Praktische Krankenhaushygiene und Umweltschutz
Autoren
Manuela Bauer, Ingo Bruder und Markus Dettenkofer

Qualitätsmanagement in der Krankenhaushygiene

Die Sicherung der Versorgungsqualität hat im Krankenhaus einen bedeutenden Stellenwert. Der Patient ist auch Kunde und hat Anspruch auf eine sichere Versorgung nach dem jeweiligen Stand von Wissenschaft und Technik.

Einleitung

Die Sicherung der Versorgungsqualität hat im Krankenhaus einen bedeutenden Stellenwert. Der Patient ist auch Kunde und hat Anspruch auf eine sichere Versorgung nach dem jeweiligen Stand von Wissenschaft und Technik.
Seit dem 01.01.2004 verpflichtet das Sozialgesetzbuch V (§ 135a II), Vertragsärzte, medizinische Versorgungszentren und zugelassene Krankenhäuser, einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement (QM) einzuführen und weiterzuentwickeln. Am 21.06.2005 beschloss der Gemeinsame Bundesauschuss (G-BA) Satz 3 Nr. 1 SGB V, dass nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser ein internes Qualitätsmanagement einführen müssen. Seit Ende 2009 setzt das Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen (AQUA-Institut) im Auftrag des G-BA eine bundesweite sektorenübergreifende Qualitätssicherung (QS) im Gesundheitswesen um. Vom G-BA wurde in diesem Rahmen auch die Entwicklung eines sektorenübergreifenden Qualitätssicherungsverfahrens zur Vermeidung nosokomialer Infektionen (postoperative Infektionen und Gefäßkatheter-assoziierte Infektionen) beauftragt (www.g-ba.de). Seit 2016 hat die Durchführung der sektorübergreifenden Qualitätssicherung das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) vom AQUA-Institut übernommen. IQTIG arbeitet im Auftrag des G-BA an Maßnahmen zur Qualitätssicherung. Ziel ist, die Versorgung der Patienten kontinuierlich zu verbessern und weiterzuentwickeln.
Die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems (QMS) in ein Krankenhaus wird durch die verantwortliche Leitung veranlasst. Sie legt die Qualitätspolitik fest. In Form eines Qualitätsmanagementhandbuchs werden die Grundsätze dokumentiert.
Die Vermeidung nosokomialer Infektionen ist ein zentrales Ziel im Rahmen der medizinischen Behandlung. Somit nimmt die Krankenhaushygiene einen wesentlichen Bestandteil im Qualitäts- und Risikomanagement ein.
Begriffe des Qualitätsmanagements wie Ergebnisqualität, Prozessqualität und Strukturqualität sind auch in der Organisation der Krankenhaushygiene von Bedeutung.

Grundlagen des Qualitätsmanagementsystems

Strukturqualität

Rahmenbedingungen für eine sachgerechte Einhaltung und Umsetzung der Hygiene, Organisationsstruktur, personelle Ausstattung, interdisziplinäre Kommunikationsstrukturen, Infrastruktur, Surveillance von nosokomialen Infektionen (Kap. Rechtliche Grundlagen und Infektionsschutzgesetz).

Prozessqualität und Prozessparameter

Standardarbeitsanweisungen (SOP) zur Optimierung von diagnostischen, therapeutischen pflegerischen und ärztlichen Aktivitäten. Das Grundkonzept wird durch den Deming-Zyklus „Plan – Do – Check – Act“ abgebildet:
  • Plan: Festlegen von Zielen
  • Do: Umsetzen, Ausführen von Maßnahmen
  • Check: Überprüfung und Feststellung des Erreichten mittels Kennzahlen
  • Act: Reagieren auf Abweichungen durch entsprechende Korrekturmaßnahmen
Struktur- und Prozessqualität werden nach § 36 Infektionsschutzgesetz (IfSG) regelmäßig überwacht.

Ergebnisqualität und Ergebnisevaluierung

Die Ergebnisqualität ist in sämtlichen Bereichen das entscheidende Kriterium zur Steuerung und Regulierung der Struktur- und Prozessqualität. Gehäuftes Auftreten mikrobiologischer Grenzwertüberschreitungen, Beschwerden über schlechte hygienische Qualität von Medizinprodukten oder der medizinischen Behandlung selbst und Infektionsgefährdung durch die Produkte erfordern unverzügliche Korrekturmaßnahmen.
Die Surveillance nosokomialer Infektionen ist ebenfalls ein Kriterium zur Steuerung und Regulierung der Struktur und Prozessqualität. Treten beispielsweise bereichsspezifisch gehäuft nosokomiale Infektionen auf, sind unverzüglich Korrekturmaßnahmen zu veranlassen. Nach § 23 Abs. 4 IfSG besteht die Verpflichtung zur gezielten Erfassung und Bewertung bestimmter nosokomialer Infektionen (Surveillance) sowie zur Erfassung von Erregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen. Surveillance ist also eine Form der internen Qualitätssicherung (Kap. Surveillance nosokomialer Infektionen).
QMS sollen sicherstellen, dass die Qualität der medizinischen Prozesse und Abläufe klar geregelt ist und zu erwarteten Ergebnissen führt. Ziel eines QMS ist die systematische und kontinuierliche Verbesserung von Prozessen, das heißt Fehlervermeidung vor -beseitigung. Weltweit bzw. europaweit gültige Modelle wie DIN ISO 9001 oder European Foundation for Quality Management (EFQM) beschreiben die Strukturen eines QMS. Folgende Grundprinzipien finden sich in jedem modernen QM-Modell:
  • Kundenorientierung
  • Verantwortung der Leitung
  • Mitarbeiterorientierung
  • Zielorientierung
  • Prozessorientierung
  • Kontinuierliche Verbesserung
  • Fehlerkultur
  • Dokumentation
  • Sachbezogener Ansatz zur Entscheidungsfindung
Auf die Punkte „Verantwortung der Leitung“ sowie „Dokumentation“ wird im Folgenden ausführlicher eingegangen.
Verantwortung der Leitung
Qualität ist Chefsache. Nur wenn die oberste Leitung hinter einem QMS steht, können Qualitätsgrundsätze und -verbesserungen auf allen Ebenen des Unternehmens durch- und umgesetzt werden. Der QM-Beauftragte sollte in aller Regel eine Stabsstelle innehaben.
Dokumentation
Die QM-Dokumentation besteht aus nachvollziehbaren Beschreibungen und Regelungen der Arbeitsabläufe und Tätigkeiten in Form von Arbeitsanweisungen, Verfahrensanweisungen oder internen Regelungen. Diese bilden das QM-Handbuch. Nachweisdokumente, Protokolle und ausgefüllte Formulare dienen als Beleg, dass die Tätigkeiten tatsächlich so ausgeführt wurden, wie es die Regelungen erfordern.
Wichtig
In Bezug auf die Dokumentation gilt: „Was nicht geschrieben ist, existiert nicht.“
Seit dem Jahr 2005 sind Krankenhäuser gesetzlich (§ 137 SGB V) verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte zu veröffentlichen. Dadurch erhalten Krankenhäuser die Möglichkeit, Leistungen und Qualität nach Außen darzustellen. Der Qualitätsbericht dient der Information und Transparenz auf dem Gebiet der Krankenhausbehandlung und kann zugleich für Krankenhäuser ein Wettbewerbsinstrument sein. Im Internet (z. B. unter http://www.g-ba-qualitaetsberichte.de/) finden sich die gesetzlichen Qualitätsberichte aller etwa 2000 deutschen Krankenhäuser. Die Qualitätsberichte enthalten in Bezug auf die Krankenhaushygiene neben Angaben zum Hygienepersonal auch Angaben zu ausgewählten hygienebezogenen Qualitätsindikatoren der externen stationären Qualitätssicherung.

Überblick über die bekanntesten Qualitätsmanagementsysteme

Bei der Einrichtung des nach § 135a SGB V geforderten Qualitätsmanagements sind die Leistungserbringer nicht an bestimmte Vorgaben gebunden. Es ist daher auch möglich, ein eigenes Qualitätsmanagementsystem zu entwerfen und selbst die Kriterien festzulegen, die einzuhalten sind. Darüber hinaus gibt es auf dem Markt fertige umfassende Qualitätsmanagementsysteme, die speziell auf die Anforderungen im Krankenhaus oder in der Arztpraxis zugeschnitten sind.

DIN EN ISO 9001 – Norm für ein Qualitätsmanagementsystem

Die DIN EN ISO 9001 ist eine internationale Norm aus der Normenfamilie DIN ISO EN 9000 und trat 1984 in Kraft. Diese Norm beschreibt ein QM-Modell für Dienstleister und produzierende Unternehmen gleichermaßen. Sie beschreibt die organisatorischen Anforderungen an eine Organisation (hier: Krankenhaus oder Arztpraxis) und spezifiziert die Anforderungen an ein QM-System: Das Erkennen der wertschöpfenden, auf den Kundenwunsch ausgerichteten Prozesse, das Überwachen und Lenken dieser Prozesse mithilfe von Kennzahlen und die ständige Verbesserung von Prozessabläufen.

QEP

QEP (Qualität und Entwicklung in Praxen) ist ein Qualitätsmanagementsystem der Kassenärztlichen Vereinigungen, das seit 2004 angewendet wird. Seit 2006 ist eine Zertifizierung möglich. Das System ist modular aufgebaut und richtet sich an niedergelassene Ärzte und Psychotherapeuten, unabhängig von der Fachrichtung und Praxisgröße. Es ist ein Instrument, mit dem in Praxen ein Qualitätsmanagement eingeführt und schrittweise optimiert werden kann. QEP ist indikatorenbasiert und stellt die Patientenversorgung in der Praxis in den Mittelpunkt der Betrachtung.

KTQ

KTQ stand bei Gründung im Jahr 2002 für „Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus“. 2004 erfolgte die Umbenennung in „Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen“. Diese Kooperation ist eine Gesellschaft der Spitzenverbände der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft e.V., der Bundesärztekammer und des Deutschen Pflegerats. Diese Gruppierung wurde Mitte der 1990er-Jahre mit dem Ziel der kontinuierlichen Qualitätsverbesserung in Krankenhäusern gegründet. Inzwischen ist das KTQ-Verfahren das im deutschen Krankenhausbereich am weitesten verbreitete Zertifizierungsverfahren.
Das KTQ-Modell ist ein praxisbezogenes Verfahren zur Beurteilung der Qualität und der Sicherheit. Ziele sind die Erhöhung der Transparenz der Leistungsqualität, die Optimierung der medizinischen Leistungen und Prozesse im Sinne des Patienten sowie die Motivation, neue Elemente der Qualitätssicherung zu implementieren. Das Zertifizierungsverfahren ermöglicht die wissenschaftlich fundierte Analyse und Bewertung des Qualitätsmanagements eines Krankenhauses. Das Verfahren ist krankenhausspezifisch, wurde seit 2004 aber auch auf weitere Bereiche des Gesundheitswesens (Einrichtungen der medizinischen Rehabilitation und Arztpraxen) ausgeweitet.

EFQM

Die European Foundation for Quality Management (EFQM) ist eine gemeinnützige Organisation, die 1988 mit Unterstützung der Europäischen Kommission von 14 europäischen Unternehmen in den Niederlanden gegründet wurde. Das EFQM-Modell für Business Excellence wurde 1991 als Rahmenrichtlinie für die Selbsteinschätzung von Organisationen und als Basis für ein dreistufiges Auszeichnungsprogramm eingeführt. Im Gegensatz zu QEP und KTQ ist es nicht spezifisch für den Gesundheitssektor entwickelt worden. Das Qualitätsmanagementsystem nach EFQM stellt ein Beispiel für ein Total Quality Management dar. Es ist ein Unternehmensmodell, das eine ganzheitliche Sicht auf die jeweilige Organisation ermöglichen soll. Es zeichnet sich durch eine Konzentration auf die Kundenbeziehung aus.

DIN EN 15224:2012-12

Im Dezember 2012 wurde das Dokument DIN EN 15224:2012 „Dienstleistungen in der Gesundheitsversorgung – Qualitätsmanagementsysteme – Anforderungen nach DIN EN 9001:2008“ vorgestellt. Diese neue Norm ist gegenüber der DIN ISO 9001:2008 vor allem sprachlich präziser auf das Gesundheitswesen zugeschnitten. Aus abstrakten Begriffen wie „Kunde“ wurde „Patient“, aus „Fehler“ und „Nichtkonformität“ wurden „Beinahe-Unfall“ und „unerwünschter Zwischenfall“. Wichtigste Neuerung ist die Betonung des Risikomanagements, das heißt im Betriebsalltag Dinge und Prozesse auszuschließen, durch die Personal und Patienten gefährdet werden könnten. Wesentliche Anforderungen der DIN ISO 9001 wie Qualitätsmanagementhandbuch, Managementbewertung, Audits und das Dokumentenmanagement blieben unverändert.
Die Deutsche Akkreditierungsstelle (DAkkS) „geht davon aus, dass die DIN EN 15224:2012 das Potential einer Leitnorm im Gesundheitswesen hat und mittelfristig dazu beiträgt, die bestehende Vielfalt und Unübersichtlichkeit an Zertifizierungssystemen im Gesundheitssektor abzulösen“ (DAkkS 2013).
Darüber hinaus sind für bestimmte Fachrichtungen „Speziallösungen“ zu finden, die beispielsweise über die Kassenärztlichen Vereinigungen, Berufsgenossenschaften oder auch über bestimmte Dachverbände angeboten werden.

Qualitätssicherung in der Krankenhaushygiene

Die Krankenhaushygiene umfasst die Gesamtheit aller vorbeugenden Maßnahmen zur Verhütung und Kontrolle von nosokomialen Infektionen. In diesem Sinne bedeutet Qualität, Hygienemaßnahmen so in die Behandlungsabläufe zu integrieren, dass keine vermeidbaren Infektionen auftreten. Die Umsetzung und Einhaltung von Hygienemaßnahmen sind integraler Bestandteil des QMS im Krankenhaus.
Folgende Punkte sind nötig, um eine gute Hygienequalität zu erreichen (s. auch Kap. Organisation der Krankenhaushygiene):
  • Einrichten einer Hygienekommission
  • Qualifiziertes Personal in ausreichender Anzahl
  • Monitoring der Compliance von Händehygieneregimen
  • Durchführung gezielter Umgebungsuntersuchungen
  • Regelmäßige Auditierung der Strategien und Hygienestandards
  • Regelmäßige Schulungen
  • Mikrobiologische Diagnostik nach aktuellen Standards
  • Definition von Problemerregern und von dazugehörigen Maßnahmen
  • Erfassung und Bewertung des Antibiotikaverbrauchs
  • Verfassen eines Jahresberichts
Ein Jahresbericht ist ein wichtiger Baustein im QM der Krankenhaushygiene. Er dient der transparenten Darstellung der bewältigten Aufgaben im Sinne der Ergebnisqualität. Es wird eine Leistungsübersicht und eine Übersicht über Routineleistungen, Unterrichts-, Fortbildungs- und Schulungstätigkeiten der Teammitglieder gegeben. Erreger- und Resistenzdaten sowie die Infektionsstatistik werden darin ebenso zusammengefasst wie besondere Vorkommnisse. Erreichte Ziele werden dargestellt, nicht erreichte Ziele werden analysiert und im Sinne eines „Plan – Do – Check – Act“ aufgearbeitet.

Externes Benchmarking zur internen Qualitätsförderung

Ein wichtiger Faktor für die Motivation zur eigenen Verbesserung (Qualitätsförderung) ist der Vergleich mit anderen.
Grundsätzlich ist zu bedenken, dass Qualität (vor allem in der medizinischen Versorgung) nicht direkt messbar ist. Medizin ist immer nur der Versuch, kranken Menschen zu helfen – ohne sichere Erfolgsgarantie. Abbildbar im Rahmen der „Qualitätsmessung“ ist zum Beispiel, in welchem Ausmaß (leitlinienbasierte) Vorgaben eingehalten werden. Auch ein im Einzelfall bewusstes und begründetes Abweichen von Leitlinienempfehlungen ist durchaus im Sinne guter Behandlungsqualität zu werten. Notwendig ist zu regeln, wie definierten Hinweisen (so genannte Qualitätsindikatoren) mittels definierter Aufgreifkriterien nachgegangen wird. Dies wird im Folgenden näher dargestellt.
Qualitätsindikatoren werden in den gesetzlichen bundesweiten QS-Verfahren von Bundesfachgruppen zusammengestellt, und vom IQTIG (bis Ende 2014 vom AQUA-Institut, Göttingen) wird dann die technische Spezifikation erstellt. Insbesondere wird auch festgelegt, welche Behandlungsfälle (gesteuert durch die Kodierung von ICD und OPS) einer gesonderten Dokumentation relevanter Daten bedürfen (AQUA-Institut 2014). Eine vom Krankenhausinformationssystem generierte Sollstatistik weist die Summe der identifizierten Fälle aus und dient im Abgleich mit der Anzahl übermittelter Datensätze der Vollzähligkeitsanalyse. Werden leistungsbereichsspezifisch 95 % oder 100 % unterschritten, können von den Krankenkassen im Rahmen der Budgetverhandlungen Abschläge von den betroffenen Krankenhäusern eingefordert werden. Neben den Algorithmen, die zum Einschluss von Behandlungsfällen in die geforderte Erfassung führen und damit eine gewisse Homogenität der Grundgesamtheit der in einem Leistungsbereich betrachteten Behandlungsverläufe als eine Form der Risikoadjustierung gewährleisten, müssen für jeden definierten Qualitätsindikator die zur Berechnung eines Ergebniswertes notwendigen Datenfelder festgelegt werden. Ergänzend werden verbindliche Ausfüllhinweise formuliert, die notwendig sind, um eine individuelle Auslegung weitestgehend zu vermeiden und die Interrater-Variabilität zu reduzieren.
Als einfaches und anschauliches Beispiel kann der ratenbasierte Prozessindikator „Perioperative Antibiotikaprophylaxe“ bei Knie- oder Hüftendoprothesenimplantation dargestellt werden. Die ausführliche Begründung wurde vom AQUA-Institut veröffentlicht (AQUA-Institut 2015). Das Qualitätsziel war klar formuliert: Grundsätzlich sollte eine perioperative Antibiotikaprophylaxe zur Senkung postoperativer Infektionen bei diesen (primär elektiven) Eingriffen durchgeführt werden. Wie oben genannt ist die Berechnung von Qualität nur in wenigen Ausnahmen möglich. Am exemplarisch beschriebenen Indikator „Perioperative Antibiotikaprophylaxe“ wird deutlich, dass auch hier das Nichterreichen einer 100 % igen Erfüllung durchaus mit guter Qualität vergesellschaftet sein kann. Vorstellbar wäre der ausdrückliche und dokumentierte Patientenwunsch oder eine schwerwiegende allergische Disposition. Zur Klärung, ob ein Rechenwert tatsächlich Qualitätsdefizite anzeigt, denen dann entgegengesteuert werden muss, müssen Instrumente vorgegeben werden. Hierfür wird zum Beispiel für den beschriebenen Indikator ein Referenzbereich festgelegt. In diesem Fall sollte der Wert mindestens 95 % betragen. Damit ist eine Auslöseschwelle für weitere Schritte vorgegeben.
Als Instrumente stehen den zuständigen, auf Landes- und Bundesebene beauftragten Stellen schriftliche Stellungnahmeverfahren, Begehungen oder Einladungen zu persönlichen Gesprächen zur Verfügung. Durch Einzelfallanalysen kann dann ein Bezug zwischen Rechenwert und Qualität herausgearbeitet werden; wenn notwendig kann das interne Qualitätsmanagement einen Verbesserungsprozess einleiten. Dies erfordert in der Regel im Vorfeld eine tiefere Problemanalyse als dies im Rahmen des Stellungnahmeverfahrens geleistet werden kann. Nur wenn ein Problem erkannt und als ein solches akzeptiert wird, werden vom Verantwortlichen Maßnahmen der Qualitätsförderung nachhaltig unterstützt.
In Baden-Württemberg wird seit 2010 ein landesspezifisches QS-Verfahren zur Förderung von MRSA-Aufnahmescreening und MRSA-Surveillance verpflichtend für alle nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser von der GeQiK (Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus bei der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft e.V.) umgesetzt (Giehl 2014). Der Auftrag erfolgte vonseiten des Lenkungsgremiums Baden-Württemberg zur Qualitätssicherung in der stationären Krankenhausbehandlung, gebildet von Partnern der Selbstverwaltung. MRSA wurde gewählt, weil klare Empfehlungen der KRINKO vorliegen. In halbjährlichem Rhythmus erfolgt eine Online-Datenabgabe der Krankenhäuser, die unter anderem die Fallzahl stationär behandelter Patienten, die Anzahl der durchgeführten Nasenabstriche und der festgestellten positiven MRSA-Erstbefunde (Infektion oder Besiedlung) sowie der nosokomial bewerteten MRSA-Erstbefunde enthält. Diese Daten müssen die Krankenhäuser im Rahmen ihrer Verpflichtungen zur Einhaltung der Vorgaben des Infektionsschutzgesetztes (Kap. Rechtliche Grundlagen und Infektionsschutzgesetz) und der Hygieneverordnung des Landes (Ministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie, Frauen und Senioren Baden-Württemberg 2012) erheben. Seit 2015 werden auch 4 MRGN-Erreger einbezogen.
Diese auszugsweise Lieferung von Aufzeichnungen kann als eher schlankes Verfahren bezeichnet werden, da keine zusätzliche krankenhausinterne Erhebung notwendig wird. Ziel ist, den Krankenhäusern ihre eigenen Ergebnisse halbjährlich zurückzuspiegeln und einen anonymen Vergleich mit anderen Krankenhäusern zu ermöglichen (GeQiK 2014). Ergänzend werden von der zuständigen Arbeitsgruppe solche Kliniken angesprochen, deren Daten einen Hinweis auf eine zu niedrige MRSA-Screeningrate geben. Erwartet wird, dass mindestens alle Patienten, die dem von der KRINKO definierten Risikokollektiv für eine MRSA-Kolonisation entsprechen, in das Aufnahmescreening einbezogen werden (KRINKO 2014). Ferner werden Einrichtungen um schriftliche Stellungnahme gebeten, wenn ein vergleichsweise hoher Anteil von MRSA-Erstbefunden als nosokomial bewertet wurde. Hier muss geklärt werden, inwiefern tatsächlich eine interne Übertragung stattgefunden hat oder ob eine zeitliche Verzögerung des Aufnahmescreenings (über 48 Stunden nach Aufnahme hinaus) eine Bewertung als nosokomial per Definition notwendig machte. Im ersten Fall wäre das Hygienemanagement des Krankenhauses gefordert, eine weitere Analyse (ggf. mit Typisierung etc.) durchzuführen, um die Übertragungswege aufzudecken und entsprechende Gegenmaßnahmen treffen zu können. Im Fall eines verzögerten Aufnahmescreenings wären die entsprechenden Aufnahmeprozesse zu hinterfragen und Maßnahmen zur Verbesserung der Zuverlässigkeit der Prozesskette zutreffen.
Die landesweite Screeningrate zeigt seit Einführung des Verfahrens einen kontinuierlichen Anstieg. Der Anteil nosokomialer MRSA-Erstbefunde sinkt. Am Beispiel dieses QS-Verfahrens zeigt sich, dass auch ressourcenschonend Verbesserungseffekte erzielt und gemessen werden können. Motor hierfür ist jedoch immer das einrichtungsinterne Qualitäts- bzw. Hygienemanagement, dem die notwendigen Prozess- und Ergebnisdaten, jedoch auch Durchgriffs- und Umsetzungsmöglichkeiten vonseiten der Geschäftsführung an die Hand gegeben werden müssen. In Bezug auf die organisatorische Unterstützung der Qualitätsaspekte der Infektions- und Resistenzprävention ist besonders auch die Hygienekommission gefragt.
Literatur
AQUA-Institut (2014) SQG/Entwicklung – Weitere Entwicklungen – Stationäre QS – Follow-up gemäß QSKH-RL. Von www.​sqg.​de: http://​IQTIG.​org
AQUA-Institut (2015) Qualitätsindikatoren 2014 – Modul: 17/2. Von www.​sqg.​de: https://​sqg.​de/​downloads/​QIDB/​2014/​AQUA_​17n2_​Indikatoren_​2014.​pdf. zugegriffen am 12.06.2017
Deutsche Akkreditierungsstelle (DAkkS) (2013) DAkkS bereitet Akkreditierungen für DIN EN 15224:2012 vor. http://​www.​dakks.​de/​content/​dakks-bereitet-akkreditierungen​-f%C3%BCr-din-en-152242012-vor
GeQiK (2014) GeQiK: Auswertung/AG/FAQ. von www.​geqik.​de: http://​www.​geqik.​de/​index.​php?​id=​1081. Zugegriffen am 11.05.2014
Giehl J (2014) Seit 2010 in Baden-Württemberg etabliert: Landesspezifisches QS-Verfahren MRSA. Hygiene Medizin 39(4):133–138
Ministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie, Frauen und Senioren Baden-Württemberg (2012) DocHdl1OnPRS001tmpTarget – GBl-2012 510 MedHygVO BW.703886.pdf
Robert Koch-Institut (2014) Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillinresistenten Staphylococcus aureus-Stämmen (MRSA) in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen Bundesgesundheitsblatt 6/2014