Qualitätsmanagement in der Krankenhaushygiene

Seit dem 01.01.2004 verpflichtet das Sozialgesetzbuch V (§ 135a II), Vertragsärzte, medizinische Versorgungszentren und zugelassene Krankenhäuser, einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement (QM) einzuführen und weiterzuentwickeln. Am 21.06.2005 beschloss der Gemeinsame Bundesauschuss (G-BA) Satz 3 Nr. 1 SGB V, dass nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser ein internes Qualitätsmanagement einführen müssen. Seit Ende 2009 setzt das Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen (AQUA-Institut) im Auftrag des G-BA eine bundesweite sektorenübergreifende Qualitätssicherung (QS) im Gesundheitswesen um. Vom G-BA wurde in diesem Rahmen auch die Entwicklung eines sektorenübergreifenden Qualitätssicherungsverfahrens zur Vermeidung nosokomialer Infektionen (postoperative Infektionen und Gefäßkatheter-assoziierte Infektionen) beauftragt (www.g-ba.de). Seit 2016 hat die Durchführung der sektorübergreifenden Qualitätssicherung das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) vom AQUA-Institut übernommen. IQTIG arbeitet im Auftrag des G-BA an Maßnahmen zur Qualitätssicherung. Ziel ist, die Versorgung der Patienten kontinuierlich zu verbessern und weiterzuentwickeln.

Die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems (QMS) in ein Krankenhaus wird durch die verantwortliche Leitung veranlasst. Sie legt die Qualitätspolitik fest. In Form eines Qualitätsmanagementhandbuchs werden die Grundsätze dokumentiert.

Die Vermeidung nosokomialer Infektionen ist ein zentrales Ziel im Rahmen der medizinischen Behandlung. Somit nimmt die Krankenhaushygiene einen wesentlichen Bestandteil im Qualitäts- und Risikomanagement ein.

Begriffe des Qualitätsmanagements wie Ergebnisqualität, Prozessqualität und Strukturqualität sind auch in der Organisation der Krankenhaushygiene von Bedeutung.

Bei der Einrichtung des nach § 135a SGB V geforderten Qualitätsmanagements sind die Leistungserbringer nicht an bestimmte Vorgaben gebunden. Es ist daher auch möglich, ein eigenes Qualitätsmanagementsystem zu entwerfen und selbst die Kriterien festzulegen, die einzuhalten sind. Darüber hinaus gibt es auf dem Markt fertige umfassende Qualitätsmanagementsysteme, die speziell auf die Anforderungen im Krankenhaus oder in der Arztpraxis zugeschnitten sind.

Die Krankenhaushygiene umfasst die Gesamtheit aller vorbeugenden Maßnahmen zur Verhütung und Kontrolle von nosokomialen Infektionen. In diesem Sinne bedeutet Qualität, Hygienemaßnahmen so in die Behandlungsabläufe zu integrieren, dass keine vermeidbaren Infektionen auftreten. Die Umsetzung und Einhaltung von Hygienemaßnahmen sind integraler Bestandteil des QMS im Krankenhaus.

Folgende Punkte sind nötig, um eine gute Hygienequalität zu erreichen (s. auch Kap. Organisation der Krankenhaushygiene):

Ein Jahresbericht ist ein wichtiger Baustein im QM der Krankenhaushygiene. Er dient der transparenten Darstellung der bewältigten Aufgaben im Sinne der Ergebnisqualität. Es wird eine Leistungsübersicht und eine Übersicht über Routineleistungen, Unterrichts-, Fortbildungs- und Schulungstätigkeiten der Teammitglieder gegeben. Erreger- und Resistenzdaten sowie die Infektionsstatistik werden darin ebenso zusammengefasst wie besondere Vorkommnisse. Erreichte Ziele werden dargestellt, nicht erreichte Ziele werden analysiert und im Sinne eines „Plan – Do – Check – Act“ aufgearbeitet.

Ein wichtiger Faktor für die Motivation zur eigenen Verbesserung (Qualitätsförderung) ist der Vergleich mit anderen.

Grundsätzlich ist zu bedenken, dass Qualität (vor allem in der medizinischen Versorgung) nicht direkt messbar ist. Medizin ist immer nur der Versuch, kranken Menschen zu helfen – ohne sichere Erfolgsgarantie. Abbildbar im Rahmen der „Qualitätsmessung“ ist zum Beispiel, in welchem Ausmaß (leitlinienbasierte) Vorgaben eingehalten werden. Auch ein im Einzelfall bewusstes und begründetes Abweichen von Leitlinienempfehlungen ist durchaus im Sinne guter Behandlungsqualität zu werten. Notwendig ist zu regeln, wie definierten Hinweisen (so genannte Qualitätsindikatoren) mittels definierter Aufgreifkriterien nachgegangen wird. Dies wird im Folgenden näher dargestellt.

Qualitätsindikatoren werden in den gesetzlichen bundesweiten QS-Verfahren von Bundesfachgruppen zusammengestellt, und vom IQTIG (bis Ende 2014 vom AQUA-Institut, Göttingen) wird dann die technische Spezifikation erstellt. Insbesondere wird auch festgelegt, welche Behandlungsfälle (gesteuert durch die Kodierung von ICD und OPS) einer gesonderten Dokumentation relevanter Daten bedürfen (AQUA-Institut 2014). Eine vom Krankenhausinformationssystem generierte Sollstatistik weist die Summe der identifizierten Fälle aus und dient im Abgleich mit der Anzahl übermittelter Datensätze der Vollzähligkeitsanalyse. Werden leistungsbereichsspezifisch 95 % oder 100 % unterschritten, können von den Krankenkassen im Rahmen der Budgetverhandlungen Abschläge von den betroffenen Krankenhäusern eingefordert werden. Neben den Algorithmen, die zum Einschluss von Behandlungsfällen in die geforderte Erfassung führen und damit eine gewisse Homogenität der Grundgesamtheit der in einem Leistungsbereich betrachteten Behandlungsverläufe als eine Form der Risikoadjustierung gewährleisten, müssen für jeden definierten Qualitätsindikator die zur Berechnung eines Ergebniswertes notwendigen Datenfelder festgelegt werden. Ergänzend werden verbindliche Ausfüllhinweise formuliert, die notwendig sind, um eine individuelle Auslegung weitestgehend zu vermeiden und die Interrater-Variabilität zu reduzieren.

Als einfaches und anschauliches Beispiel kann der ratenbasierte Prozessindikator „Perioperative Antibiotikaprophylaxe“ bei Knie- oder Hüftendoprothesenimplantation dargestellt werden. Die ausführliche Begründung wurde vom AQUA-Institut veröffentlicht (AQUA-Institut 2015). Das Qualitätsziel war klar formuliert: Grundsätzlich sollte eine perioperative Antibiotikaprophylaxe zur Senkung postoperativer Infektionen bei diesen (primär elektiven) Eingriffen durchgeführt werden. Wie oben genannt ist die Berechnung von Qualität nur in wenigen Ausnahmen möglich. Am exemplarisch beschriebenen Indikator „Perioperative Antibiotikaprophylaxe“ wird deutlich, dass auch hier das Nichterreichen einer 100 % igen Erfüllung durchaus mit guter Qualität vergesellschaftet sein kann. Vorstellbar wäre der ausdrückliche und dokumentierte Patientenwunsch oder eine schwerwiegende allergische Disposition. Zur Klärung, ob ein Rechenwert tatsächlich Qualitätsdefizite anzeigt, denen dann entgegengesteuert werden muss, müssen Instrumente vorgegeben werden. Hierfür wird zum Beispiel für den beschriebenen Indikator ein Referenzbereich festgelegt. In diesem Fall sollte der Wert mindestens 95 % betragen. Damit ist eine Auslöseschwelle für weitere Schritte vorgegeben.

Als Instrumente stehen den zuständigen, auf Landes- und Bundesebene beauftragten Stellen schriftliche Stellungnahmeverfahren, Begehungen oder Einladungen zu persönlichen Gesprächen zur Verfügung. Durch Einzelfallanalysen kann dann ein Bezug zwischen Rechenwert und Qualität herausgearbeitet werden; wenn notwendig kann das interne Qualitätsmanagement einen Verbesserungsprozess einleiten. Dies erfordert in der Regel im Vorfeld eine tiefere Problemanalyse als dies im Rahmen des Stellungnahmeverfahrens geleistet werden kann. Nur wenn ein Problem erkannt und als ein solches akzeptiert wird, werden vom Verantwortlichen Maßnahmen der Qualitätsförderung nachhaltig unterstützt.

In Baden-Württemberg wird seit 2010 ein landesspezifisches QS-Verfahren zur Förderung von MRSA-Aufnahmescreening und MRSA-Surveillance verpflichtend für alle nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser von der GeQiK (Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus bei der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft e.V.) umgesetzt (Giehl 2014). Der Auftrag erfolgte vonseiten des Lenkungsgremiums Baden-Württemberg zur Qualitätssicherung in der stationären Krankenhausbehandlung, gebildet von Partnern der Selbstverwaltung. MRSA wurde gewählt, weil klare Empfehlungen der KRINKO vorliegen. In halbjährlichem Rhythmus erfolgt eine Online-Datenabgabe der Krankenhäuser, die unter anderem die Fallzahl stationär behandelter Patienten, die Anzahl der durchgeführten Nasenabstriche und der festgestellten positiven MRSA-Erstbefunde (Infektion oder Besiedlung) sowie der nosokomial bewerteten MRSA-Erstbefunde enthält. Diese Daten müssen die Krankenhäuser im Rahmen ihrer Verpflichtungen zur Einhaltung der Vorgaben des Infektionsschutzgesetztes (Kap. Rechtliche Grundlagen und Infektionsschutzgesetz) und der Hygieneverordnung des Landes (Ministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie, Frauen und Senioren Baden-Württemberg 2012) erheben. Seit 2015 werden auch 4 MRGN-Erreger einbezogen.

Diese auszugsweise Lieferung von Aufzeichnungen kann als eher schlankes Verfahren bezeichnet werden, da keine zusätzliche krankenhausinterne Erhebung notwendig wird. Ziel ist, den Krankenhäusern ihre eigenen Ergebnisse halbjährlich zurückzuspiegeln und einen anonymen Vergleich mit anderen Krankenhäusern zu ermöglichen (GeQiK 2014). Ergänzend werden von der zuständigen Arbeitsgruppe solche Kliniken angesprochen, deren Daten einen Hinweis auf eine zu niedrige MRSA-Screeningrate geben. Erwartet wird, dass mindestens alle Patienten, die dem von der KRINKO definierten Risikokollektiv für eine MRSA-Kolonisation entsprechen, in das Aufnahmescreening einbezogen werden (KRINKO 2014). Ferner werden Einrichtungen um schriftliche Stellungnahme gebeten, wenn ein vergleichsweise hoher Anteil von MRSA-Erstbefunden als nosokomial bewertet wurde. Hier muss geklärt werden, inwiefern tatsächlich eine interne Übertragung stattgefunden hat oder ob eine zeitliche Verzögerung des Aufnahmescreenings (über 48 Stunden nach Aufnahme hinaus) eine Bewertung als nosokomial per Definition notwendig machte. Im ersten Fall wäre das Hygienemanagement des Krankenhauses gefordert, eine weitere Analyse (ggf. mit Typisierung etc.) durchzuführen, um die Übertragungswege aufzudecken und entsprechende Gegenmaßnahmen treffen zu können. Im Fall eines verzögerten Aufnahmescreenings wären die entsprechenden Aufnahmeprozesse zu hinterfragen und Maßnahmen zur Verbesserung der Zuverlässigkeit der Prozesskette zutreffen.

Die landesweite Screeningrate zeigt seit Einführung des Verfahrens einen kontinuierlichen Anstieg. Der Anteil nosokomialer MRSA-Erstbefunde sinkt. Am Beispiel dieses QS-Verfahrens zeigt sich, dass auch ressourcenschonend Verbesserungseffekte erzielt und gemessen werden können. Motor hierfür ist jedoch immer das einrichtungsinterne Qualitäts- bzw. Hygienemanagement, dem die notwendigen Prozess- und Ergebnisdaten, jedoch auch Durchgriffs- und Umsetzungsmöglichkeiten vonseiten der Geschäftsführung an die Hand gegeben werden müssen. In Bezug auf die organisatorische Unterstützung der Qualitätsaspekte der Infektions- und Resistenzprävention ist besonders auch die Hygienekommission gefragt.