Praktische Krankenhaushygiene und Umweltschutz
Autoren
Martin Scherrer

Technische Hygiene

Das Gebiet der Technischen Hygiene umfasst alle Bereiche der Krankenhaushygiene, die mit technischen Einrichtungen in Zusammenhang stehen. Ein großes Feld sind dabei die raumlufttechnische Anlagen (RLT-Anlagen). Sie sollen in erster Linie zu einer Verbesserung der Innenraumluftqualität führen. Dies kann jedoch dauerhaft nur bei gut gewarteten Anlagen aufrechterhalten werden. Aus diesem Grunde und auch aus Gründen der Energieeinsparung ist es sinnvoll, in Krankenhäusern RLT-Anlagen nur dort einzusetzen, wo es aufgrund der hygienischen bzw. der klimaphysiologischen Anforderungen tatsächlich notwendig ist. Neue Empfehlungen, die evidenzbasiert sind, lassen weite Gestaltungsspielräume für RLT-Anlagen im Krankenhaus zu, die auch genutzt werden sollten. Der krankenhaushygienische Aspekt ist bei gut gewarteten RLT-Anlagen eher zu vernachlässigen. Der Beitrag der Luft zur Infektionsprophylaxe, selbst in OP-Räumen, wurde lange überschätzt und wird erst langsam wieder auf ein evidenzbasiertes Maß zurückgefahren.
Das Gebiet der Technischen Hygiene umfasst alle Bereiche der Krankenhaushygiene, die mit technischen Einrichtungen in Zusammenhang stehen. Ein großes Feld sind dabei die raumlufttechnische Anlagen (RLT-Anlagen). Sie sollen in erster Linie zu einer Verbesserung der Innenraumluftqualität führen. Dies kann jedoch dauerhaft nur bei gut gewarteten Anlagen aufrechterhalten werden. Aus diesem Grunde und auch aus Gründen der Energieeinsparung ist es sinnvoll, in Krankenhäusern RLT-Anlagen nur dort einzusetzen, wo es aufgrund der hygienischen bzw. der klimaphysiologischen Anforderungen tatsächlich notwendig ist. Neue Empfehlungen, die evidenzbasiert sind, lassen weite Gestaltungsspielräume für RLT-Anlagen im Krankenhaus zu, die auch genutzt werden sollten. Der krankenhaushygienische Aspekt ist bei gut gewarteten RLT-Anlagen eher zu vernachlässigen. Der Beitrag der Luft zur Infektionsprophylaxe, selbst in OP-Räumen, wurde lange überschätzt und wird erst langsam wieder auf ein evidenzbasiertes Maß zurückgefahren.
Nicht neu ist das Thema der Trinkwasserhygiene, das unter Abschn. 6 behandelt wird. Die Anforderungen insbesondere zur Untersuchung und zur Legionellenprophylaxe sind in den letzten Jahren deutlich gestiegen und nehmen in Krankenhäuser einen immer größeren Stellenwert ein (s. auch Kap. Legionellosen und andere durch Wasser übertragbare Infektionen: Risikofaktoren, Erreger und Hygienemaßnahmen).
Neben den bereits dargestellten Themen bearbeitet die technische Krankenhaushygiene weitere Themengebiete, die in anderen Kapitel bearbeitet werden. (Siehe dazu Kap. Medizinprodukte: Sichere und umweltschonende Aufbereitung) und „Baumaßnahmen“ Kap. Baumaßnahmen und Krankenhaushygiene.
Der Umweltschutz – insbesondere die ökologisch verträgliche, nachhaltige Abfall- und Abwasserentsorgung – haben sich als Teilgebiete der Krankenhaushygiene und auch der Technischen Hygiene mittlerweile fest etabliert und sind nahezu selbstverständlich geworden.

RLT-Anlagen

Bei der Bezeichnung RLT-Anlage handelt es sich um einen Oberbegriff, unter dem verschiedene RLT-Anlagetypen zusammengefasst werden:
  • Bei Lüftungsanlagen wird lediglich Luft in Räume hinein- bzw. aus Räumen herausbefördert. Die Luft wird dabei nicht behandelt.
  • Bei Teilklimaanlagen erfolgt neben der Luftförderung eine Behandlung der beförderten Luft, zumeist wird die Luft erhitzt oder gekühlt und befeuchtet.
  • Lediglich bei Vollklimaanlagen wird die Luft sowohl erhitzt als auch befeuchtet und erforderlichenfalls gekühlt.
Bei allen drei lufttechnischen Anlagen erfolgt eine Filterung der Luft, wobei die Anzahl und Qualität der Luftfilter abhängig ist von den Anforderungen an die Räume, die durch die Anlagen versorgt werden.
Für die Auslegung von Klimaanlagen wird ein so genanntes angenehmes Raumklima definiert. Das Raumklima wird bestimmt durch ein Behaglichkeitsfeld, mit dem die Spannbreite der angenehmen Raumlufttemperatur und der angenehmen Raumluftfeuchte in Verbindung gebracht wird. Zusätzlich werden für ein angenehmes Raumklima noch die Luftgeschwindigkeit und der Schallpegel definiert. Man unterscheidet dabei zwischen angenehmem Raumklima in normalen Räumen und im Krankenhaus. Im Krankenhaus ist das Behaglichkeitsfeld gegenüber normalen Räumen eingeschränkt (Tab. 1; Abb. 1).
Tab. 1
Anforderungen an ein behagliches Raumklima
 
Normale Räume
Krankenhaus
Temperatur (°C)
22–28
21–24
Feuchte (% rel.)
35–70
45–85
Luftgeschwindigkeit (m/s)
0,2–0,3
0,2–0,3
Schallpegel (dB [A])
45–70
40
In Operationssälen ist grundsätzlich mit dem Problem zu rechnen, dass dort Personen mit stark unterschiedlicher körperlicher Aktivität tätig sind (Operateure versus Anästhesisten) und damit auch die Anforderungen an ein optimales Raumklima unterschiedlich sind.
Mit der derzeitigen Raumlufttechnik kann diesen unterschiedlichen Aktivitätsgraden allerdings nicht Rechnung getragen werden. So wird üblicherweise die Anlage für die Person mit dem höchsten Aktivitätsgrad optimiert. Die anderen Personen müssen sich dann mit Hilfsmitteln (z. B. „Wärmekleidung“) optimale Bedingungen schaffen. Eine Ausnahme davon bildet die Operation von Kindern, die üblicherweise mit höheren Raumtemperaturen durchgeführt wird, um eine Auskühlung zu vermeiden. Bei erwachsenen Patienten versucht man dies durch den Einsatz von Wärmedecken zu regulieren.

Aufbau von RLT-Anlagen

Eine raumlufttechnische Anlage besteht aus mehreren Anlageteilen, die sich je nach Aufgabe der Anlage unterschiedlich zusammensetzen. Auf jeden Fall immer vorhanden sind Ventilatoren, die dazu dienen, die Luft innerhalb der Anlage in den Raum oder aus dem Raum heraus zu fördern. Weitere Bauteile sind die Heiz- und Kühlregister, die die Luft entweder erhitzen oder kühlen. Vom Aufbau her sind beide Anlagenteile im Wesentlichen identisch. Sie unterscheiden sich lediglich in der Form des sie durchströmenden Mediums. Es handelt sich dabei in der Regel um Warmwasser, im Kühlregister um Kaltwasser. Der Aufbau der Heiz- und Kühlregister entspricht dem Prinzip des Autokühlers.

Luftbefeuchter

Ein aus hygienischer Sicht wesentliches Bauteil ist der Luftbefeuchter. Es wird dabei zwischen zwei wichtigen Bauformen unterschieden, dem Umlaufsprüh- und dem Dampfbefeuchter.

Umlaufsprühbefeuchter

Bei diesem Anlagentyp wird Wasser gegen den Luftstrom in die Luft versprüht. Die Luft sättigt sich dabei mit Feuchtigkeit, das überschüssige Wasser wird durch Tropfenabscheider wieder zurück in das Reservoir gebracht und von dort erneut zu den Düsen gepumpt. Problematisch ist dabei die teilweise lange Verweildauer des Wassers innerhalb des Reservoirs, da es bei einer Temperatur von bis zu 30 °C zu einer Keimvermehrung kommen kann. Zur Verhinderung des Keimwachstums werden UV-Lampen verwendet, oder das Wasser wird mit einem toxikologisch unbedenklichen Desinfektionsmittel versetzt.
Wichtig
Bei der Verwendung von UV-Lampen ist eine gründliche Wartung unbedingt erforderlich, da sich ihr UV-Lichtspektrum mit fortschreitender Lebenszeit verändert und das optimale Spektrum zur Desinfektion der Keime nachlässt. Die durchsichtige Umhüllung der UV-Lampe kann außerdem durch Biofilmproduktion von Wasserkeimen oder Schmutz verdeckt werden, wodurch die Lichtintensität beeinflusst wird.
Wichtig
Beim Einsatz von Desinfektionsmitteln muss unbedingt darauf geachtet werden, dass keine gesundheitsschädlichen Stoffe durch den Umlaufsprühbefeuchter in die Luft eingetragen werden.
An die Qualität des Befeuchterwassers werden die gleichen Anforderungen gestellt wie an Trinkwasser. Der Untersuchungsturnus des Befeuchterwassers hängt vom Konstruktionsprinzip ab, unter Umständen kann hier eine häufigere mikrobiologische Überprüfung notwendig sein. Der Luftbefeuchter ist aus hygienischer Sicht eines der problematischsten Bauteile einer RLT-Anlage; bei Umlaufsprühbefeuchtern muss das Wasser regelmäßig mikrobiologisch kontrolliert werden, weil es durch den ständigen Umlauf zu einer Kontamination kommen kann. Die regelmäßige mikrobiologische Kontrolle dient dabei ebenfalls der Überwachung der Wirksamkeit des Desinfektionsverfahrens. Die Verwendung von Umlaufsprühbefeuchtern ist aufgrund der hohen Kontaminationsgefahr in Krankenhäusern nicht mehr üblich.

Dampfbefeuchter

Als Stand der Technik wird bei RLT-Anlagen im Krankenhaus der Dampfbefeuchter eingesetzt. Beim Dampfbefeuchter wird Reindampf gegen den Luftstrom in die Luft eingesprüht. Aufgrund der hohen Temperaturen des Dampfes (mindestens 100 °C) ist die Gefahr der Kontamination der Luft beim ordnungsgemäßen Betrieb ausgeschlossen. Es muss dabei aber darauf geachtet werden, dass es innerhalb der Befeuchterkammer zu keiner Kondensation kommt.
Zur Kontrolle der einwandfreien Funktion von Luftbefeuchtern empfiehlt es sich, die Luftbefeuchterkammer mit einem gut zugänglichen Sichtfenster und einer Beleuchtung zu versehen.

Außenluftansaugung

Als weiteres Anlagenbauteil der RLT-Anlage ist die Außenluftansaugung zu nennen. Hierbei ist darauf zu achten, dass die Qualität der angesaugten Außenluft einwandfrei ist, das heißt, die Ansaugöffnung muss so angeordnet sein, dass sie keine schädlichen Gase (z. B. Autoabgase, Gase aus der Narkosegasabsaugung) ansaugt. Die Ansaugöffnung sollte wegen des erhöhten Staubeintrags dabei mindestens 3 m über Erdniveau bzw. über dem Niveau von natürlich begrünten Dachflächen angeordnet werden.

Luftfilter

Zum Schutz der Anlagenteile und um einen hygienisch einwandfreien Zustand der Luft zu erreichen, werden an verschiedenen Stellen der RLT-Anlage Luftfilter eingebaut. Die Filter werden entsprechend ihrem Abscheidegrad bzw. Durchlassgrad in verschiedene Klassen eingeteilt (Tab. 2 und 3).
Tab. 2
Filterklassifikation nach DIN EN 779
Gruppe
Filterklasse
Mittlerer Abscheidegrad (gemessen mit synthetischem Prüfstaub) (%)
Mittlerer Wirkungsgrad (Partikeldurchmesser ≥0,4 μm) (%)
Mindestwirkungsgrad bei Partikeln von 0,4 μm (%)
Grob
G1
50–65
G2
65–80
G3
80–90
G4
>90
Medium
M5
40–60
M6
60–80
Fein
F7
80–90
35
F8
90–95
55
F9
>95
70
Tab. 3
Filterklassifikation nach DIN EN 1822-1
Filterklasse
Abscheidegrad (%)
E10
≥85
E11
≥95
E12
≥99,5
H13
≥99,95
H14
≥99,995
U15
≥99,9995
U16
≥99,99995
U17
≥99,999995
Die Anordnung der ersten Filterstufe erfolgt vor den Anlagebauteilen, sie dient dazu, die Bauteile vor grober Verschmutzung zu schützen, in der Regel werden hier Taschenfilter mindestens der Filterklasse F7 eingebaut.
Die zweite Filterstufe folgt nach den Anlageteilen, sie dient zum Schutz des darauf folgenden Kanalsystems vor Verschmutzung. Der Filter ist in der Regel ein Taschenfilter mindestens der Klasse F9.
In Räumen mit besonderen hygienischen Anforderungen (z. B. OP-Räume, Knochmarkstransplantations-[KMT-]Einheiten) erfolgt als dritte Filterstufe ein Hochleistungsschwebstofffilter entweder der Klasse H12, H13 oder H14. Dieser Filter soll nach Möglichkeit endständig eingebaut werden, das heißt, das Filterelement sitzt direkt am Kanalende im Raum.
Nach Anzahl und Qualität der eingebauten Filter und der Art der Luftzuführung unterscheidet die DIN 1946-4 verschiedene Raumklassen. Räume, die mit einer RLT-Anlage ohne Hochleistungsschwebstofffilter versorgt werden, ordnet man der Raumklasse II zu, Räume mit solchen Filtern entsprechen der Raumklasse I. Die Raumklasse I unterscheidet man noch einmal nach der Art der Zuluftführung. Räume mit turbulenter Mischlüftung bezeichnet man als Raumklasse Ib, Räume mit einer turbulenzarmen Verdrängungslüftung (TAV, engl. LAF = laminar air flow) als Raumklasse Ia (DIN 1946-4 2008).

RLT-Anlagen im OP

Im Krankenhaus wird in speziellen Bereichen aus Gründen der Infektionsprophylaxe eine Luftversorgung mit endständigen Schwebstofffiltern für erforderlich gehalten, obwohl hier konkrete wissenschaftliche Daten über die Luft als potenzielles Erregerreservoir nicht vorhanden sind (Kappstein 2001; Mangram et al. 1999; KRINKO 2000). Es handelt sich dabei hauptsächlich um OP-Abteilungen und Patientenzimmer, in denen stark abwehrgeschwächte Patienten versorgt werden (z. B. KMT-Stationen). Für den OP-Bereich genügt es, lediglich den eigentlichen OP-Raum mit Schwebstofffiltern zu versehen. Es ist nicht erforderlich, übrige OP-Räume wie Einleitungsraum, Waschraum, Aufwachraum, Flure, Schleusen, Aufenthaltsräume und Toiletten mit Schwebstofffiltern zu bestücken (Ayliffe 1991; Berardi und Leoni 1993; Hambraeus und Laurell 1980; KRINKO 2000). Auch ist nicht in allen Räumen, in denen chirurgische Eingriffe durchgeführt werden, aus hygienischen Gründen eine Installation von endständigen Schwebstofffiltern erforderlich.
In der Empfehlung „Anforderung der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen“ der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am Robert Koch-Institut (KRINKO 2000) werden die invasiven Eingriffe eingeteilt in Operationen, kleinere invasive Eingriffe und invasive Untersuchungen. Nur bei Implantatchirurgie (z. B. Hüft-TEP) war die Verwendung von Schwebstofffiltern empfohlen. Es besteht sogar die Möglichkeit, bei Operationen beispielsweise in der Ophthalmologie oder Abdominalchirurgie ganz auf den Einsatz einer raumlufttechnischen Anlage als Mittel der Wundinfektionsprophylaxe zu verzichten. Als Anhaltspunkt dazu, wo der Einsatz von Schwebstofffiltern bzw. raumlufttechnischen Anlagen aus diesem Grund notwendig ist, kann die gemeinsame (heute nicht mehr ganz aktuelle) Empfehlung des Robert Koch-Instituts und Berufsverbandes der Chirurgen dienen (KRINKO 1997), eine aktuellere Auflistung mit zusätzlicher Einteilung der Raumklassen bieten Kramer et al. (2012).
Derzeit werden in der Regel in Operationssälen Zuluftdecken (TAV-Decken ) eingebaut. Dies entspricht der DIN 1946-4 (2008). Allerdings spricht die Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention nur vom Einsatz solcher Systeme bei Operationen mit einem besonders hohen Infektionsrisiko (z. B. Endoprothesenimplantationen; KRINKO 2000).
Diese Empfehlung deckt sich nicht mit den Empfehlungen der Centers of Disease Control and Prevention (CDC) (Mangram et al. 1999; Geffers et al. 2001). Die CDC sehen die Notwendigkeit einer RLT-Anlage mit Laminar Flow für die Implantatchirurgie als ungelöste Frage an (d. h., der infektionspräventive Effekt ist nicht durch Studien belegt). Auch die KRINKO hat ihre Empfehlung revidiert, sie sieht aufgrund der Studienlage keinen infektionsprophylaktischen Vorteil bei der Verwendung von TAV-Decken und stuft diese Empfehlung ebenfalls in die Kategorie III (keine Empfehlung, ungelöste Frage) ein. Sie sieht unter diesen Gesichtspunkten eine Differenzierung zwischen der Raumklasse Ia und Ib nicht gerechtfertigt (KRINKO 2010).
Das Wirkprinzip einer solchen Zuluftdecke beruht darauf, dass partikel- und keimarme Luft über ein Deckenfeld direkt über der so genannten reinen Zone des Operationssaals eingeblasen wird und damit eine turbulenzarme Verdrängungsströmung von sauberer Luft von oben nach unten erfolgt. Die Idee dahinter ist, dass das Operationsfeld nur mit keimarmer Luft in Berührung kommt.
Neben den intakten Schwebstofffiltern, die in der Decke eingebaut sind, kommt der richtigen Benutzung der Decke bzw. aller in das laminare Feld hineinragender Gegenstände große Bedeutung zu. Sämtliche Gegenstände wie OP-Leuchten, Köpfe der Operateure o. Ä., die in das laminare Feld hineinragen, führen aufgrund ihres Strömungswiderstandes und der Thermik zu Verwirbelungen und machen damit die Funktionsweise des Systems Zuluftdecke zunichte.
Grundsätzlich gibt es keine in der Literatur gesicherten Nachweise dafür, dass die Luft als Kontaminationsweg für postoperative Wundinfektionen eine relevante Infektionsgefährdung darstellt. Die Einbeziehung der Instrumententische in das Reinluftgebiet ist ungeklärt, mit keiner Studie wurde der Instrumententisch für Wundinfektionen verantwortlich gemacht.
Verschiedene Untersuchungen zeigen keinen protektiven Effekt der TAV-Decken im Vergleich zu einer turbulenten Luftführung (Brandt et al. 2008; Breier et al. 2011; Hooper et al. 2011; Bischoff et al. 2017).
Die wesentlichsten Quellen für postoperative Wundinfektionen sind einmal die körpereigene Flora des Patienten (endogene Infektion), zum zweiten exogene Erregerquellen, zu denen auch die körpereigene Flora des Operationspersonals gehören kann (Kap. Postoperative Wundinfektionen: Epidemiologie und Prävention und Operative Medizin: Hygienische Maßnahmen) (Kappstein 2001). Zu den grundlegenden Maßnahmen der Krankenhaushygiene im OP gehört deswegen die Disziplin im Operationssaal: Je weniger Personen im OP und je geringer die Aktivitäten dort sind, desto geringer sind die Keimzahlen (Ayliffe 1991).
Derzeit ist es in Deutschland immer noch üblich, dass raumlufttechnische Anlagen im OP 24 Stunden am Tag 365 Tage im Jahr ununterbrochen betrieben werden müssen. In Nichtbetriebszeiten ist lediglich erlaubt, den Luftvolumenstrom deutlich zurückzufahren, um die Luftströmung zwischen den Räumen aufrechterhalten zu können (DIN 1946-4 2008). In der österreichischen Norm ist schon seit Jahren beschrieben, dass zu Nichtbenutzungszeiten die Klimaanlage des OP gänzlich ausgeschaltet werden kann (ÖNORM 2015). Es muss lediglich sichergestellt werden, dass die Anlage rechtzeitig vor OP-Beginn eingeschaltet wird. Eigene Untersuchungen haben dies bestätigt. Bereits 2003 konnte in einem OP-Saal üblicher Bauweise nachgewiesen werden, dass nach einer Viertelstunde nach dem Einschalten bzw. Umschalten kein Unterschied mehr in der Partikel- und Keimzahl festzustellen ist (Abb. 2; Dettenkofer et al. 2003). Inzwischen gibt es aktuellere Untersuchungen, die diese Ergebnisse bestätigen, und einige Krankenhäuser in Deutschland, die dies bereits praktizieren (Kluge 2013). Die krankenhaushygienische Leitlinie für die Planung, Ausführung und den Betrieb von Raumlufttechnischen Anlagen in Räumen des Gesundheitswesens der DGKH sieht diese Möglichkeit grundsätzlich vor (DGKH 2015).
Tipp
RLT-Anlagen können in OP-Sälen in Zeiten, in denen kein OP-Betrieb stattfindet, komplett abgeschaltet werden; das Hochfahren auf volle Leistung sollte dann eine halbe bis eine Stunde vor OP-Beginn durch das Einschalten ersetzt werden.

Überprüfung von RLT-Anlagen

Bei der Überprüfung von RLT-Anlagen im Krankenhaus muss man unterscheiden zwischen den Abnahmeprüfungen (nach der Errichtung der Anlage) und den periodischen Prüfungen, die in regelmäßigen Abständen die ordnungsgemäße Funktion der Anlage sicherstellen soll.
Nach Errichtung der RLT-Anlage muss der ordnungsgemäße Zustand durch eine Abnahmeprüfung bestätigt werden, sie besteht zum einen aus einer Begehung, bei der die aus Sicht der Hygiene kritischen Bauteile inspiziert werden. Bei der hygienischen Abnahmeprüfung von raumlufttechnischen Anlagen wird der allgemeine Zustand der Anlage beurteilt. Sie soll dazu dienen, nicht schon Anlagen in Betrieb zu nehmen, bei denen offensichtliche Probleme entstehen können. Diese grundlegende Beurteilung sollte in regelmäßigen Abständen wiederholt werden. Bei den baulichen Gegebenheiten soll dabei insbesondere auf die Inspizierbarkeit der Anlagenbauteile geachtet werden. Grundsätzlich ist die Sauberkeit zu beurteilen und sicherzustellen.
Ein anderes Augenmerk sollte den Befeuchtungseinrichtungen gewidmet werden. Hier darf es nicht zu Bildung von Wasserpfützen kommen. Das Gefälle der Befeuchterwanne muss in Richtung des Ablaufs ein sicheres Ablaufen eventuell auftretenden Wassers ermöglichen. Der Überlauf der Befeuchterwanne muss durch einen freien Auslauf an das Abwassersystem angeschlossen sein. Dies dient in der Hauptsache dazu, Gerüche zu vermeiden, aber auch ein potenzielles Zurückwachsen von Wasserkeimen zu verhindern.
Grundsätzlich sollte die Krankenhaushygiene schon bei der Anlagenplanung in möglichst frühem Stadium einbezogen werden. Dies dient nicht nur dazu, die Anforderungen und den Anlagenaufbau festzulegen, sondern auch beispielsweise die Anordnung der Ansaugöffnung.
Tab. 4 gibt eine Übersicht über die erforderlichen Prüfungen auf Grundlage verschiedener Empfehlungen.
Tab. 4
Prüfungen von RLT-Anlagen. (Nach: DIN 1946-4, VDI 6023 sowie DGKH 2015; Scherrer et al. 2009)
Raumklasse
Abnahmeprüfung
Periodische Prüfung
Prüfung
Intervall (Monate)
Ia (OP)
Anlagenbegehung
Schwebstofffilterdichtsitz, -leckfreiheit
Prüfung der Luftströmungsrichtungen
Strömungsvisualisierung des Abströmverhaltens unter dem TAV-Auslass
Schutzgradmessung (SG ≥2)
Schwebstofffilterdichtsitz, -leckfreiheit
24
Prüfung der Luftströmungsrichtungen
24
(Strömungsvisualisierung des Abströmverhaltens unter dem TAV-Auslass?)
12
Ia (Instrumentenvorbereitungräume)
Anlagenbegehung
Schwebstofffilterdichtsitz, -leckfreiheit
Strömungsvisualisierung des Abströmverhaltens
Schwebstofffilterdichtsitz, -leckfreiheit
24
(Strömungsvisualisierung des Abströmverhaltens?)
12
Ib
Anlagenbegehung
Schwebstofffilterdichtsitz, -leckfreiheit
Prüfung der Luftströmungsrichtungen
Prüfung der Erholzeit
Schwebstofffilterdichtsitz, -leckfreiheit
24
Prüfung der Luftströmungsrichtungen
24
Prüfung der Erholzeit
24
II
Anlagenbegehung
  

Schwebstofffilterdichtsitz und -leckfreiheit

Nach Einbau der Schwebstofffilterelemente muss geprüft werden, ob der Filter dicht auf der Auslassöffnung sitzt und das Filterelement unbeschädigt ist. Diese Prüfung erfolgt in der Regel durch eine Partikelzählung. Der Dichtsitz der Filter kann auch durch Kontrolle an einer Prüfrille vorgenommen werden. Dabei wird der Druckverlust in einem bestimmten Zeitraum in der Prüfrille gemessen. Der Druckverlust dient dann zur Beurteilung des Dichtsitzes. Die Prüfung von Schwebstoffilterleckfreiheit und -dichtsitz muss natürlich nach jedem Filterwechsel durchgeführt werden, außerdem ist eine periodische Prüfung im Abstand von zwei Jahren sinnvoll (DGKH 2015; Scherrer et al. 2009).

Nachweis der Strömungsrichtung

Der Nachweis der Strömungsrichtung erfolgt mit künstlich erzeugtem Rauch, oft mit so genannten Rauchprüfröhrchen. Damit kann das Überströmen der Luft an Türen oder sonstigen Undichtigkeiten des Raums oder der Verlauf des Luftstroms im Raum sichtbar gemacht werden. Die Prüfung der Strömungsrichtungen sollte immer bei leicht geöffneten Türen erfolgen. Schon beim Öffnen einer Tür können sich die Strömungsverhältnisse an den anderen Türen verändern. Aus diesem Grund ist auch der Sinn einer solchen Maßnahme infrage zu stellen. Alle Zugangstüren zum Raum müssen geschlossen sein. Jede Zugangstür wird einzeln um einen Spalt von 1 cm geöffnet und die Strömungsrichtung geprüft. Dabei wird der Rauch nacheinander 10 cm unterhalb der Türoberkante, 10 cm oberhalb der Türunterkante sowie in Türmitte emittiert und die Strömungsrichtung registriert und dokumentiert. Diese Prüfung wird an allen Zugangstüren durchgeführt. Die Luftströmung muss immer in Richtung von Räumen mit höherer Anforderung an die Keimarmut zu Räumen mit niedrigerer Anforderung an die Keimarmut erfolgen.

Strömungsvisualisierung des Abströmverhaltens unter dem TAV-Auslass

Die Visualisierung des Strömungsverhaltens erfolgt in mehreren Schritten. Bei einem TAV-Deckenfeld werden die installierten Leuchten oder Deckenversorgungseinheiten (DVE) aus dem Deckenfeld ausgeschwenkt, um die TAV-Decke unbeeinflusst von der eventuell vorhandenen Störwirkung untersuchen zu können. Danach wird mit einem Aerosolgenerator das Abströmprofil unterhalb des TAV-Auslasses visuell beurteilt. Das Prüfaerosol und dessen Strömungsrichtung müssen mindestens auf eine Höhe von 1,2 m absinken. Es muss so abströmen, dass es an keiner Stelle unterhalb der TAV-Decke lokale Störungen der Strömung oder Inhomogenitäten im Abströmverhalten erkennbar sind.
In einem zweiten Schritt werden die auf maximale Betriebstemperatur gebrachten Leuchten und DVE in das Zentrum unterhalb der TAV-Decke eingeschwenkt. Mittels eines von einem Aerosolgenerator emittierten Aerosols wird der Einfluss der OP-Leuchten und DEV auf das Abströmprofil ermittelt. Dazu wird 50 cm und 150 cm unterhalb der OP-Leuchten und DVE das Prüfaerosol emittiert und beobachtet, ob oberhalb und unterhalb der Leuchten ein Auftrieb entsteht. Das Prüfaerosol sollte gleichmäßig über die OP-Leuchten/Satelliten strömen, es sollte an keiner Stelle ein Auftrieb erkennbar sein.
In einem weiteren Schritt soll der Eintrag von Prüfaerosol in den Schutzbereich untersucht werden. Dazu wird außerhalb der TAV-Decke entlang der 4 Seiten des OP-Raumes eine Emission von Prüfaerosol in Höhe von 1,20 m OKFFB (Oberkante Fertigfußboden) in einem Abstand von 0,80 m zur äußeren Kante des TAV-Auslasses. Es sollte kein Eintrag von Prüfaerosol in den Schutzbereich erkennbar sein.
Diese Prüfung ist eine Ergänzung zur unten angeführten Schutzgradmessung. Die dort geprüften Parameter (Turbulenzarmut, Schutzwirkung gegen Lasteintrag von außen) werden hier noch einmal mit anderen Methoden wiederholt. Inwiefern die beiden Methoden in Hinblick auf die Diskussion über den infektionsprophylaktischen Effekt von TAV-Decken und ihrer Verwendung überhaupt sinnvoll sind, muss kritisch hinterfragt werden.

Schutzgradmessung

Ziel der Schutzgradmessung ist die Prüfung der Schutzwirkung eines TAV-Auslasses vor Lasteintrag von außen und von innen unter praxisnahen Bedingungen. Dabei werden beheizte Dummys, die das OP-Team und Geräte simulieren sollen, um den OP-Tisch positioniert. Weiterhin werden an sechs Positionen Aerosolgeneratoren aufgestellt, die eine definierte Menge von Prüfaerosol emittieren. An drei Messpunkten werden Partikelzahlen bestimmt. Aus der Menge des emittierten Prüfaerosols und der gemessenen Partikelzahlen wird der sogenannte Schutzgrad berechnet. Die Bestimmung des Lasteintrags von außen und von innen unterscheidet sich durch die Position von zwei der sechs Aerosolgeneratoren. Beim Lasteintrag von innen stehen sie näher am OP-Tisch als beim Lasteintrag von außen.
Bislang existieren allerdings keine ausreichenden wissenschaftlichen Daten zur Reproduzierbarkeit und Streuung von Messwerten, so dass die propagierte Messmethodik nicht validiert ist. Eigene Erfahrungen mit unterschiedlichen Messtechnikern und unterschiedlichen Messequipment bestätigen diese Auffassung, da im gleichen OP-Saal sehr unterschiedliche Schutzgrade erreicht wurden. Darüber hinaus darf man aus den Ergebnissen dieser Messungen keine Rückschlüsse auf die tatsächliche Funktion der TAV-Decke unter realen OP-Bedingungen ziehen (Scherrer et al. 2009).

Partikelzählung

Das Messprinzip der Partikelzählgeräte beruht auf der durch die Partikel hervorgerufenen Streuung von Weißlicht bzw. Laserstrahlen. Das Messvolumen solcher Geräte beträgt zwischen 0,28 und 28 l Luft pro Minute. Die Kontrolle der Leckfreiheit und des Dichtsitzes mittels Partikelzählung muss grundsätzlich im eingebauten Zustand der Filter erfolgen. Gemessen werden sollte direkt in der Zuluft unmittelbar nach dem Filter, da in einiger Entfernung vom Filter zu viel Fremdluft angesaugt wird und die gemessene Partikelzahl keine Beurteilung ermöglicht, ob der Filter intakt ist. Die Messung soll zeigen, ob in dem Filter ein Leck vorhanden ist, wobei es nicht erforderlich ist aufzuzeigen, wo das Leck aufgetreten ist. Gemessen werden Partikel mit einem Durchmesser ≥0,5 mm. Die Messanordnung soll so erfolgen, dass das gesamte System überprüft wird.
Bei der Interpretation der Richt- und Grenzwerte müssen die Messanordnung und der bauliche Zustand der RLT-Anlage mitberücksichtigt werden. In DIN 1946 Teil 4, werden keine Richt- oder Grenzwerte für die Partikelzahlkonzentrationen angegeben. Die Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie empfiehlt die in Tab. 5 und 6 aufgeführten Anhaltszahlen.
Tab. 5
Richt- und Grenzwerte für Partikelkonzentrationen. (Nach: DGHM 1989)
Filterklasse
Partikelkonzentration (Partikel ≥0,5 μm)
Richtwert
Grenzwert
R (H13)
400.000
1.000.000
S (H14)
4000
10.000
Tab. 6
Richt- und Grenzwerte für Keimkonzentrationen. (Nach: DGHM 1989)
Filterklasse
Keimkonzentration (KBE/m3)
Richtwert
Grenzwert
R (H13)
4
10
S (H14)
4
10
Pro Messpunkt sollen 3 Messungen durchgeführt werden. Zur Bewertung der Messungen soll der Mittelwert aus diesen 3 Messungen herangezogen werden.

Luftkeimkonzentrationsmessung

Die Luftkeimkonzentrationsmessung spielt bei der routinemäßigen Überprüfung von raumlufttechnischen Anlagen heutzutage keine Rolle mehr. Zwar empfiehlt die DIN 1946-4 noch ein periodisches mikrobiologisches Monitoring, dieses hat sich jedoch nicht durchgesetzt. Es dient auch in erster Linie nicht dazu, die ordnungsgemäße Funktion der Raumlufttechnik zu prüfen, sondern mit ihr soll eher die Arbeitsweise im OP kontrolliert werden. Die KRINKO empfiehlt die Durchführung dieses Monitoring nicht (KRINKO 2010).
Die Luftkeimsammlung sollte bei spezifischen Fragestellungen (z. B. Klärung von konkreten Infektionen in KMT-Patientenzimmern) angewendet werden.
Für die Überprüfung der Luftkeimzahlen sind mehrere Verfahren geeignet:
  • Sedimentationsverfahren
  • Filtrationsverfahren
  • Trägheitsabscheidungsverfahren

Sedimentationsverfahren

Dabei setzen sich die durch die Schwerkraft sedimentierenden Keime auf ausgelegten Kulturplatten oder Schalen ab. Diese Methode eignet sich nur zur orientierenden Untersuchung bei bestimmten gezielten Fragestellungen (z. B. Streuung von S. aureus oder A-Streptokokken ausgehend von einem Träger im OP-Team). Die Methode ist sehr einfach und preiswert (Botzenhart und Marquart 1991). Die Sedimentationsplatten werden beispielsweise in der Umgebung des Operationstisches, auf dem Boden oder in Operationstischhöhe mit geöffnetem Deckel der Raumluft exponiert. Die Expositionszeit beträgt mindestens 30 bis maximal 60 min. Danach werden die Platten verschlossen und zur weiteren Bearbeitung ins mikrobiologische Labor gebracht.
Die Methode erlaubt allerdings keine Angabe über die Konzentration der Keime in der Luft, da nicht zu messen ist, in welcher Luftmenge die sedimentierten Luftkeime vorhanden waren.

Filtrationsverfahren

Bei diesem Verfahren wird die Luft durch Membran- oder Gelatinefilter gesaugt, auf denen die Mikroorganismen abgeschieden werden. Die Probennahmezeit ist hier in der Regel frei einstellbar, sollte allerdings nur einige Minuten betragen, da viele Bakterien den Besaugungsvorgang durch den Filter nur eingeschränkt vertragen (Botzenhart und Marquart 1991). Die Filter (Porengröße 3 μm, Durchmesser 50/80 mm) werden aseptisch in den sterilen Filterhalter eingesetzt. Nach dem Luftdurchsatz werden die Filter im mikrobiologischen Labor entnommen und auf geeigneten Nährmedien inkubiert.

Trägheitsabscheidungsverfahren

Sie sind die bei der Luftkeimzahlbestimmung am häufigsten angewendeten Methoden. Die angesaugte Luft wird dabei zur Keimabscheidung entweder auf feste Nährböden geblasen (Impaktion) oder in eine Flüssigkeit geleitet (Impingement).
Für das Impaktionsverfahren sind mehrere Geräte mit unterschiedlichen Methoden verfügbar:
  • Zentrifugalsammler : Mit diesem Gerät wird durch ein Flügelrad Luft angesaugt, die Keime werden durch die Zentrifugalkraft auf eine Agarfolie geschleudert, die sich kreisförmig um das Flügelrad legt. Das Gerät fördert 50 l/min. Die Luftmengen sind wählbar bis 100 l. Der Zentrifugalsammler ist einfach und leicht zu bedienen.
  • Schlitzsammler: Eine weitere Methode des Impaktionsverfahrens ist der Schlitzsammler. Mit diesem Gerät wird der angesaugte Luftstrom mit den keimbeladenen Partikeln durch eine aerodynamisch geformte Düse, in der die Geschwindigkeit des Luftstroms stark erhöht wird, auf eine darunter rotierende Agarplatte geleitet.
  • Kaskadenimpaktor: Eine weitere Impaktionsmethode ist der Kaskadenimpaktor (Andersen-Sampler). Das Gerät besteht aus mehreren Impaktorstufen (üblicherweise 6) mit je 400 Bohrungen, deren Durchmesser von oben (>7 mm) nach unten (>1–0,65 mm) abnehmen. Jede Impaktorstufe wird mit einer Agarplatte bestückt. Der Vorteil der Kaskadenkonstruktion ist, dass man die Mikroorganismen geordnet nach ihrem aerodynamischen Äquivalenzdurchmesser auf einzelne Stufen abscheiden kann. Dies lässt Schlüsse auf die Retention der einzelnen Aerosolfraktionen im Atemtrakt zu. Die Luft wird durch eine separat mit einem Schlauch mit dem Impaktor verbundene Pumpe angesaugt. Der Zuluftvolumenstrom beträgt 28,3 l/m3. Der Kaskadenimpaktor liefert von den beschriebenen Messgeräten die genauesten Messergebnisse, das Verfahren ist allerdings sehr aufwendig und daher für die Routine eher nicht geeignet.
Beim Impingementverfahren wird die angesaugte Luft durch eine enge Kapillare unter starker Beschleunigung in eine Flüssigkeit eingeleitet, in der die keimbeladenen Partikeln aufgenommen werden. Die Nährlösung muss anschließend rasch im mikrobiologischen Labor weiterverarbeitet werden. Das Impingementverfahren ist für einen hohen Luftdurchsatz und lange Messzeiten geeignet. Die Anwendung ist allerdings sehr aufwendig. Kurzzeitige Keimzahländerungen sind schlecht nachzuweisen (Botzenhart und Marquart 1991). Dieses Verfahren ist als einziges geeignet, auch Luftkeimbestimmungen von Viren vorzunehmen (Pfirrmann und vanden Bosche 1994).
Für beide Luftuntersuchungen (Partikelzahl- und Luftkeimzahlmessung) ist eine individuelle Interpretation der Ergebnisse unbedingt erforderlich. Konstruktionsbedingt (z. B. nicht endständige Schwebstofffilter, ungenügende Vorfilterung) kann es auch zu Überschreitungen der empfohlenen Grenzwerte kommen, ohne dass dadurch die Funktion der RLT-Anlage fehlerhaft sein muss.
Die Filtersysteme haben aufgrund der in der Luft geführten Schmutzpartikel eine begrenzte Lebensdauer. Bei RLT-Anlagen des heutigen Standes der Technik kann man jedoch davon ausgehen, dass die Schwebstofffilterelemente nur zirka alle 3–5 Jahre gewechselt werden müssen. Lediglich bei ungenügender Vorfilterung kann es notwendig werden, sie öfter zu wechseln. Zur Überwachung des optimalen Zeitpunktes für den Wechsel empfiehlt sich der Einsatz von Differenzdruckmanometern; dabei wird der Luftdruck vor bzw. nach dem Filter gemessen und aus beiden Messwerten der Differenzdruck gebildet. Bei Planung bzw. Inbetriebnahme der RLT-Anlage muss aufgrund der Filtercharakteristik der optimale Differenzdruck bestimmt werden, bei dessen Erreichen dann ein Filterwechsel erfolgt. Bei endständigen Schwebstofffiltern wird die Messung des Differenzdrucks gegenüber dem Raumdruck vorgenommen, ein weiteres Kriterium für den Zeitpunkt kann die Stellung des Volumenstromreglers sein. Dieses Gerät hat die Aufgabe, den Luftvolumenstrom immer konstant zu halten und automatisch die Luftmenge zu regeln. Hat der Volumenstromregler auf maximale Luftmenge geregelt, ist dies ein Indiz dafür, dass der Zeitpunkt für den Filterwechsel gekommen ist.

Umgang mit RLT-Anlagen

Aufgrund von Bedienungsfehlern und (Fehl-)Verhalten kann der ordnungsgemäße Betrieb von OP-Klimaanlagen eingeschränkt sein. Entscheidend ist beispielsweise, wie viele wärmeerzeugende Geräte und wie viele Personen sich im Raum befinden. In Abhängigkeit davon kommt es zu Turbulenzen in der Raumluft, wodurch luftgetragene Keime in das Operationsfeld gelangen können. Ebenfalls entscheidend für Turbulenzen ist die Anzahl und Anordnung der in den Luftstrom ragenden Geräte, wie zum Beispiel OP-Leuchten oder Deckenversorgungseinheiten (DVE). Aufgrund dieser Störfaktoren ist es fraglich, ob die zurzeit standardmäßig in OP-Abteilungen eingebauten aufwendigen RLT-Anlagen mit Zuluftdecken die Funktion der Reinhaltung des OP-Feldes von kontaminierter Luft überhaupt erreichen können (Scherrer 2002, 2003b; Brandt et al. 2008; Breier et al. 2011).
Weitere oftmals festgestellte Fehlverhaltensweisen sind beispielsweise das zu häufige Verlassen und Betreten der OP-Säle während des laufenden OP-Betriebs. So konnte in einer Untersuchung die Bewegungsrate von 0,34–0,7/min (im Mittel 0,45/min) festgestellt werden (Bischof et al. 1994; Lynch et al. 2009). Das bedeutet, zirka alle 2 min hat entweder eine Person den OP-Raum betreten oder verlassen, und durch die Türöffnung wurde ein Schwall Luft in den OP-Raum gefördert. Nicht immer kann der Grund für die Türöffnung erkannt werden, bei ca. 30 % der Türöffnungen war kein fachlich sinnvoller Zweck erkennbar (Andersson et al. 2012).
Nicht selten ist auch eine Fehlbedienung der RLT-Anlage, wenn nämlich die Nachtabsenkung des Zuluftvolumenstroms am Morgen vor OP-Beginn nicht rückgängig gemacht wird, sodass die Anlage während der gesamten OP-Dauer mit dem halben Zuluftvolumenstrom gefahren wird.
Untersuchungen zeigen, dass hohe Luftwechselzahlen von 20/h in OP-Räumen aus Gründen der Infektionsprophylaxe nicht gerechtfertigt sind (Kruppa und Rüden 1993, 1996). Ein hygienisch ausreichender Standard kann auch durch geringere Luftwechselzahlen erreicht werden. Allerdings ist zu berücksichtigen, dass aufgrund der im OP-Raum vorhandenen Wärmelast und zur Erhaltung des erforderlichen klimaphysiologischen Zustandes eine Luftwechselzahl von 15/h möglicherweise erforderlich sein kann. Sollte das Funktionsprinzip der turbulenzarmen Verdrängungsströmung eingehalten werden, sind auch zur Aufrechterhaltung der Strömung höhere Luftgeschwindigkeiten und damit Volumenströme erforderlich.

Trinkwasserhygiene

Bei Trinkwasserinstallationen sind Kontaminationsrisiken mit (potenziell) pathogenen, wasseraffinen Keimen zu beachten. Legionellen sind ubiquitär vorkommende Wasserkeime; bestimmte Erreger der Gruppe Legionellen können bei bestimmten Risikogruppen eine schwere Pneumonie (Legionellose) hervorrufen, die auch tödlich verlaufen kann. Eine schwächer verlaufende Form dieser Infektion ist das Pontiac-Fieber. Legionellen können auch im Trinkwassersystem vorkommen. Der Übertragungsweg ist dabei das Einatmen von legionellenhaltigem Aerosol, das in ausreichender Menge in die Alveolen gelangen muss, um dort eine Infektion verursachen zu können (Kap. Legionellosen und andere durch Wasser übertragbare Infektionen: Risikofaktoren, Erreger und Hygienemaßnahmen).
Um das Wachstum von Legionellen in Trinkwassersystemen zu vermeiden, ist eine hydraulisch sorgfältige Planung des Trinkwassernetzes unbedingt erforderlich. Längere Stagnationen müssen vermieden werden. Dies gilt es auch bei der Errichtung bzw. Renovierung von Gebäuden zu beachten. Während der Baumaßnahmen dürfen die Wasserleitungen nicht unnötig lange gefüllt sein, ohne dass eine Abnahme von Wasser erfolgt. Ist eine Füllung unabdingbar, muss durch eine regelmäßige Spülung (mindestens alle 7 Tage, besser alle 48–72 Stunden) sichergestellt werden, dass es zu keiner länger anhaltenden Stagnation kommt (DIN EN 806-4 2010). Mittels eines Spülplans sollte diese Spülung geplant und dokumentiert werden.
Üblicherweise werden derzeit Trinkwassersysteme so aufgebaut, dass die zentralen Warmwasserbereiter bzw. -speicher auf Temperaturen von über 60 °C aufgeheizt werden. Durch diese Maßnahme lässt sich das Legionellenwachstum prophylaktisch begrenzen, bei ordnungsgemäßer Installation sollte die Rücklauftemperatur keine höhere Temperaturdifferenz als 5 K (min. 55 °C) aufweisen.
Die Trinkwasserverordnung schreibt für Großanlagen zur Trinkwassererwärmung in öffentlichen Einrichtungen wie Krankenhäusern eine Anzeige- und jährliche Untersuchungspflicht vor. Als Großanlage gilt eine Anlage mit einem Warmwasserspeicherinhalt von mehr als 400 l oder einem Leitungsinhalt von mehr als 3 l zwischen Abgang des Trinkwassererwärmers und Entnahmestelle. Untersucht werden müssen neben Legionella spp. noch weitere Parameter (Koloniezahl bei 22 °C und 36 °C, coliforme Bakterien und E. coli). Nicht gefordert, aber für Krankenhäuser und ähnliche Einrichtungen sinnvoll ist die Untersuchung auf Pseudomonas aeruginosa, das Gesundheitsamt kann diese Untersuchung zusätzlich verlangen. Für die jährliche wiederkehrende so genannte orientierende Untersuchung sollten die Probennahmestellen einmalig und zuverlässig festgelegt werden. Untersucht werden müssen der Warmwasservorlauf aus dem Warmwasserbereiter und/oder -speicher, der Warmwasserrücklauf (Zirkulation) zum Warmwasserbereiter und/oder -speicher und pro Warmwassersteigstrang die am weitesten vom Warmwasserbereiter und/oder -speicher entfernteste Entnahmestelle (Abb. 3). Weiterhin ist vor und nach jeder zentralen Wasserbehandlungsanlage (z. B. Enthärtungsanlage) eine Probennahme vorzusehen. Mit dieser Untersuchung prüft man das Trinkwasserleitungsnetz auf eine mikrobielle Kontamination. Findet man dabei keine Kontamination, kann davon ausgegangen werden, dass das Trinkwasserleitungssystem nicht mikrobiologisch belastet ist.
Bei positivem Befund muss nicht nur umgehend das Gesundheitsamt informiert werden, es müssen auch Maßnahmen getroffen werden. Bei positivem Befund an einer Entnahmestelle kann eine weitergehende Untersuchung erforderlich sein, dabei werden weitere Entnahmestellen im gleichen Leitungsstrang untersucht, um festzustellen, ob tatsächlich der gesamte Leitungsstrang betroffen ist oder es sich um einen Einzelbefund an der Entnahmestelle handelt.
Schwierig ist es dabei, die gefundenen Konzentrationen zu bewerten und daraus folgend die richtigen Maßnahmen zu ergreifen. Sinnvollerweise sollten die Bereiche des Krankenhauses gemäß dem Risikopotenzial der Patienten unterteilt werden. In Tab. 7 finden sich Anhaltspunkte, wie eine solche Bewertung aussehen kann.
Tab. 7
Bewertung der Befunde bei Legionellenkontamination
Legionellenkonzentration
Bereich
Maßnahme
Gebäude mit nachgewiesener Legionellenkontamination
1–10.000 KBE/100 ml
Hochrisikobereiche:
Bereiche zur Versorgung von Patienten mit hohem oder mäßig erhöhtem Risiko: Transplantierte (v. a. Niere), stark immunsupprimierte Patienten mit Leukämien und Lymphomen, chronisch Niereninsuffiziente, Patienten mit fortgeschrittener HIV-Erkrankte (Aids), Frühgeborene, Patienten mit langdauernder, hoch dosierter Kortikoidtherapie und Chemotherapie (je nach Intensität der Immunsuppression), postoperative Patienten nach größeren Eingriffen
Intensivmedizinische und entsprechende Einheiten werden grundsätzlich an allen relevanten Entnahmestellen mit Filtern ausgestattet
Auf Normalstation werden entsprechende Patienten in einem Zimmer mit endständigen Wasserfiltern versorgt. In den Stationen werden entsprechende Zimmer ausgestattet; alternativ können die Filter auch nach Bedarf (Patient mit Risikomerkmalen) nachgerüstet werden
Die ärztliche Leitung ist für die entsprechende Versorgung der Patienten verantwortlich
Einleitung von Sanierungsmaßnahmen
100–1000 KBE/100 ml
Normalbereiche
Überprüfung innerhalb von 4 Wochen
1000–10.000KBE/100 ml
Sanierungsmaßnahmen einleiten
Gebäude mit wiederholt festgestellter sehr hoher Legionellenkontamination
>10.000 KBE/100 ml
 
Ausstattung aller Patientenzimmer mit Filtern
Einleitung von Sanierungsmaßnahmen
Ausstattung aller Personalbereiche mit Filter
KBE koloniebildende Einheiten
Wenn nun tatsächlich Legionellen im Leitungswasser gefunden werden, so steht eine Sanierung der Trinkwasserleitungen an. Dazu werden derzeit unterschiedliche Methoden angeboten, deren Effektivität jedoch nicht durchgängig belegt ist (Scherrer 2003a). Alle diese Methoden sind allerdings nur mittelfristig erfolgreich und können die Legionellenkontamination nur vorübergehend bekämpfen, langfristig ist nur die Sanierung des Leitungssystems erfolgreich.

Thermische Desinfektion

Die thermische Desinfektion des gesamten Wasserleitungsnetzes wird oft empfohlen. Dazu ist allerdings erforderlich, dass die Warmwasserbereiter so ausgelegt sind, dass sie entsprechend heißes Wasser zur Verfügung stellen können. Zur erfolgreichen thermischen Desinfektion sind mindestens 70 °C für mindestens 3 min erforderlich. Diese Temperatur muss an jeder Entnahmestelle bei geöffnetem Auslass erreicht werden, was in der Praxis nur selten machbar ist. Außerdem ist dafür zu sorgen, dass während dieser Zeit keine Person dieses warme Wasser benutzt, um Verbrühungen zu vermeiden. Dieses kann im laufenden Krankenhausbetrieb nur mit einem entsprechend hohen personellen und technischen Aufwand erreicht werden (DVGW W 551 2004).

Chemische Desinfektion mit Chlor

Auch der Einsatz von Chlor zur Desinfektion von Trinkwassersystemen wird diskutiert. Auch hier muss sichergestellt werden, dass die notwendige Konzentration (Minimum 10 mg/l freies Chlor) an jeder Auslassstelle erreicht wird und eine lange Zeit (1–2 Stunden) einwirken kann. Die Trinkwasserverordnung begrenzt allerdings die zulässige maximale Konzentration von freiem Chlor auf 0,3 mg/l. Deswegen ist Chlor als Mittel der Prophylaxe gegen Legionellen nicht anwendbar, sondern nur zur Sanierung einzusetzen. Hierbei muss dann allerdings auch darauf geachtet werden, dass das Wasser während dieser Zeit nicht benutzt wird, da es kein Trinkwasser mehr darstellt. Eine entsprechende Spülung des Leitungsnetzes nach der Desinfektionsmaßnahme bis zum Unterschreiten des Grenzwerts muss ebenfalls durchgeführt werden.

Chemische Desinfektion mit Chlordioxid

Anstelle von Chlor wird auch Chlordioxid zur Sanierung eingesetzt. Hier müssen die Konzentrationen 50–80 mg/l betragen. Die Einwirkzeiten für das Leitungssystem sollten bei einer Stunde liegen, für die Warmwasserspeicher bei 8 Stunden. Auch der Einsatz als Prophylaxe wird beschrieben. Hierbei sollte eine Konzentration von 0,5 mg/l gewährleistet sein.
Auch hier ist die Trinkwasserverordnung zu beachten, die eine zulässige Höchstkonzentration nach abgeschlossener Aufbereitung von 0,2 mg/l vorschreibt. Laut Trinkwasserverordnung ist eine maximale Zugabemenge von 0,4 mg/l für Chlordioxid erlaubt. Die Chlordioxidzugabe in das Trinkwasser muss proportional zur Wassermenge erfolgen. Die Dosierung muss geregelt durchgeführt werden und darf nicht manuell erfolgen. In einem Leitungssystem, das Trinkwasser zur Verfügung stellt, ist also der Einsatz von Chlordioxidprophylaxe anspruchsvoll möglich (Srinivasan et al. 2003; Scherrer 2011; Zhang et al. 2007).
Bei der Desinfektion mit Chlor oder Chlordioxid muss auch immer die Bildung von Reaktionsprodukten (z. B. Trihalogenmethan, THM) berücksichtigt und abgeklärt werden.

Weitere Varianten der chemischen Desinfektion

Neben den beiden vorhergehend geschilderten chemischen Desinfektionsverfahren gibt es noch einige weitere Varianten. Zu nennen wären hier die Diaphragmalyse und die anodische Oxidation.
  • Bei der Diaphragmalyse wird aus dem Trinkwasser, eventuell unter Hinzugabe von Natriumchlorid (Kochsalz), ein Desinfektionsmittel mittels Elektrolyse hergestellt. Dabei handelt es sich um H2O2, Ozon und Chlor. Dieses Desinfektionsmittel wird dann dem Trinkwassersystem wieder zudosiert.
  • Eine weitere Methode ist die anodische Oxidation. Hierbei wird ebenfalls mittels Elektrolyse das Trinkwasser oxidiert. Es kommt dann zur Bildung von unterchloriger Säure bzw. zur Bildung von Oxidanzien in der Elektrodengrenzschicht, die dann desinfizierend wirken sollen. Eine Wirksamkeit dieses Verfahrens an weiter entfernten Stellen des Trinkwassersystems ist bisher noch nicht sicher nachgewiesen (Selenka et al. 1995; Senger et al. 1999).
Wichtig
Bei allen chemischen Desinfektionsverfahren ist folgendes zu beachten:
  • Die Desinfektionschemikalie muss alle Einzelzuleitungen erreichen.
  • Das Desinfektionsmittel muss an der Entnahmestelle in ausreichender Konzentration nachgewiesen werden, und die Einwirkzeit muss eingehalten werden.
  • Während der Maßnahme muss sichergestellt werden, dass kein Trinkwasser entnommen wird, wenn die zulässige Konzentration nach Trinkwasserverordnung überschritten wird.
  • Nach Beendigung der Maßnahme muss das Desinfektionsmittel vollständig aus dem Leitungsnetz ausgespült werden.
  • Die Bildung von Reaktionsprodukten muss beachtet werden.

UV-Desinfektion

Auch ultraviolettes Licht kann mit entsprechender Energie- und Wellenlänge (mindestens 400 J/m2 bei 245 nm) Legionellen abtöten. Mit einer entsprechenden Anlage kann damit verhindert werden, dass Legionellen ins Trinkwasser gelangen. Damit kann dieses System zur Prophylaxe eingesetzt werden und ist dabei unter Umständen erfolgreich. Allerdings kann es nicht dazu benutzt werden, kontaminierte Systeme zu sanieren, da die UV-Desinfektion nur an ihrem Einsatzort wirkt und nicht peripher gelegene Kontaminationen beseitigen kann. Zur Sanierung ist dieses System dann mit einer zusätzlichen Desinfektion zu kombinieren. Da Legionellen insbesondere auch innerhalb von Amöben vorkommen können und dann vor der Einwirkung der UV-Strahlung geschützt sind, gibt es Kombinationsanlagen, bei denen der eigentlichen UV-Desinfektion eine Ultraschallbehandlung vorgeschaltet wird. Der Ultraschall soll dann die Amöben zerstören, sodass die Legionellen frei werden und mittels der UV-Desinfektion behandelt werden können (Hall et al. 2003).

Silber-Kupfer-Ionisation

Bei diesem Verfahren wird mittels einer Silber-Kupfer-Elektrode eine konstante Menge von Silber und Kupferionen in den Wasserkreislauf abgegeben. Silber und Kupfer sollen dann desinfizierend wirken. Als wirksam notwendige Konzentrationen wurden für Silber ≥40 mg/l, für Kupfer 400 mg/l beschrieben.
Für dieses Verfahren werden ganz unterschiedliche Wirksamkeiten berichtet. So gibt es offensichtlich Trinkwassersysteme, bei denen das Verfahren erfolgreich eingesetzt werden konnte, während es andere Systeme gibt, bei denen keine Wirksamkeit festgestellt wurde (Rohr et al. 1998; Senger et al. 1999).
Weder Silber noch Kupfer sind derzeit in Deutschland zur Desinfektion von Trinkwasser zugelassen.

Filtration

Wichtig
Der Einsatz von Wasserfiltern ist die wichtigste wirksame Methode zur Prophylaxe von Legionelleninfektionen.
Dabei müssen allerdings die Filtersysteme möglichst endständig an den Entnahmestellen angebracht werden. Der Einsatz von Einweg- und Mehrwegsystemen ist möglich. Entscheidend sind wirtschaftliche Aspekte. Aufgrund der hohen Kosten und des höheren Aufwands ist der Einsatz von Filtersystemen nur in Risikobereichen, d. h. für Patienten mit starker Immunsuppression (z. B. KMT-Patienten) und in Bereichen mit hoher Legionellenkontamination, sinnvoll. Der Einsatz von endständigen Filtern verändert den Wasserdurchfluss und damit die Hydraulik des Leitungssystems und ist daher nur begrenzt für den langfristigen Einsatz gedacht.

Grundsätzliche Empfehlungen zur Legionellenprophylaxe

Grundsätzlich können folgende Maßnahmen zur Prophylaxe von Legionellen empfohlen werden:
  • Betrieb des Warmwasserbereiters bei mindestens 60 °C
  • Warmwasserrücklauftemperatur 55 °C
  • Isolierung der Wasserleitungen (kalt getrennt von warm)
  • Beseitigung bzw. Entleerung von Totleitungen. Durch Umbaumaßnahmen werden oft bisherige Wasseranschlüsse stillgelegt, diese Anschlüsse sollten nicht nur abgesperrt, sondern komplett beseitigt werden. Ist dies nicht möglich, sollten die Leitungen möglichst nah am Verteiler abgesperrt oder getrennt und entleert werden, damit es nicht zu Rückverkeimungen kommen kann.
  • Die Warmwasserzirkulationsleitungen sollten möglichst nah an die Zapfstellen herangeführt werden; damit werden die Leitungsabschnitte, die nicht ständig mit Wasser durchflossen werden, minimiert.
  • Bei Gebäudeabschnitten oder Zapfstellen, die unregelmäßig genutzt werden (z. B. Personalwohnhäuser, Gästehäuser) kann ein Spülplan sinnvoll sein, der dafür sorgt, dass auch hier regelmäßig Wasser strömt.
  • Die Warmwasserspeichervolumina sollten so bemessen sein, dass ein mehrfacher täglicher Austausch erfolgt. Speicher die nicht regelmäßig genutzt werden, haben ein höheres Risiko der Verkeimung.
  • Es sollte immer ein hydraulischer Abgleich durchgeführt werden. Der Druckverlust in installierten Warmwasserleitungen kann unterschiedlich sein, er hängt von der Länge bzw. dem Durchmesser der Leitung und der Anzahl der eingebauten Bögen, T-Stücke, Armaturen etc. ab. Kürzere Leitungsstränge mit wenigen Einbauten werden daher mehr durchströmt als längere mit vielen Einbauten. Der hydraulischen Abgleich sorgt mit eingebauten Regelventilen dafür, dass der Druckverlust und damit die Durchströmung für alle Leitungen gleich ist.
  • Zur Sanierung sind Temperatur, Chlor oder Chlordioxid wirksam (cave: Grenzwerte der Trinkwasserverordnung beachten!)
  • Einsatz von endständigen Wasserfiltern in Bereichen mit stark immunsupprimierten Patienten
Darüber hinaus sollten für Bereiche mit stark immunsupprimierten Patienten (Granulozytenzahl <500/mm3) neben dem Einsatz von Filtersystemen grundsätzliche Umgangsregeln beachtet werden:
  • Kein Kontakt des Patienten mit normalem, unbehandeltem Leitungswasser
  • Nur steriles oder filtriertes Wasser zum Trinken, zur Körper- und Mundpflege
  • Kein Kontakt von (OP-)Wunden, Drainagen oder Eintrittsstellen intravasaler Katheter mit unbehandeltem Leitungswasser
  • Tee zur Durchspülung der Magensonden nur mit abgekochtem Wasser herstellen
  • Wasserführende Geräte nur mit sterilem Wasser füllen
  • Standzeiten wässriger Lösungen maximal 8 Stunden

Legionellen in Verdunstungskühlanlagen

Die meisten Legionellenepidemien wurden durch Verdunstungskühlanlagen (synonym: Rückkühlwerke, Kühlturm) als Quelle verursacht (Tab. 8), somit sind diese Anlagen, die in der Regel auch in Krankenhäusern betrieben werden, ebenfalls von hygienischer Bedeutung. Sie dienen dazu, das Kühlwasser für die Kühlregister von RLT-Anlagen abzukühlen.
Tab. 8
Legionellenepidemien verursacht durch Verdunstungskühlanlagen der letzten Dekade
Jahr
Ort
Erkrankungen
Davon Todesfälle
2006
Paris, Frankreich
26
2
2006
Pamplona, Spanien
146
2006
Amsterdam, Niederlande
31
3
2010
Ulm/Neu-Ulm, Deutschland
64
5
2012
Edinburgh, Großbritannien
50
2
2013
Warstein, Deutschland
165
3
2014
Vila Franca de Xira, Portugal
334
12
2014
Jülich, Deutschland
39
1
2015
Bremen, Deutschland
19
1
2016
Bremen, Deutschland
26
3
Dabei wird, vereinfacht dargestellt, je nach Bauweise das Kühlmedium durch Rohrschlangen in die Verdunstungskühlanlage eingeleitet und durch Luft und/oder Wasser, das gegen den Luftstrom versprüht wird, heruntergekühlt. Das Wasser wird in einer Wanne aufgefangen und im Kreislauf wieder auf die Rohrschlangen versprüht. Das Aerosol wird dabei durch das Wasser erzeugt, das auf die zu kühlenden Rohrschlangen versprüht wird und das dabei als aerosolhaltige Luft in die Atmosphäre freigesetzt wird. In diesem Aerosol können Legionellen enthalten sein (Abb. 4).
Bisher wurden Verdunstungskühlanlagen hinsichtlich ihrer infektionsepidemiologischen Bedeutung in Deutschland eher stiefmütterlich behandelt. Seit Januar 2015 gibt es eine VDI-Richtlinie, die Empfehlungen zur Sicherstellung des hygienegerechten Betriebs gibt (VDI 2047-2). Ende März 2017 hat die Bundesregierung eine Verordnung im Rahmen des Bundes-Immissionsschutzgesetzes erlassen, die ebenfalls den Umgang mit Verdunstungskühlanlagen regelt (42. BImSchV), die Zustimmung des Bundesrates zu dieser Verordnung steht mit Stand April 2017 noch aus. Es werden darin regelmäßige mikrobiologische Prüfungen vorgeschrieben sowie Maßnahmen bei Überschreitung der definierten Grenzwerte (Tab. 9 und 10), außerdem müssen Verdunstungskühlanlagen vor der Inbetriebnahme sowie in regelmäßigen Abständen von Sachverständigen begutachtet werden.
Tab. 9
Routinemäßige mikrobiologische Prüfungen bei Verdunstungskühlanlagen (42. BImSchV)
 
Untersuchung
Allgemeine Koloniezahl
Inbetriebnahme und Wiederinbetriebnahme
Innerhalb von 4 Wochen
Innerhalb 4 Wochen
Ermittlung Referenzwert
6 aufeinanderfolgende Laboruntersuchungen
Regelbetrieb
Vierteljährlich
Vierteljährlich
Regelbetrieb, wenn in 2 aufeinanderfolgenden Jahren Prüfwert 1 nicht überschritten wurde
 
Halbjährlich
Eine Untersuchung zwischen 01.06. und 31.08.
Bei Überschreitung der Prüfwerte
 
Unverzüglich
Bei Bestätigung der Überschreitung des Prüfwerts 1
Unverzüglich
Unverzüglich
Bei Überschreitung der Maßnahmenwerte
Unverzüglich + Differenzierung
Tab. 10
Grenzwerte für Verdunstungskühlanlagen (42. BImSchV)
Art der Anlage
Prüfwert 1
Prüfwert 2
Maßnahmenwert
Legionellenkonzentration in KBELeg je 100 ml
Verdunstungskühlanlagen
100
1000
10.000
Nassabscheider
100
1000
10.000
Kühltürme
500
5000
50.000
Da es in Ausbruchssituationen in der Vergangenheit immer schwierig war, Verdunstungskühlanlagen zu finden, um sie als mögliche Quelle zu identifizieren, wird die Verordnung auch Anzeige-, Melde- und Berichtspflichten festlegen (Tab. 11).
Tab. 11
Anzeige-, Melde- und Berichtspflichten bei Verdunstungskühlanlagen (42. BImSchV)
 
Maßnahme
Überschreitung der Maßnahmewerte
Gemäß Anlage 3 Teil 1 unverzügliche Information der zuständigen Behörde
Gemäß Anlage 3 Teil 2 innerhalb von 4 Wochen Information der zuständigen Behörde
Anzeige einer Neuanlage
Gemäß Anlage 4 Teil 1 – Punkte 1–5; innerhalb 1 Monats bei der zuständigen Behörde
Anzeige einer Bestandsanlage
Gemäß Anlage 4 Teil 1 – Punkte 1–5; innerhalb 6 Monate nach Inkrafttreten bei der zuständigen Behörde
Änderung der Anlage
Gemäß Anlage 4 Teil 1 – Punkte 1–6; innerhalb 1 Monats bei der zuständigen Behörde
Anlagenstilllegung
Gemäß Anlage 4 Teil 1 – Punkte 1–5 und 7; innerhalb 1 Monats bei der zuständigen Behörde
Betreiberwechsel
Unverzüglich, spätestens innerhalb 1 Monats bei der zuständigen Behörde

Umweltschutz und Abfallentsorgung

Der wichtigste Leitfaden für die Abfallwirtschaft im Gesundheitswesen ist die Vollzugshilfe zur Entsorgung von Abfällen aus Einrichtungen des Gesundheitsdienstes der Länderarbeitsgemeinschaft Abfall (LAGA 2015). Sie gibt wichtige Hinweise, wie mit Abfällen aus Einrichtungen des Gesundheitsdienstes umgegangen werden soll und welche Entsorgungsart notwendig ist.

Einteilung der Abfälle

Die LAGA-Vollzugshilfe teilt die Abfälle aus dem Gesundheitsdienst analog den Abfallarten des europäischen Abfallverzeichnisses bzw. der Abfallverzeichnisverordnung zu. Dabei wird jedem Abfall eine Schlüsselnummer zugeteilt, die auch seinen Herkunftsbereich definiert.
Die Abfallverzeichnisverordnung unterscheidet die im Folgenden aufgeführten Abfälle aus dem Gesundheitsdienst, wobei die LAGA-Vollzugshilfe die Definition dazu liefert. Abb. 5 gibt einen Überblick über die Abfälle und ihre Entsorgungswege.
Spitze oder scharfe Gegenstände (Abfallschlüsselnummer 18 01 01)
Hierbei handelt es sich um alle Abfälle aus der Krankenversorgung, bei denen ein Risiko für Schnitt- oder Stichverletzungen besteht, also beispielsweise Kanülen oder Skalpelle. Diese Abfälle sind in geeigneten stichfesten und bruchsicheren Behältnissen zu sammeln und sollen vor unbefugtem Zugriff geschützt entsorgt werden. Ganz wichtig ist die Beachtung des Arbeitsschutzes beim Umgang mit diesen Abfällen. So muss natürlich gewährleistet werden, dass beim Transport- und Entsorgungsvorgang die spitzen und scharfen Gegenstände nicht wieder frei werden und kein Risiko mehr für die damit Beschäftigten sind. Die sichere Umhüllung durch das Kanülenentsorgungsbehältnis muss bis zur Übergabe des Sammelbehältnisses zur Entsorgung der Abfälle gewährleistet sein. Dieses Sammelbehältnis kann für Krankenhäuser oder Arztpraxen auch der Presscontainer oder ein Müllsammelfahrzeug sein.
Cave
Durch ihre potenzielle Verletzungsgefahr besteht bei diesen Abfällen das besondere Risiko der Infektionsübertragung. Deswegen ist der richtige Umgang bei der Sammlung und dem Transport extrem wichtig.
Die Sammelbehältnisse sollten auf gar keinen Fall überfüllt werden, da dabei eine Gefahr der Penetration der Umhüllung besteht und eine Verletzung möglich wird. Angebrachte Markierungen zur Füllhöhe sollten unbedingt beachtet werden. Falls eine solche Markierung nicht angebracht ist, sollte das Behältnis nur bis maximal 80 % seines Volumens befüllt werden.
Ein ordentliches und sicheres Verschließen des Behältnisses ist ebenfalls wichtig. Der vorgesehene Verschluss muss fest aufgedrückt werden. Das Verschließen der Einfüllöffnung mit Heftpflaster, wie es oft zu beobachten ist, ist kein „sicherer Verschluss“.
Körperteile und -organe einschließlich Blutbeutel und Blutkonserven (Abfallschlüsselnummer 18 01 02)
Üblicherweise versteht man unter Körperteilen und Organabfällen in diesem Sinne Abfälle, die makroskopisch noch als vom menschlichen Körper stammend erkennbar sind und aus ethischen bzw. ästhetischen Gründen gesondert entsorgt werden. Nicht zu den Körperteilen in diesem Sinne zählen beispielsweise extrahierte Zähne oder Haare.
In der LAGA-Vollzugshilfe werden mit Blut oder flüssigen Blutprodukten gefüllte Behältnisse (z. B. nicht zum Einsatz gekommene Blutkonserven) auch unter den Begriff Körperteile und Organabfälle gefasst. Dies ist dadurch begründet, dass immer wieder Schwierigkeiten bei der Entsorgung von stark blutkontaminierten Abfällen auftreten, da diese von den Entsorgungseinrichtungen als infektiös zurückgewiesen werden.
Körperteile und Organabfälle sollen bereits am Entstehungsort getrennt erfasst werden. Die Abfälle sind in geeigneten, sicher verschlossenen Behältnissen zu befördern und zur Abholung bereitzustellen. Ein Umfüllen oder Sortieren der Abfälle sollte nicht durchgeführt werden. Körperteile und Organabfälle müssen einer gesonderten Beseitigung in einer zugelassenen Verbrennungsanlage zugeführt werden.
Einzelne mit Blut oder flüssigen Blutprodukten gefüllte Behältnisse können in dafür vorgesehene Ausgüsse entleert werden. Dabei müssen hygienische und infektionspräventive Gesichtspunkte und der Arbeitsschutz beachtet werden. Der Inhalt kann unter Beachtung wasserwirtschaftlicher Vorgaben (kommunale Abwassersatzung) dem Abwasser zugeführt werden (s. auch Abschn. 8.5).
Bei der Lagerung ist darauf zu achten, dass eine Gasbildung in den Sammelbehältnissen vermieden wird (z. B. Lagerungstemperatur unter +15 °C bei einer Lagerdauer von längstens einer Woche). Bei einer geringeren Lagerungstemperatur (z. B. unter +8 °C) kann die Lagerdauer in Abstimmung mit einem für die Hygiene Zuständigen (z. B. Krankenhaushygieniker oder Hygienefachkraft) verlängert werden.
Infektiöse Abfälle (Abfälle, an deren Sammlung und Entsorgung aus infektionspräventiver Sicht besondere Anforderungen gestellt werden; Abfallschlüsselnummer 18 01 03*)
Infektiöse Abfälle sind Abfälle, an deren Sammlung und Entsorgung aus infektionspräventiver Sicht besondere Anforderungen gestellt werden müssen. Dies ergibt sich aus der bekannten oder aufgrund medizinischer Erfahrung zu erwartenden Kontamination mit Krankheitserregern, wenn dadurch eine Verbreitung der Krankheit zu befürchten ist.
Die Einschätzung der Verbreitungsmöglichkeit erfolgt unter Berücksichtigung
  • der Ansteckungsgefährlichkeit (Kontagiösität, Infektionsdosis, epidemisches Potenzial),
  • der Überlebensfähigkeit des Erregers (Dauer der Infektionstüchtigkeit),
  • des Übertragungswegs,
  • des Ausmaßes und der Art der potenziellen Kontamination,
  • der Menge des kontaminierten Abfalls und
  • der Schwere der gegebenenfalls ausgelösten Erkrankung und deren Behandelbarkeit.
Infektiöse Abfälle müssen auch aufgrund § 17 IfSG (Gegenstände, die mit meldepflichtigen Erregern behaftet sind) besondere Beachtung erfahren. Es handelt sich um Abfälle, die bei der Diagnose, Behandlung und Pflege von Patienten mit Infektionskrankheiten anfallen und mit erregerhaltigem Blut/Serum, Exkret oder Sekret kontaminiert sind. Um das Infektionsrisiko konkret beurteilen zu können, sind detaillierte Kenntnisse der örtlichen Gegebenheiten und Voraussetzungen erforderlich. Daher sind notwendige Maßnahmen im Einzelfall im Einvernehmen mit dem hygienebeauftragten Arzt oder mit dem für die Hygiene Zuständigen (z. B. der Krankenhaushygieniker oder die Hygienefachkraft) sowie dem Betriebsarzt und der Fachkraft für die Arbeitssicherheit festzulegen.
Infektiöse Abfälle können nach dem gegenwärtigen Stand des Wissens bei den in Tab. 12 genannten Krankheiten des Menschen entstehen.
Tab. 12
Krankheiten durch infektiöse Abfälle
Krankheit
Übertragung durch
Übertragung durch unmittelbaren Kontakt mit verletzter oder nicht intakter Haut oder Schleimhaut (z. B. durch Inokulation)
Blut
Virushepatitis
Blut
TSE (transmissible spongiforme Enzephalopathien):
 • vCJK (Variante der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit)
Gewebe, Liquor, mit TSE-Erregern (kontaminierte Abfälle sind immer zu verbrennen)
Fäkal-orale Übertragung (Kontaktinfektion)
Stuhl, Erbrochenes
Ruhr, HUS (enterophatisches hämolytisch-urämisches Syndrom)
Stuhl
Typhus/Paratyphus
Stuhl, Urin, Galle, Blut
Aerogene Übertragung/Tröpfcheninfektion, Kontaktinfektion
Sputum, Urin, Stuhl
Meningitis/Enzephalitis (insbesondere Meningokokkenmeningitis)
Sputum/Rachensekret
Blut
Sputum/Rachensekret, Wundsekret
Nasensekret, Wundsekret
Milzbrand
Sputum/Rachensekret, Wundsekret
Pest
Sputum/Rachensekret, Wundsekret
Pocken
Rachensekret, Pustelsekret
Sputum/Rachensekret, Stuhl
Rotz
Sputum/Rachensekret, Wundsekret
Sputum/Rachensekret
Wundsekret, Eiter
Virusbedingte hämorrhagische Fieber einschließlich Hanta (renale Symptomatik/HFRS; pulmonale Symptomatik/HPS)
Blut, Sputum/Rachensekret, Wundsekret, Urin
HFRS hämorrhagisches Fieber mit renalem Syndrom; HPS Hantavirus Pulmonary Syndrome
In jedem Falle zählen zu diesen Abfällen alle nicht inaktivierten/desinfizierten mikrobiologischen Kulturen.
Nicht gemeint sind kontaminierte trockene (nicht tropfende) Abfälle von entsprechend erkrankten Patienten (HIV, Virushepatitis) aus Einzelfallbehandlungen, wie z. B. kontaminierte Tupfer im Rahmen der Blutabnahme, nicht tropfende Wundverbände oder OP-Abdeckungen, Watterollen aus der zahnärztlichen Praxis. Zu diesen Abfällen zählen aber spitze und scharfe Gegenstände, blutgefüllte Gefäße sowie blutgetränkter Abfall aus Operationen entsprechender Patienten, aus entsprechenden Schwerpunktpraxen und Laboren sowie gebrauchte Dialysesysteme aus der Behandlung bekannter Virusträger.
Bei den fäkal-oral übertragbaren Infektionen können Urin und Stuhl unter Beachtung der persönlichen Hygiene und des Arbeitsschutzes dem Abwasser zugeführt werden (kommunale Abwassersatzung beachten). Da in der vorstehenden Auflistung auch Krankheiten aufgezählt werden, die in Deutschland extrem selten bzw. gar nicht vorkommen können, kann für den internen Umgang im Krankenhaus die Liste erheblich reduziert werden.
Alle infektiösen Abfälle sollen direkt am Ort ihres Entstehens gesammelt werden. Dazu bieten sich reißfeste, feuchtigkeitsbeständige und dichte Behältnisse an. Bei einer Entsorgung außerhalb des Krankenhauses erfolgt die Sammlung am besten gleich in den bauartgeprüften Gefahrgutverpackungen. Die Abfälle sollten ohne Umfüllen oder Sortieren in geeigneten, sicher verschlossenen Behältnissen (ggf. Säcke in Kombination mit Rücklaufbehältern) zur zentralen Sammelstelle befördert werden. Eine Kennzeichnung der Behältnisse, zum Beispiel mit dem Biohazard-Symbol, ist zweckmäßig. Die Behältnisse sollen nicht zu groß sein, um eine sichere Handhabung (Heben, Tragen) zu gewährleisten. Eine Kontamination der Außenseite der Sammelgefäße ist in jedem Falle zu vermeiden (oder ggf. zu beseitigen). Auch hier muss bei der Lagerung die Möglichkeit der Gasbildung beachtet werden. Für die Lagerbedingungen gelten die gleichen Angaben wie bei der Lagerung von Körper- und Organabfällen (s. oben).
Infektiöse Abfälle müssen ohne vorheriges Verdichten oder Zerkleinern in den bei der Sammlung verwendeten Behältnissen in einer zugelassenen Anlage verbrannt werden. Sofern keine Körperteile und Organabfälle oder TSE-Erreger entsorgt werden, können infektiöse Abfälle vor der endgültigen Entsorgung desinfiziert werden. Dazu sind anerkannte Verfahren (gelistet in der Liste der vom Robert Koch-Institut anerkannten Desinfektionsmittel und -verfahren; § 18 IfSG; Verfahren mit dem Wirkungsbereich ABC) zu verwenden. Desinfizierte Abfälle können dann unter Beachtung des weiter bestehenden Verletzungsrisikos durch spitze und scharfe Gegenstände zusammen mit dem restlichen Abfall gemäß Abfallschlüssel 18 01 04 entsorgt werden (Abb. 5).
Krankenhausspezifischer Abfall (Abfälle, an deren Sammlung und Entsorgung aus infektionspräventiver Sicht keine besonderen Anforderungen gestellt werden; Abfallschlüsselnummer 18 01 04)
Neben infektiösen Abfällen und normalem Restmüll gibt es in Krankenhäusern noch mit Blut, Stuhl o. Ä. kontaminierte und damit nicht mit dem Restmüll vergleichbare Abfälle, die aber gleichzeitig nicht „infektiös“ sind. An die Entsorgung dieser Abfälle müssen außerhalb des Krankenhauses aus infektionspräventiver Sicht keine besonderen Anforderungen gestellt werden. Es handelt sich dabei um mit Blut, Sekreten oder Exkreten behaftete Abfälle, wie zum Beispiel Wundverbände, Gipsverbände, Einwegwäsche, Stuhlwindeln, Einwegartikel etc. aus der Krankenversorgung.
Die Abfälle sollen, wie alle Abfälle aus dem Krankenhaus, unmittelbar am Ort ihres Anfallens in geeigneten Behältnissen (reißfest, feuchtigkeitsbeständig, dicht) gesammelt und ohne Umfüllen oder Sortieren in sicher verschlossenen Behältnissen zur zentralen Sammelstelle befördert werden. Die Behältnisse sollen nicht zu groß sein, um eine sichere Handhabung zu gewährleisten.
Bei größeren Mengen von Körperflüssigkeiten in Behältnissen muss sichergestellt werden, dass bei Lagerung und Transport keine Flüssigkeiten austreten können. Dies kann beispielsweise durch Verwendung von geeigneten aufsaugenden Materialien geschehen. Kann dies nicht gewährleistet werden, müssen die Abfälle zusammen mit den Körperteilen und Organabfällen (Abfallschlüsselnummer 18 01 02) entsorgt werden. Selbstverständlich können auch bei diesen Abfällen die Behältnisse mit Körperflüssigkeiten unter Beachtung von hygienischen und infektionspräventiven Gesichtspunkten des Arbeitsschutzes entleert und die Inhalte dem Abwasser zugeführt werden.
Krankenhausspezifische Abfälle sind getrennt von gemischten Siedlungsabfällen zu halten und in dafür zugelassenen Anlagen zu beseitigen. Um die Verletzungsgefahr und eine mögliche Infektion (Arbeitsschutz) ausschließen zu können, sind diese Abfälle ohne jegliche außerbetriebliche Vorbehandlung (Sortierung, Siebung, Zerkleinerung etc.) der Verbrennung zuzuführen.
Eine Sortierung oder stoffliche Verwertung dieser Abfälle ist nur möglich, wenn die Anforderungen des Arbeitsschutzes beachtet werden und allen mit Blut und menschlichen Ausscheidungen verbundenen Gesundheitsrisiken Rechnung getragen wird.
Chemikalienabfälle (Abfallschlüsselnummer 18 01 06* und 18 01 07)
Hierunter sind grundsätzlich sämtliche Chemikalien zu sehen, die im Krankenhaus als Abfall anfallen können. Man unterscheidet dabei 2 Gruppen:
1.
Chemikalien, die aus gefährlichen Stoffen bestehen oder solche enthalten (Abfallschlüsselnummer 18 01 06*)
 
2.
Chemikalien mit Ausnahme derjenigen, die unter 18 01 06* fallen, also solche ohne gefährliche Inhaltsstoffe (Abfallschlüsselnummer 18 01 07)
 
Zur Unterscheidung dieser beiden Gruppen können die Gefahrensymbole dienen.
Zytostatikaabfälle (Abfallschlüsselnummer 18 01 08*)
Unter dieser Abfallgruppe werden nicht nur die eigentlichen Zytostatika als Abfälle definiert, sondern alle weiteren Arzneimittel, die ähnliche Eigenschaften haben. Bei der chemischen Therapie von Krebserkrankungen werden krebserzeugende, erbgutverändernde oder reproduktionstoxische Arzneimittel (CMR-Arzneimittel) eingesetzt. Diese Arzneimittel sind für den nicht kranken Menschen, der mit ihnen umgeht, eine potenzielle Gefahr. Deswegen ist ein besonderer Umgang notwendig. Die bei der Zubereitung und Applikation entstehenden Abfälle müssen getrennt entsorgt werden.
Abfälle sind vorrangig bei der Anwendung von Zytostatika und Virusstatika zu erwarten, aber auch bei anderen ähnlich wirkenden Substanzen. Dieser Abfallgruppe sind alle Abfälle zuzuordnen, die aus Resten oder Fehlchargen dieser Arzneimittel bestehen oder die deutlich erkennbar mit CMR-Arzneimitteln verunreinigt sind. Dies gilt unter anderem für
  • nicht vollständig entleerte Originalbehältnisse (z. B. bei Therapieabbruch angefallene oder nicht bestimmungsgemäß angewandte Medikamente),
  • verfallene Arzneimittel in Originalpackungen,
  • Reste an Trockensubstanzen und zerbrochene Tabletten,
  • Spritzen und Infusionsflaschen/-beutel mit deutlich erkennbaren Flüssigkeitsspiegeln/Restinhalten (>20 ml),
  • Infusionssysteme und sonstiges (z. B. Druckentlastungssysteme und Überleitungssysteme) mit Zytostatika kontaminiertes Material (>20 ml)
  • nachweislich durch Freisetzung mit großen Flüssigkeitsmengen oder Feststoffen bei der Zubereitung oder Anwendung der vorgenannten Arzneimittel kontaminiertes Material (z. B. Unterlagen, stark kontaminierte persönliche Schutzausrüstung).
Gering kontaminierte Abfälle gehören in der Regel nicht dazu. Zu diesen Abfällen zählen unter anderem
  • Tupfer,
  • Ärmelstulpen, Handschuhe,
  • Atemschutzmasken,
  • Einmalkittel,
  • Plastik/Papiermaterial,
  • Aufwischtücher,
  • leere Zytostatikabehältnisse nach bestimmungsgemäßer Anwendung (Ampullen, Spritzenkörper, Schläuche und Infusionsflaschen),
  • Luftfilter von Sicherheitswerkbänken.
Diese Abfälle sind dem Abfallschlüssel 18 01 04 zuzuordnen.
Wichtig
Da Zytostatika und ähnliche Arzneimittel auch bei gesunden Menschen toxisch wirken können, müssen diese als besonders überwachungsbedürftiger Abfall entsorgt werden (Eitel et al. 2004).
Zytostatikareste, die als besonders überwachungsbedürftige Abfälle entsorgt werden, müssen bei einer Temperatur von mindestens 1000 °C verbrannt werden, um eine sichere Inaktivierung zu gewährleisten. Bei der Verbrennung entstehen die üblichen atmosphärischen Emissionen.
Altarzneimittel (Abfallschlüsselnummer 18 01 09)
Neben Abfällen durch CMR-Arzneimittel (siehe Zytostatika) entstehen in Krankenhäusern auch Abfälle durch andere weniger gefährliche oder ungefährliche Arzneimittel (z. B. unverbrauchte Röntgenkontrastmittel, unverbrauchte Infusionslösungen, verfallene Tabletten oder Kapseln). Eine gemeinsame Entsorgung dieser Abfälle mit Abfällen nach Abfallschlüsselnummer 18 01 04 ist möglich. Dabei muss ein missbräuchlicher Zugriff durch Dritte und eine möglicherweise damit verbundene Gefährdung ausgeschlossen werden.
Amalgamabfälle (Abfallschlüsselnummer 18 01 10*)
In der Zahnmedizin fallen zur Entsorgung die Inhalte von Amalgamabscheidern, Amalgamreste und extrahierte Zähne mit Amalgamfüllungen an. Aufgrund des Quecksilbergehalts sind amalgamhaltige Abfälle als besonders überwachungsbedürftig zu entsorgen. Üblicherweise werden diese Abfälle dem Hersteller oder Vertreiber zur stofflichen Verwertung zurückgegeben. Werden diese Abfälle per Versand zurückgegeben, so ist zu beachten, dass eine Befreiung von der Nachweispflicht erteilt werden muss. Die einschlägigen Transportbedingungen (z. B. Desinfektion, Transportbehältnisse) sind zu beachten.

Wie gefährlich ist Krankenhausabfall?

Immer wieder wird die Frage nach der Gefährlichkeit von Abfällen aus dem Krankenhaus gestellt. Für die Krankenhäuser kann diese andauernde Diskussion bedeuten, dass Krankenhausabfälle nicht über den normalen Weg entsorgt werden können, sondern spezielle Logistiken durchlaufen müssen, die die Entsorgung verteuern.
In der Praxis werden gefährliche Krankenhausabfälle von ungefährlichen gemäß der schon erwähnten LAGA-Vollzugshilfe getrennt gesammelt und entsorgt (LAGA 2015). Grundsätzlich ist daher die Verwertung von ungefährlichen Abfällen aus dem Krankenhaus nicht nur möglich, sondern auch im Sinne der Kreislaufwirtschaft geboten (Abb. 5).
Arbeiten in der Abfallwirtschaft sind grundsätzlich mit einem hygienischen Risiko verbunden, dieses Risiko ist unabhängig vom Herkunftsort der Abfälle. Durch geeignete Arbeitsschutzmaßnahmen können diese Risiken minimiert, aber nicht vollständig vermieden werden. Krankenhausabfälle spielen in dieser Hinsicht keine besondere Rolle. Eine Vielzahl von Studien hat schon vor vielen Jahren gezeigt, dass von diesen Krankenhausabfällen kein höheres Infektionsrisiko ausgeht als vom normalen Hausmüll. Aus einer dieser Untersuchung geht hervor, dass in Abfällen aus dem Gesundheitswesen weniger Keime enthalten sind als in vergleichbaren Abfällen von Privathaushalten und dass bei einer ordnungsgemäßen Erfassung dieser im Gesundheitsdienst entstehenden Abfälle eine negative Veränderung der hygienischen Situation bei der Abfallentsorgung nicht zu erwarten ist (Krist et al. 2003).
Auch ästhetische Gründe werden gerne angeführt, um zu begründen, dass Krankenhausabfall besondere Entsorgungswege gehen muss. Ästhetik ist jedoch eine sehr subjektive Einschätzung. Ästhetisch wenig ansprechende Bestandteile finden sich sowohl im Krankenhausabfall als auch in Privathaushalten. Immerhin werden in Deutschland jährlich 47 Mrd. Papiertaschentücher, 3,3 Mrd. Höschenwindeln und 8 Mrd. Damenhygieneartikel verkauft, die in der Mehrzahl letztendlich im Siedlungsabfall der Privathaushalte landen.

Abwasser

In der Regel entspricht die Beschaffenheit des Abwassers aus einem Krankenhaus dem häuslichen Abwasser. Dies bedeutet, dass die Behandlung der Abwässer in einer üblichen kommunalen Kläranlage, die dem Stand der Technik entspricht, ohne weiteres möglich ist. Wichtig ist dabei, dass die Größe der medizinischen Einrichtung in einem angemessenen Verhältnis zum Einzugsgebiet der Kläranlage steht. Einige Abwasserteilströme müssen vor der Einleitung in das kommunale Abwassersystem vorbehandelt werden, zum Beispiel aus der Nuklearmedizin und den Infektionsstationen (DWA 2010).
Weiterhin gibt es in Krankenhäusern eine Vielzahl von Stoffen beispielsweise aus der Röntgendiagnostik, dem klinisch-chemischen Labor oder der Pathologie, die nicht ins Abwasser gelangen dürfen.
Natürlich treten auch im Abwasser von Krankenhäusern Krankheitserreger auf. Allerdings sind diese Krankheitserreger fast immer auch im kommunalen Abwasser zu finden. So werden beispielsweise Salmonellen und Hepatitiserreger von den Patienten schon ausgeschieden, bevor sie eine Symptomatik zeigen und wegen ihrer Erkrankung im Krankenhaus stationär behandelt werden. Im Normalfall – die Ausnahme ist der amtlich festgestellte Seuchenfall – ist deswegen eine gesonderte Behandlung von Krankenhausabwasser durch eine Desinfektion nicht notwendig (DWA 2010).
Grundsätzlich ist durch das Abwasserrecht geregelt, in welchen Konzentrationen welche Stoffe in das Abwasser eingeleitet werden dürfen. In aller Regel sind dafür die kommunalen Abwassersatzungen maßgebend.
Cave
Unabhängig davon ist dafür zu sorgen, dass das Einleiten von gefährlichen Stoffen ins Abwasser unterbunden wird. Um gefährliche Stoffe handelt es sich, wenn eine Giftigkeit für Mensch und/oder Umwelt zu befürchten ist, sie langlebig sind und eine Anreicherung in der Umwelt möglich ist.
Da ein wesentlicher Bestandteil der Abwasserreinigung die biologische Stufe ist, bei der Mikroorganismen arbeiten, ist grundsätzlich der Eintrag von Substanzen, die die Wirksamkeit von Mikroorganismen beeinträchtigen (Desinfektionsmittel, Antibiotika), so gering wie möglich zu halten.
Krankenhausabwasser ist durch einige spezielle Inhaltsstoffe charakterisiert, die in dieser Menge üblicherweise im kommunalen Abwasser nicht vorkommen.

Desinfektionsmittel

Insbesondere bei der Flächen- und Instrumentendesinfektion mit chemischen Desinfektionsmitteln gelangen diese Desinfektionsmittelinhaltsstoffe früher oder später ins Abwasser. Die eingeleiteten Desinfektionsmittel könnten die Wirksamkeit der dort angesetzten Mikroorganismen beeinträchtigen. Bei den derzeit eingesetzten Mengen ist jedoch keine solche Beeinträchtigung zu erwarten. Anders sieht die Situation aus, wenn in großem Umfang Desinfektionsmittel angewendet und eingeleitet werden oder wenn das Abwasser aus einem großen Krankenhaus in eine kleine Kläranlage eingeleitet wird. Dann kann eine Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit der biologischen Stufe einer Kläranlage nicht ausgeschlossen werden. Neben den Vorschriften des Arbeitsschutzes ist deswegen auch aus Gründen der Abwasserbelastung vor dem Einsatz von Desinfektionsmitteln zu prüfen, ob wirklich eine Desinfektion erforderlich ist und beim Einsatz von Desinfektionsmitteln neben den hygienischen Erfordernissen auch der Umweltschutz beachtet wird.

Arzneimittel und Diagnostika

Der Haupteintrag von Medikamenten in das Abwasser geschieht durch Ausscheidung der nicht oder nur teilweise metabolisierten Arzneimittel durch den Patienten. Hier ist zu beachteten, dass ca. 90 % der Medikamente im niedergelassenen Bereich verschrieben und verabreicht werden. Allerdings unterscheiden sich die verabreichten Arzneimittel in qualitativer Hinsicht. Insbesondere aus den besonders relevanten Gruppen der Antibiotika und Zytostatika werden im stationären Bereich wirksamere Präparate eingesetzt, die zugleich auch in der Regel eine höhere Abwasserbelastung darstellen. Dies resultiert natürlich daraus, dass die wesentlich schwereren und komplizierteren Erkrankungen stationär behandelt werden.
Antibiotika gehören in den letzten Jahren zu den wenigen Arzneiwirkstoffen, die einen steigenden Verbrauch aufweisen. Berücksichtigt man die Ausscheidungsraten, so ergibt sich ein Eintrag an Antibiotika ins Abwasser aus der Humanmedizin von ca. 210 t jährlich. Dies entspricht einer mittleren Antibiotikakonzentration im kommunalen Abwasser von ca. 50 μg/l. Diese erwarteten Konzentrationen von Antibiotika im Abwasser liegen für einige Wirkstoffe bzw. Wirkstoffgruppen in derselben Größenordnung wie die halbminimalen Hemmkonzentrationen pathogener Bakterien. Daher kann eine Resistenzentwicklung in Biofilmen zum Beispiel in Abwasserrohren oder im Belebtschlamm der Kläranlage nicht ausgeschlossen werden. Die bisher untersuchten Antibiotikawirkstoffe müssen als nicht leicht biologisch abbaubar eingestuft werden. Dies bedeutet, dass Antibiotika in der biologischen Reinigungsstufe der Kläranlage nicht eliminiert werden können und somit in die Oberflächengewässer eingeleitet bzw. im Belebtschlamm der Kläranlage bleiben. Von dort gelangen sie in die Umwelt und können dann potenziell weitere Resistenzen verursachen. Es muss jedoch auch festgestellt werden, dass der Eintrag von Antibiotika aus der Veterinärmedizin oder Tierhaltung bisher größer ist als durch die Humanmedizin (Kümmerer und Henninger 2003; Kümmerer 2004).

Zytostatika

Zwar werden Zytostatika nicht in gleicher Menge eingesetzt wie andere Arzneimittel, jedoch sind sie unter dem Aspekt ihrer Kanzerogenität, Mutagenität oder Reproduktionstoxizität beim Eintrag in die Umwelt als eine der wichtigsten Medikamentengruppen bezüglich des Gefährdungspotenzials für Mensch und Umwelt zu sehen. Nahezu alle bisher untersuchten Wirkstoffe sind nicht leicht biologisch abbaubar. Das bedeutet, dass auch diese Wirkstoffe die kommunale Kläranlage unverändert passieren und in die Oberflächengewässer gelangen. Eine Elimination durch Absorption, zum Beispiel am Belebtschlamm, ist nach bisherigen Ergebnissen nur für wenige Verbindungen zu erwarten (Kümmerer 2004).
Grundsätzlich bedeutet der Eintrag von nicht eliminierten Substanzen wie Antibiotika und Zytostatika ins Abwasser, dass sich diese Substanzen in der Umwelt anreichern können und die dadurch entstehenden Beeinträchtigungen der Flora und Fauna noch nicht abzuschätzen sind. Auch können diese Substanzen teilweise schon jetzt im Oberflächenwasser und Grundwasser und damit auch früher oder später im Trinkwasser feststellt werden.
Neben den Emissionen aus Kfz-Katalysatoren sind platinhaltige Zytostatika (z. B. Cisplatin, Carboplatin) mit 10–30 % die zweithäufigste Gruppe, die für den Eintrag von Platin in die Umwelt verantwortlich ist (Kümmerer 1999).

Röntgenkontrastmittel

In allen Untersuchungen von Krankenhausabwasser konnte ein erhöhter AOX-Wert festgestellt werden. AOX steht für adsorbierbare organische Halogene; dies ist ein Abwasserparameter, der den Gehalt an meist schwer abbaubaren ökotoxischen organischen Halogenverbindungen (z. B. Chlor, Iod, Brom) angibt. Weitergehende Untersuchungen konnten die Hauptquelle für diesen erhöhten Abwasserparameter identifizieren. Durch Bilanzierung aller halogenhaltigen Verbindungen im Krankenhaus konnte sehr schnell festgestellt werden, dass die wesentliche Quelle die Röntgenkontrastmittel darstellen. Zwar werden auch im niedergelassenen Bereich Kontrastmittel verabreicht, jedoch teilen sich die Verhältnisse etwa zur Hälfte auf, sodass im Krankenhaus eine spezifisch höhere Abwasserbelastung vorhanden ist. Von Röntgenkontrastmitteln wird im Vergleich zu anderen Arzneimitteln eine besonders geringe Toxizität verlangt. Sie dürfen keine pharmakodynamischen Eigenwirkungen haben. Weiterhin werden sie mit einer biologischen Halbwertzeit von ca. 2 Stunden wieder nahezu vollständig ausgeschieden. Unter humantoxischen Gesichtspunkten ist der Eintrag von Röntgenkontrastmitteln in die Umwelt eher unproblematisch. Unter ökologischen Aspekten ist jedoch der Eintrag persistenter organischer Verbindungen in die Umwelt auf jeden Fall zu minimieren, da bei längerer Aufenthaltszeit in der Umwelt bisher unbekannte Effekte nicht ausgeschlossen werden können (Erbe et al. 1998; Kümmerer et al. 1998).

Körperflüssigkeiten

In einer Klinik fallen größere Mengen an bluthaltigen Flüssigkeiten zur Entsorgung an. An einer Klinik der Maximalversorgung können täglich zwischen 50 und 100 l Körperflüssigkeiten zu entsorgen sein. Dazu kommen noch aus einer eventuell angeschlossenen Blutbank maximal ein Liter verfallene Blutkonserven pro Tag und 10 l Serum. Im gleichen Zeitraum entsteht ein Abwasservolumen von 470 m3. Daraus resultierend sind Körperflüssigkeiten nicht als nennenswerte Zusatzbelastung für das Abwasser zu sehen und können in das kommunale Abwasser eingeleitet werden. Kommunales Abwasser gilt grundsätzlich als infektiös. Deswegen ergibt sich aus der Einleitung geringer Mengen möglicherweise mikrobiologisch kontaminierter Körperflüssigkeiten keine zusätzliche Infektionsgefahr. Die Einleitung von Vollblut ins Abwasser könnte jedoch hinsichtlich der Verstopfungsgefahr ein Problem werden (DWA 2010).
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