trimeric influenza hemagglutinin stem as a broadly protective immunogen. Science 349:1301–1306, pii: aac7263. [Epub vor Druck]CrossRefPubMed
Prematunge C, Corace K, McCarthy A, Nair RC, Roth V, Suh KN et al (2014) Qualitative motivators and barriers to pandemic vs. seasonal influenza vaccination among healthcare workers: a content analysis. Vaccine 32:7128–7134CrossRefPubMed
Robert Koch-Institut (RKI) (2016b) Nationaler Pandemieplan, Teil II, Neuüberarbeitung 04.04.2016. http://​www.​rki.​de/​DE/​Content/​InfAZ/​I/​Influenza/​Pandemieplanung/​Downloads/​Pandemieplan_​Teil_​II_​gesamt.​pdf?​_​_​blob=​publicationFile. Zugegriffen am 05.05.2016
WHO (2016a) WHO Euro webpage Influenza. http://​www.​euro.​who.​int/​en/​health-topics/​communicable-diseases/​influenza. Zugegriffen am 05.05.2016
WHO (2016b) WHO webpage Influenza. http://​www.​who.​int/​topics/​influenza/​en/​. Zugegriffen am 05.05.2016
Yassine HM, Boyington JC, McTamney PM, Wei CJ, Kanekiyo M, Kong WP et al (2015) Hemagglutinin-stem nanoparticles generate heterosubtypic influenza protection. Nat Med 21(9):1065–1070. doi:10.​1038/​nm.​3927, Epub 24.08.2015CrossRefPubMed