Praktische Krankenhaushygiene und Umweltschutz
Autoren
Petra Gastmeier

Surveillance nosokomialer Infektionen

Die Surveillance nosokomialer Infektionen ist eine der wichtigsten Voraussetzungen für eine effektive krankenhaushygienische Arbeit und ein wirksames Instrument zur Reduktion von nosokomialen Infektionen. Allerdings muss sie sinnvoll durchgeführt werden, um wirkliche Probleme zu identifizieren und damit Ausgangsbasis für geeignete Interventionsmaßnahmen zu sein. Das folgende Kapitel erläutert die wichtigsten methodischen Voraussetzungen für eine effektive Surveillance von nosokomialen Infektionen wie die Auswahl der Zielgruppen, Methoden und Definitionen für nosokomiale Infektionen sowie die epidemiologischen Prinzipien für die Berechnung von Infektionsraten. Gleichzeitig wird die Orientierung an Methoden und Daten von Surveillancesystemen diskutiert. Entscheidend für den Erfolg der Surveillance nosokomialer Infektionen ist die Präsentation und sinnvolle Interpretation der Daten für die klinisch tätigen Ärzte und das Pflegepersonal, sodass entsprechende Interventionen stimuliert werden und ein gutes Niveau der Präventionsmaßnahmen gehalten werden kann. Nur dadurch kann die Surveillance ein kosteneffektives Präventionsinstrument sein.
Die Surveillance nosokomialer Infektionen ist eine der wichtigsten Voraussetzungen für eine effektive krankenhaushygienische Arbeit und ein wirksames Instrument zur Reduktion von nosokomialen Infektionen. Allerdings muss sie sinnvoll durchgeführt werden, um wirkliche Probleme zu identifizieren und damit Ausgangsbasis für geeignete Interventionsmaßnahmen zu sein. Das folgende Kapitel erläutert die wichtigsten methodischen Voraussetzungen für eine effektive Surveillance von nosokomialen Infektionen wie die Auswahl der Zielgruppen, Methoden und Definitionen für nosokomiale Infektionen sowie die epidemiologischen Prinzipien für die Berechnung von Infektionsraten. Gleichzeitig wird die Orientierung an Methoden und Daten von Surveillancesystemen diskutiert. Entscheidend für den Erfolg der Surveillance nosokomialer Infektionen ist die Präsentation und sinnvolle Interpretation der Daten für die klinisch tätigen Ärzte und das Pflegepersonal, sodass entsprechende Interventionen stimuliert werden und ein gutes Niveau der Präventionsmaßnahmen gehalten werden kann. Nur dadurch kann die Surveillance ein kosteneffektives Präventionsinstrument sein.

Ziele der Surveillance

Definition
Unter Surveillance versteht man die fortlaufende, systematische Erfassung, Analyse und Interpretation der Gesundheitsdaten, die für die Planung, Einführung und Evaluation von medizinischen Maßnahmen notwendig sind. Dazu gehört die aktuelle Übermittlung der Daten an diejenigen, die diese Informationen benötigen (Langmuir 1963).
Dementsprechend soll die Surveillance der nosokomialen Infektionen und wichtiger nosokomialer Infektionserreger dazu dienen, Probleme und Trends zu erkennen, um darauf reagieren zu können und um letztlich zu einer Reduktion nosokomialer Infektionen zu gelangen. Damit ist sie ein wichtiges Element des Qualitätsmanagements im Gesundheitswesen. Häufig geht es dabei nicht nur um die nosokomialen Infektionen selbst, sondern auch um die Beurteilung von Risikofaktoren für die Entwicklung solcher Infektionen (z. B. Anwendungsraten von Gefäßkathetern oder anderen invasiven Prozeduren) oder von Risikofaktoren für einen ungünstigeren Verlauf (z. B. Anteil der Infektionen mit multiresistenten Erregern).
Im Einzelnen kann die Surveillance z. B. folgende Ziele haben:
  • Bestimmung der Ausgangsinfektionsrate einer Klinik/Patientengruppe
  • Beobachtung von Trends und Entwicklungen
  • Beurteilung des Effekts bestimmter Interventionsmaßnahmen
  • Beurteilung der Entwicklung des Risikopotenzials für nosokomiale Infektionen und multiresistente Erreger (z. B. Anteil der immunsupprimierten Patienten, Anteil der Patienten mit MRSA bei Aufnahme auf die Intensivstation)
Für viele auf dem Gebiet der Infektionsprävention arbeitende Kollegen stehen aber gar nicht so sehr die eigentlichen Zahlen und Infektionsfälle im Vordergrund, sondern es geht ihnen vor allem darum, über die Surveillance Anknüpfungspunkte für eine Kooperation mit dem Klinikpersonal zur Infektionsprävention zu finden.
Häufig wird auch erwähnt, dass man durch die Surveillance Ausbrüche von nosokomialen Infektionen schnell und zuverlässig erkennen will. Dazu ist sie aber eher ungeeignet, weil aufmerksame Klinikärzte und Mikrobiologen aufgrund ihrer Beobachtungen in der Regel viel schneller und mit geringerem Aufwand Ausbrüche erkennen können.
Es wäre auch schade, wenn eine Klinik die Surveillance nosokomialer Infektionen nur deshalb durchführen würde, um gesetzliche Vorgaben zu erfüllen, denn unter diesen Voraussetzungen kann man kaum erwarten, dass die Daten in einer Form erhoben und analysiert werden, die wirklich zu einer Verbesserung der Situation beiträgt.
Auf jeden Fall muss die Surveillance kosteneffektiv sein. Aufgrund der hohen mit dem Auftreten von nosokomialen Pneumonien, Sepsisfällen oder Wundinfektionen verbundenen Kosten für das Krankenhaus rentieren sich Aufwendungen für die Surveillance bereits dann, wenn es nur zur Vermeidung einiger nosokomialer Infektionsfälle pro Jahr kommt (Wenzel 1995).

Allgemeine Surveillancemethoden

Die Surveillance in der Krankenhaushygiene funktioniert im Wesentlichen über 2 Mechanismen: Der erste Mechanismus ist die Erfassung der Ist-Situation, um sie zu beurteilen, gezielt zu analysieren und entsprechende Schlussfolgerungen für die Prävention abzuleiten. Für diesen Zweck ist es vor allem wichtig, zuverlässige Daten zugrunde zu legen. Die Art der Datenerfassung (Erfassung auf der Station oder mithilfe von EDV-Systemen) ist für diesen Zweck sekundär und sollte vor allem kosteneffektiv erfolgen.
Der zweite Mechanismus liegt vor, wenn der Prozess der Datenerfassung selbst zur Infektionsprävention beiträgt. Allein dadurch, dass das Problem der nosokomialen Infektionen regelmäßig präsent ist, kann es zu einer intensiveren Auseinandersetzung mit dem Thema kommen und damit zu einer Verbesserung der Situation („Hawthorne-Effekt“). In diesem Sinne sollte das medizinische Personal der Abteilung möglichst in irgendeiner Form in den Surveillanceprozess eingebunden sein (z. B. über hygienebeauftragte Pflegekräfte). Darüber hinaus kann es um die kontinuierliche Beurteilung der Gesamtsituation einer Klinik oder zumindest ausgewählter Patientengruppen gehen oder um den Verdacht, dass ein spezifisches Infektionsproblem in einem bestimmten Bereich existiert.
Je nachdem, welcher Aspekt im Vordergrund steht, können unterschiedliche Methoden der Surveillance am besten geeignet sein. Die Übersicht über die verschiedenen Surveillancemethoden und ihre Vor- und Nachteile gibt Hinweise, um für den Einzelfall die jeweils beste und kostengünstigste Methode auszuwählen (Tab. 1).
Tab. 1
Beschreibung verschiedener Surveillancemethoden und ihrer Vor- und Nachteile
Methode
Beschreibung
Beispiele
Querschnittsuntersuchung (Prävalenz)
Sie ist gut geeignet für orientierende Untersuchungen zum Vorkommen von einzelnen Infektionen oder zur allgemeinen Sensibilisierung für das Thema Infektionsprävention, da jeder Patient nur einmal erfasst werden muss (Prävalenz: Anzahl der infizierten Patienten zu einem bestimmten Untersuchungszeitpunkt bezogen auf alle zu diesem Zeitpunkt anwesenden Patienten).
Für Prävalenzuntersuchungen ist es erforderlich, genau zu definieren, wie lange eine Infektion als prävalent gewertet werden soll. In den meisten Prävalenzuntersuchungen hat man dafür den Zeitraum zugrunde gelegt, in dem die Patienten noch Symptome haben oder entsprechend antibiotisch behandelt werden.
Der wesentliche Nachteil von Prävalenzuntersuchungen auf Klinikebene ist die erhebliche Beeinflussung durch zufällige Effekte, die nur durch wiederholte Untersuchungen ausgeglichen werden kann. Darüber hinaus sind Risikofaktorenanalysen nur begrenzt möglich.
Prävalenz der Harnwegsinfektionen in einem Klinikum am 1. März
Longitudinaluntersuchung (Inzidenz)
Wegen der Erfassung der Infektionen von der Klinikaufnahme bis zur Entlassung gestattet sie eine vollständige Verlaufsbeobachtung einschließlich Risikofaktorenanalysen, ist aber dementsprechend zeitaufwendig (Inzidenz: Anzahl der in einem Beobachtungszeitraum aufgetretenen nosokomialen Infektionen bezogen auf die Anzahl der in diesem Zeitraum neu aufgenommenen Patienten oder der entlassenen Patienten).
Sonderform: Inzidenzdichte (Bezugnahme auf 1000 Patiententage)
MRSA-Fälle einer Klinik pro 100 Patienten oder pro 1000 Patiententage
Prospektiv
Durch regelmäßige Untersuchungen werden von einem Starttermin an alle während des Beobachtungszeitraums auftretenden nosokomialen Infektionen erfasst.
Der Vorteil ist, dass alle möglichen Informationsquellen benutzt und evtl. zusätzliche Untersuchungen veranlasst werden können. Auch sofortige Interventionen sind möglich. Der Nachteil ist der hohe zeitliche Aufwand durch die wiederholte Beurteilung der Patienten während des stationären Aufenthalts.
Surveillance der Sepsisfälle auf einer neonatologischen Intensivstation; Surveillance postoperativer Wundinfektionen nach Knieendoprothesenoperation
Retrospektiv
Zurückschauend werden für einen bestimmten Beobachtungszeitraum alle aufgetretenen nosokomialen Infektionen einschließlich der Risikofaktoren erfasst. Dabei sind die Patientenakten die wesentliche Informationsquelle. Von ihrer Güte hängt die Qualität der Untersuchung ab.
Der zeitliche Aufwand ist in der Regel geringer, da jede Patientenakte nur einmal durchgesehen werden muss.
Sie sind besonders geeignet für weiterführende Untersuchungen oder zur Ausbruchsaufklärung.
Untersuchung einer Häufung postoperativer Wundinfektionen im Sinne einer Ausbruchsanalyse
Aktiv
Die Surveillance wird unter der Regie des Hygienefachpersonals durchgeführt. Das heißt, das Hygienefachpersonal dokumentiert die nosokomialen Infektionen, bespricht die Infektionsfälle aber mit den Klinikärzten und kann sich auch bei der Erfassung der Bezugsdaten durch Stationspersonal unterstützen lassen.
Vorteile sind das wahrscheinlich objektivere Herangehen durch das Hygienefachpersonal und seine infektiologisch-epidemiologische Ausbildung sowie die hohe Priorität von nosokomialen Infektionen beim Hygienefachpersonal.
Dokumentation postoperativer Wundinfektionen durch eine Hygienefachschwester
Passiv
Die Surveillance wird durch das klinisch tätige Personal (z. B. den Stationsarzt) durchgeführt.
Damit können bei der Beurteilung der Fälle auch Befunde und Informationen berücksichtigt werden, die nicht dokumentiert sind.
Aber Surveillance ist für das klinisch tätige Personal eine Arbeitsaufgabe unter vielen, sodass eine Tendenz zur geringeren Beachtung existiert. In verschiedenen Studien wurde für diese Form der Surveillance nur eine Sensitivität von 26–40 % beobachtet (Eickhoff et al. 1969; Poulsen und Meyer 1996).
Dokumentation der postoperativen Wundinfektionen durch niedergelassene Chirurgen
Kontinuierlich
Fortlaufende Erhebung der Infektionsdaten auf bestimmten Stationen über die Jahre hinweg.
Dadurch existiert ein lückenloser Überblick, und durch die große Datenmenge steigt die Genauigkeit der Infektionsraten. Trends können analysiert werden. Der Zeitaufwand dafür ist aber nicht überall zu leisten.
Aspergillosefälle in einem Klinikum
Diskontinuierlich
Zeitlich begrenzte Erfassungsperioden, z. B. zur Evaluation nach Problembehebung oder rotierend zur periodischen Sensibilisierung für das Thema.
Dadurch wird auch bei begrenzten personellen Möglichkeiten eine Surveillance in vielen Krankenhausbereichen möglich (Lemmen et al. 2001).
Nachteilig sind selbstverständlich zufällige Effekte wegen zu kurzer Beobachtungsperioden und das mögliche Übersehen von Clustern und Häufungen in Intervallperioden.
Inzidenz der Harnwegsinfektionen bis zur Reduktion einer erhöhten Infektionsrate
Unter Surveillanceexperten herrscht international große Übereinstimmung, dass eine krankenhausweite Erfassung aller nosokomialen Infektionen weder sinnvoll noch kosteneffektiv ist. Deshalb sollte eine Konzentration auf diejenigen Bereiche im Krankenhaus erfolgen, wo besonders viele Risikopatienten für nosokomiale Infektionen behandelt werden (z. B. Intensivpatienten, neonatologische Intensivpatienten, hämatologisch-onkologische Patienten, transplantierte Patienten). Außerdem sollten insbesondere die nosokomialen Infektionen erfasst werden, die einerseits häufig genug auftreten, sodass sinnvolle Infektionsraten berechnet werden können, und die andererseits auch eine hohe Relevanz im Hinblick auf Morbidität, Letalität und Kosten haben, sodass die Surveillance eine hohe Chance hat, kosteneffektiv zu erfolgen (z. B. Sepsis, Pneumonie, postoperative Wundinfektionen).
Darüber hinaus ist man sich einig, dass es auf Krankenhausebene einen Überblick über die relativ seltenen, aber häufig letal verlaufenden, umweltbedingten nosokomialen Infektionen wie Legionellose und Aspergillose geben sollte und dass wichtige Erreger mit Resistenzen und Multiresistenzen wie MRSA, VRE, MRGN K. pneumoniae oder E. coli kontinuierlich aufgezeichnet werden sollten.

Definitionen für nosokomiale Infektionen

Wenn man die Infektionssituation in verschiedenen Kliniken oder Krankenhäusern vergleichen will, ist es notwendig, einheitliche Definitionen für nosokomiale Infektionen anzuwenden. Deshalb haben die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) bereits vor über 30 Jahren Definitionen für nosokomiale Infektionen herausgegeben. Diese Definitionen wurden inzwischen mehrfach modifiziert und ins Deutsche übersetzt (Garner et al. 1988; Horan et al. 2008). Die am Ende dieses Beitrags wiedergegebenen Kriterien für die vier wichtigsten nosokomialen Infektionen berücksichtigen häufige im Laufe der Anwendung in den Krankenhäusern des Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems (KISS) diskutierte Fragen zur Anwendung der Definitionen (Abschn. 11) (Nationales Referenzzentrum für die Surveillance von nosokomialen Infektionen 2016). Die Definitionen werden inzwischen unter dem Titel „KISS-Definitionen“ publiziert (RKI 2016).
Wichtig
Bei der Anwendung der KISS-Definitionen für nosokomiale Infektionen ist zu beachten, dass es sich um Definitionen für die Surveillance, also für epidemiologische Zwecke handelt, nicht um Definitionen für das therapeutische Vorgehen.
Während es bei der Diagnostik von Infektionen für die Therapie darauf ankommt, die spezifischen Umstände beim einzelnen Patienten so gut wie möglich zu berücksichtigen, um so spezifisch wie möglich und damit mit den besten Erfolgsaussichten zu therapieren, kommt es bei der Diagnostik der nosokomialen Infektionen im Sinne der Surveillance darauf an, die Patientengruppen möglichst einheitlich zu charakterisieren. Dabei wird bewusst in Kauf genommen, dass bei Anwendung der CDC-Definitionen einzelne Patienten, die wahrscheinlich nicht infiziert sind, als infiziert gewertet werden, und andere, die wahrscheinlich infiziert sind, nicht durch die CDC-Definitionen erfasst werden können. In der Regel ist es auch so, dass man für die Surveillance der nosokomialen Infektionen mit den Befunden auskommen muss, die bei den betreffenden Patienten erhoben wurden. Eine zusätzliche Diagnostik – nur für die Optimierung der Surveillance – kann kaum erwartet werden.

Allgemeine Prinzipien der CDC-Definitionen bzw. der KISS-Definitionen

Für eine Infektion müssen als Reaktion auf das Vorhandensein von Mikroorganismen oder ihrer Toxine lokale oder systemische Infektionszeichen vorliegen. Die Diagnose einer spezifischen nosokomialen Infektion für die Surveillance erfordert zusätzlich die Erfüllung einer in Abschn. 11 aufgeführten Definition bzw. der weiteren spezifischen nosokomialen Infektionen (Nationales Referenzzentrum für die Surveillance von nosokomialen Infektionen 2016).
Die Klassifikation einer Infektion als nosokomial erfolgt mittels der Zeitdauer von der Aufnahme eines Patienten in das Krankenhaus bis zum Auftreten der ersten Symptome der Infektion (für postoperative Wundinfektionen existiert eine hiervon abweichende Definition, s. unten).
Definition
Eine Infektion wird als nosokomial bezeichnet, wenn der Infektionstag (= Tag mit dem ersten Symptom) frühestens der Tag 3 des Krankenhausaufenthaltes ist.
Dabei gilt der Aufnahmetag in das Krankenhaus als Tag 1 und der Tag mit dem ersten (spezifischen oder unspezifischen) Infektionszeichen als Infektionstag.
Außerdem gilt für alle nosokomialen Infektionen (inklusive postoperativer Wundinfektionen):
  • Wenn nicht ausdrücklich in den Definitionen ausgeschlossen, können Symptome oder Infektionszeichen für mehr als eine Infektion als Kriterium genutzt werden. Dies betrifft insbesondere Fieber: Fieber bei einem Patient kann als Kriterium einer Pneumonie und gleichzeitig als Symptom für eine symptomatische Harnweginfektion gewertet werden.
  • Die Entscheidung über das Vorhandensein einer Infektion erfolgt unter Berücksichtigung klinischer Befunde und der Ergebnisse der Labormedizin.
  • Die klinischen Hinweise können aus der direkten Patientenbeobachtung gewonnen oder den Krankenunterlagen entnommen werden.
  • Erregernachweise können mikrobiologische Befunde aus kulturellen oder nicht kulturellen Verfahren (z. B. PCR, ELISA), bei dem der Befund zu einer Erregeridentifikation führt, oder mikroskopische Nachweismethoden sein. Laborbefunde müssen aus Material stammen, die zum Zweck der Diagnose oder Behandlung entnommen wurde. Ergebnisse aus Untersuchungen, die im Rahmen eines routinemäßigen Screenings entnommen wurden (z. B. Nasenabstrich auf MRSA, Rektalabstrich auf VRE), können nicht zur Erfüllung einer Definition für nosokomiale Infektionen genutzt werden.
  • Andere zu berücksichtigende diagnostische Untersuchungen sind z. B. Röntgen-, Ultraschall-, CT-, MRT-, Szintigraphie- und Endoskopie-Untersuchungen, Biopsien oder Punktionen.
  • Die Diagnose des behandelnden Arztes, die aus der direkten Beobachtung während einer Operation, einer endoskopischen Untersuchung oder anderer diagnostischer Maßnahmen bzw. aus der klinischen Beurteilung resultiert, ist ebenfalls ein akzeptables Kriterium für einige Infektionen (in den jeweiligen Definitionen dort aufgeführt), sofern nicht zwingende Gründe für die Annahme des Gegenteils vorliegen (z. B. vorläufige Diagnosen, die später nicht erhärtet werden konnten).
  • Die Infektionen können durch endogene oder exogene Infektionserreger hervorgerufen worden sein.
  • Infektionen, die während des Krankenhausaufenthaltes erworben sind und erst nach Entlassung evident werden, gelten ebenfalls als nosokomial.
  • Infektionen, die mit Komplikationen oder Ausbreitungen von bereits bei der Aufnahme vorhandenen Infektionen verbunden sind, werden nicht als nosokomiale Infektionen angesehen.
  • Ein alleiniger Erregerwechsel reicht nicht aus, um eine neue Infektion zu diagnostizieren. Für die Diagnose einer neuen Infektion des gleichen Organsystems existiert eine Sperrfrist von 14 Tagen ab dem Infektionsbeginn der vorangegangen Infektion, und es wird zusätzlich ein klinisch freies Intervall vor einer neuen Infektion gefordert.
  • Die Vermeidbarkeit bzw. Unvermeidbarkeit hat auf die Diagnostik einer nosokomialen Infektion keinen Einfluss.
  • Eine reine Kolonisation (Anwesenheit von Erregern auf der Haut, Schleimhaut, in offenen Wunden, in Exkreten oder Sekreten ohne klinische Symptome) ist keine Infektion. Darüber hinaus sind folgende Erreger als Erreger einer nosokomialen Infektion ausgeschlossen: Blastomyces, Histoplasma, Coccidiodes, Cryptococcus, Pneumocystis.
  • Entzündungen nicht infektiöser Genese (z. B. alkoholtoxische Pankreatitis) werden nicht als nosokomiale Infektion erfasst.

Besonderheiten

Die allgemeinen CDC- bzw. KISS-Definitionen gelten für alle Infektionen bei allen Patienten unabhängig vom Lebensalter. Auch bei Patienten, die jünger als ein Jahr sind, gelten die allgemeinen CDC- bzw. KISS-Definitionen. Darüber hinaus gibt es noch zusätzliche Festlegungen zur Beurteilung von Infektionen für diese Patientengruppe.
In der Regel ist es am einfachsten, für die Surveillance nosokomialer Infektionen grundsätzlich die CDC- bzw. KISS-Definitionen zugrunde zu legen, denn sie sind weit verbreitet und international anerkannt. Ihre Anwendung ist jedoch nicht immer sinnvoll. Bei bestimmten Patientengruppen (z. B. neonatologische Intensivpatienten oder lungentransplantierte Patienten) kann es rational sein, davon abweichende Definitionen anzuwenden. Auch bei Ausbruchuntersuchungen sind oft andere Definitionen besser geeignet, um das Problem aufzuklären.

Indikatoren für das Vorliegen von nosokomialen Infektionen

Bei der Surveillance nosokomialer Infektionen kommt es nicht nur darauf an, Krankenhausinfektionen korrekt entsprechend den CDC-Definitionen zu klassifizieren, es geht auch darum, die Infektionen mit geringem Zeitaufwand zu identifizieren. Deshalb ist es sinnvoll, geeignete Indikatoren für die Erkennung von nosokomialen Infektionen – in der Regel in Form verschiedener Kombinationen – anzuwenden. Je nach den zu erfassenden Infektionen können die Indikatoren unterschiedlich sein (Tab. 2).
Tab. 2
Mögliche Indikatoren für verschiedene nosokomiale Infektionen
Nosokomiale Infektion
Indikatoren
Blutkulturbefunde, Fieber, Antibiotikagaben, Wechsel des zentralen Gefäßkatheters
Mikrobiologische Befunde von bronchoalveolärer Lavage oder Trachealsekret, Fieber, Röntgen-Thorax, bronchoskopische Untersuchungen, Antibiotikagabe
Mikrobiologische Befunde, Fieber, Antibiotikagaben, Wechsel des Harnwegskatheters
Wundinfektionen
Mikrobiologische Ergebnisse von Wundabstrichen oder Dränageflüssigkeit, Fieber, Antibiotikagaben, Revisionsoperationen, Wiederaufnahme eines Patienten
Verwendet man z. B. die Kombination „Vorliegen von mikrobiologischen Befunden“ und/oder „Antibiotikagabe“, so resultiert für nosokomiale Pneumonien, Harnwegsinfektionen und primäre Sepsisfälle eine Sensitivität von >95 % (Gastmeier et al. 1999).
Wenn man durch diese Indikatoren auf das Vorliegen einer Infektion aufmerksam wurde, ist es notwendig, sich mit dem Fall dieses Patienten intensiver zu beschäftigen. Denn selbstverständlich können mikrobiologische oder andere Befunde oder Antibiotikagaben auch mit bereits bei Krankenhausaufnahme vorliegenden Infektionen in Zusammenhang stehen, oder die Antibiotika können prophylaktisch gegeben worden sein. Darüber hinaus ist es dringend zu empfehlen, auf den Stationen mit Ärzten oder Pflegepersonal zusammenzuarbeiten, die auf mögliche Fälle von nosokomialen Infektionen aufmerksam machen, z. B. auffällige Befunde von Verbandswechseln berichten.
Tipp
Wenn immer möglich, sollten zur Verfügung stehende EDV-Systeme benutzt werden, um diese Indikatoren zu liefern (Gastmeier und Behnke 2016). Auf der Basis dieser Informationen ist es möglich, sich für die Surveillance zeitsparend auf die infektionsverdächtigen Patienten zu konzentrieren.

Notwendigkeit von Referenzdaten

Die kontinuierliche Surveillance nosokomialer Infektionen gestattet die Erfassung der Entwicklung nosokomialer Infektionen einer Klinik oder einer Patientengruppe im zeitlichen Verlauf. Dabei können aber generelle Infektionsprobleme unerkannt bleiben, wenn sich im Laufe der Jahre auf einer Station oder in einer Klinik ein allgemein hohes Infektionsniveau herausgebildet hat und alle Beteiligten sich daran „gewöhnt“ haben. Um die Situation der eigenen Station oder Klinik im Vergleich zu anderen zu beurteilen, ist es nötig, dass alle dieselben Definitionen für nosokomiale Infektionen anwenden, die Definitionen in derselben Art und Weise interpretieren und die Infektionsraten auf dieselbe Art berechnen.
Außerdem ist es notwendig, sich mit solchen Stationen oder Abteilungen zu vergleichen, deren Zusammensetzung der Patienten sich von der eigenen möglichst wenig unterscheidet und deren Status der Infektionsprävention möglichst repräsentativ ist. Deshalb ist es sinnvoll, entsprechende Referenzdatenbanken einzurichten, damit alle beteiligten Stationen oder Kliniken gute Vergleichsmöglichkeiten haben, wenn sie dieselben Definitionen und dieselben Surveillancemethoden anwenden. In den USA wurde bereits vor mehr als 30 Jahren ein solches Referenzsystem eingerichtet (National Nosocomial Infections Surveillance System, NNIS, Emori et al. 1991, inzwischen National Healthcare Safety Network, NHSN). In Deutschland werden seit 1997 durch das Nationale Referenzzentrum für die Surveillance von nosokomialen Infektionen für verschiedene Infektionen und Risikogruppen Referenzdaten generiert (Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System, KISS). Die Methoden von KISS und die jeweils aktuellen Referenzdaten für die verschiedenen Risikogruppen sind im Internet zu finden: http://www.nrz-hygiene.de.

Methoden des Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems für die Surveillance der wichtigsten nosokomialen Infektionen bei bestimmten Risikogruppen

Im Laufe der Jahre hat KISS Module für verschieden Risikogruppen und verschiedene nosokomiale Infektionen entwickelt. In allen Modulen wird versucht, durch Standardisierung und Stratifizierung möglichst gut vergleichbare Referenzdaten zu erzeugen. Die wichtigsten Methoden der einzelnen Module werden im Folgenden kurz vorgestellt.

ITS-KISS (für Intensivstationen)

Das Modul für Intensivstationen fokussiert auf die wichtigsten nosokomialen Infektionen in der Intensivmedizin, Pneumonie und primäre Sepsis. Bronchitiden werden zusätzlich erfasst, weil die Differenzialdiagnose oft schwer ist. Harnwegsinfektionen werden auch dokumentiert, weil es keinen wesentlichen zusätzlichen Aufwand erfordert. Die Fälle der genannten nosokomialen Infektionen werden jeweils auf 1000 Anwendungstage der korrespondierenden „Devices“ bezogen, also auf Beatmung, zentrale Gefäßkatheter (ZVK) und Harnwegskatheteranwendung. Die Device-Assoziation wird über den zeitlichen Bezug vom Infektionsdatum zum Tag mit Device und eine Mindestliegedauer des Devices definiert. Zusätzlich zu den Infektionsraten werden Device-Anwendungsraten regelmäßig zur Verfügung gestellt, um auch hier ggf. Anhaltpunkte für das Qualitätsmanagement zu liefern (Tab. 3). Um Zeit zu sparen, werden die Device-Tage nicht für jeden Patienten individuell aufgezeichnet, sondern zusammengefasst tageweise für die gesamte Station (Emori et al. 1991; KRINKO 2001).
Tab. 3
Endpunkte der Surveillance für das Modul für Intensivstationen
Indikatorinfektionen
Infektionsraten (jeweils pro 1000 Devicetage)
Stratifiziert nach Art der Intensivstation
Pneumonie
Bronchitis
Primäre Sepsis
Harnwegsinfektion
Beatmungsassoziierte Pneumonierate
Beatmungsassoziierte Bronchitisrate
ZVK-assoziierte Sepsisrate
Harnwegskatheterassoziierte Harnwegsinfektionsrate
Interdisziplinäre
Medizinische
Chirurgische
Neurochirurgische
Pädiatrische

Stations-KISS (für Nichtintensivstationen)

Da auch auf peripheren Stationen die meisten primären Sepsisfälle und Harnwegsinfektionen im Zusammenhang mit der Anwendung von ZVK bzw. Harnwegskathetern auftreten, konzentriert sich Stations-KISS auf die nosokomialen Infektionen, die im Zusammenhang mit dieser Device-Anwendung auf Nichtintensivstationen zu beobachten sind. Dementsprechend analog ist die Methode. Hintergrund für Stations-KISS war, dass die Device-assoziierten Infektionsraten auf Nichtintensivstationen sich deutlich von denen auf Intensivstationen unterscheiden und somit separate Referenzdaten notwendig sind (Tab. 4).
Tab. 4
Endpunkte der Surveillance für das Modul Stations-KISS
Indikatorinfektionen
Infektionsraten (jeweils pro 1000 Devicetage)
Stratifiziert nach Art der Klinik
Primäre Sepsis
Harnwegsinfektion
ZVK-assoziierte Sepsisrate
Harnwegkatheterassoziierte Harnwegsinfektionsrate
Medizinische Klinik
Chirurgische Klinik
Neurologische Klinik

NEO-KISS (für neonatologische Intensivpatienten)

Analog zum Modul für Intensivstationen konzentriert sich die Surveillance in dieser Patientengruppe auf die Pneumonie und die primäre Sepsis. Obwohl unbekannt ist, ob die nekrotisierende Enterokolitis (NEC) überhaupt eine infektiöse Genese hat, werden auch NEC-Fälle regelmäßig erfasst, da sie häufig in Clustern auftreten. Die Surveillance in dieser Patientengruppe konzentriert sich im Sinne der Kosten-Nutzen-Effektivität auf Kinder mit einem Geburtsgewicht <1500 g, die auch nur bis zum Erreichen eines Gewichtes von 1800 g weiterverfolgt werden. Ebenso wie bei den anderen Intensivpatienten werden die Infektionsraten in Abhängigkeit von der Device-Anwendung wie Tubus, CPAP (continuous positive air pressure), ZVK oder PVK (peripherer Gefäßkatheter) berechnet, zusätzlich aber auch pro 1000 Patiententage (Tab. 5). Die CDC haben zwar besondere Definitionen für nosokomiale Infektionen für Kinder unter einem Jahr entwickelt, diese sind aber wenig geeignet für die Gruppe der neonatologischen Intensivpatienten. Deshalb wurden für diese Patientengruppe spezielle Definitionen entwickelt (Gastmeier et al. 2004; s. auch http://www.nrz-hygiene.de).
Tab. 5
Endpunkte der Surveillance für das Modul für neonatologische Intensivpatienten
Indikatorinfektionen
Infektionsraten (jeweils pro 1000 Devicetage);
NEC-Fälle pro 1000 Patiententage
Stratifiziert nach Geburtsgewichtsklassen
Pneumonie
Primäre Sepsis
NEC
Tubusassoziierte Pneumonierate
CPAP-assoziierte Pneumonierate
ZVK-assoziierte Sepsisrate
PVK-assoziierte Sepsisrate
<500 g
500–999 g
1000–1499 g

ONKO-KISS (für Patienten mit Knochenmark- und Stammzelltransplantation)

Auch das Modul ONKO-KISS fokussiert die Surveillance auf die Pneumonie und die primäre Sepsis (Tab. 6). Zur besseren Vergleichbarkeit der Infektionsraten werden die Device-Anwendung und die Neutropenietage berücksichtigt.
Tab. 6
Endpunkte der Surveillance für das Modul für Patienten mit Knochenmark- und Stammzelltransplantation
Indikatorinfektionen
Infektionsraten
Stratifiziert nach Transplantationsart
Pneumonie
Sepsis pro 1000 Neutropenietage
Allogen
Primäre Sepsis
Pneumonie pro 1000 Neutropenietage
Autolog

OP-KISS

Für die Surveillance der postoperativen Wundinfektionen erfolgt eine Konzentration auf ausgewählte Indikatoroperationen, die möglichst häufig im jeweiligen Krankenhaus durchgeführt werden sollten, um sinnvolle Infektionsraten zu bestimmen. Es sollte möglichst bis zum 30. postoperativen Tag weiterverfolgt werden, ob sich eine Wundinfektion entwickelt, bei Operationen mit Implantaten über einen Zeitraum von 90 Tagen. Bei der Berechnung der Wundinfektionsraten werden die wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung von Wundinfektionen berücksichtigt. Wenn der Patient einen ASA-Score von 3 oder höher hat (Score der American Society of Anaesthesiologists zur präoperativen Einstufung der Patienten), wenn die Wundkontaminationsklasse kontaminiert oder septisch ist oder wenn die Operation länger gedauert hat als 75 % der Operationen der jeweiligen Art, wird der Operation jeweils ein Risikopunkt zugeordnet (NNIS-Risiko-Index) (Emori et al. 1991; KRINKO 2001). Dementsprechend werden separat Wundinfektionen für die Anzahl der Risikopunkte bei den Operationen bestimmt. Zur zusammenfassenden Beurteilung der Wundinfektionsraten einer Klinik ist es auch möglich, eine standardisierte Wundinfektionsrate (SIR) zu berechnen. Sie ist der Quotient aus den wirklich beobachteten Wundinfektionen und den nach der Patientenzusammensetzung in der jeweiligen Klinik zu erwartenden Wundinfektionen (Tab. 7).
Tab. 7
Endpunkte der Surveillance für das Modul OP-KISS
Indikatorinfektionen
Infektionsraten
Stratifiziert nach Indikatoroperationen
Postoperative Wundinfektionen
Wundinfektionen pro 100 Indikatoroperationen
Stratifiziert nach NNIS-Risiko-Index (d. h. 0, 1, 2 oder 3 Risikopunkte)
Standardisiert als Quotient aus den beobachteten und den nach der Patientenzusammensetzung zu erwartenden Wundinfektionen
Insgesamt 20 verschiedene, z. B.
Cholezystektomie
Hüftendoprothese
Kolorektale OP
Koronare Bypass-OP
Ab dem Jahr 2017 wird die Erfassung postoperativer Wundinfektionen bei allen operierten Patienten verpflichtend (IQTIG 2016).

Methoden für die Surveillance bei ausgewählten Erregerarten

Krankenhausweite Erfassung von MRSA und CDAD (MRSA-KISS und CDAD-KISS)

Aufgrund der gravierenden Konsequenzen beim Auftreten von multiresistenten Erregern für die Therapie und damit für das Behandlungsergebnis wird eine Surveillance auch für multiresistente Erreger empfohlen. Wegen der allgemein hohen Inzidenz von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) ist eine krankenhausweite Surveillance dieser Erreger indiziert. Zur Beschreibung der MRSA-Situation eines Krankenhauses werden verschiedene Maßzahlen berechnet (Tab. 8). Dabei spielt eine Rolle, ob die MRSA in das Krankenhaus importiert wurden oder als nosokomial anzusehen sind. Außerdem wird zur Beschreibung des Kolonisationsdrucks die Gesamtmenge der Patiententage mit MRSA erfasst. Entscheidend für die möglichst korrekte Beschreibung der MRSA-Situation ist natürlich der Umfang der Screeninguntersuchungen.
Tab. 8
Endpunkte der Surveillance für das Modul MRSA-KISS (stratifiziert nach Screeningumfang)
Indikator
Rate
Inzidenz der nosokomialen MRSA-Fälle
Nosokomiale MRSA-Fälle pro 1000 Patiententage
MRSA-Prävalenz bei Aufnahme
MRSA-Fälle pro 100 aufgenommene Patienten
Mittlere tägliche MRSA-Prävalenz
MRSA-Tage pro 100 Patiententage
Sofern kein Screening der Patienten bei Aufnahme durchgeführt wurde, wird ein MRSA-Fall als nosokomial angesehen, wenn der Erreger erst aus einem nach den ersten 3 Tagen im Krankenhaus abgenommenen Untersuchungsmaterial isoliert wurde. Das gilt auch dann, wenn nicht ausgeschlossen werden kann, dass eine Besiedlung mit MRSA eventuell bereits bei Aufnahme vorlag, aber in den ersten 3 Tagen kein Untersuchungsmaterial abgenommen wurde und keine Nachweise von vorbehandelnden Krankenhäusern/Ärzten vorliegen. Zusätzlich wird erfasst, ob die Patienten kolonisiert oder infiziert sind.
Es ist auch empfehlenswert, eine krankenhausweite Surveillance der Clostridium-difficile-assoziierten Diarrhoe (CDAD) durchzuführen. Die Methode ähnelt der Methode von MRSA-KISS.

Stationsbezogene Surveillance von multiresistenten Erregern

Je nach den Erfordernissen einer Station können auch in ITS-KISS und Stations-KISS verschiedene multiresistente Erreger erfasst werden, so zum Beispiel MRSA, Vancomycin-resistente Enterkokken (VRE), 3MRGN- oder 4MRGN-Enterobakterien (MRGN = multiresistente gramnegative Erreger).

Surveillance der nosokomialen Legionellose

Eine Surveillance der Legionellosefälle ist unverzichtbar für jedes Krankenhaus, und für Legionelloseerkrankungen gilt auch eine Meldepflicht. Man darf sich aber nicht darauf verlassen, dass keine Legionellosefälle vorhanden sind, wenn es nicht zur Meldung kommt. Wichtig ist, dass auch ein hohes Aufmerksamkeitsniveau für das Auftreten von Legionellosefällen existiert, vor allem in Kliniken mit immunsupprimierten Patienten. Deshalb muss bei Patienten mit legionelloseverdächtigen Symptomen regelmäßig eine entsprechende Diagnostik eingeleitet werden. Sofern in diesen Kliniken nicht ohnehin eine kontinuierliche Surveillance der nosokomialen Pneumonien durchgeführt wird, sollte zur Sicherheit zumindest eine Kontrolle der Anzahl entsprechender Untersuchungen erfolgen (z. B. Menge der Urinantigentests pro Monat oder Quartal), um eventuell das Aufmerksamkeitsniveau für dieses Thema zu erhöhen.
Die Inkubationszeit der Legionellose kann bis zu 10 Tagen betragen. Deshalb ist als sicher anzusehen, dass es sich um eine nosokomiale Infektion handelt, wenn die maximal mögliche Inkubationszeit der Legionelleninfektion von ca. 10 Tagen überschritten ist, d. h., dass der Patient sich bereits 10 Tage oder länger im Krankenhaus aufgehalten hat, wenn die ersten Infektionssymptome auftreten. Bei früherem Auftreten der Legionelleninfektion (2–10 Tage) muss man von einer möglichen nosokomialen Infektion ausgehen.

Surveillance der nosokomialen Aspergillose bzw. anderer invasiver Pilzinfektionen

Bei der Behandlung von immunsupprimierten Patienten ist auch dem Auftreten von Aspergillosefällen eine große Bedeutung beizumessen, um gegebenenfalls die Präventionsmaßnahmen zu überprüfen. Krankenhäuser mit Risikopatienten (hämatologisch-onkologische Patienten, Patienten mit Organtransplantationen) sollten deshalb auch eine Statistik der Aspergillosefälle führen. Wegen der diagnostischen Schwierigkeiten der Aspergillose ist auch hier ein hohes Aufmerksamkeitsniveau anzustreben, um möglichst sicher zu sein, keine Fälle zu übersehen (z. B. HR-Computertomogramm). Wegen der diagnostischen Schwierigkeiten wurden Empfehlungen für die Beurteilung von invasiven Pilzinfektionen herausgegeben (EORTC-Kriterien; Ascioglu et al. 2002). Danach werden sichere („proven“), wahrscheinliche („probable“) und mögliche („possible“) Fälle unterschieden, und es erfolgt eine Bezugnahme auf das Vorliegen von Wirtsfaktoren (z. B. persistierendes Fieber), klinischen (z. B. Halozeichen im CT) und mikrobiologischen Kriterien (z. B. Nachweis von Aspergillen in Atemsekreten).

Praktisches Vorgehen im eigenen Krankenhaus

Festlegung der Zielgruppe (Kliniken, Risikogruppen)

Bei der Festlegung der Zielgruppen für die Surveillance im eigenen Krankenhaus sollten im Sinne der Kosten-Nutzen-Effektivität vor allem folgende Punkte eine Rolle spielen:
  • Welche Patientengruppen haben ein besonders hohes Risiko für nosokomiale Infektionen?
  • Sind die nosokomialen Infektionen in dem ausgewählten Risikobereich mit besonderen Konsequenzen verbunden (hinsichtlich Letalität, Verlängerung der Verweildauer, Kosten)?
  • In welchem Bereich ist ein Vermeidungspotenzial zu vermuten?
Wenn bisher keine Surveillance im Krankenhaus stattgefunden hat, sollte man auch die Frage hinzufügen, welcher Bereich für die Infektionsprävention besonders aufgeschlossen ist, um die ersten Erfahrungen unter möglichst günstigen Bedingungen zu sammeln.

Welche Ressourcen sind für die Surveillance vorhanden?

Weiterhin ist zu bedenken, dass die Surveillance am Anfang wesentlich zeitaufwendiger ist als bei geübtem Personal. Deshalb sollte man sich anfangs nicht zu viel vornehmen und schrittweise weitere Bereiche hinzufügen. Bei geübtem Surveillancepersonal kann man davon ausgehen, dass die Surveillance auf einer Intensivstation oder in einer operativen Klinik (in Abhängigkeit von der Klinikgröße und der Menge der Indikatoroperationen) nicht mehr als 2–4 Stunden pro Woche erfordert.
Außerdem sollte man vor Beginn sehr genau klären, welche EDV-technischen Voraussetzungen für die Surveillance genutzt werden können. Dabei geht es einerseits um die Bezugsdaten, z. B. um die Erfassung der Risikofaktoren bei operierten Patienten oder die Anwendungstage von Devices, aber auch um die Möglichkeiten mithilfe der EDV Hinweise auf nosokomiale Infektionen bei den Patienten zu erhalten (Indikatoren). Das ist vor allem dann wichtig, wenn die Surveillance nicht durch das Personal der eigenen Klinik durchgeführt wird, sondern durch das Hygienefachpersonal.

Festlegung der Surveillancemethoden

Wenn man die Surveillance in einem Bereich oder bei einer Patientengruppe durchführen will, für die eine Referenzmethode bei KISS oder nach einem anderen Surveillancesystem existiert, ist es sinnvoll, diese Methode auch anzuwenden, um sich später an geeigneten Vergleichsdaten orientieren zu können.
Selbstverständlich ist die Anwendung der Methoden der KISS-Module aber nur eine Option unter anderen. Bei spezifischen Patientengruppen, besonderen Zielsetzungen der Surveillance und unter besonderen Surveillanceumständen können andere Methoden sinnvoller sein, wenn sie zu höherer Akzeptanz und im Hinblick auf die jeweilige Fragestellung besseren Aussagen führen.
Beispielsweise kann es sinnvoll sein, eingangs wiederholte orientierende Querschnittsuntersuchungen (Prävalenz) durchzuführen (Kap. Epidemiologische Grundlagen nosokomialer Infektionen). Sie können dazu beitragen, die unterschiedlichen Infektionsprobleme verschiedener Kliniken oder Stationen zu identifizieren und erlauben es, anschließend gezielte weiterführende Untersuchungen – je nach Problemlage – durchzuführen. Außerdem sind sie sehr gut geeignet, um überhaupt das Bewusstsein für die nosokomialen Infektionen zu steigern, und ermöglichen es, sich mit den Surveillancemethoden und -definitionen vertraut zu machen.
Wenn bereits bekannt ist, dass eine bestimmte Klinik oder Station Probleme mit nosokomialen Infektionen hat, kann es sinnvoll sein, für einen bestimmten Zeitraum zusätzliche Risikofaktoren zu erfassen, um entsprechende Risikofaktorenanalysen durchzuführen.

Umsetzung der Surveillancedaten für die Infektionsprävention

Wichtig
Entscheidend ist das geeignete Feedback der Surveillancedaten an diejenigen, die mithilfe dieser Informationen Veränderungen herbeiführen können, also die Ärzte und das Pflegpersonal der betroffenen Station/Klinik.
Die Art und Weise der Vorstellung der Daten kann entscheidend für die Effektivität der Surveillance sein, deshalb sollte sie – vor allem bei einer erstmaligen Präsentation – sehr gut vorbereitet werden.
Tipp
Der Bericht sollte mit einer kurzen Vorstellung der Surveillancedefinitionen und -methoden beginnen, sollte die Daten der Beobachtungsperiode – möglichst zusammen mit geeigneten Vergleichsdaten – enthalten und sollte stimulieren, geeignete Schlussfolgerungen für die Infektionsprävention abzuleiten.
Für die Vorstellung der Surveillanceergebnisse hat sich vor allem die Präsentation von Abbildungen bewährt, die die Verteilung der Stationen/Kliniken innerhalb der Referenzdatenbank im Vergleich zur eigenen Station/Klinik zeigen. Sie erlauben es, sehr schnell die Position der eigenen Station oder Klinik im Vergleich zu erfassen und sind somit gut geeignet, eine Diskussion zur Infektionsprävention anzuregen. Neben der zusammenfassenden Ergebnisdarstellung in Form von Abbildungen oder Tabellen sollten aber auch die Einzelfälle nosokomialer Infektionen aus der letzten Beobachtungsperiode parat sein, um gegebenenfalls über die Einordnung bestimmter Fälle als nosokomiale Infektionen zu sprechen und um über das Vorliegen von besonderen Risikofaktoren bei den betroffenen Patienten zu diskutieren.
Dementsprechend sollten die Surveillancedaten der letzten Beobachtungsperiode möglichst zeitnah präsentiert werden, um bestimmte Umstände oder Erklärungen noch in Erinnerung zu haben. Auf der anderen Seite dürfen die Präsentationen auch nicht in zu kurzen Intervallen erfolgen, um sinnvolle Infektionsraten für die Beobachtungsperioden zu berechnen. Für viele Stationen bzw. Kliniken haben sich halbjährliche bis jährliche Feedbackintervalle als sinnvoll erwiesen.
Entscheidend für die Präsentation der Surveillanceergebnisse ist vor allem die sorgfältige Interpretation der Daten. Sie muss insbesondere am Anfang sehr vorsichtig sein, weil zufällige Effekte zunächst noch sehr großen Einfluss auf die Infektionsraten haben können. Darüber hinaus muss man auch immer darauf gefasst sein, dass es zu einer Diskussion über die Erfassungsqualität kommt.
Deshalb ist es immer am besten, wenn man sich im Falle einer Surveillance durch das Hygienefachpersonal bereits während der ersten Surveillanceperiode regelmäßig mit einem interessierten Arzt (möglichst Oberarzt) der Station/Klinik über die Einzelfälle von nosokomialen Infektionen austauscht und erläutert, warum dieser oder jener Patient nach den CDC-Definitionen zu erfassen oder nicht zu erfassen ist. Bei dieser Gelegenheit können auch wichtige zusätzliche Details zu den Verläufen bekannt werden, die für die Surveillance oder für die zukünftigen Präventionsmaßnahmen von Bedeutung sind.
Entscheidend für die Interpretation der Infektionsraten ist der Vergleich der Patientenzusammensetzung der eigenen Station bzw. Klinik im Vergleich zu den anderen Beteiligten der Referenzdatenbank. Im Sinne einer Balance zwischen dem Aufwand und dem zu erwartenden Nutzen können bei den verschiedenen Surveillancemodulen nur die wichtigsten Risikofaktoren berücksichtigt werden; andere häufig als wichtig empfundene Faktoren werden nicht erfasst. Hinzu kommt, dass verschiedene Faktoren auch nicht gut zu quantifizieren sind. Beispielsweise gibt es in Deutschland kein einheitliches Scoringsystem für die Erkrankungsschwere der Intensivpatienten; dadurch ist eine entsprechende Stratifizierung der Daten leider nicht möglich.
Tipp
Bei der Moderation der Diskussion über eine Optimierung der Infektionsprävention sollte beachtet werden, dass es nicht zum Vorpreschen von „Meinungsbildnern“ der Station oder Klinik kommt. Oftmals können auch die eher „leisen“ Kollegen wichtige Ansatzpunkte für die Prävention liefern.
Im Falle hoher Infektionsraten und nicht ausreichender Ideen für eine Optimierung kann es auch sinnvoll sein, weitergehende Untersuchungen vorzuschlagen, z. B. die zeitlich befristete Aufnahme zusätzlicher Risikofaktoren in die Surveillance (z. B. die Nummer des OP-Saals oder die Art des Nahtmaterials) oder die Durchführung von Beobachtungen zur Compliance bei der Händedesinfektion auf der Intensivstation.

Periodische Evaluation des Systems

Mindestens einmal jährlich sollte man sich fragen, ob die Weiterführung der Surveillance in der bisherigen Form sinnvoll ist. Wenn sich beispielsweise herausgestellt hat, dass eine Station oder Klinik überdurchschnittlich günstige Infektionsraten aufweist, ist zu überlegen, die Surveillance dort ruhen zu lassen und vielleicht lieber auf eine andere Station oder Klinik zu wechseln, von der man nicht genau weiß, wie die Situation ist. Wo nur ein geringes Präventionspotenzial vorhanden ist, wird es schwer, trotzdem eine vom Kosten-Nutzen-Verhältnis her sinnvolle Surveillance durchzuführen. Manchmal ist es auch möglich, dass nach einer anfänglichen Surveillance durch das Hygienepersonal das Klinikpersonal selbst die Surveillance weiterführt.
Aufgrund begrenzter zeitlicher Ressourcen wird teilweise auch eine rotierende Surveillance durchgeführt. Damit ist beispielsweise gemeint, jeweils nur für ein Vierteljahr auf einer bestimmten Station oder Klinik Surveillance durchzuführen und dann für das nächste Vierteljahr auf eine andere Station zu wechseln (Lemmen et al. 2001). Solche kurzen Beobachtungszeiträume sind meistens wenig geeignet, wirklich die Situation in dem entsprechenden Bereich zu charakterisieren. Die daraus resultierenden Daten können aber hervorragend eingesetzt werden, um eine gute Diskussion über die Infektionsprävention mit den Ärzten und dem Pflegepersonal der Station oder Klinik anzuregen.

Kosten-Nutzen-Effektivität der Surveillance

Auch Präventionsmaßnahmen sollten eine gute Kosten-Nutzen-Effektivität nachweisen (Kap. Kosten nosokomialer Infektionen). Die Kosten-Nutzen-Effektivität der Surveillance hängt von folgenden Faktoren ab:
  • Ausgangsinfektionsrate (z. B. wenn die Infektionsraten über der 75. Perzentile liegen)
  • Finanzielle Bedeutung der im Rahmen der Surveillance erfassten nosokomialen Infektionen (z. B. ca. 6 Tage zusätzliche Verweildauer wegen beatmungsassoziierter Pneumonie und 3 Tage wegen ZVK-assoziierter Sepsis auf Intensivstationen, bei Wundinfektionen sehr unterschiedlich je nach Art der Operation)
  • Stations- oder Klinikgröße
  • Intensität der Auseinandersetzung mit den Surveillancedaten
Nach der Literatur sind ca. 20–30 % der nosokomialen Infektionen vermeidbar (Harbarth et al. 2003). Im Hinblick auf die Reduktion der ZVK-assoziierten Sepsis und die beatmungsassoziierte Pneumonie konnten wir für die an KISS teilnehmenden Intensivstationen in verschiedenen Zeitperioden signifikante Reduktionen von 27 % bzw. 20 % zeigen (Gastmeier et al. 2009).
Nach Umfragen in den KISS-Krankenhäusern ist bekannt, dass man pro Modul im Median von einem wöchentlichen Zeitaufwand von ca. 2–3 Stunden für die Datenerfassung, −eingabe und -analyse ausgehen muss. Damit wird z. B. für die Surveillance in einer Intensivstation weniger als ein Zehntel der wöchentlichen Arbeitszeit einer Hygienefachschwester/eines Hygienefachpflegers beansprucht. Wenn man davon ausgeht, dass der Arbeitgeber des Hygienefachpersonals pro Jahr ca. 4000 € für ein Zehntel der Arbeitszeit einer Hygienefachschwester oder eines Hygienefachpflegers aufbringen muss, ist die Surveillance der nosokomialen Infektionen auf Intensivstationen bereits dann kosteneffektiv, wenn es gelingt, dadurch jährlich nur eine beatmungsassoziierte Pneumonie oder ZVK-assoziierte Sepsis zu vermeiden. Das dürfte leicht zu erreichen sein, weil es nur einem Bruchteil des zu erwartenden durchschnittlichen Präventionspotenzials entspricht.

Ausblick

Zukünftig wird es möglich sein, durch Ausnutzung existierender Datenbanken im Krankenhaus die Effektivität der Surveillance von nosokomialen Infektionen zu steigern, indem Nennerdaten übernommen werden können und Datenbanken zu diagnostischen und therapeutischen Prozeduren der Patienten Hinweise für die schnelle Identifikation von nosokomialen Infektionen liefern (Gastmeier und Behnke 2016).
Darüber hinaus wird es immer wichtiger werden, die Surveillance nicht auf die wichtigsten nosokomialen Infektionen zu beschränken, sondern auch auf andere Komplikationen der medizinischen Behandlung auszudehnen. Vor allen die Surveillance des Auftretens von multiresistenten Erregern im Krankenhaus hat hohe Priorität.

KISS-Definitionen für nosokomiale Infektionen

Postoperative Wundinfektionen

A1 Postoperative oberflächliche Wundinfektion

Infektion an der Inzisionsstelle innerhalb von 30 Tagen (OP-Tag = Tag 1) nach der Operation, die nur Haut oder subkutanes Gewebe mit einbezieht,
und eines der folgenden Kriterien trifft zu:
  • Eitrige Sekretion aus der oberflächlichen Inzision
  • Erregernachweis in kulturellen oder nicht kulturellen Verfahren aus einem aseptisch entnommenen Material von der oberflächlichen Inzision oder dem subkutanen Gewebe, das zum Zweck der Diagnose oder Behandlung entnommen wurde
  • Eines der folgenden Anzeichen (dieses Kriterium gilt nicht bei Vorliegen einer negativen mikrobiologischen Untersuchung von der oberflächlichen Inzision):
    • Schmerz oder Berührungsempfindlichkeit
    • lokalisierte Schwellung
    • Rötung oder Überwärmung
    und die oberflächliche Inzision wird bewusst eröffnet
  • Diagnose einer oberflächlichen Wundinfektion durch den behandelnden Arzt

A2 Postoperative tiefe Wundinfektion

Infektion an der Inzisionsstelle, die Faszienschicht und Muskelgewebe mit einbezieht und innerhalb von 30 Tagen bzw. 90 Tagen1 (OP-Tag = Tag 1) nach der Operation auftritt,
und eines der folgenden Kriterien trifft zu:
  • Eitrige Sekretion aus der Tiefe der Inzision
  • Alle 3 folgenden:
    1.
    Eines der folgenden Anzeichen:
    • Fieber (>38 °C)
    • Lokalisierter Schmerz
    • Berührungsempfindlichkeit
    und
     
    2.
    Spontane Dehiszenz oder bewusste Eröffnung der tiefen Gewebeschichten durch den behandelnden Arzt
    und
     
    3.
    Erregernachweis in kulturellen oder nicht kulturellen Verfahren aus Material, das zum Zweck der Diagnose oder Behandlung entnommen wurde, oder eine mikrobiologische Untersuchung ist nicht erfolgt (dieses Kriterium gilt jedoch nicht bei Vorliegen einer negativen mikrobiologischen Untersuchung aus der Tiefe der Inzision)
     
  • Abszess oder sonstige Zeichen der Infektion, die tieferen Schichten betreffend, sind während einer körperlichen Untersuchung oder Operation (z. B. bei der klinischen Untersuchung, während Reoperation), bei der histopathologischen Untersuchung oder in bildgebenden Verfahren ersichtlich
  • Diagnose einer tiefen Wundinfektion durch den behandelnden Arzt

A3 Infektion von Organen und Körperhöhlen im Operationsgebiet

Infektion tritt innerhalb von 30 Tagen bzw. 90 Tagen2 (OP-Tag = Tag 1) nach der Operation auf und erfasst Organe oder Körperhöhlen, die während der Operation geöffnet wurden oder an denen manipuliert wurde,
und eines der folgenden Kriterien trifft zu:
  • Eitrige Sekretion aus einer Drainage, die Zugang zu dem Organ bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet hat
  • Erregernachweis in kulturellen oder nicht kulturellen Verfahren aus einem aseptisch entnommenen Material, das zum Zweck der Diagnose oder Behandlung von dem Organ bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet entnommen wurde
  • Abszess oder sonstige Zeichen der Infektion, das Organ bzw. die Körperhöhle im Operationsgebiet betreffend, sind während einer körperlichen Untersuchung oder Operation (z. B. bei der klinischen Untersuchung, während Reoperation), bei der histopathologischen Untersuchung oder in bildgebenden Verfahren ersichtlich
  • Diagnose einer Infektion von Organen oder Körperhöhlen im Operationsgebiet durch den behandelnden Arzt

Primäre Sepsis

B1 Durch Labor bestätigte primäre Sepsis

Muss einem der folgenden Kriterien entsprechen:
  • Nachweis von pathogenen Erregern,3 , 4 in kulturellen oder nicht kulturellen Verfahren in einer oder mehreren Blutproben, die zum Zweck der Diagnose oder Behandlung entnommen wurde/n,
    • und nachgewiesene pathogene Erreger sind nicht mit einer Infektion an anderer Stelle assoziiert5
  • Der gleiche gewöhnliche Hautkeim6 wurde in mindestens zwei separaten Blutabnahmen in kulturellen oder nicht kulturellen Verfahren nachgewiesen, die zum Zweck der Diagnose oder Behandlung entnommen wurden,
    • und im Blut nachgewiesener Hautkeim ist nicht zu einer Infektion an anderer Stelle assoziiert7
    • und mindestens eines der folgenden Zeichen oder Symptome:
      • Fieber (>38 °C)
      • Schüttelfrost
      • Hypotonie

B2 Klinische primäre Sepsis

Eine „B2 Klinische primäre Sepsis“ kann nur bei Kindern ≤1 Jahr Lebensalter diagnostiziert werden.

B3 Mukosa-Barrierestörung-assoziierte Sepsis

Eine „B3 Mukosa-Barrierestörung-assoziierte Sepsis“ kann nur bei bestimmten Patienten mit Immundefizienz/-suppression diagnostiziert werden.

Infektionen der unteren Atemwege

C1a–C1c Pneumonie

C1a Klinisch definierte Pneumonie
Mindestens eines der folgenden Zeichen lässt sich wiederholt bei Röntgenuntersuchungen des Thorax nachweisen (bei Patienten ohne pulmonale oder kardiale Grundkrankheit8 reicht ein aussagekräftiger Röntgen-Thorax-Befund mit einem der nachfolgenden Zeichen):
  • Neues oder progressives und persistierendes Infiltrat
  • Verdichtung
  • Kavernenbildung
  • Pneumatozele bei Kindern unter einem Jahr
und mindestens eines der folgenden:
  • Fieber >38 °C
  • Leukozytose (≥12.000/mm3) oder Leukopenie (<4000/mm3)
  • Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Patienten ≥70 Jahre
und mindestens zwei der folgenden:
  • Neues Auftreten von eitrigem Sputum/Trachealsekret oder Veränderung des Sputums/Trachealsekrets (Farbe, Konsistenz, Geruch) oder vermehrte respiratorische Sekretion oder vermehrtes Absaugen
  • Neuer oder zunehmender Husten oder Dyspnoe oder Tachypnoe
  • Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch
  • Verschlechterung des Gasaustausches (z. B. erhöhter Sauerstoffbedarf, neue Beatmungsnotwendigkeit)
Für Patienten >12 Monate bis zum 12. Lebensjahr und für Patienten ≤1 Jahr existieren für die klinisch definierte Pneumonie zusätzliche Definitionen.
C1b Gewöhnliche bakterielle Pneumonie/Pilzpneumonie
Mindestens eines der folgenden Zeichen lässt sich wiederholt bei Röntgenuntersuchungen des Thorax nachweisen (bei Patienten ohne pulmonale oder kardiale Grundkrankheit9 reicht ein aussagekräftiger Röntgen-Thorax-Befund mit einem der nachfolgenden Zeichen):
  • Neues oder progressives und persistierendes Infiltrat
  • Verdichtung
  • Kavernenbildung
  • Pneumatozele bei Kindern unter einem Jahr
und mindestens eines der folgenden:
  • Fieber >38 °C
  • Leukozytose (≥12.000/mm3) oder Leukopenie (<4000/mm3)
  • Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Patienten ≥70 Jahre
und mindestens eines der folgenden:
  • Neues Auftreten von eitrigem Sputum/Trachealsekret oder Veränderung des Sputums/Trachealsekrets (Farbe, Konsistenz, Geruch) oder vermehrte respiratorische Sekretion oder vermehrtes Absaugen
  • Neuer oder zunehmender Husten oder Dyspnoe oder Tachypnoe
  • Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch
  • Verschlechterung des Gasaustausches (z. B. erhöhter Sauerstoffbedarf, neue Beatmungsnotwendigkeit)
und mindestens eines der folgenden:
  • Erregernachweis im Blut10
  • Nachweis eines Erregers aus Pleuraflüssigkeit
  • Kultureller Nachweis eines ätiologisch in Frage kommenden Erregers11 aus Trachealsekret, bronchoalveoläre Lavage (BAL) oder geschützte Bürste
  • Intrazellulärer Bakteriennachweis in ≥5 % der bei BAL gewonnenen Zellen
  • Positive quantitative Kultur aus Lungenparenchym
  • Histopathologische Untersuchung zeigt Nachweis invasiver Pilzhyphen oder Pseudohyphen im Lungengewebe oder Abszesse oder Verdichtungen mit Ansammlung zahlreicher polymorphkerniger Neutrophilen in Bronchiolen und Alveolen
Atypische Pneumonie
Mindestens eines der folgenden Zeichen lässt sich wiederholt bei Röntgenuntersuchungen des Thorax nachweisen (bei Patienten ohne pulmonale oder kardiale Grundkrankheit12 reicht ein aussagekräftiger Röntgen-Thorax-Befund mit einem der nachfolgenden Zeichen):
  • Neues oder progressives und persistierendes Infiltrat
  • Verdichtung
  • Kavernenbildung
  • Pneumatozele bei Kindern unter einem Jahr
und mindestens eines der folgenden:
  • Fieber >38 °C
  • Leukozytose (≥12.000/mm3) oder Leukopenie (<4000/mm3)
  • Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Patienten ≥70 Jahre
und mindestens eines der folgenden:
  • Neues Auftreten von eitrigem Sputum/Trachealsekret oder Veränderung des Sputums/Trachealsekrets (Farbe, Konsistenz, Geruch) oder vermehrte respiratorische Sekretion oder vermehrtes Absaugen
  • Neuer oder zunehmender Husten oder Dyspnoe oder Tachypnoe
  • Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch
  • Verschlechterung des Gasaustausches (z. B. erhöhter Sauerstoffbedarf, neue Beatmungsnotwendigkeit)
und mindestens eines der folgenden:
  • Nachweis von Viren, Chlamydien, Legionellen, Bordetella oder Mycoplasma in Atemwegsekreten oder -parenchym in kulturellen oder nicht kulturellen Verfahren aus Material, das zum Zweck der Diagnose oder Behandlung entnommen wurde
  • Vierfacher Titeranstieg (IgG) für einen Erreger (z. B. Influenzaviren, Chlamydien)
  • Vierfacher Anstieg des L.-pneumophila-Antikörpertiters auf ≥1:128 in wiederholten Serumproben
  • Nachweis von L.-pneumophila-SG-1-Antigen im Urin
Für Patienten mit Immundefizienz/-suppression existieren für die verschiedenen Formen der Pneumonie entsprechend dem Erreger zusätzliche Definitionen

Infektionen der unteren Atemwege (Pneumonie ausgenommen)

J1 Bronchitis, Tracheobronchitis, Tracheitis, ohne Anzeichen einer Pneumonie

Sie müssen dem folgenden Kriterium entsprechen:
  • Patient zeigt keine für die Diagnose einer Pneumonie ausreichenden klinischen oder röntgenologischen Anzeichen
und Nachweis von Erregern in kulturellen oder nicht kulturellen Verfahren aus Trachealsekret oder bronchoalveolärer Lavage, die zum Zweck der Diagnose oder Behandlung entnommen wurde/n
und zwei der folgenden Symptome:
  • Fieber (>38 °C)
  • Husten (ohne andere erkennbare Ursache)
  • Neue oder erhöhte Sputumproduktion (ohne andere erkennbare Ursache)
  • Trockene Rasselgeräusche (ohne andere erkennbare Ursache)
  • Giemen (ohne andere erkennbare Ursache)

Harnweginfektionen,

D1 Symptomatische Harnweginfektion

Sie muss dem folgenden Kriterium entsprechen:
  • Mindestens eine Urinkultur ≥105 Kolonien/ml Urin mit nicht mehr als 2 Spezies von Mikroorganismen
und Patient hat mindestens eines der folgenden Symptome:
  • Fieber (>38 °C)
  • Suprapubisches Spannungsgefühl (ohne andere Ursache)
  • Schmerzen oder Spannungsgefühl im kostovertebralen Winkel (ohne andere Ursache)
  • Harndrang (nur bei Patienten ohne transurethralen Harnwegkatheter)
  • Erhöhte Miktionsfrequenz (nur bei Patienten ohne transurethralen Harnwegkatheter)
  • Dysurie (nur bei Patienten ohne transurethralen Harnwegkatheter)

D2 Asymptomatische Bakteriurie mit sekundärer Sepsis

Sie muss dem folgenden Kriterium entsprechen:
  • Mindestens eine Urinkultur mit ≥105 Kolonien/ml Urin mit nicht mehr als 2 Spezies von Mikroorganismen
und Patient hat keine Symptome einer Harnweginfektion:
  • Kein Fieber
  • Kein suprapubisches Spannungsgefühl (oder andere Ursache hierfür)
  • Keine Schmerzen oder Spannungsgefühl im kostovertebralen Winkel (oder andere Ursache hierfür)
  • Kein Harndrang
  • Keine erhöhte Miktionsfrequenz
  • Keine Dysurie
und Nachweis mindestens eines der in der Urinkultur nachgewiesenen Erregers in einer Blutkultur

D3 Sonstige Infektionen der ableitenden Harnwege

(Nieren, Ureter, Blase, Urethra oder retroperineales/perinephritisches Gewebe)
Müssen eines der folgenden Kriterien erfüllen:
  • Nachweis von Erregern in kulturellen oder nicht kulturellen Verfahren aus Sekret (nicht Urin) oder Gewebe der betroffenen Region isoliert, die zum Zweck der Diagnose oder Behandlung entnommen wurde/n
  • Abszess oder sonstiges Zeichen einer Infektion während einer direkten Untersuchung, einer Operation oder durch histopathologische Untersuchung festgestellt
  • Mindestens eines der folgenden Anzeichen:
    • Fieber (>38 °C)
    • Lokalisierter Schmerz oder Berührungsempfindlichkeit der betreffenden Stelle
      und mindestens eines der folgenden Anzeichen:
    • Eitrige Sekretion von der betroffenen Stelle
    • Kultureller Nachweis von ätiologisch in Frage kommenden Erregern im Blut und radiologischer Hinweis auf Infektion (z. B. Ultraschall, CT, MRT, Szintigraphie)
Fußnoten
1
Zeitintervall 30 Tage bzw. 90 Tage: Entsprechend der Zuordnung in der OP-Liste (siehe bei http://www.nrz-hygiene.de/surveillance/kiss/op-kiss/).
 
2
Siehe Fußnote 1.
 
3
Bei bestimmten Patienten mit Immundefizienz/-suppression führt der Nachweis einer der folgenden intestinalen Erreger im Blut evtl. zur Diagnose einer B3: Bacteroides spp., Candida spp., Clostridium spp., Enterococcus spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Veillonella spp., Enterobacteriaceae. Bei Patienten, bei denen die Diagnose einer B3 zutrifft, ist anstelle der B1 die B3 anzugeben.
 
4
Viren sind als Verursacher einer Sepsis ausgeschlossen.
 
5
Stimmt der aus der Blutkultur isolierte Mikroorganismus mit dem Erreger einer Infektion an anderer Stelle überein (mikrobiologisch im Rahmen der anderen Infektion nachgewiesen oder der wahrscheinliche Erreger der anderen Infektion), wird die Sepsis als sekundäre Sepsis klassifiziert und NICHT als eigenständige nosokomiale Infektion gewertet. Eine Ausnahme besteht bei der Katheter-assoziierten Sepsis mit Erregernachweis, die auch dann als laborbestätigte primäre Sepsis (B1) klassifiziert wird, wenn lokale Infektionszeichen an der Kathetereintrittstelle ersichtlich sind, bzw. bis zum Vorliegen der positiven Blutprobe zunächst die Definitionen für die Arterien- oder Veneninfektion (F1) erfüllt waren. Bei Vorliegen eines Erregernachweises in einer Blutprobe wird aus einer F1 dann eine B1.
 
6
Gewöhnliche Hautkeime sind z. B. koagulasenegative Staphylokokken, Corynebakterien, Propionibakterien, Bacillus spp., Viridans-Streptokokken.
 
7
Siehe Fußnote 3.
 
8
Z. B. COPD, Atemnotsyndrom oder Herzinsuffizienz.
 
9
Siehe Fußnote 8.
 
10
Als Erreger einer Atemwegsinfektion ausgeschlossen sind (außer bei Nachweis in Pleuraflüssigkeit oder Lungengewebe): Hefepilze, z. B. Candida spp. (außer bei der Diagnose einer C1d bei Patienten, bei denen die Definition einer Immundefizienz/-suppression zutrifft), koagulasenegative Staphylokokken (KNS), Enterokokken (einschließlich VRE).
 
11
Als Erreger einer Atemweginfektion ausgeschlossen sind (außer bei Nachweis in Pleuraflüssigkeit oder Lungengewebe): Hefepilze, z. B. Candida spp., koagulasenegative Staphylokokken (KNS), Enterokokken (einschließlich VRE).
 
12
Siehe Fußnote 8.
 
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